2 中 华 消 化 内 镜 杂 志 2013 年 1 月 第 30 卷 第 1 期 ChinJDigEndosc,January2013,Vol.30,No.1 由 于 多 数 慢 性 胃 炎 的 基 础 病 变 都 是 炎 性 反 应 ( 充 血 渗 出 ) 或 萎 缩, 因 此, 将 慢 性 胃

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1 中 华 消 化 内 镜 杂 志 2013 年 1 月 第 30 卷 第 1 期 ChinJDigEndosc,January2013,Vol.30,No.1 1 共 识 意 见 中 国 慢 性 胃 炎 共 识 意 见 (2012 年, 上 海 ) 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 房 静 远 刘 文 忠 李 兆 申 杜 亦 奇 纪 小 龙 戈 之 铮 李 延 青 姒 健 敏 吕 农 华 吴 开 春 陈 萦 癶 萧 树 东 自 2006 年 9 月 在 上 海 召 开 的 全 国 慢 性 胃 炎 研 讨 会 制 订 了 中 国 慢 性 胃 炎 共 识 意 见 以 来, 国 际 上 有 关 慢 性 胃 炎 的 诊 疗 出 现 了 某 些 新 进 展, 包 括 慢 性 胃 炎 的 分 级 分 期 评 估 系 统 (OperativeLinkforGastritisAsesment,OLGA) 欧 洲 胃 癌 癌 前 状 态 处 理 共 识 意 见 Maastricht 4 共 识 提 出 幽 门 螺 杆 菌 (H.pylori) 与 慢 性 胃 炎 和 胃 癌 的 关 系 及 根 除 H.pylori 的 作 用 慢 性 胃 炎 内 镜 和 病 理 诊 断 手 段 的 进 步 等 均 要 求 我 们 更 新 共 识 意 见 为 此, 由 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 主 办 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所 承 办 的 2012 年 全 国 慢 性 胃 炎 诊 治 共 识 会 议 于 2012 年 11 月 9 日 至 10 日 在 上 海 召 开 82 名 来 自 全 国 各 地 的 消 化 病 学 专 家 对 此 前 起 草 小 组 专 家 撰 写 的 共 识 意 见 草 案 进 行 了 反 复 的 讨 论 和 修 改, 并 以 无 记 名 投 票 形 式 通 过 了 中 国 慢 性 胃 炎 共 识 意 见 表 决 选 择 :1 完 全 同 意 ;2 同 意, 但 有 一 定 保 留 ;3 同 意, 但 有 较 大 保 留 ;4 不 同 意, 但 有 保 留 ;5 完 全 不 同 意 ; 若 1 >2/3 人 数 或 1 +2 >85% 人 数 则 作 为 通 过 该 条 款 全 文 如 下 : 一 流 行 病 学 1. 由 于 多 数 慢 性 胃 炎 患 者 无 任 何 症 状, 因 此 难 以 获 得 确 切 的 患 病 率 估 计 的 慢 性 胃 炎 患 病 率 大 致 与 当 地 人 群 中 H.pylori 感 染 率 相 平 行, 可 能 高 于 或 略 高 于 H.pylori 感 染 率 H.pylori 现 症 感 染 者 几 乎 均 存 在 慢 性 胃 炎 ( 见 后 述 条 款 ), 用 血 清 学 方 法 检 测 ( 现 症 感 染 或 既 往 感 染 ) 阳 性 者 绝 大 多 数 存 在 慢 性 胃 炎 除 H.pylori 感 染 外, 胆 汁 反 流 药 物 自 身 免 疫 等 因 素 也 可 引 起 慢 性 胃 炎 因 此, 人 群 中 慢 性 胃 炎 的 患 病 率 高 于 或 略 高 于 H.pylori 感 染 率 2. 慢 性 胃 炎 特 别 是 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 患 病 率 一 般 随 年 龄 增 加 而 上 升 慢 性 胃 炎 包 括 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 患 病 率 一 般 随 年 龄 的 DOI: /cma.j.isn 作 者 单 位 : 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 消 化 科 上 海 市 消 化 疾 病 研 究 所 ( 房 静 远 刘 文 忠 戈 之 铮 陈 萦 癶 萧 树 东 ); 上 海 第 二 军 医 大 学 附 属 医 院 消 化 科 ( 李 兆 申 杜 亦 奇 ); 解 放 军 武 警 总 医 院 病 理 科 ( 纪 小 龙 ); 山 东 大 学 齐 鲁 医 院 消 化 科 ( 李 延 青 ); 浙 江 大 学 医 学 院 邵 逸 夫 医 院 消 化 科 ( 姒 健 敏 ); 南 昌 大 学 第 一 附 属 医 院 消 化 科 ( 吕 农 华 ); 第 四 军 医 大 学 西 京 消 化 病 医 院 消 化 科 ( 吴 开 春 ) 通 信 作 者 : 房 静 远, jingyuanfang@yahoo.com 增 加 而 升 高, 这 主 要 与 H.pylori 感 染 率 随 年 龄 增 加 而 上 升 有 关, 萎 缩 肠 上 皮 化 生 ( 以 下 简 称 肠 化 ) 与 年 龄 老 化 也 有 一 定 关 系 这 也 反 映 了 H.pylori 感 染 产 生 的 免 疫 反 应 导 致 胃 黏 膜 损 伤 所 需 的 演 变 过 程 其 患 病 率 与 性 别 的 关 系 不 明 显 3. 慢 性 胃 炎 人 群 中, 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 比 例 在 不 同 国 家 和 地 区 之 间 存 在 较 大 差 异, 一 般 与 胃 癌 的 发 病 率 呈 正 相 关 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 发 生 是 H.pylori 感 染 环 境 因 素 和 遗 传 因 素 共 同 作 用 的 结 果 在 不 同 国 家 或 地 区 的 人 群 中, 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 患 病 率 大 不 相 同 ; 此 差 异 不 但 与 各 地 区 H.pylori 感 染 率 差 异 有 关, 也 与 感 染 的 H.pylori 毒 力 基 因 差 异 环 境 因 素 不 同 和 遗 传 背 景 差 异 有 关 胃 癌 高 发 区 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 患 病 率 高 于 胃 癌 低 发 区 4. 