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1 The Female Athlete Triad (MSSE, 39(10), 2007, ) This pronouncement was written for the American College of Sports Medicine by Aurelia Nattiv, M.D., FACSM (Chair); Anne B. Loucks, Ph.D., FACSM; Melinda M. Manore, Ph.D., R.D., FACSM; Charlotte F. Sanborn, Ph.D., FACSM; Jorunn Sundgot-Borgen, Ph.D.; and Michelle P. Warren, M.D. 女 运 动 员 的 三 联 症 总 编 译 : 王 香 生 ( 香 港 中 文 大 学 体 育 运 动 科 学 系 ) Editor-in-Chief: Stephen H. S. WONG, Ph.D., FACSM. (The Department of Sports Science and Physical Education, The Chinese University of Hong Kong) 翻 译 : 徐 晓 阳 ( 华 南 师 范 大 学 体 育 科 学 学 院 ) Translator: Xiaoyang XU, Ph.D. (Faculty of Physical Education, South China Normal University) 概 要 女 运 动 员 的 三 联 症 ( 三 联 症 ) 主 要 讨 论 可 动 用 能 量 月 经 周 期 骨 矿 物 质 含 量 间 的 关 系, 该 症 可 能 有 诸 如 膳 食 紊 乱 下 丘 脑 引 起 的 功 能 性 闭 经 和 骨 质 疏 松 等 临 床 症 状 合 理 营 养 时, 这 些 关 系 又 可 促 进 机 体 强 健 我 们 常 把 运 动 员 置 于 健 康 和 疾 病 之 间, 处 于 病 理 学 末 端 者, 不 一 定 同 时 具 有 所 有 的 症 状, 而 是 只 具 有 部 分 症 状 可 动 用 能 量 是 指 从 膳 食 中 摄 入 的 能 量 减 去 运 动 消 耗 的 能 量 患 三 联 症 时, 可 动 用 能 量 不 足, 是 导 致 生 育 功 能 和 骨 骼 健 康 受 损 的 因 素 无 意 的 有 意 的 或 者 精 神 病 理 性 的 原 因 都 有 可 能 造 成 可 动 用 能 量 不 足 当 可 动 用 能 量 低 于 每 天 30kcal kg 1 瘦 体 重 时, 就 会 出 现 上 述 不 良 影 响 女 运 动 员 爱 好 运 动 的 女 性, 尤 其 是 追 求 苗 条 而 限 制 饮 食 者, 这 方 面 的 问 题 更 加 突 出 作 为 早 期 预 防 和 干 预 的 措 施, 必 须 优 先 进 行 对 运 动 员 父 母 教 练 训 练 师 裁 判 和 管 理 人 员 等 的 教 育 同 时, 要 在 受 训 前 或 每 年 体 检 时 对 运 动 员 进 行 三 联 症 的 检 查, 并 随 时 对 有 疑 似 症 状 的 运 动 员 进 行 检 查 运 动 管 理 人 员 也 应 注 意 调 整 规 则, 不 鼓 励 不 健 康 的 减 肥 行 为 要 有 一 支 包 括 医 师 或 专 业 保 健 师 注 册 营 养 师, 如 有 膳 食 紊 乱 症 患 者, 还 要 增 加 心 理 健 康 师 在 内 的 专 业 团 队 来 对 运 动 员 进 行 治 疗 如 果 加 上 注 册 训 练 师 运 动 生 理 学 家 运 动 员 的 教 练 父 母 等 家 庭 成 员, 就 更 有 效 了 治 疗 三 联 症 中 任 一 症 状 时, 第 一 个 目 标 是 纠 正 可 动 用 能 量 过 低 的 问 题, 手 段 可 以 是 增 加 摄 入, 或 减 少 运 动 消 耗 的 能 量 对 多 数 运 动 员 而 言, 营 养 咨 询 和 调 整 就 是 有 效 的 治 疗, 但 对 膳 食 紊 乱 症 患 者, 必 须 有 心 理 治 疗 介 入 同 时, 应 该 对 患 膳 食 紊 乱 症 运 动 员 的 训 练 计 划 和 比 赛 进 行 调 整 还 没 有 什 么 药 物 可 以 完 全 纠 正 下 丘 脑 引 起 的 功 能 性 闭 经 患 者 骨 质 的 丢 失, 代 谢 的 异 常, 以 及 健 康 和 运 动 能 力 的 下 降 引 言 由 于 运 动 毕 竟 利 远 远 大 于 弊, 美 国 运 动 医 学 院 (ACSM) 一 直 鼓 励 女 孩 和 妇 女 参 加 体 力 活 动 和 运 动 直 到 1992 年, 那 些 过 于 追 求 苗 条 的 女 性 出 现 了 膳 食 紊 乱 闭 经 和 骨 质 疏 松 的 女 运 动 员 三 联 症 ( 三 联 症 ) [148,215] 本 立 场 声 明 对 1997 年 的 同 标 题 立 场 声 明 进 行 了 更 新, 将 我 们 关 于 三 联 症 的 筛 检 诊 断 预 防 和 治 疗 的 新 观 点 总 结 于 此 症 状 分 类 本 文 列 出 了 临 床 上 对 三 联 症 的 初 步 处 理 建 议 ( 表 1), 支 撑 这 些 建 议 的 科 研 依 据 是 按 美 国 家 1

2 庭 医 师 学 院 的 标 准 进 行 分 级 的 分 级 办 法 如 下 :A 级 临 床 上 有 死 亡 率 发 病 率 症 状 费 用 和 对 生 活 质 量 影 响 等 方 面 的 确 凿 证 据 ;B 级 就 上 述 几 项 因 素 有 不 确 定 的 或 有 限 的 临 床 证 据 ;C 级 有 诸 如 激 素 水 平 骨 矿 物 质 量 (BMD) 隐 性 月 经 紊 乱 ( 如 : 黄 体 期 缩 短 无 排 卵 等 ) 等 生 物 化 学 的 组 织 学 的 病 理 学 的 证 据, 或 是 基 于 病 案 一 般 医 学 诊 疗 推 论 及 意 见 的 证 据 为 避 免 混 淆, 本 文 又 分 出 C1 级 有 生 物 化 学 的 组 织 学 的 病 理 学 的 证 据 ;C2 级 基 于 病 案 一 般 医 学 诊 疗 推 论 及 意 见 的 证 据 本 文 表 1 中 的 描 述 也 同 样 据 此 进 行 分 级 表 1 症 状 分 级 级 别 C 级 的 原 因 症 状 描 述 造 成 影 响 生 育 和 骨 骼 健 康 的 严 重 营 养 不 良 A 强 调 苗 条 的 运 动 中 DE / ED 及 无 排 卵 发 病 率 更 高 A 闭 经 运 动 员 的 骨 密 度 一 般 都 低 于 月 经 正 常 的 运 动 员 C 1 月 经 异 常 和 低 BMD 增 加 骨 折 的 风 险 A FHA 患 者 BMD 增 加 与 体 重 增 加 的 关 系 较 与 OCP/HRT 药 物 更 密 切 C 1 临 床 筛 查 和 诊 断 建 议 应 在 训 前 及 年 度 体 检 时 进 行 三 联 症 的 筛 查 C 2 应 对 已 出 现 三 联 症 中 一 症 者 进 行 其 它 两 症 的 检 查 C 2 应 请 心 理 健 康 师 对 膳 食 紊 乱 的 运 动 员 进 行 评 估 诊 断 和 治 疗 C 2 诊 断 FHA 患 者 时, 应 排 除 别 的 导 致 闭 经 的 原 因 B 应 对 轻 重 度 骨 折 6 个 月 以 上 闭 经 月 经 稀 少 及 DE / ED 者 进 行 BMD 的 测 定 C 2 临 床 治 疗 建 议 三 联 症 的 治 疗 必 须 由 医 师 或 专 业 保 健 师 完 成 C 2 配 备 专 业 营 养 师, 为 DE / ED 者 配 备 心 理 健 康 师 治 疗 的 第 一 个 目 标 是 通 过 增 加 摄 入 和 / 或 减 少 消 耗 来 提 高 可 动 用 能 量 C 1 为 没 有 DE / ED 者 提 供 营 养 咨 询 应 告 知 节 食 的 运 动 员, 增 加 体 重 可 能 会 使 BMD 增 加 C 1 应 为 DE / ED 者 提 供 营 养 咨 询 和 心 理 治 疗 可 采 用 行 为 认 知 纠 正, 集 体 和 / 或 家 庭 治 疗 的 办 法 B 对 不 配 合 治 疗 的 DE / ED 者, 应 限 制 其 参 加 训 练 和 比 赛 C 2 对 即 使 营 养 和 体 重 正 常 的 16 岁 以 上 的 FHA 患 者, 如 果 BMD 下 降, 应 考 虑 口 服 避 孕 药 C 2 症 状 分 级 :A 临 床 上 有 死 亡 率 发 病 率 症 状 费 用 和 对 生 活 质 量 影 响 等 方 面 的 确 凿 证 据 ;B 级 就 上 述 几 项 因 素 有 不 确 定 的 或 有 限 的 临 床 证 据 ;C 级 其 它 :1 诸 如 激 素 水 平 骨 矿 物 质 量 (BMD) 隐 性 月 经 紊 乱 ( 如 : 黄 体 期 缩 短 无 排 卵 等 ) 等 生 物 化 学 的 组 织 学 的 病 理 学 的 证 据 ;2 基 于 病 案 一 般 医 学 诊 疗 推 论 及 意 见 的 证 据 概 念 :DE / ED 紊 乱 膳 食 / 膳 食 紊 乱 ;BMD 骨 密 度 ;FHA 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 ;OCP 口 服 避 孕 药 ;HRT 激 素 替 代 疗 法 2

