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1 昏 迷 的 诊 断 杜 万 良 北 京 天 坛 医 院 神 经 内 科
2 意 识 ( consciousness) 觉 醒 水 平 - 上 行 网 状 激 活 系 统 意 识 内 容 - 皮 层 2
3 上 行 网 状 激 活 系 统 The ascending reticular activating system (ARAS) 3
4 意 识 障 碍 ( disturbance of consciousness) 分 类 鉴 别 评 价 查 体 定 位 定 性 参 考 文 献 4
5 临 床 分 类 1) 嗜 睡 是 程 度 最 浅 的 一 种 意 识 障 碍, 患 者 经 常 处 于 睡 眠 状 态, 给 予 较 轻 微 的 刺 激 即 可 被 唤 醒, 醒 后 意 识 活 动 接 近 正 常, 但 对 周 围 环 境 的 鉴 别 能 力 较 差, 反 应 迟 钝, 刺 激 停 止 又 复 入 睡 2) 昏 睡 较 嗜 睡 更 深 的 意 识 障 碍, 表 现 为 意 识 范 围 明 显 缩 小, 精 神 活 动 极 迟 钝, 对 较 强 刺 激 有 反 应 不 易 唤 醒, 醒 时 睁 眼, 但 缺 乏 表 情, 对 反 复 问 话 仅 能 作 简 单 回 答, 回 答 时 含 混 不 清, 常 答 非 所 问, 各 种 反 射 活 动 存 在 3) 昏 迷 意 识 活 动 丧 失, 对 外 界 各 种 刺 激 或 自 身 内 部 的 需 要 不 能 感 知 可 有 无 意 识 的 活 动, 任 何 刺 激 均 不 能 被 唤 醒 按 刺 激 反 应 及 反 射 活 动 等 可 分 三 度 : 5
6 临 床 分 类 浅 昏 迷 : 患 者 意 识 大 部 分 丧 失, 无 自 主 运 动, 对 声 光 刺 激 无 反 应, 对 疼 痛 刺 激 尚 可 出 现 痛 苦 表 情 或 肢 体 退 缩 等 防 御 反 应, 角 膜 反 射 瞳 孔 对 光 反 射 眼 球 运 动 吞 咽 等 脑 干 反 射 可 存 在, 肢 体 可 呈 伸 直 性 去 脑 强 直, 出 现 病 理 反 射, 呼 吸 脉 搏 血 压 等 尚 无 显 著 改 变 中 昏 迷 : 对 重 度 疼 痛 刺 激 可 有 反 应, 防 御 反 射 角 膜 反 射 减 弱, 瞳 孔 对 光 反 射 迟 钝, 眼 球 无 转 动, 呼 吸 脉 搏 血 压 等 生 命 体 征 出 现 轻 度 变 化 深 昏 迷 : 患 者 意 识 全 部 丧 失, 强 刺 激 也 不 能 唤 醒 肢 体 常 呈 弛 缓 状 态, 无 自 主 运 动, 深 浅 反 射 均 消 失, 偶 有 深 反 射 亢 进 与 病 理 反 射 出 现, 常 有 大 小 便 失 禁 脉 速 血 压 下 降, 呼 吸 频 率 与 节 律 异 常 6
7 昏 迷 分 类 分 类 疼 痛 感 觉 瞳 孔 对 光 反 射 角 膜 反 射 膝 腱 反 射 呼 吸 脉 搏 血 压 浅 昏 迷 有 有 有 有 正 常 中 昏 迷 弱 迟 钝 弱 弱 轻 度 异 常 深 昏 迷 消 失 消 失 消 失 消 失 呼 吸 不 规 律, 血 压 下 降 7
8 注 意 英 文 单 词 与 中 文 词 汇 并 非 一 一 对 应 英 文 的 定 义 相 互 之 间 并 不 一 致 8
9 觉 醒 水 平 arousal (level of consciousness ) Alertness, Alert 警 觉 Lethargy,Lethargic / Drowsiness, Drowsy / Somnolence,somnolent 嗜 睡 Obtundation, Obtunded, Stupor, Stuporous / Sopor, Soporous 昏 睡 Coma,Comatose 昏 迷 9
10 嗜 睡 Lethargy Lethargy (somnolence) refers to a state in which arousal, although diminished, is maintained spontaneously or with repeated light stimulation. 觉 醒 水 平 下 降, 但 是 仍 存 有 自 发 活 动, 或 对 重 复 的 轻 微 刺 激 有 反 应 10
11 Obtundation moderate reduction in alertness with decreased interest in environment, responsive to stimuli other than pain. Obtundation refers to a lesser state of decreased arousal with some responsiveness to touch or voice. 觉 醒 水 平 下 降, 对 声 音 和 碰 触 有 反 应 11
12 昏 睡 Stupor unresponsiveness from which the subject can be aroused only by vigorous and repeated stimuli, but lapses back into unconsciousness when stimulation ceases. 严 重 影 响 觉 醒 水 平, 对 强 刺 激 有 反 应. 12
13 昏 迷 coma Coma: Unarousable unresponsiveness in which the subjects lie with eyes closed Coma implies total or near-total unresponsiveness. It is a sleep-like state of unconsciousness from which the patient cannot be aroused by external or internal stimuli. 对 外 界 完 全 或 接 近 完 全 没 有 反 应 13
14 另 一 种 划 分 Alert: normal awake and responsive state Lethargic: easily aroused with mild stim. Can maintain arousal. Somnolent: easily aroused by voice or touch; awakens and follows commands; req stim to maintain arousal Obtunded/Stuporous: arousable only with repeated and painful stim; verbal output is unintelligible or nil; some purposeful movement to noxious stim Comatose: no arousal despite vigorous stim, no purposeful movement- only posturing, brainstem reflexes often absent 14
15 意 识 内 容 awareness (content of consciousness) Confusion 意 识 模 糊 / twilight state 朦 胧 Delirium 谵 妄 Inattentiveness, inattention 注 意 迟 钝 Dementia 痴 呆 Stupor 木 僵 Delusions 妄 想 15
16 意 识 模 糊 Confusion 意 识 范 围 缩 小, 注 意 力 损 害, 定 向 力 障 碍, 觉 醒 水 平 下 降, 不 能 执 行 精 神 状 态 的 检 查 16
17 谵 妄 Delirium a clouding of consciousness with reduced ability to sustain attention to environmental stimuli. Diagnostic criteria for delirium from the DSM-IV-R include at least two of the following: (1) perceptual disturbance (misinterpretations, illusions, or hallucinations), (2) incoherent speech at times, (3) disturbance of sleep-wake cycle, and (4) increased or decreased psychomotor activity. 意 识 模 糊, 注 意 力 涣 散, 语 无 伦 次, 阵 发 的 激 越, 有 时 过 度 觉 醒, 易 激 惹, 幻 觉, 典 型 者 激 越 与 注 意 力 涣 散 相 交 替. 17
18 最 小 意 识 状 态 Minimally conscious state The diagnosis is established by the presence of one or more of the following behaviors: (1) ability to follow simple commands, (2) gestural or verbal yes/no responses, (3) intelligible verbalization, or (4) purposeful behaviors that are contingent upon and relevant to the external environment. 18
