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1 年 外 國 學 生 申 請 指 南 與 招 生 簡 章 Registration Guidelines for Foreign Students Academic Year 2013 報 名 表 請 上 本 校 網 站 下 載 Application forms can be downloaded from website 馬 偕 醫 護 管 理 專 科 學 校 外 國 學 生 申 請 入 學 招 生 委 員 會 編 Application Council for Foreign Students of MKC 校 址 :11260 臺 北 市 北 投 區 聖 景 路 92 號 Address: No.92, Shengjing Rd., Beitou District, Taipei City 11260, Taiwan, R.O.C. 網 址 : Website: 電 話 : 轉 2111 TEL: extension 2111 傳 真 : FAX:

2 目 錄 Contents 壹 報 名 資 格 A. Eligibility 貳 報 名 時 間 B. Application Deadlines 叄 招 生 科 別 與 名 額 C. Departments/Graduate Institutes &Enrollment Quotas for Foreign Students 肆 應 繳 交 文 件 D. Required Application Materials 伍 錄 取 公 告 E. Announcement of Admission Decisions 陸 報 到 F. Registration Requirements 柒 語 言 及 其 他 入 學 規 定 G. Language and Other Course Prerequisites 捌 學 費 與 其 他 費 用 H. Tuition and Other Fees 玖 聯 絡 方 式 I. Contact Information 拾 附 件 A 馬 偕 醫 護 管 理 專 科 學 校 J. 外 國 學 生 入 學 申 請 表 Appendix A: Mackay Medicine, Nursing and Management College Application for Foreign Students 拾 壹 附 件 B 健 康 證 明 檢 查 項 目 K. Appendix B: Items required for health certificate 1

3 馬 偕 醫 護 管 理 專 科 學 校 102 學 年 度 外 國 學 生 申 請 入 學 招 生 簡 章 Mackay Medicine, Nursing and Management College Application Guidelines for Foreign Students Academic Year 2013 奉 教 育 部 95 年 12 月 8 日 台 文 字 第 號 函 核 定 辦 理 中 英 文 版 本 如 有 出 入 時, 以 中 文 版 為 準 If any discrepancy exists between the English and the Chinese text, the Chinese text applies. 請 仔 細 閱 讀 並 詳 填 申 請 表 格 Please carefully read the instructions below and complete the entire application. 壹 報 名 資 格 1 申 請 人 應 為 未 具 僑 生 身 分 且 不 具 中 華 民 國 國 籍 之 外 國 籍 學 生 不 含 港 澳 生 具 中 華 民 國 國 籍 及 外 國 國 籍 之 雙 重 國 籍 者, 自 內 政 部 許 可 喪 失 中 華 民 國 國 籍 之 日 起 八 年 內, 不 得 依 本 辦 法 申 請 入 學 ( 前 項 所 稱 八 年 之 起 迄 時 間 計 算 至 本 校 行 事 曆 所 訂 開 學 日 止 ) 2 外 國 學 生 具 本 國 教 育 部 所 認 可 之 國 中 高 中 學 歷 者, 且 學 業 成 績 在 70 分 ( 或 同 等 成 績 ) 以 上 得 分 別 申 請 入 學 本 校 五 年 制 二 年 制 副 學 士 班 3 外 籍 學 生 已 在 華 完 成 原 申 請 就 學 學 程, 如 繼 續 在 華 升 學 者 或 經 國 內 大 專 院 校 退 學 者, 均 不 得 再 依 本 校 外 國 學 生 入 學 辦 法, 向 本 校 申 請 入 學 如 違 反 此 規 定 並 經 查 證 屬 實 者, 撤 消 其 所 獲 准 之 入 學 資 格 A. Eligibility 1. Foreign student admission to Mackay Medicine, Nursing and Management College(MKC)is only for applicants who do not have overseas Chinese status and do not hold a Republic of China (R.O.C.) passport. Applicants who hold Hong Kong or Macau citizen status are not eligible to apply for admission. A foreign national who has held R.O.C. nationality within the past eight years is not eligible to apply for admission. The period of eight years includes the time from the date of the official renouncement of R.O.C. nationality to the first date of the term (on the MKC calendar) for which the applicant intends to seek admission. 2. Foreign students who will have graduated from a junior high school or high school before entry into MKC are eligible to apply for the five-year or the two-year associate bachelor degree programs, respectively. 3. Foreign students who have already completed a degree program or have been expelled by a university or college in the R.O.C. are not eligible to re-apply for foreign student admission. Violation of this rule will result in immediate cancellation of the applicant s admission or the deprivation of the applicant s recognized status as a MKC registered student. 貳 報 名 時 間 民 國 102 年 5 月 31 日 至 6 月 30 日 期 間 受 理 書 面 申 請, 以 郵 戳 為 憑, 逾 期 不 受 理 通 訊 地 址 : 中 華 民 國 台 北 市 北 投 區 關 渡 里 聖 景 路 92 號, 馬 偕 醫 護 管 理 專 科 學 校 註 冊 組 No.92, Shengjing Rd., Beitou District, Taipei City 11260, Taiwan, R.O.C. 電 話 : extension 2111 傳 真 : 網 址 : B. Application Deadlines Applicants should submit formal applications to the Admission Division of the Office of Academic Affairs MKC from May 31 to June 30, Applications with a postmarked date later than June 30, 2013, will not be processed. Address: Admission Division, Mackay Medicine, Nursing and Management College, No 92, Shengjing Rd., Beitou District, Taipei City 11260, Taiwan, R.O.C.. TEL extension2111 FAX:

4 叄 招 生 科 別 與 名 額 C. Departments Enrollment Quotas for Foreign Students 自 費 名 額 :the number of self-supported students 科 別 Departments 老 人 照 顧 科 Department of Geriatric Care 學 位 Degree offered 副 學 士 二 年 制 Associate of Science (Two-year program) 名 額 Quotas 6 幼 兒 保 育 科 Department of Early Childhood Care and Education 餐 飲 管 理 科 Department of Food and Beverage Management 應 用 外 語 科 Department of Applied Foreign Languages 化 妝 品 應 用 與 管 理 科 Department of Cosmetic Applications and Management 視 光 學 科 Department of Optometry 副 學 士 五 年 制 Associate of Science (Five-year program) 79 合 計 / Total 85 肆 應 繳 交 文 件 ( 如 附 件 A B) 1. 入 學 申 請 表 2. 切 結 書 3. 授 權 查 證 同 意 書 4. 財 力 證 明 書 ( 請 選 擇 以 下 任 一 種 方 式 繳 交 ) (a) 經 我 國 駐 外 館 處 驗 證 蓋 章 之 最 近 三 個 月 內 財 力 證 明 書 一 份 (b) 臺 灣 金 融 機 構 開 具 之 最 近 三 個 月 內 財 力 證 明 一 份 (c) 存 款 證 明 非 申 請 人 帳 戶, 需 附 上 資 助 者 之 財 力 保 證 書 ( 如 附 件 ) 及 其 存 款 證 明 ( 由 相 關 金 融 機 構 開 具 之 最 近 三 個 月 內 財 力 證 明 密 封 逕 寄 本 校 ) (d) 獎 學 金 學 生 需 檢 附 全 額 獎 學 金 得 獎 證 明 5. 留 學 計 畫 書 ( 請 以 中 文 或 英 文 敘 述 來 華 留 學 志 願 及 計 畫 等 ) 6. 繳 交 資 料 記 錄 表 7. 最 高 學 歷 之 原 文 畢 業 證 書 影 本, 並 附 公 證 之 畢 業 證 書 英 文 翻 譯 本 ( 或 中 文 翻 譯 本 ) 各 一 份 ( 包 括 國 內 外 僑 學 校, 但 不 包 括 國 外 華 僑 學 校 ); 應 屆 畢 業 生 須 於 錄 取 註 冊 時 補 繳 上 述 文 件, 否 則 取 銷 錄 取 資 格 8. 前 項 2 學 程 之 全 部 成 績 單 英 文 本 或 中 文 翻 譯 本 乙 份 ( 須 由 原 就 讀 學 校 加 蓋 章 戳 或 鋼 印 ) 9. 推 薦 信 二 份 ( 包 括 一 份 中 國 語 文 推 薦 書 或 英 文 語 文 能 力 之 推 薦 信 ) 10. 最 近 三 個 月 內 醫 院 出 具 之 健 康 證 明 書 一 份 ( 含 人 類 免 疫 缺 乏 病 毒 檢 驗 報 告 ) 11. 如 曾 為 雙 重 國 籍 者 須 附 喪 失 中 華 民 國 國 籍 許 可 證 書 3