我 国 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 患 病 率 较 高, 内 镜 的 肉 眼 观 察 和 病 理 诊 断 的 符 合 率 有 待 进 一 步 提 高 2011 年, 由 中 华 医 学 会 消 化 内 镜 学 分 会 牵 头 开 展 了 一 项 横 断 面 调 查, 纳 入 包 括 10 个 城 市 30 个 中 心 共 计 8907 例 有 上 消 化 道 症 状 经 胃 镜 证 实 的 慢 性 胃 炎 患 者 结 果 表 明, 在 各 型 慢 性 胃 炎 中, 慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 最 常 见 (59 3%), 其 次 是 慢 性 非 萎 缩 或 萎 缩 性 胃 炎 伴 糜 烂 (49 4%), 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 比 例 高 达 23.2%( 但 多 为 轻 度 ) 胃 窦 的 H.pylori 阳 性 率 为 33 5%, 胃 体 为 23 0%; 胃 窦 病 理 提 示 萎 缩 者 占 35 1%, 高 于 内 镜 提 示 萎 缩 的 比 例 (23 2%); 伴 肠 化 生 者 32 0%, 上 皮 内 瘤 变 [intraepithelialneoplasia, 与 异 型 增 生 (dysplasia) 同 义, 详 见 附 录 部 分 ]10 6% 研 究 表 明 我 国 目 前 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 发 病 率 较 高, 内 镜 和 病 理 诊 断 的 符 合 率 有 待 进 一 步 提 高 二 内 镜 部 分 1. 慢 性 胃 炎 的 内 镜 诊 断, 是 指 内 镜 下 肉 眼 或 特 殊 成 像 方 法 所 见 的 黏 膜 炎 性 变 化, 需 与 病 理 检 查 结 果 结 合 作 出 最 终 判 断 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 诊 断 有 内 镜 诊 断 和 病 理 诊 断, 而 内 镜 下 判 断 的 萎 缩 与 病 理 诊 断 的 符 合 率 较 低, 确 诊 应 以 病 理 诊 断 为 依 据 2. 内 镜 下 将 慢 性 胃 炎 分 为 慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 ( 即 旧 称 的 慢 性 浅 表 性 胃 炎 ) 及 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 两 大 基 本 类 型 如 同 时 存 在 平 坦 或 隆 起 糜 烂 出 血 粗 大 黏 膜 皱 襞 或 胆 汁 反 流 等 征 象, 则 可 依 次 诊 断 为 慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 或 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 伴 糜 烂 胆 汁 反 流 等

2 2 中 华 消 化 内 镜 杂 志 2013 年 1 月 第 30 卷 第 1 期 ChinJDigEndosc,January2013,Vol.30,No.1 由 于 多 数 慢 性 胃 炎 的 基 础 病 变 都 是 炎 性 反 应 ( 充 血 渗 出 ) 或 萎 缩, 因 此, 将 慢 性 胃 炎 分 为 慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 及 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 是 合 理 的, 也 有 利 于 与 病 理 诊 断 的 统 一 3. 慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 内 镜 下 可 见 黏 膜 红 斑, 黏 膜 出 血 点 或 斑 块, 黏 膜 粗 糙 伴 或 不 伴 水 肿 及 充 血 渗 出 等 基 本 表 现 而 其 中 糜 烂 性 胃 炎 有 2 种 类 型, 即 平 坦 型 和 隆 起 型, 前 者 表 现 为 胃 黏 膜 有 单 个 或 多 个 糜 烂 灶, 其 大 小 从 针 尖 样 到 直 径 数 厘 米 不 等 ; 后 者 可 见 单 个 或 多 个 疣 状 膨 大 皱 襞 状 或 丘 疹 样 隆 起, 直 径 5~10mm, 顶 端 可 见 黏 膜 缺 损 或 脐 样 凹 陷, 中 央 有 糜 烂 4. 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 内 镜 下 可 见 黏 膜 红 白 相 间, 白 相 为 主, 皱 襞 变 平 甚 至 消 失, 部 分 黏 膜 血 管 显 露 ; 可 伴 有 黏 膜 颗 粒 或 结 节 状 等 表 现 5. 特 殊 类 型 胃 炎 的 内 镜 诊 断, 必 须 结 合 病 因 和 病 理 特 殊 类 型 胃 炎 的 分 类 与 病 因 病 理 有 关, 包 括 化 学 性 放 射 性 淋 巴 细 胞 性 肉 芽 肿 性 嗜 酸 细 胞 性 及 其 他 感 染 性 疾 病 所 致 者 等 6. 根 据 病 变 分 布, 内 镜 下 慢 性 胃 炎 可 分 为 胃 窦 炎 胃 体 炎 全 胃 炎 胃 窦 为 主 或 全 胃 炎 胃 体 为 主 内 镜 下 较 难 做 出 慢 性 胃 炎 各 种 病 变 的 轻 中 重 度 分 级, 主 要 是 由 于 现 有 内 镜 分 类 存 在 人 为 主 观 因 素 或 过 于 繁 琐 等 缺 点, 合 理 而 实 用 的 分 级 有 待 进 一 步 研 究 和 完 善 7. 放 大 内 镜 结 合 染 色 对 内 镜 下 胃 炎 病 理 分 类 有 一 定 帮 助 放 大 胃 镜 加 之 染 色, 能 清 楚 地 显 示 胃 黏 膜 微 小 结 构, 对 胃 炎 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 及 早 期 发 现 上 皮 内 瘤 变 和 肠 化 具 有 参 考 价 值 目 前 亚 甲 蓝 染 色 结 合 放 大 内 镜 对 肠 化 和 上 皮 内 瘤 变 诊 断 仍 保 持 了 较 高 的 准 确 率 苏 木 素 靛 胭 脂 染 色 也 显 示 了 对 于 上 皮 内 瘤 变 的 诊 断 作 用 8. 内 镜 电 子 染 色 技 术 结 合 放 大 内 镜 对 慢 性 胃 炎 诊 断 及 鉴 别 诊 断 有 一 定 价 值 共 聚 焦 激 光 显 微 内 镜 可 以 实 时 观 察 胃 黏 膜 的 细 微 结 构, 对 于 慢 性 胃 炎 以 及 肠 化 和 上 皮 内 瘤 变 与 组 织 学 活 检 诊 断 一 致 率 较 高 电 子 染 色 结 合 放 大 内 镜 对 于 慢 性 胃 炎 以 及 胃 癌 前 病 变 具 有 较 高 的 敏 感 度 和 特 异 度, 但 其 具 体 表 现 特 征 及 分 型 尚 无 完 全 统 一 的 标 准 共 聚 焦 激 光 显 微 内 镜 等 光 学 活 组 织 检 查 ( 以 下 简 称 活 检 ) 技 术 对 胃 黏 膜 的 观 察 可 达 到 细 胞 水 平, 能 够 实 时 辨 认 胃 小 凹 上 皮 细 胞 杯 状 细 胞 等 细 微 结 构 变 化, 对 慢 性 胃 炎 的 诊 断 和 组 织 学 变 化 分 级 ( 慢 性 炎 性 反 应 活 动 性 萎 缩 和 肠 化 ) 具 有 一 定 的 参 考 价 值 同 时, 光 学 活 检 可 选 择 性 对 可 疑 部 位 进 行 靶 向 活 检, 有 助 于 提 高 活 检 取 材 的 准 确 性 9. 