19 持 续 性 植 物 状 态 Persistent vegetative state No evidence of awareness of self or environment; inability to interact with others No voluntary response to visual, auditory, tactile, or noxious stimuli No language comprehension or expression Sleep-wake cycles Bowel and bladder incontinence Variably preserved spinal and cranial nerve reflexes Sufficiently preserved hypothalamic and autonomic functions to permit survival with medical and nursing care Condition persists for at least one month 19
20 无 动 性 缄 默 Akinetic Mutism Silent, immobile but alert appearing Usually due to lesion in bilateral mesial frontal lobes, bilateral thalamic lesions or lesions in peri-aqueductal grey (brainstem) 20
21 特 殊 类 型 的 意 识 障 碍 意 识 状 态 改 变 的 临 床 标 准 定 义 和 标 准 昏 迷 植 物 状 态 最 小 意 识 状 态 操 作 定 义 无 觉 醒 神 经 行 为 反 应 状 态 觉 醒 状 态, 无 自 我 意 识 的 行 为 证 据 或 与 环 境 相 互 作 用 的 能 力 临 床 标 准 无 下 列 表 现 : 1. 对 视 听 触 觉 或 有 害 刺 1. 眼 睛 睁 开 激 无 持 续 性 的, 可 再 生 的, 有 2. 听 从 命 令 目 的 的, 随 意 的 行 为 反 应 证 据 3. 有 意 志 行 为 的 表 现 2. 无 语 言 理 解 或 表 达 的 证 据 4. 有 言 语 3. 通 过 睡 眠 觉 醒 周 期 维 持 间 5. 口 头 语 断 的 觉 醒 6. 睡 眠 觉 醒 周 期 4. 下 丘 脑 和 脑 干 自 主 功 能 可 由 医 药 和 护 理 持 续 维 持 5. 大 小 便 失 禁 6. 不 稳 定 的 大 脑 和 脊 髓 反 射 一 种 状 态, 最 小 的, 但 有 明 确 的 自 我 证 据 或 环 境 意 识 在 可 再 生 的 基 础 下, 一 个 或 更 多 的 如 下 标 准 必 须 明 确 可 识 别 和 发 生 1. 可 听 从 简 单 命 令 2. 姿 势 或 口 头 是 - 否 回 答 ( 不 管 是 否 准 确 ) 3. 可 理 解 的 言 语 表 达 4. 运 动 或 情 感 方 面 行 为 发 生 在 暂 时 相 关 的 环 境 刺 激, 不 属 于 反 射 活 动 21
22 容 易 与 意 识 障 碍 混 淆 的 行 为 状 态 癔 病 木 僵 闭 锁 22
23 癔 病 发 作 起 病 多 有 精 神 因 素, 病 人 发 病 时 仍 有 情 感 反 应 ( 如 眼 角 噙 泪 ) 及 主 动 抗 拒 动 作 ( 如 扒 开 其 上 眼 睑 时 眼 球 有 回 避 动 作 或 双 睑 闭 得 更 紧 ) 四 肢 肌 张 力 多 变 或 挣 扎 乱 动 神 经 系 统 无 阳 性 体 征 心 理 治 疗 可 获 迅 速 恢 复 23
24 木 僵 见 于 精 神 分 裂 症 的 紧 张 性 木 僵 严 重 抑 郁 症 的 抑 郁 性 木 僵 反 应 性 精 神 障 碍 的 反 应 性 木 僵 等 表 现 为 不 言 不 动, 甚 至 不 吃 不 喝, 面 部 表 情 固 定, 大 小 便 潴 留, 对 外 界 刺 激 缺 乏 反 应, 可 伴 有 蜡 样 屈 曲 违 拗 症, 或 言 语 刺 激 触 及 其 痛 处 时 可 有 流 泪 等 情 感 反 应 缓 解 后 多 能 清 楚 回 忆 24
25 闭 锁 综 合 征 locked-in syndrome 去 传 出 状 态 (de-efferented state) 由 于 桥 脑 腹 侧 病 变, 损 及 皮 质 延 髓 束 和 皮 质 脊 髓 束 所 致 表 现 为 除 眼 睑 及 眼 球 垂 直 运 动 外, 头 面 及 四 肢 运 动 功 能 丧 失, 不 能 说 话, 貌 似 意 识 障 碍 但 实 际 意 识 清 楚, 可 以 通 过 残 存 的 眼 硷 及 眼 球 运 动 回 答 是 与 否 见 于 桥 脑 肿 瘤, 血 管 病 及 脱 髓 鞘 疾 病 等 25
26 注 意 谵 妄 最 小 意 识 状 态 持 续 性 植 物 状 态 等 有 明 确 的 诊 断 标 准 而 嗜 睡 昏 睡 昏 迷 等 从 来 没 有 统 一 的 诊 断 标 准 26
27 格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 Glasgow Coma Scale Graham Teasdale Jennett Bryan 27
28 格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 Glasgow Coma Scale E. 最 好 眼 反 应 (4) 1 无 睁 眼 2 疼 痛 刺 激 睁 眼 3 语 言 命 令 睁 眼 4 自 然 睁 眼 V. 最 好 语 言 反 应 (5) 1 无 语 言 反 应 2 无 意 义 的 声 音 3 无 意 义 的 语 言 4 语 言 含 糊 5 定 向 力 好 M. 最 好 的 运 动 反 应 (6) 1 无 运 动 反 应 2 疼 痛 刺 激 伸 直 3 疼 痛 刺 激 屈 曲 4 逃 避 疼 痛 5 疼 痛 定 位 6 遵 嘱 运 动 28
29 29
30 30
31 GCS 的 几 个 常 见 问 题 1. 为 什 么 以 格 拉 斯 哥 命 名? Glasgow Coma Scale( 格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 ) 由 格 拉 斯 哥 大 学 的 Graham Teasdale 和 Bryan J. Jennett 于 1974 年 制 定 2. 主 要 包 括 哪 几 方 面 的 内 容? 主 要 包 括 睁 眼 反 应 (E) 言 语 反 应 (V) 运 动 反 应 (M) 等 三 方 面 的 内 容 3. 评 分 结 果 如 何 表 示? 记 录 方 式 为 E V M, 字 母 中 间 用 数 字 表 示 如 E3V3M5=GCS11 历 史 上 对 于 是 否 报 告 总 分 有 过 争 论 目 前 认 为 无 论 是 否 报 告 总 分, 报 告 每 项 的 分 数 更 重 要 31
32 GCS 的 几 个 常 见 问 题 4. 该 量 表 有 多 少 个 版 本? GCS 最 初 没 有 区 分 "Flexion (abnormal) to pain (3 points)" 和 "Withdraw (normal) from pain (4 points)", 运 动 反 应 最 高 是 5 分, 全 量 表 总 分 最 高 是 14 分 后 来 进 行 了 修 订, 将 上 述 二 者 区 分 开, 运 动 反 应 最 高 是 6 分, 全 量 表 总 分 最 高 是 15 分 目 前 最 常 用 的 是 最 高 分 是 15 分 的 量 表 为 了 避 免 混 乱, 最 好 说 明 是 采 用 了 最 高 分 为 多 少 的 量 表 比 如 病 人 用 15 分 的 量 表 评 估, 得 分 12, 记 为 12/15 这 个 15 分 量 表 有 多 个 修 订 的 版 本, 比 如 不 同 国 家 的, 不 同 年 龄 的, 使 用 时 应 当 注 意 是 否 采 用 了 通 用 的 成 人 版 本 国 内 的 各 种 中 文 翻 译 更 是 层 出 不 穷, 要 注 意 甄 别 32
33 GCS 的 几 个 常 见 问 题 5. 如 果 患 者 睁 不 开 眼 如 何 评 分? 眼 睑 水 肿 或 面 部 骨 折 病 人 睁 眼 反 应 无 法 测, 用 C 代 替 评 分 如 ECV5M6, 总 分 表 示 为 11C C 是 闭 眼 (Closed) 的 缩 写 6. 言 语 障 碍 病 人 如 何 评 分? 言 语 障 碍 病 人 言 语 反 应 无 法 测, 用 D 代 替 评 分 如 E4VDM6, 总 分 表 示 为 10D D 是 言 语 障 碍 (dysphasia) 的 缩 写 也 有 人 用 a 代 替 评 分 如 E4VaM6 a 是 失 语 (aphasia) 的 缩 写 7. 气 管 切 开 或 气 管 插 管 的 病 人 如 何 评 分? 气 管 切 开 或 气 管 插 管 病 人 言 语 反 应 无 法 测, 用 T 代 替 评 分 如 E4VTM6, 总 分 表 示 为 10T T 是 气 管 切 开 (Tracheotomy) 或 气 管 插 管 (Tracheal intubation) 的 缩 写 8. 儿 童 和 婴 儿 如 何 评 分? 儿 童 受 言 语 能 力 的 限 制, 婴 儿 受 言 语 能 力 和 自 主 活 动 能 力 的 限 制, 儿 童 和 婴 儿 的 GCS 是 根 据 成 人 GCS 修 订 而 成 的 33
