66 不分科 診斷證明書 ( 大陸來台探病用診斷證明書 ) DIAGNOSIS CERTIFICATE-$ 不分科診斷證明 CERTIFICATE OF DISEASE ($100) 不分科勞工傷病診斷書 CERTIFICATE OF INJ.& DIS

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1 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 1 一般外科 腹腔鏡胰臟切除術 LAPAROSCOPIC DISTAL PANCREATECTO 15, 一般兒科 CARNITINE CARNITINE 1, 一般兒科 血液胺基酸分析 AMINO ACID(BLOOD)(SELF-PAY) 1, 一般兒科 尿液胺基酸分析 AMINO ACID(URINE) 1, 一般兒科 脊髓液胺基酸分析 AMINO ACID(CSF) 1, 一般兒科 尿中有機酸分析 ORGANIC ACID(URINE) 3, 一般兒科 血中長鍊脂肪酸分析 VLCFA(BLOOD) 2, 一般兒科 尿中代謝疾病篩檢 URINE SCREENING 一般兒科 抗胰蛋白酵素 ALFA-1 ANTITRYPSIN(BLOOD) 一般兒科 苯丙胺酸 ( 血片 ) PHENYLALANINE(SPOT) 一般兒科 尿液喋呤分析 - 優生保健確診專用 URINE PTERIN ANALYSIS-GENETIC DX 2, 一般兒科 DNA 抽出 I ( 自費 ) DNA Extraction I 一般兒科 DNA Extraction II DNA Extraction II 一般神經科 肉毒桿菌素頭痛治療 BOTULINUM TOXIN HEADACHE TREATME 2, 一般神經科 肉毒桿菌素疼痛治療 Botulinum toxin for neuropathic 2, 一般神經科 肉毒桿菌素頭痛治療 155U BOTOX HEADACHE Tx.COMPLEX(S 3, 一般檢驗科 黃體脂酮免疫分析 ( 自費 ) PGTR(self pay), Progesteron(EIA) 一般檢驗科 濾泡刺激素免疫分析 ( 自費 ) FSH(self pay), (EIA) 一般檢驗科 黃體化激素免疫分析 ( 自費 ) LH(self pay), (EIA) 一般檢驗科 黃體脂酮免疫分析 ( 自費 ) E2(self pay), Estradiol (EIA) 一般檢驗科 女性荷爾蒙組套 ( 自費 ) E2,LH,FSH,Progestrone,Beta-HCG 1, 一般檢驗科 絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) Beta-HCG(self pay), (EIA) 一般檢驗科 流行性感冒 A 型病毒抗原 ( 自費 ) Influenza A Ag(self-pay), 一般檢驗科 流行性感冒 B 型病毒抗原 ( 自費 ) Influenza B Ag(self-pay), 一般檢驗科 流行性感冒 A&B 型病毒抗原 ( 組合項主碼 ) Influenza A & B Ag (self-pay) 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC1, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC2, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC3, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC4, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC5, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC6, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC7, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC8, 一般檢驗科 血中藥物濃度測定 -FK-506 FKC9, 一般檢驗科 藥物動力學 樂譜可復 ( 自費 ) FK C1~C9 (self-pay) 2, 一般檢驗科 藥物動力學 環孢靈素 A( 組合項主碼 ) Cyclosporine C1~C9 (self-pay) 1, 一般檢驗科 全套血液檢查 CBC-I ( 珍愛自費 ) CBC-I (SELF-PAY) 一般檢驗科 尿一般檢查 URINE ROUTINE (SEDI + CHEM STRP 一般檢驗科 鈣衛蛋白 高範圍 ( 自費 ) Calprotectin-high range(sp) 2, 北市衛醫護字第 號 40 一般檢驗科鈣衛蛋白 低範圍 ( 自費 ) Calprotectin-low range(sp) 2, 北市衛醫護字第 號 41 一般檢驗科胰蛋白脢原 2 Trypsinogen-2(self-pay) 北市衛醫護字第 號 42 一般檢驗科胰蛋白脢原 2 40x dil Trypsinogen-2 40x dil (self-pay) 北市衛醫護字第 號 43 一般檢驗科精蟲抗體檢查 ( 自費 ) Sperm MAR test 一般檢驗科蛇毒素試驗時間 REPTILASE TIME 不分科驗傷費 FORCE EXAMINATION 不分科門診診察費 ( 國際醫療 ) OPD DIAGNOSE CHARGE (IMSC) 1, 不分科急診診察費 ( 美國在台協會 台北美國學校 ) ER DIAGNOSE CHARGE (AIT,TAS) 1, 不分科門診診察費 ( 美國在台協會 ) OPD DIAGNOSE CHARGE(AIT) 1, 不分科門診診察費 ( 美國在台協會 ) 當日第一次後 OPD DIAGNOSE CHARGE(AIT)-AFTER 不分科靜脈血管內化學藥物注射 1 小時內 ( 自費 ) INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY<=1HR(SE 1, 不分科靜脈血管內化學藥物注射 1 至 4 小時 ( 自費 ) INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY 1-4(SEL 1, 不分科靜脈血管內化學藥物注射 4 至 8 小時 ( 自費 ) INTRAVENOUS CHEMOTHERAPY 4-8(SEL 2, 不分科大量液體點滴注射 ( 自費項目 ) 兒童加成 IV DRIP(SELF-PAY) 不分科急診藥師服務費 ( 美國在台協會 台北美國學 ER PHARMACIST SERVICES (AIT,TAS) 不分科門診藥師服務費 ( 美國在台協會 ) OPD PHAMACIST SERVICES(AIT) 不分科抽血 - 次 ( 自費 ) BLOOD SAMPLING-EACH TIME(SELF-PA 不分科 CHECK EAR TEMPERATURE(BY DIATEK9 CHECK EAR TEMPERATURE(BY DIATEK 不分科屍體處理 POSTMORTEM CARE 不分科 FEEDING BOTTLE ISOLATION FEEDING BOTTLE ISOLATION 不分科學習自我測試血糖 SELF-DETECTION OF BLOOD SUGAR 不分科糖尿病護理衛教 HEALTH-EDUCATION OF D.M. DISEASE 不分科學習自我注射胰島素 SELF-INJECTION OF INSULIN 不分科 NURSING COUNSELING FOR OPD (1) NURSING COUNSELING FOR OPD (1) 不分科 NURSING COUNSELING FOR OPD (2) NURSING COUNSELING FOR OPD (2) 不分科雇主申請外籍看護工診斷證明書 CERTIFICATE FOR LENDING LABOR 1, 第 1 頁, 共 40 頁

2 66 不分科 診斷證明書 ( 大陸來台探病用診斷證明書 ) DIAGNOSIS CERTIFICATE-$ 不分科診斷證明 CERTIFICATE OF DISEASE ($100) 不分科勞工傷病診斷書 CERTIFICATE OF INJ.& DIS. FOR LA 不分科全民健康保險義肢給付申請書 CERTIFICATE OF PROSTHESIS FOR NH 不分科失能 身心障礙 公教殘廢證明書 CERTIFICATE OF DISABILILTY 不分科死亡證明 CERTIFITCATE OF DEATH 不分科英文診斷證明 ENGLISH CERTIFICATE OF DIAGNOSIS 不分科英文其他各項證明 ENGLISH CERTIFICATE 不分科門診體檢證明甲 OPD HEALTH CERTIFIACTE (I) 不分科門診體檢證明乙抄表 OPD HEALTH CERTIFIACTE (II) 不分科 OPD HEALTH CERTIFIACTE OPD HEALTH CERTIFIACTE 不分科健康檢查保証金 HEALTH EXAM.DEPOSIT 5, 不分科收據證明 ( 自行影印 ) CERTIFICATED OF COPY BY SELF 不分科駕照體檢證明抄表 LICENCE HEALTH CERTIFICATE 不分科 PREMARITAL HEALTH EXAMINATION PREMARITAL HEALTH EXAMINATION 1, 不分科成人預防注射證明 CERTIFICATE OF VACCINATION(INJ.) 不分科英文預防注射證明 CERTIFICATE VACCINATION(INJ.)(EN 不分科預防注射證明影印本 CERTIFICATE VACCINATION(INJ.)(CO 不分科公費役男複檢鑑定費 EXAMINATION FOR MILITARY SERVICE 不分科自費役男複檢鑑定費 (SELF-PAY)EXAM.FOR MILITARY SERV 3, 不分科外傷鑑定診斷證明 TRAUMATIC APPRAISAL OF CERTIFY 不分科診斷證明 ( 第二份以上 $50) CERTIFICATE OF DISEASE ($50) 不分科中文病歷摘要 ( 每科 ) MEDICAL RECORD-CHINESE 不分科診察費 ( 自費 ) DX.CHARGE (SELF-PAY) 不分科組織修復劑 1ML TISSUCOL DUO QUICK 1ML 19, 不分科醫療鑑定費 - 自費 ( 每單位 ) MEDICAL ASSESSMENT FEE (UNIT) 1, 不分科國民年金身心障礙工作能力綜合評量表 National Pension Certificate 不分科中文出院病歷摘要 ( 住院版 ) MEDICAL RECORD-(DISCHARGE SUMMAR 不分科到宅評估 - 醫事人員出診費 - 專科醫師 HOME VISIT-DOCTOR 1, 不分科到宅評估 - 醫事人員出診費 - 護理人員 HOME VISIT-NURSE 1, 不分科到宅評估 - 診斷書 HOME VISIT- DIAGNOSIS CERTIFICAT 1, 不分科兵役證明 CERTIFICATE OF MILITARY SERVICE 不分科達文西機械儀器設備使用費 Equipment Utilization 50, 不分科組織修復劑 2ML TISSUCOL DUO QUICK 2ML 25, 不分科重大傷病申請書 CERTIFICATE OF CRITICAL DISEASE 不分科診住院繳費證明 ( 單次 ) CERTIFICATE-ONCE 不分科診斷書 + 重大傷病申請書 CERTIFICATE AND CRITICAL DISEASE 不分科組織修凝合劑 ( 第二代 )2ML TISSEEL SOLUTION FOR SEALANT 2ML 19, 不分科病症暨失能診斷證明 ( 功能附表影本 ) CERTIFICATE COPY FOR APPENDIX 不分科 MOTOR AMBULANCE (A) MOTOR AMBULANCE (A) 不分科 MOTOR AMBULANCE (B) MOTOR AMBULANCE (B) 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE (C) MOTOR AMBULANCE (C) 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE NURSING(PER HOUR MOTOR AMBULANCE NURSING(PER HOUR 不分科 MOTOR AMBULANCE DOCTOR(PER HOUR) MOTOR AMBULANCE DOCTOR(PER HOUR) 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE NURSING(30 MINUT MOTOR AMBULANCE NURSING(30 MINUT 不分科 MOTOR