5 D. A complete application must include the following: 1. One completed application form. 2. One original copy of the Declaration form. 3. A signed Authorization letter allowing MKC to verify the information you have provided. 4. Proof of financial aid an official statement in one of the following formats: (a) A bank statement notarized by the overseas office of Taiwan within the past three months (b) A bank statement issued within the past three months by one of the banks in Taiwan (c) An official bank statement issued within the past three moths along with a GUARANTEE OF FINANCIAL SUPPORT form (see Appendix??) filled out by the non-applicant sponsor should be sealed and mailed directly to MKC. (d) Official documents of a full scholarship award 5. A Statement of Purpose, in Chinese or English, stating the reason why coming to Taiwan and outlining your study plan. 6. Personal Data previous education and work experience in an outline manner. 7. A photocopy of the diploma of highest academic degree and an English version of such document notarized by the overseas office of Taiwan. Fresh graduates of MKC should also turn in the before-mentioned documents upon admittance for registration process, or the previous MKC status will be cancelled. 8. Complete transcript of the highest academic degree. It can be either English or Chinese translated version bearing the seal of the school authority. 9. Two letters of recommendation (one of which should be from someone who can appraise your Chinese or English language proficiency). 10. A copy of your Health Certificate issued by a hospital within the past 3 months (including a report of HIV virus blood serum immunity test). Appendix A provides the items required for health certificate and the List of Foreign Country Hospitals Allowed to Execute Health Examination for Alien Resident in Taiwan. 11 A foreign national citizen who was formerly an R.O.C citizen must attach a copy of the official certificate of the renunciation of R.O.C. citizenship. 伍 錄 取 公 告 民 國 102 年 7 月 16 日 於 本 校 公 告 榜 單 並 專 函 通 知 E. Announcement of Admission Decisions Notice of admission decisions will be announced on the MKC website on July 15, Letters concerning our admission decision will be mailed to each applicant. 陸 報 到 錄 取 生 依 錄 取 通 知 之 規 定 日 期 到 校 報 到, 報 到 時 繳 交 學 歷 證 書 正 本 驗 畢 歸 還 逾 期 未 報 到 即 以 自 願 放 棄 入 學 資 格 論 F. Registration Requirements Accepted students should register on the date appointed or their qualifications for admission will be cancelled. The original of the student s most recent diploma should be submitted upon registration. 柒 語 言 及 其 他 入 學 規 定 1. 本 校 以 中 文 教 學 為 主, 申 請 者 須 具 備 相 關 語 文 能 力, 必 要 時 得 通 知 申 請 人 接 受 中 國 語 文 能 力 測 驗 2. 已 核 定 學 生 入 學 後 是 否 需 另 行 修 習 相 關 之 中 國 語 文 課 程, 由 各 科 認 定 3. 本 校 採 認 之 中 文 語 言 能 力 測 驗 認 證 以 華 語 文 能 力 測 驗 (TOP) 為 主 G. Language and Other Course Prerequisites 1. Courses are taught and conducted primarily in Chinese. Applicants should be proficient in both 4

6 Chinese and English. Language tests will be given by the school if deemed necessary. 2. Departments of this school will decide whether registered undergraduate foreign students need to take relevant Chinese language courses. 3. TOP will be adopted as the language proficiency criterion 捌 學 費 及 其 他 費 用 : H. Tuition and Fees 自 費 生 : 須 付 全 額 學 雜 費, 其 餘 則 依 本 校 相 關 辦 法 辦 理 Self-supporting student:self-supporting students must pay the full tuition; the remaining fees will also be charged based on relevant regulations. 玖 聯 絡 方 式 聯 絡 人 : 教 務 處 註 冊 組 電 話 : 分 機 2111 傳 真 : 住 址 :11260 台 北 市 北 投 區 關 渡 里 聖 景 路 92 號 網 址 : s276@eip.mkc.edu.tw I. Contact and Information Admission Division, Mackay Medicine, Nursing and Management College, No 92, Shengjing Rd., Beitou District, Taipei City 11260, Taiwan, R.O.C. TEL: extension 2111 FAX:

7 Application Number Appendix A ( For Official Use Only ) 馬 偕 醫 護 管 理 專 科 學 校 外 國 學 生 入 學 申 請 表 Mackay Medicine, Nursing and Management College Application Form for Foreign Students Academic No.92, Shengjing Road, Beitou District, Taipei city11260, Taiwan, R.O.C.. TEL: extension 2111 FAX: 最 近 二 吋 相 片 Attach recent photograph here (about 1 X 2 ) To the applicant: Read carefully, complete, and duplicate. Please type or print clearly. Non-degree applicants are not eligible for a resident visa. Please provide one completed copy of this application 申 請 人 須 詳 細 逐 項 填 寫 一 式 一 份 /Please type or print clearly. 全 名 /Full name: 中 文 (In Chinese) 英 文 In English) (First) (Middle) (Last) 住 址 /Home address Zip Code 現 在 通 訊 處 /Mailing address Zip Code (Complete only if different from home address ) Cell Phone Number Phone Number Fax Number Country of Birth Date of Birth M D Y Sex 男 Male 女 Female Nationality Student Identification No. 婚 姻 狀 況 /Marital status 子 女 人 數 / No. of children: 配 偶 姓 名 / Spouse s Name :. 監 護 人 資 料 /Name and address of your contact person. If the applicant is under 20, please fill in the legal guardian s information.: 姓 名 / 中 文 (In Chinese): 英 文 (In English) 與 申 請 人 關 係 /Relationship 電 話 /Telephone 職 業 /Occupation Address: 教 育 背 景 /Education Background 6

8 教 育 Diploma / Degree 學 校 名 稱 修 業 期 間 Period Name of school 學 校 所 在 地 City and country 學 位 Degree Conferred 畢 業 日 期 Graduate year 主 修 Major 副 修 Minor From: 中 等 學 校 Secondary school M Y To: M Y From: 學 院 或 大 學 College University or M Y To: M Y From: 其 他 訓 練 Other Training M Y To: M Y 擬 申 請 就 讀 之 科 別 / 學 位 What department or undergraduate program/degree do you wish to study at MKC? 學 位 Degree 科 別 Department 老 人 照 顧 科 Department of Geriatric Care 副 學 士 ( 二 年 制 ) associate diploma (two years) 副 學 士 ( 五 年 制 ) associate diploma (five years) 幼 兒 保 育 科 Department of Early Childhood Care and Education 餐 飲 管 理 科 Department of Food and Beverage Management 應 用 外 語 科 Department of Applied Foreign Languages 化 妝 品 應 用 與 管 理 科 Department of Cosmetic Applications and Management 視 光 學 科 Department of Sptometry 7

9 中 國 語 文 程 度 /Chinese Language Proficiency: 1. 曾 學 習 中 文 幾 年 /Have you studied Chinese before / How long have you studied Chinese? 2. 在 何 處 學 習 中 文?Where and under whose instructions have you studied Chinese? 3. 是 否 參 加 過 中 文 能 力 測 驗?Have you taken any tests of Chinese language? 是 Yes: 何 種 測 驗?The name of the test? 分 數 Score 否 No 4. 自 我 評 估 中 文 程 度 How do you evaluate your Chinese language proficiency? 聽 Listening 極 佳 /Excellent 佳 /Good 尚 可 /Average 差 /Poor 說 Speaking 極 佳 /Excellent 佳 /Good 尚 可 /Average 差 /Poor 讀 Reading 極 佳 /Excellent 佳 /Good 尚 可 /Average 差 /Poor 寫 Writing 極 佳 /Excellent 佳 /Good 尚 可 /Average 差 /Poor 財 力 支 援 /Financial Support: 在 本 校 求 學 期 間 各 項 費 用 來 源 / How will you finance your studies at MKC? 個 人 儲 蓄 Personal Savings 獎 助 金 Scholarship(s) 父 母 供 給 Parental Support 其 他 Others (Specify) 其 他 資 料 /Additional Information 健 康 情 形 佳 Good 尚 可 Average 差 Poor Health Condition 如 有 疾 病 或 缺 陷 請 敘 明 之 If you have a health problem, please describe it. 工 作 經 歷 Work Experience 社 團 活 動 Extracurricular Activities 請 以 中 文 或 英 文 扼 要 敘 述 來 華 留 學 志 願 及 計 畫 ( 約 300 字 ) On the Study Plan pages provided, write a 300-word statement, in Chinese or English, describing your motives and plans for studying at MKC. I confirm that [I have completed this application form by myself ], and that all the information I have given is correct. 申 請 人 簽 名 Applicant s signature 日 期 Date 8

