第九章 肺结核常见急重症的诊疗
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- 焕 万
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1 第 九 章 肺 结 核 常 见 急 重 症 的 诊 疗 第 一 节 咯 血 概 述 咯 血 是 指 源 于 喉 及 喉 部 以 下 即 气 管 支 气 管 或 肺 部 任 何 部 位 的 出 血, 经 口 腔 咯 出 咯 血 的 原 因 多 种 多 样, 但 肺 结 核 是 咯 血 的 常 见 原 因, 在 结 核 病 变 的 恶 化 好 转 或 钙 化 时 均 可 发 生, 活 动 期 肺 结 核 患 者 咯 血 量 与 肺 部 病 变 严 重 程 度 可 不 完 全 平 行 由 于 咯 血 可 使 结 核 病 灶 播 散 肺 内 继 发 感 染 失 血 性 休 克 窒 息 可 危 及 患 者 生 命, 所 以 临 床 工 作 者 对 于 咯 血 的 诊 治 应 予 高 度 重 视 咯 血 的 病 因 与 发 生 机 制 1. 支 气 管 疾 病 : 常 见 的 有 支 气 管 扩 张 支 气 管 肿 瘤 气 管 - 支 气 管 结 核 和 急 性 及 慢 性 支 气 管 炎 症 等 ; 少 见 的 有 支 气 管 结 石 支 气 管 黏 膜 非 特 异 性 溃 疡 等 其 发 生 机 制 主 要 是 炎 症 肿 瘤 结 核 及 结 石 致 支 气 管 黏 膜 或 毛 细 血 管 通 透 性 增 加, 或 黏 膜 下 血 管 破 裂 所 致 2. 肺 部 疾 病 : 常 见 的 有 肺 结 核 肺 炎 肺 脓 肿 等 ; 少 见 的 有 肺 淤 血 肺 栓 塞 肺 寄 生 虫 病 肺 真 菌 病 肺 泡 炎 肺 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 和 肺 出 血 - 肾 炎 综 合 征 等 肺 炎 的 咯 血 常 见 于 肺 炎 球 菌 肺 炎 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肺 炎 肺 炎 杆 菌 肺 炎 和 军 团 菌 肺 炎, 支 原 体 肺 炎 有 时 也 可 出 现 痰 中 带 血 在 我 国, 引 起 咯 血 的 首 要 原 因 仍 为 肺 结 核 肺 结 核 咯 血 的 机 制 为 结 核 病 变 使 肺 部 毛 细 血 管 通 透 性 增 高, 血 液 渗 出, 导 致 痰 中 带 血 或 小 血 块 ; 如 病 变 累 及 小 血 管 使 管 壁 破 溃, 则 容 易 造 成 中 量 咯 血 ; 如 空 洞 壁 肺 动 脉 分 支 形 成 的 小 动 脉 瘤 破 裂, 或 继 发 的 结 核 性 支 气 管 扩 张 形 成 的 动 静 脉 瘘 破 裂, 则 容 易 造 成 大 量 咯 血 3. 心 血 管 疾 病 : 较 常 见 于 二 尖 瓣 狭 窄, 其 次 为 先 天 性 心 脏 病 所 致 的 肺 动 脉 高 压 或 原 发 性 肺 动 脉 高 压, 其 他 包 括 肺 栓 塞 肺 血 管 炎 或 高 血 压 病 等 心 血 管 疾 病 引 起 咯 血 可 表 现 为 小 量 咯 血 或 痰 中 带 血 大 量 咯 血 粉 红 色 泡 沫 样 血 痰 和 暗 红 色 血 痰 其 发 生 机 制 多 因 肺 淤 血 造 成 肺 泡 壁 或 支 气 管 内 膜 毛 细 血 管 破 裂 和 支 气 管 黏 膜 下 层 支 气 管 静 脉 曲 张 所 致 4. 其 他 : 血 液 病 ( 如 白 血 病 血 小 板 减 少 性 紫 癜 血 友 病 等 ) 风 湿 性 疾 病 ( 如 结 节 性 多 动 脉 炎 系 统 性 红 斑 狼 疮 Wegener 肉 芽 肿 白 塞 病 等 ) 或 气 管 支 气 管 子 宫 内 膜 异 位 症 等 均 可 引 起 咯 血 临 床 表 现
