国际肺癌TNM分期 UICC/AJCC 2009 (第七版)

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1 肺 癌 TNM 分 期 标 准 治 疗 选 择 与 分 期 治 疗 模 式 张 合 林 河 北 医 科 大 学 第 二 医 院

2 癌 症 死 亡 的 第 一 杀 手 我 国 现 已 成 为 世 界 第 一 肺 癌 大 国, 不 论 男 女 死 亡 率 均 第 一 位, 肺 癌 是 目 前 癌 症 死 亡 中 的 第 一 杀 手 我 国 每 年 大 约 有 50 万 人 死 于 肺 癌, 但 它 却 是 各 种 癌 症 中 病 因 较 为 明 确, 因 而 是 最 可 以 预 防 的 癌 症 肺 癌 是 一 种 生 活 方 式 疾 病, 因 而 只 要 我 们 行 动 起 来, 改 变 不 良 的 生 活 方 式 与 习 惯, 就 可 以 有 效 避 免 肺 癌 的 侵 扰

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4 肺 癌 2 月 4 日 是 世 界 癌 症 日, 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 在 2 月 3 日 发 表 了 2014 年 世 界 癌 症 报 告,2012 年 全 球 癌 症 患 者 和 死 亡 病 例 都 在 令 人 不 安 地 增 加, 新 增 癌 症 病 例 有 近 一 半 出 现 在 亚 洲, 其 中 大 部 分 在 中 国, 中 国 新 增 癌 症 病 例 高 居 第 一 位

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6 全 国 肿 瘤 登 记 中 心 2014 年 最 新 研 究 解 析 2010 年 中 国 肿 瘤 流 行 病 谱 2013 年 全 国 肿 瘤 登 记 中 心 收 集 了 2010 年 219 个 登 记 处 恶 性 肿 瘤 的 登 记 资 料 2010 年, 全 国 新 发 恶 性 肿 瘤 病 例 约 309 万 ( 男 181 万, 女 128 万 ), 死 亡 病 例 196 万 ( 男 126 万, 女 70 万 ); 其 中 肺 癌 新 发 60 万 ( 男 42 万, 女 18 万 )(19.59%), 肺 癌 死 亡 49 万 ( 男 34 万, 女 15 万 )(24.87%) 女 性 乳 癌 新 发 21 万 张 合 林 制 作

7 全 国 肿 瘤 登 记 中 心 2014 年 最 新 研 究 解 析 2010 年 中 国 肿 瘤 流 行 病 谱 全 国 恶 性 肿 瘤 发 病 率 为 /10 万 ( 男 性 /10 万, 女 性 /10 万 ) 全 国 恶 性 肿 瘤 死 亡 率 为 /10 万 ( 男 性 /10 万, 女 性 /10 万 ) 肺 癌 乳 腺 癌 结 直 肠 癌 女 性 甲 状 腺 癌 呈 上 升 趋 势 其 中 肺 癌 上 升 幅 度 最 大, 过 去 30 年 上 升 了 近 500% 肺 癌 已 经 取 代 肝 癌 成 为 我 国 首 位 恶 性 肿 瘤 死 亡 原 因, 占 全 部 恶 性 肿 瘤 死 亡 的 24.87%, 且 发 病 率 和 死 亡 率 仍 在 继 续 迅 速 上 升 张 合 林 制 作

8 全 国 肿 瘤 登 记 中 心 2014 年 最 新 研 究 解 析 2010 年 中 国 肿 瘤 流 行 病 谱 肺 癌 女 性 乳 腺 癌 胃 癌 肝 癌 食 管 癌 结 直 肠 癌 宫 颈 癌 是 我 国 常 见 的 恶 性 肿 瘤 肺 癌 肝 癌 胃 癌 食 管 癌 结 直 肠 癌 女 性 乳 腺 癌 胰 腺 癌 是 主 要 的 肿 瘤 死 因 按 照 平 均 寿 命 74 岁 计 算, 人 一 生 中 患 恶 性 肿 瘤 的 几 率 是 22%, 肿 瘤 已 经 成 为 一 种 常 见 疾 病 从 年 龄 别 发 病 率 看,45 岁 以 后 发 病 率 上 升 明 显, 应 在 40 岁 开 始 重 视 针 对 肿 瘤 的 健 康 体 检 张 合 林 制 作

9 肺 癌 (19.59% 肺 癌 (24.87% 女 性 乳 腺 癌 (6.83% 肝 癌 (15.97% 胃 癌 (13.08% 胃 癌 (14.71% 肝 癌 (11.60% 食 管 癌 (10.65% 食 管 癌 (9.30% 结 直 肠 癌 (6.75% 7.55 结 直 肠 癌 (8.89% 女 性 乳 腺 癌 (2.91% 6.56 子 宫 颈 癌 (2.49% 9.84 胰 腺 癌 (2.95% 3.32 子 宫 体 癌 (1.54% 5.84 白 血 病 (2.33% 3 卵 巢 癌 (1.34% 5.22 脑,CNS(2.39% 2.91 脑,CNS(2.55% 5.03 子 宫 颈 癌 (1.11% 2.6 全 国 前 10 位 恶 性 肿 瘤 的 发 病 率 和 死 亡 率 (1/10 5 ) 发 病 率 为 /10 万, 死 亡 率 为 /10 万 张 合 林 制 作

10 肺 癌 (42 万 乳 腺 癌 (21 万 胃 癌 肺 癌 (18 万 肝 癌 结 直 肠 癌 食 管 癌 胃 癌 结 直 肠 癌 肝 癌 膀 胱 癌 5.49 子 宫 颈 癌 9.84 脑,CNS 5.1 食 管 癌 9.46 白 血 病 5.1 子 宫 体 癌 5.84 胰 腺 癌 4.78 甲 状 腺 癌 5.62 前 列 腺 癌 4.56 卵 巢 癌 5.22 全 国 男 女 性 前 10 位 恶 性 肿 瘤 的 发 病 率 (1/10 5 ) 发 病 率 为 /10 万 ( 男 性 /10 万, 女 性 /10 万 ) 张 合 林 制 作

11 肺 癌 (34 万 肺 癌 (15 万 肝 癌 胃 癌 9.83 胃 癌 23.7 肝 癌 9.15 食 管 癌 结 直 肠 癌 胰 腺 癌 白 血 病 脑,CNS 淋 巴 瘤 膀 胱 癌 乳 腺 癌 食 管 癌 结 直 肠 癌 子 宫 颈 癌 胰 腺 癌 2.58 白 血 病 脑,CNS 全 国 男 女 性 前 10 位 恶 性 肿 瘤 的 死 亡 率 (1/10 5 ) 死 亡 率 为 /10 万 ( 男 性 /10 万, 女 性 /10 万 ) 张 合 林 制 作

12 肺 癌 我 国 城 市 农 村 地 区 恶 性 肿 瘤 的 发 病 率 的 构 成 比 张 合 林 制 作

13 肺 癌 我 国 城 市 农 村 地 区 恶 性 肿 瘤 的 死 亡 率 的 构 成 比 城 市 地 区 应 加 强 肺 癌 结 直 肠 癌 乳 腺 癌 的 防 治, 农 村 地 区 应 加 强 上 消 化 道 癌 症 的 防 治 张 合 林 制 作

