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1 篇 名 : 另 一 種 膝 關 節 退 化 疾 病 -- 骨 軟 化 症 作 者 : 林 文 彬 電 話 : 傳 真 : lin5400@ms19.hinet.net 通 訊 處 : 板 橋 市 林 園 街 24 號 前 言 髕 骨 軟 化 症 又 稱 髕 骨 軟 骨 軟 化 症, 多 發 於 青 少 年 或 中 年 以 前, 是 髕 骨 軟 骨 面 及 與 其 相 對 的 股 骨 髕 面 的 關 節 軟 骨 由 於 損 傷 而 引 起 的 退 行 性 變 髕 骨 軟 骨 的 功 能 類 似 於 其 他 關 節 軟 骨, 只 是 髕 骨 軟 骨 最 厚, 可 達 6~7 mm, 承 受 力 大, 創 傷 及 勞 損 重, 因 而 髕 骨 軟 骨 軟 化 發 生 率 遠 遠 高 於 其 他 關 節 軟 骨 其 特 點 是 髕 軟 骨 原 纖 維 性 變, 鱗 片 狀 碎 裂, 最 後 軟 骨 糜 爛 暴 露 骨 質 晚 期 在 髕 軟 骨 邊 緣 可 形 成 骨 刺, 被 認 為 是 髕 股 關 節 的 一 種 骨 關 節 病, 它 與 老 年 的 骨 關 節 炎 截 然 不 同, 但 在 晚 期 易 發 展 骨 關 節 炎 此 外 也 有 人 認 為 老 年 患 者 髕 骨 增 殖 性 改 變 也 可 能 是 髕 骨 軟 化 的 晚 期 表 現 病 因 單 次 創 傷 或 累 積 性 創 傷 與 外 傷 有 關, 如 突 然 過 大 的 局 部 擠 壓 傷 常 發 生 於 運 動 選 手 身 上, 因 急 性 或 慢 性 損 傷 引 起, 如 膝 關 節 長 期 猛 烈 屈 伸 活 動, 使 髕 股 之 間 發 生 長 期 猛 烈 的 摩 擦 ; 直 接 打 擊, 如 受 到 汽 車 擋 泥 板 撞 擊, 或 骨 折 脫 位 等

2 壓 迫 長 期 的 直 接 壓 迫 對 關 節 軟 骨 有 害, 如 長 腿 管 形 石 膏 在 髕 骨 部 包 扎 過 緊 產 生 壓 迫, 引 起 關 節 的 退 行 性 變 因 此, 在 管 形 石 膏 的 前 方 開 窗, 使 髕 骨 暴 露, 以 免 直 接 壓 迫 使 用 過 度 典 型 的 病 例 如 職 業 性 長 距 離 騎 自 行 車 的 人 易 患 此 症 癈 用 癈 用 可 能 比 使 用 過 度 更 能 導 致 關 節 軟 骨 的 退 變 長 期 間 石 膏 繃 帶 固 定 或 持 久 牽 引 將 使 肢 體 處 於 最 大 的 癈 用 狀 態, 事 實 證 明 這 種 方 法 可 導 致 髕 股 關 節 的 退 行 改 變, 並 較 對 脛 股 關 節 的 影 響 更 大 力 線 不 正 髕 股 關 節 的 關 係 異 常, 如 高 位 或 低 位 髕 骨 以 及 膝 內 外 翻 畸 形 等, 由 於 關 節 位 置 的 改 變, 其 異 常 應 力 作 用 於 關 節 軟 骨, 可 促 使 關 節 軟 骨 鈣 化

