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- 堕 慕
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1 疾 病 名 播 散 性 血 管 内 凝 血 英 文 名 disseminated intravascular coagulation 缩 写 DIC 别 名 consumption coagulopathy; 弥 散 性 血 管 内 凝 血 ; 去 纤 维 蛋 白 原 综 合 征 ; 消 耗 性 凝 血 病 ;defibrination syndrome;diffuse intravascular coagulation; 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 ; 去 纤 维 蛋 白 综 合 征 ICD 号 D65 概 述 播 散 性 血 管 内 凝 血 (disseminated intravascular coagulation,dic) 是 一 种 发 生 在 许 多 严 重 疾 病 基 础 上 或 某 些 特 殊 条 件 下 由 致 病 因 素 激 活 人 体 凝 血 系 统, 导 致 微 循 环 弥 散 性 微 血 栓 形 成 及 继 发 性 纤 溶 亢 进 的 综 合 征 由 于 DIC 发 展 过 程 中 多 有 不 同 程 度 凝 血 因 子 水 平 消 耗 性 下 降, 故 有 些 学 者 称 之 为 消 耗 性 凝 血 病 (consumption coagulopathy) 鉴 于 绝 大 多 数 DIC 患 者 有 血 浆 纤 维 蛋 白 原 水 平 的 下 降, 故 有 些 学 者 称 之 为 去 纤 维 蛋 白 原 综 合 征 弥 散 性 血 管 内 凝 血 (DIC) 不 是 一 个 独 立 的 疾 病, 而 是 继 发 于 不 同 疾 病 的 临 床 病 理 综 合 征 其 基 本 特 征 是 由 于 病 理 性 凝 血 酶 和 纤 溶 酶 的 大 量 生 成, 导 致 广 泛 的 微 血 栓 形 成 出 血 及 脏 器 功 能 不 全 DIC 的 病 因 很 多, 发 病 机 制 也 往 往 是 多 种 机 制 的 组 合 在 我 国, 诱 发 DIC 的 最 常 见 病 因 是 感 染 性 疾 病, 其 次 为 产 科 意 外 肿 瘤 性 疾 病 外 伤 等 无 论 何 种 病 因 引 起 的 DIC, 凝 血 酶 和 纤 溶 酶 的 过 度 生 成 为 其 共 同 特 征 流 行 病 学 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 病 因 临 床 各 科 多 种 疾 病 均 可 导 致 DIC 常 见 者 为 感 染 肿 瘤 病 理 产 科 手 术 及 创 伤 1. 感 染 性 疾 病 由 感 染 所 诱 发 的 DIC 占 总 发 病 数 的 31%~43% (1) 细 菌 感 染 : 革 兰 阴 性 菌 感 染 为 DIC 的 最 常 见 病 因, 如 脑 膜 炎 球 菌 大 肠 埃 希 杆 菌 铜 绿 假 单 胞 菌 等 ; 某 些 严 重 革 兰 阳 性 菌 感 染, 如 金 黄 色 葡 萄 球 菌 败 血 症 等 亦 可 导 致 DIC 偶 有 弥 散 性 结 核 病 并 发 DIC 之 报 道
2 (2) 病 毒 感 染 : 流 行 性 出 血 热, 重 症 肝 炎 等 病 毒 性 疾 病, 多 种 多 发 疹 性 病 毒, 如 风 疹 病 毒 麻 疹 病 毒 等 (3) 立 克 次 体 感 染 : 如 斑 疹 伤 寒 姜 片 虫 病 等 (4) 原 虫 感 染 : 如 脑 型 疟 疾 (5) 螺 旋 体 感 染 : 如 钩 端 螺 旋 体 病 (6) 真 菌 感 染 : 如 组 织 胞 浆 菌 病 2. 恶 性 肿 瘤 发 病 占 DIC 患 者 的 24%~34% 常 见 者 如 各 种 类 型 的 急 性 白 血 病 恶 性 淋 巴 瘤 前 列 腺 癌 胰 腺 癌 肝 癌 肾 癌 肺 癌 脑 肿 瘤 恶 性 血 管 内 皮 瘤 神 经 母 细 胞 瘤 平 滑 肌 肉 瘤 等 3. 病 理 产 科 发 病 占 DIC 患 者 的 4%~12% 常 见 如 羊 水 栓 塞 感 染 性 流 产 死 胎 滞 留 重 症 妊 娠 高 血 压 综 合 征 子 宫 破 裂 胎 盘 早 剥 前 置 胎 盘 等 4. 手 术 及 创 伤 发 病 占 DIC 的 1%~5%, 亦 有 报 道 高 达 15% 者 富 含 组 织 因 子 的 器 官 如 脑 前 列 腺 胰 腺 子 宫 及 胎 盘 等, 可 因 手 术 及 创 伤 等 致 其 释 放 而 诱 发 DIC 大 面 积 烧 伤 严 重 挤 压 伤 骨 折 及 蛇 咬 伤 亦 有 导 致 DIC 的 5. 医 源 性 疾 病 发 病 占 DIC 的 4%~8%, 其 日 趋 升 高 的 发 病 率 已 引 起 国 内 外 学 者 的 重 视 医 源 性 DIC 的 发 生 常 与 下 列 因 素 有 关 : (1) 药 物 : 多 种 解 热 镇 痛 药 某 些 生 物 及 酶 制 剂 纤 维 蛋 白 溶 解 抑 制 剂 皮 质 激 素 及 少 数 抗 生 素 等 (2) 手 术 及 其 他 医 疗 操 作 : 某 些 大 型 手 术 及 医 疗 操 作 可 造 成 广 泛 性 组 织 缺 血 缺 氧 及 损 伤, 导 致 组 织 凝 血 因 子 的 释 放 诱 发 DIC (3) 肿 瘤 治 疗 : 多 种 肿 瘤 细 胞 富 含 组 织 凝 血 因 子 类 物 质, 在 手 术 放 射 及 化 学 治 疗 的 过 程 中, 随 着 肿 瘤 细 胞 的 破 坏, 此 类 物 质 可 大 量 释 放, 通 过 外 源 性 途 径 引 起 凝 血 反 应, 导 致 DIC 的 发 生 (4) 不 正 常 医 疗 过 程 : 1 溶 血 性 输 血 反 应 2 革 兰 阴 性 菌 等 污 染 性 输 入 3 某 些 中 药 及 大 量 非 等 渗 性 液 体 所 致 的 严 重 溶 血 反 应 等 6. 全 身 各 系 统 疾 病 发 病 约 占 DIC 的 15%
3 (1) 心 血 管 系 统 : 恶 性 高 血 压 肺 源 性 心 脏 病 心 肌 梗 死 主 动 脉 瘤 巨 大 血 管 瘤 非 感 染 性 血 栓 性 心 内 膜 炎 发 绀 性 先 天 性 心 脏 病 及 高 脂 血 症 等, 其 中 肺 心 病 并 发 DIC 最 为 多 见 (2) 呼 吸 系 统 : 克 雷 伯 肺 炎 呼 吸 窘 迫 综 合 征 肺 梗 死 及 重 症 肺 功 能 不 全 等 (3) 消 化 系 统 : 胆 系 感 染 细 菌 性 腹 膜 炎 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 急 性 出 血 性 坏 死 性 肠 炎 急 性 肝 功 能 不 全 重 症 肝 硬 化 及 假 膜 性 肠 炎 等 (4) 造 血 系 统 : 急 性 白 血 病 溶 血 性 贫 血 暴 发 性 紫 癜 大 量 或 陈 旧 血 液 输 注 血 型 不 合 的 输 血 及 多 种 原 因 引 起 的 高 黏 滞 综 合 征 等 (5) 泌 尿 系 统 : 急 进 型 肾 炎 急 性 肾 小 管 及 皮 质 坏 死 溶 血 尿 毒 症 综 合 征 等 (6) 内 分 泌 系 统 : 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 及 某 些 内 分 泌 危 象 等 (7) 免 疫 性 疾 病 : 系 统 性 红 斑 狼 疮 多 发 性 动 脉 炎 急 性 脉 管 炎 脂 膜 炎 等 (8) 其 他 : 一 氧 化 碳 中 毒 中 暑 脂 肪 栓 塞 新 生 儿 硬 肿 症 巨 大 海 绵 状 血 管 瘤 器 官 移 植 后 移 植 物 抗 宿 主 病 (GVHD) 癫 痫 持 续 状 态 及 严 重 输 液 反 应 等 7. 诱 发 因 素 可 诱 导 或 促 进 DIC 的 发 生 发 展 的 因 素 主 要 有 :1 单 核 巨 噬 系 统 功 能 受 抑, 见 于 重 症 肝 炎 脾 切 除 连 续 大 剂 量 使 用 皮 质 激 素 等 2 纤 溶 系 统 活 性 降 低, 主 要 见 于 抗 纤 溶 药 物 使 用 不 当 或 过 量 3 妊 娠 等 高 凝 状 态 4 可 使 DIC 启 动 阈 下 降 的 因 素, 如 : 缺 氧 酸 中 毒 血 流 淤 滞 脱 水 休 克 等 发 病 机 制 DIC 的 发 病 机 制 甚 为 复 杂, 且 可 因 基 础 疾 病 不 同 而 异 现 将 其 归 纳 如 下 : 1. 外 源 凝 血 系 统 激 活 在 DIC 的 发 病 过 程 中, 因 子 Ⅲ( 组 织 因 子 ) 释 入 血 流, 通 过 外 源 性 凝 血 系 统 触 发 凝 血 反 应, 导 致 微 血 栓 形 成, 具 有 极 其 重 要 的 作 用 除 组 织 因 子 外, 人 体 许 多 组 织 细 胞 在 损 伤 或 破 坏 时 亦 可 释 放 组 织 因 子 类 物 质 它 们 进 入 血 流 后, 具 有 组 织 因 子 同 样 的 活 性 和 作 用 :1 多 种 肿 瘤 细 胞 2 红 细 胞, 主 要 为 红 细 胞 膜 磷 脂, 即 红 细 胞 素 3 白 细 胞, 主 要 为 其 颗 粒 内 容 物
