美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC VII）

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1 美 国 预 防 检 测 评 估 与 治 疗 高 血 压 全 国 联 合 委 员 会 第 七 次 报 告 (JNC 7) 北 京 大 学 人 民 医 院 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院 胡 大 一 教 授 翻 译 摘 要 美 国 预 防 检 测 评 估 与 治 疗 高 血 压 全 国 联 合 委 员 会 第 七 次 报 告 (JNC 7) 是 预 防 和 治 疗 高 血 压 的 新 指 南 主 要 内 容 包 括 :(1)50 岁 以 上 成 人, 收 缩 压 (SBP) 140 mm Hg 是 比 舒 张 压 (DBP) 更 重 要 的 心 血 管 疾 病 (CVD) 危 险 因 素 ;(2) 血 压 从 115/75 mm Hg 起, 每 增 加 20/10 mm Hg,CVD 的 危 险 性 增 加 一 倍 ;55 岁 血 压 正 常 的 人, 未 来 发 生 高 血 压 的 危 险 为 90% (3) 收 缩 压 mm Hg 或 舒 张 压 mm Hg, 为 高 血 压 前 期 (prehypertensive), 应 改 善 生 活 方 式 以 预 防 CVD;(4) 噻 嗪 类 利 尿 剂 用 于 大 多 数 无 合 并 证 的 高 血 压 患 者, 可 单 独 或 与 其 它 类 型 的 降 压 药 联 合 应 用 有 高 危 险 因 素 时, 应 首 选 其 它 类 型 的 降 压 药 ( 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI), 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 (ARBs), β 受 体 阻 滞 剂, 钙 拮 抗 剂 (CCBs));(5) 大 多 数 高 血 压 患 者 需 要 2 种 或 2 种 以 上 的 降 压 药 来 达 到 目 标 血 压 (<140/90 mm Hg, 糖 尿 病 或 慢 性 肾 病 患 者 <130/80 mm Hg);(6) 如 血 压 超 过 目 标 血 压 20/10 mm Hg 以 上, 应 考 虑 选 用 2 种 降 压 药 作 为 初 始 用 药, 其 中 一 种 通 常 为 噻 嗪 类 利 尿 剂 ;(7) 只 有 在 患 者 积 极 配 合 的 前 提 下, 最 细 致 的 临 床 医 生 选 用 最 有 效 的 治 疗, 才 能 够 控 制 好 血 压 患 者 的 治 疗 效 果 较 好 并 信 任 医 生 时, 会 更 好 地 配 合 治 疗 情 感 交 流 可 使 医 生 赢 得 信 任, 有 助 于 提 高 疗 效 最 后, 指 南 委 员 会 指 出 最 重 要 的 仍 然 是 负 责 医 生 的 判 断 力 30 多 年 来, 美 国 国 家 高 血 压 教 育 计 划 (NHBPEP) 协 作 委 员 会 一 直 在 美 国 国 立 心 肺 血 液 研 究 所 (NHLBI) 的 管 理 下,NHBPEP 由 39 个 主 要 专 业 公 立 和 志 愿 组 织 以 及 7 个 联 邦 机 构 组 成 主 要 的 作 用 之 一 是 发 布 指 南 并 促 进 对 高 血 压 的 知 晓 预 防 治 疗 和 控 制 自 1997 年 预 防 检 测 评 估 与 治 疗 高 血 压 全 国 联 合 委 员 会 第 六 次 报 告 (JNC VI) 公 布 后 1, 已 有 许 多 大 型 临 床 试 验 结 果 发 表 组 建 新 的 委 员 会 起 草 JNC 7 基 于 下 列 4 个 原 因 : 近 年 发 表 了 许 多 新 的 高 血 压 观 察 研 究 和 临 床 试 验 结 果 ; 临 床 医 生 需 要 新 而 简 明 的 工 作 指 导 指 南 ; 需 要 简 化 血 压 分 类 ; 以 及 原 有 JNC 报 告 显 然 未 获 得 最 大 益 处 JNC 7 分 两 个 部 分 : 第 一 部 分 是 简 明 实 用 的 指 南 ; 第 二 部 分 是 更 全 面 的 报 告, 将 提 供 对 目 前 建 议 的 广 泛 讨 论 和 评 判 委 员 会 认 为 负 责 医 生 的 判 断 力 对 治 疗 患 者 最 重 要 方 法 JNC Ⅵ 报 告 发 表 后,NHBPEP 协 作 委 员 会 在 NHLBI 主 席 指 导 下, 每 年 召 开 两 次 会 议, 回 顾 和 讨 论 高 血 压 的 临 床 试 验 大 规 模 研 究 的 主 要 研 究 者 多 次 直 接 向 协 作 委 员 会 报 告 具 体 试 验 情 况, 委 员 会 的 1

2 介 绍 和 评 论 在 NHLBI 网 页 上 公 布 2 在 起 草 新 的 报 告 以 前, 主 席 要 求 协 作 委 员 会 成 员 书 面 详 细 解 释 指 南 更 新 的 必 要 性 重 要 论 点 和 概 念 除 来 自 NHBPEP 协 作 委 员 会 的 9 个 执 委 会 成 员 外 还 选 举 了 JNC 7 的 主 席 NHBPEP 协 作 委 员 会 委 员 作 为 5 个 编 写 小 组 的 成 员, 每 个 小 组 由 2 名 执 委 会 成 员 共 同 领 导 NHBPEP 协 作 委 员 会 成 员 制 定 报 告 的 提 纲, 列 出 5 个 月 内 完 成 发 表 这 些 工 作 的 时 间 表 在 确 认 主 要 论 点 和 概 念 的 基 础 上, 执 委 会 确 定 相 关 的 医 学 主 标 题 (MeSH) 术 语 和 关 键 词 以 进 一 步 复 习 有 关 文 献 用 MEDLINE 搜 索 相 关 的 MeSH, 寻 找 1997 年 1 月 至 2003 年 4 月 的 相 关 综 述 性 英 文 文 献 综 合 考 虑 不 同 的 分 类 系 统, 将 过 去 JNC Ⅵ 及 其 它 NHBPEP 临 床 指 南 3, 4 所 使 用 的 分 类 方 法 用 于 JNV 7, 按 照 从 Last 及 Abramson 改 写 后 的 的 方 法 对 研 究 进 行 分 级 5 执 委 会 共 召 开 6 次 会 议, 其 中 2 次 是 全 体 协 作 委 员 见 面 编 写 小 组 还 通 过 电 话 会 议 和 电 子 通 信 方 式 来 完 成 报 告 会 议 期 间, 执 行 委 员 会 通 过 修 改 过 的 固 定 程 序 来 确 定 和 解 决 问 题 共 起 草 24 份 草 案, 并 反 复 检 查,NHBPEP 协 作 委 员 会 讨 论 最 后 的 修 改 方 案, 向 执 委 会 提 出 书 面 评 论, 再 经 33 位 美 国 高 血 压 领 域 的 学 术 带 头 人 审 定 和 评 论 后, 由 NHBPEP 协 作 委 员 会 通 过 JNC 7 报 告 结 果 血 压 分 类 表 1 提 供 对 成 人 ( 18 岁 ) 血 压 的 分 类 该 分 类 根 据 两 次 或 更 多 次 正 确 测 量 的 坐 位 血 压 的 平 均 值, 病 人 应 就 诊 两 次 或 两 次 以 上 与 JNC Ⅵ 报 告 比 较, 增 加 了 高 血 压 前 期 的 分 类, 将 2 和 3 级 高 血 压 合 并 高 血 压 前 期 患 者 进 展 为 高 血 压 的 危 险 性 增 加 ; 血 压 在 130/80 139/89 mm Hg 之 间 的 患 者, 进 展 为 高 血 压 的 危 险 性 是 血 压 低 于 上 述 范 围 的 2 倍 6 2