3 滑 膜 擠 壓 高 位 髕 骨 時, 由 於 髕 上 滑 囊 後 方 的 滑 膜 長 期 受 到 擠 壓, 也 可 導 致 膝 關 節 軟 骨 的 退 行 性 改 變, 形 成 髕 骨 軟 骨 軟 化 症 其 他 如 半 月 板 損 傷 或 半 月 板 術 後, 運 動 協 調 改 變 穩 定 喪 失 疾 病 因 素 如 風 濕 性 關 節 炎 復 發 性 出 血 性 關 節 病 結 晶 性 滑 膜 炎, 醫 源 性 如 重 復 關 節 內 多 次 注 射 類 固 醇 藥 物 這 些 因 素, 均 使 髕 骨 軟 骨 粗 糙 軟 化 纖 維 化 碎 裂 和 脫 落 損 傷 面 積 可 逐 漸 擴 大, 同 時 股 骨 髁 的 髕 面 亦 發 生 同 樣 的 病 變, 還 可 以 累 及 關 節 滑 膜 和 脂 肪 墊, 而 發 生 充 血 滲 出 和 肥 厚 等 改 變 病 理 肉 眼 所 見 病 變 始 於 髕 骨 軟 骨 表 面, 逐 漸 向 深 部 發 展 至 軟 骨 下 骨 質 軟 骨 表 面 可 發 生 軟 化 碎 裂 以 致 成 片 狀 脫 落 其 軟 骨 缺 損 部 則 以 纖 維 組 織 增 生 而 修 復 本 病 病 變 是 發 生 在 關 節 活 動 時, 關 節 面 互 相 接 觸 較 廣 的 部 位 病 變 主 要 發 生 在 髕 骨 的 內 側 和 多 餘 關 節 面 的 接 合 部 位, 有 微 纖 維 化, 以 後 可 逐 漸 侵 及 內 側 關 節 面 的 大 部 有 時, 病 變 起 自 軟 骨 的 中 層 與 深 層, 而 表 面 光 滑 完 整 鏡 下 所 見 軟 骨 淺 表 部 位 除 微 纖 維 化 外, 主 要 是 軟 骨 細 胞 與 基 質 的 消 失, 在 關 節 軟 骨 的 第 1~2 層 即 切 線 層 與 過 度 層, 至 第 3 層 放 射 層 可 見 體 小 而 深 染 的 軟 骨 細 胞 群, 推 測 是 修 復 性 反 應 軟 骨 下 骨 質 可 能 增 厚, 早 期 較 輕

4 Outerbridge 最 早 將 髕 骨 軟 骨 之 侵 犯 範 圍 與 病 程 分 為 四 級 一 級 微 纖 維 化 或 裂 痕 範 圍 小 於 0.5 cm, 局 限 性 軟 化 或 腫 脹, 關 節 軟 骨 有 厚 纖 維 形 成 ; 二 級 之 範 圍 為 0.5~1 cm, 碎 裂 與 龜 裂 直 徑 小 於 1.3 cm; 三 級 之 範 圍 為 1~2 cm, 碎 裂 與 龜 裂 範 圍 大 於 1.3 cm; 四 級 之 範 圍 達 2 cm 以 上, 可 有 可 無 軟 骨 下 顯 露, 軟 骨 糜 爛 深 達 軟 骨 下 骨 組 織 Cane 則 將 病 理 變 化 分 為 四 階 段 :(1) 軟 骨 面 失 去 光 澤, 軟 骨 腫 脹, 偶 在 中 心 有 自 深 層 突 出 的 水 泡 樣 變 化, 出 現 縱 行 纖 維, 透 明 基 質 消 失, 發 生 裂 痕 或 龜 裂 ;(2) 裂 痕 加 深, 深 入 到 軟 骨 下 骨 板 ;(3) 大 塊 軟 骨 分 離 而 造 成 軟 骨 缺 損, 軟 骨 床 暴 露 或 出 現 關 節 鼠 (4) 關 節 軟 骨 大 部 消 失, 下 面 骨 質 顯 露, 發 生 骨 關 節 炎 電 鏡 所 見 早 期 病 變 表 現 在 軟 骨 基 質 變 化, 出 現 自 淺 層 到 深 層 的 多 數 微 裂 (microcrack) 或 基 質 條 紋 (matrix streak), 基 質 中 的 膠 原 原 纖 維 排 列 不 整, 基 質 疏 鬆 靠 近 表 面 的 致 密 的 微 絲 的 排 列 呈 不 規 則 形 軟 骨 細 胞 的 變 化 有 三 種 :(1) 肥 大 性 軟 骨 細 胞 可 見 發 育 良 好 的 Colgi 器, 附 近 可 見 少 量 溶 西 每 體, 胞 質 可 見 糖 原 顆 粒 ;(2) 變 性 軟 骨 細 胞 的 胞 質 可 見 空 胞 形 成, 只 有 少 量 細 胞 器, 胞 質 界 限 並 不 清 楚, 於 核 旁 暈 中 可 見 電 子 致 密 顆 粒 (3) 修 復 性 軟 骨 細 胞 則 位 於 纖 維 性 基 質 之 中, 表 現 具 有 再 塑 機 制 臨 床 症 狀