2 ⒈ 年 龄 : 青 壮 年 咯 血 常 见 于 肺 结 核 支 气 管 扩 张 肺 炎 肺 脓 肿 二 尖 瓣 狭 窄 等 40 岁 以 上 有 长 期 吸 烟 史 ( 纸 烟 20 支 / 日 20 年 ) 者, 应 高 度 警 惕 支 气 管 肺 癌 儿 童 咯 血 需 注 意 特 发 性 含 铁 血 黄 素 沉 着 症 白 血 病 和 血 友 病 等 2. 肺 结 核 咯 血 : 患 者 咯 血 前 可 无 任 何 症 状, 也 可 首 先 感 到 咽 喉 部 发 痒 胸 部 发 热 及 胸 闷, 而 后 血 随 咳 嗽 而 咯 出 咯 血 量 可 为 痰 中 带 血 血 染 痰 整 口 鲜 血 或 致 死 性 大 咯 血, 性 状 可 为 泡 沫 状 块 状 或 支 气 管 管 形 状, 色 鲜 红 或 暗 红 3. 咯 血 量 : 咯 血 可 以 表 现 为 痰 中 带 血, 血 染 痰, 整 口 血 块 或 鲜 血, 大 咯 血 时, 咯 血 可 呈 喷 射 状, 血 容 量 急 骤 减 少, 血 压 下 降, 患 者 面 色 苍 白, 心 悸, 脉 弱, 四 肢 湿 冷, 可 至 失 血 性 休 克 而 危 及 生 命 4. 窒 息 : 大 咯 血 可 引 起 窒 息, 需 高 度 警 惕 对 于 大 咯 血 患 者 在 咯 血 过 程 中 出 现 咯 血 突 然 停 止, 发 绀 明 显, 张 口 瞠 目, 呼 吸 微 弱 甚 至 停 止, 抽 搐, 挣 扎 或 大 小 便 失 禁 等, 均 为 咯 血 窒 息 的 表 现 5. 体 征 : 肺 部 出 血 侧 常 可 闻 及 湿 性 啰 音, 若 肺 部 出 现 不 张 改 变, 呼 吸 音 可 减 弱 或 消 失 伴 随 症 状 1. 发 热 : 多 见 于 感 染 性 疾 病, 如 肺 结 核 肺 炎 肺 脓 肿 流 行 性 出 血 热 肺 出 血 型 钩 端 螺 旋 体 病 等 2. 胸 痛 : 多 见 于 肺 炎 球 菌 性 肺 炎 肺 结 核 肺 栓 塞 和 支 气 管 肺 癌 等 3. 呛 咳 : 多 见 于 支 气 管 肺 癌 气 管 - 支 气 管 结 核 其 他 支 气 管 肿 瘤 等 4. 脓 痰 : 多 见 于 支 气 管 扩 张 肺 脓 肿 肺 结 核 空 洞 伴 发 细 菌 感 染 等 5. 皮 肤 黏 膜 出 血 : 可 见 于 血 友 病 风 湿 性 心 脏 病 及 肺 出 血 性 钩 端 螺 旋 体 病 和 流 行 性 出 血 热 等 6. 血 尿 : 多 见 于 肺 出 血 - 肾 炎 综 合 症 诊 断 要 点 ⒈ 详 细 询 问 病 史, 有 无 上 呼 吸 道 病 变 溃 疡 病 及 肝 硬 化 史, 注 意 与 上 呼 吸 道 出 血 及 呕 血 鉴 别 ⒉ 咯 血 量 的 界 定 : 一 次 或 24 小 时 内 咯 血 量 少 于 100ml 者 为 小 量 咯 血 ; 一 次 咯 血 量 在 100~300ml 之 间 或 24 小 时 内 咯 血 总 量 100~500ml 者 为 中 量 咯 血 ; 一 次 咯 血 量 超 过 300ml 或 24 小 时 内 咯 血 总 量 超 过 500ml 者 为 大 咯 血 ⒊ 胸 部 X 线 片 及 CT 扫 描 可 协 助 诊 断, 对 X 线 检 查 无 异 常 或 原 因 不 明 的 咯 血