4 一 些 进 入 血 流 的 外 源 性 物 质, 如 某 些 蛇 毒 昆 虫 毒 素 羊 水 胎 儿 或 死 胎 脱 落 坏 死 及 代 谢 产 物 等 亦 具 有 组 织 因 子 样 作 用, 在 一 定 条 件 下, 也 是 DIC 的 始 动 因 素 2. 内 源 凝 血 途 径 启 动 各 种 致 病 因 素 激 活 因 子 Ⅻ 致 内 源 性 凝 血 系 统 激 活, 也 是 DIC 发 病 机 制 中 的 重 要 一 环 可 致 因 子 Ⅻ 激 活 的 因 素 有 :1 血 管 内 皮 损 伤, 如 严 重 感 染 缺 血 缺 氧 酸 中 毒 某 些 药 物 及 广 泛 性 血 管 自 身 疾 病 等 2 某 些 细 菌 内 毒 素 病 毒 凝 血 酶 及 某 些 药 物 等, 有 直 接 激 活 因 子 Ⅻ 作 用 3 近 年 研 究 表 明, 活 化 的 血 小 板 在 高 相 对 分 子 质 量 激 肽 原 及 激 肽 释 放 酶 存 在 的 条 件 下, 具 有 直 接 激 活 因 子 Ⅻ 及 Ⅺ 作 用 4 血 浆 中 游 离 饱 和 脂 肪 酸 某 些 抗 原 抗 体 复 合 物 及 医 疗 操 作 中 的 器 械 内 表 面 等 亦 可 直 接 激 活 因 子 Ⅻ 3. 血 小 板 活 化, 促 凝 血 反 应 多 种 DIC 致 病 因 素 可 导 致 血 小 板 损 伤, 使 之 在 血 管 内 皮 处 黏 附 聚 集 及 释 放 一 系 列 内 容 及 代 谢 产 物 这 些 物 质 在 DIC 的 发 病 机 制 中 具 有 重 要 作 用 :1 如 上 所 述, 活 化 血 小 板 可 直 接 激 活 因 子 Ⅻ, 启 动 内 凝 血 系 统 2 血 小 板 活 化 后 释 放 之 血 小 板 因 子 Ⅲ 是 凝 血 第 1 2 阶 段 中 不 可 缺 少 的 物 质 它 的 出 现 可 加 速 凝 血 过 程 3 活 化 的 血 小 板 释 放 的 代 谢 产 物 如 腺 苷 二 磷 酸 5- 羟 色 胺 血 栓 烷 A 等, 具 有 诱 导 血 小 板 聚 集 及 强 大 收 缩 血 管 之 作 用, 这 将 进 一 步 加 速 DIC 病 理 过 程 在 DIC 过 程 中 导 致 血 小 板 活 化 的 因 素 有 : 广 泛 的 血 管 内 皮 损 伤 ; 某 些 微 生 物 及 其 代 谢 产 物, 如 病 毒 内 毒 素 等 直 接 损 伤 血 小 板 ; 外 源 或 DIC 早 期 形 成 的 内 源 性 凝 血 酶 具 有 激 活 血 小 板 的 作 用 上 述 病 理 变 化 将 导 致 体 内 凝 血 酶 形 成 凝 血 酶 为 DIC 发 病 机 制 中 的 关 键 因 素 它 一 方 面 直 接 使 纤 维 蛋 白 原 转 化 为 纤 维 蛋 白 而 形 成 血 栓, 同 时 通 过 对 凝 血 因 子 及 血 小 板 等 的 强 大 正 性 反 馈 作 用, 进 一 步 加 速 凝 血 过 程, 还 可 直 接 激 活 纤 溶 系 统, 加 重 凝 血 紊 乱 凝 血 酶 在 DIC 发 病 中 的 主 要 作 用 见 图 1
5 4. 纤 溶 酶 激 活 致 凝 血 - 抗 凝 失 调 进 一 步 加 重 在 DIC 发 病 中, 起 主 要 作 用 者 除 凝 血 酶 之 外, 另 一 关 键 性 因 素 是 纤 溶 酶 近 年 来 学 者 已 将 两 者 并 列 为 DIC 发 病 机 制 的 关 键 性 因 素 DIC 过 程 中 纤 溶 酶 的 激 活 因 素 如 下 :1 活 化 的 因 子 Ⅻ 通 过 激 活 纤 溶 酶 原 活 化 物 使 纤 溶 酶 原 转 化 为 纤 溶 酶 2 先 期 形 成 的 凝 血 酶 具 有 强 大 的 促 纤 溶 酶 形 成 作 用 3 许 多 外 源 及 内 源 性 物 质, 如 某 些 细 菌 病 毒 内 毒 素 尿 激 酶 胸 腔 积 液 腹 水 等, 可 直 接 促 使 纤 溶 酶 原 转 变 为 纤 溶 酶 4 血 管 内 皮 细 胞 富 含 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (t-pa), 在 损 伤 或 在 纤 维 蛋 白 刺 激 下, 可 释 入 血 流 激 活 纤 溶 酶 原 纤 溶 酶 在 DIC 中 的 作 用 如 下 :1 降 解 纤 维 蛋 白, 清 除 血 栓, 但 同 时 可 引 起 迟 发 性 出 血 2 多 种 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 可 影 响 血 管 通 透 性 及 血 小 板 功 能, 而 加 重 出 血 3 纤 溶 酶 作 为 一 种 蛋 白 水 解 酶, 可 降 解 多 种 凝 血 因 子 近 年 研 究 证 明 DIC 患 者 的 多 种 凝 血 因 子 减 少, 除 血 栓 形 成 过 程 中 的 消 耗 之 外, 纤 溶 酶 的 降 解 可 能 也 是 一 种 重 要 原 因 5. 微 血 栓 形 成 微 血 栓 形 成 为 DIC 的 基 本 病 理 变 化, 亦 为 DIC 的 特 征 性 改 变 微 血 栓 的 检 出 率, 各 家 报 道 差 异 极 大 有 人 发 现 感 染 性 疾 病 导 致 DIC 者 可 达 50%, 亦 有 阳 性 率 高 达 90% 的 报 道 DIC 者 微 血 栓 存 在 部 位 极 为 广 泛, 多 见 于 肺 肾 脑 肝 心 肾 上 腺 胃 肠 道 及 皮 肤 和 黏 膜 等 部 位
6 DIC 微 血 栓 的 形 态 与 其 形 成 部 位 有 关, 可 呈 圆 形 椭 圆 形 柱 状 条 索 状 多 角 形 等 在 肾 小 球 毛 细 血 管 中, 则 可 呈 不 规 则 团 块 或 蜂 窝 状 及 弧 形 条 状 普 通 苏 木 精 - 伊 红 染 色 为 一 种 均 质 无 结 构 噬 红 色 小 体, 常 充 满 整 个 微 血 管 中 血 栓 较 大 时, 其 周 围 或 中 央 可 有 脂 质 溶 解 后 形 成 的 空 泡, 可 有 中 性 粒 细 胞 等 居 于 其 中 血 栓 外 周 有 时 可 见 血 小 板 沉 着 血 栓 如 以 纤 维 素 等 特 殊 染 色, 则 呈 深 蓝 色 均 质 状 或 薄 雾 状 小 体, 形 态 等 与 苏 木 精 - 伊 红 染 色 者 相 似 电 镜 研 究 表 明, 不 同 部 位 微 血 栓 的 超 微 结 构 可 有 差 异 微 血 栓 在 电 镜 下 为 边 界 清 楚 的 团 块, 但 无 明 确 界 膜 高 倍 放 大 时, 可 见 微 血 栓 由 (50~60)nm 10nm 的 微 粒 子 组 成, 间 或 出 现 22nm 横 纹 状 结 构 的 纤 维 蛋 白 细 束 与 血 栓 表 面 部 位 结 合 或 覆 盖 于 其 上 DIC 的 肾 小 球 超 微 结 构 则 显 示 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 肿 胀 增 生 管 腔 内 被 血 小 板 纤 维 蛋 白 或 类 纤 维 蛋 白 团 块 所 堵 塞, 间 有 白 细 胞 散 布 其 间 或 密 集 成 团 由 羊 水 栓 塞 所 引 起 的 DIC, 除 微 血 栓 外, 在 肺 毛 细 血 管 内 尚 可 发 现 羊 水 栓 羊 水 结 晶 及 羊 水 内 脱 落 细 胞 等 成 分 DIC 微 血 栓 按 其 组 成 成 分, 可 分 成 不 同 种 类 :1 纤 维 蛋 白 血 栓, 为 DIC 微 血 栓 的 最 主 要 组 成 部 分 近 来 有 人 将 纤 维 蛋 白 血 栓 分 成 管 腔 内 无 细 胞 反 应 型 管 腔 内 伴 细 胞 反 应 型 内 皮 外 无 纤 维 细 胞 反 应 型 以 及 内 皮 外 伴 纤 维 细 胞 反 应 型 等 2 血 小 板 血 栓, 为 DIC 早 期 血 栓 主 要 由 血 小 板 聚 集 而 成, 由 于 血 小 板 可 以 解 聚 而 呈 不 稳 定 状 态, 因 而 在 活 性 组 织 检 查 或 尸 检 中 较 少 发 现 3 血 小 板 - 纤 维 蛋 白 血 栓, 以 纤 维 蛋 白 为 核 心, 其 中 或 外 周 有 血 小 板 沉 积, 此 种 血 栓 在 DIC 中 亦 较 常 见 4 血 小 板 - 纤 维 蛋 白 - 红 细 胞 血 栓, 亦 称 混 合 血 栓, 多 见 于 较 大 血 管 内, 除 血 小 板 沉 积 及 纤 维 蛋 白 凝 块 形 成 外, 可 混 有 红 细 胞 红 细 胞 多 被 纤 维 蛋 白 分 割 包 绕 而 散 在, 可 有 溶 解 而 致 含 铁 血 黄 素 沉 着, 这 种 血 栓 在 DIC 中 不 多 见 伴 随 微 血 管 栓 塞 而 出 现 的 继 发 性 病 理 变 化 有 : 血 栓 远 端 血 管 痉 挛, 间 质 水 肿, 灶 状 出 血 及 缺 血 性 坏 死 因 此, 在 有 微 血 栓 形 成 的 脏 器, 可 出 现 相 应 的 一 过 性 功 能 损 害, 甚 至 不 可 逆 性 的 功 能 衰 竭 6. 凝 血 功 能 异 常 凝 血 功 能 异 常 是 DIC 最 常 见 的 病 理 生 理 变 化, 其 检 出 率 可 高 达 90%~100%, 其 凝 血 演 变 过 程 如 下 : (1) 初 发 性 高 凝 期 : 此 为 DIC 的 早 期 改 变 实 验 室 检 查 凝 血 时 间 可 明 显 缩 短, 凝 血 酶 原 时 间 缩 短, 其 他 凝 血 因 子 水 平 及 活 性 正 常 或 增 高