3 表 1 成 人 ( 18 岁 ) 血 压 的 分 类 和 治 疗 血 压 分 类 收 缩 压, 舒 张 压, 治 疗 mmhg mmhg 生 活 方 式 改 变 初 始 药 物 治 疗 无 强 适 应 证 有 强 适 应 证 正 常 <120 和 <80 鼓 励 高 血 压 前 期 或 是 无 使 用 降 压 药 指 征 应 用 于 强 适 应 症 的 药 物 1 期 高 血 压 或 是 多 数 考 虑 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 ; 可 以 考 虑 ACEI,ARB,CCB 或 联 合 使 用 2 期 高 血 压 160 或 100 是 多 数 需 2 种 药 联 合 使 用 ( 通 常 为 噻 嗪 类 利 尿 剂 和 ACEI 或 ARB 或 β 受 体 阻 滞 应 用 于 强 适 应 症 的 药 物, 及 其 它 降 压 药 ( 利 尿 剂, ACEI,ARB,β 受 体 阻 滞 剂,CCB) 应 用 于 强 适 应 症 的 药 物 及 其 它 降 压 药 ( 利 尿 剂, ACEI,ARB,β 受 体 阻 滞 剂,CCB) 剂 或 CCB 中 一 种 )ξ 缩 略 语 :ACEI, 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ;ARB, 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ;CCB, 钙 拮 抗 剂 * 治 疗 按 照 最 高 血 压 的 分 类 决 定 见 表 8 慢 性 肾 脏 疾 病 或 糖 尿 病 的 患 者 目 标 血 压 应 <130/80mmHg ξ 有 体 位 性 低 血 压 危 险 的 患 者 初 始 治 疗 时 慎 用 联 合 用 药 心 血 管 疾 病 危 险 性 高 血 压 影 响 到 美 国 5 千 万 和 全 球 10 亿 人 随 着 人 口 老 龄 化, 如 不 广 泛 有 效 地 对 血 压 进 行 预 防 性 监 7 测, 高 血 压 患 者 的 数 量 会 进 一 步 增 加 Framingham 心 脏 研 究 提 出, 在 55 岁 血 压 正 常 的 人 中, 有 90% 的 可 能 一 生 发 展 为 高 血 压 血 压 和 CVD 事 件 危 险 性 之 间 的 关 系 连 续 一 致, 持 续 存 在, 并 独 立 于 其 它 的 危 险 因 素 血 压 越 高, 患 心 肌 梗 死 心 力 衰 竭 (HF) 脑 卒 中 肾 病 的 机 会 越 多 年 龄 在 40 到 70 岁 之 间 血 压 在 115/75-to 185/115 mm Hg 的 个 体,SBP 每 增 加 20 mm Hg 或 DBP 每 增 加 10 mm Hg, 其 CVD 的 危 险 性 增 加 一 倍 8 此 次 报 告 之 所 以 提 出 高 血 压 前 期 这 一 分 类 ( 表 1), 即 是 因 为 认 识 到 了 高 血 压 和 心 血 管 疾 病 的 关 系, 这 一 分 类 的 提 出 也 表 明 了 增 加 专 业 及 公 共 卫 生 健 康 教 育 从 而 降 低 普 通 人 群 血 压 水 平 并 预 防 高 血 压 进 一 步 发 展 的 必 要 性 9 目 前 已 有 高 血 压 预 防 策 略 帮 助 达 标 ( 见 改 善 生 3

4 活 方 式 部 分 ) 降 低 血 压 的 益 处 临 床 试 验 中, 降 压 治 疗 能 减 少 35% 45% 脑 卒 中 事 件 ;20% 25% 心 肌 梗 死 ; 超 过 50% 的 HF 10 据 估 计 高 血 压 1 期 患 者 (SBP mm Hg 和 / 或 DBP mm Hg), 持 续 10 年 SBP 降 低 12mm Hg, 可 防 止 每 11 名 治 疗 患 者 中 1 名 患 者 的 死 亡 在 合 并 CVD 或 靶 器 官 损 害 时, 可 预 防 每 9 名 治 疗 患 者 中 11 1 名 患 者 的 死 亡 血 压 控 制 率 12 高 血 压 是 美 国 3500 万 初 诊 患 者 中 最 常 见 的 诊 断 尽 管 目 前 控 制 (SBP <140 mm Hg 以 及 DBP <90 mm Hg) 率 已 有 改 善, 但 仍 低 于 2010 年 健 康 人 群 50% 的 目 标,30% 的 个 体 仍 不 知 道 患 有 高 血 压 ( 表 2) 多 数 患 者 控 制 收 缩 压 比 控 制 舒 张 压 更 加 困 难, 对 50 岁 以 上 患 者 来 说,SBP 升 高 是 比 DBP 高 更 重 13 要 的 CVD 危 险 因 素,SBP 升 高 在 老 年 人 中 更 常 见 近 期 的 临 床 试 验 证 实 大 部 分 高 血 压 患 者 的 血 压 能 有 效 控 制, 但 多 数 需 要 2 种 或 更 多 的 抗 高 血 压 药 物 如 医 生 不 能 有 效 改 善 患 者 的 生 活 方 式 使 用 足 量 的 抗 高 血 压 药 物 或 不 能 合 理 地 联 合 用 药, 就 不 能 有 效 地 控 制 血 压 表 岁 成 人 高 血 压 患 者 的 知 晓 率 治 疗 率 及 控 制 率 的 变 化 趋 势 * 美 国 国 家 健 康 与 营 养 调 查, 加 权 % Ⅱ ( ) Ⅲ ( 第 一 期 ) Ⅲ ( 第 二 期, ) 知 晓 率 51% 73% 68% 70% 治 疗 率 31% 55% 54% 59% 控 制 率 10% 29% 27% 34% * 年 所 得 数 据 来 自 美 国 国 立 心 肺 血 液 研 究 所 并 进 行 了 计 算 (M. Wolz, unpublished data, 2003), 美 国 国 家 健 康 与 营 养 调 查 报 告 II 和 III 中 的 数 据 来 自 于 美 国 预 防 检 测 评 估 与 治 疗 高 血 压 全 国 联 合 委 员 会 第 六 次 报 告 高 血 压 指 收 缩 压 至 少 为 140mmHg, 舒 张 压 至 少 为 90mmHg, 或 服 用 抗 高 血 压 药 物 收 缩 压 低 于 140mmHg, 舒 张 压 低 于 90mmHg 诊 室 准 确 测 量 血 压 通 过 听 诊 测 量 血 压 需 要 正 确 地 查 看 刻 度 以 及 使 用 有 效 的 仪 器 16 患 者 应 在 有 靠 背 的 椅 子 上 静 坐 至 少 5 分 钟, 而 不 是 在 检 查 台 上 ; 应 双 脚 着 地 上 臂 置 于 心 脏 水 平 特 殊 情 况 下 特 别 是 存 在 体 位 4