3 患 者 可 行 纤 维 支 气 管 镜 检 查, 因 咯 血 患 者 纤 支 镜 检 查 具 有 一 定 危 险 性, 应 注 意 掌 握 指 征 鉴 别 诊 断 1. 呕 血 : 咯 血 首 先 需 要 与 呕 血 鉴 别, 具 体 鉴 别 见 表 9-1 表 9-1 咯 血 与 呕 血 的 区 别 病 因 出 血 前 症 状 出 血 方 式 血 的 颜 色 咯 血 肺 结 核 支 气 管 扩 张 肺 癌 肺 炎 肺 脓 肿 心 脏 病 等 喉 部 痒 感 胸 闷 咳 嗽 等 咯 出, 大 量 时 鼻 腔 可 流 出 鲜 红 呕 血 消 化 性 溃 疡 肝 硬 化 急 性 胃 黏 膜 病 变 胆 道 出 血 胃 癌 等 上 腹 部 不 适 恶 心 呕 吐 等 呕 出, 可 为 喷 射 状 多 为 暗 红 色 棕 色 有 时 为 鲜 红 色 血 中 混 有 物 痰, 泡 沫 食 物 残 渣 酸 性, 可 为 柏 油 样 酸 碱 度 黑 便 时 可 有 碱 性 无, 若 咽 下 血 液 较 多 便, 呕 血 停 止 后 仍 可 持 续 数 日 有, 状 出 血 后 痰 的 性 常 有 血 痰 血 多 无 痰, 或 无 痰 中 带 2 肺 结 核 咯 血 须 与 支 气 管 扩 张 肺 炎 支 气 管 肺 癌 肺 寄 生 虫 病 肺 栓 塞 及 二 尖 瓣 狭 窄 等 疾 病 引 起 的 咯 血 相 鉴 别 (1) 支 气 管 扩 张 : 长 期 反 复 咳 嗽 咳 脓 痰 史, 查 体 肺 部 可 闻 及 固 定 性 湿 啰 音,X 线 平 片 可 见 一 侧 或 双 侧 肺 纹 理 增 粗 紊 乱 或 呈 蜂 窝 状 小 透 亮 区 或 卷 发 样 阴 影, 有 时 可 见 液 平 面 支 气 管 碘 脂 质 造 影 可 见 病 变 支 气 管 呈 柱 状 囊 状 及 囊 柱 状 扩 张 由 于 支 气 管 碘 脂 质 造 影 属 于 有 创 性 检 查, 目 前 已 被 高 分 辨 率 CT(HRCT) 取
4 代 (2) 肺 炎 : 起 病 多 急 骤, 高 热 咳 嗽 咳 痰, 查 体 肺 部 可 闻 及 湿 性 啰 音, 肺 实 变 后 可 闻 及 管 状 呼 吸 音,X 线 检 查 可 见 片 絮 状 浸 润 影, 血 常 规 示 白 细 胞 总 数 及 中 性 粒 白 细 胞 均 升 高, 痰 培 养 可 发 现 致 病 菌 (3) 支 气 管 肺 癌 : 年 龄 多 在 40 岁 以 上, 有 吸 烟 史, 早 期 为 刺 激 性 咳 嗽, 痰 中 带 血 或 小 量 咳 血, 胸 痛, 部 分 患 者 可 出 现 声 音 嘶 哑 X 线 检 查 可 见 团 块 阴 影, 有 分 叶 或 毛 刺, 多 伴 有 阻 塞 性 炎 症 改 变, 纤 维 支 气 管 镜 检 查 经 皮 肺 活 检 及 痰 细 胞 学 检 查 可 明 确 诊 断 (4) 肺 寄 生 虫 病 : 有 疫 区 牧 区 生 活 或 生 食 等 流 行 病 学 史, 临 床 表 现 发 热 胸 痛 和 咳 嗽 等, 可 以 咳 出 清 水 样 囊 液 或 粉 皮 样 内 囊 碎 片 和 子 囊, 或 可 咳 出 红 色 果 酱 样 痰 或 棕 红 色 脓 痰, 实 验 室 检 查 找 到 囊 肿 碎 片 头 节 虫 卵 或 原 虫 可 确 诊 (5) 肺 血 栓 栓 塞 症 (PTE): 任 何 可 以 导 致 静 脉 血 液 瘀 滞 静 脉 系 统 内 皮 损 伤 和 血 液 高 凝 状 态 的 因 素 (Virchow 