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1 申 請 表 格 附 錄 A 申 請 登 記 參 加 醫 療 券 計 劃 疫 苗 資 助 計 劃 及 基 層 醫 療 指 南 登 記 參 考 編 號 : ( 此 欄 不 必 填 寫 ) 受 文 人 : 香 港 特 別 行 政 區 政 府 ( 政 府 ) 衞 生 署 署 長 代 收 第 一 部 分 與 此 申 請 有 關 的 計 劃 / 項 目 及 釋 義 本 人 ( 申 請 人 ), 個 人 資 料 列 於 下 列 第 二 部 分 (A) 項, 在 此 向 政 府 申 請 登 記 參 加 下 列 計 劃 / 項 目 : 醫 療 券 計 劃 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 基 層 醫 療 指 南 定 義 附 表 ( 與 申 請 人 在 此 部 分 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 / 項 目 相 關 的 附 錄 C 至 F) 所 訂 明 的 釋 義 定 義 和 規 則, 適 用 於 本 申 請 表 格 第 二 部 分 申 請 人 及 其 所 屬 醫 療 機 構 的 申 請 及 有 關 資 料 本 人 ( 申 請 人 ), 個 人 資 料 列 於 下 列 (A) 項, 提 供 以 下 資 料, 以 符 合 這 項 申 請 : (A) 個 人 資 料 姓 名 ( 如 香 港 身 份 證 上 所 示 )( 英 文 ): ( 中 文 ): 香 港 身 份 證 號 碼 : 日 間 聯 絡 電 話 號 碼 # : 聯 絡 電 郵 地 址 : 傳 真 號 碼 # : 通 訊 地 址 # : ( 請 提 供 通 訊 地 址 的 證 明 文 件 註 1 ) # 如 申 請 人 只 登 記 參 加 基 層 醫 療 指 南, 申 請 人 可 選 擇 是 否 提 供 DH_eHS(S)002 (04/16) 1

2 (B) 專 業 詳 情 本 人 執 業 為 : ( 請 只 選 擇 一 項 ) 適 用 於 申 請 登 記 參 加 醫 療 券 計 劃 疫 苗 資 助 計 劃 或 基 層 醫 療 指 南 註 冊 醫 生, 根 據 醫 生 註 冊 條 例 ( 第 161 章 ) 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 適 用 於 申 請 登 記 參 加 醫 療 券 計 劃 或 基 層 醫 療 指 南 註 冊 牙 醫, 根 據 牙 醫 註 冊 條 例 ( 第 156 章 ) 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 註 冊 中 醫, 根 據 中 醫 藥 條 例 ( 第 549 章 ) 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 執 業 證 明 書 ( 專 業 註 冊 號 碼 : ) 適 用 於 只 申 請 登 記 參 加 醫 療 券 計 劃 註 冊 脊 醫, 根 據 脊 醫 註 冊 條 例 ( 第 428 章 ) 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 註 冊 護 士, 根 據 護 士 註 冊 條 例 ( 第 164 章 ) 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 登 記 護 士, 根 據 護 士 註 冊 條 例 ( 第 164 章 ) 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 醫 務 化 驗 師, 根 據 輔 助 醫 療 業 條 例 註 冊 條 例 ( 第 359 章 ) 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 職 業 治 療 師, 根 據 輔 助 醫 療 業 條 例 註 冊 條 例 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 物 理 治 療 師, 根 據 輔 助 醫 療 業 條 例 註 冊 條 例 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 放 射 技 師, 根 據 輔 助 醫 療 業 條 例 註 冊 條 例 所 指, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 執 業 證 明 書 ( 專 業 註 冊 號 碼 : ) 視 光 師, 根 據 輔 助 醫 療 業 條 例 ( 於 註 冊 名 冊 第 I 部 分 ) 註 冊, 持 有 該 條 例 發 出 的 有 效 * 以 個 人 的 名 義 / * 為 醫 療 機 構 或 以 其 名 義 列 明 於 (C) 項 中 * 刪 去 不 適 用 DH_eHS(S)002 (04/16) 2