5 性 低 血 压 危 险 的 患 者 可 取 站 立 位 测 量 血 压 为 保 证 测 量 准 确, 须 使 用 适 当 大 小 的 袖 带 ( 袖 带 内 的 气 囊 应 至 少 环 臂 80%) 血 压 至 少 应 测 量 2 次, 听 到 第 2 次 或 更 多 声 音 中 的 第 1 音 ( 第 I 时 相 ) 时 的 水 银 柱 高 度 为 收 缩 压, 而 声 音 消 失 前 的 水 银 柱 高 度 为 舒 张 压 ( 第 V 时 相 ) 医 生 应 告 诉 并 把 血 压 数 值 和 血 压 控 制 应 达 到 的 目 标 写 给 患 者 动 态 血 压 监 测 17 动 态 血 压 监 测 能 提 供 日 常 活 动 和 睡 眠 时 血 压 的 情 况 动 态 血 压 监 测 提 供 评 价 在 无 靶 器 官 损 害 的 情 况 下 ( 白 大 衣 效 应 ) 高 血 压 的 可 靠 证 据, 也 有 助 于 评 估 明 显 耐 药 的 患 者, 抗 高 血 压 药 物 引 起 的 低 血 压 综 合 征, 阵 发 性 高 血 压 以 及 自 主 神 经 功 能 失 调 动 态 血 压 测 值 常 低 于 诊 所 血 压 测 值 通 常 高 血 压 患 者 清 醒 时 血 压 135/85 mm Hg, 睡 眠 时 120/75 mm Hg 动 态 血 压 监 测 值 与 靶 器 官 损 害 的 相 关 性 优 18 于 诊 所 血 压 动 态 血 压 监 测 能 提 供 血 压 升 高 占 测 量 总 数 的 百 分 比 整 体 血 压 负 荷 及 睡 眠 时 血 压 降 低 的 程 度 大 多 数 人 在 夜 间 血 压 下 降 10% 20%,; 如 果 不 存 在 这 种 血 压 下 降 现 象, 则 其 发 生 心 血 管 事 件 的 危 险 会 增 加 自 测 血 压 自 测 血 压 有 利 于 患 者 监 测 降 压 治 疗 的 效 果, 增 加 患 者 的 治 疗 依 从 性 19 并 评 估 白 大 衣 高 血 压 在 家 测 量 的 平 均 血 压 135/85 mm Hg 应 考 虑 为 高 血 压 家 里 的 血 压 计 应 定 期 校 准 患 者 评 估 对 已 明 确 诊 断 的 高 血 压 患 者 评 估 有 3 个 目 标 ;(1) 评 定 生 活 方 式, 确 定 可 能 影 响 预 后 的 其 它 心 血 管 危 险 因 素 及 合 并 症 并 指 导 治 疗 ( 表 3);(2) 明 确 高 血 压 的 原 因 ( 表 4);(3) 评 价 是 否 存 在 靶 器 官 损 害 和 CVD 所 需 的 数 据 来 自 病 史 采 集 体 格 检 查 常 规 实 验 室 检 查 以 及 其 它 诊 断 程 序 表 3 心 血 管 危 险 因 素 * 主 要 危 险 因 素 高 血 压 吸 烟 肥 胖 (BMI 30) 缺 乏 体 力 活 动 血 脂 紊 乱 糖 尿 病 5

6 微 量 白 蛋 白 尿 或 测 定 GFR <60mL/min) 年 龄 ( 男 性 >55 岁, 女 性 >65 岁 ) 早 发 心 血 管 疾 病 家 族 史 ( 男 性 <55 岁, 女 性 <65 岁 ) 靶 器 官 损 害 心 脏 左 室 肥 厚 有 冠 脉 重 建 史 心 绞 痛 或 心 肌 梗 死 后 心 力 衰 竭 脑 脑 卒 中 或 一 过 性 缺 血 性 发 作 慢 性 肾 脏 疾 病 外 周 动 脉 疾 病 视 网 膜 病 *BMI, 体 重 指 数 = 体 重 / 身 高 2 (kg/m 2 );GFR, 肾 小 球 滤 过 率 表 4 已 知 的 高 血 压 原 因 睡 眠 呼 吸 暂 停 药 物 导 致 或 药 物 相 关 ( 见 表 9) 慢 性 肾 脏 疾 病 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 肾 血 管 疾 病 长 期 激 素 治 疗 和 库 兴 氏 综 合 征 嗜 铬 细 胞 瘤 主 动 脉 缩 窄 甲 状 腺 或 甲 状 旁 腺 疾 病 体 格 检 查 : 包 括 正 确 测 量 血 压, 比 较 并 核 实 对 侧 血 压, 检 查 眼 底, 测 体 重 指 数 ( 体 重 / 身 高 2 ), 测 量 腰 围 也 非 常 有 用 ; 听 颈 动 脉 腹 部 动 脉 股 动 脉 有 无 杂 音 ; 甲 状 腺 触 诊 ; 全 面 检 查 心 肺 ; 检 查 腹 部 有 无 肾 脏 扩 大 肿 块 及 动 脉 搏 动 下 肢 水 肿 及 动 脉 搏 动 ; 神 经 系 统 检 查 实 验 室 检 查 和 其 它 诊 断 步 骤 : 初 始 治 疗 前 的 常 规 实 验 室 检 查 包 括 心 电 图 尿 液 分 析 血 糖 红 细 胞 6

7 压 积 血 钾 肌 酐 ( 或 相 应 的 肾 小 球 滤 过 率 ) 血 钙 20 以 及 血 脂 ( 禁 食 9 12 小 时 后 ) 水 平 包 括 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (LDL-C) 和 甘 油 三 酯 选 择 性 检 查 包 括 尿 白 蛋 白 或 白 蛋 白 肌 酐 比 除 非 血 压 控 制 不 佳, 不 需 进 行 更 多 明 确 病 因 的 进 一 步 检 查 治 疗 治 疗 目 标 : 抗 高 血 压 治 疗 的 最 终 目 标 是 减 少 心 血 管 和 肾 脏 疾 病 的 发 生 率 和 死 亡 率 多 数 高 血 压 患 者, 特 别 是 50 岁 以 上 者 SBP 达 标 时,DBP 也 会 达 标, 治 疗 重 点 应 放 在 SBP 达 标 上 ( 图 1) 血 压 达 到 <140/90 mm Hg 能 减 少 CVD 并 发 症 有 糖 尿 病 或 肾 病 的 高 血 压 患 者, 降 压 目 标 是 <130/80 mm Hg 21,22 图 1 降 压 治 疗 流 程 生 活 方 式 改 变 未 达 目 标 血 压 (<140/90mmHg, 糖 尿 病 或 肾 病 患 者 <130/80mmHg) 初 始 药 物 治 疗 无 强 适 应 症 有 强 适 应 症 高 血 压 1 级 ( 收 缩 压 mmHg 或 舒 张 压 90-99mmHg) 多 数 应 用 噻 嗪 类 利 尿 剂, 可 考 虑 应 用 ACEI, ARB, β 受 体 阻 滞 剂,CCB, 或 联 合 应 用 高 血 压 2 级 ( 收 缩 压 160mmHg 或 舒 张 压 100mmHg) 多 需 使 用 两 种 药 物, 通 常 考 虑 应 用 利 尿 剂,ACEI, ARB,β 受 体 阻 滞 剂,CCB, 或 联 合 应 用 应 用 于 强 适 应 症 的 药 物 ( 表 8) 必 要 时 可 以 使 用 其 它 降 压 药 ( 利 尿 剂,ACEI,ARB,β 受 体 阻 滞 剂,CCB) 未 达 到 目 标 血 压 调 整 至 最 佳 剂 量 或 增 加 另 一 种 降 压 药 直 到 血 压 达 标 考 虑 请 高 血 压 专 家 会 诊 7