3 三 种 相 关 症 状 低 可 动 用 能 量 ( 伴 随 或 不 伴 随 膳 食 紊 乱 ) 闭 经 和 骨 质 疏 松, 分 别 或 伴 随 出 现, 均 使 爱 好 运 动 的 女 性 健 康 受 到 明 显 的 威 胁 这 些 临 床 症 状 潜 在 的 不 可 逆 后 果, 强 调 了 其 预 防 早 期 诊 断 和 治 疗 的 十 分 重 要 性 我 们 目 前 认 为, 其 中 任 一 情 况 都 有 可 能 意 味 着 存 在 介 于 健 康 与 疾 病 间 的 病 理 性 的 相 关 联 的 亚 临 床 症 状 表 1 所 列 为 三 联 症 的 所 有 症 状, 表 2 所 列 为 与 三 联 症 有 关 的 所 有 概 念 表 2 三 联 症 的 相 关 概 念 女 运 动 员 的 三 联 症 可 能 以 膳 食 紊 乱 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 和 骨 质 疏 松 等 疾 病 为 症 状 的 可 动 用 能 量 月 经 功 能 和 BMD 之 间 的 关 系 可 动 用 能 量 (EA) 按 单 位 瘦 体 重 (FFM) 计 算 的 每 日 摄 入 能 量 (EI) 和 运 动 耗 能 (EEE) 之 差, 即 :EA=(EI-EEE)/ FFM, 单 位 是 Kcal 或 KJ 每 公 斤 瘦 体 重 例 如 :EI 为 2000Kcal d -1,EEE 为 600 Kcal day -1,FFM 是 51kg, 则 EA 为 ( )/ 51=27.5Kcal kg -1 FFMd -1 运 动 耗 能 准 确 的 说, 应 该 是 运 动 时 消 耗 的 能 量, 减 去 同 时 间 安 静 的 能 耗 膳 食 失 调 包 括 多 种 不 正 常 的 摄 食 行 为, 如 : 限 制 饮 食, 禁 食, 经 常 几 餐 不 吃, 吃 节 食 药 片, 轻 泄, 利 尿, 洗 肠, 吃 太 多, 暴 食, 催 吐 膳 食 紊 乱 医 学 上 按 DSM-IV [8] 诊 断 和 描 述 的 不 正 常 的 进 食 行 为, 患 者 对 体 重 增 加 有 非 理 性 的 担 心, 对 饮 食 体 重 和 体 型 有 错 误 的 观 念 月 经 正 常 年 轻 的 成 年 女 性 规 律 的 月 经 周 期, 一 般 是 28 天,7 天 的 差 异 也 是 正 常 的 月 经 稀 少 月 经 周 期 超 过 35 天, 即 : 超 过 平 均 天 数 加 一 个 标 准 差 的 值 黄 体 形 成 抑 制 月 经 周 期 中 黄 体 期 短 于 11 天, 或 黄 体 酮 低 下 无 排 卵 月 经 正 常 但 无 排 卵 闭 经 90 天 以 上 无 月 经 BMD 低 下 * BMD 的 Z- 值 在 -1.0~-2.0 之 间 骨 质 疏 松 症 * BMD 的 Z- 值 -2.0, 并 伴 有 引 起 继 发 性 骨 折 的 其 它 因 素 ( 如 : 营 养 不 足, 雌 激 素 低 下, 有 骨 折 史 等 ) * 该 概 念 适 用 于 绝 经 前 的 爱 好 运 动 的 女 性 和 女 运 动 员 * 与 年 龄 种 族 性 别 有 关 的 BMD 值 ACSM 的 目 标 是 让 所 有 女 性 的 身 体 状 况 处 于 图 1 右 上 角 的 水 平, 这 表 示 象 健 康 运 动 员 那 样, 使 自 己 的 能 量 摄 入 能 够 满 足 能 量 消 耗 的 需 要 此 位 置 三 角 形 的 粗 线 箭 头 表 示 充 足 的 可 动 用 能 量 促 进 骨 的 健 康 和 发 育 的 作 用, 其 作 用 的 机 制 与 间 接 保 持 月 经 正 常 ( 见 表 2) 和 具 有 抑 制 骨 吸 收 的 雌 激 素 产 生, 及 直 接 刺 激 促 进 骨 形 成 激 素 的 产 生 有 关 因 此, 健 康 运 动 员 的 BMD 一 般 都 较 同 龄 人 高 图 1 左 下 角 的 三 角 形 代 表 运 动 员 的 不 健 康 状 态 原 因 包 括 运 动 时 间 延 长, 但 能 量 摄 入 没 有 相 应 增 加, 严 格 控 制 饮 食, 或 有 膳 食 紊 乱 症 此 处 的 粗 线 箭 头 表 示 可 动 用 能 量 过 低 对 骨 健 康 和 发 育 的 不 良 影 响 其 机 制 与 间 接 造 成 闭 经 及 减 少 抑 制 骨 吸 收 的 雌 激 素, 以 及 直 接 抑 制 骨 形 成 激 素 产 生 的 作 用 有 关 这 些 运 动 员 的 骨 增 长 长 期 缓 慢 或 受 抑, 因 而 BMD 低 于 同 龄 人, 并 有 过 一 次 或 多 次 骨 折 3

4 图 1 女 运 动 员 的 三 联 症 图 1 中 的 细 线 箭 头 表 示 介 于 健 康 和 三 联 症 间 的 可 动 用 能 量 月 经 状 况 和 BMD 的 走 向 分 布, 运 动 员 的 其 它 健 康 指 标 也 可 能 有 类 似 的 分 布 运 动 员 若 中 等 程 度 及 间 断 性 的 减 少 可 动 用 能 量, 可 引 起 月 经 的 亚 临 床 紊 乱, 严 重 程 度 较 低 的 雌 激 素 和 代 谢 激 素 产 生 受 抑, 如 果 时 间 够 短, 其 BMD 也 不 一 定 会 低 于 同 龄 人 在 该 图 谱 中, 可 动 用 能 量 月 经 状 况 和 BMD 走 向 何 方, 取 决 于 运 动 员 的 饮 食 和 运 动 习 惯 可 动 用 能 量 可 能 在 一 天 之 内 发 生 变 化, 而 月 经 状 况 的 随 之 变 化 可 能 要 一 个 或 一 个 月 以 上 才 会 出 现,BMD 受 到 影 响 则 可 能 要 一 年 后 才 测 得 到 可 动 用 能 量 本 文 所 讨 论 的 可 动 用 能 量, 范 围 从 适 宜 到 过 低, 不 管 是 否 存 在 膳 食 紊 乱 由 可 动 用 能 量 为 摄 入 能 量 与 运 动 消 耗 能 量 之 差 的 定 义 可 见, 它 是 指 除 去 运 动 耗 能 外, 摄 入 能 量 余 留 给 其 它 机 体 功 能 的 能 量 但 可 动 用 能 量 过 低 时, 机 体 就 会 减 少 细 胞 存 活 体 温 调 节 生 长 和 生 育 的 能 耗 这 种 代 偿 以 损 害 健 康 为 代 价, 保 持 了 机 体 的 能 量 平 衡 和 生 存 闭 经 患 者 体 重 可 稳 定 在 一 定 水 平, 就 说 明 了 可 动 用 能 量 过 低 时, 机 体 能 量 仍 可 平 衡 某 些 膳 食 紊 乱 已 达 医 学 上 精 神 疾 患 程 度 的 运 动 员, 往 往 伴 有 其 它 精 神 疾 病 神 经 性 厌 食 症 就 是 一 种 自 认 为 体 重 过 重, 实 际 可 能 已 低 于 理 想 体 重 15%, 因 而 害 怕 体 重 增 加 的 精 神 疾 患 是 否 闭 经 是 诊 断 神 经 性 厌 食 症 的 标 准 神 经 性 厌 食 症 都 伴 有 控 食 和 催 吐 的 症 状 神 经 性 食 欲 过 盛 的 患 者 体 重 通 常 都 在 正 常 范 围 内, 但 反 复 的 过 食 暴 饮 暴 食, 然 后 采 取 催 吐, 或 过 量 运 动 禁 食 等 其 它 补 偿 的 措 施 对 那 些 没 有 达 到 神 经 性 厌 食 或 神 经 性 食 欲 旺 盛 程 度 者, 我 们 界 定 为 非 特 异 性 的 膳 食 失 调 (ED_NOS) 这 些 人 可 能 