10 切 結 書 D E C L A R A T I O N 1. 本 人 保 證 未 具 僑 生 身 分 且 不 具 中 華 民 國 國 籍 ( 喪 失 中 華 民 國 國 籍 者 需 滿 八 年 ) I, the undersigned applicant, guarantee that I do not have Overseas Chinese status, and I am not a citizen of the R.O.C. 2. 本 人 所 提 供 之 最 高 學 歷 畢 業 證 書 ( 高 中 ( 職 )) 在 畢 業 學 校 所 在 地 國 家 均 為 合 法 有 效 取 得 畢 業 資 格, 並 所 持 有 之 證 件 相 當 於 中 華 民 國 國 內 之 各 級 合 法 學 校 授 予 之 相 當 學 位 本 人 在 華 並 未 以 僑 生 身 分 申 請 其 他 大 學 校 院 The highest level diploma which I present (senior high school for undergraduates) is recognized as legal and valid within the country where the school is located and is equivalent to the comparable diploma offered in the R.O.C. I have not used Overseas Chinese status to apply for any other college or university in the R.O.C. 3. 本 人 在 華 未 曾 完 成 申 請 任 何 學 校 或 遭 任 何 學 校 退 學 I have not completed application procedures to or been expelled from any academic programs in the R.O.C. 4. 上 述 所 陳 之 任 一 事 項 同 意 授 權 貴 校 查 證, 如 有 不 實 或 不 符 規 定 等 情 事 者, 於 入 學 後 經 查 證 屬 實 者, 本 人 願 意 接 受 貴 校 註 銷 學 籍 處 分, 絕 無 異 議 I agree to authorize the Mackay Medicine, Nursing and Management College (MKC) to verify any information provided above. If any of it is found to be false after my entrance into MKC, I will accept the consequences and lose my status as a MKC registered student. 5. 申 請 者 時 應 檢 附 經 台 灣 駐 外 單 位 驗 證 之 學 生 身 分 證 明 生 父 母 身 分 證 明 國 籍 證 明 出 生 及 親 子 關 係 証 明 等 相 關 文 件 Foreign students should submit one of the following documents: copy of the parents identification cards or any authorized documents that can prove their parents non-overseas status. 申 請 人 簽 名 日 期 Applicant s signature Date: M D Y 9

11 授 權 查 證 同 意 書 AUTHORIZATION I authorize Mackay Medicine, Nursing and Management College to undertake a verification of the information I have provided and I authorize: Educational institutions Persons Others to release information they may have about me, and I exempt them from any liability for doing so. Signature (Full Name) Print Full Name High School (Graduate School) Student ID Number Date of Birth Date 10

12 財 力 保 證 書 GUARANTEE OF FINANCIAL SUPPORT 保 證 人 /Guarantor 性 別 /Sex 保 證 人 職 業 / Occupation of guarantor 保 證 人 地 址 / Address of guarantor 被 保 人 /Applicant 保 證 人 與 被 保 人 關 係 / Relation between the guarantor and the applicant 茲 保 證 被 保 人 在 馬 偕 醫 護 管 理 專 科 學 校 就 讀 期 間 所 需 之 生 活 費 由 本 人 完 全 負 責 I hereby take full responsibility for providing all expenses of the applicant named during his/her study period at Mackay Medicine, Nursing and Management College should he/she default on any financial obligation. 保 證 人 簽 名 /Guarantor's signature 日 期 /Date 11

13 留 學 計 畫 書 Study Plan (Either in Chinese or English) ( 若 不 敷 使 用, 請 自 行 影 印 空 白 表 ) 12