活 检 应 根 据 病 变 情 况 和 需 要, 取 2 块 或 更 多 内 镜 医 师 应 向 病 理 医 师 提 供 取 材 部 位 内 镜 所 见 和 简 要 病 史 等 资 料 有 条 件 时, 活 检 可 在 色 素 或 电 子 染 色 放 大 内 镜 引 导 下 进 行 活 检 重 点 部 位 应 位 于 胃 窦 胃 角 胃 体 小 弯 侧 及 可 疑 病 灶 处 三 组 织 病 理 学 1. 各 种 病 因 所 致 的 胃 黏 膜 炎 性 反 应 称 为 胃 炎 以 急 性 炎 性 细 胞 ( 中 性 粒 细 胞 ) 浸 润 为 主 时 称 为 急 性 胃 炎, 以 慢 性 炎 性 细 胞 ( 单 个 核 细 胞, 主 要 是 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 ) 浸 润 为 主 时 称 为 慢 性 胃 炎 当 胃 黏 膜 在 慢 性 炎 性 细 胞 浸 润 同 时 见 到 急 性 炎 性 细 胞 浸 润 时 称 为 慢 性 活 动 性 胃 炎 或 慢 性 胃 炎 伴 活 动 胃 肠 道 黏 膜 是 人 体 免 疫 系 统 的 主 要 组 成 部 分, 存 在 着 生 理 性 免 疫 细 胞 ( 主 要 是 淋 巴 细 胞 组 织 细 胞 树 突 状 细 胞 浆 细 胞 ), 常 规 镜 检 时, 免 疫 细 胞 与 慢 性 炎 性 细 胞 在 病 理 组 织 学 上 目 前 难 以 区 分 病 理 学 家 建 议 基 于 实 际 工 作 的 可 行 性, 将 高 倍 镜 下 平 均 每 个 腺 管 仅 有 一 个 单 个 核 细 胞 浸 润 者 不 作 为 病 理 性 胃 黏 膜 对 待, 超 过 此 值 则 可 视 为 病 理 性 2. 为 准 确 判 断 并 达 到 高 度 的 可 重 复 性, 胃 黏 膜 活 检 标 本 的 基 本 要 求 为 : 活 检 取 材 块 数 和 部 位 由 内 镜 医 师 根 据 需 要 决 定 ; 活 检 组 织 取 出 后 尽 快 固 定, 包 埋 应 注 意 方 向 性 3. 慢 性 胃 炎 观 察 内 容 包 括 5 项 组 织 学 变 化 和 4 个 分 级 5 项 组 织 学 变 化 包 括 H.pylori 感 染 慢 性 炎 性 反 应 ( 单 个 核 细 胞 浸 润 ) 活 动 性 ( 中 性 粒 细 胞 浸 润 ) 萎 缩 ( 固 有 腺 体 减 少 ) 肠 化 ( 肠 上 皮 化 生 ) 4 个 分 级 包 括 0 提 示 无,+ 提 示 轻 度,++ 提 示 中 度,+++ 提 示 重 度 参 见 附 录 图 1 的 直 观 模 拟 评 分 法 (visualanaloguescale) 四 螺 杆 菌 属 细 菌 感 染 与 慢 性 胃 炎 螺 杆 菌 属 细 菌 目 前 已 有 近 40 种, 新 的 细 菌 还 在 不 断 发 现 中 H.pylori 或 海 尔 曼 螺 杆 菌 (Helicobacterheilmanni) 感 染 会 引 起 慢 性 胃 炎 1.H.pylori 感 染 是 慢 性 活 动 性 胃 炎 的 主 要 病 因 H.pylori 感 染 与 慢 性 活 动 性 胃 炎 的 关 系 符 合 Koch 提 出 的 确 定 病 原 体 为 疾 病 病 因 的 4 项 基 本 法 则 (Koch spostulates): 80% ~95% 的 慢 性 活 动 性 胃 炎 患 者 胃 黏 膜 中 有 H.pylori 感 染, 而 5% ~20% 的 H.pylori 阴 性 率 则 反 映 了 慢 性 胃 炎 病 因 的 多 样 性 ;H.pylori 相 关 性 胃 炎 患 者 H.pylori 的 胃 内 分 布 与 炎 性 反 应 一 致 ; 根 除 H.pylori 可 使 胃 黏 膜 炎 性 反 应 消 退, 一 般 中 性 粒 细 胞 消 退 较 快, 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 消 退 需 较 长 时 间 ; 志 愿 者 和 动 物 模 型 已 证 实 H.pylori 感 染 可 引 起 慢 性 胃 炎 在 结 节 状 胃 炎 (nodulargastritis) 中,H.pylori 的 感 染 率 最 高 可 接 近 100% 该 型 胃 炎 多 见 于 年 轻 女 性, 胃 黏 膜 病 理 组 织 表 现 为 多 量 淋 巴 滤 泡 2.H.pylori 感 染 几 乎 都 会 引 起 胃 黏 膜 活 动 性 炎 性 反 应, 长 期 感 染 后 部 分 患 者 可 发 生 胃 黏 膜 萎 缩 和 肠 化 ; 宿 主 环 境 和 H.pylori 因 素 的 协 同 作 用 决 定 了 H.pylori 感 染 后 相 关 性 胃 炎 的 类 型 和 发 展 H.pylori 感 染 几 乎 都 会 引 起 胃 黏 膜 活 动 性 炎 性 反 应 ; 胃 黏 膜 活 动 性 炎 性 反 应 的 存 在 高 度 提 示 H.pylori 感 染 长 期 H.pylori 感 染 所 致 的 炎 性 反 应 免 疫 反 应 可 使 部 分 患 者 发 生 胃 黏 膜 萎 缩 和 肠 化 H.pylori 相 关 性 慢 性 胃 炎 有 2 种 常 见 类

3 中 华 消 化 内 镜 杂 志 2013 年 1 月 第 30 卷 第 1 期 ChinJDigEndosc,January2013,Vol.30,No.1 3 型 : 全 胃 炎 胃 窦 为 主 胃 炎 和 全 胃 炎 胃 体 为 主 胃 炎 前 者 胃 酸 分 泌 增 加, 发 生 十 二 指 肠 溃 疡 的 危 险 性 增 加 ; 后 者 胃 酸 分 泌 减 少, 发 生 胃 癌 的 危 险 性 增 加 宿 主 ( 如 白 细 胞 介 素 1B 等 细 胞 因 子 基 因 多 态 性 ) 环 境 ( 吸 烟 高 盐 饮 食 等 ) 和 H.pylori 因 素 ( 毒 力 基 因 ) 的 协 同 作 用 决 定 了 H.pylori 感 染 相 关 性 胃 炎 的 类 型 以 及 萎 缩 和 肠 化 的 发 生 和 发 展 3. 根 除 H.pylori 可 使 部 分 患 者 的 消 化 不 良 症 状 得 到 改 善 多 数 H.pylori 相 关 性 胃 炎 患 者 无 任 何 症 状 ; 有 消 化 不 良 症 状 者 就 其 症 状 而 言 可 归 属 于 广 义 的 功 能 性 消 化 不 良 的 范 畴 因 此, 根 除 H.pylori 是 否 可 消 除 慢 性 胃 炎 消 化 不 良 症 状 可 基 于 功 能 性 消 化 不 良 的 研 究 结 果 Meta 分 析 表 明, 根 除 H.pylori 可 使 部 分 功 能 性 消 化 不 良 患 者 的 症 状 得 到 长 期 改 善, 是 消 除 或 改 善 消 化 不 良 症 状 治 疗 方 案 中 最 经 济 有 效 的 策 略 研 究 表 明, 治 疗 前 胃 黏 膜 炎 性 反 应 和 活 动 性 程 度 高 或 以 上 腹 疼 痛 为 主 者, 根 除 H.pylori 后 症 状 改 善 更 显 著 4. 