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15 肺 癌 张 合 林 制 作

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18 肺 癌 张 合 林 制 作

19 肺 癌 我 国 恶 性 肿 瘤 变 化 趋 势 的 两 个 特 征 : I, 食 管 癌 胃 癌 宫 颈 癌 鼻 咽 癌 死 亡 率 及 其 构 成 呈 明 显 下 降 趋 势 II, 与 环 境 生 活 方 式 有 关 的 肺 癌 肝 癌 结 直 肠 癌 乳 腺 癌 膀 胱 癌 死 亡 率 及 其 构 成 呈 明 显 上 升 趋 势 过 去 30 年 内, 我 国 肺 癌 和 乳 腺 癌 死 亡 率 大 幅 攀 升, 分 别 上 升 了 465% 和 96% 预 计 到 2025 年, 我 国 肺 癌 病 人 将 达 到 100 万

20 为 什 么 我 国 肺 癌 患 者 越 来 越 多 肺 癌 许 多 人 都 有 这 样 的 感 觉, 肺 癌 患 者 越 来 愈 多, 甚 至 自 己 周 围 的 同 事 朋 友 亲 人 那 么, 肺 癌 患 者 真 的 越 来 越 多 吗? 一, 恶 性 肿 瘤 高 居 榜 首 二, 吸 烟 是 引 发 肺 癌 的 主 要 原 因 三, 工 业 污 染 和 汽 车 尾 气 致 癌 原 因 越 来 越 受 重 视

21 肺 癌 恶 性 肿 瘤 高 居 死 亡 原 因 榜 首 我 国 前 五 位 死 亡 原 因 : 占 死 亡 总 数 的 85% 脑 血 管 恶 性 肿 瘤 呼 吸 系 统 心 脏 病 损 伤 与 中 毒 22.45% 22.32% 城 市 : 恶 性 肿 瘤 脑 血 管 病 心 脏 病 呼 吸 系 统 疾 病 损 伤 与 中 毒 25% 农 村 : 脑 血 管 病 恶 性 肿 瘤 呼 吸 系 统 疾 病 心 脏 病 损 伤 与 中 毒 21%

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23 为 什 么 我 国 肺 癌 患 者 越 来 越 多 肺 癌 吸 烟 是 引 发 肺 癌 的 重 要 原 因 国 际 一 项 研 究 结 果 显 示, 戒 烟 10 年, 患 肺 癌 的 危 险 性 比 继 续 吸 烟 者 降 低 一 半 中 年 以 前 戒 烟, 可 减 少 90% 以 上 归 因 烟 草 的 危 险 对 吸 烟 者 来 说, 任 何 时 候 戒 烟 都 不 晚, 当 然 越 早 越 好

24 肺 癌 肺 癌 是 当 今 全 世 界 发 病 率 和 死 亡 率 最 高 的 癌 症 肺 癌 高 发 因 素 主 要 是 人 类 自 身 行 为 造 成 的 从 某 种 意 义 上 说, 肺 癌 是 一 种 人 造 肿 瘤, 是 一 种 生 活 方 式 疾 病 美 国 英 国 等 自 上 世 纪 60 年 代 开 始 实 施 控 烟 改 善 大 气 环 境 等 措 施,90 年 代 以 来 肺 癌 的 发 病 率 和 死 亡 率 都 已 呈 下 降 趋 势 只 要 坚 持 以 预 防 为 主, 会 带 来 肺 癌 的 发 病 率 和 死 亡 率 减 少

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26 Tobacco use is a major preventable cause of death, particularly from lung cancer. The release of the first Surgeon General s report on Tobacco and Health in 1964 initiated a decline in per capita cigarette consumption in the United States. However, lung cancer death rates in men did not begin to decrease until 1990 because of the 40 to 50 year average delay from exposure to cancer occurrence. The lung cancer death rate among US women, who both began smoking and quit smoking in large numbers later than men, began to decrease in the early 2000s after increasing for many decades.

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34 世 界 卫 生 组 织 下 属 国 际 癌 症 研 究 会 已 经 发 布 报 告 大 气 污 染 肺 癌 首 次 列 入 对 人 类 致 癌 级 别, 危 险 程 度 与 烟 草 紫 外 线 和 石 棉 等 致 癌 物 处 于 同 一 级 别 大 气 污 染 中 的 主 要 成 分 ---- 颗 粒 物 被 列 为 致 癌 因 素, 接 触 颗 粒 物 和 大 气 污 染 的 程 度 越 深, 患 肺 癌 的 风 险 越 大, 且 患 膀 胱 癌 的 风 险 也 相 应 增 加 国 际 癌 症 研 究 机 构 的 专 家 表 示 大 气 污 染 中 是 最 重 要 的 环 境 致 癌 物, 甚 于 被 动 吸 烟 最 新 数 据 显 示, 全 球 1010 年 因 肺 癌 死 亡 的 患 者 中, 22.3 万 人 因 大 气 污 染 患 癌 世 卫 研 究 机 构 将 大 气 污 染 列 为 致 癌 因 素 张 合 林 制 作

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36 三, 工 业 污 染 和 汽 车 尾 气 致 癌 原 因 越 来 越 重 视 肺 癌

37 三, 工 业 污 染 和 汽 车 尾 气 致 癌 原 因 越 来 越 重 视 肺 癌

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39 四, 厨 房 油 烟 女 性 肺 癌 祸 首 肺 癌

40 肺 癌 TNM 分 期 标 准 治 疗 选 择 与 分 期 治 疗 模 式

41 肺 癌 肺 癌 要 先 分 期 后 治 疗 科 学 正 确 的 临 床 分 期 是 规 范 化 治 疗 的 前 提 肺 癌 治 疗 前 一 定 要 进 行 各 项 分 期 检 查, 然 后 再 谈 论 治 疗 方 案 准 确 的 临 床 分 期 有 助 于 医 生 为 肺 癌 病 人 制 定 科 学 合 理 的 治 疗 方 案, 1, 使 那 些 已 有 远 处 转 移 不 应 该 做 手 术 的 肺 癌 病 人 避 免 承 受 开 胸 手 术 之 苦, 2, 使 那 些 原 本 并 没 有 转 移 的 肺 癌 病 人 得 到 及 时 科 学 的 外 科 手 术 治 疗

42 UICC & AJCC 的 肺 癌 TNM 分 期 原 则 分 期 基 于 TNM 系 统 T 肿 瘤 原 发 灶 N 区 域 淋 巴 结 M 远 处 转 移 TNM 分 期 系 统 独 立 地 基 于 疾 病 解 剖 学 程 度 其 他 如 临 床 症 状 或 分 子 生 物 学 特 征 等 因 素 都 不 包 括 在 内 Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

43 肺 癌 分 期 系 统 的 发 展 史 1973 年 : 首 次 制 定 肺 癌 TNM 分 期 系 统 基 于 美 国 M.D.Anderson 癌 症 中 心 2155 例 患 者 的 数 据 1997 年 及 2002 年 : 该 分 期 系 统 进 行 了 第 五 次 和 第 六 次 修 订 2009 年, 第 13 届 WCLC 会 议 正 式 公 布 了 最 终 版 的 肺 癌 分 期 系 统 ( 第 七 版 ) Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