14 註 記 Tick 資 料 記 錄 表 ( 申 請 人 務 必 在 註 記 欄 打 ˇ) Document Submission Checklist(Please check the items that you have submitted) Application Number (for Official Use Only) Cell Phone Number Applicant s Chinese Name: Applicant s English Name: Department or institute Phone Number Fax Number Graduated? Yes No If no, Date of (Expected)Graduation M Y 繳 交 資 料 項 目 Documents 份 數 Copies 入 學 申 請 表 Application Forms 1 經 公 證 之 畢 業 證 書 原 文 影 本 Photocopy of the Original Official Diploma 畢 業 證 書 中 文 或 英 文 翻 譯 本 Chinese or English translations of the Diploma 最 高 學 歷 中 文 或 英 文 成 績 單 正 本 Original Official Academic records in English or Chinese 切 結 書 A Signed Declaration Form 授 權 查 證 書 Authorization 英 文 或 中 文 留 學 計 畫 書 Study plan 推 薦 書 ( 中 文 或 英 文 ) Letters of recommendation 財 力 證 明 Financial statement 健 康 證 明 書 正 本 Original Official Health certificate 生 父 母 身 分 證 明 國 籍 證 明 出 生 及 親 子 關 係 証 明 等 相 關 文 件 喪 失 中 華 民 國 國 籍 許 可 證 書 正 本 ( 曾 為 雙 重 國 籍 者 須 附 ) Original Official Certificate of the Loss of the Nationality of the Republic of China. 說 明 Explanation 1 * Graduating students should submit diploma when they register if admitted. * If your diploma (or transcripts)is in Chinese or English, you are not required to submit the translation version. * You can submit an English certification of degree conferral instead of an English translation of the diploma * Applicants for undergraduate studies submit high school diploma. One of which should be from someone who can evaluate the applicant s Chinese or English language proficiency. The financial Statement is for reference purposes only. Details for tuition and expenses are specified in MKC Regulations Governing Foreign Student Admission. A copy of Health Certificate issued by an officially appointed hospital within the past 3 months (including HIV virus blood serum immunity test report) Foreign students _ should submit one of the following documents: the parents identification cards or any authorized documents that can prove their parents non-overseas status. A foreign national citizen who was formerly a R.O.C citizen must attach a copy of the official certificate of the renunciation of R.O.C citizenship 13

15 醫 院 標 誌 Hospital s Logo 健 康 檢 查 證 明 應 檢 查 項 目 表 ( 乙 表 ) ( 醫 院 名 稱 地 址 電 話 傳 真 機 ) ITEMS REQUIRED FOR HEALTH CERTIFICATE (Form B) (Hospital s Name, Address, Tel, FAX) 基 本 資 料 ( BASIC DATA) 檢 查 日 期 / / ( 年 ) ( 月 ) ( 日 ) / / (M) (D) (Y) Date of Examination 姓 名 Name : 性 別 Sex : 男 Male 女 Female 身 份 證 字 號 ID No. : 護 照 號 碼 Passport : No. 出 生 年 月 日 國 籍 Date of Birth : / / Nationality : 照 片 Photo 年 齡 聯 絡 電 話 Age : Phone No. : 您 是 否 曾 經 感 染 過 下 列 疾 病 : Have you ever had diseases of the following: A. 心 臟 病 Heart disease B. 高 血 壓 Hypertension C. 肺 病 Lung disease D. 氣 喘 Asthma E. 肝 病 Liver disease F. 糖 尿 病 Diabetes G. 腎 臟 病 Kidney disease H. 癲 癇 Epilepsy I. 瘧 疾 Malaria a. 間 日 瘧 Plasmodium vivax b. 卵 型 瘧 Plasmodium ovale c. 三 日 瘧 Plasmodium malariae d. 熱 帶 瘧 Plasmodium falciparum J. 結 核 病 Tuberculosis K. 登 革 熱 Dengue Fever L. 其 他 : Others 14