根 除 H.pylori 可 消 除 H.pylori 相 关 性 慢 性 胃 炎 活 动 性, 使 慢 性 炎 性 反 应 程 度 减 轻, 防 止 胃 黏 膜 萎 缩 和 肠 化 进 一 步 发 展 ; 可 使 部 分 患 者 的 萎 缩 得 到 逆 转 大 量 研 究 证 实, 根 除 H.pylori 可 使 慢 性 胃 炎 胃 黏 膜 组 织 学 发 生 改 变, 包 括 消 除 活 动 性, 减 轻 慢 性 炎 性 反 应 的 程 度 Meta 分 析 表 明, 根 除 H.pylori 可 使 部 分 患 者 的 胃 黏 膜 萎 缩 得 到 逆 转, 但 肠 化 似 乎 难 以 逆 转 一 些 因 素 可 影 响 萎 缩 肠 化 逆 转 的 判 断, 如 活 检 部 位 差 异 随 访 时 间 的 长 短 H.pylori 感 染 胃 黏 膜 大 量 炎 性 细 胞 浸 润 造 成 的 萎 缩 假 象 等 萎 缩 发 展 过 程 中 可 能 存 在 一 转 折 点 (thepointofnoreturn), 如 超 过 该 点 就 难 以 逆 转 多 数 研 究 表 明, 根 除 H.pylori 可 在 一 定 程 度 上 防 止 胃 黏 膜 萎 缩 和 肠 化 的 进 一 步 发 展 5. 海 尔 曼 螺 杆 菌 感 染 亦 可 引 起 慢 性 胃 炎 在 慢 性 胃 炎 患 者 中, 海 尔 曼 螺 杆 菌 的 感 染 率 约 为 0 15% ~ 0 20% 与 H.pylori 感 染 相 比, 海 尔 曼 螺 杆 菌 感 染 者 胃 黏 膜 炎 性 反 应 程 度 较 轻, 根 除 海 尔 曼 螺 杆 菌 也 可 使 胃 黏 膜 炎 性 反 应 消 退 海 尔 曼 螺 杆 菌 感 染 也 可 引 起 胃 黏 膜 相 关 淋 巴 样 组 织 (mucosa asociatedlymphoidtisue,malt) 淋 巴 瘤 五 临 床 表 现 诊 断 与 治 疗 1. 多 数 慢 性 胃 炎 患 者 无 任 何 症 状, 有 症 状 者 主 要 为 消 化 不 良, 且 为 非 特 异 性 ; 消 化 不 良 症 状 的 有 无 和 严 重 程 度 与 慢 性 胃 炎 的 内 镜 所 见 及 胃 黏 膜 的 病 理 组 织 学 分 级 无 明 显 相 关 性 部 分 慢 性 胃 炎 患 者 可 出 现 上 腹 痛 饱 胀 等 消 化 不 良 的 症 状 有 消 化 不 良 症 状 的 慢 性 胃 炎 与 功 能 性 消 化 不 良 患 者 在 临 床 表 现 和 精 神 心 理 状 态 上 无 显 著 性 差 异 有 学 者 发 现 85% 功 能 性 消 化 不 良 患 者 存 在 胃 炎, 且 51% 合 并 H.pylori 感 染 该 数 字 在 不 同 地 区 因 H.pylori 感 染 率 而 异 部 分 慢 性 胃 炎 患 者 可 同 时 存 在 胃 食 管 反 流 病 和 消 化 道 动 力 障 碍, 尤 其 在 一 些 老 年 患 者, 其 下 食 管 括 约 肌 松 弛 和 胃 肠 动 力 障 碍 尤 为 突 出 流 行 病 学 研 究 显 示, 约 50% ~70% 老 年 人 存 在 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 不 同 内 镜 表 现 和 病 理 组 织 学 结 果 的 患 者 症 状 无 特 异 性, 且 症 状 的 严 重 程 度 与 内 镜 所 见 和 病 理 组 织 学 分 级 无 明 显 相 关 性 2. 慢 性 胃 炎 的 确 诊 主 要 依 赖 内 镜 检 查 和 胃 黏 膜 活 检, 尤 其 是 后 者 的 诊 断 价 值 更 大 鉴 于 多 数 慢 性 胃 炎 患 者 无 任 何 症 状, 即 使 有 症 状 也 缺 乏 特 异 性, 而 且 缺 乏 特 异 性 体 征, 因 此 根 据 症 状 和 体 征 难 以 做 出 慢 性 胃 炎 的 正 确 诊 断 慢 性 胃 炎 的 确 诊 主 要 依 赖 内 镜 检 查 和 胃 黏 膜 活 检 组 织 学 检 查, 尤 其 是 后 者 的 诊 断 价 值 更 大 ( 详 见 本 文 前 述 的 内 镜 部 分 和 病 理 组 织 学 部 分 的 相 关 内 容 ) 3. 慢 性 胃 炎 的 诊 断 应 力 求 明 确 病 因, 建 议 常 规 检 测 H.pylori H.pylori 感 染 是 慢 性 胃 炎 的 主 要 病 因, 建 议 检 测 H.pylori 作 为 慢 性 胃 炎 病 因 诊 断 的 常 规 检 查 在 慢 性 胃 炎 中, 胃 体 萎 缩 者 血 清 胃 泌 素 G17 水 平 显 著 升 高, 胃 蛋 白 酶 原 Ⅰ 或 胃 蛋 白 酶 原 Ⅰ /Ⅱ 比 值 降 低 ; 胃 窦 萎 缩 者, 前 者 降 低, 后 者 正 常 ; 全 胃 萎 缩 者 则 两 者 均 降 低 因 此, 血 清 胃 泌 素 G17 以 及 胃 蛋 白 酶 原 Ⅰ 和 Ⅱ 的 检 测 有 助 于 判 断 胃 黏 膜 萎 缩 有 无 和 萎 缩 部 位 萎 缩 性 胃 体 炎 可 由 H.pylori 感 染 或 自 身 免 疫 所 致, 怀 疑 自 身 免 疫 所 致 者 建 议 检 测 血 清 胃 泌 素 维 生 素 B 12 以 及 抗 壁 细 胞 抗 体 抗 内 因 子 抗 体 等 4. 慢 性 胃 炎 治 疗 目 的 是 缓 解 症 状 和 改 善 胃 黏 膜 炎 性 反 应 ; 治 疗 应 尽 可 能 针 对 病 因, 遵 循 个 体 化 原 则 慢 性 胃 炎 的 治 疗 目 的 是 缓 解 症 状 和 改 善 胃 黏 膜 组 织 学 慢 性 胃 炎 的 消 化 不 良 症 状 的 处 理 与 功 能 性 消 化 不 良 相 同 无 症 状 H.pylori 阴 性 的 慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 无 须 特 殊 治 疗 ; 但 对 慢 性 萎 缩 性 胃 炎, 特 别 是 严 重 的 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 或 伴 有 上 皮 内 瘤 变 者 应 注 意 预 防 其 恶 变 5.H.pylori 阳 性 的 慢 性 胃 炎 有 胃 黏 膜 萎 缩 糜 烂 或 消 化 不 良 症 状 者, 推 荐 根 除 H.pylori H.pylori 相 关 性 胃 炎 是 否 均 需 根 除 H.pylori 尚 缺 乏 统 一 意 见 国 内 H.pylori 感 染 处 理 共 识 推 荐 对 有 胃 黏 膜 萎 缩 糜 烂 或 有 消 化 不 良 症 状 者 根 除 H.pylori 前 已 述 及, 慢 性 胃 炎 的 主 要 症 状 为 消 化 不 良, 其 症 状 应 属 于 功 能 性 消 化 不 良 根 除 治 疗 可 使 H.pylori 阳 性 功 能 性 消 化 不 良 患 者 症 状 得 到 长 期 缓 解 根 除 H.pylori 可 使 胃 黏 膜 组 织 学 得 到 改 善, 对 预 防 消 化 性 溃 疡 和 胃 癌 等 有 重 要 意 义, 对 改 善 或 消 除 消 化 不 良 症 状 也 具 有 费 用 疗 效 比 优 势 6. 