3 (C) 醫 療 機 構 [ 若 只 申 請 登 記 參 加 基 層 醫 療 指 南, 不 須 填 寫 本 部 份 及 (D) 部 份 醫 療 機 構 的 定 義, 可 參 閱 於 第 一 部 分 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 相 關 的 附 錄 C 至 F 所 訂 明 的 定 義 附 表 ] 名 稱 ( 英 文 ): ( 中 文 ): ( 醫 療 機 構 ) 商 業 登 記 號 碼 : 日 間 聯 絡 電 話 號 碼 : 聯 絡 電 郵 地 址 : 傳 真 號 碼 : 通 訊 地 址 : 註 ( 請 提 供 通 訊 地 址 的 證 明 文 件 1 ) (D) 雙 方 關 係 本 人 與 醫 療 機 構 的 關 係 為 : 醫 療 機 構 的 獨 資 經 營 者 醫 療 機 構 的 合 夥 人 醫 療 機 構 的 股 東 醫 療 機 構 的 董 事 醫 療 機 構 的 僱 員 其 他 ( 請 註 明 ) DH_eHS(S)002 (04/16) 3

4 (E) 執 業 地 點 及 收 費 本 人 執 業 上 述 專 業 的 名 稱 執 業 地 點 地 址 和 電 話 號 碼, 以 及 有 關 收 費 是 : 執 業 地 點 (1): 名 稱 ( 英 文 ): 名 稱 ( 中 文 ): 地 址 ( 英 文 ): 地 址 ( 中 文 ): 地 區 : 電 話 號 碼 : 申 請 計 劃 / 項 目 : 醫 療 券 計 劃 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 基 層 醫 療 指 南 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 : 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 : 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 每 劑 收 費 * : 同 時 接 種 肺 炎 鏈 球 菌 和 季 節 性 流 感 疫 苗 收 費 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 基 層 醫 療 指 南 : 執 業 類 別 ( 每 一 個 執 業 地 點 選 擇 一 個 類 別 ): 非 政 府 機 構 私 營 大 學 執 業 地 點 (2): 名 稱 ( 英 文 ): 名 稱 ( 中 文 ): 地 址 ( 英 文 ): 地 址 ( 中 文 ): 地 區 : 電 話 號 碼 : 申 請 計 劃 / 項 目 : 醫 療 券 計 劃 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 基 層 醫 療 指 南 DH_eHS(S)002 (04/16) 4

5 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 : 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 : 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 每 劑 收 費 * : 同 時 接 種 肺 炎 鏈 球 菌 和 季 節 性 流 感 疫 苗 收 費 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 基 層 醫 療 指 南 : 執 業 類 別 ( 每 一 個 執 業 地 點 選 擇 一 個 類 別 ): 非 政 府 機 構 私 營 大 學 執 業 地 點 (3): 名 稱 ( 英 文 ): 名 稱 ( 中 文 ): 地 址 ( 英 文 ): 地 址 ( 中 文 ): 地 區 : 電 話 號 碼 : 申 請 計 劃 / 項 目 : 醫 療 券 計 劃 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 基 層 醫 療 指 南 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 : 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 : 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 每 劑 收 費 * : 同 時 接 種 肺 炎 鏈 球 菌 和 季 節 性 流 感 疫 苗 收 費 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 基 層 醫 療 指 南 : 執 業 類 別 ( 每 一 個 執 業 地 點 選 擇 一 個 類 別 ): 非 政 府 機 構 私 營 大 學 DH_eHS(S)002 (04/16) 5

6 執 業 地 點 (4): 名 稱 ( 英 文 ): 名 稱 ( 中 文 ): 地 址 ( 英 文 ): 地 址 ( 中 文 ): 地 區 : 電 話 號 碼 : 申 請 計 劃 / 項 目 : 醫 療 券 計 劃 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 基 層 醫 療 指 南 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 : 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 : 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 每 劑 收 費 * : 同 時 接 種 肺 炎 鏈 球 菌 和 季 節 性 流 感 疫 苗 收 費 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 基 層 醫 療 指 南 : 執 業 類 別 ( 每 一 個 執 業 地 點 選 擇 一 個 類 別 ): 非 政 府 機 構 私 營 大 學 執 業 地 點 (5): 名 稱 ( 英 文 ): 名 稱 ( 中 文 ): 地 址 ( 英 文 ): 地 址 ( 中 文 ): 地 區 : 電 話 號 碼 : 申 請 計 劃 / 項 目 : 醫 療 券 計 劃 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 基 層 醫 療 指 南 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 : DH_eHS(S)002 (04/16) 6