有 神 经 性 厌 食 症 的 所 有 症 状, 但 月 经 正 常 ; 或 有 神 经 性 食 欲 旺 盛 的 所 有 问 题, 但 暴 饮 暴 食 和 催 吐 每 周 少 于 两 次 月 经 功 能 本 文 讨 论 的 月 经 功 能 从 月 经 正 常 到 闭 经 ( 图 1) 在 此 范 围 内, 我 们 将 月 经 周 期 超 过 35 天 者 定 义 为 月 经 稀 少, 但 黄 体 生 长 不 良 和 无 排 卵 则 没 有 可 察 觉 的 症 状 [129,197] 由 于 没 有 正 常 的 月 经 周 期 是 长 于 90 天 的 [197], 我 们 将 三 个 月 没 有 月 经 者 界 定 为 闭 经 [9] 发 生 于 初 潮 后 的 闭 经, 被 称 为 继 发 性 闭 经, 原 发 性 闭 经 则 是 指 初 潮 推 迟 由 于 普 遍 出 现 的 初 潮 提 前 的 现 象, 我 们 将 原 发 性 闭 经 的 年 龄 定 为 16 或 15 岁 [9] 动 物 实 验 已 经 证 明 : 青 春 期 前 能 量 营 养 不 足, 会 导 致 生 长 和 性 发 育 迟 缓 [174] 许 多 纵 向 调 查 发 现 : 运 动 员 的 初 潮 往 往 迟 于 普 通 人, 但 这 些 调 查 有 着 不 可 克 服 的 偏 差 [174] 只 有 一 项 研 究 将 运 动 员 的 训 练 和 初 潮 年 龄 结 合 起 来 进 行 了 探 讨 [200], 并 且 发 现 : 身 高 体 重 一 样 时, 芭 蕾 舞 演 员 的 初 潮 较 其 她 人 晚 4

5 骨 密 度 本 文 讨 论 骨 密 度 时, 涉 及 到 了 正 常 的 和 骨 质 疏 松 的 情 况 ( 图 1) 骨 质 疏 松 症 的 概 念 是 : 因 骨 骼 功 能 异 常, 其 硬 度 不 足 以 维 持 而 导 致 潜 在 的 骨 折 风 险 加 大 的 现 象 [146] 骨 骼 硬 度 和 骨 折 风 险 与 骨 密 度 骨 的 内 部 结 构 和 其 蛋 白 质 质 量 有 关, 所 以 BMD 相 同 的 人, 有 的 骨 折, 有 的 就 不 会 虽 然 BMD 只 是 维 持 骨 硬 度 的 因 素 之 一, 但 筛 查 和 诊 断 骨 质 疏 松 症 时 还 是 以 它 为 指 标, 故 本 文 也 将 讨 论 的 重 点 放 在 BMD 上 骨 质 疏 松 并 不 只 与 成 年 后 骨 质 的 丢 失 有 关, 也 与 儿 童 和 青 春 期 没 有 获 得 适 宜 的 BMD 有 关 [146] 目 前 尚 无 判 断 一 个 人 是 否 骨 折 的 BMD 标 准 [95] 因 此, 在 诊 断 骨 质 疏 松 症 时, 就 采 用 一 个 不 能 更 低 的 BMD 值 为 标 准 [25] WHO 在 诊 断 绝 经 妇 女 骨 质 减 少 ( 低 骨 密 度 ) 和 骨 质 疏 松 症 时, 判 断 标 准 是 T- 值, 即 : 被 诊 断 个 体 BMD 与 成 年 人 BMD 峰 值 的 比 较 值 该 标 准 来 源 于 对 高 加 索 绝 经 妇 女 的 流 行 病 学 调 查, 调 查 发 现 :BMD 是 预 测 骨 折 的 独 立 的 关 系 密 切 的 因 素 [41] BMD 每 下 降 一 个 标 准 差, 骨 折 的 发 生 率 就 增 加 一 陪 [85] ACSM 曾 在 1997 年 发 表 的 关 于 三 联 症 的 立 场 声 明 中, 专 门 讨 论 了 WHO 诊 断 女 运 动 员 骨 质 减 少 和 骨 质 疏 松 症 的 标 准 [96] 但 尚 缺 乏 有 关 青 春 期 和 绝 经 前 女 性 BMD 和 骨 折 关 系 的 流 行 病 学 调 查, 而 且 也 没 有 关 于 生 长 中 儿 童 与 骨 大 小 发 育 阶 段 骨 骼 成 熟 程 度 和 体 成 份 相 应 的 BMD 标 准 因 此, 也 就 没 有 针 对 这 些 人 群 的 判 断 骨 折 风 险 性 的 单 独 的 BMD 标 准 [90,116] 对 三 联 症 患 者 而 言, 更 严 重 的 问 题 是 缺 乏 对 营 养 及 雌 激 素 低 下 的 运 动 负 荷 大 的 年 轻 女 性 进 行 BMD 骨 折 风 险 性 的 追 踪 研 究 国 际 密 度 计 量 学 会 (ISCD) 最 近 发 表 的 正 式 声 明 表 示 :WHO 诊 断 骨 质 减 少 和 骨 质 疏 松 症 [90,115,117] 的 标 准, 不 适 用 于 绝 经 前 女 性 和 儿 童 相 应 的, 对 这 部 分 人 群,ISCD 建 议 将 个 体 的 BMD 与 同 年 龄 性 别 的 对 照 比 较, 比 较 结 果 用 Z- 值 表 示 Z- 值 低 于 2 时, 绝 经 前 女 性 可 视 为 骨 密 度 低 于 同 龄 的 预 期 水 平 ; 儿 童 则 可 判 断 为 骨 密 度 低 于 实 际 年 龄 ISCD 还 建 议 对 这 部 分 人 群 不 采 用 骨 质 减 少 这 一 概 念, 并 且 当 BMD 低 下, 成 为 反 映 短 期 内 骨 质 丢 失 和 骨 折 风 险 增 加 的 继 发 性 的 临 床 危 险 因 素 时, 就 诊 断 其 为 骨 质 疏 松 症 这 类 继 发 性 因 素 包 括 长 期 的 营 养 不 良 膳 食 紊 乱 性 腺 功 能 低 下 使 用 糖 皮 质 激 素 以 及 有 骨 折 史 美 国 骨 和 矿 物 质 研 究 协 会 国 际 骨 质 疏 松 症 基 金 会 和 美 国 医 学 内 分 泌 学 者 联 合 会 都 认 可 了 ISCD 的 这 些 建 议 负 重 运 动 运 动 员 的 BMD 一 般 都 较 非 运 动 员 高 5~15% [55,151,165,166] 因 此, 即 使 之 前 没 有 过 骨 折, 也 有 理 由 对 Z- 值 < 1 的 运 动 员 进 行 进 一 步 的 观 察 ACSM 给 低 BMD 的 定 义 是 : 它 是 长 期 营 养 不 良 低 雌 激 素 应 力 性 骨 折 和 / 或 其 它 继 发 性 骨 折 的 医 学 危 险 因 素 [90,100,102], 以 及 Z 值 在 1~ 2 的 累 积 结 果 作 为 反 应 脆 性 骨 折 风 险 增 加 的 指 标 [90,100], 当 Z- 值 2 时,ACSM 将 骨 质 疏 松 视 为 临 床 上 骨 折 的 继 发 性 因 素 运 动 员 的 BMD 是 其 可 动 用 能 量 月 经 状 况 的 累 积 结 果, 当 然 也 与 遗 传, 以 及 营 养 行 为 和 环 境 因 素 有 关 因 此, 确 定 她 的 BMD 处 于 图 1 谱 中 的 何 位 置, 又 将 如 何 走 向 是 很 重 要 的 一 开 始 闭 经 并 不 会 马 上 引 起 骨 质 疏 松, 但 骨 硬 度 逐 渐 下 降 将 导 致 BMD 向 此 靠 近 对 健 康 影 响 不 管 是 否 膳 食 失 调, 长 期 的 可 动 用 能 量 过 低 都 会 损 害 健 康 伴 随 膳 食 紊 乱 出 现 的 心 理 问 题 包 括 缺 乏 自 信 抑 郁 和 焦 虑 等 [167] 医 学 并 发 症 涉 及 到 心 血 管 内 分 泌 生 育 骨 骼 胃 肠 系 统 肾 脏 和 中 枢 神 经 系 统 [5,19,62,167] 与 普 通 人 群 相 比, 神 经 性 厌 食 症 预 后 仍 有 死 亡 率 增 加 6 陪 的 严 重 问 题 [153] 有 研 究 指 出, 膳 食 紊 乱 的 运 动 员 中, 有 5.4% 的 曾 有 自 杀 的 企 图 [184] 尽 管 神 经 性 厌 食 症 中 有 83% 的 可 部 分 康 复, 但 体 重 月 经 功 能 和 饮 食 行 为 能 长 期 康 复 的 仅 为 33% [77] 闭 经 女 性 是 不 能 生 育 的, 因 为 她 们 的 卵 巢 内 没 有 卵 泡 发 育, 也 不 排 卵, 并 缺 乏 黄 体 功 能 治 疗 恢 复 期 间, 排 卵 会 先 于 月 经 恢 复, 如 果 没 有 有 效 的 避 孕 措 施, 就 有 可 能 意 外 怀 孕 黄 体 不 正 常 的 女 运 动 员, 也 会 因 卵 泡 发 育 不 健 全 和 着 床 困 难 而 不 能 生 育 闭 经 运 动 员 的 雌 激 素 低 下, 会 损 害 内 皮 性 动 脉 舒 张 [78], 引 起 收 缩 肌 肉 血 流 减 少, 有 氧 氧 化 减 弱 [75], 使 低 密 度 脂 蛋 白 浓 度 升 5