7 (2) 消 耗 性 低 凝 期 : 在 高 凝 期 过 程 进 行 的 同 时, 由 于 高 凝 期 的 消 耗 及 纤 溶 酶 对 凝 血 因 子 的 降 解, 血 液 凝 固 性 降 低 实 验 室 检 查 可 发 现 凝 血 时 间 显 著 延 长 血 小 板 及 多 种 凝 血 因 子 水 平 低 下 甚 至 不 能 测 出 此 期 在 DIC 中 持 续 时 间 较 长, 常 构 成 DIC 的 主 要 临 床 特 点 及 实 验 室 检 测 异 常 (3) 继 发 性 纤 溶 亢 进 期 : 随 着 血 管 内 血 栓 形 成, 大 量 血 小 板 及 凝 血 因 子 的 消 耗 及 代 偿 性 抗 凝 增 强, 凝 血 过 程 渐 趋 减 弱, 纤 溶 过 程 则 逐 渐 加 强, 且 成 为 DIC 病 理 过 程 中 的 主 要 矛 盾, 凝 血 时 间 显 著 延 长, 血 块 溶 解 优 球 蛋 白 溶 解 及 纤 溶 酶 原 测 定 等 试 验 显 示 纤 维 蛋 白 溶 解 亢 进 (4) 微 循 环 障 碍 : 微 循 环 障 碍 为 DIC 中 最 常 见 的 病 理 生 理 变 化 之 一 其 发 生 直 接 原 因 是 广 泛 毛 细 血 管 微 血 栓 形 成, 但 还 可 能 与 下 列 因 素 有 关 :1DIC 广 泛 出 血 导 致 血 容 量 减 少 2 肺 肝 肠 系 统 等 部 位 广 泛 性 栓 塞 而 致 肺 动 脉 及 门 静 脉 压 力 升 高, 回 心 血 量 减 少 3 激 肽 系 统 激 活, 引 起 全 身 性 血 管 扩 张, 血 压 下 降 4 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 引 起 血 管 渗 透 性 增 高, 血 浆 外 渗, 血 容 量 进 一 步 下 降 5 纤 维 蛋 白 溶 解 活 性 增 强, 纤 维 蛋 白 肽 A 肽 B 增 加, 使 血 管 收 缩, 致 组 织 灌 注 进 一 步 减 少 6 心 肌 内 广 泛 血 栓 形 成, 心 肌 细 胞 肿 胀 变 性, 甚 至 坏 死 断 裂, 心 功 能 不 全, 导 致 搏 出 量 减 少 7 原 发 病 对 循 环 系 统 的 损 害 作 用 等 DIC 微 循 环 障 碍 可 导 致 以 下 不 良 后 果 :1 加 重 组 织 缺 血 缺 氧, 引 起 代 谢 性 酸 中 毒 及 其 他 代 谢 产 物 聚 集 2 毛 细 血 管 括 约 肌 开 始 反 射 性 痉 挛, 继 之 松 弛 扩 张, 更 多 毛 细 血 管 开 放, 血 流 愈 趋 缓 慢 淤 滞 3 组 织 器 官 因 栓 塞 微 循 环 障 碍 等 原 因, 血 流 灌 注 进 一 步 减 少, 并 呈 中 毒 性 损 害, 造 成 一 过 性 或 持 久 性 功 能 障 碍 4 由 于 毛 细 血 管 痉 挛, 血 管 内 血 栓 形 成 及 缺 氧 引 起 红 细 胞 脆 性 增 加, 导 致 微 血 管 病 性 溶 血 的 发 生 此 种 现 象 在 毛 细 血 管 镜, 特 别 是 在 扫 描 电 镜 下 已 得 到 了 证 实 临 床 表 现 1. 血 管 栓 塞 症 状 系 DIC 早 期 症 状 之 一 由 于 血 管 内 凝 血 块 阻 塞 微 血 管, 造 成 微 血 管 的 栓 塞 呈 弥 漫 性, 大 血 管 栓 塞 较 少 依 据 栓 塞 部 位 不 同, 有 不 同 的 表 现 : (1) 皮 肤 黏 膜 栓 塞 : 最 典 型 且 易 被 发 现 (2) 肺 栓 塞 : 表 现 为 呼 吸 困 难 发 绀 等 为 主 的 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 (ARDS)
8 (3) 肾 栓 塞 : 轻 者 表 现 少 尿 或 轻 度 氮 质 血 症 ; 重 者 则 引 起 急 性 肾 衰 (4) 脑 栓 塞 : 可 引 起 抽 搐 意 识 障 碍, 甚 至 昏 迷, 严 重 者 发 生 脑 水 肿 或 脑 疝 (5) 肝 栓 塞 : 一 般 不 致 发 生 致 命 性 的 肝 功 衰 竭, 但 若 累 及 肝 静 脉, 则 可 引 起 致 命 的 肝 功 衰 竭 2. 出 血 倾 向 DIC 患 者 有 出 血 倾 向, 主 要 特 点 为 皮 肤 黏 膜 出 现 紫 癜 瘀 斑 或 血 肿 ; 瘀 斑 常 为 黑 紫 色 片 状 坚 硬 而 疼 痛 ; 手 术 切 口 创 面 肌 肉 或 静 脉 穿 刺 处 渗 血 不 止, 术 中 出 血 汹 涌, 但 找 不 到 明 显 出 血 点, 为 弥 漫 性, 亦 可 出 现 胃 肠 道 出 血 胸 膜 心 包 及 中 枢 神 经 系 统 的 出 血 等 3. 休 克 休 克 可 引 起 DIC, 而 DIC 发 生 后 也 可 导 致 休 克, 二 者 互 为 作 用, 形 成 恶 性 循 环 DIC 后 发 生 休 克 主 要 是 由 于 肺 肝 及 周 围 微 血 管 阻 塞, 使 肺 动 脉 压 及 门 脉 压 增 高, 回 心 血 量 减 少, 心 排 血 量 降 低, 动 脉 压 下 降, 从 而 形 成 微 循 环 的 灌 注 不 足 同 时 缓 激 肽 组 胺 等 的 释 放 使 小 血 管 进 一 步 扩 张, 血 压 下 降, 亦 使 微 循 环 灌 流 障 碍 缺 氧 酸 中 毒, 这 些 又 可 促 进 DIC 的 发 展, 互 为 因 果, 形 成 恶 性 循 环 4. 溶 血 DIC 引 起 溶 血 的 原 理 主 要 是 由 于 血 管 内 凝 血 所 形 成 的 纤 维 蛋 白 条 索 状 物, 使 微 血 管 管 径 变 小 扭 曲, 当 血 细 胞 通 过 时, 即 遭 到 机 械 性 损 伤, 红 细 胞 破 裂 发 生 血 管 内 凝 血 急 性 溶 血 表 现 为 发 热 腰 背 酸 痛 血 红 蛋 白 尿 黄 疸 乏 力 贫 血 等 ; 慢 性 溶 血 表 现 为 贫 血 黄 疸 乏 力 等 并 发 症 肺 栓 塞, 可 致 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 ; 肾 栓 塞, 可 致 急 性 肾 衰 ; 脑 栓 塞, 可 致 脑 水 肿 或 脑 疝 ; 肝 栓 塞, 可 致 肝 功 能 衰 竭 实 验 室 检 查 1. 筛 选 试 验 包 括 血 小 板 计 数 凝 血 酶 原 时 间 及 纤 维 蛋 白 原 量 2. 纤 溶 活 力 试 验 包 括 凝 血 酶 时 间 优 球 蛋 白 溶 解 时 间 FOP 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 及 3P 试 验 其 他 辅 助 检 查 目 前 没 有 相 关 内 容 描 述 诊 断
9 DIC 的 诊 断 主 要 根 据 临 床 表 现 和 有 关 的 化 验 检 查, 应 特 别 注 意 易 发 DIC 的 有 关 因 素 并 应 动 态 观 察, 以 便 及 时 处 理 1. 病 史 主 要 是 易 诱 发 DIC 的 因 素, 如 创 伤 休 克 感 染 以 及 肿 瘤 等 2. 临 床 表 现 凡 有 下 列 表 现 之 一 者, 即 应 警 惕 DIC 的 可 能 性 (1) 小 的 出 血 难 以 止 住 者, 流 出 血 液 不 凝 或 形 成 的 凝 血 块 小 而 松 散 者 (2) 突 然 发 生 多 部 位 栓 塞 或 出 血 者 (3) 经 抗 休 克 治 疗 不 好 转, 并 迅 速 进 展 为 难 治 性 休 克 者 (4) 出 现 急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 急 性 肾 功 能 衰 竭 或 急 性 肾 上 腺 皮 质 功 能 衰 竭 而 能 排 除 其 他 原 因 者 (5) 原 因 不 明 的 贫 血 或 原 有 的 贫 血 加 重, 血 涂 片 中 有 红 细 胞 碎 片 者 3. 实 验 室 检 查 (1) 筛 选 试 验 : 包 括 血 小 板 计 数 凝 血 酶 原 时 间 及 纤 维 蛋 白 原 量 (2) 纤 溶 活 力 试 验 : 包 括 凝 血 酶 时 间 优 球 蛋 白 溶 解 时 间 FDP 纤 维 蛋 白 溶 酶 原 及 3P 试 验 筛 选 试 验 3 项 异 常 者 即 可 确 诊 ;2 项 异 常 加 纤 溶 活 力 试 验 2 项 者, 亦 可 诊 断 为 DIC; 仅 满 足 于 1 项 筛 选 试 验 或 完 全 不 满 足, 但 满 足 于 4 项 纤 溶 活 力 试 验 者, 应 加 上 纤 维 蛋 白 血 栓 阳 性 这 1 项 方 可 成 立 诊 断 鉴 别 诊 断 1. 重 症 肝 病 重 症 肝 病 因 凝 血 因 子 合 成 减 少 及 可 能 同 时 存 在 的 血 小 板 减 少 而 发 生 多 部 位 的 出 血, 易 与 DIC 混 淆 重 症 肝 病 时 肝 功 能 损 害 突 出, 而 突 然 发 生 的 休 克 微 血 管 内 血 栓 形 成 微 血 管 病 性 溶 血 及 纤 溶 亢 进 较 少 见,Ⅷ:C 及 VWF:Ag 可 升 高 或 正 常,Ⅷ:C/VWF:Ag 比 值 不 变, 有 助 于 与 DIC 的 鉴 别 2. 原 发 性 纤 溶 DIC 继 发 性 纤 溶 亢 进 通 常 须 与 原 发 性 纤 溶 亢 进 区 别 由 于 后 者 无 血 管 内 凝 血, 故 不 存 在 血 小 板 活 化 表 现, 血 小 板 数 量 亦 无 明 显 减 少 ; 无 微 血 管 病 性 溶 血 表 现 ; 同 时 因 为 原 发 性 纤 溶 的 底 物 是 纤 维 蛋 白 原, 纤 维 蛋 白 肽 A 与 肽 B 均 未 脱 下, 故 FPA FPB 正 常 ;3P 试 验 阴 性 ; 且 原 发 性 纤 溶 无 D- 二 聚 体 和 Bβ15~42 肽 键 出 现 3. 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 (TTP) 本 病 有 血 小 板 减 少 和 出 血 表 现, 易 与 DIC 混 淆 TTP 除 血 小 板 减 少 和 出 血 外, 通 常 还 有 微 血 管 病 性 溶 血 肾 脏 损 害