7 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 : 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 每 劑 收 費 * : 同 時 接 種 肺 炎 鏈 球 菌 和 季 節 性 流 感 疫 苗 收 費 只 適 用 於 申 請 登 記 參 加 基 層 醫 療 指 南 : 執 業 類 別 ( 每 一 個 執 業 地 點 選 擇 一 個 類 別 ): 非 政 府 機 構 私 營 大 學 * 收 費 為 扣 除 政 府 資 助 金 額 後, 申 請 人 或 醫 療 機 構 就 一 種 疫 苗 所 收 取 的 實 際 診 金 # 流 感 疫 苗 收 費 是 以 肌 肉 注 射 滅 活 流 感 疫 苗 計 算 衞 生 署 網 頁 只 顯 示 使 用 四 價 流 感 疫 苗 注 射 的 收 費 申 請 人 姓 名 與 第 一 部 分 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 / 項 目 相 關 的 上 述 執 業 地 點 名 稱 地 址 電 話 號 碼 及 收 費, 將 刊 於 與 醫 療 券 計 劃 疫 苗 資 助 計 劃 基 層 醫 療 指 南 及 / 或 其 他 政 府 為 推 廣 基 層 醫 療 的 項 目 相 關 的 網 頁 或 單 張, 以 供 公 眾 參 考 另 外 登 記 參 加 基 層 醫 療 指 南 的 服 務 提 供 者 的 專 業 註 冊 號 碼 以 及 執 業 類 別 亦 會 於 基 層 醫 療 指 南 中 顯 示 第 三 部 分 承 諾 和 聲 明 醫 療 券 計 劃 兒 童 流 感 疫 苗 資 助 計 劃 及 長 者 疫 苗 資 助 計 劃 為 了 讓 香 港 特 別 行 政 區 政 府 ( 政 府 ), 以 衞 生 署 署 長 作 為 代 表, 考 慮 及 / 或 批 核 本 表 格 第 一 部 分 申 請 人 列 明 參 加 計 劃 的 登 記 申 請, 申 請 人 和 醫 療 機 構 在 此 共 同 及 各 自 作 出 以 下 各 項 持 續 有 效 的 承 諾 確 認 承 擔 保 證 聲 明 及 同 意 如 下 : (a) (b) 我 們 已 小 心 閱 讀 及 完 全 明 白 申 請 表 格 及 所 有 其 他 與 本 表 格 第 一 部 分 申 請 人 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 有 關 的 交 易 文 件 ; 根 據 登 記 參 加 醫 療 券 計 劃 疫 苗 資 助 計 劃 及 基 層 醫 療 指 南 申 請 須 知 ( 申 請 須 知 ) 所 述, 申 請 人 符 合 資 格 申 請 本 表 格 第 一 部 分 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 ; DH_eHS(S)002 (04/16) 7