16 身 體 檢 查 PHYSICAL EXAMINATION A. 身 高 : 公 分 cms Height B. 體 重 : 公 斤 kgs Weight C. 血 壓 : / 毫 米 汞 柱 mmhg Blood Pressure D. 脈 搏 : 次 / 分 times/min Pulse E. 體 溫 : Body Temperature F. 視 力 : 右 Right 左 Left Vision G. 皮 膚 正 常 Normal 異 常 Abnormal Skin H. 耳 朵 正 常 Normal 異 常 Abnormal Ears I. 眼 睛 正 常 Normal 異 常 Abnormal Eyes J. 心 臟 正 常 Normal 異 常 Abnormal Heart K. 肺 臟 正 常 Normal 異 常 Abnormal Lungs L. 肝 臟 正 常 Normal 異 常 Abnormal Liver M. 脾 臟 正 常 Normal 異 常 Abnormal Spleen N. 甲 狀 腺 正 常 Normal 異 常 Abnormal Thyroid gland O. 淋 巴 腺 正 常 Normal 異 常 Abnormal Lymph nodes P. 體 肢 運 動 正 常 Normal 異 常 Abnormal Locomotors Q. 精 神 狀 態 正 常 Normal 異 常 Abnormal Mental condition 若 是 精 神 狀 態 異 常, 病 名 是 (If abnormal, specify disease.) R. 其 他 Others 實 驗 室 檢 查 (LABORATORY EXAMINATIONS) A. HIV 抗 體 檢 查 (Serological Test for HIV Antibody): 陽 性 (Positive) 陰 性 (Negative) 未 確 定 (Indeterminate) a. 篩 檢 (Screening Test): EIA PA 其 他 (Others) b. 確 認 (Confirmatory Test): Western Blot 其 他 (Others) 兒 童 15 歲 以 下 免 驗 (Not required for children under 15 years of age) B. 胸 部 X 光 檢 查 肺 結 核 (Chest X-Ray for Tuberculosis): X 光 發 現 (Findings): 判 定 (Results): 合 格 (Passed) 疑 似 肺 結 核 (TB Suspect) 無 法 確 認 診 斷 ( Pending) 不 合 格 (Failed) ( 經 臺 灣 健 檢 醫 院 判 定 為 疑 似 肺 結 核 或 無 法 確 認 診 斷 者, 得 至 指 定 機 構 複 驗 ; 但 所 在 縣 市 無 指 定 機 構 者, 得 至 鄰 近 醫 院 之 胸 腔 科 門 診 複 檢 ) (Those who are determined to be TB suspects or have a pending diagnosis by the designated hospital in Taiwan must visit the referred institution for further evaluation.) 孕 婦 或 兒 童 12 歲 以 下 免 驗 (Not required for pregnant women or children under 12 years of age) C. 腸 內 寄 生 蟲 ( 含 痢 疾 阿 米 巴 等 原 蟲 ) 糞 便 檢 查 ( 採 用 離 心 濃 縮 法 檢 查 )(Stool examination for parasites includes Entameba histolytica etc.)(centrifugal concentration method): 陽 性, 種 名 ( Positive, Species ) 陰 性 (Negative) 15