6 高 [59,154], 阴 道 干 涩 [73] 月 经 不 来 的 时 间 越 长,BMD 越 低 [45,120], 且 BMD 的 丢 失, 并 不 能 够 完 全 恢 复 [99,201] 有 月 经 不 规 律 和 / 或 BMD 低 下 的 好 动 女 性, 应 力 性 骨 折 发 生 率 增 高 [21-23,112,144,149,203,211], 且 闭 经 运 动 员 应 力 性 骨 折 发 生 率 为 月 经 正 常 运 动 员 的 2~4 陪 [21] 营 养 不 良 和 BMD 低 下 也 会 导 致 骨 折 [50,111,130,169,210] 任 何 绝 经 前 不 是 因 为 车 祸 而 引 发 的 骨 折, 都 有 力 的 预 示 着 绝 经 后 的 骨 折 [82,213] 症 状 陈 述 严 重 的 营 养 不 良 损 害 生 育 和 骨 骼 健 康 见 症 状 分 级 A 月 经 失 调 和 低 BMD 增 加 骨 折 的 风 险 见 症 状 分 级 A 流 行 病 学 流 行 程 度 月 经 失 调 低 BMD 和 应 力 性 骨 折 普 遍 存 在 于 运 动 员 中 [31,151,161] 不 是 因 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 而 无 意 造 成 的 可 动 用 能 量 过 低 的 流 行 程 度 则 不 得 而 知 由 于 缺 乏 标 准 的 诊 断 程 序 样 本 量 过 小 没 有 或 不 够 恰 当 的 对 照 组 统 计 处 理 不 充 分 以 及 所 研 究 运 动 员 项 目 和 水 平 的 差 异, 使 得 目 前 的 关 于 运 动 员 中 膳 食 失 调 及 膳 食 紊 乱 流 行 情 况 的 研 究 结 果 不 够 可 靠 [30] [8] 只 有 两 项 大 规 模 的 严 格 控 制 的, 并 按 照 精 神 疾 病 诊 断 和 统 计 手 册 制 定 的 标 准 实 施 的 研 究, 就 不 同 项 目 优 秀 女 运 动 员 膳 食 紊 乱 流 行 情 况 得 出 了 公 正 可 靠 的 医 学 诊 断 结 果 [31,186] 一 项 研 究 发 现 : 要 瘦 身 的 优 秀 女 运 动 员, 膳 食 紊 乱 发 病 率 为 31%, 而 对 照 仅 为 5.5% [31] 另 一 项 研 究 则 表 明 耐 力 的 主 观 审 美 的 以 及 按 体 重 级 别 比 赛 项 目 的 优 秀 女 运 动 员, 膳 食 紊 乱 的 发 病 率 为 25%, 对 照 则 为 9% [186] 有 一 小 样 本 ( N=42) 的 研 究 发 现 : 大 学 体 操 运 动 员 中, 有 膳 食 失 调 问 题 的 占 62% [170] 对 大 学 体 操 运 动 员 较 大 样 本 ( N=218) 的 研 究 也 发 现 : 运 动 员 中 存 在 多 种 有 针 对 性 的 体 重 控 制 问 题, 包 括 暴 饮 暴 食 (33% 一 周 一 次 ) 专 门 为 消 耗 能 量 而 运 动 (57% 2h d -1 ) 以 及 禁 食 或 严 格 节 食 ( 去 年 内 有 28% 4 次 ), 但 几 乎 没 有 人 用 催 吐 和 / 或 轻 泻 的 方 法 [158] 长 期 以 来 认 为 与 竞 赛 年 龄 训 练 量 和 控 体 重 有 关 的 普 遍 流 行 的 继 发 性 闭 经 [161], 小 样 本 研 究 证 明 舞 蹈 演 员 的 发 生 率 高 达 69% [1], 长 跑 运 动 员 也 达 65% [51], 而 普 通 人 仅 为 2 5% [11,159,175] 长 跑 运 动 员 随 着 训 练 公 里 数 从 <13 到 >113km wk -1, 闭 经 的 发 病 率 从 3% 上 升 到 60%, 体 重 从 >60kg, 减 至 <50 kg [172] 年 龄 在 15 岁 以 下 的 女 径 赛 运 动 员, 继 发 性 闭 经 的 发 病 率 较 高 (67% ), 年 龄 较 大 的 较 低 (19%) [31] 普 通 女 性 原 发 性 闭 经 发 病 率 不 到 1%, 拉 拉 队 长 跳 水 运 动 员 和 体 操 运 动 员 则 超 过 22% [18] [121] 高 水 平 和 业 余 月 经 正 常 的 运 动 员 [42,53], 则 是 亚 临 床 月 经 失 调 症 状 的 高 发 人 群 有 研 究 发 现 后 者 三 次 月 经 中, 至 少 有 一 次 出 现 黄 体 发 育 不 良 或 无 排 卵 [42] 月 经 正 常 的 运 动 员, 如 果 有 膳 食 失 调 问 题 的, 也 会 导 致 BMD 低 下 [34] 闭 经 运 动 员 的 BMD 较 月 经 正 常 的 运 动 员 低 [46,127,143,151,162] 按 照 WHO 的 T- 值 诊 断 的 系 统 研 究 证 明 : 女 运 动 员 中 骨 质 较 少 (T- 值 在 -1~-2.5 间 ) 的 发 生 率 为 22%~50%, 骨 质 疏 松 症 (T- 值 在 -2.5) 的 发 生 率 为 0~13 %, 普 通 人 这 两 个 数 值 分 别 为 12% 和 1.3% [104] 按 照 ISCD 标 准 对 膳 食 失 调 月 经 紊 乱 和 低 BMD 同 时 发 生 情 况 进 行 调 查 的 研 究 有 三 项 [17,152,191], 其 中 有 一 项 对 膳 食 紊 乱 加 以 了 诊 断 [191] 不 同 项 目 优 秀 女 运 动 员 三 联 症 的 发 病 率 ( 为 66/186;4.3%) 与 普 通 对 照 的 (5/145;3.4%) 相 近 [191],50% 有 膳 食 紊 乱 症 的 运 动 员 BMD 的 Z- 值 低 于 -2.0, 普 通 对 照 则 没 有 这 种 情 况 对 照 中 部 分 三 联 症 患 者, 体 重 过 重 而 不 是 过 轻, 且 有 过 病 态 的 减 体 重 行 为 另 有 研 究 发 现 : 高 校 不 同 项 目 运 动 员 三 联 症 的 发 病 率 为 2.7%(3/112) [17], 高 中 则 为 1.2%(2/170) [152] 所 有 上 述 研 究 中 对 三 联 症 的 界 定 范 围 均 较 本 立 场 声 明 的 窄 : 没 有 可 动 用 能 量 的 数 据, 没 有 考 虑 月 经 紊 乱 的 亚 临 床 症 状, 或 说 明 闭 经 的 原 因, 且 评 价 BMD 的 方 法 也 不 同 等 进 一 步 的 流 行 病 学 调 查 应 该 对 可 动 用 能 量 过 低 加 以 考 虑, 不 论 被 调 查 者 是 否 存 在 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱, 还 要 讨 论 黄 体 发 育 不 良 和 闭 经, 同 时, 还 要 用 目 前 最 好 的 标 准 化 方 法 对 低 BMD 的 6

7 Z- 值 进 行 评 价 如 果 尚 无 标 准 化 的 方 法, 则 要 进 行 研 究 症 状 陈 述 强 调 瘦 体 型 的 运 动 员, 膳 食 失 调, 膳 食 紊 乱 和 闭 经 的 发 病 率 较 高 见 症 状 分 级 A 危 险 因 素 严 格 限 制 膳 食 运 动 时 间 过 长 素 食 以 及 挑 食 的 运 动 员, 是 出 现 可 动 用 能 量 过 低 的 最 危 险 人 群 [34,125,126] 与 膳 食 失 调 和 膳 食 紊 乱 症 有 关 的 因 素 很 多 [19,167], 节 食 是 最 常 见 的 一 个 [167], 环 境 和 社 会 的 原 因 心 理 素 质 差 [34,167], 缺 乏 自 信 [160,167], 家 庭 异 常 [137], 滥 用 药 物 [168] [98], 生 物 学 的 [28,179] 和 遗 传 的 的 因 素 等 都 有 影 响 运 动 员 还 包 括 过 早 进 行 专 业 训 练 节 食 损 伤 和 训 练 量 突 然 增 加 等 因 素 [184] [18,27] 调 查 还 发 现 : 运 动 专 项 强 调 苗 条 的 运 动 员, 对 饮 食 抱 有 的 态 度 更 加 消 极 膳 食 失 调 是 导 致 膳 食 紊 乱 的 危 险 因 素 [167] :Sundgot-Borgen 发 现 有 膳 食 失 调 的 优 秀 