8 BP, 血 压 ;ACEI, 血 管 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 ;ARB, 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ;CCB, 钙 拮 抗 剂 生 活 方 式 调 整 : 健 康 的 生 活 方 式 对 预 防 高 血 压 非 常 重 要, 是 治 疗 高 血 压 必 不 可 少 的 部 分 降 低 血 压 的 主 要 生 活 方 式 的 调 整 包 括 : 超 重 和 肥 胖 者 减 轻 体 重 23,24 ; 采 用 终 止 高 血 压 膳 食 疗 法 25, 指 富 含 26 钾 和 钙 的 饮 食 方 法 ; 减 少 钠 的 摄 入 ; 增 加 体 力 活 动 28,29 ; 限 制 饮 酒 ( 表 5) 30 调 整 生 活 方 式 能 降 低 血 压, 提 高 降 压 药 物 的 疗 效, 降 低 心 血 管 危 险 例 如, 终 止 高 血 压 膳 食 疗 法 中 的 每 日 摄 入 1600 毫 克 钠 盐 与 使 用 一 种 药 物 治 疗 的 降 压 效 果 相 似 调 整 2 种 或 2 种 以 上 的 生 活 方 式 能 获 得 更 好 的 效 果 表 5 改 变 生 活 方 式 治 疗 高 血 压 * 改 变 推 荐 大 概 的 收 缩 压 降 低 范 围 23 减 轻 体 重 保 持 正 常 体 重 (BMI, ) 5-20mmHg/ 每 下 降 10KG 体 重, 24 采 用 DASH 饮 食 计 划 限 制 钠 的 摄 入 体 力 活 动 限 制 每 日 酒 精 摄 入 量 多 摄 入 水 果 蔬 菜 以 及 低 饱 和 脂 肪 和 总 脂 肪 含 量 少 的 低 脂 奶 产 品 减 少 每 日 钠 的 摄 入, 不 超 过 100mEq/L(2.4g 钠 或 6g 氯 化 钠 ) 参 加 规 律 的 有 氧 运 动 如 快 步 走 ( 每 周 多 数 天 中 至 少 每 天 30 分 钟 ) 多 数 男 性, 每 日 饮 酒 不 超 过 2 次 (1 盎 司 或 30ml 的 酒 精 [ 如 24 盎 司 啤 酒,10 盎 司 葡 萄 酒,3 盎 司 80 度 威 士 忌 ]), 女 性 和 低 体 重 者 每 日 饮 酒 不 超 过 1 次 8-14mmHg 25, mmHg mmhg 28, mmHg 30 缩 写 :BMI, 体 重 指 数 = 体 重 / 身 高 2 (kg/m 2 );BP, 血 压 ;DASH, 终 止 高 血 压 膳 食 疗 法 * 为 降 低 所 有 的 心 血 管 危 险 因 素, 须 停 止 吸 烟 改 变 生 活 方 式 产 生 的 效 果 与 量 和 时 间 有 关, 某 些 人 的 效 果 更 好 药 物 治 疗 : 优 秀 的 临 床 试 验 结 果 证 实 几 种 降 血 压 药 物, 包 括 ACEI ARBs β 受 体 阻 滞 剂 CCBs 噻 嗪 类 利 尿 剂 均 能 减 少 高 血 压 并 发 症 10, 31-37, 表 6 和 表 7 是 常 用 的 抗 高 血 压 药 物 制 剂 表 6 口 服 抗 高 血 压 药 物 8

9 分 类 药 物 ( 商 品 名 ) 常 用 剂 量 范 每 日 用 药 次 数 围,mg/l 噻 嗪 类 利 尿 剂 氯 噻 嗪 (Diuril) 氯 噻 酮 (generic) 氢 氯 噻 嗪 多 噻 嗪 (Renese) 吲 达 帕 胺 (Lozol) 美 托 拉 宗 (Mykrox) 美 托 拉 宗 (Zaroxolyn) 袢 利 尿 剂 布 美 他 尼 (Bumex) 速 尿 (Lasix) 托 尔 塞 米 (Demadex) 保 钾 利 尿 剂 阿 米 洛 利 (Midamor) 氨 苯 碟 啶 (Dyrenium) 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 依 普 利 酮 (Inspra) 螺 内 酯. (Aldactone) β 受 体 阻 滞 剂 阿 替 洛 尔 (Tenormin) 倍 他 洛 尔 (Kerlone) 比 索 洛 尔 (Zebeta) 美 托 洛 尔 (Lopressor) 美 托 洛 尔 缓 释 剂 (Toprol XL) 纳 多 洛 尔 (Corgard) 普 萘 洛 尔 (Inderal) 长 效 普 萘 洛 尔 (Inderal LA) 噻 吗 洛 尔 (Blocadren) 有 内 在 拟 交 感 活 性 醋 丁 洛 尔 (Sectral) 喷 布 洛 尔 (Levatol) 吲 哚 洛 尔 (generic) α-β 受 体 阻 滞 剂 卡 维 地 洛 (Coreg) 拉 贝 洛 尔 (Normodyne,Trandate) ACEI 贝 那 普 利 (Lotensin) 卡 托 普 利 (Capoten) 依 那 普 利 (Vasotec) 福 辛 普 利 (Monopril) 赖 诺 普 利 (Prinivil,Zestril) 莫 西 普 利 (Univasc) 培 哚 普 利 (Aceon) 喹 那 普 利 (Accupril) 雷 米 普 利 (Altace) 群 多 普 利 (Mavik)

10 表 7 口 服 抗 高 血 压 药 物 ( 续 ) 分 类 药 物 ( 商 品 名 ) 常 用 剂 量 范 每 日 用 药 次 数 围,mg/l 10 血 管 紧 张 素 II 坎 地 沙 坦 (Atacand) 受 体 拮 抗 剂 依 普 沙 坦 (Tevetan) 依 贝 沙 坦 (Avapro) 氯 沙 坦 (Cozaar) 奥 美 沙 坦 (Benicar) 替 米 沙 坦 (Micardias) 缬 沙 坦 (Diovan) 钙 地 尔 硫 卓 控 释 片 拮 抗 剂 - 非 二 氢 (Cardizem CD,Dilacor XR,Tiazac) 吡 啶 类 地 尔 硫 卓 控 释 片 (Cardizem LA) 速 效 维 拉 帕 米 (Calan,Isoptin) 长 效 维 拉 帕 米 (Calan SR,Isoptin SR) 维 拉 帕 米 -coer(covera HS,Verelan PM) 钙 氨 氯 地 平 (Norvasc) 拮 抗 剂 - 二 氢 非 洛 地 平 (Plendil) 吡 啶 类 伊 拉 地 平 (Dynacirc CR) 尼 卡 地 平 控 释 片 (Cardene SR) 硝 苯 地 平 长 效 片 (Adalat CC,Procardia XL) 尼 索 地 平 (Sular) 受 体 多 沙 唑 嗪 (Cardura) 阻 滞 剂 哌 唑 嗪 (Minipress) 特 拉 唑 嗪 (Hytrin) 中 枢 2- 受 体 可 乐 定 (Catapres) 激 动 剂 及 其 他 可 乐 定 贴 剂 (Catapres TTS) 周 中 枢 作 用 药 物 甲 基 多 巴 (Aldomet) 利 血 平 (generic) 胍 法 辛 (generic) 血 管 扩 张 药 肼 屈 嗪 (Apresoline) 米 诺 地 尔 (Loniten) 缩 略 语 :ACE, 血 管 紧 张 素 转 换 酶 38 * 上 表 所 列 举 的 药 物 剂 量 与 医 师 案 头 参 考 有 所 不 同, 可 将 其 作 为 额 外 参 考 + 现 在 或 不 久 将 成 为 常 用 药 物, 为 达 到 这 一 剂 量 可 每 2 天 给 予 0.1mg

