leg ulcer

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矿看鲍
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1 大綱下肢潰瘍分類動脈性潰瘍下肢血管性潰瘍台中醫院傷口護理師謝佳芩靜脈性潰瘍動靜脈潰瘍比較 1/54 2/54 下肢潰瘍介紹動脈潰瘍病生理機轉主要分為下列三種 : 動脈性潰瘍佔下肢潰瘍 10% 靜脈性潰瘍佔下肢潰瘍 70% 混合型潰瘍佔下肢潰瘍 10~15% 出處 :(Nelson and bradley,2003) 主因下肢的動脈血管循環受阻, 導致組織缺血壞死與動脈粥狀硬化有高度相關其他相關血管疾病 : 血管痙攣疾病 ( 如雷諾氏症候群 ) 血管發炎疾病 ( 如類風濕性疾病 ) 3/54 4/54 動脈潰瘍危險因素動脈潰瘍主要症狀可逆高血壓糖尿病抽菸高膽固醇血症肥胖久坐不可逆男性家族遺傳間歇性跛行 (Intermittent Claudication) 最初的症狀 ; 常發生在運動時或運動後部位 : 臀部髖關節大腿腓腸肌及足部 80% 可穩定或改善 ;20% 會惡化 ( 其中 6% 可能發展成壞疽或被截肢 ) 5/54 6/54 1

2 動脈潰瘍主要症狀動脈潰瘍主要症狀夜間疼痛 (Nocturnal pain) 通常在臥床時或抬高下肢時或心輸出量減少時缺血性休息疼痛 (Ischemia rest pain) 動脈血管約有 90% 阻塞動脈阻塞比間歇性跛行嚴重主要在休息時疼痛, 平躺或抬高下肢時疼痛加劇站立時疼痛可能緩解肢體末梢會先有缺血症狀 7/54 8/54 動脈潰瘍病患評估動脈潰瘍病患評估外觀 : 肌肉萎縮毛髮缺少觸診 : 溫度冰冷脈搏微弱皮膚顏色測試 : 蒼白和站立 : 下肢抬高 45 度, 皮膚呈現蒼白 ; 下肢站立或下垂, 皮膚呈牛肉紅色微血管填充試驗 : 輕壓下肢, 回充時間 >3 秒血流下降 9/54 感覺神經評估 : 可利用單股線來評估 ( 尼龍材質的細小纖維絲 ), 如病患無法察覺感覺刺激, 被認為是有神經性的病變血管測試 : 聽診血管有無嘈雜聲, 或採經皮血氧測試了解血流供應情形脈博與壓力測試 10/54 足踝手臂指標 (Ankle-Brachial Index ;ABI) ABI 是監測周邊動脈疾病最理想的方法測量時機 : 現存或懷疑的跛行休息疼痛久不癒合的足部潰瘍年紀 >70 歲的長者年紀 >50 歲合併有動脈潰瘍危險因子者應每 3 個月重新評估一次 11/54 12/54 2

3 正常足踝手臂指標 (Ankle-Brachial Index ;ABI) 計算方式 : ABI= 足踝收縮壓手臂收縮壓 ABI 判讀 : 分類數值結果動脈功能不足中度阻塞嚴重阻塞 0.91~ ~ ~0.69 < 0.4 正常有動脈血流灌流不足現象, 但未出現症狀出現間歇性跛行出現缺血性休息疼痛注 : 糖尿病者下肢血管若鈣化, 可能會影響數值 13/54 腳趾手臂指標 (Toe-Brachial Index ;TBI) 數值較精確, 適用在糖尿病下肢血管鈣化患者測量方法與 ABI 相同, 除 cuff 放在第一或第二腳趾正常 TBI 值須 >0.6 14/54 血管功能檢查動脈分段血流及血壓測試 Pulse Volume Recording (PVR) 1. Noninvasive a. pulse volume recording (PVR) b. Segmental pressure recording c. Transcutaneous oxygen pressure (TcPO2) d. Color duplex imaging (CDI) e. CT angiography (CTA) f. MR angiography (MRA) 2. Invasive -- Angiography 15/54 16/54 Color Dopplar Imaging Angiography 17/54 18/54 3