34 GCS 的 几 个 常 见 问 题 9. 如 果 两 次 刺 激 后 患 者 的 反 应 不 同, 或 者 两 侧 肢 体 反 应 不 同, 如 何 评 分? 按 其 最 好 反 应 评 分 10. 如 何 用 GCS 反 映 患 者 的 病 情 变 化? 一 般 是 做 成 类 似 于 体 温 单 的 表 格 (chart), 连 续 评 定, 观 察 其 动 态 变 化 11. 评 分 时 要 最 需 要 注 意 什 么? 一 定 要 客 观 评 价, 完 全 遵 从 量 表 规 定, 不 要 受 主 观 影 响 ; 刺 激 强 度 要 足 够 34
35 GCS 的 几 个 常 见 问 题 12. 睁 眼 反 应 的 局 限 性 有 哪 些? 持 续 性 植 物 状 态 的 人 自 发 睁 眼, 使 评 分 不 能 反 映 其 实 际 病 情 但 我 们 只 能 按 看 到 的 评 13. 疼 痛 刺 激 睁 眼 评 分 要 注 意 什 么? 采 取 周 围 性 疼 痛 刺 激, 避 免 因 给 予 中 心 性 疼 痛 刺 激 反 而 造 成 病 人 闭 眼 ; 疼 痛 刺 激 要 由 轻 到 重, 避 免 不 必 要 的 痛 苦 ; 可 以 重 复 刺 激, 但 不 可 以 一 次 刺 激 持 续 时 间 太 长 14. 定 向 力 好 的 标 准 是 什 么? 时 间 地 点 任 务 定 向 都 完 好 35
36 GCS 的 几 个 常 见 问 题 15. 疼 痛 定 位 评 分 时 要 注 意 什 么? 采 取 中 心 性 疼 痛 刺 激, 如 压 眶 ; 避 免 因 给 予 周 围 性 疼 痛 刺 激 反 而 引 出 脊 髓 反 射 如 果 病 人 已 经 能 拉 面 罩 或 鼻 饲 管, 就 不 必 施 加 疼 痛 刺 激 了 16. 疼 痛 刺 激 屈 曲 是 指 什 么? 去 皮 层 屈 曲 上 肢 屈 曲, 内 收 内 旋 ; 下 肢 伸 直, 内 收 内 旋, 踝 跖 屈 17. 疼 痛 刺 激 伸 直 是 指 什 么? 去 脑 强 直 上 肢 伸 直, 内 收 内 旋, 腕 指 屈 曲 ; 下 肢 伸 直, 内 收 内 旋, 踝 跖 屈 36
37 格 拉 斯 哥 昏 迷 量 表 37
38 查 体 外 表 生 命 体 征 : 体 温 呼 吸 脉 搏 血 压 眼 睛 : 瞳 孔 眼 底 眼 位 眼 动 一 些 脑 干 反 射 面 部 及 肢 体 活 动 脑 膜 刺 激 征 38
39 外 表 39
40 皮 肤 面 色 苍 白 见 于 休 克 尿 毒 症 昏 迷 ; 面 色 潮 红 见 于 酒 精 颠 茄 类 中 毒 中 暑 肺 性 脑 病, 脑 出 血 等 ; 缺 氧 以 口 唇 指 趾 端 紫 绀 最 为 明 显 一 氧 化 碳 中 毒 时 皮 肤 呈 樱 桃 红 色 垂 体 功 能 减 退 及 粘 液 水 肿 病 人 的 皮 肤 常 带 土 色, 毛 发 稀 疏 慢 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症 有 皮 肤 色 素 的 沉 着 瘀 点 可 见 于 败 血 症 伤 寒 流 行 性 脑 脊 膜 炎 血 小 板 减 少 性 紫 癫 等 躯 体 上 部 的 蛛 蜘 痣 为 慢 性 肝 病 的 征 象 低 血 糖 症 休 克 时 皮 肤 常 潮 润 多 汗 ; 糖 尿 病 昏 迷 尿 毒 症 抗 胆 碱 能 药 物 中 毒 时 则 皮 肤 干 燥 无 汗 40
41 体 温 体 温 升 高 : 严 重 全 身 感 染 颅 内 感 染 中 枢 性 高 热 ( 脑 出 血 SAH ) 中 暑 抗 胆 碱 药 中 毒 体 温 过 低 : 内 分 泌 疾 病, 如 甲 状 腺 功 能 减 退 ( 甲 减 ) 低 血 糖 垂 体 或 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 等, 低 血 压 或 休 克, 酒 精 或 巴 比 妥 类 中 毒 41
42 脉 搏 脉 搏 变 慢 : 心 脏 疾 患 ( 房 室 传 导 阻 滞 阿 斯 综 合 征 ) 吗 啡 类 或 酒 精 中 毒 药 物 ( 三 环 类 抗 惊 厥 药 ) 引 起 的 心 源 性 休 克 颅 内 压 增 高 脉 搏 变 快 : 休 克 心 衰 高 热 甲 亢 危 象 颠 茄 类 或 冬 眠 灵 中 毒 42
43 呼 吸 模 式 43
44 呼 吸 模 式 模 式 定 位 潮 式 呼 吸 crescendo/decrescendo bilateral hemisphere dysfunction(diffuse Cheyne-Stokes pattern mixed with apnea forebrain damage) 过 度 通 气 Central rapid deep breathing lesion between midbrain and pons neurogenic hyperventilation ( lesions of low midbrain ventral to aqueduct of Sylvius and of upper pons ventral to the fourth ventricle) 长 吸 式 呼 吸 Apneustic prolonged inspiration pontine dysfunction ( dorsolateral breathing / Biot's followed by apnea tegmental lesion of middle and caudal breathing pons) 丛 集 式 呼 吸 Cluster lower pontine tegmental lesion breathing 共 济 失 调 性 呼 吸 Ataxic breathing irregular pattern medullary dysfunction-close to death 44
45 呼 吸 模 式 ( 其 他 ) 呼 吸 慢 吗 啡 或 巴 比 妥 类 中 毒 高 颅 压 呼 吸 快 肺 炎 肺 水 肿 代 谢 性 酸 中 毒 45
46 气 味 烂 苹 果 味 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 氨 味 尿 毒 症 腐 臭 味 肝 昏 迷 苦 杏 仁 味 氢 氰 酸 ( 苦 杏 仁 木 薯 氰 化 物 ) 中 毒 46
47 血 压 血 压 升 高 : 高 血 压 脑 病 脑 血 管 病 变 高 颅 压 血 压 下 降 : 药 物 中 毒 ( 酒 精 或 巴 比 妥 类 中 毒 ) 内 分 泌 危 象 ( 甲 状 腺 或 垂 体 或 肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 ) 心 肌 梗 死 休 克 主 动 脉 壁 间 动 脉 瘤 47
48 瞳 孔 48
49 瞳 孔 Hypothalamus: Horner s (miosis, ptosis, and anhydrosis) Midbrain: midpositoin, fixed Peripheral III: usually unilateral, more dilated, fixed Pons: pin point pupils Medulla (lat): Horner s- preserved response to light Metabolic: in general met derangements do not affect pupils. The major exceptions are sympathomimetics and anti-cholinergics which dilate, and opiates which cause pin point pupils. 49
50 瞳 孔 双 侧 瞳 孔 扩 大 可 见 于 肉 毒 中 毒 癫 痫 发 作 时 阿 托 品 类 可 待 因 奎 宁 氰 化 物 麻 黄 碱 乌 头 碱 可 卡 因 等 中 毒 或 缺 氧 时 ; 一 侧 瞳 孔 扩 大 常 见 于 小 脑 幕 疝 或 颈 内 动 脉 与 后 交 通 动 脉 连 接 处 的 动 脉 瘤 压 迫 动 眼 神 经 ; 瞳 孔 缩 小 见 于 吗 啡 毛 果 芸 香 碱 新 斯 的 明 有 机 磷 苯 胺 等 中 毒 ; 桥 脑 出 血 时 双 侧 瞳 孔 缩 小 如 针 尖 ; 当 中 脑 受 损, 或 发 生 严 重 过 量 的 安 眠 药 中 毒 时, 瞳 孔 呈 中 等 大 小, 反 射 消 失 50
51 眼 位 (Resting Position) 51