11 表 7. 高 血 压 联 合 用 药 联 用 方 法 固 定 剂 量 联 合,mg* 商 品 名 ACEI 和 CCBs 氨 氯 地 平 / 盐 酸 贝 那 普 利 (2.5/10,5/10,5/20,10/20) Lotrel 马 来 酸 依 那 普 利 / 非 洛 地 平 (5/5) 群 多 普 利 / 维 拉 帕 米 (2/180,1/240,2/240,4/240) Lexxel Tarka ACEI 和 利 尿 剂 贝 那 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 (5/6.25,10/12.5,20/12.5,20/25) Lotensin HCT 卡 托 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 (25/15,25/25,50/15,50/25) Capozide 马 来 酸 依 那 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 (5/12.5,10/25) Vaseretic 赖 诺 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 (10/12.5,20/12.5,20/25) Prinzide 盐 酸 莫 西 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 (7.5/12.5,15/25) Uniretic 盐 酸 喹 那 普 利 / 氢 氯 噻 嗪 (10/12.5,20/12.5,20/25) Accuretic ARBs 和 利 尿 剂 坎 地 沙 坦 酯 / 氢 氯 噻 嗪 (16/12.5,32/12.5) Atacand HCT β 受 体 阻 滞 剂 和 利 尿 剂 甲 磺 酸 依 普 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 (600/12.5,600/25) 伊 贝 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 (75/12.5,150/12.5,300/12.5) 氯 沙 坦 钾 / 氢 氯 噻 嗪 (50/12.5,100/12.5) 替 米 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 (40/12.5,80/12.5) 缬 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 (80/12.5,160/12.5) 阿 替 洛 尔 / 氯 噻 酮 (50/25,100/25) 富 马 酸 比 索 洛 尔 / 氢 氯 噻 嗪 (2.5/6.25,5/6.25,10/6.25) 长 效 普 萘 洛 尔 / 氢 氯 噻 嗪 40/25,80/25 酒 石 酸 美 托 洛 尔 / 氢 氯 噻 嗪 (50/25,100/25) 纳 多 洛 尔 / 苄 氟 噻 嗪 (40/5,80/5) 马 来 酸 噻 吗 洛 尔 / 氢 氯 噻 嗪 (10/25) Teveten HCT Avalide Hyzaar Micardis HCT Diovan HCT Tenoretic Ziac Inderide Lopressor HCT Corzide Timolide 中 枢 作 用 药 物 和 甲 基 多 巴 / 氢 氯 噻 嗪 (250/15,250/25,500/30,500/50) Aldoril 利 尿 剂 利 血 平 / 氯 噻 嗪 (0.125/250,0.25/500) 利 血 平 / 氢 氯 噻 嗪 (0.125/25,0.125/50) Diupres Hydropres 利 尿 剂 和 利 尿 剂 盐 酸 阿 米 洛 利 / 氢 氯 噻 嗪 (5/50) Moduretic 螺 内 酯 / 氢 氯 噻 嗪 (25/25,50/50) 氨 苯 碟 啶 / 氢 氯 噻 嗪 (37.5/25,50/25,75/50) Aldactone Dyazide, Maxzide 11

12 缩 略 语 :ACE, 血 管 紧 张 素 转 换 酶 ;ARB,ARB;CCB, 钙 离 子 拮 抗 剂 ;HCL, 盐 酸 ; HCT, 氢 氯 噻 嗪 ;LA, 长 效 * 一 些 复 方 药 物 以 多 种 固 定 剂 量 的 方 式 进 行 配 伍, 每 种 药 物 的 剂 量 以 mg 为 单 位 37 在 大 多 数 已 发 表 的 试 验 中 噻 嗪 类 利 尿 剂 是 基 本 的 抗 高 血 压 治 疗 药 物 这 些 试 验, 包 括 近 期 公 布 的 抗 高 血 压 和 降 脂 治 疗 预 防 心 脏 病 发 作 试 验 (ALLHAT) 33, 证 实 利 尿 剂 能 有 效 的 预 防 高 血 压 引 起 的 心 36 血 管 并 发 症 只 有 第 二 次 澳 大 利 亚 国 家 高 血 压 研 究 例 外, 该 试 验 报 告 白 种 人 使 用 ACEI 作 为 初 始 用 药 的 结 果 稍 好 于 利 尿 剂 利 尿 剂 能 增 加 联 合 用 药 的 疗 效, 有 助 于 控 制 血 压, 比 其 它 抗 高 血 压 药 物 便 宜 39 尽 管 有 以 上 优 点, 利 尿 剂 仍 未 被 充 分 利 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 应 作 为 多 数 患 者 的 初 始 用 药, 单 独 或 与 一 种 其 它 类 型 的 抗 高 血 压 药 物 联 合 使 用 (ACEI ARBs β 受 体 阻 滞 剂 CCBs) 的 益 处 已 被 随 机 对 照 临 床 试 验 的 结 果 证 实 选 择 其 它 抗 高 血 压 药 物 作 为 初 始 治 疗 的 用 药 指 征 见 表 8 如 果 不 能 耐 受 其 中 一 种 药 物 或 有 禁 忌 证, 可 选 用 另 一 种 已 证 明 有 降 低 心 血 管 事 件 作 用 的 抗 高 血 压 药 12

13 表 8 药 物 的 临 床 试 验 依 据 和 指 南 依 据 强 适 应 症 推 荐 药 物 利 尿 剂 β 受 体 ACEI ARB CCB 醛 固 酮 临 床 试 验 依 据 阻 滞 剂 拮 抗 剂 ACC/AHA 心 衰 指 南 40,MERIT-HF 41,C 心 力 衰 竭. 心 肌 梗 死 后 冠 心 病 危 险 因 素 糖 尿 病 OPERNICUS 42,CI BIS 43,SOLVD 44,A IRE 45,TRACE 46,V alheft 47, RALES 48 ACC/AHA 心 梗 后 指 南 49, BHAT 50,SAVE 51, Capricorn 52,EPHE SUS 53 ALLHAT 33,HOPE 34,ANBP2 36,LIFE 3 2,CONVINCE 31 NKF-ADA 指 南 21,22,UKPDS 54,AL LHAT 33 NKF 指 南 22, Captopril 试 验 慢 性 肾 病 55,RENAAL 56, 预 防 脑 卒 中 复 发 IDNT 5 7,REIN 58, AASK 59 PROGRES 35 缩 写 :AASK, 非 洲 裔 美 国 人 肾 病 和 高 血 压 研 究 ;ACC/AHA, 美 国 心 脏 病 学 会 / 美 国 心 脏 协 会 ;ACE, 血 管 紧 张 素 转 换 酶 ;AIRE, 雷 米 普 利 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 疗 效 研 究 ;ALLHAT, 降 压 和 降 脂 治 疗 预 防 心 脏 病 发 作 试 验 ;ANBP2, 第 2 次 澳 大 利 亚 国 家 高 血 压 研 究 ;ARB, 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 ;BHAT, β 受 体 阻 滞 剂 心 脏 病 发 作 试 验 ;CCB, 钙 拮 抗 剂 ;CIBIS, 比 索 洛 尔 治 疗 心 功 能 不 全 研 究 ;CONVINCE, 开 始 应 用 维 拉 帕 米 控 制 心 血 管 终 点 事 件 ;COPERNICUS, 卡 维 地 洛 累 积 生 存 的 前 瞻 性 随 机 试 验 ; 13