运 动 员 中, 临 床 诊 断 为 膳 食 紊 乱 症 的 达 18%, 而 同 类 对 照 则 为 5% [183] 虽 然 没 有 涉 及 激 素 水 平 的 变 化, 有 调 查 对 月 经 史 中 闭 经 的 潜 在 危 险 因 素 进 行 了 探 讨, 发 现 其 中 多 数 因 素 与 生 育 功 能 异 常 没 有 因 果 联 系 例 如 : 闭 经 运 动 员 的 体 重 和 体 脂 通 常 较 低, 但 与 普 通 女 性 对 照 相 比, 月 经 正 常 和 闭 经 运 动 员 的 体 重 和 体 脂 都 更 低 [161,171] 另 外, 如 果 能 量 摄 入 能 够 补 偿 运 动 消 耗 的 能 量, 运 动 训 练 并 不 会 抑 制 运 动 员 的 LH 释 放 脉 冲 [123] 增 加 应 力 性 骨 折 的 危 险 因 素 有 低 BMD 闭 经 初 潮 推 迟 进 食 过 少 遗 传 诱 因 异 常 的 生 物 力 学 因 素 不 得 当 的 训 练 以 及 骨 几 何 特 征 异 常 ( 如 : 胫 骨 过 短 过 窄 ) 等 [14,23,60,144,201] 机 制 可 动 用 能 量 过 低 膳 食 紊 乱 症 发 病 原 因 的 特 殊 病 因 学 尚 不 清 楚 [167] 2000 年 有 研 究 者 对 青 春 期 男 女 进 行 了 一 项 大 样 本 的 随 机 抽 样 的 有 针 对 性 的 调 查, 结 果 发 现 不 健 康 的 节 食 和 心 理 是 预 测 是 否 罹 患 膳 食 紊 乱 症 的 最 敏 感 独 立 的 因 素 [157] 中 度 及 重 度 节 食 女 孩, 半 年 后 患 膳 食 紊 乱 症 的 人 数 分 别 是 对 照 的 5 及 18 倍, 心 理 异 常 在 四 级 分 类 标 准 中 最 高 和 次 最 高 等 级 的, 该 倍 数 分 别 是 7 和 3 倍 对 运 动 员 而 言, 导 致 其 罹 患 膳 食 紊 乱 症 的 可 能 不 是 节 食 本 身, 而 是 让 其 降 体 重 的 语 言 指 导 等 [184] 营 养 咨 询 也 是 避 免 意 外 造 成 可 动 用 能 量 过 低 的 基 本 方 法, 因 为 机 体 本 身 不 会 命 令 就 运 动 消 耗 的 能 量 进 行 补 偿 [195] 试 验 中 发 现 : 节 食 会 增 加 饥 饿 感, 但 运 动 引 起 的 等 量 能 量 缺 乏 则 不 会 [84] [80,81,181] 如 果 食 用 推 荐 给 耐 力 运 动 员 的 高 糖 膳 食, 会 更 加 重 这 类 非 主 观 的 能 量 缺 乏 因 此, 运 动 员 虽 然 没 有 罹 患 膳 食 紊 乱 症 膳 食 失 调 或 节 食, 仍 然 有 可 能 在 无 意 间 出 现 可 动 用 能 量 过 低 月 经 紊 乱 [79,131,133] [94,140,173, 动 物 实 验 表 明 : 减 少 30% 的 食 量, 会 引 起 不 生 育 和 肌 肉 萎 缩 187] 对 三 联 症 [114, 患 者 而 言, 垂 体 不 能 按 正 常 频 率 脉 冲 释 放 LH 是 造 成 月 经 紊 乱 的 原 因 121] 实 验 室 的 研 究 发 现 : 年 轻 女 性 减 少 33% 食 量, 摄 热 量 为 低 于 30~45kcal kg -1 FFM d -1, 5 天 就 可 造 成 LH 释 放 脉 冲 紊 乱 [122], 其 在 实 验 中 摄 入 的 能 量, 相 当 于 年 轻 女 运 动 员 安 静 时 的 耗 能 量 [20,57,141,145,189,209] 如 果 以 每 公 里 跑 消 耗 90 kcal 计, 年 轻 的 成 年 女 运 动 员 可 动 用 能 量 将 长 期 低 于 30kcal kg -1 FFM d -1[44,46,93,108,127,145,150,190,209] 某 些 月 经 正 常 的 的 长 跑 运 动 员, 可 动 用 能 量 也 会 低 于 30kcal kg -1 FFM d -1[42,127,209,212], 同 时 有 一 些 月 经 紊 乱 的 亚 临 床 症 状 [42], 说 明 对 低 可 动 用 能 量 敏 感 性 存 在 着 个 体 差 异 仅 有 一 篇 已 发 表 的 文 章 表 明 ; 当 可 动 用 能 量 从 平 均 25 升 至 30kcal kg -1 FFM d -1 时, 闭 经 运 动 员 的 月 经 就 可 恢 复 [108] 如 何 有 效 对 运 动 员 进 行 干 预, 还 需 要 更 多 的 研 究 LH 的 脉 冲 反 映 了 下 丘 脑 GnRH 的 脉 冲 释 放 [56] 研 究 已 发 现 大 脑 中 应 答 GnRH, 调 节 代 谢 和 底 物 的 受 体 及 其 间 的 神 经 通 路 [199] 可 动 用 能 量 过 低 导 致 代 谢 调 节 激 素 ( 如 : 胰 岛 素 皮 质 醇 生 长 激 素 胰 岛 素 样 生 长 因 子 I(IGF I) 3,3,5 三 碘 甲 状 腺 素 (T 3 ) 和 瘦 素 ) 和 代 谢 底 物 7

8 ( 如 : 葡 萄 糖 脂 肪 酸 和 酮 体 ) 水 平 改 变 这 些 物 质 中 的 一 个 或 多 个 可 能 起 到 了 向 GnRH 分 泌 神 经 元 传 递 代 谢 信 号 的 作 用 [198], 但 引 起 女 运 动 员 GnRH 脉 冲 改 变 的 特 殊 信 号 通 路 仍 未 明 确 不 管 低 可 动 用 能 量 是 如 何 引 起 GnRH 脉 冲 改 变 的, 可 以 肯 定 的 是, 这 种 改 变 并 不 一 定 伴 随 膳 食 紊 乱 症, 在 对 可 能 导 致 膳 食 紊 乱 的 饮 食 行 为 调 查 问 卷 调 查 时 也 不 一 定 得 分 就 高, 甚 至 可 能 没 有 节 食 在 有 针 对 性 的 长 期 的 研 究 中 发 现 : 运 动 引 起 能 量 消 耗 增 加, 就 能 单 独 导 致 年 轻 女 性 的 黄 体 发 育 不 良 和 无 排 卵 [29] 雌 性 猴 子 为 对 象 的 研 究 也 表 明 : 不 减 少 热 量 摄 入, 仅 运 动 引 起 的 能 量 消 耗 增 加 就 能 导 致 其 闭 经 [207] 并 且 在 不 改 变 运 动 计 划, 只 要 增 加 热 量 摄 入, 其 排 卵 就 可 恢 复 [208] 这 种 闭 经 被 称 为 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 低 BMD 绝 经 女 性 骨 质 疏 松 症 的 发 病 原 因, 是 由 于 雌 激 素 减 少 引 起 的 骨 吸 收 增 加 该 症 也 可 由 性 腺 功 能 低 下 甲 状 腺 机 能 亢 进 和 营 养 不 良 引 起 [146] 对 有 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 运 动 员 而 言, 雌 激 素 不 足 可 能 只 是 引 起 其 骨 异 常 的 小 部 分 原 因 [220] 例 如, 有 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 运 动 员, 雌 激 素 缺 乏 往 往 也 伴 随 有 营 养 不 良 [43,114,121,190,206,220], 这 种 情 况 和 神 经 性 厌 食 症 患 者 的 类 似 [67] 而 雌 激 素 缺 乏 会 降 低 骨 的 形 成 [220] ( 图 1) 一 项 随 机 的 医 学 追 踪 研 究 发 现 : 将 运 动 女 性 的 可 动 用 能 量 连 续 5 天 均 减 少 至 30 kcal kg -1 FFM d -1 时, 其 骨 吸 收 加 快, 骨 形 成 减 慢 [86] 当 可 动 用 能 量 减 低 至 出 现 雌 二 醇 被 抑 制 时, 骨 吸 收 增 加, 而 骨 形 成 受 抑 在 较 此 高 的 可 动 用 能 量 时 就 开 始 了, 且 其 受 抑 程 度 和 胰 岛 素 T 3 和 IGF I 浓 度 的 变 化 一 样, 与 可 动 用 能 量 的 减 少 有 剂 量 关 系 [86] 可 动 用 能 量 过 低 也 可 通 过 对 包 括 皮 质 醇 和 瘦 素 的 作 用, 抑 制 骨 的 形 成 [48,91,113,114,121,128,136,176,206,219] 激 素 代 