三 要 素 ) 均 为 静 脉 血 栓 栓 塞 症 (VTE) 的 危 险 因 素 长 期 卧 床 严 重 创 伤 术 后 静 脉 曲 张 心 脏 病 和 肿 瘤 患 者 等 均 为 易 患 人 群 临 床 常 见 的 症 状 有 :1) 不 明 原 因 的 呼 吸 困 难 及 气 促, 尤 以 活 动 后 明 显, 为 PTE 最 多 见 的 症 状 ;2) 胸 痛, 包 括 胸 膜 炎 性 胸 痛 或 心 绞 痛 样 疼 痛 ;3) 晕 厥, 可 为 PTE 的 唯 一 或 首 发 症 状 ;4) 烦 躁 不 安 惊 恐 甚 至 濒 死 感 ;5) 咯 血, 常 为 小 量 咯 血, 大 咯 血 少 见 ;6) 咳 嗽 心 悸 等 临 床 上 有 时 出 现 所 谓 的 三 联 征, 即 同 时 出 现 呼 吸 困 难 胸 痛 及 咯 血, 但 仅 见 于 约 20% 的 患 者 实 验 室 检 查 可 出 现 D 二 聚 体 动 态 升 高 X 线 检 查 可 显 示 :1) 肺 动 脉 阻 塞 征 : 区 域 性 肺 纹 理 变 细 稀 疏 或 消 失, 肺 野 透 亮 度 增 加 ;2) 肺 动 脉 高 压 征 及 右 心 扩 大 征 ;3) 肺 组 织 继 发 改 变, 可 见 尖 端 指 向 肺 门 的 楔 形 阴 影 斑 片 状 阴 影 盘 状 肺 不 张 等, 心 电 图 检 查 大 多 数 病 例 呈 非 特 异 性 的 心 电 图 异 常, 最 为 常 见 的 是 窦 性 心 动 过 速 当 有 肺 动 脉 及 右 心 压 力 升 高 时, 可 出 现 V1-V2 甚 或 V4 的 T 波 倒 置 和 ST 段 异 常 SⅠQⅢTⅢ( 即 I 导 联 S 波 加 深, Ⅲ 导 联 出 现 Q/q 波 及 T 波 倒 置 ) 等 表 现 CT 肺 动 脉 造 影 (CTPA) 能 显 示 直 接 征 象 和 间 接 征 象 准 确 发 现 血 栓 的 位 置 (6) 二 尖 瓣 狭 窄 : 有 风 湿 热 病 史, 一 般 二 尖 瓣 中 度 狭 窄 ( 瓣 口 面 积 <1.5cm2) 始 有 临 床 症 状, 临 床 表 现 呼 吸 困 难, 以 劳 累 后 和 夜 间 端 坐 呼 吸 为 著 紫 绀 咯 血 及 咳 嗽,, 查 体 可 呈 二 尖 瓣 面 容, 双 颧 绀 红, 心 尖 部 听 诊 可 闻 及 舒 张 期 隆 隆 样 病 理 性 杂 音, 心 电 图 检 查 窦 性 心 律 者 可 见 二 尖 瓣 型 P 波 (P 波 宽 度 大 于 0.12
5 秒, 伴 切 迹 ),QRS 波 群 示 电 轴 右 偏 和 右 心 室 肥 厚 表 现, 病 程 晚 期 常 合 并 房 颤 ⒌ 常 见 合 并 症 有 吸 入 性 肺 炎 肺 不 张 肺 结 核 支 气 管 播 散 失 血 性 休 克 及 咯 血 窒 息 治 疗 原 则 及 方 案 ⒈ 一 般 处 理 (1) 安 慰 患 者 消 除 紧 张 恐 惧 心 理, 嘱 患 者 平 静 呼 吸 将 血 随 时 咯 出, 对 剧 烈 咳 嗽 过 度 紧 张 患 者 可 适 当 使 用 止 咳 药 及 镇 静 剂, 可 待 因 慎 用, 吗 啡 禁 用 (2) 咯 血 部 位 明 确 者 一 般 采 取 患 侧 卧 位, 以 防 病 灶 向 健 侧 播 散, 不 明 确 者 可 平 卧 位, 头 偏 向 一 侧, 便 于 将 血 咯 出 咯 血 部 位 可 予 冰 袋 冷 敷 (3) 咯 血 期 间 应 进 食 易 消 化 的 温 凉 饮 食, 保 持 大 便 通 畅, 避 免 过 度 用 力 而 