8 (c) (d) (e) (f) (g) 關 於 本 申 請 表 格 內 的 資 料 及 附 加 文 件, 以 及 不 時 就 本 表 格 第 一 部 分 申 請 人 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 而 向 政 府 提 供 的 所 有 相 關 資 料 及 文 件 ( 不 論 是 否 我 們 手 頭 的 資 料 ), 在 各 方 面 均 屬 最 新 真 實 正 確 及 完 整 ; 我 們 並 無 隱 瞞 或 知 悉 任 何 可 能 影 響 政 府 在 評 估 或 考 慮 是 否 批 准 有 關 申 請 所 作 的 決 定 的 重 要 事 實 或 情 況, 而 沒 有 向 政 府 披 露 這 些 資 料 ; 倘 若 我 們 當 中 的 任 何 人, 未 能 提 供 政 府 所 需 的 全 部 資 料 和 文 件, 政 府 可 能 不 會 處 理 有 關 申 請 ; 我 們 均 須 應 政 府 不 時 提 出 的 要 求, 向 政 府 提 交 與 本 申 請 有 關 的 其 他 證 明 文 件 及 資 料 ; 如 本 申 請 表 格 第 二 部 分 (E) 所 列 的 收 費 提 高, 我 們 須 於 2 個 工 作 天 前 通 知 衞 生 署 疫 苗 計 劃 辦 事 處 ; 如 就 本 申 請 所 提 交 的 資 料 有 任 何 改 變, 或 該 等 資 料 已 不 再 適 用 真 實 正 確 或 完 整, 以 及 出 現 實 質 狀 況 而 影 響 申 請 人 在 本 表 格 第 一 部 分 或 在 此 申 請 其 他 部 分 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 的 資 格 ( 包 括 任 何 證 實 或 指 稱 涉 及 專 業 行 為 失 當 或 疏 忽 的 事 件 ), 我 們 均 須 即 時 通 知 衞 生 署 疫 苗 計 劃 辦 事 處 ; (h) 本 申 請 表 格 第 二 部 分 (C) 項 中 列 明 的 醫 療 機 構, 是 一 間 私 營 機 構 ; (i) (j) (k) (l) 申 請 人 並 沒 有 被 暫 停 或 禁 止 執 行 其 在 本 申 請 表 格 第 二 部 分 (B) 項 中 所 標 示 的 專 業 ; 我 們 在 任 何 時 候, 均 須 遵 守 本 申 請 表 格 及 其 他 與 本 申 請 表 格 第 一 部 分 申 請 人 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 有 關 的 交 易 文 件 上 的 所 有 條 款 及 條 件, 直 到 有 關 申 請 被 政 府 拒 絕, 如 有 關 申 請 成 功, 則 要 直 到 申 請 人 或 醫 療 機 構 不 再 是 已 在 計 劃 中 登 記 的 醫 療 服 務 提 供 者 ; 就 與 本 申 請 表 格 第 一 部 分 申 請 人 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 相 關 的 有 關 收 集 個 人 資 料 的 目 的 中 所 列 明 的 目 的, 政 府 其 任 何 代 理 或 人 員 ( 包 括 衞 生 署 署 長 ) 和 任 何 政 府 授 權 的 人 士, 都 可 充 分 查 閱 並 可 轉 交 和 使 用 申 請 人 提 供 的 個 人 資 料, 而 使 用 一 詞 具 有 第 486 章 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 所 賦 予 的 涵 義 ; 申 請 人 特 此 同 意 下 列 的 各 專 業 監 管 管 理 局 及 委 員 會, 為 處 理 有 關 這 個 申 請, 隨 時 轉 交 其 手 上 申 請 人 的 個 人 資 料, 給 予 衞 生 署 署 長 政 府 政 府 的 任 何 代 理 人 或 人 員 以 及 任 何 獲 政 府 授 權 的 人 士, 並 在 有 需 要 時, 為 了 該 目 的 而 以 電 子 方 式 來 進 行 核 實 程 序 : DH_eHS(S)002 (04/16) 8