4 CT angiography MRA 19/54 20/54 部位水腫大小傷口床滲液量周圍皮膚疼痛癒合動脈潰瘍傷口評估傷口特性 : 通常位於下肢肢體末梢頂端, 如腳趾不太有水腫情形小而深的似火山口外觀, 邊緣較規則蒼白或壞死通常少量冰冷 ; 薄及光亮 ; 抬高下肢時呈蒼白, 站立時呈牛肉紅色可能出現痙攣 (cramping) 或持續性深部疼痛很少看到傷口縮合 21/54 動脈潰瘍徵象與症狀足部潰瘍輕微水腫 ( 站立時 ) 下肢蒼白 ( 抬高時 ) 紅 / 藍色足 ( 站立時 ) 微血管回充 >3 秒光亮, 毛髮減少脈搏消失或微弱 22/54 動脈潰瘍徵象與症狀動脈潰瘍治療足部疼痛間歇性跛行夜間疼痛指甲萎縮壞疽 23/54 內科治療血小板抑制劑 (platelet inhibitors) 抗脂質藥物 (antilipid medications) 血管緊縮素轉化酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhibitors) 外科治療恢復動脈血流血管繞道手術 (bypass graft) 血管成形術放置支架 24/54 4

5 血管繞道手術 PTA with stent 25/54 26/54 動脈潰瘍護理原則首重預防潰瘍產生傷口照護乾結痂或壞疽性傷口都應等到血流重新供應時才可以執行傷口清創抬高床頭 60~90 度依醫囑給予止痛劑動脈潰瘍預防運動計畫 : 戒菸 : 體重控制 : 藥物 : 足部護理 : 同糖尿病足部護理 27/54 28/54 春去秋來, 歲月如流秋天, 總是予你一種光陰匆匆之感於是, 秋天就成了一個適合反省的季節, 反省在春天時你曾立下的心願, 如今成就了多少? 這一年已經過去了一半, 當初你信心滿滿要做的事, 做到了嗎? 想去的地方, 去過了嗎? 準備結束的關係, 了斷了嗎? 時間不待人, 今年春天的心願不該再留給明年的春天還好, 這一年也才過去了一半, 所以, 向前走吧, 別讓明年的秋天後悔今年的秋天 29/54 靜脈潰瘍病生理學介紹當靜脈瓣膜長期承受太大壓力而發炎, 使靜脈血液無法正常回流, 鬱積在血管和細胞間質中, 造成靜脈曲張進而產生潰瘍病因學四個理論纖維蛋白袖口理論 (fibrin cuff theory) 白血球活化理論 (The WBC activation theory) 誘捕理論 (Trap hypothesis) 結合理論 (Combination theory) 30/54 5

6 31/54 32/54 靜脈潰瘍病患評估靜脈性潰瘍徵象 & 症狀潰瘍疾病史 : 潛在疾病史評估與收集 : 皮膚外觀評估 33/54 1. 足踝閃光 (Ankle flare) 2. 皮膚炎 (Dermatitis) 3. 血鐵質沉著 (Hemosiderosis) 4. 皮下脂肪硬化 (Lipodermatosclerosis) 5. 靜脈曲張 (Varicosities) 34/54 Ankle Flare Varicosities Sunburst pattern of visible capillaries from distention of small veins inferior and distal to eh medial malleolus Swollen and twisted veins that appear blue and close th the skin s surface 35/54 36/54 6

7 Hemosiderosis Discoloration of the soft tissue that results when the extravasated RBCs break down and release the pigment hemosiderin Atrophie blanche Smooth white plaques of thin, atrophic tissue speckled with tortuous vessels. High risk for ulceration 37/54 38/54 Lipodermatosclerosis 靜脈潰瘍傷口評估 Fibrosis or hardening of the soft tissue in the lower leg inverted champagne bottle Combination of fibrin deposits, compromised fibrinolysis deposition of collagen 39/54 部位水腫大小傷口床滲液量周圍皮膚疼痛癒合大或不規則狀的傷口, 通常在進體內側的下肢部位有可從很小到較大的傷口範圍 ; 淺不規則傷口邊緣紅色肉芽組織或纖維組織中量至大量鱗屑狀搔癢滴水狀浸潤可能是嚴重的鈍痛或爆裂痛很少看到傷口縮合 40/54 靜脈潰瘍治療靜脈潰瘍護理原則治療的目標在於減少水腫增加靜脈回流促進傷口癒合手術治療抬高下肢 : 坐著時, 足部要高於大腿 ; 躺著時, 腿要高過心臟藥物治療 41/54 評估 : 血管評估壓力治療提供最佳傷口癒合環境 : 傷口照護審視相關因素系統性因素 : 抽菸肥胖營養缺乏活動程度局部因素 : 局部組織缺氧感染水腫傷口乾燥建立持續性照護計畫 42/54 7