14 EPHESUS, 依 普 利 酮 治 疗 急 性 心 肌 梗 死 后 心 力 衰 竭 的 疗 效 和 生 存 研 究 ;HOPE, 心 脏 预 后 预 防 评 估 研 究 ;IDNT, 伊 贝 沙 坦 糖 尿 病 肾 病 试 验 ;LIFE, 氯 沙 坦 干 预 减 少 高 血 压 终 点 事 件 研 究 ;MERIT-HF, 美 托 洛 尔 治 疗 充 血 性 心 力 衰 竭 的 随 机 试 验 ;NKF-ADA, 国 家 肾 病 基 金 会 - 美 国 糖 尿 病 协 会 ;PROGRESS, 培 哚 普 利 预 防 脑 卒 中 复 发 研 究 ;RALE, 螺 内 酯 评 估 随 机 研 究 ;REIN, 雷 米 普 利 肾 病 疗 效 研 究 ; RENAAL, 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 氯 沙 坦 减 少 非 胰 岛 素 依 赖 性 糖 尿 病 终 点 事 件 研 究 ;SAVE, 存 活 率 与 心 室 扩 大 研 究 ;SOLVD, 左 室 功 能 不 全 研 究 ;TRACE, 群 多 普 利 心 脏 评 价 研 究 ;UKPDS, 英 国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 ;VALHEFT, 缬 沙 坦 心 力 衰 竭 试 验 * 根 据 临 床 试 验 的 有 益 结 果 和 现 有 的 指 南 制 定 应 用 于 强 适 应 症 的 抗 高 血 压 药 物, 治 疗 强 适 应 症 的 同 时 应 治 疗 高 血 压 临 床 试 验 证 实 可 从 特 定 种 类 的 抗 高 血 压 药 物 中 获 益 的 情 况 个 体 患 者 的 血 压 控 制 : 多 数 高 血 压 患 者 需 2 种 或 更 多 的 抗 高 血 压 药 来 达 到 目 标 血 压 当 足 量 的 单 药 治 疗 不 能 使 血 压 达 标 时, 须 加 用 另 外 1 种 降 压 药 当 血 压 超 过 目 标 值 20/10 mm Hg 时, 初 始 治 疗 应 考 虑 同 时 使 用 2 种 药 物, 可 搭 配 使 用 不 同 的 制 剂, 也 可 使 用 剂 量 固 定 的 混 合 制 剂 ( 图 1) 联 合 使 用 1 种 以 上 药 物 作 为 初 始 治 疗, 能 使 血 压 尽 快 达 标, 但 应 特 别 注 意 体 位 性 低 血 压 的 危 险, 如 合 并 糖 尿 病 的 患 者 自 主 神 经 功 能 紊 乱 的 患 者 以 及 一 些 老 年 患 者 无 论 使 用 普 通 药 或 联 合 用 药, 都 应 注 意 节 省 药 费 随 访 和 监 测 : 一 旦 开 始 应 用 抗 高 血 压 药 物 治 疗, 多 数 患 者 应 每 月 随 诊, 调 整 用 药 直 至 达 到 目 标 血 压 2 级 高 血 压 或 有 复 杂 合 并 症 的 患 者 应 增 加 随 访 的 次 数 每 年 至 少 监 测 1 至 2 次 血 钾 和 肌 酐 60 如 血 压 已 达 标 并 保 持 稳 定, 可 每 隔 3 6 个 月 随 访 1 次 如 有 伴 随 疾 病 如 HF; 或 合 并 其 它 疾 病 如 糖 尿 病 ; 或 实 验 室 检 查 的 需 要 均 会 影 响 随 诊 的 频 率 其 它 的 心 血 管 危 险 因 素 也 应 达 到 相 应 的 治 疗 目 标, 并 大 力 61 提 倡 戒 烟 由 于 未 控 制 的 高 血 压 患 者 服 用 小 剂 量 阿 司 匹 林 脑 出 血 的 危 险 增 加, 只 有 在 血 压 控 制 的 前 提 下, 才 提 倡 小 剂 量 阿 司 匹 林 治 疗 特 殊 问 题 应 特 别 注 意 有 伴 随 疾 病 的 高 血 压 患 者, 并 定 期 随 访 明 确 的 用 药 指 征 : 表 8 显 示 了 高 危 因 素 存 在 情 况 下 需 要 特 定 种 类 抗 高 血 压 药 物 进 行 治 疗 的 强 适 应 症 这 些 适 应 症 的 药 物 选 择 是 根 据 临 床 试 验 结 果 而 确 定 的 联 合 用 药 可 能 是 必 须 的 治 疗 其 它 应 考 虑 的 问 题 包 括 已 使 用 的 药 物, 耐 受 性 及 血 压 控 制 的 理 想 目 标 很 多 情 况 下, 需 要 专 家 会 诊 缺 血 性 心 脏 病 : 是 高 血 压 靶 器 官 损 害 的 最 常 见 形 式 高 血 压 合 并 稳 定 性 心 绞 痛 患 者 的 首 选 药 物 通 常 是 β 受 体 阻 滞 剂 ; 也 可 选 择 长 效 CCBS 1 急 性 冠 脉 综 合 征 ( 不 稳 定 性 心 绞 痛 或 心 肌 梗 死 ) 的 患 者 首 选 β 受 体 阻 滞 剂 或 ACEI 49, 需 要 时 可 加 用 其 他 药 物 控 制 血 压 心 肌 梗 死 后 患 者 使 用 ACEI β 受 14

15 50 体 阻 滞 剂 和 醛 固 酮 拮 抗 剂 获 益 最 大, 52,53, 62 同 时, 提 倡 积 极 控 制 血 脂 并 使 用 阿 司 匹 林 治 疗 心 力 衰 竭 : 心 力 衰 竭 表 现 为 心 室 收 缩 或 舒 张 功 能 不 全, 主 要 由 收 缩 性 高 血 压 和 缺 血 性 心 脏 病 引 起 严 格 控 制 血 压 和 胆 固 醇 是 高 危 HF 患 者 的 主 要 预 防 措 施 40 心 室 功 能 不 全 却 无 症 状 的 的 患 者, 推 荐 使 用 ACEI 和 β 受 体 阻 滞 剂 52, 62 有 症 状 的 心 功 能 不 全 患 者 或 终 末 期 心 脏 病 患 者 推 荐 使 用 ACEI β 40, 受 体 阻 滞 剂 ARBs 以 及 醛 固 酮 拮 抗 剂 并 合 用 袢 利 尿 剂 糖 尿 病 高 血 压 : 通 常 需 要 联 合 应 用 2 种 或 以 上 药 物 以 达 到 <130/80 mm Hg 的 目 标 血 压 噻 嗪 类 33 利 尿 剂 β 受 体 阻 滞 剂 ACEI ARBs CCBs 有 利 于 降 低 糖 尿 病 患 者 CVD 和 脑 卒 中 发 生 率, 54, ACEI ARBs 治 疗 能 延 缓 糖 尿 病 肾 病 的 进 展, 减 少 蛋 白 尿,ARBs 还 能 延 缓 大 量 白 蛋 白 尿 的 产 生 慢 性 肾 脏 疾 病 : 慢 性 肾 脏 疾 病 的 患 者 定 义 为 (1)GFR<60 ml/min/per 1.73 m 2 ( 相 应 的 肌 酐 水 平 男 性 >1.5 mg/dl[>132.6 µmol/l], 女 性 >1.3 mg/dl [>114.9 µmol/l]) 20 ;(2) 蛋 白 尿 (>300 mg/d 或 每 克 肌 苷 内 白 蛋 白 大 于 200 mg ) 慢 性 肾 病 的 治 疗 目 标 是 延 缓 肾 功 能 损 害, 预 防 CVD 这 些 患 者 中 大 多 数 有 高 血 压, 应 严 格 控 制 血 压, 且 通 常 需 用 3 种 或 更 多 的 药 物 来 达 到 血 压 <130/80 mm Hg 的 目 标 59, 64 已 证 实 ACEI ARBs 有 利 于 控 制 糖 尿 病 和 非 糖 尿 病 性 肾 病 的 进 展 55-59, 64 使 用 ACEI 或 ARBS 65 仅 可 使 血 肌 苷 水 平 较 基 线 值 升 高 35%, 但 除 非 有 高 钾 血 症 出 现, 否 则 不 是 停 药 的 指 征 存 在 严 重 肾 病 (GFR<30 ml/min per 1.73 m 2, 相 应 的 血 肌 酐 水 平 为 mg/dl [ µmol/l 时 ] ), 须 增 加 袢 利 尿 剂 的 剂 量 并 联 合 应 用 其 他 类 药 物 脑 血 管 病 : 在 急 性 脑 卒 中 时, 迅 速 降 压 的 风 险 和 益 处 尚 不 清 楚 在 病 人 情 况 稳 定 或 好 转 前, 应 把 血 35 压 控 制 在 中 间 水 平 ( 大 约 160/100 mm Hg) ACEI 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 应 用 可 降 低 脑 卒 中 复 发 率 其 它 特 殊 情 况 : 少 数 民 族 人 口 中 血 压 控 制 率 差 异 很 大, 墨 西 哥 裔 美 国 人 和 美 国 印 第 安 人 的 控 制 率 最 低 1 总 体 上, 在 所 有 人 口 学 统 计 分 组 中, 高 血 压 的 治 疗 率 相 似, 但 社 会 经 济 因 素 和 生 活 方 式 是 一 些 少 数 民 族 控 制 血 压 的 主 要 障 碍 高 血 压 在 黑 人 中 更 普 遍 性, 更 严 重, 产 生 的 危 害 更 大, 且 黑 人 对 β 受 体 阻 滞 剂 ACEI 和 ARBs 单 药 治 疗 的 反 应 比 利 尿 剂 和 CCBs 差 使 用 包 括 足 量 利 尿 剂 在 内 的 联 合 治 疗, 能 大 大 消 除 对 药 物 反 应 的 差 异 黑 人 高 血 压 患 者 使 用 ACEI 引 起 血 管 性 水 肿 的 发 生 率 是 其 它 人 群 的 倍 肥 胖 和 代 谢 综 合 征 : 肥 胖 ( 体 重 指 数 30) 是 高 血 压 和 CVD 发 展 的 重 要 危 险 因 素 成 人 胆 固 醇 教 育 计 划 第 三 次 报 告 (ATPⅢ) 定 义 的 代 谢 综 合 征 需 符 合 下 列 3 项 或 更 多 条 件 : 腹 部 肥 胖 ( 男 性 腰 围 >102 cm [>40 英 寸 ] 或 女 性 >89 cm [>35 英 寸 ]); 糖 耐 量 异 常 ( 空 腹 血 糖 110 mg/dl[ 6.1 mmol/l]); 血 压 130/85 mm Hg; 甘 油 三 酯 升 高 ( 150 mg/dl [ 1.70 mmol/l]);hdl-c 降 低 ( 男 性 <40 mg/dl [<1.04 mmol/l] 或 女 性 <50 mg/dl[<1.30 mmol/l]) 66 对 代 谢 综 合 征 患 者 应 积 极 改 善 生 活 方 式, 并 针 对 每 项 代 谢 异 常 给 予 适 当 的 药 物 治 疗 15