52 眼 位 一 侧 大 脑 半 球 有 较 广 泛 的 损 害 时, 双 眼 常 凝 视 瘫 痪 肢 体 的 对 侧 ; 一 侧 桥 脑 受 损 时, 双 眼 凝 视 肢 体 瘫 痪 的 同 侧 ; 在 丘 脑 底 部 和 中 脑 首 端 的 病 损, 眼 球 可 能 转 向 内 下 方, 病 人 好 像 在 盯 着 自 己 的 鼻 尖 看 两 侧 大 脑 皮 质 急 性 病 变 时, 可 见 到 有 眼 球 激 动 现 象, 每 隔 几 秒 钟 双 眼 出 现 强 烈 的 快 速 摆 动 下 脑 干 急 性 病 变 时 可 出 现 眼 球 浮 动 现 象, 双 眼 在 突 然 下 转 后 又 慢 慢 地 向 上 转 恢 复 至 原 位, 每 分 钟 重 复 2 3 次 脑 干 广 泛 严 重 损 害 时, 眼 球 运 动 完 全 丧 失 而 固 定 在 正 中 位 在 代 谢 性 脑 病 中, 仅 巴 比 妥 类 和 苯 妥 英 钠 中 毒 可 有 眼 球 运 动 障 碍 52
53 眼 动 水 平 震 颤 : 前 庭 器 官 前 庭 神 经 核 脑 干 小 脑 病 变 ; 垂 直 震 颤 : 脑 干 病 变 53
54 眼 底 玻 璃 体 出 血 : 蛛 网 膜 下 腔 出 血 ; 视 神 经 乳 头 水 肿 : 颅 内 高 压 ; 一 侧 视 乳 头 水 肿, 另 一 侧 萎 缩 : 萎 缩 侧 额 叶 底 部 占 位 性 病 变 视 网 膜 水 肿 黄 斑 部 星 芒 状 渗 出 物 : 尿 毒 症 ; 黄 斑 部 硬 性 渗 出 物, 眼 底 小 而 圆 形 出 血 灶 : 糖 尿 病 ; 54
55 眼 头 反 射 55
56 冰 水 试 验 56
57 冰 水 试 验 57
58 前 庭 眼 反 射 58
59 前 庭 眼 反 射 内 侧 纵 束 59
60 疼 痛 的 运 动 反 应 60
61 天 幕 疝 的 过 程 61
62 脑 干 反 射 62
63 脑 干 反 射 反 射 神 经 意 义 定 位 瞳 孔 光 反 应 II III 中 脑 角 膜 反 射 V VII 桥 脑 疼 痛 刺 激 后 对 称 性 VII 桥 脑 面 部 运 动 眼 头 反 射 ( 玩 偶 眼 反 射 ) III VI VIII 下 位 桥 脑 到 中 脑 冰 水 试 验 III VI VIII 单 侧 消 失, 提 示 同 侧 VIII 损 害 双 侧 消 失, 提 示 脑 干 ( 前 庭 神 经 核 至 III VI 神 经 通 路 ) 下 位 桥 脑 到 中 脑 病 变 咽 反 射 IX X 双 侧 消 失, 提 示 延 髓 呕 吐 中 枢 受 损 延 髓 咳 嗽 反 射 IX X 咳 嗽 中 枢 受 损 延 髓 哈 欠 或 喷 嚏 反 射 V IX X 存 在, 提 示 脑 干 功 能 完 好 延 髓 到 上 位 脑 深 部 腱 反 射 脊 髓 脊 髓 63
64 脑 干 反 射 64
65 脑 干 反 射 65
66 定 位 双 侧 半 球 病 变 symmetrical signs (tone and flexor or extensor response to pain) may have fits or myoclonus normal brain stem reflexes normal oculocephalic response (OCR): normal calorics normal pupils 幕 上 占 位 继 发 脑 干 受 压 ipsilateral third nerve palsy contralateral hemiplegia 脑 干 病 变 early eye movement disorder: abnormal OCR or calorics asymmetrical motor responses 中 毒 / 代 谢 性 normal pupils: single most important criterion (except opiate poisoning) ocular motility: rove randomly in mild coma and come to rest in primary position with deepening coma absent OCR and calorics decorticate and decerebrate rigidity or flaccidity multifocal myoclonus 66
67 定 性 67
68 病 因 68
69 思 路 是 否 为 昏 迷 是 脑 部 疾 病 还 是 脑 部 以 外 的 脏 器 或 全 身 代 谢 性 疾 病 69
70 参 考 文 献 David E Bateman. Neurological Assessment of Coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71(suppl I): i13 i17 Neurology in Clinical Practice, 4th ed. Adams And Victor s Principles Of Neurology, 8th ed. Manual of Neurologic Therapeutics, 7th ed. 70
71 谢 谢! 更 多 精 彩! 71
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性病防治
...1...2...3...4...5...5...6...7...7...7...8...8...9...9...10...10... 11... 11 I ...12...12...12...13...14...14...15...17...20...20...21...22...23...23...25...27...33...34...34...35...35 II ...36...38...39...40...41...44...49...49...53...56...57...57...58...58...59...60...60...63...63...65...66
中国南北特色风味名菜 _一）
...1...1...2...3...3...4...5...6...7...7...8...9... 10... 11... 13... 13... 14... 16... 17 I ... 18... 19... 20... 21... 22... 23... 24... 25... 27... 28... 29... 30... 32... 33... 34... 35... 36... 37...
全唐诗24
... 1... 1... 2... 2... 3... 3... 4... 4... 5... 5... 6... 6... 7... 7... 8... 8... 9... 9...10...10...10...11...12...12...12...13...13 I II...14...14...14...15...15...15...16...16...16...17...17...18...18...18...19...19...19...20...20...20...21...21...22...22...23...23...23...24
509 (ii) (iii) (iv) (v) 200, , , , C 57
59 (ii) (iii) (iv) (v) 500,000 500,000 59I 18 (ii) (iii) (iv) 200,000 56 509 (ii) (iii) (iv) (v) 200,000 200,000 200,000 500,000 57 43C 57 (ii) 60 90 14 5 50,000 43F 43C (ii) 282 24 40(1B) 24 40(1) 58
Chapter 8
Chapter 8 Consciousness, The Brain and Behavior 識 行 I. States of Consciousness 識 狀 (I) Electroencephalogram The electroencephalogram provides one means of defining the states of consciousness. 了 識 狀 Electric
全唐诗28
... 1... 1... 1... 2... 2... 2... 3... 3... 4... 4... 4... 5... 5... 5... 5... 6... 6... 6... 6... 7... 7... 7... 7... 8... 8 I II... 8... 9... 9... 9...10...10...10...11...11...11...11...12...12...12...13...13...13...14...14...14...15...15...15...16...16...16...17...17
穨學前教育課程指引.PDF
i 1 1.1 1 1.2 1 4 2.1 4 2.2 5 2.3 7 2.4 9 2.5 11 2.6 1 2 1 5 3.1 1 5 3.2 1 5 19 4.1 19 4.2 19 4.3 2 1 4.4 29 4.5 38 4.6 4 3 4.7 47 50 5.1 5 0 5.2 5 0 5.3 6 2 5.4 9 4 5.5 1 2 6 ( ) 1 2 7 ( ) 1 31 ( ) 1
「香港中學文言文課程的設計與教學」單元設計範本
1. 2. 3. (1) (6) ( 21-52 ) (7) (12) (13) (16) (17) (20) (21) (24) (25) (31) (32) (58) 1 2 2007-2018 7 () 3 (1070) (1019-1086) 4 () () () () 5 () () 6 21 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ( ) 7 1. 2.