诱 发 咯 血 (4) 吸 氧, 对 有 呼 吸 困 难 者, 可 应 用 鼻 导 管 吸 氧 ⒉ 药 物 止 血 (1) 常 规 止 血 药 物 1) 卡 巴 克 络 : 为 肾 上 腺 素 氧 化 产 物 肾 上 腺 色 素 的 缩 氨 脲, 常 用 其 水 杨 酸 钠 盐 ( 卡 络 柳 钠 ) 或 磺 酸 钠 盐 ( 卡 络 磺 钠 ) 能 增 强 毛 细 血 管 对 损 伤 的 抵 抗 性, 降 低 毛 细 血 管 的 通 透 性, 使 断 裂 的 毛 细 血 管 断 端 回 缩, 血 块 不 易 从 管 壁 脱 落, 缩 短 止 血 时 间 适 用 于 小 量 咯 血 有 癫 痫 史 及 精 神 病 史 的 患 者 慎 用 卡 络 柳 钠 ( 安 络 血 ): 片 剂 : 每 次 2.5~5mg, 一 日 三 次 注 射 液 : 每 次 5~10mg, 一 日 2~3 次, 不 可 静 脉 注 射 对 水 杨 酸 盐 过 敏 者 禁 用 卡 洛 磺 钠 : 肌 肉 注 射 : 每 次 10mg, 一 日 2 次 ; 静 脉 注 射 : 每 次 25~50mg, 一 日 1 次 ; 静 脉 滴 注 : 每 次 25~100mg, 临 用 前, 加 灭 菌 注 射 用 水 或 氯 化 钠 注 射 液 适 量 使 溶 解 2) 酚 磺 乙 胺 ( 止 血 敏, 止 血 定 ): 能 增 加 血 小 板 数 量 及 血 小 板 的 聚 集 性 和 粘 附 性 功 能, 促 使 血 小 板 释 放 凝 血 活 性 物 质, 缩 短 出 凝 血 时 间 ; 增 强 毛 细 血 管 抵 抗 力, 减 少 毛 细 血 管 通 透 性, 减 少 血 液 渗 血 静 脉 注 射 后 1 小 时 作 用 达 高 峰, 作 用 维 持 4~6 小 时 常 用 剂 量 0.25~0.5g 肌 注 或 静 注, 每 日 2~3 次, 也 可 0.25g~ 0.75g 加 入 5% 葡 萄 糖 液 或 生 理 盐 水 中 静 滴, 一 日 2~3 次, 必 要 时 可 根 据 病 情 增 加 剂 量 毒 性 虽 低, 但 有 静 脉 注 射 是 可 发 生 休 克 的 报 道 3) 氨 甲 苯 酸 ( 止 血 芳 酸 ) 和 止 血 环 酸 : 抑 制 纤 维 蛋 白 溶 酶 的 激 活, 阻 碍 纤 维
6 蛋 白 溶 酶 原 转 变 为 纤 维 蛋 白 溶 酶, 从 而 抑 制 纤 维 蛋 白 的 溶 解 而 止 血 止 血 机 制 与 氨 基 己 酸 和 氨 甲 环 酸 相 同, 但 作 用 较 氨 基 己 酸 强 4-5 倍, 较 氨 甲 环 酸 略 弱 常 用 剂 量 : 氨 甲 苯 酸 0.1~0.3g 加 入 生 理 盐 水 或 5% 葡 萄 糖 液 250ml 中 静 滴, 每 日 总 量 不 超 过 0.6g; 氨 甲 环 酸 0.25~0.5g 加 入 生 理 盐 水 或 5% 葡 萄 糖 液 250ml 中 静 滴, 每 日 总 量 不 超 过 2.0g 用 量 过 大, 可 促 进 血 栓 形 成, 对 有 血 栓 形 成 倾 向 或 有 血 栓 栓 塞 病 史 者 禁 用 或 慎 用 ; 可 致 继 发 性 肾 盂 和 输 尿 管 凝 血, 故 血 友 病 患 者 发 生 血 尿 时 或 肾 功 不 全 者 慎 用 ; 一 般 不 单 独 用 于 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 所 继 发 的 纤 溶 性 出 血, 必 要 时 在 肝 素 化 的 基 础 上 应 用 以 防 血 栓 的 进 一 步 形 成 