16 左 室 肥 厚 : 左 室 肥 厚 是 CVD 的 独 立 危 险 因 素 积 极 控 制 血 压 能 逆 转 左 室 肥 厚, 包 括 减 轻 体 重 限 盐 以 及 使 用 除 直 接 血 管 扩 张 剂 ( 如 肼 屈 嗪 和 米 诺 地 尔 ) 1, 67 以 外 的 各 类 降 压 药 物 周 围 动 脉 疾 病 : 周 围 动 脉 疾 病 是 缺 血 性 心 脏 病 的 等 危 症 多 数 周 围 动 脉 疾 病 患 者 可 使 用 各 类 降 压 药 物 患 者 应 同 时 严 格 控 制 其 它 危 险 因 素 并 使 用 阿 司 匹 林 老 年 人 高 血 压 :65 岁 以 上 高 血 压 患 者 的 数 量 占 该 人 群 的 三 分 之 二 以 上 1, 这 也 是 高 血 压 控 制 率 最 低 68 的 一 组 人 群 老 年 高 血 压 患 者 包 括 单 纯 收 缩 期 高 血 压 患 者 的 治 疗 应 根 据 高 血 压 总 的 治 疗 原 则, 有 些 患 者 需 减 少 初 始 药 物 剂 量 以 避 免 不 良 反 应 ; 但 多 数 老 年 患 者 需 采 用 标 准 剂 量 的 多 药 联 合, 才 能 达 到 血 压 的 靶 目 标 值 体 位 性 低 血 压 : 直 立 位 SBP 下 降 超 过 10 mm Hg, 伴 有 头 晕 或 晕 厥 即 为 体 位 性 低 血 压, 常 出 现 于 老 年 人 收 缩 期 高 血 压 合 并 糖 尿 病, 以 及 服 用 利 尿 剂 静 脉 扩 张 剂 ( 如 硝 酸 盐 类, - 受 体 阻 滞 剂, 以 及 西 地 那 非 类 药 物 ) 抗 精 神 病 药 物 时 这 些 患 者 应 监 测 直 立 位 血 压, 并 注 意 避 免 血 容 量 不 足 和 快 速 点 滴 降 压 药 物 痴 呆 : 痴 呆 和 认 知 功 能 障 碍 常 发 生 于 高 血 压 患 者 有 效 的 降 压 治 疗 能 减 慢 认 知 功 能 障 碍 的 发 展 69,70 女 性 高 血 压 : 口 服 避 孕 药 可 升 高 血 压, 随 着 使 用 时 间 的 延 长, 高 血 压 危 险 增 加 女 性 口 服 避 孕 药 时 71 应 定 期 监 测 血 压, 血 压 升 高 是 改 用 其 它 避 孕 方 法 的 原 因 之 一 相 反, 雌 激 素 替 代 疗 法 不 升 高 血 压 应 密 切 随 访 妊 娠 的 高 血 压 妇 女, 因 为 高 血 压 增 加 母 亲 与 胎 儿 的 危 险 性 甲 基 多 巴 β 受 72 体 阻 滞 剂 血 管 扩 张 剂 对 胎 儿 更 安 全 ACEI 和 ARBs 有 潜 在 的 胎 儿 致 畸 作 用, 应 禁 用 于 孕 妇 和 准 备 怀 孕 的 妇 女 先 兆 子 痫 发 生 于 妊 娠 20 周 后, 主 要 表 现 为 新 发 生 高 血 压 或 高 血 压 恶 化, 蛋 白 尿, 高 尿 酸 血 症, 有 时 出 现 凝 血 功 能 障 碍 先 兆 子 痫 可 发 展 为 高 血 压 亚 急 症 或 出 现 紧 急 情 况, 需 住 院 治 疗, 并 72 加 强 监 测, 提 前 分 娩, 使 用 胃 肠 道 外 的 降 压 药 和 抗 惊 厥 药 治 疗 儿 童 和 青 少 年 的 高 血 压 : 儿 童 和 青 少 年 高 血 压 诊 断 时 应 多 次 测 量 血 压, 在 调 整 年 龄 身 高 和 性 别 因 素 后, 血 压 达 到 或 超 过 该 人 群 第 95 个 百 分 点, 可 诊 断 高 血 压 DBP 根 据 Korotkoff 第 5 音 确 定 临 床 医 生 应 警 惕 儿 童 血 压 升 高 的 诱 因 ( 如 肾 病 主 动 脉 缩 窄 ), 提 倡 生 活 方 式 的 干 预, 若 反 应 不 明 显 或 血 压 水 平 较 高 可 给 予 药 物 治 疗 74 药 物 选 择 与 成 人 相 似, 但 剂 量 要 小 并 应 仔 细 调 整 避 免 在 孕 妇 和 性 生 活 活 跃 的 女 孩 中 使 用 ACEI 和 ARBs 因 长 期 运 动 可 降 低 血 压, 无 并 发 症 的 血 压 升 高 不 应 作 为 限 制 儿 童 体 育 活 动 的 理 由 禁 止 服 用 类 固 醇 类 激 素, 并 积 极 干 预 以 减 少 现 有 的 可 逆 危 险 因 素 ( 如 吸 烟 ) 高 血 压 急 症 和 亚 急 症 : 高 血 压 急 症 指 血 压 明 显 升 高 伴 靶 器 官 损 害 ( 如 高 血 压 脑 病 心 肌 梗 死 不 稳 定 性 心 绞 痛 肺 水 肿 子 痫 脑 卒 中 头 部 外 伤 致 命 性 动 脉 出 血 或 主 动 脉 夹 层 ), 需 住 院 和 进 行 胃 肠 道 外 药 物 治 疗 1 高 血 压 亚 急 症 指 血 压 显 著 升 高 但 不 伴 靶 器 官 损 害, 通 常 不 需 住 院, 但 应 立 即 进 行 口 服 抗 高 血 压 药 联 合 治 疗, 应 仔 细 评 估 监 测 高 血 压 导 致 的 心 肾 损 害 并 确 定 高 血 压 的 可 能 原 因 ( 表 4) 16