10 神 经 系 统 症 状 及 发 热 ; 多 数 无 消 耗 性 凝 血, 故 凝 血 酶 原 时 间 纤 维 蛋 白 原 及 因 子 Ⅷ:C 一 般 正 常 ;FPA FPB Bβ15~42 多 肽 正 常 ;3P 试 验 阴 性 治 疗 DIC 的 治 疗 原 则 是 序 贯 性, 及 时 性, 个 体 性 及 动 态 性 主 要 治 疗 包 括 基 础 疾 病 处 理 及 诱 因 清 除, 抗 凝 治 疗, 凝 血 因 子 补 充, 抗 纤 溶 疗 法, 溶 栓 治 疗 及 对 症 处 理 等 除 对 症 治 疗 外, 既 往 多 主 张 其 他 治 疗 可 酌 情 同 时 进 行 但 近 年 倾 向 按 序 贯 方 式 治 疗 即 按 上 述 顺 序, 各 种 治 疗 逐 项 进 行, 只 在 前 一 项 治 疗 未 获 满 意 疗 效 时, 再 行 下 一 项 治 疗 1. 基 础 疾 病 治 疗 及 诱 因 消 除 如 控 制 感 染 治 疗 肿 瘤 处 理 产 科 疾 病 及 外 伤 纠 正 休 克 缺 氧 酸 中 毒 等 2. 抗 凝 疗 法 抗 凝 治 疗 迄 今 仍 是 终 止 DIC 病 理 过 程, 减 轻 器 官 功 能 损 伤, 重 建 凝 血 抗 凝 平 衡 的 重 要 措 施 (1) 肝 素 治 疗 : 1 适 应 证 : 目 前 比 较 一 致 的 认 识 是 : 肝 素 仍 是 目 前 DIC 抗 凝 治 疗 的 最 重 要 药 物 下 列 情 况 的 DIC 患 者, 可 考 虑 及 早 进 行 肝 素 治 疗 :A. 不 合 血 型 的 输 血 ;B. 羊 水 栓 塞 ;C. 急 性 白 血 病 或 其 他 肿 瘤 ;D. 感 染 性 流 产 ;E. 暴 发 性 紫 癜 ;F. 中 暑 ;G. 存 在 高 凝 状 态 之 基 础 疾 病, 如 子 痫 肾 病 肺 心 病 及 糖 尿 病 等 ;H. 亚 急 性 或 慢 性 DIC;I. 急 性 DIC 的 早 期 ;J. 其 他, 如 早 产 儿 腹 水 自 体 静 脉 输 液 及 巨 大 海 绵 状 血 管 瘤 等 感 染 性 DIC, 重 症 肝 病 DIC 及 新 生 儿 DIC 等, 肝 素 使 用 尚 存 在 争 论 2 禁 忌 证 :A. 有 手 术 或 损 伤 创 面 未 经 良 好 止 血 者 B. 近 期 有 大 咯 血 之 结 核 病 或 有 大 量 出 血 之 活 动 性 溃 疡 者 C. 蛇 毒 所 致 之 DIC D. 晚 期 患 者 有 多 种 凝 血 因 子 缺 乏 及 明 显 纤 溶 亢 进 等 3 剂 量 : 既 往 强 调 足 量, 如 普 通 肝 素 ( 肝 素 钠 ) 在 急 性 DIC 可 用 药 4.5 万 ~9 万 U/d 近 年 来, 随 着 对 肝 素 作 用 认 识 的 深 入 及 制 剂 的 改 进, 综 合 性 治 疗 措 施 的 应 用 等, 已 趋 于 小 剂 量 用 药 常 规 或 大 剂 量 使 用 将 增 加 或 加 重 出 血 并 发 症 常 规 肝 素 用 量 : 急 性 DIC,1.5 万 ~4.5 万 U/d, 一 般 用 1.5 万 U/d 左 右, 每 6h 用 量 不 超 过 7500U 根 据 病 情 可 连 续 使 用 3~5 天
11 小 剂 量 低 相 对 分 子 质 量 肝 素 [ 替 地 肝 素 (tedelparin,fragmin)] 与 常 规 肝 素 相 比, 前 者 生 物 利 用 度 较 高 抗 因 子 Ⅹa 作 用 较 强, 抗 凝 血 酶 作 用 较 弱, 对 AT- Ⅲ 的 依 赖 性 较 小, 较 少 导 致 血 小 板 减 少, 抗 凝 作 用 较 缓 而 出 血 并 发 症 较 少, 近 来 得 到 广 泛 应 用 常 用 剂 量 为 抗 Ⅹa 75~150 U/(kg d), 连 用 5 天 据 日 本 学 者 观 察, 以 抗 Ⅹa 75 U/(kg d) 更 为 安 全 有 效 4 用 法 : 既 往 强 调 持 续 静 脉 滴 注, 认 为 可 维 持 稳 定 而 安 全 的 血 浆 抗 凝 浓 度 近 年 多 主 张 每 6 小 时 1 次, 皮 下 注 射 低 相 对 分 子 质 量 肝 素 目 前 主 张 每 6 小 时 1 次, 皮 下 注 射, 根 据 病 情 可 连 续 用 药 3~5 天 (2) 其 他 抗 凝 与 抗 血 小 板 药 物 : 1 丹 参 或 复 方 丹 参 注 射 液 : 实 验 及 临 床 研 究 表 明, 丹 参 具 有 一 定 的 抗 凝 及 抗 血 小 板 作 用 在 DIC 治 疗 中, 本 药 具 有 疗 效 肯 定 安 全 无 须 严 密 血 液 学 监 护 无 明 显 不 良 反 应 等 优 点 它 既 可 与 肝 素 合 用 以 减 少 后 者 之 剂 量, 又 可 在 慢 性 DIC 疑 似 病 例 及 缺 乏 确 诊 及 血 液 学 监 测 实 验 条 件 下 作 为 主 要 抗 凝 剂 单 独 使 用 剂 量 : 复 方 丹 参 注 射 液 20~40ml, 加 入 5% 葡 萄 糖 注 射 液 100~200ml 内 快 速 静 脉 滴 注,2~4 次 /d, 可 连 用 3~5 天 2 右 旋 糖 酐 40 葡 萄 糖 注 射 液 : 本 药 有 抗 血 小 板 补 充 血 容 量 及 疏 通 微 循 环 作 用, 对 DIC 有 一 定 辅 助 性 治 疗 价 值 常 用 剂 量 每 次 500ml, 静 脉 滴 注, 每 天 不 超 过 1000ml, 可 连 用 3~5 天 3 双 嘧 达 莫 : 通 过 抑 制 血 小 板 内 camp 之 代 谢 而 抑 制 血 小 板 聚 集, 有 一 定 抗 血 栓 作 用 每 次 用 量 200~500mg, 置 100~200ml 输 液 内 静 脉 滴 注,2~3 次 /d 滴 注 速 度 宜 缓, 以 避 免 局 部 血 管 刺 激 4AT-Ⅲ: 近 年 研 究 表 明,AT-Ⅲ 水 平 的 消 耗 性 降 低 约 见 于 80% 的 急 性 DIC 患 者 这 既 可 降 低 人 体 抗 凝 活 性, 加 速 加 重 DIC 病 理 过 程, 也 导 致 肝 素 治 疗 效 果 不 佳 及 出 血 并 发 症 增 多 因 此 适 时 适 量 补 充 AT-Ⅲ 是 DIC 治 疗 中 的 关 键 措 施 之 一 AT-Ⅲ 与 肝 素 合 用 既 可 减 少 肝 素 用 量, 增 加 肝 素 疗 效, 又 可 减 少 肝 素 停 用 后 的 反 弹 性 血 栓 形 成 倾 向 每 次 用 量 1500~3000U, 持 续 静 脉 滴 注,2~3 次 /d, 根 据 病 情 可 连 用 5~7 天 暂 无 AT-Ⅲ 制 剂 时, 可 用 全 血 或 血 浆 每 毫 升 分 别 含 AT-Ⅲ1U 或 2U 计 算
12 5 阿 司 匹 林 : 通 过 抑 制 前 列 腺 素 代 谢 而 发 挥 抗 血 小 板 作 用 主 要 用 于 慢 性 或 亚 急 性 DIC, 每 次 50~250mg,2~3 次 /d, 可 连 续 使 用 5~10 天 或 更 长 时 间 6 噻 氯 匹 定 (ticlopidine): 抗 血 小 板 药 物, 通 过 稳 定 血 小 板 膜 抑 制 ADP 诱 聚 的 血 小 板 聚 集 临 床 已 用 于 防 治 脑 血 栓 形 成 因 血 小 板 激 活 在 DIC 中 发 挥 重 要 作 用, 该 药 可 用 于 急 性 及 慢 性 DIC 治 疗 用 法 :250mg,2 次 /d, 共 用 5~7 天 其 副 作 用 主 要 为 出 血 倾 向 7 其 他 中 草 药 : 国 内 文 献 报 道 川 芎 三 七 红 花 桃 仁 穿 心 莲 等 多 种 活 血 化 瘀 药 物 均 有 强 度 不 等 的 抗 凝 或 抗 血 小 板 作 用, 单 独 或 联 合 应 用 于 DIC 的 辅 助 性 治 疗, 可 获 得 较 好 疗 效, 其 中 川 芎 已 有 静 脉 注 射 制 剂, 每 次 20~30ml, 1~2 次 /d, 可 连 续 使 用 1 周 以 上 3. 血 小 板 及 凝 血 因 子 补 充 (1) 适 应 证 : 1 患 者 有 较 严 重 的 血 小 板 或 凝 血 因 子 减 少 之 确 切 证 据 2 已 清 除 病 因 及 抗 凝 治 疗,DIC 未 能 得 到 良 好 控 制 3 近 有 学 者 认 为 某 些 基 础 疾 病 易 于 迅 速 消 除 的 DIC 患 者, 如 病 理 产 科 及 外 伤 等, 或 不 宜 使 用 肝 素 等 抗 凝 治 疗 之 患 者, 可 在 积 极 处 理 原 发 病 的 前 提 下, 通 过 补 充 血 小 板 或 凝 血 因 子 而 使 DIC 得 到 有 效 控 制 (2) 主 要 制 剂 : 1 新 鲜 全 血 : 可 提 供 血 小 板 及 除 组 织 因 子 以 外 的 全 部 凝 血 因 子 为 了 迅 速 纠 正 急 性 DIC 的 低 血 小 板 及 凝 血 因 子 状 态, 在 患 者 心 功 能 允 许 的 条 件 下, 可 一 次 输 血 800~1500ml, 或 按 20~30ml/kg 输 入, 以 使 血 小 板 升 至 /L 以 上, 各 种 凝 血 因 子 升 至 50% 以 上 为 了 避 免 因 输 入 血 小 板 及 凝 血 因 子 而 再 次 诱 发 或 加 重 DIC, 可 在 输 血 的 同 时 按 每 毫 升 血 ( 其 他 血 液 制 品 亦 然 ) 加 入 肝 素 5~ 10U( 我 们 称 此 为 肝 素 化 血 液 制 品 输 注 ) 据 笔 者 10 余 年 的 经 验, 此 种 方 法 既 可 避 免 DIC 复 燃 之 忧, 又 无 诱 发 出 血 并 发 症 之 危 险 2 新 鲜 血 浆 : 除 红 细 胞 外, 其 他 均 与 新 鲜 全 血 相 同, 惟 血 小 板 凝 血 因 子 等 浓 度 约 提 高 1 倍 血 浆 可 减 少 患 者 输 入 液 体 总 量, 避 免 心 脏 负 荷 过 重, 还 可 避 免 红 细 胞 大 量 输 入 所 致 的 血 液 黏 度 增 高 及 因 红 细 胞 破 碎, 膜 磷 脂 释 放 而 出 现 的 不 利 于 DIC 之 因 素 有 学 者 发 现 45min 内 输 入 新 鲜 血 浆 1000ml, 可 使 患 者