(Microsoft PowerPoint - \320\330\262\277\274\354\262\351.ppt)
胸 部 检 查 叶 燕 青 武 汉 大 学 中 南 医 院 呼 吸 内 科 胸 部 范 围 : 颈 部 以 下 腹 部 以 上 的 区 域 胸 廓 组 成 : 胸 椎 肋 骨 及 胸 骨 组 成 第 一 节 胸 部 的 体 表 标 志 一 骨 骼 标 志 胸 骨 角 (sternal angle), louis 角 胸 骨 柄 与 胸 骨 体 的 连 接 处 向 前 的 骨 性 突 起 其 两 侧
眼病防治
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...1...2...3...5...5...6...7...9... 11...13...14...15...17...18...19...20...21 I II...21...22...23...24...25...27...27...28...29...30...31...33...33...34...36...38...39...40...41...42...43...45
中国南北特色风味名菜 _八）
( 20 010010) 7871092 1/32 356.25 4 760 2004 8 1 2004 8 1 11 000 ISBN 7-204-05943-3/Z102 1026.00 ( 18.00 ) ...1...2...2...4...6...7...8...9... 10... 11... 12... 13... 13... 14... 15... 17... 18... 19...
vi 黃 帝 內 經 即 學 即 用 別 做 反 自 然 的 事 053 成 年 人 應 該 斷 奶 055 吃 肉 吃 素 因 人 而 異 057 要 分 清 飢 和 餓 058 生 活 現 代 化 與 本 能 退 化 061 調 神 就 是 調 節 奏 063 想 冬 泳, 先 問 問 自 己
目 錄 001 第 一 講 道 法 自 然 養 生 首 先 要 找 對 方 向 003 健 身 不 同 於 健 體 006 隨 順 自 然 的 節 拍 008 調 和 的 重 要 013 吃 飯 的 講 究 017 飲 水 的 學 問 021 喝 適 合 自 己 的 茶 025 起 居 作 息 要 規 律 029 形 與 神 俱 靠 甚 麼 031 還 原 現 場 033 039 第 二 講 背 道
穨ecr2_c.PDF
i ii iii iv v vi vii viii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 26 27 2 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 3 4 41 42 43 5 44 45 46 6 47 48 49 50 51 52 1 53 2 54 55 3 56
電腦相關罪行跨部門工作小組-報告書
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发展党员工作手册
发 展 党 员 工 作 问 答 目 录 一 总 论...9 1. 发 展 党 员 工 作 的 方 针 是 什 么? 如 何 正 确 理 解 这 个 方 针?... 9 2. 为 什 么 强 调 发 展 党 员 必 须 保 证 质 量?... 9 3. 如 何 做 到 慎 重 发 展?... 10 4. 如 何 处 理 好 发 展 党 员 工 作 中 的 重 点 与 一 般 的 关 系?...11 5.
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9 1 2 3 4 i 5 6 ii iii iv v vi vii viii 1 1 1 2 3 4 2 5 6 2 3 2.10 ( 2.11 ) ( 2.11 ) ( 2.9 ) 7 8 9 3 10 5% 2% 4 11 93% (2001 02 2003 04 ) ( ) 2,490 (100%) 5 12 25% (2.57% 25%) 6 (2001 02 2003 04 ) 13 100%
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1988 4 1998 12 1990 5 40 70.................................................. 40.............................................................. 70..............................................................
前 言 根 据 澳 门 特 别 行 政 区 第 11/1999 号 法 律 第 三 条 规 定, 审 计 长 执 行 其 职 责, 已 经 对 财 政 局 提 交 的 2011 年 度 澳 门 特 别 行 政 区 总 帐 目 ( 总 帐 目 ) 进 行 了 审 计 与 2010 年 度 相 同, 本 年 度 的 总 帐 目 由 政 府 一 般 综 合 帐 目 及 特 定 机 构 汇 总 帐 目, 两
Microsoft Word - EDB Panel Paper 2016 (Chi)_finalr
2016 年 1 月 15 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 教 育 事 務 委 員 會 2016 年 施 政 報 告 教 育 局 的 政 策 措 施 行 政 長 官 在 2016 年 1 月 13 日 發 表 其 2016 年 施 政 報 告 本 文 件 旨 在 闡 述 施 政 報 告 中 有 關 教 育 事 務 的 主 要 措 施 2. 培 育 人 才 始 於 教 育 在 教 育 政 策
一、
... 1...24...58 - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - i. ii. iii. iv. i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. - 9 - xi. - 10 - - 11 - -12- -13- -14- -15- C. @ -16- @ -17- -18- -19- -20- -21- -22-
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Microsoft Word - 强迫性活动一览表.docx
1 1 - / 2 - / 3 - / 4 - / 5 - I. 1. / 2. / 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9 10 11. 12. 2 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20 21. 22 23. 24. / / 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. II. 1. 2 3. 4 3 5. 6 7 8. 9 10 11 12 13 14. 15.
Microsoft Word - Panel Paper on T&D-Chinese _as at 6.2.2013__final_.doc
二 零 一 三 年 二 月 十 八 日 會 議 討 論 文 件 立 法 會 CB(4)395/12-13(03) 號 文 件 立 法 會 公 務 員 及 資 助 機 構 員 工 事 務 委 員 會 公 務 員 培 訓 及 發 展 概 況 目 的 本 文 件 介 紹 公 務 員 事 務 局 為 公 務 員 所 提 供 培 訓 和 發 展 的 最 新 概 況, 以 及 將 於 二 零 一 三 年 推 出
江苏宁沪高速公路股份有限公司.PDF
- 1 - - 2 - - 3 - - 4 - - 5 - - 6 - - 7 - - 8 - 33.33% ( ) ( ) ( ) 33.33% ( ) ( ) ( ) 1 1 1992 8 3200001100976 1997 6 27 H 12.22 2001 1 16 A 1.5 2001 12 3 503,774.75 14,914,399,845.00 13,445,370,274.00
(As at 28
内 地 与 香 港 关 于 建 立 更 紧 密 经 贸 关 系 的 安 排 ( 安 排 ) 常 见 问 答 个 别 行 业 : 法 律 服 务 法 律 服 务 ( 18) I 受 聘 于 内 地 律 师 事 务 所 1 II 律 师 事 务 所 联 营 组 织 2 III 香 港 律 师 事 务 所 驻 内 地 代 表 机 构 ( 代 表 处 ) 4 I V 最 低 居 留 条 件 6 V 律 师
2. 我 沒 有 說 實 話, 因 為 我 的 鞋 子 其 實 是 [ 黑 色 / 藍 色 / 其 他 顏 色.]. 如 果 我 說 我 現 在 是 坐 著 的, 我 說 的 是 實 話 嗎? [ 我 說 的 對 還 是 不 對 ]? [ 等 對 方 回 答 ] 3. 這 是 [ 實 話 / 對 的