44 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 肿 瘤 原 发 灶 (T) T0 T1 T2 定 义 无 原 发 肿 瘤 肿 瘤 最 大 经 3cm, 被 肺 或 脏 层 胸 膜 包 绕, 未 累 及 叶 支 气 管 近 端 以 上 位 置 T1a 2cm T1b >2cm 但 3cm T2a >3cm 但 7cm, 或 肿 瘤 具 有 以 下 任 一 项 : >3cm 但 5cm 或 肿 瘤 具 有 以 下 任 一 项 : 侵 犯 脏 层 胸 膜, 累 及 主 支 气 管 距 隆 突 2cm 蔓 延 至 肺 门 的 肺 不 张 / 阻 塞 性 肺 炎, 但 未 累 及 全 肺 T2b >5cm 但 7cm 亚 组 T1a T1b T2a T2a Inv T2a Centr T2b Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

45 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 肿 瘤 原 发 灶 (T) 定 义 亚 组 T3 肿 瘤 最 大 经 >7cm T3 >7 或 直 接 侵 犯 胸 壁 / 膈 / 膈 神 经 / 纵 膈 胸 膜 / 壁 层 心 包 T3 Inv 或 肿 瘤 位 于 主 支 气 管 距 隆 突 <2cm T4 或 全 肺 肺 不 张 / 阻 塞 性 肺 炎 或 分 开 的 肿 瘤 结 节 位 于 同 一 肺 叶 任 何 大 小 肿 瘤 侵 犯 至 心 脏 / 大 血 管 / 气 管 / 喉 返 神 经 / 食 管 / 椎 体 或 隆 突,( 不 包 括 恶 性 胸 腔 积 液 / 心 包 积 液 ) 或 分 开 的 肿 瘤 结 节 位 于 同 侧 不 同 肺 叶 T3 Centr T3 Satell T4 Inv T4 Ipsi Nod 不 常 见 的 中 央 气 道 浅 表 扩 散 分 类 为 T1 Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

46 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 肿 瘤 原 发 灶 (T)

47 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 肿 瘤 原 发 灶 (T)

48 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 肿 瘤 原 发 灶 (T)

49 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 肿 瘤 原 发 灶 (T)

50 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 区 域 淋 巴 结 (N) 定 义 N0 N1 N2 N3 无 区 域 淋 巴 结 转 移 转 移 至 同 侧 支 气 管 周 围 和 ( 或 ) 肺 门 周 围 淋 巴 结 及 肺 内 淋 巴 结, 包 括 直 接 蔓 延 累 及 转 移 至 同 侧 纵 膈 和 ( 或 ) 隆 突 下 淋 巴 结 转 移 至 对 侧 纵 膈 淋 巴 结 对 侧 肺 门 淋 巴 结 同 侧 或 对 侧 斜 角 肌 淋 巴 结 锁 骨 上 淋 巴 结 Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

51 区 域 淋 巴 结

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55 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 区 域 淋 巴 结 (N)

56 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 区 域 淋 巴 结 (N)

57 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 区 域 淋 巴 结 (N)

58 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 远 处 转 移 (M) M0 定 义 无 远 处 转 移 亚 组 M1a 对 侧 肺 叶 内 转 移 结 节, 或 肿 瘤 伴 有 胸 膜 结 节 或 恶 性 胸 膜 播 散 心 包 播 散 M1a Contr Nod M1a Pl Dissem M1b 远 处 转 移 M1b 排 除 细 胞 学 阴 性 非 血 性 漏 出 性 以 及 临 床 判 断 癌 症 引 起 的 胸 腔 积 液 Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

59 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 远 处 转 移 (M)

60 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 远 处 转 移 (M)

61 2009 IASLC 肺 癌 分 期 : 特 殊 情 况 定 义 亚 组 T X,N X,M X 无 法 评 价 T N M 状 态 Tis 原 位 癌 Tis T1 特 殊 情 况 任 何 大 小 肿 瘤 表 浅 扩 散, 但 限 于 气 管 或 主 支 气 管 壁 T1 SS 不 常 见 的 中 央 气 道 浅 表 扩 散 分 类 为 T1 Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

62 UICC 的 分 期 与 TNM 分 期 T N M 患 者 比 例 (%) Ia T1a,b N0 M0 15 Ib T2a N0 M0 13 IIa T1a,b N1 M0 2 T2a N1 M0 4 T2b N0 M0 4 IIb T2b N1 M0 2 T3 N0 M0 14 IIIa T1-3 N2 M0 20 T3 N1 M0 6 T4 N0,1 M0 2 IIIb T4 N2 M0 1 T1-4 N3 M0 3 IV T 任 意 N 任 意 M1a.b 14 Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

63 UICC 的 TNM 与 分 期 T/M 亚 组 N0 N1 N2 N3 T1 T1a Ia IIa IIIa IIIb T1b Ia IIa IIIa IIIb T2 T2a Ib IIa IIIa IIIb T2b IIa IIb IIIa IIIb T3 T3 >7 IIb IIIa IIIa IIIb T3 Inv IIb IIIa IIIa IIIb T3 Satell IIb IIIa IIIa IIIb T4 T4 Inv IIIa IIIa IIIb IIIb T4 Ipsi Nod IIIa IIIa IIIb IIIb M1 M1a Contra Nod IV IV IV IV M1a Pl Disem IV IV IV IV M1b IV IV IV IV Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

64 0 期 原 位 癌 Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

65 Ia 期 :15% T N M %* Ia 1a,b 浅 表 扩 散 限 于 支 气 管 壁 *IASLC 数 据 库 的 患 者 比 例 根 据 最 佳 分 期 而 定 ( 患 者 比 例 取 整 数 ) Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

66 Ib 期 :13% T N M % Ib 2a Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

67 IIa 期 :10% IIa T N M % 1a,b a b Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

68 IIb 期 :16% IIb T N M % 2b *IASLC 数 据 库 的 患 者 比 例 根 据 最 佳 分 期 而 定 ( 患 者 比 例 取 整 数 ) Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

69 IIIa 期 :28% IIIa T N M % ,1 0 2 Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

70 T N M % IIIb 期 :4% IIIb *IASLC 数 据 库 的 患 者 比 例 根 据 最 佳 分 期 而 定 ( 患 者 比 例 取 整 数 ) Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

71 IV 期 :14% T N M % IV 任 意 任 意 1a,b 14 脑 肝 肾 上 腺 骨 Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

72 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 对 于 接 受 非 手 术 的 患 者 采 用 局 限 期 和 广 泛 期 分 期 方 法, 对 于 接 受 外 科 手 术 的 患 者 采 用 国 际 肺 癌 研 究 协 会 (IASLC)2009 年 第 七 版 分 期 标 准

73 肿 瘤 大 小 与 生 存 :pt 1-3 N 0 M 0 - R 0

74 pt 3-4 M 1a

75 区 域 淋 巴 结 与 生 存 率 ( 任 何 ptpm 0 ) Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

76 远 处 转 移 与 生 存 (pt4 与 任 何 M) Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

77 分 期 与 分 期 (p) Frank C et al, The new lung cancer staging system, Chest, 2009,136:

78 肺 癌 TNM 分 期 标 准 治 疗 选 择 与 分 期 治 疗 模 式

79 治 疗 原 则 和 分 期 治 疗 模 式 以 下 参 照 : 原 发 性 肺 癌 诊 疗 规 范 (2011 年 版 ) 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 编 写 专 家 组 ( 按 姓 氏 笔 画 排 序 ) 组 长 : 支 修 益 吴 一 龙 参 加 人 员 : 马 胜 林 王 天 佑 王 长 利 王 洁 石 远 凯 卢 铀 刘 伦 旭 刘 德 若 杨 跃 杜 祥 步 宏 周 清 华 姜 格 宁 韩 宝 惠 程 刚 程 颖 焦 顺 昌

80 肺 癌 治 疗 原 则 应 当 采 取 综 合 治 疗 的 原 则, 即 : 根 据 患 者 的 机 体 状 况, 肿 瘤 的 细 胞 学 病 理 学 类 型, 侵 及 范 围 ( 临 床 分 期 ) 和 发 展 趋 向, 采 取 多 学 科 综 合 治 疗 (MDT) 模 式, 有 计 划 合 理 地 应 用 手 术 化 疗 放 疗 和 生 物 靶 向 等 治 疗 手 段, 以 期 达 到 根 治 或 最 大 程 度 控 制 肿 瘤, 提 高 治 愈 率, 改 善 患 者 的 生 活 质 量, 延 长 患 者 生 存 期 的 目 的 目 前 肺 癌 的 治 疗 仍 以 手 术 治 疗 放 射 治 疗 和 药 物 治 疗 为 主

81 肺 癌 外 科 治 疗 原 则 - 0 手 术 切 除 是 肺 癌 的 主 要 治 疗 手 段, 也 是 目 前 临 床 治 愈 肺 癌 的 唯 一 方 法 肺 癌 手 术 分 为 根 治 性 手 术 与 姑 息 性 手 术, 应 当 力 争 根 治 性 切 除 以 期 达 到 最 佳 彻 底 的 切 除 肿 瘤, 减 少 肿 瘤 转 移 和 复 发, 并 且 进 行 最 终 的 病 理 TNM 分 期, 指 导 术 后 综 合 治 疗 可 手 术 切 除 的 肺 癌 应 当 遵 守 下 列 外 科 原 则

82 肺 癌 外 科 治 疗 原 则 - 1 (1) 肿 瘤 和 区 域 淋 巴 结 完 全 性 切 除, 尽 量 保 留 健 康 肺 组 织 (2)VATS 适 用 于 I 期 肺 癌 患 者 (3) 身 体 状 况 允 许, 应 当 行 解 剖 性 肺 切 除 术 ( 肺 叶 切 除 支 气 管 袖 状 肺 叶 切 除 或 全 肺 切 除 术 ) 身 体 状 况 不 允 许, 则 行 局 限 性 切 除 : 肺 段 切 除 ( 首 选 ) 或 楔 形 切 除, 亦 可 选 择 VATS 术 式 (4) 完 全 性 切 除 手 术 (R0 手 术 ) 除 完 整 切 除 原 发 病 灶 外, 应 当 常 规 进 行 肺 门 和 纵 隔 各 组 淋 巴 结 (N1 和 N2 淋 巴 结 ) 最 少 对 3 个 纵 隔 引 流 区 (N2 站 ) 的 淋 巴 结 进 行 取 样 或 行 淋 巴 结 清 除, 尽 量 保 证 淋 巴 结 整 块 切 除 建 议 右 胸 清 除 范 围 为 :2R 3a, 3p 4R 7-9 组 淋 巴 结 以 及 周 围 软 组 织 ; 左 胸 清 除 范 围 为 :4L 5-9 组 淋 巴 结 以 及 周 围 软 组 织

83 肺 癌 外 科 治 疗 原 则 - 2 (5) 术 中 依 次 处 理 肺 静 脉 肺 动 脉, 最 后 处 理 支 气 管 (6) 袖 状 肺 叶 切 除 术 在 术 中 快 速 病 理 检 查 保 证 切 缘 ( 包 括 支 气 管 肺 动 脉 或 静 脉 断 端 ) 阴 性 的 情 况 下, 尽 可 能 行 保 留 更 多 肺 功 能 ( 包 括 支 气 管 或 肺 血 管 ), 术 后 患 者 生 活 质 量 优 于 全 肺 切 除 术 患 者 (7) 肺 癌 完 全 性 切 除 术 后 6 个 月 复 发 或 孤 立 性 肺 转 移 者, 在 排 除 肺 外 远 处 转 移 情 况 下, 可 行 复 发 侧 余 肺 切 除 或 肺 转 移 病 灶 切 除 (8) 心 肺 功 能 等 机 体 状 况 经 评 估 无 法 接 受 手 术 的 I 期 和 II 期 的 患 者, 可 改 行 根 治 性 放 疗 射 频 消 融 治 疗 以 及 药 物 治 疗 等

84 肺 癌 外 科 治 疗 适 应 症 1)Ⅰ,Ⅱ 期 和 部 分 Ⅲa 期 (T 3 N 1-2M0 ; T 1-2 N 2 M 0 ; T 4 N 0-1 M 0 可 完 全 性 切 除 ) 非 小 细 胞 肺 癌 和 部 分 小 细 胞 肺 癌 (T 1-2 N 0-1 M 0 ) 2) 经 新 辅 助 治 疗 ( 化 疗 或 化 疗 加 放 疗 ) 后 有 效 的 N 2 期 非 小 细 胞 肺 癌 3) 部 分 Ⅲb 期 非 小 细 胞 肺 癌 (T 4 N 0-1 M 0 ) 如 能 局 部 完 全 切 除 肿 瘤 者, 包 括 侵 犯 上 腔 静 脉 其 他 毗 邻 大 血 管 心 房 隆 凸 等 4) 部 分 Ⅳ 期 非 小 细 胞 肺 癌, 有 单 发 对 侧 肺 转 移, 单 发 脑 或 肾 上 腺 转 移 者 5) 临 床 高 度 怀 疑 肺 癌 的 肺 内 结 节, 经 各 种 检 查 无 法 定 性 诊 断, 可 考 虑 手 术 探 查

85 肺 癌 外 科 治 疗 - 肺 功 能 检 查 肺 功 能 中, 一 秒 用 力 呼 气 量 (Forced Expiratory Volume in One second, FEV1) 是 肺 切 除 术 后 肺 部 并 发 症 的 最 好 预 测 指 标 年 龄 性 别 身 高 进 行 矫 正 1. 术 前 FEV1>2L 能 很 好 耐 受 全 肺 切 除 2. 术 前 FEV1<2L, 要 计 算 手 术 后 FEV1 的 预 计 值 PopFEV1 = preoperative FEV1 ( S) (Juhl and Frost 公 式 ) 3. 手 术 后 FEV1 值 > 正 常 的 40%, 或 >0.8L 可 以 耐 受 手 术 4. 如 果 手 术 后 FEV1 预 计 值 处 于 临 界 状 态, 要 进 行 运 动 耐 量 试 验. VO 2 max > 15 ml/kg

86 肺 癌 外 科 治 疗 禁 忌 症 1) 全 身 状 况 无 法 耐 受 手 术, 心 肺 肝 肾 等 重 要 脏 器 功 能 不 能 耐 受 手 术 者 2) 绝 大 部 分 诊 断 明 确 的 Ⅳ 期 大 部 分 Ⅲb 期 和 部 分 Ⅲa 期 非 小 细 胞 肺 癌, 以 及 分 期 晚 于 T 1-2 N 0-1 M 0 期 的 小 细 胞 肺 癌