谢 和 机 械 作 用 对 女 运 动 员 BMD 的 影 响 还 需 进 行 进 一 步 的 研 究 [166,176,217] 筛 查 和 诊 断 表 3 给 出 了 已 发 表 的 诊 断 和 治 疗 三 联 症 的 临 床 指 导 由 于 对 健 康 影 响 的 表 现 常 常 不 明 显, 故 给 三 联 症 的 筛 查 带 来 一 定 困 难 虽 然 受 三 联 症 影 响 的 多 是 苗 条 就 具 优 势 项 目 的 运 动 员, 但 任 何 参 加 运 动 的, 或 习 惯 重 体 力 活 动 者, 都 会 受 一 个 或 多 个 三 联 症 带 来 的 不 良 影 响 对 三 联 症 进 行 筛 查, 必 须 对 其 各 症 状 间 的 关 系 有 所 认 识, 并 对 各 症 状 的 发 展 谱 及 其 走 向 有 所 认 识 ( 图 1) 运 动 前 的 体 检 和 年 度 的 体 格 检 查, 是 进 行 三 联 症 筛 查 的 最 佳 机 会 [3,148,155] 也 可 利 用 运 动 员 检 查 相 关 问 题, 如 : 闭 经 应 力 性 骨 折 和 反 复 受 伤 时 进 行 筛 查 对 有 三 联 症 中 一 项 症 状 的 运 动 员, 应 该 进 行 其 它 症 状 的 筛 查 [155] 由 于 膳 食 紊 乱 很 易 漏 诊 和 缺 乏 治 疗 [70], 更 应 该 在 基 本 保 健 层 面 上 对 其 的 诊 断 和 治 疗 给 与 指 导 [2,6,7,107,110,132,160] 同 时, 应 对 基 本 保 健 的 筛 查 措 施 加 以 研 究 [37,124,139] 对 那 些 即 使 没 有 神 经 性 厌 食 症 或 神 经 性 贪 食 所 有 症 状 的 患 者, 也 不 能 忽 视 尽 早 由 保 健 师 给 与 教 育 和 干 预 因 为 这 种 早 期 的 认 知 干 预 可 以 避 免 ED-NOS 的 运 动 员 出 现 膳 食 紊 乱 症 的 所 有 症 状 [2,67] 即 使 没 有 膳 食 紊 乱 症, 对 那 些 有 节 食 和 催 吐 行 为 的 运 动 员, 也 应 给 予 最 高 度 的 关 注, 因 为 这 些 行 为 会 减 少 可 动 用 能 量 还 应 对 这 些 行 为 史 给 与 关 注, 应 为 其 对 骨 的 作 用 具 有 累 积 效 应 其 它 膳 食 失 调 行 为 同 样 要 予 以 重 视, 因 为 有 可 能 导 致 节 食 和 暴 食 等 异 常 膳 食 行 为 表 3 已 发 表 的 诊 断 和 治 疗 三 联 症 的 临 床 指 导 膳 食 紊 乱 2,4,5,7,8,62,107,110,132,160 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 9,10,72,177,204 绝 经 前 骨 质 疏 松 74,90,100,102 建 议 : 可 在 参 加 运 动 前 的 体 检 和 年 度 的 体 格 检 查 时, 进 行 三 联 症 的 筛 查 见 症 状 分 级 C-2 对 那 些 有 三 联 症 中 一 项 症 状 的 运 动 员, 应 进 行 其 它 症 状 的 评 价 见 症 状 分 级 C-2 8

9 病 史 要 注 意 记 录 能 量 摄 入 节 食 情 况 体 重 波 动 进 食 情 况 以 及 运 动 耗 能 的 有 关 数 据 有 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 症 的 运 动 员, 常 伴 有 非 理 性 的 体 型 要 求 害 怕 体 重 增 加 和 月 经 异 常 膳 食 失 调 的 运 动 员 应 该 请 心 理 咨 询 师 进 行 进 一 步 的 评 估 诊 断 和 和 治 疗 月 经 情 况 和 经 史 以 及 其 它 与 低 BMD 有 关 的 因 素, 诸 如 曾 发 生 应 力 性 骨 折 等, 都 应 给 与 评 估 建 议 : 膳 食 失 调 的 运 动 员 应 该 请 心 理 咨 询 师 进 行 进 一 步 的 评 估 诊 断 和 和 治 疗 见 症 状 分 级 C-2 体 检 曾 有 过 三 联 症 之 一 的 运 动 员, 应 该 进 行 体 检 保 健 师 应 对 膳 食 紊 乱 的 征 兆 和 综 合 征 保 持 警 觉, 要 留 意 身 高 体 重 和 精 力 征 兆, 并 加 以 记 录 [19,167] 常 见 症 状 除 心 动 徐 缓 外, 还 有 直 立 性 低 [19] 血 压 其 它 症 状 还 有 四 肢 冰 凉 苍 白, 高 胡 萝 卜 素 血 症 ( 柑 皮 症 ), 头 发 细 软, 腮 腺 肿 大 等 由 于 QT 调 查 常 是 长 期 的, 运 动 员 经 心 理 师 诊 断 为 膳 食 紊 乱 症 时, 即 使 血 液 电 解 质 正 常, 还 应 进 行 EKG( 心 电 图 ) 检 查 [19] 患 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 运 动 员, 体 检 往 往 不 能 发 现 异 常, 但 骨 盆 检 查 时 可 以 查 出 因 低 雌 激 素 血 症 而 引 起 的 阴 道 萎 缩 实 验 室 研 究 对 于 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 的 运 动 员, 应 先 进 行 一 些 实 验 室 的 化 验 加 以 评 定 包 括 电 解 质 [2, 化 学 物 质 图 谱 包 括 分 类 和 白 细 胞 沉 降 速 度 在 内 的 全 血 计 数 甲 状 腺 功 能 测 试 和 尿 液 分 析 9,10,19] 但 因 某 些 严 重 营 养 不 良 者 的 测 定 数 值 仍 在 正 常 范 围 内, 保 健 师 不 能 因 此 就 断 定 其 没 有 问 题 由 于 对 功 能 性 闭 经 尚 无 血 液 诊 断 的 测 试, 所 以 只 能 用 排 除 其 它 闭 经 的 办 法 来 进 行 诊 断 [9,72,177,204] 对 继 发 性 闭 经 的 诊 断, 首 先 要 进 行 怀 孕 测 试 促 性 腺 激 素 (FSH 和 LH) 浓 度 测 定, 以 排 除 卵 巢 功 能 异 常, 以 及 因 多 囊 卵 巢 综 合 征 (PCOS) 引 起 的 LH/FSH 比 值 增 加 同 时 还 要 测 定 促 乳 素 浓 度, 排 除 促 乳 激 素 细 胞 瘤, 进 行 甲 状 腺 刺 激 试 验, 排 除 甲 状 腺 疾 病 如 果 体 检 时 发 现 雄 激 素 过 高, 可 进 行 游 离 睾 酮 和 脱 氢 表 雄 酮 的 测 定, 以 判 断 是 否 有 PCOS, 卵 巢 或 肾 上 腺 雄 激 素 分 泌 细 胞 瘤, 或 先 天 性 肾 上 腺 增 生 症 与 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 症 患 者 皮 质 醇 中 等 升 高 不 同 的 是,Cushing s 综 合 征 患 者 该 激 素 大 幅 度 升 高 雌 激 素 水 平 可 通 过 测 定 雌 二 醇, 或 以 每 日 一 次 连 续 7~10 天 口 服 醋 酸 甲 羟 孕 酮 进 行 黄 体 酮 的 激 发 试 验 来 加 以 评 定 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 患 者 的 促 性 腺 激 素 低 下 或 正 常, 雌 二 醇 低 下, 促 乳 素 和 甲 状 腺 激 发 试 验 均 在 正 常 范 围 内 雌 激 素 低 下 的 运 动 员 在 进 行 黄 体 酮 的 激 发 试 验 时, 可 能 没 有 反 应, 尽 管 有 些 运 动 员 会 在 激 发 期 间 来 月 经, 表 现 出 差 不 多 恢 复 正 常 的 状 况 如 病 史 和 体 检 需 要, 还 应 进 行 原 发 性 闭 经 诊 断 的 其 它 检 查 治 疗 3~6 个 月 后, 如 果 运 动 员 还 未 恢 复, 就 应 咨 询 有 丰 富 经 验 的 治 疗 女 运 动 员 的 医 生, 或 生 殖 医 学 专 家, 尤 其 是 当 运 动 员 有 过 骨 折 史 时 更 应 如 此 建 议 : 在 诊 断 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 时, 必 须 排 除 导 致 闭 经 的 其 它 原 因 见 症 