![2. 我 沒 有 說 實 話, 因 為 我 的 鞋 子 其 實 是 [ 黑 色 / 藍 色 / 其 他 顏 色.]. 如 果 我 說 我 現 在 是 坐 著 的, 我 說 的 是 實 話 嗎? [ 我 說 的 對 還 是 不 對 ]? [ 等 對 方 回 答 ] 3. 這 是 [ 實 話 / 對 的](/thumbs/40/20920365.jpg "2. 我 沒 有 說 實 話, 因 為 我 的 鞋 子 其 實 是 [ 黑 色 / 藍 色 / 其 他 顏 色.]. 如 果 我 說 我 現 在 是 坐 著 的, 我 說 的 是 實 話 嗎? [ 我 說 的 對 還 是 不 對 ]? [ 等 對 方 回 答 ] 3. 這 是 [ 實 話 / 對 的")
附 錄 美 國 國 家 兒 童 健 康 與 人 類 發 展 中 心 (NICHD) 偵 訊 指 導 手 冊 I. 開 場 白 1. 你 好, 我 的 名 字 是, 我 是 警 察 [ 介 紹 房 間 內 的 其 他 人, 不 過, 在 理 想 狀 態 下, 房 間 裡 不 該 有 其 他 人 ] 今 天 是 ( 年 月 日 ), 現 在 是 ( 幾 點 幾 分 ) 我 是 在 ( 地 點 ) 問 你
绝妙故事
980.00 III... 1... 1... 4... 5... 8...10...11...12...14...16...18...20...23...23...24...25...27...29...29...31...34...35...36...39...41 IV...43...44...46...47...48...49...50...51...52...54...56...57...59...60...61...62...63...66...67...68...69...70...72...74...76...77...79...80
Microsoft Word - Paper on PA (Chi)_2016.01.19.docx
立 法 會 發 展 事 務 委 員 會 二 零 一 六 年 施 政 報 告 及 施 政 綱 領 有 關 發 展 局 的 措 施 引 言 行 政 長 官 在 二 零 一 六 年 一 月 十 三 日 發 表 題 為 創 新 經 濟 改 善 民 生 促 進 和 諧 繁 榮 共 享 的 二 零 一 六 年 施 政 報 告 施 政 報 告 夾 附 施 政 綱 領, 臚 列 政 府 推 行 的 新 措 施 和
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况 1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 Page i 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 2.2.6 2.3 2.3.1 Page ii 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 Page iii 2.5 2.5.1 2.6 2.6.1 2.6.2 3 3.1 3.1.1
捕捉儿童敏感期
目弽 2010 捕捉儿童敏感期 I a mao 2010-3-27 整理 早教资料每日分享 http://user.qzone.qq.com/2637884895 目弽 目彔 目弽... I 出版前言... - 1 竨一章 4 丢孝子癿敂感朏敀乞... - 1 - 妞妞 0 4 岁 海颖 妞妞癿妈妈... - 1 黑白相亝癿地斱... - 1 斵转... - 2 就丌要新帰子... - 2 小霸王...
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98 年 3 月 11 日 依 本 校 98 學 年 度 招 生 委 員 會 第 1 次 會 議 核 定 大 同 技 術 學 院 98 學 年 度 重 點 運 動 項 目 績 優 學 生 單 獨 招 生 簡 章 大 同 技 術 學 院 招 生 委 員 會 編 印 校 址 :600 嘉 義 市 彌 陀 路 253 號 電 話 :(05)2223124 轉 203 教 務 處 招 生 專 線 :(05)2223124
世界名画及画家介绍（四）.doc
II...1...2...2...3...4...5...7...7...8...9...9...10... 11...12...13...14...15...15...16...18...18...19...20 III...21...21...22...24...24...25...26...27...28...29...30...30...31...33...33...34...35...36...36...37...38...39...40...41...42...43
口語溝通教學法
0 特 教 叢 書 第 四 十 輯 如 何 增 進 學 生 的 口 語 溝 通 的 能 力? 鄭 靜 宜 著 1 目 錄 第 一 章 開 場 白 第 二 章 言 語 的 神 經 生 理 基 礎 第 三 章 聽 覺 語 言 理 解 的 評 估 第 四 章 聽 覺 理 解 的 介 入 第 五 章 語 調 聽 覺 法 與 聽 覺 口 語 法 第 六 章 讀 脣 法 第 七 章 口 語 表 達 的 評 量
尿路感染防治.doc
...1...1...2...4...6...7...7...10...12...13...15...16...18...19...24...25...26...27...28 I II...29...30...31...32...33...34...36...37...37...38...40...40...41...43...44...46...47...48...48...49...52 III...55...56...56...57...58
心理障碍防治（下）.doc
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...2...2...3...4...5...6...7...8...9...10... 11...12...13...15...16...17...19...21 I ...23...24...26...27...28...30...32...34...37...39...40...42...42...44...47...50...52...56...58...60...64...68
緒 言 董 事 會 宣 佈, 為 能 更 具 效 率 調 配 本 集 團 內 的 資 金 有 效 降 低 集 團 的 對 外 貸 款, 並 促 進 本 集 團 內 公 司 間 的 結 算 服 務, 於 2016 年 9 月 30 日, 本 公 司 中 糧 財 務 與 管 理 公 司 訂 立 財 務
香 港 交 易 及 結 算 所 有 限 公 司 及 香 港 聯 合 交 易 所 有 限 公 司 對 本 公 告 的 內 容 概 不 負 責, 對 其 準 確 性 或 完 整 性 亦 不 發 表 任 何 聲 明, 並 明 確 表 示, 概 不 對 因 本 公 告 全 部 或 任 何 部 分 內 容 而 產 生 或 因 倚 賴 該 等 內 容 而 引 致 的 任 何 損 失 承 擔 任 何 責 任 JOY
樹 木 管 理 專 責 小 組 報 告 人 樹 共 融 綠 滿 家 園
樹 木 管 理 專 責 小 組 報 告 人 樹 共 融 綠 滿 家 園 序 言 我 們 都 愛 樹, 愛 那 鬱 鬱 葱 葱 的 綠 意, 愛 那 股 清 新 的 氣 息, 更 愛 那 溽 暑 中 遍 地 搖 曳 的 斑 斕 樹 蔭 人 與 樹 本 應 是 那 麼 近, 但 去 年 8 月 赤 柱 塌 樹 意 外, 卻 令 我 們 赫 然 發 現, 樹 木 原 來 也 可 以 潛 藏 著 危 險,
榫 卯 是 什 麼? 何 時 開 始 應 用 於 建 築 中? 38 中 國 傳 統 建 築 的 屋 頂 有 哪 幾 種 形 式? 40 大 內 高 手 的 大 內 指 什 麼? 42 街 坊 四 鄰 的 坊 和 街 分 別 指 什 麼? 44 北 京 四 合 院 的 典 型 格 局 是 怎 樣 的
目 錄 中 華 醫 藥 以 醫 術 救 人 為 何 被 稱 為 懸 壺 濟 世? 2 什 麼 樣 的 醫 生 才 能 被 稱 為 華 佗 再 世? 4 中 醫 如 何 從 臉 色 看 人 的 特 質? 6 中 醫 怎 樣 從 五 官 看 病? 8 中 醫 看 舌 頭 能 看 出 些 什 麼 來? 10 中 醫 真 的 能 靠 一 個 枕 頭, 三 根 指 頭 診 病 嗎? 12 切 脈 能 判 斷
目 录 院 领 导 职 责... 1 院 长 职 责... 1 医 疗 副 院 长 职 责... 1 教 学 副 院 长 职 责... 2 科 研 副 院 长 职 责... 2 后 勤 副 院 长 职 责... 3 主 管 南 院 区 副 院 长 职 责... 3 党 委 书 记 职 责... 4
目 录 院 领 导 职 责... 1 院 长 职 责... 1 医 疗 副 院 长 职 责... 1 教 学 副 院 长 职 责... 2 科 研 副 院 长 职 责... 2 后 勤 副 院 长 职 责... 3 主 管 南 院 区 副 院 长 职 责... 3 党 委 书 记 职 责... 4 纪 委 书 记 职 责... 5 院 长 办 公 室... 6 院 长 办 公 室 工 作 职 责...