4) 脑 垂 体 后 叶 素 : 通 过 收 缩 毛 细 血 管 及 肺 小 动 脉, 减 少 肺 循 环 血 量, 降 低 肺 循 环 压, 促 进 血 小 板 凝 集 形 成 血 栓 而 止 血 常 用 剂 量 为 5~10U 肌 注 或 稀 释 于 20ml 液 中 缓 慢 静 注, 也 可 将 5~20U 加 入 5% 葡 萄 糖 液 或 生 理 盐 水 250~500ml 中 静 滴 注 意 因 本 药 可 使 动 脉 平 滑 肌 及 子 宫 平 滑 肌 收 缩, 所 以 妊 娠 及 高 血 压 冠 心 病 患 者 慎 用 5) 巴 曲 酶 ( 立 止 血 ): 是 从 巴 西 矛 头 蛇 (Bothrops atrox, 又 称 大 具 窍 蝮 蛇 ) 的 毒 液 中 分 离 精 致 得 到 的 一 种 巴 曲 酶 (Batroxobin) 制 成 的 制 剂 具 有 类 凝 血 酶 样 作 用 及 类 凝 血 激 酶 样 作 用 其 凝 血 酶 样 作 用 能 促 进 出 血 部 位 ( 血 管 破 损 部 位 ) 的 血 小 板 凝 集, 其 中 包 括 血 小 板 因 子 3(PF3) 释 放 一 些 列 凝 血 因 子, 能 促 进 纤 维 蛋 白 原 降 解 生 成 纤 维 蛋 白 I 单 体, 进 而 交 联 聚 合 成 难 溶 性 纤 维 蛋 白, 促 进 在 出 血 部 位 的 血 栓 形 成 和 止 血 其 类 凝 血 激 酶 样 作 用 是 由 于 释 放 的 PF3 引 起, 凝 血 酶 被 激 活 后, 可 加 速 凝 血 酶 的 生 成, 因 而 促 进 凝 血 过 程, 能 缩 短 出 血 时 间, 减 少 出 血 量 在 完 整 无 损 的 血 管 内 无 促 进 血 小 板 聚 集 作 用, 不 激 活 血 管 内 纤 维 蛋 白 稳 定 因 子 ( 因 子 XIII), 因 此, 它 促 进 生 成 的 纤 维 蛋 白 I 单 体 所 形 成 的 复 合 物, 易 在 体 内 被 降 解 而 不 致 于 引 起 血 管 内 弥 漫 性 凝 血 因 不 影 响 血 液 中 凝 血 酶 含 量, 故 不 会 导 致 血 栓 形 成 1ml 含 1 个 Klobusitzky 凝 血 单 位, 可 口 服 局 部 应 用 肌 注 及 静 注 1kU~2kU, 每 日 两 次, 其 作 用 可 维 持 1~2 天, 用 药 过 量 会 使 功 效 下 降 6) 维 生 素 K: 为 肝 脏 合 成 凝 血 酶 原 ( 因 子 II) 的 必 需 物 质, 还 参 与 因 子 VII IX 和 X 的 合 成 有 K 1 K 2 K 3 K 4 等 几 种 形 式, 其 中 K 1 K 2 是 天 然 存 在 的, 是 脂 溶 性 维 生 素 而 K 3 K 4 是 通 过 人 工 合 成 的, 是 水 溶 性 的 维 生 素 用 法 :2-4mg 肌 肉 注 射, 一 日 2 次 红 细 胞 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 脱 氢 酶 缺 陷 者 慎 用 7) 中 药 : 云 南 白 药 三 七 片 白 芨 粉 等 均 有 止 血 作 用, 只 适 用 于 痰 中 带 血