AMBULANCE DOCTOR(30 MINUTE MOTOR AMBULANCE DOCTOR(30 MINUTE 不分科 MOTOR AMBULANCE (D) MOTOR AMBULANCE (D) 1, 不分科 MOTOR AMBULANCE (E) MOTOR AMBULANCE (E) 2, 不分科 MOTOR AMBULANCE (F) MOTOR AMBULANCE (F) 2, 不分科 MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT(G) MOTOR AMBULANCE TO AIRPORT(G) 2, 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 不分科 REGISTRATION REGISTRATION 不分科 REGISTRATION (FIRST) REGISTRATION (FIRST) 不分科 ER REGISTRRATION ER REGISTRRATION 不分科急診掛號費 ( 美國在台協會 台北美國學校 ) ER REGISTRATION (AIT,TAS) 不分科門診掛號費 ( 美國在台協會 ) OPD REGISTRATION(AIT) 不分科門診掛號費 ( 國際醫療 ) OPD REGISTRATION (IMSC) 不分科家屬用蓋被洗滌費 - 折扣後 80/ 次 ( 自付項 COVER CLEANING-FAMILY $80 (SELF 不分科家屬用蓋被洗滌費 -100/ 次 ( 自付項目 ) COVER CLEANING-FAMILY $100 (SELF 不分科 DCA103 ANGULATED ABUTMENT "NP" DCA103 ANGULATED ABUTMENT "NP" 2, 不分科 GOLD SCREW,FLAT HEAD "NP" GOLD SCREW,FLAT HEAD "NP" 不分科 ABUTMENT FOR BALL ATTACHMENT "NP ABUTMENT FOR BALL ATTACHMENT "NP 8, 不分科 CERAONE ABUTMENT, TI, 1:5mm "NP" CERAONE ABUTMENT, TI, 1:5mm "NP" 8, 不分科 CERAONE ABUTMENT, SCREW, GOLD"NP CERAONE ABUTMENT, SCREW, GOLD"NP 4, 第 2 頁, 共 40 頁

3 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 132 不分科代收電話費 TELEPHONE FEE 不分科 門診掛號費 OPD REGISTRATION 不分科 ER DENT DIAGNOSE CHARGE ER DENT DIAGNOSE CHARGE 不分科 ER DIAGNOSE CHARGE (SELF PAY) ER DIAGNOSE CHARGE (SELF PAY) 不分科 配合自費兒童健檢之諮詢費 ( 自費 ) CONSULTATION FEE(SELF-PAY) 不分科 門診掛號費 OPD REGISTRATION 不分科 急診部份負擔 CO-PAYMENT ER (SELF-PAY) 不分科 PHY. REPORT PHY. REPORT 1, 不分科 寄養病房費 ( 自費 ) BABY ROOM WARD FEE(SELF-PAY) 1, 不分科 單人化療室設備每小時使用費 ( 自費 ) Facility Fee for Day C/T (Per hr 不分科 Y-90 保證金 DEPOSITE FOR Y-90 SIR-SPHERES 420, 不分科 體檢收費 ( 男性 ) EXAMINATION PACKAGE(MALE) 4, 不分科 神經系統評估 NEUROLOGICAL EVALUATION 4, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.5CC) 1, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (1.0CC) 2, 不分科 PROPLAST INSERTION PROPLAST INSERTION 2, 不分科 肌腱組織處置費 Allograft tendon 5, 不分科 心電圖監視器 ( 天 )( 自費 ) COMPLETE E.K.G.TAKING(SELF-PAY) 不分科 靜脈血管內化學藥物注射 1 小時內 ( 自費 ) CHEMOTHERAPY (SELF-PAY 1HR) 1, 不分科 靜脈血管內化學藥物注射一至四小時 ( 自費 ) CHEMOTHERAPY (SELF-PAY 1~4HR) 1, 不分科 血液新陳代謝障礙篩檢 ( 小兒部 ) 自付項目 BLOOD SCREEN FOR INBORN ERROR OF 不分科 皮下注射 ( 自費 ) SUBCUTANEOUS INJECTION(SELF-PAY) 不分科 肌肉注射 IM INJECTION (SELF-PAY) 不分科 腦室外引流監視 ( 自費 ) EVD MONITORING(SELF-PAY) 6, 不分科 血液新陳代謝障礙篩檢 ( 自費 ) BLOOD SCREEN FOR INBORN ERROR OF 不分科 尿液新陳代謝障礙篩檢 ( 自費 ) URINE SCREEN FOR INBORN ERROR OF 不分科 PED HEALTH EXAMINATION(SELF-PAY) PED HEALTH EXAMINATION(SELF-PAY) 不分科 耳溫槍專用膠套 ( 自費 ) CHECK EAR TEMPERATURE(SELF-PAY)D 不分科 肌肉注射 ( 自費 ) IM INJECTION(SELF-PAY) 不分科 健康諮詢費 ( 健保有補助之時程 ) CONSULTING HEALTH(PED)< 6 YEARS 不分科 陰道整形術, 單純 VAGINOPLASTY,SIMPLE 10, 不分科 陰道整形術, 複雜 VAGINOPLASTY,COMPLICATED 20, 不分科 陰道縫合術, 前側 COLPORRHAPHY,ANT. 8, 不分科 陰道縫合術, 後側 COLPORRHAPHY,POST. 8, 不分科 陰道縫合術, 前後側 COLPORRHAPHY,ANT.-POST. 14, 不分科 陰莖成形術, 單純 PHALLOPLASTY,SIMPLE 40, 不分科 陰莖成形術, 單純 PHALLOPLASTY,COMPLICATED 60, 不分科 月經規則術 Menstrual regulation 2, 不分科 輸卵管結紮 Tubal ligation (Taipai ) 4, 不分科 輸卵管結紮 ( 補助 ) Tubal ligation(taiwan -6500) 6, 不分科 輸卵管結紮後重建手術 TUBAL RECONSTRUCTION S/P TUBALLI 14, 不分科 輸卵管結紮術 ( 自費 ) TUBAL ligation (SELF PAY) 6, 不分科 外側轉術 EXTERNAL VERSION 1, 不分科 內側轉術 INXTERNAL VERSION 不分科 引產術 ( 每天 ) Induction of labor 2, 不分科 妊娠前十二週流產刮宮術 D & C < 3 MONTHS (SELF PAY) 2, 不分科 妊娠前十二週流產刮宮術 D & C > 3 MONTHS (SELF PAY) 6, 不分科 脈絡膜穿刺 Tattooing of cornea 4, 不分科 放射性角膜切開術 RADIAL KERATOTOMY 2, 不分科 眼皮整形術, 縫吊式, 單側 DOUBLE EYELID PLASTY,SUTURE,UNIL 3, 北市衛醫護字第 號 183 不分科雙眼皮整形術, 縫吊式, 雙側 DOUBLE EYELID PLASTY,SUTURE,BIL. 5, 北市衛醫護字第 號 184 不分科雙眼皮整形術, 切開縫合式, 單側 DOUBLE EYELID PLASTY,INCISION,UN 6, 北市衛醫護字第 號 185 不分科雙眼皮整形術, 切開縫合式, 雙側 DOUBLE EYELID PLASTY,INCISION,BI 10, 北市衛醫護字第 號 186 不分科雙眼皮成形術, 雙側 COSMETIC LID FOLD SUTUTR,BIL. 9, 不分科眼瞼重建術 RECONSTRUCTION OF EYELID 14, 不分科上眼瞼成形術, 單純, 單側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 6, 不分科上眼瞼成形術, 單純, 雙側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 8, 不分科上眼瞼成形術, 複雜, 單側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 8, 不分科歐眼瞼成形術, 單純, 雙側 UPPER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 12, 不分科下眼瞼成形術, 單純, 單側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 7, 不分科下眼瞼成形術, 單純, 雙側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,SIMPLE, 10, 不分科下眼瞼成形術, 複雜, 單側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 10, 不分科下眼瞼成形術, 複雜, 雙側 LOWER LID BLEPHAROPLASTY,COMPLIC 14, 不分科單側經結膜眼袋移除成形術 TRANSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL,UNI 9, 不分科雙側經結膜眼袋移除成形術 TRANSCONJUNTIVAL FAT REMOVAL,BII 13, 第 3 頁, 共 40 頁

4 198 不分科 單側眼角成形術 CANTHOPLASTY,UNIL. 4, 不分科 雙側眼角成形術 CANTHOPLASTY,BII 6, 不分科 雙眼皮成形術, 單側 COSMETIC LID FOLD SUTUTR,UNIL. 5, 不分科 頦成形術, 無骨移植 Genioplasty,without graft 12, 不分科 頦成形術, 骨移植 Genioplasty,with graft 16, 不分科 頦成形術, 加種植材 Genioplasty,with implant 12, 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口內法, 單側 Vertical osteotomy,intraoral,uni 24, 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口內法, 雙側 Vertical osteotomy,intraoral,bil 36, 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口外法, 單側 Vertical osteotomy,extraoral,uni 14, 不分科 下頦升枝垂直切開術, 口外法, 雙側 Vertical osteotomy,extraoral,bil 24, 不分科 勒福氏一號骨切開術, 分二片 Le Eort I osteotomy,combined seg 30, 不分科 勒福氏一號骨切開術, 分三片 Le Eort I osteotomy,combined seg 36, 不分科 勒福氏一號骨切開術, 合併骨移植 Le Eort I osteotomy,with graft 40, 不分科 快速骨撐開術 Rapid palatal expansion 20, 不分科 勒福氏二號骨切開術 Le Eort II osteotomy 40, 不分科 下顎前段滑動切開術 Anterior sliding osteotomy 12, 不分科 下顎骨體切開術 Body osteotomy 16, 不分科 間隙關節成形術, 生長中心移植, 單 Gap artgroplasty,growth center t 36, 不分科 顏增高術, 骨移植 Facial augmentation(each piece), 24, 不分科 顏增高術, 生物材料 Facial augmentation(each piece), 30, 不分科 顏面麻痺復形術, 使用咬肌 Reconstruction of facial paralys 20, 不分科 全口拔牙 Full mouth extraction 10, 不分科 牙床骨增高術, 骨切開 Ridge augmentation,visor osteoto 20, 不分科 牙床骨增高術, 生物材料 Ridge augmentation,biomaterial 4, 不分科 牙床骨增高術, 骨移植 Ridge augmentation,bone graft 16, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (1.0CC) 2, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1, 不分科 冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.5CC) 1, 中央檢驗科 FDP 腫瘤標記 ( 自費 ) FDP tumor marker (self-pay) 4, 北市衛醫護字第 號 227 中央檢驗科黃體脂酮免疫分析 PGTR (self-pay), 中央檢驗科高密度脂蛋白 - 膽固醇 HDL-C, 中央檢驗科低密度脂蛋白 LDL-C, 中央檢驗科 CA-153 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-153 (self-pay) 中央檢驗科胚胎致癌抗原 ( 珍愛自費 ) CEA (self-pay) 中央檢驗科 CA-125 腫瘤標記 ( 珍愛自費 ) CA-125 (self-pay) 中央檢驗科 α- 胎兒蛋白檢查標記 ( 羊水 ) 自費 AFP, amiotic fluid (self-pay) 中央檢驗科絨毛膜促性腺激素 - 乙亞單體 ( 自費 ) Beta-HCG (self-pay), 中央檢驗科後天免疫不全症候群檢查 - 自費 Anti-HIV combo(self-pay), 中央檢驗科二氫基春情素免疫分析 ( 珍愛自費 ) E2 (self-pay), 中央檢驗科濾胞刺激素免疫分析 ( 珍愛自費 ) FSH (self-pay), 中央檢驗科藥物動力學 樂譜可復 ( 自費 ) FK C1~C9 (self-pay) 2, 中央檢驗科游離型人類絨毛膜刺激素 ( 自費 ) Beta-HCG free (self-pay), 中央檢驗科藥物動力學 環孢靈素 A( 組合項主碼 ) Cyclosporine C1~C9 (self-pay) 1, 中央檢驗科 BERRY SPOT TEST (BST) BERRY SPOT TEST (BST) 中央檢驗科 SMA II PANEL (12 ITEMS) SMA II PANEL (12 ITEMS) 中央檢驗科電解質組套 Electrolyte panel (5 items) 中央檢驗科 SURVEY PANEL (12 ITEMS) SURVEY PANEL (12 ITEMS) 中央檢驗科 OUTPATIENT PANEL (12 ITEMS) OUTPATIENT PANEL (12 ITEMS) 中央檢驗科骨組套 Bone panel (8 items) 中央檢驗科精神疾病檢查組套 Psychology panel (15 items) 中央檢驗科開刀前檢查組套 Pre-OP. panel (17 items) 中央檢驗科糖尿病組套 Diabetic panel (15 items) 中央檢驗科腎功能組套 Renal panel (17 items) 中央檢驗科肝功能組套 Liver panel (15 items) 中央檢驗科心臟標誌組套 Heart panel (14 items) 中央檢驗科 SCREENING PANEL (11 ITEMS) SCREENING PANEL (11 ITEMS) 中央檢驗科 SMAC 組套 SMAC panel (21 items) 1, 中央檢驗科篩檢組套 Check up panel (23 itmes) 1, 中央檢驗科孕婦 2 小時葡萄糖耐受性試驗 75g-2h OGTT 中央檢驗科 METABOLISM SCREENING (PED-URINE METABOLISM SCREENING (PED-URINE 中央檢驗科 Fabry 酵素活性分析 ( 自費 ) Fabry disease, enzyme (self-pay) 1, 中央檢驗科龐貝氏症酵素活性分析 ( 自費 ) Pompe disease, enzyme (self-pay) 1, 中央檢驗科濾泡刺激素免疫分析 ( 自費 ) FSH (self-pay), 中央檢驗科黃體化激素免疫分析 ( 自費 ) LH (self-pay), 中央檢驗科二氫基春情素免疫分析 ( 自費 ) E2 (self-pay), 中央檢驗科結核菌抗藥性 (Rifampin) 快速檢驗 Rifampin gene mutation(self pay) 1, 第 4 頁, 共 40 頁

5 264 中央檢驗科 快速結核菌定量檢驗 - 自費 Rapid TB qpcr(self pay) 2, 中央檢驗科篩檢組套 Check-up panel (23 items) 1, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡熱射頻燒灼術 ENDOSCOPIC RADIOFREQUENCY ABLATION 北市衛醫護字第 號 267 內視鏡診斷暨治療中心無痛胃鏡麻醉 ( 自費 ) SEDATION-for UGI endoscopy(self- 3, 內視鏡診斷暨治療中心無痛大腸鏡麻醉 ( 自費 ) SEDATION-for LGI endoscopy(self- 4, 內視鏡診斷暨治療中心無痛胃鏡 & 大腸鏡麻醉 ( 自費 ) SEDATION-for UGI &LGI(self-pay) 6, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波導引下穿刺切片術 ( 自費 ) Endoscopic Ultrasono.guided asp. 7, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶小於 3 公分 ESD-Lesion < 3cm (Self-pay) 30, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術 - 大於 3 公分小於 5 ESD-Lesion 3cm~5cm (Self-pay) 40, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下層剝離術 - 病灶大於 5 公分 ESD-Lesion > 5cm (Self-pay) 50, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜切除術 ( 自費 ) Endoscopic mucosal resection,emr 15, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波導引下細針穿刺術 ( 自費 ) Endo.Ultrasono.guided Fine Needl 6, 內視鏡診斷暨治療中心上消化道經鼻內視鏡 ( 自費 ) UGI transnasal endoscopic (S-P) 2, 內視鏡診斷暨治療中心小腸鏡 ( 自費 ) Enteroscopy (self-pay) 20, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡導引細針穿刺術麻醉費 Sedation for endoscopic FNA 2, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡粘膜切除術麻醉費 Sedation for EMR 2, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡靜脈瘤結紮術麻醉費 Sedation for EV ligation 5, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡靜脈瘤硬化術麻醉費 Sedation for EV sclerosing Tx. 5, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡超音波檢查麻醉費 Sedation for EUS 6, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡食道擴張術麻醉費 Sedation for Endoscopic Eso.Dila 6, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡異物移除術麻醉費 Sedation for Endoscopic F.B.remo 6, 內視鏡診斷暨治療中心經皮內視鏡胃造廔術麻醉費 Sedation for PEG insertion 6, 內視鏡診斷暨治療中心小腸內視鏡檢查麻醉費 Sedation for Enteroscopy 15, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡黏膜下切除術麻醉費 Sedation for ESD 10, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡胃內水球置入術麻醉費 ( 置入 ) Sedation for Intragastr.ballon(I 10, 內視鏡診斷暨治療中心內視鏡胃內水球置入術麻醉費 ( 取出 ) Sedation for Intragastr.ballon(O 10, 心臟內科 使用非離子性顯影劑 ( 自費 ) NON-IONIC CONTRAST MEDIUM 心臟內科 影像檢查用顯影劑 (100CC) 自費項目 VISIPAQUE 100CC (SELF-PAY) 2, 心臟內科 導向性冠狀動脈粥狀硬化切除手術 D. C. A. 40, 心臟內科 心臟科病患出院護理衛教 HEALTH EDUCATION FOR CARDIOVASCU 心臟內科 定期 X 光透視檢查 P/PM FOLLOW 1, 心臟內科 心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 心臟內科 三維立體心臟超音波 ( 自費 ) REAL-TIME 3-DIMENSIONAL ECHO(SEL 2, 心臟內科 非侵襲性血流動力學指標測量 NON-INVASIVE HEMODYNAMIC EVALUAT 1, 心臟內科 腎動脈神經電燒術 H-Renal sympathetic denervation 17, 心臟內科 二十四小時活動血壓監視 - 自費項目 24HRS AMBULATORY B.P.MONITOR-SEL 2, 心臟外科 基本全血凝血分析 NATIVE TEG BLOOD COAGLATION ANAL 1, 心臟外科 肝素脢全血凝血分析 HEPARINASE-MODIFIED TEG BLOOD CO 1, 心臟外科 非離子性含碘對比劑 ( 自費 ) OMNIPAQUE 1, 心臟外科 寬譜遠紅外線治療 ( 自費 ) WS FAR INFRARED PHYSIATRIC UNIT 北市衛醫護字第 號 304 心臟外科靜脈曲張血管內雷射治療 ( 單側 ) Endo venous laser ablation (unil 20, 北市衛醫護字第 號 305 心臟外科靜脈曲張血管內雷射治療 ( 雙側 ) Endo venous laser ablation (bil) 24, 北市衛醫護字第 號 306 心臟外科 血管流速暨血管阻力綜合評估儀 Blood Flowmeter & Vessel Resista 1, 心臟外科 Aethoxysklerol 硬化劑注射治療費 Aethoxysklerol injection (SP) 2, 北市衛醫護字第 號 308 心臟外科 雙臂前臂神經調節器置入 ( 自費 ) Bil.forearm neuromodulator impla 10, 心臟外科 心導管拷貝錄影帶 TAPE COPY 心臟外科 非侵入性蜘蛛網膜型靜脈去除鐳射系統五百發 Spider vein skin therapy 500shot 9, 北市衛醫護字第 號 311 手外科 CLINICAL TEMPERATURE MONITOR CLINICAL TEMPERATURE MONITOR 1, 牙科 FP1, METAL POST (500) FP1, METAL POST (500) 2, 牙科 FP2, RESIN CROWN FP2, RESIN CROWN 2, 牙科 FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN 4, 牙科 FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR 4, 牙科 FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL 7, 牙科 FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN 5, 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2, 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2, 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7, 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3, 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2, 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7, 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20, 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12, 牙科單顎臨時全口義齒 FD1 PROVISIONAL SINGLE ARCH DENT 18, 第 5 頁, 共 40 頁