13 因 子 Ⅷ:C 活 性 由 20% 提 高 到 100%, 纤 维 蛋 白 原 提 高 到 1.0/L 以 上, 血 小 板 升 至 /L 以 上 3 血 小 板 悬 液 : 在 血 小 板 计 数 低 于 /L, 疑 有 颅 内 出 血 或 脏 器 出 血 广 泛 而 严 重 的 DIC 患 者, 需 紧 急 输 入 血 小 板 悬 液 习 惯 上 将 500ml 正 常 全 血 中 分 离 出 的 血 小 板 称 为 1U 血 小 板 输 入 剂 量 是 以 患 者 血 小 板 计 数 升 至 /L 以 上 为 宜 为 达 此 目 的 24h 内 输 入 血 小 板 不 得 少 于 10U, 或 按 每 5kg 体 重 输 入 1U, 或 按 血 小 板 10U/m 体 表 面 积 输 入 4 纤 维 蛋 白 : 原 急 性 DIC 有 明 显 低 纤 维 蛋 白 原 症 或 出 血 极 为 严 重 者 可 予 纤 维 蛋 白 原 输 注, 首 次 剂 量 2.0~4.0g 静 脉 滴 注 随 后 视 病 情 可 重 复 使 用, 以 使 血 浆 纤 维 蛋 白 原 升 至 1.0g/L 以 上 为 准,24h 总 量 为 8.0~12.0g 由 于 纤 维 蛋 白 原 半 衰 期 长 达 100h 左 右, 在 无 明 显 纤 溶 亢 进 之 患 者 24h 以 后, 一 般 不 再 需 使 用 本 制 剂 5 因 子 Ⅷ 及 凝 血 酶 原 复 合 物 : 在 DIC 治 疗 实 践 中, 极 少 需 要 使 用, 但 严 重 肝 病 并 DIC 患 者, 偶 有 使 用 适 应 证 4. 纤 溶 抑 制 剂 (1) 适 应 证 : 按 现 代 观 点, 此 类 药 物 在 DIC 不 宜 常 规 使 用 其 主 要 适 应 证 有 :1 有 明 显 纤 溶 亢 进 之 临 床 及 实 验 证 据 的 DIC 患 者 2DIC 晚 期, 继 发 性 纤 溶 亢 进 已 成 为 引 起 迟 发 性 出 血 的 主 要 原 因 (2) 主 要 制 剂 : 1 氨 基 己 酸 :2.0~10.0g/d, 分 次 静 脉 缓 慢 注 射 或 滴 注 有 休 克 者 慎 用 2 氨 甲 苯 酸 :0.2~1.0g/d, 分 次 静 脉 注 射 或 静 脉 滴 注 3 氨 甲 环 酸 :0.5~2.0g/d, 分 次 静 脉 注 射 或 静 脉 滴 注 4 抑 肽 酶 : 系 广 谱 蛋 白 酶 抑 制 剂, 兼 有 抑 制 纤 溶 酶 及 因 子 Ⅹ 等 激 活 的 作 用, 呈 纤 溶 凝 血 双 相 阻 断, 在 理 论 上 最 适 合 于 DIC 治 疗, 首 剂 5 万 U, 随 后 以 1 万 U/h 持 续 静 脉 滴 注, 或 总 量 10 万 ~20 万 U/d, 分 次 静 脉 滴 注 5. 溶 血 栓 疗 法 (1) 适 应 证 : 由 于 DIC 中 晚 期 多 伴 有 继 发 性 纤 溶 亢 进, 故 溶 栓 疗 法 使 用 较 少, 仅 用 于 以 下 情 况 1 脏 器 功 能 不 全 表 现 突 出, 经 前 述 治 疗 未 能 有 效 纠 正 2DIC 末 期, 凝 血 及 纤 溶 过 程 均 已 终 止, 而 脏 器 功 能 恢 复 缓 慢 或 欠 佳
14 3 有 明 显 血 栓 栓 塞 的 临 床 及 实 验 室 检 查 证 据 (2) 主 要 药 物 : 1 尿 激 酶 (UK): 常 用 剂 量 首 剂 4000U/kg, 静 脉 注 射, 而 后 以 400U/h 持 续 滴 注 由 于 本 药 物 作 用 不 具 选 择 性, 注 入 后 可 致 全 身 性 纤 溶 激 活 及 纤 维 蛋 白 原 降 解, 故 目 前 已 较 少 使 用 近 年 国 外 已 研 制 出 一 种 单 链 尿 激 酶, 其 激 活 纤 溶 之 作 用 有 赖 于 纤 维 蛋 白 之 存 在, 特 异 性 较 强, 疗 效 较 强, 不 良 反 应 较 少 2 组 织 型 纤 溶 酶 原 激 活 剂 (t-pa): 为 近 年 研 制 之 高 效 特 异 性 纤 溶 酶 原 激 活 剂 在 纤 维 蛋 白 存 在 的 条 件 下, 具 有 较 强 的 激 活 纤 溶 酶 原 作 用 常 用 剂 量 90 万 ~150 万 U, 于 30~60min 内 静 脉 注 射, 或 以 5000U/(kg h) 持 续 静 脉 滴 注 3 酰 基 化 的 纤 溶 酶 原 链 激 酶 激 活 剂 复 合 物 (APSAC): 是 新 型 高 效 溶 栓 药 物, 它 在 体 外 无 溶 栓 活 性, 进 入 血 液 后 与 纤 维 蛋 白 结 合, 发 生 脱 酰 基 水 解 反 应, 使 纤 溶 酶 原 活 性 中 心 暴 露, 激 活 血 栓 纤 溶 酶 原, 形 成 纤 溶 酶, 促 进 纤 维 蛋 白 降 解 与 链 激 酶 尿 激 酶 及 重 组 t-pa 比 较,APSAC 半 衰 期 长, 与 纤 维 蛋 白 亲 和 力 强, 过 敏 反 应 少, 是 有 效 的 溶 栓 药 物 在 DIC 溶 栓 治 疗 中 已 有 成 功 报 道 用 法 : 每 次 30mg, 由 莫 菲 管 滴 入,2~3 次 /d, 连 用 3~5 天 6. 其 他 治 疗 (1) 糖 皮 质 激 素 :DIC 患 者 不 宜 常 规 使 用 本 药, 但 下 列 情 况 可 考 虑 应 用 :1 基 础 疾 病 需 糖 皮 质 激 素 治 疗 者, 如 各 种 变 态 反 应 性 疾 病 所 致 之 DIC 2 感 染 - 中 毒 性 休 克 并 发 DIC 采 取 强 力 抗 感 染 措 施 者 3 并 发 肾 上 腺 皮 质 功 能 不 全 者 (2) 山 莨 菪 碱 : 本 药 可 解 除 血 管 痉 挛, 有 助 于 微 循 环 改 善 及 休 克 纠 正,DIC 早 中 期 可 预 应 用 剂 量 每 次 10~20mg, 静 脉 注 射 或 静 脉 滴 注,2~3 次 /d 7. 疗 效 标 准 (1) 痊 愈 :1 基 础 疾 病 及 诱 因 消 除 或 控 制 2DIC 症 状 与 体 征 消 失 3 实 验 室 指 标 恢 复 正 常 (2) 好 转 : 上 述 3 项 指 标 中 1 项 未 达 标 准 或 2 项 未 能 完 全 达 到 标 准 者 (3) 无 效 : 上 述 指 标 均 不 能 达 标 或 患 者 因 DIC 死 亡 总 之, 必 须 认 识 到, 各 期 并 不 是 截 然 划 得 清 楚 的, 常 是 混 同 存 在 需 要 根 据 临 床 表 现 病 程 实 验 室 检 查 及 动 态 观 察 来 判 断 难 以 判 断 者, 可 用 右 旋 糖 酐 双 嘧 达 莫 及 鱼 精 蛋 白 等 在 治 疗 DIC 的 同 时, 注 意 局 部 止 血, 纠 正 休 克 及 水 电 失 衡, 补 充 循 环 血 量, 加 强 营 养 及 时 预 防 处 理 各 器 官 衰 竭
15 预 后 据 资 料 统 计,DIC 治 愈 率 50%~80%, 好 转 率 20%~30%, 病 死 率 20%~40% 预 防 积 极 治 疗 原 发 病, 避 免 诱 发 因 素 的 发 生
1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路 2
简 略 版 本 :2015 3 10 2016 2021 全 球 卫 生 部 门 病 毒 性 肝 炎 战 略 2016 2021 2015 3 12 2012 2010 2014 2015 2016 2021 140 55% 35% 5 15% 5 20% 2.4 1.3 1.5 1 1600 1000 40 50 2030 2000 采 取 行 动 的 机 会 90% 开 拓 成 功 的 道 路
抗 战 时 期 国 民 政 府 的 银 行 监 理 体 制 探 析 % # % % % ) % % # # + #, ) +, % % % % % % % %
抗 战 时 期 国 民 政 府 的 银 行 监 理 体 制 探 析 王 红 曼 抗 战 时 期 国 民 政 府 为 适 应 战 时 经 济 金 融 的 需 要 实 行 由 财 政 部 四 联 总 处 中 央 银 行 等 多 家 机 构 先 后 共 同 参 与 的 多 元 化 银 行 监 理 体 制 对 战 时 状 态 下 的 银 行 发 展 与 经 营 安 全 进 行 了 大 规 模 的 设 计 与