9 (a) 香 港 醫 務 委 員 會 ; (b) 香 港 牙 醫 管 理 委 員 會 ; (c) 香 港 中 醫 藥 管 理 委 員 會 ; (d) 香 港 脊 醫 管 理 局 ; (e) 香 港 護 士 管 理 局 ; (f) 香 港 物 理 治 療 師 管 理 委 員 會 ; (g) 香 港 職 業 治 療 師 管 理 委 員 會 ; (h) 香 港 醫 務 化 驗 師 管 理 委 員 會 ; (i) 香 港 放 射 技 師 管 理 委 員 會 ; 以 及 (j) 香 港 視 光 師 管 理 委 員 會 ; (m) 我 們 完 全 明 白, 倘 若 就 本 申 請 所 需 的 任 何 資 料 有 未 披 露 或 失 實 陳 述 的 情 況, 政 府 有 權 拒 絕 本 申 請 ; (n) (o) (p) 如 我 們 在 本 申 請 表 格 內 所 提 供 的 任 何 資 料 所 作 出 的 承 諾 保 證 或 聲 明 不 是 最 新 真 實 正 確 或 完 整, 或 我 們 當 中 的 任 何 人, 未 能 遵 守 本 承 諾 及 聲 明 的 任 何 條 文, 政 府 可 在 不 違 反 本 承 諾 及 聲 明 或 法 律 上 所 賦 予 的 任 何 權 力 權 利 補 償 和 申 索 的 情 況 下, 有 權 即 時 拒 絕 此 申 請 ; 而 若 申 請 已 獲 批 准, 申 請 人 在 本 表 格 第 一 部 分 列 明 參 加 計 劃 的 登 記 亦 會 被 即 時 取 消 ; 第 五 部 分 (B) 項 指 明 的 授 權 簽 署 人, 是 經 醫 療 機 構 正 式 授 權, 代 表 醫 療 機 構 簽 立 本 申 請 表 ; 並 且 簽 署 受 本 申 請 表 格 和 所 有 其 他 與 本 表 格 第 一 部 分 申 請 人 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 有 關 的 交 易 文 件 的 條 款 及 條 件 的 約 束 ; 本 承 諾 及 聲 明 書 須 受 中 華 人 民 共 和 國 香 港 特 別 行 政 區 ( 香 港 ) 法 律 管 限, 並 須 按 照 香 港 法 律 解 釋 我 們 須 不 可 撤 銷 地 接 受 香 港 法 院 的 專 有 審 判 權 基 層 醫 療 指 南 我 們 已 小 心 閱 讀 及 完 全 明 白 於 附 錄 F 列 出 的 免 責 條 款 條 款 及 細 則 和 所 有 其 他 與 基 層 醫 療 指 南 相 關 的 文 件 第 四 部 分 - 政 府 免 責 聲 明 1. 雖 然 政 府 在 本 申 請 表 格 及 邀 請 函 所 提 供 的 資 料 是 以 真 誠 擬 備 的, 但 並 沒 有 聲 稱 有 關 資 料 詳 盡 無 遺 或 已 經 獨 立 核 實 無 論 是 政 府 抑 或 是 其 任 何 職 員, 代 理 人 或 顧 問, 均 不 會 就 申 請 表 格 邀 請 函 所 載 資 料 或 任 何 其 他 書 面 或 口 述 資 料 ( 已 向 或 將 會 向 申 請 人 或 醫 療 機 構 提 供 ) 是 否 足 夠 準 確 或 完 整 承 受 任 何 法 律 責 任 或 責 任 ; 他 們 也 不 會 對 以 上 資 料 或 申 請 表 格 或 邀 請 函 所 根 DH_eHS(S)002 (04/16) 9

10 據 的 資 料 作 出 任 何 申 述 聲 明 或 保 證 ( 不 論 是 明 訂 或 默 示 ) 現 訂 明 政 府 可 免 除 任 何 有 關 以 上 資 料 的 責 任 申 請 表 格 或 邀 請 函 資 料 不 確 的 責 任, 以 及 申 請 表 格 或 邀 請 函 資 料 遺 漏 的 責 任 申 請 表 格 邀 請 函 的 一 切 資 料, 以 及 任 何 其 他 書 面 或 口 述 資 料 ( 已 向 或 將 會 向 申 請 人 提 供 ), 均 不 得 依 據 為 政 府 其 職 員 或 代 理 人 日 後 在 意 向 政 策 或 行 動 方 面 的 申 述 聲 明 或 保 證 2. 申 請 須 知 及 與 在 本 表 格 第 一 部 分 列 明 的 計 劃 / 項 目 有 關 的 任 何 提 交 申 請 邀 請, 均 不 構 成 要 約 3. 申 請 人 一 旦 提 交 登 記 申 請, 即 視 作 申 請 人 及 其 醫 療 機 構 ( 如 適 用 ) 已 接 受 此 免 責 聲 明 的 條 款 DH_eHS(S)002 (04/16) 10