7 及 咯 血 辅 助 治 疗 (2) 非 常 规 止 血 药 物 1) 血 管 扩 张 药 酚 妥 拉 明 : 为 α1 和 α2 受 体 阻 断 剂, 具 有 扩 张 血 管 的 作 用 10~20mg 溶 入 0.9% 的 盐 水 中 缓 慢 静 脉 滴 注, 每 日 1~2 次 可 引 起 直 立 性 低 血 压 鼻 塞 恶 心 和 呕 吐 低 血 压 严 重 动 脉 硬 化 心 脏 器 质 性 损 害 和 肾 功 能 减 退 者 忌 用 2) 抗 胆 碱 能 药 阿 托 品 : 为 M 胆 碱 受 体 阻 滞 剂, 能 解 除 平 滑 肌 的 痉 挛, 抑 制 腺 体 分 泌, 解 除 迷 走 神 经 对 心 脏 的 抑 制, 使 心 率 加 快 ; 瞳 孔 散 大 和 眼 压 升 高 常 用 1mg 皮 下 注 射, 若 3~5min, 咯 血 无 好 转, 再 次 皮 下 注 射 1mg, 若 咯 血 无 好 转, 改 用 其 它 药 物 治 疗 主 要 的 不 良 反 应 就 是 心 跳 加 快, 口 干 和 眼 干 青 光 眼 和 前 列 腺 肥 大 者 禁 用 3) 盐 酸 普 鲁 卡 因 : 小 剂 量 有 兴 奋 交 感 神 经 的 作 用, 使 心 率 加 快, 血 压 升 高, 剂 量 加 大, 由 于 心 肌 抑 制, 外 周 血 管 扩 张, 神 经 节 轻 度 阻 断 而 血 压 下 降, 心 率 加 快 本 品 抑 制 突 触 前 膜 乙 酰 胆 碱 释 放, 产 生 一 定 的 神 经 肌 肉 阻 断, 可 增 强 非 去 极 化 肌 松 药 的 作 用, 并 直 接 抑 制 平 滑 肌, 可 解 除 平 滑 肌 的 痉 挛 常 用 300~500mg 加 入 5% 葡 萄 糖 500ml 液 体 中 静 脉 滴 注,16 滴 /min, 每 日 2 次, 也 可 25% 葡 萄 糖 40ml 加 入 普 鲁 卡 因 50mg 静 脉 注 射,4~6 小 时 重 复 一 次 咯 血 无 好 转 可 改 用 其 它 药 物 治 疗 糖 尿 病 患 者 可 改 用 生 理 盐 水 4) 镇 静 类 药 物 氯 丙 嗪 : 本 品 系 吩 噻 嗪 类 药 物, 为 中 枢 多 巴 胺 受 体 的 阻 滞 剂, 具 有 多 种 药 理 活 性, 应 用 止 血 治 疗 主 要 利 用 其 可 阻 断 外 周 α- 肾 上 腺 素 受 体, 直 接 扩 张 血 管, 引 起 血 压 下 降, 大 剂 量 时 可 引 起 位 置 性 低 血 压 10mg 肌 注, 每 4~6 小 时 一 次 冬 眠 II 号 : 由 哌 替 啶 50mg, 异 丙 嗪 25mg 和 双 氢 麦 角 碱 0.3mg 组 成, 加 入 9ml 注 射 用 水, 每 次 肌 注 2ml,2~4 小 时 一 次, 咯 血 停 止 后 继 续 用 3 天, 如 果 5 天 后 无 效 停 用 ; 亦 可 加 入 5% 的 葡 萄 糖 500ml 中 静 脉 滴 注,20 滴 /min, 用 药 过 程 中 密 切 监 测 血 压 脉 搏 和 呼 吸 一 般 疗 程 5~7 天, 无 效 停 用 ⒊ 选 择 性 支 气 管 动 脉 栓 塞 术 在 选 择 性 支 气 管 动 脉 造 影 的 基 础 上, 明 确 有 动 脉 出 血 或 病 变 的 血 管 可 行 动 脉 栓 塞 常 用 造 影 剂 为 泛 影 葡 胺, 须 先 做 过 敏 试 验, 栓 塞 剂 为 明 胶 海 绵 或 聚 四 氟 乙 烯 ( 特 氟 隆 ) 等 适 用 于 内 科 保 守 治 疗 效 果 不 佳 咯 血 反 复 发 作 或 大 咯 血 患 者