87 功 能 状 态 评 分 (Performance Status, PS) 标 准 附 件 1: Karnofsky 评 分 (KPS, 百 分 法 ) 健 康 状 况 正 常, 无 主 诉 和 明 显 客 观 症 状 和 体 征 能 正 常 活 动, 有 轻 微 症 状 和 体 征 勉 强 可 进 行 正 常 活 动, 有 一 些 症 状 或 体 征 生 活 可 自 理, 但 不 能 维 持 正 常 生 活 或 工 作 生 活 能 大 部 分 自 理, 但 偶 尔 需 要 别 人 帮 助, 不 能 从 事 正 常 工 作 生 活 大 部 分 不 能 自 理, 经 常 治 疗 和 护 理 生 活 不 能 自 理, 需 专 科 治 疗 和 护 理 生 活 完 全 失 去 自 理 能 力, 需 要 住 院 和 积 极 的 支 持 治 疗 病 情 严 重, 必 须 接 受 支 持 治 疗 垂 危, 病 情 急 剧 恶 化, 临 近 死 亡 死 亡

88 功 能 状 态 评 分 (Performance Status, PS) 标 准 附 件 2: Zubrod-ECOG-WHO 评 分 (ZPS,5 分 法 ) 正 常 活 动 症 状 轻, 生 活 自 理, 能 从 事 轻 体 力 活 动 能 耐 受 肿 瘤 的 症 状, 生 活 自 理, 但 白 天 卧 床 时 间 不 超 过 50% 肿 瘤 症 状 严 重, 白 天 卧 床 时 间 超 过 50%, 但 还 能 起 床 站 立, 部 分 生 活 自 理 病 重 卧 床 不 起 死 亡

89 附 件 3:WHO 实 体 瘤 疗 效 评 价 标 准 1. 完 全 缓 解 (CR): 肿 瘤 完 全 消 失 超 过 1 个 月 2. 部 分 缓 解 (PR): 肿 瘤 最 大 直 径 及 最 大 垂 直 直 径 的 乘 积 缩 小 达 50%, 其 他 病 变 无 增 大, 持 续 超 过 1 个 月 3. 病 变 稳 定 (SD): 病 变 两 径 乘 积 缩 小 不 超 过 50%, 增 大 不 超 过 25%, 持 续 超 过 1 个 月 4. 病 变 进 展 (PD): 病 变 两 径 乘 积 增 大 超 过 25%

90 附 件 4: RECIST 疗 效 评 价 标 准 目 标 病 灶 的 评 价 : 完 全 缓 解 (CR): 所 有 目 标 病 灶 消 失 部 分 缓 解 (PR): 目 标 病 灶 最 长 径 之 和 与 基 线 状 态 比 较, 至 少 减 少 30% 病 变 进 展 (PD): 目 标 病 灶 最 长 径 之 和 与 治 疗 开 始 之 后 所 记 录 到 的 最 小 的 目 标 病 灶 最 长 径 之 和 比 较, 增 加 20%, 或 者 出 现 一 个 或 多 个 新 病 灶 病 变 稳 定 (SD): 介 于 部 分 缓 解 和 疾 病 进 展 之 间 非 目 标 病 灶 的 评 价 : 完 全 缓 解 (CR): 所 有 非 目 标 病 灶 消 失 和 肿 瘤 标 志 物 恢 复 正 常 未 完 全 缓 解 / 稳 定 (IR/SD): 存 在 一 个 或 多 个 非 目 标 病 灶 和 / 或 肿 瘤 标 志 物 持 续 高 于 正 常 值 病 变 进 展 (PD): 出 现 一 个 或 多 个 新 病 灶 和 / 或 已 有 的 非 目 标 病 灶 明 确 进 展

91 肺 癌 放 射 治 疗 肺 癌 放 疗 : 根 治 性 放 疗 姑 息 放 疗 辅 助 放 疗 预 防 性 放 疗 等

92 肺 癌 放 射 治 疗 - 放 疗 的 原 则 (1) 对 根 治 性 放 疗 适 用 于 KPS 评 分 70 分 的 患 者, 包 括 因 医 源 性 或 / 和 个 人 因 素 不 能 手 术 的 早 期 非 小 细 胞 肺 癌 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 以 及 局 限 期 小 细 胞 肺 癌 (2) 姑 息 性 放 疗 适 用 于 对 晚 期 肺 癌 原 发 灶 和 转 移 灶 的 减 症 治 疗 对 于 非 小 细 胞 肺 癌 单 发 脑 转 移 灶 手 术 切 除 患 者 可 以 进 行 全 脑 放 疗 (3) 辅 助 放 疗 适 应 于 术 前 放 疗 术 后 切 缘 阳 性 的 患 者, 对 于 术 后 pn2 阳 性 的 患 者, 鼓 励 参 加 临 床 研 究 (4) 术 后 放 疗 设 计 应 当 参 考 患 者 手 术 病 理 报 告 和 手 术 记 录 (5) 预 防 性 放 疗 适 用 于 全 身 治 疗 有 效 的 小 细 胞 肺 癌 患 者 全 脑 放 疗

93 肺 癌 放 射 治 疗 - 放 疗 的 原 则 (6) 放 疗 通 常 联 合 化 疗 治 疗 肺 癌, 因 分 期 治 疗 目 的 和 患 者 一 般 情 况 的 不 同, 联 合 方 案 可 选 择 同 步 放 化 疗 序 贯 放 化 疗 建 议 同 步 放 化 疗 方 案 为 EP 和 含 紫 衫 类 方 案 (7) 接 受 放 化 疗 的 患 者, 潜 在 毒 副 反 应 会 增 大, 治 疗 前 应 当 告 知 患 者 ; 放 疗 设 计 和 实 施 时, 应 当 注 意 对 肺 心 脏 食 管 和 脊 髓 的 保 护 ; 治 疗 过 程 中 应 当 尽 可 能 避 免 因 毒 副 反 应 处 理 不 当 导 致 的 放 疗 非 计 划 性 中 断 (8) 建 议 采 用 三 维 适 型 放 疗 (3DCRT) 与 调 强 放 疗 技 术 (IMRT) 等 先 进 的 放 疗 技 术 (9) 接 受 放 疗 或 放 化 疗 的 患 者, 治 疗 休 息 期 间 应 当 予 以 充 分 的 监 测 和 支 持 治 疗