5 一 般 都 有 典 型 的 膝 半 蹲 位 一 次 受 傷 或 反 復 勞 損 史 半 蹲 位 的 扭 轉 動 作 對 髕 骨 磨 損 較 大 亦 有 無 任 何 受 傷 史 者 韌 帶 鬆 弛 者, 或 體 型 肥 胖 者, 膝 部 不 穩 或 負 擔 較 重 ; 或 工 作 時 體 位 固 定, 如 久 坐 屈 膝 不 動 者, 也 易 發 此 病 發 病 初 期 膝 關 節 有 彌 漫 性 不 適 感, 逐 漸 加 重, 後 來 出 現 髕 骨 後 方 酸 痛, 這 種 疼 痛 以 半 蹲 位 時 最 明 顯 當 膝 關 節 做 伸 屈 活 動 時, 由 於 髕 股 關 節 之 間 相 互 壓 迫 摩 擦, 而 出 現 疼 痛, 例 如 從 坐 位 突 然 起 身 或 上 下 樓 梯 時, 可 突 然 感 到 患 膝 不 穩 及 發 軟, 患 側 下 肢 有 似 乎 不 能 負 擔 體 重 而 要 傾 倒 的 感 覺, 好 像 不 由 自 主 地 要 跪 下 去 膝 關 節 運 動 障 礙, 關 節 可 呈 現 僵 硬 狀 態, 活 動 不 靈 活 或 奔 跑 起 動 時 或 急 停 時 疼 痛, 或 跳 不 起 來, 或 患 肢 反 應 遲 鈍 失 調, 還 有 快 跑 不 痛 而 慢 跑 痛 伸 屈 活 動 時 易 出 現 假 性 交 鎖, 症 狀 可 為 間 歇 性 時 輕 時 重, 但 晚 期 可 以 發 展 為 持 續 性 疼 痛, 並 於 勞 累 後 加 重, 以 致 不 能 做 各 種 運 動 或 重 體 力 勞 動 體 徵 一 般 無 關 節 腫 脹 或 滲 液, 關 節 滲 液 是 滑 膜 受 刺 激 的 結 果, 而 不 是 關 節 軟 骨 受 刺 激 所 致 如 果 因 其 他 原 因 而 有 關 節 積 液, 由 於 受 累 髕 骨 漂 浮 於 股 骨 之 前, 反 而 其 症 狀 減 輕 髕 骨 處 可 有 壓 痛 和 叩 擊 痛, 壓 痛 一 般 位 於 髕 骨 內 緣 的 軟 骨 處 即 當 患 者 處 於 伸 膝 臥 位 股 四 頭 肌 放 鬆 時, 按 壓 髕 骨 並 轉 動 時 感 到 疼 痛, 若 向 健 側 推 動 髕 骨 時, 疼 痛 可 加 重,