8 对 于 支 气 管 动 脉 - 肋 间 动 脉 干 发 出 分 支 与 脊 髓 前 动 脉 相 交 通 者, 慎 行 栓 塞 术, 以 免 引 起 严 重 并 发 症, 甚 至 截 瘫 ⒋ 应 用 支 气 管 镜 止 血 咯 血 是 气 管 镜 检 查 的 相 对 禁 忌 证, 对 于 下 列 情 况 之 一 者 可 考 虑 应 用 气 管 镜 进 行 止 血 治 疗 :(1) 经 积 极 药 物 治 疗 咯 出 血 量 仍 达 到 大 咯 血 标 准 者 ;(2) 伴 发 高 血 压 冠 心 病 及 肺 心 病 的 大 咯 血, 积 极 药 物 治 疗 仍 出 血 不 止 者 ;(3) 不 能 耐 受 垂 体 后 叶 素, 对 普 鲁 卡 因 过 敏 血 压 偏 低, 对 一 般 止 血 药 疗 效 不 明 显 者 ;(4) 非 全 身 性 疾 病 所 致 病 变 部 位 较 明 确 反 复 大 咯 血 者 ;(5) 就 诊 时 有 窒 息 先 兆 窒 息 低 血 压 休 克 等 并 发 症 的 大 咯 血 者 首 先 可 采 用 硬 质 气 管 镜 迅 速 清 除 气 道 内 血 块, 并 应 用 4 盐 水 灌 洗, 如 出 血 来 自 单 侧 肺, 对 侧 肺 通 气 正 常 情 况 下, 可 采 用 纤 维 支 气 管 镜 下 球 囊 单 侧 堵 塞 出 血 侧 支 气 管 对 出 血 量 不 大, 可 应 用 1:2000 肾 上 腺 素 1~2ml 或 凝 血 酶 1kU 1~2ml 喷 洒 至 出 血 部 位 ⒌ 手 术 治 疗 部 分 患 者 虽 经 积 极 保 守 治 疗, 仍 难 以 止 血, 或 其 咯 血 量 之 大 直 接 威 胁 生 命 时, 应 考 虑 外 科 手 术 治 疗 手 术 时 机 选 择 : 术 前 尽 可 能 地 进 行 胸 片 检 查, 了 解 肺 内 病 变 情 况 手 术 最 好 选 择 在 咯 血 间 歇 期, 对 于 大 咯 血 可 在 胸 片 检 查 后 急 诊 手 术 手 术 适 应 证 :(1)24 小 时 咯 血 量 超 过 1500ml 或 一 次 咯 血 量 超 过 500ml, 经 内 科 保 守 治 疗 无 效 ;(2) 反 复 大 咯 血, 有 窒 息 先 兆 ;(3) 一 叶 肺 或 一 侧 肺 有 明 确 的 不 可 逆 病 变, 对 侧 肺 组 织 正 常 或 病 变 稳 定 者 手 术 禁 忌 证 :(1) 两 肺 广 泛 弥 漫 性 病 变 ;(2) 全 身 状 况 差, 心 肺 功 能 不 全 者 ; (3) 合 并 凝 血 功 能 障 碍 ;(4) 非 原 发 于 肺 部 病 变 所 致 的 咯 血 者 ⒍ 咯 血 窒 息 的 抢 救 窒 息 是 咯 血 最 为 严 重 的 并 发 症, 凡 在 咯 血 过 程 中 出 现 如 下 征 兆 者 应 立 即 进 行 抢 救 :(1) 突 然 躁 动 不 安, 急 坐 欲 咳, 又 咳 不 出, 迅 速 出 现 发 绀 者 ;(2) 突 然 呼 吸 困 难, 精 神 紧 张, 出 现 三 凹 征 者 ;(3) 突 然 咯 血 中 止, 出 现 张 口 瞠 目, 面 色 青 色, 四 肢 乱 动 者 窒 息 的 抢 救 关 键 在 于 清 除 呼 吸 道 阻 塞, 可 迅 速 将 患 者 全 身 倒 悬 或 俯 卧 位 上 身 倒 悬, 撬 开 口 腔, 抠 出 口 内 血 块, 拍 击 背 部, 使 血 块 排 出, 或 紧 急 行 气 管 插 管, 用 电 动 吸 引 器 吸 出 阻 塞 物 窒 息 解 除 后 应 加 大 给 氧, 适 当 给 予 呼 吸 兴 奋 剂, 并 注 意 纠 正 酸 中 毒, 补 充 血 容 量, 防 止 缺 氧 导 致 的 脑 水 肿 及 呼 吸 循 环
9 衰 竭 的 发 生
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