状 分 级 B 骨 密 度 测 定 有 低 雌 激 素 症 病 史 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 达 6 个 月 及 更 长 时 间, 和 / 或 曾 有 应 力 性 骨 折 或 微 小 创 伤 性 骨 折 者, 理 应 进 行 BMD 的 双 能 X- 线 吸 收 谱 (DXA) 测 定 [102] 持 续 性 三 联 症 患 者 12 个 月 内 需 进 行 复 查 连 续 的 DXA 检 查 应 用 同 一 台 仪 器 进 行 遗 传 差 异 会 影 响 个 体 BMD 对 可 动 用 能 量 过 低 的 敏 感 性 和 可 动 用 能 量 影 响 的 起 始 阈 值 闭 经 运 动 员 的 BMD 差 异 很 大 [46,166,216], 不 同 运 动 [55,166] [66] 项 目 和 骨 骼 部 位 也 不 同 诊 断 低 BMD 和 骨 质 疏 松 症 时, 脊 柱 后 前 位 ( 不 是 外 侧 ) 或 股 骨 ( 股 骨 颈 或 整 个 股 骨, 不 是 Ward s 区 或 大 转 子 ) 最 低 BMD 的 Z- 值, 因 此, 应 对 两 个 部 位 均 进 行 测 定 [74,101] 对 年 龄 不 到 20 岁 的 运 动 员, 脊 柱 后 前 位 和 整 个 脊 柱 是 首 选 被 测 部 位 [100] 有 功 能 9

10 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 运 动 员, 桡 骨 的 BMD 可 能 正 常, 而 腰 部 的 BMD 通 常 会 下 降 [46] 建 议 : 应 力 性 骨 折 或 微 创 性 骨 折,6 个 月 以 上 闭 经 月 经 稀 少, 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 症 患 者 应 进 行 BMD 的 测 定 见 症 状 分 级 C-2 预 防 和 和 治 疗 建 议 患 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 运 动 员, 骨 形 成 受 抑, 经 抗 骨 吸 收 治 疗 后, 其 BMD 也 不 能 完 全 恢 复 这 些 结 果 改 变 了 我 们 对 三 联 症 的 理 解 和 治 疗 建 议 形 成 减 少 吸 收 增 加 间 的 不 平 衡, 将 引 起 BMD 不 可 逆 的 下 降 [35] 中 等 程 度 限 制 可 动 用 能 量 对 骨 形 成 的 抑 制 作 用 提 示, 为 数 众 多 的 中 等 程 度 热 量 限 制 的 青 少 年, 虽 然 没 有 月 经 紊 乱 的 临 床 症 状, 都 有 可 能 达 不 到 其 BMD 的 遗 传 峰 值 应 有 一 包 括 医 生 保 健 师 ( 医 生 助 理 或 从 业 护 士 ) 和 专 业 的 营 养 师 在 内 的 团 队, 负 责 进 行 三 联 症 的 预 防 和 治 疗 工 作 还 应 有 心 理 健 康 师, 为 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 的 运 动 员 提 供 帮 助 [3,16,148,155,215] 具 备 特 殊 运 动 项 目 相 关 的 膳 食 失 调 行 为 和 膳 食 紊 乱 知 识 的 保 健 人 员, 能 够 更 好 的 理 解 这 些 项 目 运 动 员 的 需 要 团 队 中 其 它 有 帮 助 的 成 员 还 包 括 一 名 注 册 运 动 训 练 人 员, 运 动 生 理 学 者, 运 动 员 的 教 练, 父 母 以 及 其 它 家 庭 成 员 应 该 指 出, 在 美 国 还 存 在 对 膳 食 紊 乱 患 者 治 疗 的 障 碍 [167] 建 议 : 对 运 动 员 三 联 症 的 治 疗, 应 该 由 医 生 ( 或 其 它 保 健 专 家 ), 注 册 营 养 师, 当 运 动 员 有 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 时, 还 应 有 专 业 的 心 理 健 康 师 共 同 完 成 见 症 状 分 级 C-2 预 防 运 动 员 的 管 理 者 和 全 体 保 健 队 成 员 应 该 立 足 于 通 过 教 育 对 三 联 症 加 以 预 防 [148,155, 215] 要 强 调 最 适 可 动 用 能 量 的 预 防 作 用 [86,122,123] 对 儿 童 和 青 少 年 运 动 员, 应 特 别 重 视 达 到 其 自 然 生 长 的 骨 量 峰 值 [103], 并 在 一 生 中 保 持 骨 的 健 康 [106] 儿 童 青 少 年 和 年 轻 运 动 员, 应 告 知 她 们 根 据 年 龄 搭 配 营 养 供 应, 包 括 钙 维 生 素 D [88,196], 以 及 经 常 进 行 负 重 运 动 对 骨 健 康 的 作 用 [106] 应 对 膳 食 是 否 失 调 或 紊 乱 的 有 月 经 紊 乱 和 / 或 可 动 用 能 量 过 低 的 运 动 员, 进 行 上 述 问 题 损 害 骨 矿 正 常 吸 收 降 低 BMD 造 成 骨 质 疏 松 和 应 力 性 骨 折 危 害 的 教 育 和 其 它 组 织 一 样 [4,89],ACSM 建 议 国 家 的 及 国 际 的 运 动 及 运 动 员 管 理 机 构, 推 出 有 关 方 法 和 政 策, 致 力 于 使 减 体 重 措 施 对 女 运 动 员 的 潜 在 损 害 降 到 最 低 方 法 和 政 策 不 具 针 对 性, 因 为 最 有 效 的 实 施 是 要 针 对 特 定 运 动 项 目 的 治 疗 非 药 物 治 疗 : 对 闭 经 运 动 员 大 样 本 或 个 案 研 究 都 发 现, 随 着 体 重 的 增 加, 其 BMD 每 年 增 加 5% [47,58,118,201,202,218] 多 数 对 神 经 性 厌 食 症 患 者 的 研 究 表 明, 随 着 体 重 的 增 加,BMD 每 年 可 增 加 2~3% [12,15,24,64,83,87,135], 但 也 有 不 增 加 的 [36,164] 由 此 可 得 出, 恢 复 月 经 和 增 加 BMD 治 疗 的 第 一 个 目 的, 是 调 整 饮 食 和 运 动 行 为, 通 过 增 加 能 量 摄 入 减 少 能 量 消 耗 或 二 者 结 合 [49,108], 视 运 动 员 对 建 议 的 采 纳 定, 以 增 加 可 动 用 能 量 可 动 用 能 量 增 加 至 30 kcal kg -1 FFM d -1 时, 月 经 可 能 恢 复 [108], 但 BMD 增 加 与 体 重 增 加 的 高 度 关 联 性 提 示 [47,58,118,201,202,141], 要 达 到 增 加 BMD 的 目 的, 可 动 用 能 量 可 能 要 达 到 45 kcal kg -1 FFM d -1 以 上 这 也 是 年 轻 健 康 女 性 能 量 平 衡 所 需 的 数 值 [122,123,141] 应 告 知 正 在 节 食 的 运 动 员, 要 增 加 BMD 可 能 必 须 增 加 体 重 要 确 认 这 一 点, 还 需 进 行 深 入 的 研 究 已 出 现 问 题 的 运 动 员, 应 该 请 营 养 师 给 予 可 动 用 能 量 的 评 估 应 就 运 动 节 食 以 及 低 / 不 稳 定 体 重 进 行 讨 论 对 骨 构 建 有 关 的 营 养 素, 如 钙 (1000~1300mg d -1 ) 维 生 素 D(400~800IU d -1 ) 及 维 生 素 K(60~90μg d -1 ), 应 予 以 充 足 的 保 证 [65,88,146,147,194] 可 能 必 须 补 充 维 生 素 D 和 钙 制 剂 患 三 联 症 的 女 运 动 员, 摄 入 较 多 的 维 生 素 D 和 钙 能 否 增 加 BMD, 减 少 应 力 性 骨 折, 还 需 进 一 步 研 究 进 行 大 强 度 运 动 的 女 运 动 员, 蛋 白 质 的 摄 入 量 也 应 增 加 (1.2~1.6g kg -1 d -1 10