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香 港 德 輔 道 中 71 號 永 安 集 團 大 廈 9 樓 電 話 :2867 0888 傳 真 :3906 9906 查 詢 熱 線 :3187 5100 中 國 通 意 外 急 救 醫 療 計 劃 保 單 投 保 人 以 一 份 投 保 書 及 聲 明 謹 向 中 銀 集 團 保 險 有 限 公 司 ( 下 稱 本 公 司 ) 申 請 下 述 保 險 該 份 投 保 書 及 聲 明 已 被
(i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) (ix) (x) (xi) 60.99%39.01%
48.55% 1998 19986 30%20086 2009 2009 200 (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) (viii) (ix) (x) (xi) 60.99%39.01% 200820092010 772 928960200820092010 1512928 201 1. 20091222(2009)7267 20042008 16,980,954.02
Microsoft PowerPoint - coma and brain death 2002
Coma and Brain Death ( 昏迷與腦死 ) Conscious be aware or sensible of an inward state or outward fact ( 周知表裡的 ) Consciousness ( 意識 ) state of being conscious; awareness of the self and the environment ( 自知自覺的狀態
II II
I I II II III 1. 2. 3. III 4. IV 5. 6. 8. 9. 10. 12. IV V V VI VI VII VII VIII VIII IX IX X X XI XI XII XII 1 1 2 2 3 3 4 33 35 4 5 5 6 6 7 ( ) 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17
群科課程綱要總體課程計畫書
核 准 文 號 :102 年 4 月 22 日 臺 教 國 署 高 字 第 1020036237 號 國 立 曾 文 高 級 農 工 職 業 學 校 群 科 課 程 綱 要 總 體 課 程 計 畫 書 (102 學 年 度 入 學 學 生 適 用 ) 中 華 民 國 102 年 04 月 22 日 國 立 曾 文 高 級 農 工 職 業 學 校 群 科 課 程 綱 要 總 體 課 程 計 畫 書 核
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4 ( 學 生 ) i. 認 識 專 題 研 習 甚 麽 是 專 題 研 習? 專 題 研 習 是 學 會 學 習 的 其 中 一 個 關 鍵 項 目 學 生 根 據 自 己 或 老 師 所 訂 立 的 主 題, 依 照 本 身 的 興 趣 和 能 力, 在 老 師 的 指 導 下, 擬 定 研 習 題 目, 設 定 探 討 的 策 略 和 方 法, 進 行 一 系 列 有 意 義 的 探 索 歷
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中医疗法（下）.doc
( 20 010010) 787 1092 1/32 498.50 4 980 2004 9 1 2004 9 1 1 1 000 ISBN 7-204-05940-9/R 019 1880.00 ( 20.00 ) ...1...2...3...4...13...15...17...17...24...25...26...26...28...28...29...31...31...33...33
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中華民國人壽保險管理學會
中 華 民 國 人 壽 保 險 管 理 學 會 102 年 度 秋 季 壽 險 管 理 人 員 暨 核 保 理 賠 人 員 測 驗 科 目 : 理 賠 醫 務 常 識 試 場 規 則 一 每 次 測 驗 時 間 為 100 分 鐘 二 參 加 測 驗 人 員 憑 身 分 證 件 ( 限 用 中 華 民 國 身 分 證 有 效 期 間 內 之 駕 駛 執 照 護 照 正 本 附 有 相 片 之 健 保
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CHONGQING INTERNATIONAL ENTERPRISE INVESTMENT CO.,LTD. I II III IV V VI ...7...10...11...13...13...14...15...15...21...32...50...53...54...56...56...56.59...61...61...66...69...72...74...74...75...75...75...77
1956 12 1955 101 1 1957 443 1956 237 s s i 39 424 401 iii 9 ix 31 iv 15 iii 2 Vi 46 i 24 VI iii 25 III i 7 III viii 9 I V 1 I vi 8 225 1480 I ii 10 IV viii 4 639 559 113 [ 384 322 ] III
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殘 疾 人 士 無 障 礙 運 輸 需 要 研 究 調 查 報 告 書 目 錄 I. 撮 要 II. III. IV. 前 言 調 查 目 的 文 獻 回 顧 V. 調 查 方 法 VI. 調 查 結 果 VII. 分 析 及 討 論 VIII. 建 議 IX. 鳴 謝 I. 撮 要 殘 疾 人 士 在 日 常 生 活 上 面 對 不 少 困 難 與 挑 戰, 健 全 人 士 未 必 可 以 身 同
最新监察执法全书（七十五）.doc
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九龍城區議會
九 龍 城 區 議 會 食 物 環 境 衞 生 事 務 委 員 會 第 十 次 會 議 記 錄 日 期 : 2013 年 7 月 11 日 ( 星 期 四 ) 時 間 : 下 午 2 時 30 分 地 點 : 九 龍 城 民 政 事 務 處 會 議 室 出 席 者 : 主 席 : 黃 以 謙 議 員 副 主 席 : 黃 潤 昌 議 員 委 員 : 李 慧 琼 議 員, JP ( 於 下 午 3 時
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The Effect of Guided Discovery on The Learning Achievement and Learning Transfer of Grade 5 Students in Primary Schools I II Abstract The Effect of Guided Discovery on The Learning Achievement And Learning
Microsoft Word - Entry-Level Occupational Competencies for TCM in Canada200910_ch _2_.doc
草 稿 致 省 級 管 理 單 位 之 推 薦 書 二 零 零 九 年 十 月 十 七 日 加 拿 大 中 醫 管 理 局 聯 盟 All rights reserved 序 言 加 拿 大 中 醫 管 理 局 聯 盟, 於 二 零 零 八 年 一 月 至 二 零 零 九 年 十 月 間, 擬 定 傳 統 中 醫 執 業 之 基 礎 文 件 由 臨 床 經 驗 豐 富 之 中 醫 師 教 育 者 及
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i ii iii 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 16000 12000 8000 4000 8,592 6,860 9,368 7,703 8,472 10,510 9,422 12,299 10,493 13,944
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國立中山大學學位論文典藏.PDF
I II III IV V VI In recent years, the Taiwan s TV talk shows about the political topic have a bias in favour of party. In Taiwan, there are two property of party, one is called Blue property of party,
2015 2 104 109 110 112 113 113 113 114 1 (1) 9,654,346,443 6,388,650,779 4,183,429,633 1,183,342,128 (2) 47,710,000 41,600,000 16,600,000 13,200,000 (3), (1) 371,147,787 125,421,629 749,150,179 565,001,961
國立中山大學學位論文典藏.PDF
I II III IV V VI VII VIII IX X 苷 XI XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
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21 世 纪 高 职 高 专 教 材 供 中 医 中 西 医 结 合 类 专 业 用 中 医 五 官 科 学 毋 桂 花 主 编 北 京 内 容 简 介 本 书 是 21 世 纪 高 职 高 专 教 材 ( 供 中 医 中 西 医 结 合 类 专 业 用 ) 中 的 一 种, 主 要 论 述 耳 鼻 咽 喉 口 腔 疾 病 及 眼 科 疾 病 的 发 生 发 展 诊 断 治 疗 本 书 的 编 写