6 330 牙科 單顎全口義齒 FD2 SINGLE ARCH COMPLETE DENTURE 28, 牙科 OCCLUSAL ADJUSTMENT OCCLUSAL ADJUSTMENT 2, 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10, 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19, 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1, 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2, 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2, 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2, 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3, 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1, 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 牙科 INLAY INLAY 5, 牙科 ONLAY ONLAY 5, 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3, 牙科 DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROW DICOR(CASTABLE CERAMIC)CROW 9, 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4, 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7, 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10, 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13, 牙科 IMPLANT ABUTMENT CONNECTION(NHI) IMPLANT ABUTMENT CONNECTION(NHI) 2, 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1, 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1, 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15, 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18, 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12, 牙科牙齒或金屬冠表面修形 TOOTH/CROWN RESTOR CONTOURING 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1, 牙科 CERAONE ABUTMENT, TI, 1-5mm "NP" CERAONE ABUTMENT, TI, 1-5mm "NP" 10, 牙科 PAROTID FLOW RATE MEASUREMENT PAROTID FLOW RATE MEASUREMENT 牙科數位全口斷層攝影 TOMOGRAPHY 2, 牙科 FP01 POST AND CORE FP01 POST AND CORE 2, 牙科 FP03 METAL CROWN, NON PRECIOUS FP03 METAL CROWN, NON PRECIOUS 4, 牙科 FP07 PORCELAIN CROWN FP07 PORCELAIN CROWN 7, 牙科 FP07a PORCELAIN ALLOY CROWN FP07a PORCELAIN ALLOY CROWN 5, 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2, 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7, 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20, 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 牙科複合樹脂填補凹隙封填 PIT & FISSURE SEALANT 牙科全口義齒鈷鉻支架 ( 有牙鉤 ) FD03 FULL DENTURE, CO-CR FW 30, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 無牙鉤 ) FD04 TI ALLOY, CLASP(-) 42, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 有牙鉤 ) FD05 TI ALLOY, CLASP(+) 38, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 無牙鉤 ) FD06 TI PURE, CLASP(-) 45, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 有牙鉤 ) FD07 TI PURE, CLASP(+) 40, 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TI ALLOY, BILATERAL 33, 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 TI PURE, BILATERAL 35, 牙科全瓷冠 2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20, 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18, 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12, 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY, INLAY ONLA 15, 牙科全瓷牙釘 FP16 CERAMIC POST 12, 牙科全瓷無金屬牙冠 ( 困難型 ) ALL PORCELAIN CROWN WITH NO META 18, 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4, 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7, 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10, 牙科全口居家牙齒美白 BLEACHING TR:AT-HOME,FM 15, 牙科全口診間合併居家牙齒美白 BLEACHING TR:IN-OFFICE&AT-HOME,F 25, 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3, 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3, 牙科兩側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27, 牙科全口義齒 ( 金屬支架 )( 困難型 ) DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45, 牙科上或下顎全口義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38, 牙科單側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12, 第 6 頁, 共 40 頁

7 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 396 牙科 FD01 FULL DENTURE, TEMPORARY FD01 FULL DENTURE, TEMPORARY 18, 牙科 FD02 FULL DENTURE, RESIN FD02 FULL DENTURE, RESIN 28, 牙科 OCCLUSAL ADJUST OCCLUSAL ADJUST 2, 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10 PORCELAIN CROWN, PA 10, 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a PORCELAIN PA ALLOY CROWN 10, 牙科 FP02 RESIN CROWN FP02 RESIN CROWN 2, 牙科 FP04 METAL CROWN, RESIN WINDOW FP04 METAL CROWN, RESIN WINDOW 4, 牙科陶瓷金牙冠 ( 困難型 ) FP08 PORCELAIN CROWN, PRECIOUS 18, 牙科陶瓷用貴金屬牙冠 ( 困難型 ) FP08a PRECIOUS PORCELAIN ALLOY C 18, 牙科陶瓷低金牙冠 FP09 PORCELAIN CROWN, LOW GOLD 15, 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP09a LOW GOLD PORCELAIN ALLOY C 15, 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15, 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18, 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15, 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12, 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3, 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4, 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12, 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1, 牙科牙科種植體手術 ( ) IMPLANT SURGERY 49, 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7, 牙科鈦金屬種植義齒 ( 兩單位或以上 ) MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22, 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15, 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16, 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8, 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1, 牙科牙釘及蓋帽 ( 困難型 ) POST AND CORE(DIFFICULT) 4, 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1, 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2, 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2, 