6 髕 骨 側 緣 也 可 有 壓 痛 當 膝 關 節 屈 伸 活 動 時, 在 髕 骨 前 方 可 出 現 細 微 摩 擦 音, 尤 其 患 者 從 站 立 位 下 蹲 時 更 明 顯, 這 是 由 於 髕 骨 軟 骨 面 不 平, 鎖 於 股 骨 髁 上 的 緣 故, 這 種 現 象 稱 為 膝 關 節 暫 時 性 閉 鎖, 又 稱 假 性 交 鎖 由 於 關 節 軟 骨 碎 片 被 夾 擠 於 關 節 間 隙, 可 出 現 暫 時 的 運 動 阻 力, 併 伴 有 疼 痛 此 外, 還 要 觀 察 是 否 有 結 構 上 的 異 常, 如 高 位 髕 骨 內 外 翻 畸 形 習 慣 性 髕 骨 半 脫 位, 以 及 屈 膝 時 髕 骨 形 態 異 常 等 膝 過 伸 痛, 與 脂 肪 墊 增 厚 或 伴 有 滑 膜 炎 症 膝 過 伸 時 受 到 擠 壓 有 關 半 蹲 痛, 是 本 病 的 重 要 徵 象 發 生 疼 痛 時 的 半 蹲 角 度, 可 用 於 推 測 病 變 位 於 髕 骨 的 某 個 軟 骨 面 X 線 檢 查 X 光 片 早 期 無 病 變 可 見, 中 晚 期 在 側 位 片 上 可 見 關 節 間 隙 變 窄, 髕 骨 軟 骨 面 粗 糙 不 平, 軟 骨 下 骨 硬 化 和 髕 骨 邊 緣 骨 質 增 生 一 般 檢 查 髕 骨 壓 磨 試 驗 擠 壓 髕 骨 或 左 右 上 下 滑 骨 時 有 粗 糙 感 或 摩 擦 音, 並 伴 有 疼 痛 不 適 ; 或 一 手 盡 量 將 髕 骨 推 向 一 側, 另 一 手 直 接 按 壓 髕 骨, 若 髕 骨 後 出 現 疼 痛 者, 均 為 陽 性 單 腿 下 蹲 試 驗 患 肢 單 腿 站 立, 逐 漸 屈 膝 下 蹲 時 出 現 膝 軟 膝 痛 即 為 陽 性, 髕 下 出 現 摩 擦 音 亦 為 陽 性

7 叩 髕 試 驗 屈 膝 在 不 同 的 角 度 叩 擊 髕 骨, 以 測 試 髕 骨 各 個 關 節 面 的 軟 骨 狀 況 伴 有 疼 痛, 可 能 為 該 面 軟 骨 軟 化 診 斷 及 鑑 別 診 斷 根 據 本 病 的 臨 床 表 現 與 體 徵, 一 般 能 做 出 診 斷 必 要 時 進 行 關 鏡 檢 查 本 病 尚 須 與 半 月 板 損 傷 脛 骨 結 節 骨 軟 骨 病 和 髕 下 脂 肪 墊 肥 厚 相 鑒 別 半 月 板 損 傷 半 月 板 損 傷 和 髕 骨 軟 骨 軟 化 症 都 有 膝 部 不 適 疼 痛 及 關 節 交 鎖, 但 前 者 為 真 性 交 鎖, 後 者 為 假 性 交 鎖, 且 髕 骨 軟 骨 軟 化 症 的 病 症 只 限 於 膝 前 方 及 伸 膝 裝 置, 並 不 涉 及 旋 轉 運 動 半 月 板 損 傷 的 疼 痛 主 要 位 於 關 節 隙, 旋 轉 運 動 可 使 疼 痛 加 重 其 彈 響 比 髕 骨 軟 骨 軟 化 症 的 摩 擦 音 更 響 亮 髕 下 脂 肪 墊 炎 本 病 在 髕 下 脂 肪 組 織 內, 由 於 損 傷 及 勞 損 寒 濕 侵 襲 等 刺 激 等 而 發 生, 產 生 疼 痛, 也 可 由 關 節 其 他 病 變 而 繼 發 疼 痛 主 要 表 現 為 伸 膝 擠 壓 痛, 檢 查 時 一 手 將 髕 骨 推 向 下 方, 另 一 手 擠 壓 髕 骨 產 生 疼 痛 即 為 本 病 髕 腱 慢 性 勞 損 表 現 為 髕 骨 下 極 部 位 疼 痛, 病 變 部 壓 痛 明 顯, 股 四 頭 肌 抗 阻 陽 性 伸 膝 腱 膜 纖 維 炎 疼 痛 相 對 淺 表, 位 於 髕 骨 周 圍 有 時 可 觸 及 痛 性 結 節 索 條 或 疼 痛 激 發 點