有 胃 黏 膜 糜 烂 和 ( 或 ) 以 反 酸 上 腹 痛 等 症 状 为 主 者, 可 根 据 病 情 或 症 状 严 重 程 度 选 用 抗 酸 剂 H 2 受 体 拮 抗 剂 或 质 子 泵 抑 制 剂 (protonpumpinhibitors,ppi) 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 在 胃 黏 膜 糜 烂 ( 尤 其 是 平 坦 糜 烂 ) 反 酸 和 上 腹 痛 等 症 状 的 发 生 中 起 重 要 作 用, 抗 酸 或 抑 酸 治 疗 对 愈 合 糜 烂 和 消 除 上 述 症 状 有 效 抗 酸 剂 作 用 短 暂 ; 包 括 奥 美 拉 唑 埃 索 美 拉 唑 兰 索 拉 唑 雷 贝 拉 唑 和 潘 托 拉 唑 等 在 内 的 PPI 抑 酸 作 用 强 而 持 久, 可 根 据 病 情 或 症 状 严 重 程

4 4 中 华 消 化 内 镜 杂 志 2013 年 1 月 第 30 卷 第 1 期 ChinJDigEndosc,January2013,Vol.30,No.1 度 选 用 某 些 患 者 选 择 适 度 抑 酸 治 疗 可 能 更 经 济 和 较 少 不 良 反 应 7. 根 据 患 者 症 状 可 选 用 促 动 力 药 消 化 酶 制 剂 等 上 腹 饱 胀 恶 心 或 呕 吐 等 为 主 要 症 状 者 可 用 促 动 力 药, 而 伴 胆 汁 反 流 者 则 可 应 用 促 动 力 药 和 ( 或 ) 有 结 合 胆 酸 作 用 的 胃 黏 膜 保 护 剂 具 有 明 显 的 进 食 相 关 的 腹 胀 纳 差 等 消 化 不 良 症 状 者, 可 考 虑 应 用 消 化 酶 制 剂 胆 汁 反 流 也 是 慢 性 胃 炎 的 病 因 之 一 幽 门 括 约 肌 功 能 不 全 导 致 胆 汁 反 流 入 胃, 后 者 削 弱 或 破 坏 胃 黏 膜 屏 障 功 能, 使 胃 黏 膜 遭 到 消 化 液 作 用, 产 生 炎 性 反 应 糜 烂 出 血 和 上 皮 化 生 等 病 变 上 腹 饱 胀 或 恶 心 呕 吐 的 发 生 可 能 与 胃 排 空 迟 缓 相 关, 胃 动 力 异 常 是 慢 性 胃 炎 不 可 忽 视 的 因 素 促 动 力 药 如 莫 沙 必 利 盐 酸 伊 托 必 利 和 多 潘 立 酮 等 可 改 善 上 述 症 状, 并 可 防 止 或 减 少 胆 汁 反 流 胃 黏 膜 保 护 剂 如 硫 糖 铝 替 普 瑞 酮 吉 法 酯 瑞 巴 派 特 依 卡 倍 特 等 可 改 善 胃 黏 膜 屏 障, 促 进 胃 黏 膜 糜 烂 愈 合, 但 对 症 状 改 善 作 用 尚 有 争 议 而 有 结 合 胆 酸 作 用 的 铝 碳 酸 镁 制 剂, 可 增 强 胃 黏 膜 屏 障 并 可 结 合 胆 酸, 从 而 减 轻 或 消 除 胆 汁 反 流 所 致 的 胃 黏 膜 损 害 在 排 除 了 胃 排 空 迟 缓 引 起 的 饱 胀 胃 出 口 梗 阻 胃 黏 膜 屏 障 减 弱 或 胃 酸 过 多 导 致 的 胃 黏 膜 损 伤 ( 如 合 并 有 消 化 性 溃 疡 和 较 重 糜 烂 者 ) 情 况 下, 可 针 对 进 食 相 关 的 腹 胀 纳 差 等 消 化 不 良 症 状 而 应 用 消 化 酶 制 剂 ( 如 复 方 阿 嗪 米 特 米 曲 菌 胰 酶 各 种 胰 酶 制 剂 等 ) 缓 解 相 应 症 状 8. 有 明 显 精 神 心 理 因 素 的 慢 性 胃 炎 患 者 可 用 抗 抑 郁 药 或 抗 焦 虑 药 精 神 心 理 因 素 与 消 化 不 良 症 状 发 生 相 关, 睡 眠 障 碍 或 有 明 显 精 神 因 素 者, 常 规 治 疗 无 效 和 疗 效 差 者, 可 考 虑 进 行 精 神 心 理 治 疗 9. 中 医 中 药 可 用 于 慢 性 胃 炎 的 治 疗 六 慢 性 胃 炎 的 转 归 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 随 访 与 癌 变 预 防 1. 慢 性 胃 炎 的 转 归 包 括 逆 转 持 续 稳 定 和 病 变 加 重 状 态 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 多 数 稳 定, 但 中 重 度 者 不 加 任 何 干 预 则 可 能 进 一 步 发 展 伴 有 上 皮 内 瘤 变 者 发 生 胃 癌 的 危 险 性 有 不 同 程 度 的 增 加 多 数 慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 病 情 较 稳 定, 特 别 是 不 伴 有 H.pylori 持 续 感 染 者 某 些 患 者 随 着 年 龄 增 加, 因 衰 老 而 出 现 萎 缩 等 组 织 病 理 学 改 变, 更 新 的 观 点 认 为 无 论 年 龄, 持 续 H.pylori 感 染 可 能 导 致 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 当 然, 反 复 或 持 续 H.pylori 感 染 不 良 饮 食 习 惯 等 均 为 加 重 胃 黏 膜 萎 缩 和 肠 化 的 潜 在 因 素 水 土 中 含 过 多 硝 酸 盐 微 量 元 素 比 例 失 调 吸 烟 长 期 饮 酒, 缺 乏 新 鲜 蔬 菜 与 水 果 及 所 含 的 必 要 营 养 素, 经 常 食 用 霉 变 腌 制 熏 烤 和 油 炸 等 食 物, 过 多 摄 入 食 盐, 有 胃 癌 家 族 史, 均 可 增 加 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 患 病 风 险 或 加 重 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 甚 至 增 加 癌 变 可 能 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 常 合 并 肠 化, 少 数 出 现 上 皮 内 瘤 变, 经 历 长 期 的 演 变, 少 数 病 例 可 发 展 为 胃 癌 低 级 别 上 皮 内 瘤 变 大 部 分 可 逆 转 而 较 少 恶 变 为 胃 癌 2.H.pylori 相 关 性 胃 窦 炎 易 发 生 十 二 指 肠 溃 疡, 多 灶 萎 缩 者 易 发 生 胃 溃 疡 部 分 H.pylori 相 关 性 胃 炎 (<20%) 可 发 生 消 化 性 溃 疡 : 以 胃 窦 炎 性 反 应 为 主 者 易 发 生 十 二 指 肠 溃 疡, 而 多 灶 萎 缩 者 易 发 生 胃 溃 疡 部 分 慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 可 发 展 为 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 3. 