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7, 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3, 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12, 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13, 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18, 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1, 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10, 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2, 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19, 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4, 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2, 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1, 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9, 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1, 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2, 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2, 牙科牙齒微磨美容 TOOTH MICROABRASION 3, 牙科 TREATMENT FEE (500) TREATMENT FEE (500) 牙科 TREATMENT FEE(1000) TREATMENT FEE(1000) 1, 牙科 TREATMENT FEE(1500) TREATMENT FEE(1500) 1, 牙科 TREATMENT FEE(2000) TREATMENT FEE(2000) 2, 牙科 TREATMENT FEE(3000) TREATMENT FEE(3000) 3, 牙科 TREATMENT FEE(3500) TREATMENT FEE(3500) 3, 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3, 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1, 牙科 SURG. EXPOSURE FOR ORTH. BONDING SURG. EXPOSURE FOR ORTH. BONDING 10, 牙科 TREATMENT DENT / OS TREATMENT DENT / OS , 牙科 TREATMENT DENT / OS TREATMENT DENT / OS 牙科 TREATMENT DENT / OS TREATMENT DENT / OS 牙科特殊氣電骨鑽門診手術 ODONTECTOMY COMPLICATED 2, 牙科甲苯氨藍口腔檢查 含漱式 TOLUIDINE BLUE ORAL EXAM.-GARGLI 2, 牙科甲苯氨藍口腔檢查 塗抹式 TOLUIDINE BLUE ORAL EXAM.-TOPICA 第 7 頁, 共 40 頁

8 項次診療科科中文名稱英文名稱本院定價核定日期備註 462 牙科 VESTIBULOPLASTY: PER SEXTANT VESTIBULOPLASTY: PER SEXTANT 1, 牙科 VESTIBULOPLASTY: TOTAL(ONE ARCH) VESTIBULOPLASTY: TOTAL(ONE ARCH) 3, 牙科 RIDGE AUGMENTATION: PER SEXTANT RIDGE AUGMENTATION: PER SEXTANT 1, 牙科 RIDGE AUGMENTATION: ONE ARCH RIDGE AUGMENTATION: ONE ARCH 3, 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 牙科 ANALYSIS OF ORTHOGNATHIC SURGERY ANALYSIS OF ORTHOGNATHIC SURGERY 3, 牙科 MODEL STUDY MODEL STUDY 牙科 BITE PLATE BITE PLATE 1, 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4, 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1, 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2, 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1, 牙科 DYNAMIC EXERCISE - DENT / OS DYNAMIC EXERCISE - DENT / OS 牙科 ADDITIONAL HA IMPLANT ADDITIONAL HA IMPLANT 1, 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 3, 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 5, 牙科樹脂固定術 Resin splinting 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 10, 牙科 VESTIBULOPLASTY 1/6 WITHOUR GRA VESTIBULOPLASTY 1/6 WITHOUR GRA 牙科 VESTIBULOPLASTY WITH SKIN/MUCOS VESTIBULOPLASTY WITH SKIN/MUCOS 1, 牙科牙床骨增進術 - 骨切開 RIDGE AUGMENTATION VISOR OSTEOT 20, 牙科牙床骨增進術 - 生物材料置入 RIDGE AUGMENTATION BIOMATERIAL 4, 牙科牙床骨增進術 - 骨移植 RIDGE AUGMENTATION BONE GRAFT 16, 牙科 IMPLANTOLOGY 1/6 IMPLANTOLOGY 1/6 1, 牙科 GROWTH CENTER TRANSPLANTATION GROWTH CENTER TRANSPLANTATION 36, 牙科 CHEILOPLASTY WITHOUT FLAP CHEILOPLASTY WITHOUT FLAP 8, 牙科 CHEILOPLASTY WITH FLAP CHEILOPLASTY WITH FLAP 10, 牙科 SCAR REVISION SMALL SCAR REVISION SMALL 6, 牙科 SCAR REVISION MIDDLE SCAR REVISION MIDDLE 10, 牙科 SCAR REVISION LARGE SCAR REVISION LARGE 16, 牙科 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TW COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TW 30, 牙科 COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TH COMBINED SEGMENTAL OSTEOTOMY TH 36, 牙科 LE FORD I OSTEOTOMY WITH GRAFT LE FORD I OSTEOTOMY WITH GRAFT 40, 牙科快速骨撐開術 RAPID PALATAL EXPANSION 20, 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL UN VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL UN 24, 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL BI VERTICAL OSTEOTOMY INTRAORAL BI 36, 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL UN VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL UN 14, 牙科 VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL BI VERTICAL OSTEOTOMY EXTRAORAL BI 20, 牙科 LE FORD II OSTEOTOMY LE FORD II OSTEOTOMY 40, 牙科 ANTERIOR SLIDING OSTEOTOMY ANTERIOR SLIDING OSTEOTOMY 12, 牙科 BODY OSTEOTOMY BODY OSTEOTOMY 16, 牙科 GENIOPLASTY SURGERY WITHOUT GRA GENIOPLASTY SURGERY WITHOUT GRA 12, 牙科 GENIOPLASTY SURGERY WITH GRAFT GENIOPLASTY SURGERY WITH GRAFT 16, 牙科 GENIOPLASTY IMPLANT GENIOPLASTY IMPLANT 12, 牙科 FACIAL AUGMENTATION BONE GRAFT FACIAL AUGMENTATION BONE GRAFT 24, 牙科 FACIAL AUGMENTATION BIOMATERIAL FACIAL AUGMENTATION BIOMATERIAL 30, 牙科 STYLOID PROCESS RESECTION STYLOID PROCESS RESECTION 8, 牙科 NERVE ANASTOMOSIS NERVE ANASTOMOSIS 16, 牙科 RECONSTRUC.FACIAL PARALYSIS MAS RECONSTRUC.FACIAL PARALYSIS MAS 16, 牙科 ADDITIONAL HA IMPLANT ADDITIONAL HA IMPLANT 1, 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 3, 牙科 GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE GORE-TEX PERIODONTAL MEMBRANE 5, 牙科牙科種植體手術 ( ) IMPLANT SURGERY 49, 牙科 BLEACHING TREATMENT BLEACHING TREATMENT 3, 牙科環帶箍 BANDING FOR PERMANENT TEETH 1, 牙科特殊儀器治療 SPECIAL EXAM.& TREATMENT C SPECI 1, 牙科藥物治療 DESENSITIZATION/TOOTH 牙科治療費 (300) TREATMENT FEE(300) 牙科處理費 (1000) TREATMENT FEE (1000) 1, 牙科牙菌斑控制指導 ( 複雜 ) PLAQUE CONTROL PROGRAM (COMPLEX) 1, 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1, 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3, 牙科 OCCLUSAL EQUILIBRATION OCCLUSAL EQUILIBRATION 1, 牙科 LATERALLY POSITIONED FLAP LATERALLY POSITIONED FLAP 7, 牙科軟組織移植手術 FREE GINGIVAL GRAFT 5, 牙科 NIGHT GUARD NIGHT GUARD 2, 第 8 頁, 共 40 頁