17 其 他 可 不 予 治 療 之 腸 內 寄 生 蟲 (Other parasites that do not require treatment) 兒 童 6 歲 以 下 或 來 自 特 定 地 區 者 免 驗 (Not required for children under 6 years of age or applicants from designated areas as described in Note 6) D. 梅 毒 血 清 檢 查 (Serological Test for Syphilis): 檢 驗 (Tests):a. RPR 或 VDRL b. TPHA/TPPA c. 其 它 (Other) 判 定 (Results): 合 格 (Passed) 不 合 格 (Failed) 兒 童 15 歲 以 下 免 驗 (Not required for children under 15 years of age) E. 麻 疹 及 德 國 麻 疹 之 抗 體 陽 性 檢 驗 報 告 或 預 防 接 種 證 明 (proof of positive measles and rubella antibody titers or measles and rubella vaccination certificates): a. 抗 體 檢 查 (Antibody test ) 麻 疹 抗 體 measles antibody titers 陽 性 Positive 陰 性 Negative 未 確 定 (Equivocal) 德 國 麻 疹 抗 體 rubella antibody titers 陽 性 Positive 陰 性 Negative 未 確 定 (Equivocal) b. 預 防 接 種 證 明 Vaccination Certificates ( 含 接 種 日 期 接 種 院 所 及 疫 苗 批 號 ; 接 種 日 期 與 出 國 日 期 應 至 少 相 隔 兩 週 ) (The Certificate should include the date of vaccination, the name of administering hospital or clinic and the batch no. of vaccine; the date of vaccination should be at least two weeks prior to going abroad) 麻 疹 預 防 接 種 證 明 Vaccination Certificates of Measles 德 國 麻 疹 預 防 接 種 證 明 Vaccination Certificates of Rubella c. 經 醫 師 評 估, 有 接 種 禁 忌 者, 暫 不 適 宜 接 種 (Having contraindications, not suitable for vaccination) 漢 生 病 檢 查 (EXAMINATION FOR HANSEN S DISEASE) 全 身 皮 膚 視 診 結 果 (Skin Examination) 正 常 Normal 異 常 Abnormal: 非 漢 生 病 (not related to Hansen s disease): 漢 生 病 ( 疑 似 個 案 須 進 一 步 檢 查 )(Hansen s disease suspect needs further exam) a. 病 理 切 片 (Skin Biopsy): b. 皮 膚 抹 片 (Skin Smear): 陽 性 ( Finding bacilli in affected skin smears ) 陰 性 (Negative) c. 皮 膚 病 灶 合 併 感 覺 喪 失 或 神 經 腫 大 ( Skin lesions combined with sensory loss or enlargement of peripheral nerves ) 有 (Yes) 無 (No) 判 定 (Results): 合 格 (Passed) 不 合 格 (Failed) 備 註 (Note): 一 本 表 供 外 籍 人 士 無 戶 籍 國 民 大 陸 地 區 人 民 及 香 港 澳 門 居 民 申 請 在 臺 灣 居 留 或 定 居 時 使 用 This form is for residence application. 二 兒 童 6 歲 以 下 免 辦 理 健 康 檢 查, 但 須 檢 具 預 防 接 種 證 明 備 查 ( 年 滿 1 歲 以 上 者, 至 少 接 種 1 劑 麻 疹 德 國 麻 疹 疫 苗 ) A child under 6 years old is not necessary to have laboratory examination, but the certificate of vaccination is necessary. Child age one and above should get at least one dose of measles and rubella vaccines. 三 懷 孕 婦 女 及 兒 童 12 歲 以 下 免 接 受 胸 部 X 光 檢 查 ; 懷 孕 婦 女 於 產 後 仍 應 補 照 胸 部 X 光 Pregnant women and children under 12 years of age are exempted from chest X-ray examination. Pregnant women should undergo chest X-ray after the child s birth. 四 申 請 免 除 胸 部 X 光 檢 查 之 適 用 對 象 : 申 請 人 限 來 自 結 核 病 盛 行 率 低 於 十 萬 分 之 三 十 的 國 家, 並 檢 具 由 精 神 科 醫 師 出 具 申 請 人 在 心 理 上 不 適 合 進 行 胸 部 X 光 檢 查 之 診 斷 證 明 書, 經 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 審 核 通 過 者, 始 得 免 除 此 項 檢 測 Applicants to be exempted from chest x-ray examination: applicants who come from countries with estimated sputum smear positive pulmonary tuberculosis (TB) rates less than 30/100,000 population and provide a certified diagnosis by a psychologist, also approved by Centers of Disease Control, Taiwan, allowing an exemption from a chest x-ray examination due to mental concern can be exempted from chest x-ray examination. 五 兒 童 15 歲 以 下 免 接 受 HIV 抗 體 檢 查 及 梅 毒 血 清 檢 查 A child under 15 years old is not necessary to have 16

18 Serological Test for HIV or Syphilis. 六 居 住 於 美 國 加 拿 大 歐 洲 紐 西 蘭 澳 洲 日 本 南 韓 香 港 澳 門 及 新 加 坡 等 地 區 或 國 家 之 申 請 者, 得 免 驗 腸 內 寄 生 蟲 糞 便 檢 查 Applicants living in USA, Canada, Europe, New Zealand, Australia, Japan, South Korea, Hong Kong, Macao or Singapore are not required to undergo a stool examination for parasites. 七 漢 生 病 檢 查 為 全 身 皮 膚 檢 查, 受 檢 者 可 穿 著 內 衣 內 褲, 並 由 親 友 或 女 性 醫 護 人 員 陪 同 受 檢 檢 查 時 逐 步 分 部 位 受 檢, 避 免 一 次 脫 光 全 身 衣 物, 維 護 受 檢 者 隱 私 Hansen s disease examination refers to careful examination of the entire body surface, which should be done with courtesy and respect to the applicant s privacy. During the examination, the applicant is allowed to wear underwear and be accompanied by a friend or female medical personnel. Hospitals or clinics have the responsibilities to protect the privacy of the applicant and the examination should be done step by step. Hence, taking off all clothes at the same time should be avoided. 八 根 據 以 上 對 先 生 / 女 士 / 小 姐 之 檢 查 結 果 為 合 格 不 合 格 須 進 一 步 檢 查 Result:According to the above medical report of Mr./Mrs./Ms., he/she has passed the examination has failed the examination needs further examination. 負 責 醫 檢 師 簽 章 : (Name & Signature) (Chief Medical Technologist) 負 責 醫 師 簽 章 ( Chief Physician ) : (Name & Signature) 醫 院 負 責 人 簽 章 : (Name & Signature) ( Superintendent ) 日 期 (Date): / / 本 證 明 三 個 月 內 有 效 (Valid for Three Months) 17