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 尤 其 是 伴 有 中 重 度 肠 化 或 上 皮 内 瘤 变 者, 要 定 期 内 镜 和 病 理 组 织 学 检 查 随 访 一 般 认 为, 中 重 度 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 有 一 定 的 癌 变 率 为 了 既 减 少 胃 癌 的 发 生, 又 方 便 患 者 且 符 合 医 药 经 济 学 要 求, 活 检 有 中 重 度 萎 缩 并 伴 有 肠 化 的 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 1 年 左 右 随 访 1 次, 不 伴 有 肠 化 或 上 皮 内 瘤 变 的 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 可 酌 情 内 镜 和 病 理 随 访 伴 有 低 级 别 上 皮 内 瘤 变 并 证 明 此 标 本 并 非 来 于 癌 旁 者, 根 据 内 镜 和 临 床 情 况 缩 短 至 6 个 月 左 右 随 访 1 次 ; 而 高 级 别 上 皮 内 瘤 变 需 须 立 即 确 认, 证 实 后 以 内 镜 下 治 疗 或 手 术 治 疗 为 了 便 于 对 病 灶 监 测 随 访, 有 条 件 时 可 考 虑 进 行 胃 黏 膜 定 标 活 检 (mucosatargetbiopsy,mtb) 该 技 术 采 用 胃 黏 膜 定 标 活 检 钳 和 定 标 液 对 活 检 部 位 进 行 标 记 定 位, 同 时 取 材 活 检, 可 对 可 疑 病 变 进 行 准 确 定 位 和 长 期 随 访 复 查 糜 烂 性 胃 炎 建 议 的 定 标 部 位 为 病 灶 处, 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 定 标 部 位 为 胃 窦 小 弯 胃 窦 大 弯 胃 角 胃 体 小 弯 胃 体 大 弯 及 病 灶 处 但 需 指 出 的 是, 萎 缩 病 灶 本 身 就 呈 灶 状 分 布, 原 定 标 部 位 变 化 不 等 于 未 定 标 部 位 变 化 不 能 简 单 拘 泥 于 与 上 次 活 检 部 位 的 一 致 性 而 忽 视 了 新 发 病 灶 的 活 检 目 前 认 为 萎 缩 或 肠 化 的 范 围 ( 见 本 共 识 意 见 的 需 进 一 步 研 究 的 问 题 中 OLGA 分 级 分 期 系 统 内 容 ) 是 判 断 严 重 程 度 的 重 要 指 标, 这 是 定 标 所 不 能 反 映 的 4. 根 除 H.pylori 可 能 减 缓 癌 变 进 程 和 降 低 胃 癌 发 生 率, 但 最 佳 的 干 预 时 间 为 胃 癌 前 病 变 ( 包 括 萎 缩 肠 化 和 上 皮 内 瘤 变 ) 发 生 前 较 多 研 究 发 现,H.pylori 感 染 有 促 进 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 发 展 为 胃 癌 的 作 用 根 除 H.pylori 可 以 明 显 减 缓 癌 前 病 变 的 进 展, 并 有 可 能 减 少 胃 癌 发 生 的 危 险 新 近 发 表 的 一 项 根 除 H.pylori 后 随 访 14.7 年 的 研 究 报 告 称,H.pylori 根 除 治 疗 组 (1130 例 ) 和 安 慰 剂 组 (1128 例 ), 胃 癌 的 发 生 率 分 别 是 3.0% 和 4.6% 根 除 H.pylori 对 于 轻 度 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 将 来 的 癌 变 具 有 较 好 的 预 防 作 用 根 除 H.pylori 对 于 癌 前 病 变 病 理 组 织 学 的 好 转 有 利 某 些 具 有 生 物 活 性 功 能 的 维 生 素, 如 维 生 素 C 以 及 微 量 元 素 硒 可 能 降 低 胃 癌 发 生 的 危 险 度 对 于 部 分 体 内 低 叶 酸 水 平 者, 适 量 补 充 叶 酸 可 改 善 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 病 理 组 织 状 态 而 减 少 胃 癌 的 发 生 七 需 进 一 步 研 究 的 问 题 1.H.pylori 毒 力 基 因 在 其 感 染 后 不 同 临 床 结 局 中 的 作

5 中 华 消 化 内 镜 杂 志 2013 年 1 月 第 30 卷 第 1 期 ChinJDigEndosc,January2013,Vol.30,No.1 5 用 尚 需 进 一 步 研 究 和 综 合 分 析 H.pylori 感 染 有 不 同 临 床 结 局, 如 慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 消 化 性 溃 疡 胃 癌 等 一 般 认 为, 其 感 染 结 局 的 多 样 性 是 H.pylori 宿 主 和 环 境 等 因 素 综 合 作 用 的 结 果 H.pylori 因 素 主 要 指 其 携 带 的 毒 力 或 毒 力 相 关 基 因, 如 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 A vaca 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 致 病 岛 基 因 icea baba2 等, 但 感 染 携 带 这 些 基 因 的 H.pylori 与 其 临 床 结 局 的 相 关 性 尚 存 争 议, 有 待 进 一 步 研 究 澄 清 2.H.pylori 感 染 在 淋 巴 细 胞 性 胃 炎 Ménétrier 病 自 身 免 疫 性 胃 炎 或 Rusel 小 体 胃 炎 (Ruselbodygastritis) 的 发 病 中 可 能 起 作 用 (1) 淋 巴 细 胞 性 胃 炎 : 是 一 种 特 殊 类 型 的 慢 性 胃 炎, 较 少 见, 病 因 尚 不 清 楚 其 病 理 特 征 为 胃 黏 膜 上 皮 内 有 显 著 的 淋 巴 细 胞 浸 润 一 项 较 大 样 本 (51 例 ) 的 多 中 心 研 究 表 明, H.pylori 阳 性 的 淋 巴 细 胞 性 胃 炎 在 根 除 H.pylori 后 绝 大 多 数 (95.8%) 患 者 的 胃 炎 得 到 显 著 改 善, 而 服 用 奥 美 拉 唑 或 安 慰 剂 的 对 照 组 仅 53.8% 得 到 改 善, 未 改 善 者 在 根 除 H.pylori 后 均 得 到 改 善 提 示 H.pylori 阳 性 的 淋 巴 细 胞 性 胃 炎 根 除 治 疗 对 部 分 患 者 有 效 (2)Ménétrier 病 : 以 胃 体 底 巨 大 