94 肺 癌 放 射 治 疗 - 非 小 细 胞 肺 癌 放 疗 的 适 应 证 放 疗 可 用 于 因 身 体 原 因 不 能 手 术 治 疗 的 早 期 NSCLC 患 者 的 根 治 性 治 疗 可 手 术 患 者 的 术 前 术 后 辅 助 治 疗 局 部 晚 期 病 灶 无 法 切 除 患 者 的 局 部 治 疗 以 及 晚 期 不 可 治 愈 患 者 的 重 要 姑 息 治 疗 方 式 I 期 不 能 接 受 手 术 治 疗 的 NSCLC 患 者, 放 射 治 疗 是 有 效 的 局 部 控 制 病 灶 的 手 段 之 一 对 于 接 受 手 术 治 疗 的 NSCLC 患 者, 如 果 术 后 病 理 手 术 切 缘 阴 性 而 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 (pn2), 除 了 常 规 接 受 术 后 辅 助 化 疗 外, 也 建 议 加 用 术 后 放 疗 对 于 切 缘 阳 性 的 pn2 肿 瘤, 如 果 患 者 身 体 许 可, 建 议 采 用 术 后 同 步 放 化 疗 对 切 缘 阳 性 的 患 者, 放 疗 应 当 尽 早 开 始 对 于 因 身 体 原 因 不 能 接 受 手 术 的 II-III 期 NSCLC 患 者, 如 果 身 体 条 件 许 可, 应 当 给 予 适 形 放 疗 结 合 同 步 化 疗 在 有 治 愈 希 望 的 患 者, 在 接 受 放 疗 或 同 步 放 化 疗 时, 通 过 更 为 适 行 的 放 疗 计 划 和 更 为 积 极 的 支 持 治 疗, 尽 量 减 少 治 疗 时 间 的 中 断 或 治 疗 剂 量 的 降 低 对 于 有 广 泛 转 移 的 IV 期 NSCLC 患 者, 部 分 患 者 可 以 接 受 原 发 灶 和 转 移 灶 的 放 射 治 疗 以 达 到 姑 息 减 症 的 目 的

95 肺 癌 放 射 治 疗 - 小 细 胞 肺 癌 放 疗 的 适 应 证 局 限 期 SCLC 经 全 身 化 疗 后 部 分 患 者 可 以 达 到 完 全 缓 解, 但 是 如 果 不 加 用 胸 部 放 疗, 胸 内 复 发 的 风 险 很 高, 加 用 胸 部 放 疗 不 仅 可 以 显 著 降 低 局 部 复 发 率, 而 且 死 亡 风 险 也 显 著 降 低 在 广 泛 期 SCLC 患 者, 远 处 转 移 灶 经 化 疗 控 制 后 加 用 胸 部 放 疗 也 可 以 提 高 肿 瘤 控 制 率, 延 长 生 存 期 如 果 病 情 许 可, 小 细 胞 肺 癌 的 放 射 治 疗 应 当 尽 早 开 始, 可 以 考 虑 与 化 疗 同 步 进 行 如 果 病 灶 巨 大, 放 射 治 疗 导 致 肺 损 伤 的 风 险 过 高 的 话, 也 可 以 考 虑 先 采 用 2-3 周 期 的 化 疗, 然 后 尽 快 开 始 放 疗

96 肺 癌 放 射 治 疗 - 预 防 性 脑 照 射 局 限 期 小 细 胞 肺 癌 患 者, 在 胸 内 病 灶 经 治 疗 达 到 完 全 缓 解 后 推 荐 加 用 预 防 性 脑 照 射 广 泛 期 小 细 胞 肺 癌 在 化 疗 有 效 的 情 况 下, 加 用 预 防 性 脑 照 射 亦 可 降 低 小 细 胞 肺 癌 脑 转 移 的 发 生 的 风 险 而 非 小 细 胞 肺 癌 全 脑 预 防 照 射 的 决 定 应 当 是 医 患 双 方 充 分 讨 论, 根 据 每 个 患 者 的 情 况 权 衡 利 弊 后 确 定

97 肺 癌 放 射 治 疗 - 晚 期 肺 癌 患 者 的 姑 息 放 疗 晚 期 肺 癌 患 者 的 姑 息 放 疗 主 要 目 的 是 为 了 解 决 因 原 发 灶 或 转 移 灶 导 致 的 局 部 压 迫 症 状 骨 转 移 导 致 的 疼 痛 以 及 脑 转 移 导 致 的 神 经 症 状 等 对 于 此 类 患 者 可 以 考 虑 采 用 低 分 割 照 射 技 术, 使 患 者 更 方 便 得 到 治 疗, 同 时 可 以 更 迅 速 地 缓 解 症 状

98 肺 癌 药 物 治 疗 肺 癌 的 药 物 治 疗 包 括 化 疗 和 分 子 靶 向 药 物 治 疗 (EGFR-TKI 治 疗 ) 化 疗 分 为 姑 息 化 疗 辅 助 化 疗 和 新 辅 助 化 疗, 应 当 严 格 掌 握 临 床 适 应 证, 并 在 肿 瘤 内 科 医 师 的 指 导 下 施 行 化 疗 应 当 充 分 考 虑 患 者 病 期 体 力 状 况 不 良 反 应 生 活 质 量 及 患 者 意 愿, 避 免 治 疗 过 度 或 治 疗 不 足 应 当 及 时 评 估 化 疗 疗 效, 密 切 监 测 及 防 治 不 良 反 应, 并 酌 情 调 整 药 物 和 ( 或 ) 剂 量 化 疗 的 适 应 证 为 :PS 评 分 2, 重 要 脏 器 功 能 可 耐 受 化 疗, 对 于 SCLC 的 化 疗 PS 评 分 可 放 宽 到 3 鼓 励 患 者 参 加 临 床 试 验

99 肺 癌 药 物 治 疗 - 晚 期 NSCLC 的 药 物 治 疗 (1) 一 线 药 物 治 疗 含 铂 两 药 方 案 为 标 准 的 一 线 治 疗 ; EGFR 突 变 患 者, 可 选 择 靶 向 药 物 的 治 疗 ; 有 条 件 者, 在 化 疗 基 础 上 可 联 合 抗 肿 瘤 血 管 药 物 目 前 可 选 用 的 化 疗 方 案 有 NP, TP, GP, DP 对 一 线 治 疗 达 到 疾 病 控 制 (CR+PR+SD) 的 患 者, 有 条 件 者 可 选 择 维 持 治 疗 (2) 二 线 药 物 治 疗 二 线 治 疗 可 选 择 的 药 物 包 括 多 西 紫 杉 醇 培 美 曲 塞 以 及 靶 向 药 物 EGFR-TKI (3) 三 线 药 物 治 疗 可 选 择 EGFR-TKI 或 进 入 临 床 试 验

100 肺 癌 药 物 治 疗 - 不 能 切 除 的 NSCLC 的 药 物 治 疗 推 荐 放 疗 化 疗 联 合, 根 据 具 体 情 况 可 选 择 同 步 或 序 贯 放 化 疗 同 步 治 疗 推 荐 化 疗 药 物 为 足 叶 乙 甙 / 顺 铂 或 卡 铂 (EP/EC) 与 紫 杉 醇 或 多 西 紫 杉 醇 / 铂 类 序 贯 治 疗 化 疗 药 物 见 一 线 治 疗

101 肺 癌 药 物 治 疗 - NSCLC 的 围 手 术 期 辅 助 治 疗 完 全 切 除 的 II-III 期 NSCLC, 推 荐 含 铂 两 药 方 案 术 后 辅 助 化 疗 3-4 个 周 期 辅 助 化 疗 始 于 患 者 术 后 体 力 状 况 基 本 恢 复 正 常, 一 般 在 术 后 3-4 周 开 始 新 辅 助 化 疗 : 对 可 切 除 的 III 期 NSCLC 可 选 择 含 铂 两 药 2 个 周 期 的 术 前 新 辅 助 化 疗 应 当 及 时 评 估 疗 效, 并 注 意 判 断 不 良 反 应, 避 免 增 加 手 术 并 发 症 手 术 一 般 在 化 疗 结 束 后 2-4 周 进 行 术 后 辅 助 治 疗 应 当 根 据 术 前 分 期 及 新 辅 助 化 疗 疗 效, 有 效 者 延 续 原 方 案 或 根 据 患 者 耐 受 性 酌 情 调 整, 无 效 者 则 应 当 更 换 方 案