朱 丽 明 柯 美 云 周 丽 雅 袁 耀 宗 罗 金 燕 候 晓 华 陈 旻 湖 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 据 美 国 科 技 新 闻 网 报 道 根 据 纽 约 路 透 社 报 道 一 份 新 的 研 究 显 示 青 年 及 成 年 人 若 滥 用 安 非 他 命 会 增 加 得 心 脏 病 的 风 险 美 国 德 州 大 学 西 南 医 学 中 心
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Microsoft Word - 第7章 图表反转形态.doc
第 七 章 图 表 反 转 形 态 我 们 知 道 市 场 趋 势 共 有 三 种 : 上 升 趋 势 下 降 趋 势 和 横 向 整 理 市 场 的 价 格 波 动 都 是 运 行 在 这 三 种 趋 势 中, 所 有 的 走 势 都 是 这 三 种 趋 势 的 排 列 组 合 如 图 市 场 趋 势 结 构 示 意 图 7-1 所 示 市 场 趋 势 结 构 示 意 图 7-1 图 市 场 趋
0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 考 核 ( 扣 原 因 ) 考 评 得 3 安 全 生 产 目 30 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 无 轻 伤 责 任 事 故 无 重 大 质 量
0 年 上 半 年 评 价 与 考 核 细 则 序 号 部 门 要 素 值 考 核 内 容 考 核 方 式 考 核 标 准 无 同 等 责 任 以 上 道 路 交 通 亡 人 事 故 3 无 轻 伤 责 任 事 故 目 标 30 及 事 无 重 大 质 量 工 作 过 失 故 管 无 其 他 一 般 责 任 事 故 理 在 公 司 文 明 环 境 创 建 中, 无 工 作 过 失 及 被 追 究 的
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网 球 / 排 球 1 教 师 硕 士 四 级 男 性 诊 断 教 研 室 1 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 本 科 阶 段 为 临 床 医 学 专 业, 男 士 温 病 教 研 室 2 教 师 博 士 或 硕 士 六 级 中 医 专 业 中 医 诊 断 教 研 室 诊 断 学 / 中 医 诊
校 本 部 工 程 项 目 管 理 或 土 木 工 程 医 学 类 / 计 算 机 / 图 书 馆 专 业 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 专 技 硕 士 以 上 六 级 1 年 以 上 工 程 造 价 管 理 或 现 场 施 工 管 理 经 验 的 ( 限 男 性 ) 中 医 药 类 专 业 1 编 辑 博 士 六 级 医 学 或 生 物 学 专 业 医 学 或 生 物 学 专 业 2 实
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与 血 发 生 约 占 体 重 的 7%, 成 人 循 环 血 容 量 约 5L 血 是 一 种 特 殊 的 状 结 缔 组 织 组 成 血 浆 血 细 胞 血 小 板 血 浆 相 当 于 细 胞 间 质 约 占 血 容 积 的 55% 组 成 : 水 90% 血 浆 蛋 白 ( 白 蛋 白 球 蛋 白 和 纤 维 蛋 白 原 ) 其 它 可 溶 性 物 质 血 清 血 清 : 血 凝 固 后 所
黄 金 原 油 总 持 仓 增 长, 同 比 增 幅 分 别 为 4.2% 和 4.1% 而 铜 白 银 以 及 玉 米 则 出 现 减 持, 减 持 同 比 减 少 分 别 为 9.4%,9.4% 以 及 6.5% 大 豆, 豆 粕 结 束 连 续 4 周 总 持 仓 量 增 长, 出 现 小 幅
小 麦 净 多 持 仓 增 加, 豆 油 豆 粕 净 多 持 仓 减 少 美 国 CFTC 持 仓 报 告 部 门 : 市 场 研 究 与 开 发 部 类 型 : 量 化 策 略 周 报 日 期 :212 年 5 月 7 日 电 话 :592-5678753 网 址 :www.jinyouqh.com 主 要 内 容 : 根 据 美 国 CFTC 公 布 的 数 据, 本 报 告 中 的 11 个
龚 亚 夫 在 重 新 思 考 基 础 教 育 英 语 教 学 的 理 念 一 文 中 援 引 的 观 点 认 为 当 跳 出 本 族 语 主 义 的 思 维 定 式 后 需 要 重 新 思 考 许 多 相 连 带 的 问 题 比 如 许 多 发 音 的 细 微 区 别 并 不 影 响 理 解 和
语 音 语 篇 语 感 语 域 林 大 津 毛 浩 然 改 革 开 放 以 来 的 英 语 热 引 发 了 大 中 小 学 英 语 教 育 整 体 规 划 问 题 在 充 分 考 虑 地 区 学 校 和 个 体 差 异 以 及 各 家 观 点 的 基 础 上 遵 循 实 事 求 是 逐 级 定 位 逐 层 分 流 因 材 施 教 的 原 则 本 研 究 所 倡 导 的 语 音 语 篇 语 感 语 域
,2003. 11 (CIP) /. - : ISBN 7-5364 - 5381-7... -.R657.1 CIP (2003) 102797 3 61 0012 880mm1230m m 1/ 32 10. 5 242 1 2003 11 2003 11 1-2 000 35.00 IS BN
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第 期 王 兴 涛 等 猪 流 行 性 乙 型 脑 炎 病 毒 种 猪 精 液 分 离 株 的 鉴 定 及 进 化 分 析 病 料 毒 株 及 细 胞 试 剂 引 物 设 计 提 取 及 基 因 克 隆 及 测 序
河 南 农 业 科 学 王 兴 涛 罗 俊 滕 蔓 樊 剑 鸣 鄂 巍 禹 斌 刘 力 张 改 平 利 用 技 术 对 河 南 省 某 规 模 化 猪 场 乙 脑 疑 似 病 例 的 种 猪 精 液 进 行 分 析 从 部 分 样 本 中 扩 增 出 与 流 行 性 乙 型 脑 炎 病 毒 基 因 和 基 因 具 有 高 度 同 源 性 的 预 期 产 物 在 日 龄 乳 鼠 脑 内 接 种 种 猪
抗 日 战 争 研 究 年 第 期
田 子 渝 武 汉 抗 战 时 期 是 国 共 第 二 次 合 作 的 最 好 时 期 在 国 共 合 作 的 基 础 上 出 现 了 抗 日 救 亡 共 御 外 侮 的 局 面 这 个 大 好 局 面 的 出 现 与 中 共 长 江 局 的 丰 功 伟 绩 是 分 不 开 的 但 长 期 以 来 由 于 有 一 个 王 明 的 右 倾 错 误 直 接 影 响 了 对 它 的 全 面 科 学 准 确
人 工 抗 原 的 鉴 定
生 物 技 术 通 报 张 海 棠 王 自 良 刘 耀 东 传 统 的 理 化 分 析 方 法 在 食 品 污 染 检 测 方 面 发 挥 了 重 要 的 作 用 但 均 存 在 一 定 的 缺 陷 急 需 建 立 快 速 高 效 的 检 测 方 法 食 品 污 染 免 疫 检 测 是 一 种 新 型 的 分 析 方 法 与 理 化 分 析 方 法 相 比 具 有 省 时 省 力 费 用 低 廉 便
张 荣 芳 中 山 大 学 历 史 系 广 东 广 州 张 荣 芳 男 广 东 廉 江 人 中 山 大 学 历 史 系 教 授 博 士 生 导 师 我 们 要 打 破 以 前 学 术 界 上 的 一 切 偶 像 以 前 学 术 界 的 一 切 成 见 屏 除 我 们 要 实 地 搜 罗 材 料 到 民 众 中 寻 方 言 到 古 文 化 的 遗 址 去 发 掘 到 各 种 的 人 间 社 会 去
国债回购交易业务指引
附 件 1 上 海 证 券 交 易 所 新 质 押 式 国 债 回 购 交 易 业 务 指 引 一 总 述 根 据 上 海 证 券 交 易 所 债 券 交 易 实 施 细 则, 上 证 所 将 于 2006 年 5 月 8 日 起 推 出 新 质 押 式 国 债 回 购 新 质 押 式 回 购 与 现 行 质 押 式 回 购 相 比 区 别 主 要 在 以 下 几 个 方 面 :1 新 质 押 式
2011年中西医执业医师考试大纲——中西医结合儿科学
第 一 单 元 儿 科 学 基 础 细 目 一 : 小 儿 年 龄 分 期 与 生 长 发 育 1. 年 龄 分 期 标 准 2. 各 年 龄 期 特 点 及 与 预 防 保 健 的 关 系 3. 体 格 生 长 发 育 常 用 指 标 4. 各 年 龄 段 呼 吸 脉 搏 血 压 常 数 5. 小 儿 生 长 发 育 规 律 6. 小 儿 感 觉 运 动 和 语 言 发 育 细 目 二 : 小 儿
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( 一 ) 系 统 整 体 操 作 流 程 简 述 3 ( 二 ) 系 统 中 各 角 色 操 作 功 能 说 明 5 1. 学 院 管 理 员 5 2. 教 学 院 长 8 3. 指 导 教 师 10 4. 答 辩 组 组 长 12 5. 学 生 12 6. 系 统 管 理 员 15 ( 一 ) 论 文 系 统 常 见 问 题 16 ( 二 ) 论 文 查 重 常 见 问 题 22 1 2 主