9 528 牙科 牙菌斑控制指導 PLAQUE CONTROL PROGRAM 牙科自體骨移植術 AUTOGENOUS BONE GRAFT 5, 牙科鼻竇增高及骨移植術 SIUNS GRAFT PROCEDURE 10, 牙科附加引導組織再生術 - 簡單 ADDITIONAL GTR-SIMPLE 8, 牙科人工骨質移植 ADDITIONAL GRAFT(DFDBA) 1, 牙科附加引導組織再生術 - 複雜 ADDITIONAL GTR-COMPLICATED 10, 牙科附加特製引導組織再生術 ADDITIONAL GTR-SPECIALIZED 11, 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12, 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15, 牙科附加冠向移位翻瓣手術 ADDITIONAL CORONALLY POSITIONED 1, 牙科牙冠增長手術 CROWN LENGTHENING PROCEDURES 4, 牙科迷你螺絲固定術 MINISCREW FIXAZATION PROCEDURE 2, 牙科根向移位翻瓣手術 APICALLY POSITIONED FLAP 4, 牙科去敏感 DESENSITIZATION 牙科牙科種植體手術 IMPLANT SURGERY 49, 牙科迷你骨釘固定術 - 複雜 MINISCREW - COMPLEX 7, 牙科人工牙齦 ARTIFICIAN GINGIVA 7, 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.25CC) 1, 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (0.5CC) 1, 牙科冷凍乾燥去鈣移質骨植入 DFDBA GRAFT PROCEDURE (1.0CC) 2, 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1, 牙科植體清創及維護治療 - 複雜 IMPLANT MAINTENANCE-COMPLEX 5, 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8, 牙科切面攝影 TOMOGRAPHY 2, 牙科牙冠增長手術一複雜 CROWN LENGTHENING PROCEDURES-COM 7, 牙科游離牙齦移植術一複雜 FREE GINGIVAL GRAFT-COMPLICATED 7, 牙科處理費 TREATMENT FEE(100) 牙科處理費 TREATMENT FEE(150) 牙科處理費 TREATMENT FEE(200) 牙科處理費 TREATMENT FEE(250) 牙科處理費 TREATMENT FEE(300) 牙科處理費 TREATMENT FEE(400) 牙科處理費 TREATMENT FEE (500) 牙科處理費 TREATMENT FEE(550) 牙科處理費 TREATMENT FEE (1000) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (1200) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (1500) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (2000) 2, 牙科處理費 TREATMENT FEE (3000) 3, 牙科處理費 TREATMENT FEE (3500) 3, 牙科處理費 TREATMENT FEE (4000) 4, 牙科處理費 TREATMENT FEE (7000) 7, 牙科處理費 TREATMENT FEE (7500) 7, 牙科人工移植骨 - 複雜 OSSEOUS GRAFT-COMPLEX 6, 牙科人工移植骨 - 簡單 OSSEOUS GRAFT-SIMPLE 3, 牙科自體移植骨 ɪ AUTOGENOUS BONE GRAFT-COMPLEX 6, 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 10, 牙科 TREATMENT FEE(50) TREATMENT FEE(50) 牙科 TREATMENT FEE(100) TREATMENT FEE(100) 牙科 TREATMENT FEE(150) TREATMENT FEE(150) 牙科 TREATMENT FEE(250) TREATMENT FEE(250) 牙科 TREATMENT FEE(300) TREATMENT FEE(300) 牙科 TREATMENT FEE(400) TREATMENT FEE(400) 牙科 TREATMENT FEE (500) TREATMENT FEE (500) 牙科 TREATMENT FEE(550) TREATMENT FEE(550) 牙科 TREATMENT FEE(1000) TREATMENT FEE(1000) 1, 牙科 TREATMENT FEE(1500) TREATMENT FEE(1500) 1, 牙科 TREATMENT FEE(2000) TREATMENT FEE(2000) 2, 牙科 TREATMENT FEE(3000) TREATMENT FEE(3000) 3, 牙科 TREATMENT FEE(3500) TREATMENT FEE(3500) 3, 牙科 TREATMENT FEE(4000) TREATMENT FEE(4000) 4, 牙科 FULL DENTURE SPECIAL MATERIAL FULL DENTURE SPECIAL MATERIAL 3, 牙科 CHROME COBALT CASTING OBTURATOR CHROME COBALT CASTING OBTURATOR 9, 牙科 TREATMENT FEE(200) TREATMENT FEE(200) 牙科 IPN RESIN TEETH IPN RESIN TEETH 1, 牙科 TREATMENT FEE(7000) TREATMENT FEE(7000) 7, 第 9 頁, 共 40 頁

10 594 牙科 TREATMENT FEE(7500) TREATMENT FEE(7500) 7, 牙科 SPECIAL MATERIAL SPECIAL MATERIAL 4, 牙科 TREATMENT FEE TREATMENT FEE 1, 牙科簡單 單側鈷鉻合金義齒 SIMPLE-UNI.Co-Cr ALLOY REMOV.PAR 5, 牙科簡單 兩側鈷鉻合金義齒 SIMPLE-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV.PAR 11, 牙科 SPM WROUGHT WIRE DENTURE UNILAT SPM WROUGHT WIRE DENTURE UNILAT 1, 牙科簡單 上或下顎全口義齒 SIMPLE-UPPER/LOWER ARCH COMPLETE 14, 牙科簡單 全口義齒金屬支架 SIMPLE-COMPLETE DENT.WITH METAL 17, 牙科 FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW GO FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW GO 25, 牙科陶瓷金牙冠 ( 困難型 ) FP8,PORCELAIN CROWN WITH METAL B 18, 牙科陶瓷用貴金屬牙冠 ( 困難型 ) FP8a,CROWN(PRECIOUS METAL FOR PO 18, 牙科全瓷無金屬牙冠 ( 困難型 ) FP11,ALL PORCELAIN CROWN WITH NO 18, 牙科牙釘及蓋帽 ( 困難型 ) POST AND CORE(DIFFICULT) 4, 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3, 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4, 牙科兩側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27, 牙科單側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12, 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18, 牙科鈦金屬種植義齒 ( 兩單位或以上 ) MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22, 牙科全口義齒 ( 金屬支架 )( 困難型 ) DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45, 牙科上或下顎全口義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38, 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7, 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS OCULAR EXTRA-ORAL PROSTHESIS OCULAR 4, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS ORBITAL W EXTRA-ORAL PROSTHESIS ORBITAL W 10, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS NOSE EXTRA-ORAL PROSTHESIS NOSE 6, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS FACIAL EXTRA-ORAL PROSTHESIS FACIAL 6, 牙科 EXTRA-ORAL PROSTHESIS EAR EXTRA-ORAL PROSTHESIS EAR 6, 牙科陶瓷低金牙冠 FP9,PORCELAIN CROWN WITH LOW GOL 15, 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP9a,CROWN(LOW GOLD METAL FOR PO 15, 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10,PORCELAIN CROWN WITH PALLAD 10, 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a,CROWN(PALLADIUM METAL FOR 10, 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9, 牙科 DICOR IAMINATE DICOR IAMINATE 5, 牙科 SINGLE TOOTH OR PORCELAIN CROWN SINGLE TOOTH OR PORCELAIN CROWN 8, 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15, 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16, 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1, 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1, 牙科 DENTURE REBASE:SELF CURING RESIN DENTURE REBASE:SELF CURING RESIN 2, 牙科 DENTURE REBASE:LIGHT-CURING RESI DENTURE REBASE:LIGHT-CURING RESI 2, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 有牙鉤 ) FD7 PURE TITANIUM FD (CLASP) 40, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 無牙鉤 ) FD6 PURE TITANIUM FD 45, 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 PURE TITANIUM RPD 35, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 有牙鉤 ) FD5 TITANIUM ALLOY FD (CLASP) 38, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 無牙鉤 ) FD4 TITANIUM ALLOY FD 42, 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TITANIUM ALLOY RPD 33, 牙科全瓷冠 2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20, 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18, 