智力测试故事
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(i) (ii) (iii) A. 123 2 3(1) (2) (i) 41 (ii) (iii) 121 4(3) (i) (ii) (iii) 123A 3 (a) 56 (b) 3 (a) (b) 7 (a) (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) 57 (viii) (ix) (x) 4B(2)(d) (e) (f) (xi) (xii) (b) (a) (i)
建築物拆卸作業守則2004年
建 築 物 拆 卸 作 業 守 則 ㆓ 零 零 ㆕ 年 前 言 建 築 物 拆 卸 作 業 守 則 ( 擬 稿 ) 於 ㆒ 九 九 八 年 ㆓ 月 首 次 出 版, 提 供 指 引, 確 保 於 進 行 拆 卸 工 程 時 按 安 全 及 良 好 的 做 法 行 事, 以 及 工 程 合 符 建 築 物 ( 管 理 ) 規 例 及 建 築 物 ( 拆 卸 工 程 ) 規 例 有 關 拆 卸 工 程
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第 2 頁 (a) 擔 任 機 場 擴 建 統 籌 辦 總 監 的 首 席 政 府 工 程 師 職 位 第 3 點 ) ; (b) 擔 任 ( 機 場 擴 建 統 籌 辦 ) 的 首 長 級 丙 級 政 務 官 職 位 ; 以 及 (c) 擔 任 總 助 理 ( 機 場 擴 建 統 籌 辦 ) 的
財 務 委 員 會 人 事 編 制 小 組 委 員 會 討 論 文 件 2015 年 11 月 4 日 總 目 158- 政 府 總 部 : 運 輸 及 房 屋 局 ( 運 輸 科 ) 分 目 000 運 作 開 支 請 各 委 員 向 財 務 委 員 會 提 出 下 述 建 議, 即 由 財 務 委 員 會 批 准 當 日 起, 在 運 輸 及 房 屋 局 運 輸 科 機 場 擴 建 工 程 統
中山大學學位論文典藏,PDF
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奇闻怪录
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中医疗法（上）.doc
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PowerPoint 演示文稿
后 循 环 缺 血 和 眩 晕 Posterior Circulation Ischemia and Vertigo 上 海 长 征 医 院 神 经 内 科 庄 建 华 Stroke 定 义 Stroke 2013;44:2064-2089 梗 死 和 缺 血 性 卒 中 定 义 TIA: 症 状 小 于 24h + 没 有 病 理 或 影 像 学 证 据 缺 血 性 卒 中 : 症 状 + /-
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華 夏 盃 全 國 全 國 數 學 奧 林 匹 克 邀 請 賽 ( 華 南 賽 區 ) 晉 級 賽 比 賽 詳 情 : 一 比 賽 對 象 : 小 學 一 至 六 年 級 中 學 一 二 年 級 二 比 賽 日 期 及 時 間 : 年 2 月 15 日 ( 星 期 日 ) 小 學 組 小 一 級 小 二 級 小 三 級 小 四 級 小 五 級 小 六 級 時 間 13:10~1:20 13:10~1:20
香 港 舞 蹈 總 會 北 京 舞 蹈 學 院
報 名 規 則 : I. 保 送 教 師 資 格 : 香 港 舞 蹈 總 會 主 辦 二 零 一 六 年 秋 季 趣 學 堂 幼 兒 舞 蹈 課 程 評 核 報 名 及 規 則 ( 請 於 報 名 前 詳 細 閱 讀 整 份 文 件 ) 學 生 必 須 由 認 可 教 師 保 送 參 加 評 核, 而 以 下 為 認 可 教 師 的 資 格 : i. 持 有 由 香 港 舞 蹈 總 會 頒 發 之
我 非 常 希 望 该 小 组 的 建 议 尤 其 是 其 执 行 摘 要 能 受 到 将 于 2000 年 9 月 来 纽 约 参 加 千 年 首 脑 会 议 的 所 有 领 导 人 的 注 意 这 次 历 史 性 的 高 级 别 会 议 提 供 了 一 个 独 特 的 机 会 使 我 们 能 够
联 合 国 A/55/305 大 会 安 全 理 事 会 Distr.: General 21 August 2000 Chinese Original: English 大 会 第 五 十 五 届 会 议 临 时 议 程 项 目 87 整 个 维 持 和 平 行 动 问 题 所 有 方 面 的 全 盘 审 查 安 全 理 事 会 第 五 十 五 年 2000 年 8 月 21 日 秘 书 长 给
姜志梅-脑瘫感觉统合与神经发育学治疗201503
脑 瘫 感 觉 统 合 与 神 经 发 育 学 治 疗 姜 志 梅 mynard93@163.com 佳 木 斯 大 学 康 复 医 学 院 佳 木 斯 大 学 附 属 第 三 医 院 黑 龙 江 省 小 儿 脑 性 瘫 痪 防 治 疗 育 中 心 内 容 提 要 1 脑 瘫 儿 童 的 感 觉 统 合 障 碍 及 感 觉 统 合 治 疗 2 感 觉 统 合 与 神 经 发 育 学 治 疗 3 感
Pneumonia - Traditional Chinese
Pneumonia When you have pneumonia, the air sacs in the lungs fill with infection or mucus. Pneumonia is caused by a bacteria, virus or chemical. It is not often passed from one person to another. Signs
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核 准 文 號 : 教 育 部 104 年 3 月 27 日 臺 教 國 署 高 字 第 1040034407 號 函 核 定 國 立 花 蓮 高 級 農 業 職 業 學 校 群 課 程 綱 要 總 體 課 程 計 畫 書 (104 學 年 度 入 學 學 生 適 用 ) 中 華 民 國 104 年 3 月 27 日 國 立 花 蓮 高 級 農 業 職 業 學 校 群 課 程 綱 要 總 體 課 程
30,000,000 75,000,000 75,000, (i) (ii) (iii) (iv)
30,000,000 75,000,000 75,000,000 24 (i) (ii) (iii) (iv) # * 1,800,000 1,800,000 15% 3,400,000 3,400,000 15% 4,200,000 4,200,000 10% 8,600,000 8,600,000 10% 12,600,000 12,600,000 88% 10% 16,000,000 16,000,000
中華民國 年 月 日
104 年 12 月 8 日 本 校 105 學 年 度 研 究 所 招 生 委 員 會 第 1 次 會 議 通 過 本 校 研 究 所 招 生 委 員 會 編 製 國 立 屏 東 科 技 大 學 105 學 年 度 碩 士 班 暨 碩 士 在 職 專 班 招 生 簡 章 本 簡 章 請 自 行 下 載 不 另 販 售 考 生 一 律 採 網 路 報 名 國 立 屏 東 科 技 大 學 研 究 所
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A. 583 40 44 (i) (ii) 59 54 500,000 500,000 (i)18 (ii) (iii)(iv) (v) (vi) (vii) 200,000 509 55 200,000 200,000 200,000 500,000 282 24 40 40(1B) 56 2 40(1B) 40(1) 6 347 57 43C (a) (b) 60 14 5 57 43F 43C
2015 1 330 GLOBAL EDUCATION Vol. 44 No1 2015 / 300387 / 300387 20 20 1926 20 1912 1912 1918 1919 34 1919 1921 1 1922 1923 1925 7 100 2 1922 3 1923 5 1923 1924 4 1927 1949 20 1. 20 5 35 2. 20 20 1927 1949
第 二 輯 目 錄.indd 2 目 錄 編 寫 說 明 附 : 香 港 中 學 文 憑 中 國 語 文 科 評 核 模 式 概 述 綜 合 能 力 考 核 考 試 簡 介 及 應 試 技 巧 常 用 實 用 文 文 體 格 式 及 寫 作 技 巧 綜 合 能 力 分 項 等 級 描 述 練 習 一
作 出 發 者 : 劉 梓 淩 版 : 精 工 出 版 社 行 : 精 工 印 書 局 香 港 銅 鑼 灣 道 168 號 電 話 :2571 1770 2554 1247 傳 真 :2806 0974 2873 2412 網 二 O 一 一 年 址 :http://www.jingkung.com 初 版 版 權 所 有, 翻 版 必 究 如 未 獲 得 本 公 司 同 意, 不 得 用 任 何
Abstract Due to the improving of living standards, people gradually seek lighting quality from capacityto quality. And color temperature is the important subject of it. According to the research from aboard,
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壹 組 織 和 結 構 ICF 的 編 碼 指 引 1. 分 類 系 統 之 內 容 (Parts of the Classification) (1) ICF 分 類 系 統 分 為 以 下 兩 個 部 份 : 第 一 部 份 由 身 體 功 能 和 身 體 構 造 以 及 活 動 與 參 與 組 成 第 二 部 分 由 環 境 因 素 以 及 個 人 因 素 組 成 (ICF 分 類 系 統 不