11 第 五 部 分 - 簽 立 (A) 申 請 人 申 請 人 簽 署 : 在 香 港 身 份 證 上 所 示 的 申 請 人 姓 名 ( 英 文 ): ( 中 文 ): 日 期 : (B) 醫 療 機 構 公 司 印 章 授 權 簽 名 代 表 公 司 / 機 構 請 用 正 楷 填 寫 姓 名 ( 授 權 簽 署 者 ): 職 位 : 公 司 / 機 構 名 稱 : 日 期 : 我 / 我 們, 即 以 上 申 請 人 / 以 上 申 請 人 及 其 醫 療 機 構, 同 意 經 簽 署 此 申 請 表 格 後, 與 第 一 部 分 列 明 登 記 參 加 的 計 劃 / 項 目 相 關 的 附 錄 C 至 F 內 載 明 的 條 款 和 條 件, 由 政 府 以 書 面 通 知 申 請 人 此 申 請 獲 接 納 日 起, 即 成 為 我 / 我 們 與 政 府 之 間 具 有 約 束 力 的 協 議 註 : 註 1: 政 府 接 受 公 共 事 業 機 構 單 據 或 銀 行 結 算 單 作 為 證 明 文 件 : 專 業 註 冊 號 碼 是 當 申 請 人 向 有 關 的 專 業 機 構 或 管 理 委 員 會 註 冊 時, 由 該 機 構 或 委 員 會 指 派 的 號 碼 DH_eHS(S)002 (04/16) 11

12 有 關 收 集 個 人 資 料 的 目 的 收 集 資 料 的 目 的 1. 衞 生 署 所 獲 得 的 個 人 資 料, 會 用 作 下 列 一 項 或 多 項 的 用 途 : (a) 處 理 有 關 登 記 此 表 格 第 一 部 分 列 明 的 計 劃 / 項 目 的 申 請 付 款, 以 及 執 行 和 監 察 此 表 格 第 一 部 分 列 明 的 計 劃 ; (b) 推 廣 基 層 醫 療 的 政 府 項 目 ; (c) 作 統 計 及 研 究 用 途 ; 以 及 (d) 作 法 例 規 定 授 權 或 准 許 的 任 何 其 他 合 法 用 途 2. 你 在 此 申 請 表 格 上 所 提 供 的 個 人 資 料 乃 自 願 性 質, 如 果 你 不 提 供 充 份 的 資 料, 我 們 可 能 無 法 處 理 你 的 申 請 資 料 轉 交 的 類 別 3. 根 據 上 述 第 1 段 所 述 的 目 的, 你 所 提 供 的 個 人 資 料, 主 要 是 供 衞 生 署 內 部 使 用, 但 有 需 要 時, 也 會 轉 交 其 他 政 府 決 策 局 和 部 門 各 個 專 業 監 管 管 理 局 及 委 員 會 以 及 其 他 機 構 查 閱 個 人 資 料 4. 根 據 個 人 資 料 ( 私 隱 ) 條 例 第 18 及 22 條 以 及 附 表 1 第 6 項 原 則, 你 有 權 要 求 查 閱 及 更 正 你 的 個 人 資 料, 而 進 行 查 閱 資 料 的 要 求, 可 能 須 收 取 費 用 查 詢 5. 有 關 查 詢 所 提 供 的 個 人 資 料, 包 括 進 行 查 閱 及 更 正, 可 以 向 衞 生 署 下 列 人 員 提 出 : 註 冊 醫 生 : 九 龍 亞 皆 老 街 147C 號 二 樓 疫 苗 計 劃 辦 事 處 行 政 主 任 電 話 號 碼 : 其 他 專 業 的 醫 療 服 務 提 供 者 : 香 港 中 環 九 如 坊 1 號 中 區 健 康 院 一 樓 醫 療 券 組 行 政 主 任 電 話 號 碼 : DH_eHS(S)002 (04/16) 12

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