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12, 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY INLAY ONLAY 15, 牙科全瓷牙釘 FP16 CERAMIC POST 12, 牙科拆除式植體貴金屬支架 IP1 DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 66, 牙科拆除式植體貴金屬全口排牙 IP1a DETACHABLE IMPLANT PRECIOUS 40, 牙科 BAR-TYPE 精密嵌合體 AT4 BAR-TYPE ATTACHMENT 64, 牙科全口義齒鈷鉻支架 ( 有牙鉤 ) FD3 COBALT CHROMIUM CASTING FULL 30, 牙科 FIXED ORTH.ONE ARCH INITIAL FIXED ORTH.ONE ARCH INITIAL 25, 牙科 FIXED ORTH.FULL MOUTH INITIAL AR FIXED ORTH.FULL MOUTH INITIAL AR 40, 牙科 MINOR ORTHOD:FULL MOUTH INITIAL MINOR ORTHOD:FULL MOUTH INITIAL 25, 牙科 MONTHLY DUE MONTHLY DUE 1, 牙科難症及功能性矯正治療 FUNCTIONAL ORTHOPEDIC CORRECTION 20, 牙科 BRACKET (BAND) REPLACEMENT BRACKET (BAND) REPLACEMENT 1, 牙科 APPLIANCE REPLACEMENT APPLIANCE REPLACEMENT 1, 牙科 REMOVABLE APPLIANCE REMOVABLE APPLIANCE 8, 牙科 INCLINE BITE PLATE INCLINE BITE PLATE 5, 牙科 CONSULTATION(INCLUDE MODEL,PHOT CONSULTATION(INCLUDE MODEL,PHOT 3, 第 10 頁, 共 40 頁

11 660 牙科 CASE ANALYSIS CASE ANALYSIS 3, 牙科 MINOR ORTHOD MINOR ORTHOD 8, 牙科 FIXED ORTHODONTIC:ONE ARCH INIT FIXED ORTHODONTIC:ONE ARCH INIT 10, 牙科 MONTHLY DUE MONTHLY DUE 2, 牙科 TOOTH BRUSHING INSTRUCTION TOOTH BRUSHING INSTRUCTION 牙科數位全口斷層攝影 TOMOGRAPHY 2, 牙科 DISCLOSE DENTAL PLAGUE DISCLOSE DENTAL PLAGUE 牙科 TOOTH BRUSHING INSTRUCTION TOOTH BRUSHING INSTRUCTION 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 牙科有塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITH CARRIER 牙科 DIETARY RECORDING & ANALYSIS DIETARY RECORDING & ANALYSIS 牙科 HOME CARE INSTRUCTION HOME CARE INSTRUCTION 牙科 CHARTING & TREATMENT PLANNING CHARTING & TREATMENT PLANNING 牙科 BLEACHING TREATMENT BLEACHING TREATMENT 1, 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科 PEDO TREATMENT PEDO TREATMENT , 牙科手術模板 SURGICAL STENT 3, 牙科 AMALGAM POLISH AMALGAM POLISH 牙科 REMOVE OLD FILLINGS REMOVE OLD FILLINGS 牙科複合樹脂填補凹隙封填 PIT & FISSURE SEALANT 牙科 PREVENTIVE RESIN RESTORATION PREVENTIVE RESIN RESTORATION 牙科 CELLULOID CROWN CELLULOID CROWN 1, 牙科 STRIPPING STRIPPING 牙科 REMOVE OR RECEMENT OF CROWN/APPL REMOVE OR RECEMENT OF CROWN/APPL 牙科 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUAR REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUAR 牙科 SPACE ANALYSIS ON TRIMMED STONE SPACE ANALYSIS ON TRIMMED STONE 2, 牙科 PHOTOGRAPHS FOR RECORDING PHOTOGRAPHS FOR RECORDING 牙科 BAND-LOOP SPACE MAINTAINER BAND-LOOP SPACE MAINTAINER 5, 牙科牙冠圈型空間維持器及處置 CROWN-LOOP SPACE MAINTAINER & TR 1, 牙科環節圈型環節空間維持器及處置 BAND-LOOP-BAND S.M.& TREATMENT 1, 牙科南茜裝置及處置 NANCE APPLIANCE & TREATMENT 10, 牙科舌側保隙裝置及處置 LINGUAL HOLDING ARCH & TREATMENT 10, 牙科兒童義齒 KIDDY DENTURE FOR ANT. TEETH & T 10, 牙科 HAWLEY'S APPLIANCE HAWLEY'S APPLIANCE 3, 牙科下顎唇側空間維持器及處置 LOWER BIL.LABIAL ARCH S.M.& TREA 10, 牙科 CASTING CROWN CASTING CROWN 3, 牙科 REMOVABLE CR-CO CASTING S.M. REMOVABLE CR-CO CASTING S.M. 4, 牙科 REPAIR OF APPLIANCE REPAIR OF APPLIANCE 1, 牙科 LIP BUMPER/HEAD GEAR: INITIAL LIP BUMPER/HEAD GEAR: INITIAL 5, 牙科 LIP BIMPER/HEAD GEAR: PER MONTH LIP BIMPER/HEAD GEAR: PER MONTH 牙科 SERIAL EXTRACTION INITIAL SERIAL EXTRACTION INITIAL 5, 牙科 SERIAL EXTRACTION PER MONTH SERIAL EXTRACTION PER MONTH 牙科 BRACKET OR BAND INITIAL BRACKET OR BAND INITIAL 1, 牙科 BRACKET OR BAND PER MONTH BRACKET OR BAND PER MONTH 牙科 INCLINED BITE PLATE INITIAL INCLINED BITE PLATE INITIAL 1, 牙科 INCLINED BITE PLATE PER MONTH INCLINED BITE PLATE PER MONTH 牙科 PREMEDICATION, ORAL SEDATION PREMEDICATION, ORAL SEDATION 牙科行為控制 BEHAVIOR CONTROL PER 30' 牙科 ORAL HYGIENE CONTROL KIT ORAL HYGIENE CONTROL KIT 牙科前牙牙套 STRIP CROWN 2, 牙科 RESTORATION POLISH RESTORATION POLISH 牙科 REMOVE OLD FILLINGS REMOVE OLD FILLINGS 牙科 PREVENTIVE RESIN RESTORATION PREVENTIVE RESIN RESTORATION 牙科 NICKEL-CHROME CROWN OR BAND NICKEL-CHROME CROWN OR BAND 3, 牙科 STRIPPING & DESENSITIZATION STRIPPING & DESENSITIZATION 牙科 REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART REMOVAL OF EXTRINSIC STAIN/QUART 牙科 BAND FITTING&IMPRESSION FOR APPL BAND FITTING&IMPRESSION FOR APPL 1, 牙科 FULL MOUTH SCALING & TOOTH BRUSH FULL MOUTH SCALING & TOOTH BRUSH 1, 牙科 TREATMENT FEE(100) TREATMENT FEE(100) 第 11 頁, 共 40 頁

12 726 牙科 TREATMENT FEE(150) TREATMENT FEE(150) 牙科 TREATMENT FEE(250) TREATMENT FEE(250) 牙科 TREATMENT FEE(300) TREATMENT FEE(300) 牙科 TREATMENT FEE(400) TREATMENT FEE(400) 牙科 TREATMENT FEE(550) TREATMENT FEE(550) 牙科處理費 TREATMENT FEE (4000) 4, 牙科 TREATMENT FEE(200) TREATMENT FEE(200) 牙科處理費 TREATMENT FEE (7000) 7, 牙科處理費 TREATMENT FEE (7500) 7, 牙科處理費 TREATMENT FEE (1200) 1, 牙科藥物治療 DESENSITIZATION/TOOTH 牙科牙齒或金屬冠表面修形 TOOTH/CROWN RESTOR CONTOURING 牙科 FP1, METAL POST (500) FP1, METAL POST (500) 2, 牙科 FP2, RESIN CROWN FP2, RESIN CROWN 2, 牙科 FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN FP3, NON-PRECIOUS METAL CROWN 4, 牙科 FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR FP4,NON-PRECIOUS METAL CROWN(HAR 4, 牙科 FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL FP7, PORCELAIN CROWN WITH METAL 7, 牙科 FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN FP7A,PORCELAIN ALLOY CROWN 5, 牙科 RP1A, DENTURE RESIN REPAIR RP1A, DENTURE RESIN REPAIR 牙科 CEMENTATION (EACH) CEMENTATION (EACH) 牙科 RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) RP1C,RESIN REPAIR(TAKING MODEL) 2, 牙科 RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) RP1D,CLASP REPAIR(TAKING MODLE) 2, 牙科 RP1E, PER METAL BAR ADDITION RP1E, PER METAL BAR ADDITION 牙科 RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) RP2A,HEAT-CURING RESIN(FLASKING) 7, 牙科 RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F RP2B,SELF-CURING RESIN WITHOUT F 3, 牙科 RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO RP3,TEMPORARY PARTIAL DENTURE NO 2, 牙科 RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. RP6,CHROME COBALT CASTING UNI. 7, 牙科 RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. RP7,CHROME