11 ) [126,188], 高 于 普 通 人 的 摄 入 推 荐 量 (0.8 g kg -1 d -1 ) [193] 月 经 恢 复 后, 应 维 持 可 动 用 能 量 的 增 加, 以 使 月 经 在 训 练 和 比 赛 期 间 仍 然 正 常 对 膳 食 失 调 和 膳 食 紊 乱 运 动 员 的 治 疗 目 的, 是 要 使 其 营 养 状 况 最 佳 化, 摄 食 行 为 正 常 化, 并 改 变 其 导 致 紊 乱 持 续 下 去 的 不 健 康 观 念, 解 决 造 成 某 些 运 动 员 认 为 必 须 坚 持 紊 乱 作 法 的 情 感 问 题 运 动 员 和 保 健 师 间 的 信 任 关 系, 是 治 疗 成 功 的 基 础 运 动 员 越 年 轻, 家 庭 越 需 要 参 与 治 疗 除 进 行 营 养 咨 询 外, 还 应 进 行 个 人 的 心 理 治 疗, 以 及 集 体 和 家 庭 的 认 知 行 为 治 疗 [6,7,16,19,62,110,167] 对 正 在 进 行 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 症 治 疗 的 运 动 员, 训 练 和 比 赛 都 应 减 至 最 少 该 运 动 员 必 须 同 意 :1) 完 成 所 有 治 疗 程 序 ;2) 紧 密 配 合 专 业 保 健 人 员 ;3) 把 治 疗 放 在 训 练 和 比 赛 之 前 ; 并 根 据 她 的 具 体 情 况 进 行 :4) 对 训 练 和 比 赛 项 目 时 间 和 强 度 加 以 调 整 [16,185] 这 些 内 容 可 用 书 面 协 议 加 以 注 明 密 切 关 注 治 疗 进 展, 保 持 与 专 业 治 疗 团 队 的 沟 通 是 很 重 要 的 如 果 运 动 员 不 接 受 治 疗, 不 遵 守 协 议, 或 其 体 重 得 不 到 改 善, 应 停 止 其 训 练 和 比 赛, 但 仍 需 继 续 给 与 追 踪 观 察 建 议 : 治 疗 的 首 要 目 的 是 通 过 增 加 摄 入, 和 / 或 减 少 消 耗, 以 提 高 可 动 用 能 量 没 有 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 症 的 运 动 员, 应 进 行 营 养 咨 询 见 症 状 分 级 C-1 应 教 育 有 减 体 重 或 节 食 行 为 的 运 动 员, 增 加 BMD 必 须 先 增 加 体 重 见 症 状 分 级 C-1 有 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 症 的 运 动 员, 除 进 行 营 养 咨 询 外, 还 应 进 行 个 人 心 理 治 疗, 认 知 行 为 的 集 体 和 / 或 家 庭 治 疗 见 症 状 分 级 B 对 不 完 成 治 疗 的 膳 食 失 调 或 膳 食 紊 乱 症 的 运 动 员, 应 限 制 其 参 加 训 练 和 比 赛 见 症 状 分 级 C-2 药 物 治 疗 临 床 上 常 用 抗 抑 郁 药 物 对 需 恢 复 体 重 的 神 经 性 贪 食 症 神 经 厌 食 症 患 者,ED-NOS 以 及 持 续 抑 郁 和 焦 虑 患 者 进 行 治 疗 [2,7,62,110,167,214], 但 对 BMD 已 完 全 恢 复 的 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 女 性, 尚 无 批 准 使 用 的 治 疗 药 物 将 93 名 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 女 性 ( 没 有 膳 食 紊 乱 症 ), 分 为 药 物 治 疗 组 和 不 治 疗 组,8 年 后, 治 疗 组 中 仍 有 30% 的 月 经 没 有 恢 复 正 常 [54] 激 素 替 代 治 疗 (HRT) 和 口 服 避 孕 药 (OCP), 对 月 经 周 期 恢 复 正 常 都 没 有 帮 助 体 质 指 数 (BMI) 下 降 的 女 性, 月 经 周 期 都 不 能 恢 复 正 常, 只 有 BMI 增 加 的 才 能 恢 复 [54] 两 项 研 究 发 现 : 接 受 HRT 的 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 女 性, 骨 密 度 只 有 每 年 不 到 4% 的 增 加 [38,69], 但 也 有 研 究 发 现 没 有 增 加 [202] 对 神 经 性 厌 食 症 患 者 的 研 究 则 表 明 : 如 果 考 虑 到 体 重 增 加 的 因 素, 则 HRT 没 有 任 何 明 显 的 效 果 [64] OCP 提 高 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 运 动 员 和 其 她 女 性 BMD 效 果 的 研 究 结 果 也 不 相 同 [119], 有 研 究 结 果 表 明 能 部 分 恢 复 的 [32,40,69,71,76,163,205], 也 有 研 究 认 为 不 能 恢 复 [61,66], 但 均 没 有 进 行 相 关 的 体 重 变 化 的 研 究 OCP 的 作 用 结 果 报 导 也 不 同, 有 发 现 BMD 和 体 重 同 时 增 加 的 [163], 也 有 发 现 体 重 增 加 是 主 要 的 [69] 所 有 前 瞻 性 研 究 都 表 明 :HRT 或 OCP 都 不 能 增 加 神 经 性 厌 食 女 性 的 BMD [63,63,68,105,109,142, 180] 必 须 强 调 的 是, 采 用 OCP 这 种 药 物 办 法 恢 复 月 经 周 期 时, 造 成 骨 形 成 健 康 和 运 动 能 力 受 损 的 相 关 代 谢 因 素 并 不 能 得 到 纠 正 因 此, 很 不 幸 的 是, 对 这 类 人 群 而 言, 低 BMD 将 无 法 完 全 恢 复 正 常 [39,138,202] 对 持 续 患 功 能 性 闭 经 的 16 岁 以 上 女 性 而 言, 营 养 和 体 重 均 无 异 常 时, 如 果 BMD 下 降,OCP 似 乎 是 使 骨 质 减 少 降 到 最 低 限 度 的 希 望 所 在 对 年 龄 在 16 岁 以 下 的 功 能 性 闭 经 患 者, 因 考 虑 到 骨 板 可 能 会 因 此 而 在 成 熟 前 停 止 发 育, 同 时 对 该 人 群 也 缺 乏 肯 定 其 疗 效 的 研 究, 故 尚 无 明 确 的 何 时 或 是 否 能 用 OCP 治 疗 的 说 明 [3] 患 功 能 性 闭 经 的 年 轻 运 动 员, 不 能 用 二 碳 磷 酸 盐 类 进 行 治 疗 其 理 由 包 括 :1) 该 类 药 物 对 育 龄 妇 女 未 证 实 的 作 用 [134] ;2) 该 类 药 物 会 在 女 性 骨 停 留 很 多 年, 这 对 怀 孕 期 胎 儿 的 发 育 将 有 潜 在 的 损 害 [156] 对 准 备 怀 孕 的 女 运 动 员, 进 一 步 进 行 恢 复 生 育 功 能 的 治 疗 时, 应 用 枸 橼 酸 氯 咪 芬 和 外 源 性 促 性 腺 激 素 来 促 排 卵 但 必 须 予 以 警 告 的 是, 营 养 不 良 的 女 运 动 员, 如 果 不 改 正 其 节 食 行 为, 将 有 生 产 低 出 生 体 重 婴 儿 的 危 险 [192] 11

12 显 然, 对 现 行 的 或 新 的 用 于 治 疗 功 能 性 闭 经 的 激 素 疗 法, 是 否 能 有 效 的 增 加 BMD, 尚 需 进 一 步 的 研 究 在 这 类 研 究 中, 对 药 物 和 非 药 物 影 响 BMD 的 效 果, 必 须 加 以 严 格 的 区 分 同 时 还 需 对 其 他 药 物 治 疗 方 法 进 行 研 究 在 没 有 新 研 究 成 果 之 前, 增 加 可 动 用 能 量, 恢 复 性 腺 功 能, 仍 将 是 治 疗 运 动 员 三 联 症 的 基 本 方 法 症 状 陈 述 : 对 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 患 者 而 言,BMD 的 增 加, 与 体 重 增 加 的 关 系, 较 与 OCP/HRT 治 疗 的 关 系 更 加 密 切 见 症 状 分 级 C-1 对 年 龄 在 16 岁 以 上, 营 养 和 体 重 均 正 常 的 患 功 能 性 下 丘 脑 性 闭 经 的 女 运 动 员, 如 果 BMD 下 降, 没 有 采 用 其 它 药 物 治 疗 时, 应 采 用 OCP 进 行 治 疗 见 症 状 分 级 C-2 参 考 文 献 :( 略 ) 12