8 骨 性 關 節 炎 又 稱 骨 關 節 病, 臨 床 表 現 為 關 節 屈 伸 到 到 一 定 程 度 時 引 起 疼 痛, 伸 屈 不 利, 下 蹲 困 難 等 X 光 片 表 現 為 骨 質 疏 鬆, 關 節 間 隙 變 窄, 軟 骨 下 骨 質 硬 化, 關 節 邊 緣 增 生 等 而 髕 骨 軟 骨 軟 化 症, 關 節 疼 痛 在 髕 股 關 節 面 和 髕 骨 周 圍, 半 蹲 位 時 疼 痛 加 重 辨 證 論 治 一 旦 診 斷 為 髕 骨 軟 骨 軟 化 症, 首 先 應 向 病 人 解 釋 清 楚 病 變 的 起 因 與 性 質, 以 解 除 顧 慮 認 為 髕 軟 骨 是 不 可 修 復 的, 這 是 錯 誤 的 因 此 應 先 試 用 非 手 術 療 法, 數 月 之 後, 在 扶 柺 杖 下 行 無 痛 範 圍 內 的 有 限 活 動, 可 能 會 使 粗 糙 軟 骨 面 轉 變 為 平 滑, 這 將 有 助 於 區 分 病 變 能 否 修 復 適 當 地 鍛 煉 股 四 頭 肌 的 張 力, 如 直 腿 抬 高 訓 練, 可 避 免 肌 萎 縮 但 應 避 免 有 阻 力 的 強 烈 屈 伸 運 動 任 何 形 式 的 關 節 制 動, 特 別 是 石 膏 固 定 是 有 害 的 石 膏 固 定 期 間 可 能 減 輕 症 狀, 但 解 除 石 膏 後, 由 於 肌 力 減 弱, 關 節 痛 復 發, 而 且 比 以 前 還 要 嚴 重 治 療 重 點 在 於 改 善 膝 部 血 運, 患 者 應 避 免 半 蹲 位, 膝 關 節 之 屈 伸 宜 緩 慢 手 法 治 療 患 者 仰 臥, 患 肢 伸 直, 股 四 頭 放 鬆 醫 者 用 手 掌 輕 輕 按 壓 髕 骨 體 作 研 磨 動 作, 以 不 痛 為 度, 每 次 5~10 分 鐘, 然 後 用 拇 食 指 扣 住 髕 骨 的 兩 側, 作 上 下 捋 順 動 作, 約 5 分 鐘, 以 鬆 解 髕 骨 周 圍 組 織, 減 輕 髕 股 之 間 超 過