黏 膜 皱 襞 和 低 蛋 白 血 症 为 特 征, 其 病 因 尚 不 清 楚 已 有 若 干 H.pylori 阳 性 Ménétrier 病 在 根 除 H.pylori 后 得 到 缓 解 或 痊 愈 的 报 道, 目 前 已 将 检 测 和 根 除 H.pylori 作 为 Ménétrier 病 处 理 的 策 略 之 一 (3) 自 身 免 疫 性 胃 炎 : 是 发 生 在 自 身 免 疫 基 础 上 以 胃 体 黏 膜 炎 性 反 应 和 萎 缩 为 病 理 特 征 的 胃 炎 在 遗 传 易 感 个 体, H.pylori 感 染 可 激 活 胃 CD4 + Th1 淋 巴 细 胞, 后 者 可 交 叉 识 别 蛋 白 和 壁 细 胞 H + K + ATP 酶 共 享 的 表 位 (epitope), 即 通 过 分 子 模 拟 机 制, 参 与 胃 自 身 免 疫 H.pylori 在 自 身 免 疫 性 胃 炎 的 早 期 阶 段 起 作 用 ; 发 生 萎 缩 前, 根 除 H.pylori 可 望 在 一 定 程 度 上 治 愈 自 身 免 疫 性 胃 炎 (4)Rusel 小 体 胃 炎 是 一 种 罕 见 以 胃 黏 膜 中 胞 浆 富 含 Rusel 小 体 (PAS 染 色 阳 性 ) 的 浆 细 胞 浸 润 为 特 征 的 胃 炎 该 型 胃 炎 可 并 发 胃 溃 疡, 组 织 学 上 需 与 印 戒 细 胞 癌 和 MALT 淋 巴 瘤 鉴 别 根 除 H.pylori 可 使 多 数 Rusel 小 体 胃 炎 好 转 3.COX2 抑 制 剂 与 胃 癌 的 预 防 问 题 需 要 继 续 研 究 虽 然 某 些 报 告 认 为 COX2 抑 制 剂 有 一 定 降 低 胃 癌 发 生 的 作 用, 但 鉴 于 存 在 诱 发 心 血 管 事 件 发 生 的 可 能, 不 主 张 在 一 般 人 群 中 应 用 4. 关 于 国 际 上 部 分 专 家 提 出 的 有 关 慢 性 胃 炎 的 OLGA 分 级 分 期 系 统, 是 否 适 合 我 国 应 用 尚 待 研 究 2005 年, 国 际 萎 缩 研 究 小 组 提 出 了 如 下 不 同 于 新 悉 尼 胃 炎 系 统 的 胃 黏 膜 炎 性 反 应 和 萎 缩 程 度 的 分 期 标 准, 此 后 国 际 工 作 小 组 总 结 成 为 OLGA 分 级 分 期 评 估 系 统 ( 表 1) 该 系 统 不 同 于 悉 尼 胃 炎 分 类 系 统, 而 旨 在 将 慢 性 胃 炎 的 病 理 组 织 学 临 床 表 现 和 癌 变 危 险 联 系 起 来 分 析 但 其 是 否 适 合 于 目 前 我 国 临 床 工 作, 尚 待 研 究 表 1 胃 黏 膜 萎 缩 程 度 分 期 胃 体 组 别 无 萎 缩 (0 分 ) 轻 度 萎 缩 (1 分 ) 中 度 萎 缩 (2 分 ) 重 度 萎 缩 (3 分 ) 胃 窦 无 萎 缩 (0 分 ) 0 期 Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅱ 期 轻 度 萎 缩 (1 分 ) Ⅰ 期 Ⅱ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 中 度 萎 缩 (2 分 ) Ⅱ 期 Ⅱ 期 Ⅲ 期 Ⅳ 期 重 度 萎 缩 (3 分 ) Ⅲ 期 Ⅲ 期 Ⅳ 期 Ⅳ 期 附 录 图 1 慢 性 胃 炎 直 观 模 拟 评 分 法 慢 性 胃 炎 的 病 理 诊 断 标 准 及 有 关 注 意 事 宜 注 解 : 1. 慢 性 胃 炎 常 见 病 变 主 要 分 为 萎 缩 性 和 非 萎 缩 性, 不 再 用 浅 表 性 因 为 浅 表 对 应 于 深 层, 是 深 浅 的 划 分 用 语, 不 能 反 映 胃 黏 膜 腺 体 的 多 少 2. 慢 性 胃 炎 按 照 病 变 的 部 位 分 为 胃 窦 为 主 胃 炎 胃 体 为 主 胃 炎 和 全 胃 炎 3. 慢 性 胃 炎 有 少 部 分 是 特 殊 类 型 胃 炎, 如 化 学 性 胃 炎 淋 巴 细 胞 性 胃 炎 肉 芽 肿 性 胃 炎 嗜 酸 细 胞 性 胃 炎 胶 原 性 胃 炎 放 射 性 胃 炎 感 染 性 ( 细 菌 病 毒 霉 菌 和 寄 生 虫 ) 胃 炎 和 Ménétrier 病 等 4. 萎 缩 的 定 义 : 胃 黏 膜 萎 缩 是 指 胃 固 有 腺 体 减 少, 组 织 学 上 有 2 种 类 型 1 化 生 性 萎 缩, 胃 黏 膜 固 有 层 部 分 或 全 部 由 肠 上 皮 腺 体 组 成 ;2 非 化 生 性 萎 缩, 胃 黏 膜 层 固 有 腺 体 数 目 减 少, 取 代 成 分 为 纤 维 组 织 或 纤 维 肌 性 组 织 或 炎 性 细 胞 ( 主 要 是 慢 性 炎 性 细 胞 ) 5. 只 要 慢 性 胃 炎 病 理 活 检 显 示 固 有 腺 体 萎 缩, 即 可 诊 断 为 慢 性 萎 缩 性 胃 炎, 而 不 管 活 检 标 本 的 萎 缩 块 数 和 程 度 临 床 医 师 可 根 据 病 理 结 果 并 结 合 内 镜 所 见, 最 后 作 出 萎 缩 范 围 和 程 度 的 判 断 6. 早 期 或 多 灶 性 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 胃 黏 膜 萎 缩 呈 灶 状 分 布 需 注 意 的 是 取 材 于 糜 烂 或 溃 疡 边 缘 的 黏 膜 常 存 在 腺 体 破 坏, 其 导 致 的 腺 体 数 量 减 少 不 能 被 视 为 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 此 外, 活 检 组 织 太 浅 组 织 包 埋 方 向 不 当 等 因 素 均 可 影 响 萎 缩 的 判 断, 没 有 看 到 固 有 膜 全 层 是 不 能 判 断 有 无 萎 缩 的 7. 病 理 诊 断 应 对 不 同 部 位 的 活 检 组 织 标 本 分 别 报 告 胃 镜 活 检 中 对 于 不 同 部 位 采 取 活 检 时, 应 相 应 对 活 检 标 本 分 开 固 定 和 标 注