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国 内 各 期 货 交 易 所 关 于 合 约 限 仓 方 面 的 规 定 上 海 期 货 交 易 所 经 纪 会 员 非 经 纪 会 员 和 客 户 的 期 货 合 约 在 不 同 时 期 限 仓 的 具 体 比 例 和 数 额 如 下 : ( 单 位 : ) 合 约 挂 牌 至 交 割 月 前 第 二 月 的 最 后 一 个 交 易 日 交 割 月 前 第 一 月 交 割 月 份 某 一 期 货
文 化 记 忆 传 统 创 新 与 节 日 遗 产 保 护 根 据 德 国 学 者 阿 斯 曼 的 文 化 记 忆 理 论 仪 式 与 文 本 是 承 载 文 化 记 忆 的 两 大 媒 体 在 各 种 仪 式 行 为 中 节 日 以 其 高 度 的 公 共 性 有 组 织 性 和 历 史 性 而 特 别 适 用 于 文 化 记 忆 的 储 存 和 交 流 节 日 的 文 化 功 能 不 仅 在 于
何 秋 琳 张 立 春 视 觉 学 习 研 究 进 展 视 觉 注 意 视 觉 感 知
第 卷 第 期 年 月 开 放 教 育 研 究 何 秋 琳 张 立 春 华 南 师 范 大 学 未 来 教 育 研 究 中 心 广 东 广 州 随 着 图 像 化 技 术 和 电 子 媒 体 的 发 展 视 觉 学 习 也 逐 步 发 展 为 学 习 科 学 的 一 个 研 究 分 支 得 到 研 究 人 员 和 教 育 工 作 者 的 广 泛 关 注 基 于 此 作 者 试 图 对 视 觉 学 习
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工 程 硕 士 数 学 考 试 大 纲 与 要 求 ( 包 括 高 等 数 学 和 线 性 代 数 ) 一 函 数 极 限 与 连 续 第 一 部 分 : 高 等 数 学 考 试 内 容 函 数 的 概 念 及 表 示 法 函 数 的 有 界 性 单 调 性 周 期 性 和 奇 偶 性 复 合 函 数 反 函 数 分 段 函 数 和 隐 函 数 基 本 初 等 函 数 的 性 质 及 其 图 形 初
2006年顺德区高中阶段学校招生录取分数线
2014 年 顺 德 区 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 录 取 根 据 佛 山 市 办 提 供 的 考 生 数 据, 现 将 我 区 2014 年 高 中 阶 段 学 校 考 试 提 前 批 第 一 批 第 二 批 学 校 的 录 取 公 布 如 下 : 一 顺 德 一 中 录 取 分 第 1 志 愿, 总 分 585, 综 合 表 现 评 价 A, 考
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附 件 4: 药 品 补 充 申 请 注 册 事 项 及 申 报 资 料 要 求 一 注 册 事 项 ( 一 ) 国 家 食 品 药 品 监 督 管 理 局 审 批 的 补 充 申 请 事 项 : 1. 持 有 新 药 证 书 的 药 品 生 产 企 业 申 请 该 药 品 的 批 准 文 号 2. 使 用 药 品 商 品 名 称 3. 增 加 中 药 的 功 能 主 治 天 然 药 物 适 应 症
导 数 和 微 分 的 概 念 导 数 的 几 何 意 义 和 物 理 意 义 函 数 的 可 导 性 与 连 续 性 之 间 的 关 系 平 面 曲 线 的 切 线 和 法 线 导 数 和 微 分 的 四 则 运 算 基 本 初 等 函 数 的 导 数 复 合 函 数 反 函 数 隐 函 数 以
2015 年 考 研 数 学 二 考 试 大 纲 考 试 科 目 : 高 等 数 学 线 性 代 数 考 试 形 式 和 试 卷 结 构 一 试 卷 满 分 及 考 试 时 间 试 卷 满 分 为 150 分, 考 试 时 间 为 180 分 钟. 二 答 题 方 式 答 题 方 式 为 闭 卷 笔 试. 三 试 卷 内 容 结 构 高 等 教 学 约 78% 线 性 代 数 约 22% 四 试 卷
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梁 运 文 霍 震 刘 凯 本 文 利 用 奥 尔 多 中 心 的 调 查 数 据 从 三 个 方 面 对 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 状 况 进 行 了 详 细 的 实 证 分 析 首 先 刻 画 了 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 的 总 体 统 计 特 征 然 后 从 财 产 构 成 出 发 对 我 国 城 乡 居 民 财 产 分 布 进 行 了 结 构 分 解 最 后 通
一 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 的 概 述 学 位 论 文 是 对 研 究 生 进 行 科 学 研 究 或 承 担 专 门 技 术 工 作 的 全 面 训 练, 是 培 养 研 究 生 创 新 能 力, 综 合 运 用 所 学 知 识 发 现 问 题, 分 析 问 题 和 解 决
上 海 市 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 基 本 要 求 和 评 价 指 标 体 系 ( 试 行 ) 上 海 市 学 位 委 员 会 办 公 室 二 O 一 二 年 三 月 一 公 共 卫 生 硕 士 专 业 学 位 论 文 的 概 述 学 位 论 文 是 对 研 究 生 进 行 科 学 研 究 或 承 担 专 门 技 术 工 作 的 全 面 训 练, 是 培 养 研 究 生 创
随着执业中医师资格考试制度的不断完善，本着为我校中医学专业认证服务的目的，本文通过对我校中医类毕业生参加2012年和2013年的中医执业医师考试成绩及通过率、掌握率进行分析，并与全国的平均水平进行差异比较分析，以此了解我校执业中医师考试的现状，进而反映我校中医类课程总体教学水平，发现考核知识模块教学中存在的不足，反馈给相关学院和教学管理部门，以此提高教学和管理水平。
2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 教 务 处 二 零 一 三 年 三 月 1 目 录 1 前 言 3 2 2012-2013 中 医 类 别 执 业 医 师 综 合 笔 试 成 绩 分 析 反 馈 报 告 4 附 件 1:2012 年 中 医 类 别 医 师 资 格 综 合 笔 试 院 校 学 科 成 绩 分 析 报 告 附 件 2:2013
所 属 团 岗 位 名 称 研 究 方 向 应 聘 条 件 具 有 肉 品 科 学 与 技 术 食 品 科 学 专 业 背 景, 熟 悉 畜 禽 屠 宰 副 产 物 加 工 领 域 科 学 发 展 前 沿, 在 海 外 取 得 博 士 学 位 或 有 3 年 以 上 国 外 博 士 后 科 研 工
中 国 农 业 科 学 院 农 产 品 加 工 研 究 所 2016 年 青 年 英 才 计 划 人 才 招 聘 岗 位 和 应 聘 条 件 所 属 团 岗 位 名 称 研 究 方 向 应 聘 条 件 熟 悉 粮 油 加 工 品 质 学 植 物 蛋 白 质 工 程 活 性 短 肽 与 多 糖 等 研 究 领 域, 在 海 外 获 得 博 士 学 位 或 获 得 博 油 料 加 工 与 品 粮 油 加
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中 国 应 对 气 候 变 化 的 政 策 与 行 动 2013 年 度 报 告 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 二 〇 一 三 年 十 一 月 100% 再 生 纸 资 源 目 录 前 言... 1 一 应 对 气 候 变 化 面 临 的 形 势... 3 二 完 善 顶 层 设 计 和 体 制 机 制... 4 三 减 缓 气 候 变 化... 8 四 适 应 气 候 变 化... 20
第 期 马 海 燕 等 臭 氧 水 和 超 声 波 协 同 作 用 在 速 冻 西 兰 花 中 的 应 用 研 究 材 料 与 方 法 臭 氧 水 的 制 取 臭 氧 水 处 理 超 声 波 处 理 超 声 波 和 臭 氧 水 协 同 处 理 对 照 处 理 邻 苯 二 胺 分 光 光 度 法 测
第 卷 第 期 年 月 食 品 与 生 物 技 术 学 报 臭 氧 水 和 超 声 波 协 同 作 用 在 速 冻 西 兰 花 中 的 应 用 研 究 马 海 燕 张 慜 孙 金 才 食 品 科 学 与 技 术 国 家 重 点 实 验 室 江 南 大 学 江 苏 无 锡 海 通 食 品 集 团 股 份 有 限 公 司 浙 江 慈 溪 由 于 速 冻 蔬 菜 加 工 过 程 中 的 热 烫 处 理 对
一 从 分 封 制 到 郡 县 制 一 从 打 虎 亭 汉 墓 说 起
县 乡 两 级 的 政 治 体 制 改 革 如 何 建 立 民 主 的 合 作 新 体 制 县 乡 人 大 运 行 机 制 研 究 课 题 组 引 言 一 从 分 封 制 到 郡 县 制 一 从 打 虎 亭 汉 墓 说 起 二 密 县 在 周 初 是 两 个 小 国 密 国 和 郐 国 三 密 县 的 第 一 任 县 令 卓 茂 四 明 清 时 代 的 密 县 二 从 集 中 的 动 员 体