9 生 理 限 度 的 壓 力 和 刺 激 ; 再 在 膝 關 節 周 圍 施 以 滾 法, 揉 捻 法, 捋 順 法, 散 法 等 舒 筋 手 法 藥 物 治 療 內 服 藥 治 宜 補 肝 腎 溫 經 通 絡 止 痛, 可 選 用 健 步 虎 潛 丸 或 補 腎 壯 筋 湯 中 草 藥 外 敷 薰 洗 採 用 中 草 藥 做 濕 熱 敷 或 薰 洗, 對 本 病 有 較 好 療 效, 方 藥 可 選 用 : 透 骨 草 仙 靈 脾 威 靈 仙 海 桐 皮 桑 枝 茜 草 根 紅 花 防 風 蒼 朮 等, 煎 湯 薰 洗, 每 日 一 劑, 或 用 布 包 煎 好 做 溫 熱 外 敷 等, 每 日 二 次, 每 次 30 分 鐘 亦 可 用 劉 寄 奴 酒 外 敷, 效 果 頗 佳, 配 方 如 下 : 劉 寄 奴 50g, 紅 花 50g, 威 靈 仙 50g, 五 靈 脂 50g, 川 烏 25g, 五 加 皮 25g, 加 75% 酒 精 500 cc, 浸 泡 一 週, 過 濾 後, 用 酊 劑 外 敷 每 日 2~3 次, 每 次 20~30 分 鐘 左 右 理 療 理 療 具 有 活 血 消 炎 消 腫 及 鎮 痛 等 作 用 常 用 的 有 紅 外 線 超 短 波 藥 物 離 子 導 入 臘 療 泥 療 及 脈 衝 調 劑 中 頻 電 療 等 針 灸 療 法 取 血 海 梁 丘 二 穴, 消 毒 穴 位 周 圍 皮 膚 後, 直 刺 深 達 股 骨 骨 面, 針 感 即 可 傳 至 膝 關 節 內, 然 後 用 輕 微 震 顫 法 行 氣 1~3 分 鐘, 待 患 者 感 到 膝 內 酸 脹 或 發 熱 時 即 可 起 針, 揉 按 針 孔 每 日 一 次, 直 到 症 狀 消 失 本 病 屬 中 醫 痹 症 範 疇, 痹 者 閉 也, 虛 弱 之 體 感 受 風 寒 濕 邪, 膝 部 氣 血 凝 塞 不 行, 為 本 病 之 源 故 治 療 當 以 調 補 氣 血, 蠲 痹

10 通 絡 為 法 血 海 梁 丘 除 對 膝 部 疾 患 有 局 部 療 效 外, 因 其 分 屬 脾 胃 二 經, 故 可 調 補 化 源, 使 氣 血 充 盛, 而 痹 痛 可 除 深 達 骨 面 的 刺 法, 古 稱 短 刺 法 ", 主 要 用 於 治 療 骨 痹 輕 微 震 顫 行 氣, 目 的 在 於 患 者 可 以 耐 受 的 強 度 下, 接 受 足 夠 治 療 量 的 刺 激 行 氣 1~3 分 鐘, 患 者 感 覺 最 舒 適, 療 效 也 最 顯 著 功 能 鍛 鍊 患 者 每 天 自 己 做 股 四 頭 肌 鍛 鍊 及 直 腿 抬 高 鍛 鍊 各 100 次 手 術 療 法 如 果 保 守 治 療 數 月 仍 持 續 有 髕 骨 壓 痛, 上 下 台 階 運 動 時 症 狀 加 重, 則 需 考 慮 手 術 治 療 有 髕 骨 面 病 區 削 減 術 髕 股 關 節 排 列 重 建 術 髕 骨 外 側 鬆 解 術 髕 骨 切 除 術 等 參 考 資 料 韋 貴 康 黃 憲 章, 中 醫 筋 傷 學, 上 海 科 學 技 術 出 版 社, 上 海,P.123, 1998 郭 效 東, 骨 傷 科 臨 床 檢 查 法, 人 民 衛 生 出 版 社, 北 京,P.183,1998 劉 國 平 等, 老 年 骨 科 疾 病 學, 中 國 科 學 技 術 出 版 社, 北 京,P.141,1998 楊 毓 華 王 友 和, 中 西 醫 臨 床 骨 傷 科 學, 中 國 中 醫 藥 出 版 社, 北 京, P.495,1998 劉 子 君, 骨 關 節 病 理 學, 人 民 衛 生 出 版 社, 北 京,P.445,1994 吳 林 生 金 嫣 莉, 膝 痛, 人 民 衛 生 出 版 社, 北 京,P.179,1998

11 陳 德 成 王 慶 文, 中 國 針 灸 對 穴 療 法, 吉 林 科 學 技 術 出 版 社,P.353, 1998 胡 慧, 頸 肩 腰 腿 病 防 治, 中 國 中 醫 藥 出 版 社, 北 京,P.253,1998 徐 棟 華, 腰 腿 痛, 北 京 科 學 技 術 出 版 社, 北 京,P.225,1999

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