6 6 中 华 消 化 内 镜 杂 志 2013 年 1 月 第 30 卷 第 1 期 ChinJDigEndosc,January2013,Vol.30,No.1 清 楚 病 理 检 查 标 本 时 要 分 别 标 注 序 号 及 分 别 包 埋, 切 片 观 察 后 诊 断 时 同 样 需 分 别 对 不 同 部 位 组 织 发 出 报 告 此 种 报 告 方 式 可 向 临 床 医 师 反 馈 更 直 接 的 信 息, 有 利 于 胃 镜 医 师 检 验 自 己 胃 镜 下 观 察 能 力 和 判 断 准 确 性 的 的 提 高 8. 多 年 来 应 用 异 型 增 生 表 示 胃 癌 的 癌 前 病 变, 近 年 来 改 为 上 皮 内 瘤 变 异 型 增 生 分 为 轻 度 中 度 和 重 度, 上 皮 内 瘤 变 分 为 低 级 别 和 高 级 别 异 型 增 生 和 上 皮 内 瘤 变 是 同 义 词, 后 者 是 WHO 国 际 癌 症 研 究 协 会 推 荐 使 用 的 术 语 目 前 国 际 上 对 此 术 语 的 应 用 和 国 内 对 术 语 的 采 用 及 译 法 意 见 并 未 完 全 统 一 9. 组 织 学 对 5 项 组 织 学 变 化 和 4 个 分 级 的 细 述 1H.pylori 感 染 : 观 察 胃 黏 膜 黏 液 层 表 面 上 皮 小 凹 上 皮 和 腺 管 上 皮 表 面 的 H.pylori 0: 特 殊 染 色 片 上 未 见 H.pylori;+: 偶 见 或 小 于 标 本 全 长 1/3 有 少 数 H.pylori;++:H.pylori 分 布 等 于 或 超 过 标 本 全 长 1/3 而 未 达 2/3 或 连 续 性 薄 而 稀 疏 地 存 在 于 上 皮 表 面 ; +++:H.pylori 成 堆 存 在, 基 本 分 布 于 标 本 全 长 肠 化 黏 膜 表 面 通 常 无 H.pylori 定 植, 宜 在 非 肠 化 处 寻 找 对 炎 性 反 应 明 显 而 HE 染 色 切 片 未 找 见 H.pylori 的, 要 作 特 殊 染 色 仔 细 寻 找, 推 荐 用 较 简 便 的 Giemsa 染 色, 也 可 按 各 病 理 室 惯 用 的 染 色 方 法 2 慢 性 炎 性 反 应 ( 单 个 核 细 胞 浸 润 ): 根 据 黏 膜 层 慢 性 炎 性 细 胞 的 密 集 程 度 和 浸 润 深 度 分 级, 两 可 时 以 前 者 为 主 0: 单 个 核 细 胞 ( 包 括 光 镜 下 无 法 区 分 的 淋 巴 细 胞 浆 细 胞 等 ) 每 高 倍 视 野 不 超 过 5 个, 如 数 量 略 超 过 正 常 而 内 镜 下 无 明 显 异 常, 病 理 可 诊 断 为 基 本 正 常 ;+: 慢 性 炎 性 细 胞 较 少 并 局 限 于 黏 膜 浅 层, 不 超 过 黏 膜 层 的 1/3;++: 慢 性 炎 性 细 胞 较 密 集, 不 超 过 黏 膜 层 2/3;+++: 慢 性 炎 性 细 胞 密 集, 占 据 黏 膜 全 层 计 算 密 度 程 度 时 要 避 开 淋 巴 滤 泡 及 其 周 围 的 小 淋 巴 细 胞 区 3 活 动 性 ( 中 性 粒 细 胞 浸 润 ) 0: 慢 性 炎 性 背 景 上 无 中 性 粒 细 胞 浸 润 ;+: 黏 膜 固 有 层 有 少 数 中 性 粒 细 胞 浸 润 ;++: 中 性 粒 细 胞 较 多 存 在 于 黏 膜 层, 可 见 于 表 面 上 皮 细 胞 小 凹 上 皮 细 胞 或 腺 管 上 皮 内 ;+++: 中 性 粒 细 胞 较 密 集, 或 除 中 度 所 见 外 还 可 见 小 凹 脓 肿 4 萎 缩 : 萎 缩 程 度 以 胃 固 有 腺 减 少 各 1/3 来 计 算 0: 固 有 腺 体 数 无 减 少 ;+: 固 有 腺 体 数 减 少 不 超 过 原 有 腺 体 的 1/3;++: 固 有 腺 体 数 减 少 介 于 原 有 腺 体 1/3~2/3 之 间 ;+++: 固 有 腺 体 数 减 少 超 过 2/3, 仅 残 留 少 数 腺 体, 甚 至 完 全 消 失 局 限 于 胃 小 凹 区 域 的 肠 化 不 能 算 萎 缩 黏 膜 层 出 现 淋 巴 滤 泡 不 算 萎 缩, 要 观 察 其 周 围 区 域 的 腺 体 情 况 来 决 定 一 切 原 因 引 起 黏 膜 损 伤 的 病 理 过 程 都 可 造 成 腺 体 数 量 减 少, 不 一 定 就 是 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 切 片 中 未 见 到 黏 膜 肌 层 者, 失 去 了 判 断 有 无 萎 缩 的 依 据, 不 能 推 测 诊 断 5 肠 化 0: 无 肠 化 ;+: 肠 化 区 占 腺 体 和 表 面 上 皮 总 面 积 1/3 以 下 ;++: 占 1/3~2/3;+++: 占 2/3 以 上 6 其 他 组 织 学 特 征 : 不 需 要 分 级 的 组 织 学 变 化 出 现 时 需 注 明 分 为 非 特 异 性 和 特 异 性 两 类, 前 者 包 括 淋 巴 滤 泡 小 凹 上 皮 增 生 胰 腺 化 生 和 假 幽 门 腺 化 生 等 ; 后 者 包 括 肉 芽 肿 聚 集 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 明 显 上 皮 内 淋 巴 细 胞 浸 润 和 特 异 性 病 原 体 等 假 幽 门 腺 化 生 是 泌 酸 腺 萎 缩 的 指 标, 判 断 时 要 核 实 取 材 部 位 胃 角 部 活 检 见 到 黏 液 分 泌 腺 的 不 宜 诊 断 为 假 幽 门 腺 化 生 7 有 上 皮 内 瘤 变 的 要 注 明 等 级 10. 胃 镜 活 检 标 本 的 采 集 : 由 于 慢 性 胃 炎 时 炎 性 反 应 程 度 腺 体 肠 化 腺 体 萎 缩 间 质 增 生 等 病 理 组 织 学 变 化 是 不 均 匀 分 布 的, 因 此, 对 于 胃 镜 活 检 组 织 需 要 具 备 一 定 基 本 条 件 1 胃 镜 活 检 组 织 标 本 钳 的 直 径 需 >2mm( 因 为 胃 黏 膜 一 个 小 区 的 宽 度 1 5mm, 深 度 1 5mm), 可 采 用 全 ( 或 半 ) 张 开 活 检 钳 方 法 活 检 2 活 检 组 织 拉 出 胃 镜 镜 筒 后 立 刻 放 入 固 定 液 (10s 内 为 佳, 以 免 干 燥 影 响 制 片, 固 定 液 为 中 性 缓 冲 4% 甲 醛 溶 液 ) 3 病 理 科 在 包 埋 组 织 时 需 确 认 黏 膜 的 表 面 与 深 面, 确 保 切 片 后 可 以 观 察 到 黏 膜 全 层 ; 否 则, 将 失 去 判 断 有 无 萎 缩 的 基 本 条 件 参 与 讨 论 和 定 稿 ( 按 姓 氏 汉 语 拼 音 为 序 ): 白 文 元, 陈 湖, 陈 其 奎, 陈 胜 良, 陈 晓 宇, 陈 贻 胜, 陈 萦 癶, 迟 宝 荣, 杜 奕 奇, 樊 代 明, 房 殿 春, 房 静 远, 冯 缨, 高 峰, 戈 之 铮, 郭 晓 钟, 郝 建 宇, 侯 晓 华, 胡 伏 莲, 黄 勤, 霍 丽 娟, 纪 小 龙, 蒋 明 德, 姜 泊, 姜 海 行, 金 珠, 李 良 平, 李 晓 燕, 李 岩, 李 延 青, 李 兆 申, 刘 厚 钰, 刘 文 忠, 刘 志 国, 陆 红, 陆 伦 根, 陆 伟, 陆 星 华, 罗 和 生, 吕 农 华, 欧 阳 钦, 潘 国 宗, 钱 家 鸣, 仇 晓 华, 任 建 林, 沙 卫 红, 盛 剑 秋, 施 瑞 华, 施 尧, 姒 健 敏, 苏 秉 忠, 孙 明 军, 唐 涌 进, 王 邦 茂, 王 崇 文, 王 春 晖, 王 吉 耀, 王 铁 武, 王 小 众, 王 学 红, 韦 红, 吴 开 春, 吴 叔 明, 吴 小 平, 萧 树 东, 许 建 明, 杨 幼 林, 杨 云 生, 游 苏 宁, 张 桂 英, 张 军, 张 亚 历, 张 志 广, 赵 平, 郑 鹏 远, 郑 青, 周 丽 雅, 邹 多 武, 邹 晓 平 ( 收 稿 日 期 : ) ( 本 文 编 辑 : 唐 涌 进 )