COBALT CASTING BIL. 20, 牙科 RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL RP9,SPM WROUGHT WIRE DENTURE BIL 12, 牙科 FD1,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW FD1,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW 18, 牙科 FD2,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW FD2,FULL DENTURE UPPER/LOWER JAW 28, 牙科 FD4, OCCLUSAL ADJUSTMENT FD4, OCCLUSAL ADJUSTMENT 2, 牙科 SP1, RESIN OBTURATOR SP1, RESIN OBTURATOR 10, 牙科 SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. SP2, CHROME COBALT CASTING OBT. 19, 牙科 TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ TMD1,OCCLUSAL TREATMENT FOR TMJ 1, 牙科 TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO TMD2,MUSCLE FUNCTION ACCOMODATIO 2, 牙科 TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS TMD3,MANDIBLE MOVEMENT ANALYSIS 2, 牙科 SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS SP10,SURGICAL STENT WITHOUT CLAS 2, 牙科 DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN DENT.REBASE:LIGHT-CURING RESIN 3, 牙科 STUDY OF THE CAST STUDY OF THE CAST 牙科 SOFT LINER SOFT LINER 1, 牙科 DENTURE ADJUSTMENT DENTURE ADJUSTMENT 牙科 INLAY INLAY 5, 牙科 ONLAY ONLAY 5, 牙科 DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING DENT.R.:SOFT H.-C.RESIN FLASKING 3, 牙科 ATTACHMENT(CLASS I) ATTACHMENT(CLASS I) 4, 牙科 ATTACHMENT(CLASS II) ATTACHMENT(CLASS II) 7, 牙科 ATTACHMENT(CLASS III) ATTACHMENT(CLASS III) 10, 牙科 RPD WITH ATTACHMENT RPD WITH ATTACHMENT 13, 牙科 PORCELAIN REPAIR ;RESIN PORCELAIN REPAIR ;RESIN 1, 牙科 PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING PORCELAINREPAIR;REPEAT FIRING 1, 牙科 FULL DENTURE USING IPN RESIN T. FULL DENTURE USING IPN RESIN T. 15, 牙科 FULL DENTURE USING SPECI.& IPN FULL DENTURE USING SPECI.& IPN 18, 牙科游離牙齦移植術一複雜 FREE GINGIVAL GRAFT-COMPLECATED 7, 牙科牙冠增長手術一複雜 CROWN LENGTHENING PROCEDURES-COM 7, 牙科 RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING RESIN SCREW FOR MOUTH OPENING 牙科 SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC SPLINT FOR SURGERY ORTHODONTIC 4, 牙科 SURGICAL STENT WITHOUT CLASP SURGICAL STENT WITHOUT CLASP 1, 牙科 SURGICAL STENT WITH CLASP SURGICAL STENT WITH CLASP 2, 牙科 RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT RELINE OF SURGICAL STENT OR DENT 1, 牙科陶瓷金牙冠 ( 困難型 ) FP8,PORCELAIN CROWN WITH METAL B 18, 牙科陶瓷用貴金屬牙冠 ( 困難型 ) FP8a,CROWN(PRECIOUS METAL FOR PO 18, 牙科全瓷無金屬牙冠 ( 困難型 ) ALL PORCELAIN CROWN WITH NO META 18, 牙科牙釘及蓋帽 ( 困難型 ) POST AND CORE(DIFFICULT) 4, 牙科熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN 3, 牙科加金屬支架熱塑樹脂牙冠 HEAT-CURED ACRYLIC CROWN WITH ME 4, 第 12 頁, 共 40 頁

13 792 牙科 兩側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-BIL.Co-Cr ALLOY REMOV. 27, 牙科單側鈷鉻合金義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-UNI.Co-Cr ALLOY REMOVA 12, 牙科單顆鈦金屬種植義齒 SINGLE TOOTH IMPLANT RESTORATION 18, 牙科鈦金屬種植義齒 ( 兩單位或以上 ) MULTIPLE UNITS IMPLANT RESTORATI 22, 牙科全口義齒 ( 金屬支架 )( 困難型 ) DIFFICULT-COMPLETE DENT.WITH MET 45, 牙科上或下顎全口義齒 ( 困難型 ) DIFFICULT-U/L ARCH COMPLETE DENT 38, 牙科種植體樹脂牙冠 IMPLANT TEMPORARY RESTORATION 7, 牙科陶瓷低金牙冠 FP9,PORCELAIN CROWN WITH LOW GOL 15, 牙科陶瓷用低金金屬牙冠 FP9a,CROWN(LOW GOLD METAL FOR PO 15, 牙科陶瓷鈀金牙冠 FP10,PORCELAIN CROWN WITH PALLAD 10, 牙科陶瓷用鈀金屬牙冠 FP10a,CROWN(PALLADIUM METAL FOR 10, 牙科 SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE SWING-LOCK REMOVABLE PARTIAL DE 9, 牙科 OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE OVER DENTURE (GOLD BAR/BALL TYPE 15, 牙科 OVER DENTURE (PLASTIC BAR) OVER DENTURE (PLASTIC BAR) 16, 牙科處理費 TREATMENT FEE (500) 牙科處理費 TREATMENT FEE (1000) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (1500) 1, 牙科處理費 TREATMENT FEE (2000) 2, 牙科處理費 TREATMENT FEE (3000) 3, 牙科處理費 TREATMENT FEE (3500) 3, 牙科無塗氟持器局部塗氟 FLUORIDE,TOPICAL WITHOUT CARRIER 牙科牙科種植體手術 ( ) IMPLANT SURGERY 49, 牙科植體清創及維護治療 IMPLANT MAINTENANCE 1, 牙科植體周圍炎治療 PERI-IMPLANTITIS TREATMENT 8, 牙科 IMPLANT ABUTMENT IMPLANT ABUTMENT 12, 牙科 AIRPOLISHING: LOCALIZED AIRPOLISHING: LOCALIZED 1, 牙科 AIRPOLISHING: FULL MOUTH AIRPOLISHING: FULL MOUTH 3, 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15, 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12, 牙科 BLEACHING TREATMENT-SINGLE TOOTH BLEACHING TREATMENT-SINGLE TOOTH 1, 牙科全口居家牙齒美白 BLEACHING TR:AT-HOME,FM 15, 牙科全口診間合併居家牙齒美白 BLEACHING TR:IN-OFFICE&AT-HOME,F 25, 牙科牙齒微磨美容 TOOTH MICROABRASION 3, 牙科引導骨再生術 - 簡單 GBR-SIMPLE 12, 牙科引導骨再生術 - 複雜 GBR-COMPLICATED 15, 牙科迷你螺絲固定術 MINISCREW FIXAZATION PROCEDURE 2, 牙科迷你骨釘固定術 - 複雜 MINISCREW - COMPLEX 7, 牙科根向移位翻瓣手術 APICALLY POSITIONED FLAP 4, 牙科軟組織移植手術 FREE GINGIVAL GRAFT 5, 牙科鼻竇增高及骨移植術 SIUNS GRAFT PROCEDURE 10, 牙科牙冠增長手術 CROWN LENGTHENING PROCEDURES 4, 牙科顯微骨板固定手術 MICROPLATE FIXATION SURGERY 10, 牙科齒槽骨保存手術 RIDGE PRESERVATION SURGERY 3, 牙科電腦 3D 齒雕 : 內嵌體一面 CAD-CAM : INLAY, 1 SURFACE 8, 牙科電腦 3D 齒雕 : 內嵌體二至三面 CAD-CAM : INLAY, 2-3 SURFACE 10, 牙科電腦 3D 齒雕 : 外嵌體一咬阜 CAD-CAM : ONLAY, 1 CUSP 12, 牙科電腦 3D 齒雕 : 外嵌體二咬阜 CAD-CAM : ONLAY, 2 CUSP 16, 牙科電腦 3D 齒雕 : 鑲面及前牙牙冠 CAD-CAM : VENEER, ANTERIOR CROWN 20, 牙科電腦 3D 齒雕 : 後牙牙冠 CAD-CAM : POSTERIOR CROWN 18, 牙科植體清創及維護治療 - 複雜 IMPLANT MAINTENANCE-COMPLEX 5, 牙科牙菌斑控制指導 ( 複雜 ) PLAQUE CONTROL PROGRAM (COMPLEX) 1, 牙科樹脂固定術 Resin splinting 牙科組織增進手術 Tissue augmentation surgery 10, 牙科人工移植骨 - 複雜 OSSEOUS GRAFT-COMPLEX 6, 牙科人工移植骨 - 簡單 OSSEOUS GRAFT-SIMPLE 3, 牙科自體移植骨 ɪ AUTOGENOUS BONE GRAFT-COMPLEX 6, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 有牙鉤 ) FD7 PURE TITANIUM FD (CLASP) 40, 牙科全口義齒純鈦支架 ( 無牙鉤 ) FD6 PURE TITANIUM FD 45, 牙科雙側活動義齒純鈦支架 RP11 PURE TITANIUM RPD 35, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 有牙鉤 ) FD5 TITANIUM ALLOY FD (CLASP) 38, 牙科全口義齒鈦合金支架 ( 無牙鉤 ) FD4 TITANIUM ALLOY FD 42, 牙科雙側活動義齒鈦合金支架 RP10 TITANIUM ALLOY RPD 33, 牙科全瓷冠 2 FP12 ALL CERAMIC CROWN 2 20, 牙科全瓷嵌體 FP13 CERAMIC INLAY ONLAY 18, 牙科全瓷貼面 FP14 CERAMIC VENEER 12, 牙科貴金屬嵌體 FP15 HIGH GOLD ALLOY INLAY ONLAY 15, 第 13 頁, 共 40 頁