17 选 择 抗 高 血 压 药 物 时 应 考 虑 的 其 它 问 题 : 抗 高 血 压 药 物 对 其 它 伴 随 疾 病 存 在 有 利 和 不 利 的 影 响 潜 在 的 有 利 影 响 : 噻 嗪 类 利 尿 剂 有 助 于 延 缓 骨 质 疏 松 患 者 的 矿 物 质 脱 失 β 受 体 阻 滞 剂 可 治 疗 心 房 快 速 房 性 心 律 失 常 / 心 房 颤 动, 偏 头 痛, 甲 亢 ( 短 期 应 用 ), 特 发 性 震 颤 或 围 手 术 期 高 血 压 CCBs 治 疗 雷 诺 氏 综 合 征 和 某 些 心 律 失 常 α 受 体 阻 滞 剂 可 治 疗 前 列 腺 疾 病 潜 在 的 不 利 影 响 : 噻 嗪 类 利 尿 剂 慎 用 于 痛 风 或 有 明 显 低 钠 血 症 史 的 患 者 β 受 体 阻 滞 剂 禁 用 于 哮 喘 反 应 性 气 道 疾 病 Ⅱ 度 或 Ⅲ 度 心 脏 传 导 阻 滞 ACEI 和 ARBs 不 适 于 准 备 怀 孕 的 妇 女, 禁 用 于 孕 妇 ACEI 不 适 于 有 血 管 性 水 肿 病 史 的 患 者 醛 固 酮 拮 抗 剂 和 保 钾 利 尿 剂 会 导 致 高 钾 血 症, 应 避 免 用 于 服 药 前 血 清 钾 超 过 5.0 meq/l 的 患 者 提 高 控 高 血 压 的 控 制 率 对 治 疗 方 案 的 依 从 性 : 只 有 在 患 者 积 极 配 合 药 物 治 疗 并 建 立 和 保 持 健 康 的 生 活 方 式 的 前 提 下, 经 临 床 医 生 最 细 心 的 指 导 并 服 用 有 效 药 物 治 疗 才 能 很 好 地 控 制 血 压 当 患 者 治 疗 效 果 较 好, 对 医 生 产 生 信 任 时, 会 更 好 地 配 合 医 生 情 感 交 流 可 使 医 生 赢 得 信 任, 有 助 于 提 高 治 疗 效 果 75 文 化 差 异 信 仰 以 76 及 以 往 在 卫 生 保 健 系 统 的 经 历 对 患 者 的 合 作 态 度 有 巨 大 影 响 如 果 临 床 医 师 准 备 与 患 者 及 其 家 庭 进 行 交 流 并 建 立 相 互 信 任 关 系, 就 必 须 理 解 患 者 的 态 度 知 道 患 者 未 达 到 目 标 血 压, 而 仍 不 调 整 或 联 合 用 药 提 示 该 临 床 医 师 存 在 惰 性, 必 须 加 77 以 克 服 决 策 支 持 系 统 ( 如 电 子 的 或 书 面 的 ) 流 程 图 反 馈 函 以 及 助 理 医 师 和 药 剂 师 的 共 同 介 入 78 可 能 对 有 效 降 压 有 帮 助 患 者 和 临 床 医 生 必 须 统 一 血 压 目 标 制 定 以 患 者 为 中 心 的 治 疗 策 略 和 估 计 血 压 达 标 的 时 间 均 非 常 重 要 79 当 血 压 高 于 目 标 值 时, 应 调 整 治 疗 计 划 自 我 监 测 血 压 是 有 帮 助 的 患 者 不 能 坚 持 治 疗 的 原 因 有 : 不 理 解 疾 病 状 态 和 治 疗 方 案, 无 症 状 就 认 为 没 病, 认 为 吃 药 意 味 着 身 体 不 健 康, 治 疗 计 划 中 缺 乏 患 者 的 参 与, 耽 心 药 物 副 作 用 应 使 患 者 可 以 轻 松 地 告 诉 医 生 对 意 想 不 到 的 或 烦 人 的 药 物 反 应 的 所 有 耽 心 和 恐 惧 药 物 的 费 用 问 题 和 护 理 的 复 杂 性 ( 如 交 通 多 种 药 物 治 疗 给 患 者 带 来 的 困 难 预 约 就 诊 的 困 难 生 存 竞 争 的 压 力 ) 是 另 外 一 些 使 血 压 达 标 所 必 须 克 服 的 障 碍 卫 生 保 健 小 组 的 所 有 成 员 ( 如 医 生 护 士 长 其 它 护 士 助 理 医 师 药 剂 师 牙 医 注 册 营 养 师 配 镜 师 足 科 医 师 ) 必 须 共 同 合 作 说 服 80 和 教 育 患 者 改 善 生 活 方 式 和 控 制 血 压 顽 固 性 高 血 压 : 指 使 用 包 括 一 种 利 尿 剂 在 内 的 足 量 的 3 种 药 物 治 疗 仍 未 达 目 标 血 压 在 除 外 高 血 压 的 原 因 后 ( 表 4), 临 床 医 生 应 仔 细 分 析 未 达 标 的 原 因 ( 表 9) 应 特 别 注 意 与 肾 功 能 有 关 的 利 尿 剂 的 类 型 和 剂 量 ( 见 慢 性 肾 病 部 分 ) 如 血 压 仍 不 能 达 标 可 以 请 高 血 压 专 科 医 生 会 诊 17

18 表 9 顽 固 性 高 血 压 的 原 因 不 正 确 的 血 压 测 量 方 法 容 量 负 荷 过 重 和 假 性 耐 药 钠 摄 入 过 多 肾 病 所 致 的 液 体 阻 滞 不 充 分 的 利 尿 剂 治 疗 与 药 物 相 关 的 原 因 未 坚 持 服 药 药 物 剂 量 不 足 不 合 理 的 联 合 用 药 非 甾 体 类 抗 炎 药 ; 环 氧 化 酶 2 抑 制 剂 可 卡 因 苯 丙 胺 和 其 它 违 禁 毒 品 拟 交 感 神 经 药 ( 减 轻 充 血 剂, 抑 制 食 欲 药 物 ) 口 服 避 孕 药 肾 上 腺 类 固 醇 类 环 孢 霉 素 和 免 疫 抑 制 剂 红 细 胞 生 成 素 甘 草 ( 包 括 一 些 咀 嚼 烟 草 ) 选 择 食 物 补 充 剂 和 中 药 ( 如 麻 黄 苦 柑 ) 相 关 情 况 肥 胖 饮 酒 过 多 可 确 定 原 因 的 高 血 压 ( 见 表 4) 公 共 健 康 挑 战 和 社 区 计 划 公 共 健 康 计 划 如 降 低 食 物 的 热 卡 饱 和 脂 肪 和 盐 的 含 量, 增 加 社 区 和 学 校 的 体 育 锻 炼 等, 有 助 于 降 低 整 个 人 群 血 压 水 平, 因 此 可 间 接 降 低 高 血 压 的 发 病 率 死 亡 率 和 危 险 因 素 美 国 人 的 BMI 已 上 升 至 流 行 水 平 目 前 已 有 一 亿 二 千 二 百 万 成 人 超 重 或 肥 胖, 这 也 是 导 致 血 压 升 高 和 相 关 情 况 出 现 的 原 因 81 JNC 7 赞 同 美 国 公 共 卫 生 协 会 在 下 个 10 年 中 减 少 制 造 商 生 产 的 食 品 和 饭 店 食 物 中 盐 含 量 的 50% 的 决 定 由 于 公 共 卫 生 干 预 策 略 实 施 时 注 意 到 了 种 族 民 族 文 化 语 言 宗 教 信 仰 社 会 因 素 的 差 异, 将 有 更 多 的 社 区 接 受 该 策 略 这 些 公 共 健 康 方 案 为 减 少 因 干 预 防 止 高 血 压 及 合 并 症 所 支 出 的 高 额 费 用 提 供 了 契 机 18