8 透過外來的壓力增加局部組織壓力, 將體液擠壓回靜脈與淋巴系統, 以促進傷口癒合降低傷口疼痛, 改善病患生活品質 43/54 壓力治療的生理性功能增加動靜脈及淋巴系統的功能, 改善傷口潰瘍的情形靜脈系統效益 : 使用壓力治療可以增加直立步行時血流, 減少逆流血液動脈系統效益 :ABI 值小於 0.8 時不可採用壓力治療淋巴系統及微血管效益 : 可降低組織間的淋巴液, 但必須在不影響動脈血循情況下進行 44/54 加壓繃帶的選擇 1. 依身體結構選擇繃帶材質 2. 依肢體的大小與形狀 3. 執行者的技術與技巧 4. 能夠繼續維持病患日常的生活功能應用拉普拉斯定律 (LaPlace s law), 張力繃帶層數繃帶壓力 = 足踝周長繃帶寬度 45/54 彈性繃帶的種類單層加壓繃帶 : 適用在需要經常更換敷料的患部多層加壓繃帶 : 適用在不需經常更換敷料且有水腫的病患, 可提供長時間持續壓力的治療標準的多層繃帶為兩層或四層 1. 棉墊層 : 吸收滲液, 保護骨突處 2. 棉布層 : 增加滲液吸收, 具有輕微彈性 3. 彈性層 : 加壓的功能, 採八字型纏繞 4. 彈性黏性層 : 加壓繃帶固定, 具輕微彈性且自黏, 採八字型纏繞 46/54 持續加壓幫浦 : 可用來治療動靜脈潰瘍及淋巴水腫, 不可用在有血栓的患者彈性加壓繃帶 : 提供下床時血流的支持, 較難維持持續固定不變的壓力無彈性繃帶 : 抵抗走路時膨脹的腓腸肌 47/54 48/54 8

9 Intermittent dynamic compression device 翁那氏鞋 (Unna s Boot) 含凝膠及鋅氧化物, 外覆紗布和繃帶可一星期或視需要更換濕乾燥後形成堅硬的擠壓力腓腸肌壓力對抗無彈性的繃帶時, 可讓小腿肌肉幫浦發揮更大作用 49/54 50/54 Arterial v.s Venous --disease (1) Characteristic Arterial disease Venous disease Pulses Capillary refill Skin temp ABI Pain Edema Dermatitis Pruritis Diminish or absent > 3 seconds cool, gradient (+) <0.8 rest pain, not painful Minimal unless in dependent position Rarely occurs Rarely occurs Present < 3 seconds warm, gradient (-) 0.9 Often painful Moderate to severe Frequently occurs Frequently occurs 51/54 52/54 Arterial v.s Venous-- ulcers (2) Characteristic Arterial ulcer Venous ulcer Ulcer location tips of toes, foot or lateral malleous typically medial malleous Ulcer margin Ulcer tissue Rounded or smooth Black eschar or pale pink granulation irregular Yellow slough or dark red granulation Ulcer drainage minimal Moderate to large amount Thanks for your attention Periulcer skin Pale, thin and shiny, elevation pallor Brownish pigmentation 53/54 Bye Bye! 54/54 9

38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支其他 9, 臺灣地區總計 0 歲死亡數名原因 Number Crude 名原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64,

38 嬰兒猝死症候群 (SIDS) 急性支氣管炎及急性細支其他 9, 臺灣地區總計 0 歲死亡數名原因 Number Crude 名原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 64, 臺灣地區總計 0 歲死亡數名原因 Number Crude 名原因 Number of Deaths Death Rate of Deaths 所有死亡原因 97,979 838.0 所有死亡原因 446 1 惡性腫瘤 28,476 243.6 1 源於周產期的特定病況 195 2 心臟疾病 ( 高血壓性疾病 11,484 98.2 2 先天性畸形變形及染色體 99 3 腦血管疾病 6,980