102 肺 癌 药 物 治 疗 - 小 细 胞 肺 癌 的 药 物 治 疗 局 限 期 小 细 胞 肺 癌 (SCLC)(II-III 期 ) 推 荐 放 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 化 疗 方 案 推 荐 EP 或 EC 方 案 广 泛 期 小 细 胞 肺 癌 (IV 期 ) 推 荐 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 化 疗 方 案 推 荐 EP EC 或 顺 铂 加 拓 扑 替 康 (IP) 或 加 伊 立 替 康 (IC) 二 线 方 案 推 荐 拓 扑 替 康 鼓 励 患 者 参 加 新 药 临 床 研 究

103 肺 癌 药 物 治 疗 - 肺 癌 化 疗 的 原 则 (1) KPS<60 或 ECOG>2 的 肺 癌 患 者 不 宜 进 行 化 疗 (2) 白 细 胞 少 于 /L, 中 性 粒 细 胞 少 于 /L 血 小 板 少 于 /L, 红 细 胞 少 于 /L 血 红 蛋 白 低 于 8.0g/dl 的 肺 癌 患 者 原 则 上 不 宜 化 疗 (3) 肺 癌 患 者 肝 肾 功 能 异 常, 实 验 室 指 标 超 过 正 常 值 的 2 倍, 或 有 严 重 并 发 症 和 感 染 发 热, 出 血 倾 向 者 不 宜 化 疗 (4) 在 化 疗 中 如 出 现 以 下 情 况 应 当 考 虑 停 药 或 更 换 方 案 : 治 疗 2 周 期 后 病 变 进 展, 或 在 化 疗 周 期 的 休 息 期 中 再 度 恶 化 者, 应 当 停 止 原 方 案, 酌 情 选 用 其 他 方 案 ; 化 疗 不 良 反 应 达 3-4 级, 对 患 者 生 命 有 明 显 威 胁 时, 应 当 停 药, 下 次 治 疗 时 改 用 其 他 方 案 ; 出 现 严 重 的 并 发 症, 应 当 停 药, 下 次 治 疗 时 改 用 其 他 方 案 (5) 必 须 强 调 治 疗 方 案 的 规 范 化 和 个 体 化 必 须 掌 握 化 疗 的 基 本 要 求 除 常 规 应 用 止 吐 药 物 外, 铂 类 药 物 除 卡 铂 外 需 要 水 化 和 利 尿 化 疗 后 每 周 两 次 检 测 血 常 规 (6) 化 疗 的 疗 效 评 价 参 照 WHO 实 体 瘤 疗 效 评 价 标 准 或 RECIST 疗 效 评 价 标 准

104 常 用 的 NSCLC 一 线 化 疗 方 案 化 疗 方 案 剂 量 (mg/m 2 ) 用 药 时 间 时 间 及 周 期 NP 长 春 瑞 滨 25 d1,d8 顺 铂 80 d1 q21d 4 TP 紫 杉 醇 d1 顺 铂 75 d1 或 卡 铂 AUC=5-6 d1 q21d 4 GP 吉 西 他 滨 1250 d1,d8 顺 铂 75 d1 或 卡 铂 AUC=5-6 d1 q21d 4 DP 多 烯 紫 杉 醇 75 d1 顺 铂 75 d1 或 卡 铂 AUC=5-6 d1 q21d 4

105 肺 癌 TNM 分 期 标 准 治 疗 选 择 与 分 期 治 疗 模 式

106 非 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 治 疗 模 式 Ⅰ 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 综 合 治 疗 : (1) 首 选 手 术 治 疗, 包 括 肺 叶 切 除 加 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 清 除 术, 可 采 用 开 胸 或 VATS 等 术 式 (2) 对 于 肺 功 能 差 的 患 者 可 以 考 虑 行 解 剖 性 肺 段 或 楔 形 切 除 术 加 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 清 除 术 (3) 完 全 切 除 的 IA 期 肺 癌 患 者 不 适 宜 行 术 后 辅 助 化 疗 (4) 完 全 切 除 的 IB 期 患 者, 不 推 荐 常 规 应 用 术 后 辅 助 化 疗 (5) 切 缘 阳 性 的 Ⅰ 期 肺 癌 推 荐 再 次 手 术 其 他 任 何 原 因 无 法 再 次 手 术 的 患 者, 推 荐 术 后 化 疗 加 放 疗

107 非 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 治 疗 模 式 Ⅱ 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 综 合 治 疗 : (1) 首 选 手 术 治 疗, 包 括 肺 叶 双 肺 叶 或 全 肺 切 除 加 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 清 除 术 (2) 对 肺 功 能 差 的 患 者 可 以 考 虑 行 解 剖 性 肺 段 或 楔 形 切 除 术 加 肺 门 纵 隔 淋 巴 结 清 除 术 (3) 完 全 性 切 除 的 Ⅱ 期 非 小 细 胞 肺 癌 推 荐 术 后 辅 助 化 疗 (4) 当 肿 瘤 侵 犯 壁 层 胸 膜 或 胸 壁 时 应 当 行 整 块 胸 壁 切 除 切 除 范 围 至 少 距 病 灶 最 近 的 肋 骨 上 下 缘 各 2cm, 受 侵 肋 骨 切 除 长 度 至 少 应 当 距 肿 瘤 5cm (5) 切 缘 阳 性 的 Ⅱ 期 肺 癌 推 荐 再 次 手 术, 其 他 任 何 原 因 无 法 再 次 手 术 的 患 者, 推 荐 术 后 化 疗 加 放 疗

108 非 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 治 疗 模 式 Ⅲ 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 综 合 治 疗 : 局 部 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 是 指 TNM 分 期 为 III 期 的 肺 癌 采 取 综 合 治 疗 模 式 是 III 非 小 细 胞 肺 癌 治 疗 的 最 佳 选 择 将 局 部 晚 期 NSCLC 分 为 可 切 除 和 不 可 切 除 两 大 类 其 中 : (1) 可 切 除 的 局 部 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 (2) 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌

109 非 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 治 疗 模 式 (1) 可 切 除 的 局 部 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 1T 3 N 1 的 NSCLC 患 者, 首 选 手 术 治 疗, 术 后 行 辅 助 化 疗 2N 2 期 肺 癌 患 者 的 手 术 切 除 是 有 争 议 的 影 像 学 检 查 发 现 单 组 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 或 两 组 纵 隔 淋 巴 结 肿 大 但 没 有 融 合 估 计 能 完 全 切 除 的 病 例, 推 荐 行 术 前 纵 隔 镜 检 查, 明 确 诊 断 后 行 术 前 新 辅 助 化 疗, 然 后 行 手 术 治 疗 3 一 些 T 4 N 0-1 的 患 者 :a) 相 同 肺 叶 内 的 卫 星 结 节 : 在 新 的 分 期 中, 此 类 肺 癌 为 T 3 期, 首 选 治 疗 为 手 术 切 除, 也 可 选 择 术 前 新 辅 助 化 疗, 术 后 辅 助 化 疗 b) 其 他 可 切 除 之 T 4 N 0-1 期 非 小 细 胞 肺 癌, 可 酌 情 首 选 新 辅 助 化 疗, 也 可 选 择 手 术 切 除 如 为 完 全 性 切 除, 考 虑 术 后 辅 助 化 疗 如 切 缘 阳 性, 术 后 行 放 疗 和 含 铂 方 案 化 疗 4 肺 上 沟 瘤 的 治 疗 : 部 分 可 手 术 患 者, 建 议 先 行 同 步 放 化 疗, 然 后 再 手 术 + 辅 助 化 疗 对 于 不 能 手 术 的 肺 上 沟 瘤, 行 放 疗 加 化 疗

110 非 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 治 疗 模 式 (2) 不 可 切 除 的 局 部 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 1 影 像 学 检 查 提 示 纵 隔 的 团 块 状 阴 影, 纵 隔 镜 检 查 阳 性 的 非 小 细 胞 肺 癌 2 大 部 分 的 T4 和 N3 的 非 小 细 胞 肺 癌 3T4N2-3 的 患 者 4 胸 膜 转 移 结 节 恶 性 胸 水 和 恶 性 心 包 积 液 的 患 者, 新 分 期 已 经 归 类 为 M1, 不 适 于 手 术 切 除 部 分 病 例 可 采 用 胸 腔 镜 胸 膜 活 检 或 胸 膜 固 定 术

111 非 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 治 疗 模 式 Ⅳ 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 治 疗 : Ⅳ 期 肺 癌 在 开 始 治 疗 前, 建 议 先 获 取 肿 瘤 组 织 进 行 表 皮 生 长 因 子 受 体 (EGFR) 是 否 突 变 的 检 测, 根 据 EGFR 突 变 状 况 制 定 相 应 的 治 疗 策 略 Ⅳ 期 肺 癌 以 全 身 治 疗 为 主 要 手 段, 治 疗 目 的 为 提 高 患 者 生 活 质 量 延 长 生 命 (1) 孤 立 性 转 移 Ⅳ 期 肺 癌 的 治 疗 (2)Ⅳ 期 肺 癌 的 全 身 治 疗

112 非 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 治 疗 模 式 (1) 孤 立 性 转 移 Ⅳ 期 肺 癌 的 治 疗 : 1 孤 立 性 脑 转 移 而 肺 部 病 变 又 为 可 切 除 的 非 小 细 胞 肺 癌, 脑 部 病 变 可 手 术 切 除 或 采 用 立 体 定 向 放 射 治 疗, 胸 部 原 发 病 变 则 按 分 期 治 疗 原 则 进 行 2 孤 立 性 肾 上 腺 转 移 而 肺 部 病 变 又 为 可 切 除 的 非 小 细 胞 肺 癌, 肾 上 腺 病 变 可 考 虑 手 术 切 除, 胸 部 原 发 病 变 则 按 分 期 治 疗 原 则 进 行 3 对 侧 肺 或 同 侧 肺 其 他 肺 叶 的 孤 立 结 节, 可 分 别 按 两 个 原 发 瘤 各 自 的 分 期 进 行 治 疗

113 非 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 治 疗 模 式 (2)Ⅳ 期 肺 癌 的 全 身 治 疗 : 1EGFR 敏 感 突 变 的 Ⅳ 期 非 小 细 胞 肺 癌, 推 荐 吉 非 替 尼 或 厄 洛 替 尼 一 线 治 疗 2 对 EGFR 野 生 型 或 突 变 状 况 未 知 的 Ⅳ 期 非 小 细 胞 肺 癌, 如 果 功 能 状 态 评 分 为 PS=0~1, 应 当 尽 早 开 始 含 铂 两 药 的 全 身 化 疗 对 不 适 合 铂 类 治 疗 的 患 者, 可 考 虑 非 铂 类 两 药 联 合 化 疗 3PS=2 的 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 患 者 应 接 受 单 药 化 疗, 但 没 有 证 据 支 持 对 PS>2 的 患 者 使 用 细 胞 毒 类 药 化 疗 4 目 前 的 证 据 不 支 持 将 年 龄 因 素 作 为 选 择 化 疗 方 案 的 依 据 5 一 线 化 疗 失 败 的 非 小 细 胞 肺 癌, 推 荐 多 西 紫 杉 醇 培 美 曲 赛 二 线 化 疗, 以 及 吉 非 替 尼 或 厄 洛 替 尼 厄 二 线 或 三 线 口 服 治 疗 6 评 分 为 PS>2 的 Ⅳ 期 非 小 细 胞 肺 癌, 可 酌 情 仅 采 用 最 佳 支 持 治 疗 在 全 身 治 疗 基 础 上 针 对 具 体 的 局 部 情 况 可 以 选 择 恰 当 的 局 部 治 疗 方 法 以 求 改 善 症 状 提 高 生 活 质 量

114 小 细 胞 肺 癌 的 分 期 治 疗 模 式 1. I 期 SCLC 手 术 + 辅 助 化 疗 (EP/EC 4-6 周 期 ) 2. II-III 期 SCLC: 放 化 疗 联 合 (1) 可 选 择 序 贯 或 同 步 (2) 序 贯 治 疗 推 荐 2 周 期 诱 导 化 疗 后 同 步 化 放 疗 (3) 经 过 规 范 治 疗 达 到 疾 病 控 制 者, 推 荐 行 预 防 性 脑 照 射 (PCI) 3. IV 期 SCLC: 化 疗 为 主 的 综 合 治 疗 以 期 改 善 生 活 质 量 一 线 推 荐 EP/EC IP IC 规 范 治 疗 3 个 月 内 疾 病 复 发 进 展 患 者 推 荐 进 入 临 床 试 验 3-6 个 月 内 复 发 者 推 荐 拓 扑 替 康 伊 立 替 康 吉 西 他 滨 或 紫 杉 醇 治 疗 6 个 月 后 疾 病 进 展 可 选 择 初 始 治 疗 方 案

115 诊 疗 流 程 和 随 访 ( 一 ) 肺 癌 诊 疗 流 程 肺 癌 诊 断 与 治 疗 的 一 般 流 程 见 附 件 8 ( 二 ) 随 访 对 于 新 发 肺 癌 患 者 应 当 建 立 完 整 病 案 和 相 关 资 料 档 案, 诊 治 后 定 期 随 访 和 进 行 相 应 检 查 具 体 检 查 方 法 包 括 病 史 体 检 血 液 学 检 查 影 像 学 检 查 内 镜 检 查 等, 旨 在 监 测 疾 病 复 发 或 治 疗 相 关 不 良 反 应 评 估 生 活 质 量 等 随 访 频 率 为 治 疗 后 2 年 内 每 3~6 个 月 随 访 一 次,2~5 年 内 每 6 个 月 随 访 一 次, 5 年 后 每 年 随 访 一 次

116 肺 癌 TNM 分 期 标 准 治 疗 选 择 和 分 期 治 疗 模 式 The End,Thanks