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有 限 理 性 动 物 精 神 及 市 场 崩 溃 对 情 绪 波 动 与 交 易 行 为 的 实 验 研 究 林 树 俞 乔 资 本 市 场 的 经 验 表 明 市 场 参 与 主 体 投 资 者 的 情 绪 波 动 对 资 产 交 易 与 价 格 决 定 产 生 了 不 可 忽 视 的 影 响 但 是 现 有 文 献 尚 缺 乏 对 这 一 重 要 因 素 的 研 究 因 此 本 文 的 目 的
( 二 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 培 养 人 的 创 新 精 神,,,,,,,,,,,,, [ ],,,,,,,,,,, :, ;,,,,,,? ( 三 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 全 体 学 生 都 获 得 全 面 发 展,, [ ],,,,,,,,,,,
![( 二 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 培 养 人 的 创 新 精 神,,,,,,,,,,,,, [ ],,,,,,,,,,, :, ;,,,,,,? ( 三 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 全 体 学 生 都 获 得 全 面 发 展,, [ ],,,,,,,,,,,](/thumbs/39/20125331.jpg "( 二 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 培 养 人 的 创 新 精 神,,,,,,,,,,,,, [ ],,,,,,,,,,, :, ;,,,,,,? ( 三 ) 现 行 统 一 高 考 制 度 不 利 于 全 体 学 生 都 获 得 全 面 发 展,, [ ],,,,,,,,,,,")
( ) ( )... 李 雪 岩, 龙 耀 (. 广 西 民 族 大 学 商 学 院, 广 西 南 宁 ;. 中 山 大 学 教 育 学 院, 广 东 广 州 ) : 高 等 教 育 是 专 业 教 育 高 考 是 为 高 等 教 育 服 务 的, 是 为 高 等 专 业 教 育 选 拔 有 专 业 培 养 潜 质 的 人 才 现 行 高 考 制 度 忽 略 专 业 潜 质 的 因 素, 过 份 强
西 南 民 族 学 院 学 报 哲 学 社 会 科 学 版 第 卷 资 料 来 源 中 国 统 计 年 鉴 年 年 新 中 国 五 十 年 统 计 资 料 汇 编 中 国 人 口 统 计 年 鉴 年 数 据 资 料 来 源 中 国 统 计 年 鉴 中 国 统 计 出 版 社 年 版 资 料 来 源
郑 长 德 教 育 的 发 展 人 力 资 源 的 开 发 是 决 定 西 部 民 族 地 区 未 来 发 展 的 关 键 因 素 之 一 是 实 施 西 部 大 开 发 战 略 提 高 其 经 济 竞 争 力 和 综 合 实 力 的 重 要 保 障 本 文 从 西 部 民 族 地 区 教 育 发 展 的 现 状 入 手 指 出 中 华 人 民 共 和 国 成 立 多 年 来 西 部 民 族 地 区
ETF、分级基金规模、份额变化统计20130816
ETF 分 级 基 金 规 模 份 额 变 化 统 计 截 至 上 周 末, 全 市 场 股 票 型 ETF 规 模 约 1451 亿, 份 额 约 1215 亿,ETF 总 份 额 及 规 模 的 周 变 动 值 分 别 为 -23-44 亿, 份 额 与 规 模 均 下 降 ; 分 级 基 金 规 模 约 438 亿, 份 额 572 亿, 总 份 额 及 规 模 的 周 变 动 值 分 别 为
24 680 雷 贝 拉 唑 肠 溶 胶 囊 10mg*7 25 680 雷 贝 拉 唑 肠 溶 胶 囊 10mg*12 26 680 雷 贝 拉 唑 肠 溶 胶 囊 10mg*14 27 680 雷 贝 拉 唑 肠 溶 胶 囊 10mg*18 28 680 雷 贝 拉 唑 肠 溶 胶 囊 20mg
附 表 二 : 统 一 药 品 金 额 : 元 1 670 硫 糖 铝 混 悬 凝 胶 剂 1g:5ml 3.3 * 2 672 瑞 巴 派 特 片 剂 100mg*12 3 672 瑞 巴 派 特 片 剂 100mg*24 4 677 奥 美 拉 唑 注 射 剂 40mg( 冻 干 粉 ) 5 677 奥 美 拉 唑 注 射 剂 20mg( 冻 干 粉 ) 6 677 奥 美 拉 唑 注 射 剂
¹ º ¹ º 农 业 流 动 人 口 是 指 户 口 性 质 为 农 业 户 口 在 流 入 地 城 市 工 作 生 活 居 住 一 个 月 及 以 上 的 流 动 人 口 非 农 流 动 人 口 是 指 户 口 性 质 为 非 农 户 口 在 流 入 地 城 市 工 作 生 活 居 住 一 个
¹ 改 革 开 放 年 来 人 口 流 动 规 模 持 续 增 加 对 我 国 社 会 经 济 的 持 续 发 展 起 到 了 重 要 作 用 为 全 面 了 解 我 国 流 动 人 口 生 存 状 况 准 确 把 握 流 动 人 口 发 展 规 律 和 趋 势 不 断 加 强 流 动 人 口 服 务 管 理 引 导 人 口 有 序 流 动 合 理 分 布 国 家 人 口 计 生 委 于 年 月 启
修改版-操作手册.doc
职 称 信 息 系 统 升 级 指 南 须 使 用 IE9 及 其 以 上 版 本 浏 览 器 或 谷 歌 浏 览 器 登 录 www.njrs.gov.cn 南 京 市 职 称 ( 职 业 资 格 ) 工 作 领 导 小 组 办 公 室 2016 年 5 月 目 录 一 申 报 人 员 操 作 指 南...1 1.1 职 称 初 定 申 报...1 1.1.1 职 称 初 定 基 础 信 息 填
上证指数
上 证 与 修 正 方 法 一 ( 一 ) 计 算 公 式 1. 上 证 指 数 系 列 均 采 用 派 许 加 权 综 合 价 格 指 数 公 式 计 算 2. 上 证 180 指 数 上 证 50 指 数 等 以 成 份 股 的 调 整 股 本 数 为 权 数 进 行 加 权 计 算, 计 算 公 式 为 : 报 告 期 指 数 =( 报 告 期 样 本 股 的 调 整 市 值 / 基 期 )
课程类 别
美 声 演 唱 方 向 培 养 方 案 一 培 养 目 标 本 方 向 要 求 学 生 德 智 体 美 全 面 发 展, 培 养 能 在 文 艺 团 体 从 事 声 乐 演 唱 及 能 在 艺 术 院 校 从 事 本 方 向 教 学 的 高 级 门 人 才 二 培 养 规 格 本 方 向 学 生 应 系 统 掌 握 声 乐 演 唱 方 面 的 理 论 和 技 能, 具 备 较 高 的 声 乐 演 唱
生 物 技 术 通 报 相 关 载 体 及 试 剂 动 物 组 织 及 细 胞 培 养 总 的 提 取 及 反 转 录 内 蒙 古 白 绒 山 羊 基 因 的 分 子 克 隆 生 物 信 息 学 分 析
生 物 技 术 通 报 鲍 文 蕾 杨 娇 馥 李 彬 刘 俊 娥 王 潇 郭 旭 东 王 志 钢 侯 鑫 刘 东 军 旨 在 克 隆 内 蒙 古 白 绒 山 羊 血 管 内 皮 生 长 因 子 基 因 并 分 析 其 基 本 表 达 模 式 采 用 技 术 克 隆 基 因 将 得 到 的 基 因 序 列 及 其 编 码 的 氨 基 酸 序 列 进 行 生 物 信 息 学 分 析 利 用 半 定 量
Microsoft Word - 中节能_工业项目节能评估审查导则Draft.doc
0 -------------------------------------------------------------------------------- 2 ----------------------------------------------------------------------------- 2 节 评 ----------------------------------------------------------------------------------------------------
说 明 为 了 反 映 教 运 行 的 基 本 状 态, 为 校 和 院 制 定 相 关 政 策 和 进 行 教 建 设 与 改 革 提 供 据 依 据, 校 从 程 资 源 ( 开 类 别 开 量 规 模 ) 教 师 结 构 程 考 核 等 维 度, 对 2015 年 春 季 期 教 运 行 基
内 部 资 料 东 北 师 范 大 教 运 行 基 本 状 态 据 报 告 2015 年 春 季 期 教 务 处 2015 年 10 月 27 日 说 明 为 了 反 映 教 运 行 的 基 本 状 态, 为 校 和 院 制 定 相 关 政 策 和 进 行 教 建 设 与 改 革 提 供 据 依 据, 校 从 程 资 源 ( 开 类 别 开 量 规 模 ) 教 师 结 构 程 考 核 等 维 度,
科 学 出 版 社 科 学 出 版 社 前 言 本 书 是 针 对 普 通 高 等 院 校 经 济 类 和 工 商 管 理 类 本 科 专 业 财 务 管 理 学 的 教 学 需 求, 结 合 教 育 部 经 济 管 理 类 本 科 财 务 管 理 学 课 程 教 学 大 纲 编 写 而 成 的 本 书 执 笔 者 都 是 长 期 工 作 在 财 务 管 理 教 学 一 线 的 专 业 教 师,
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附 件 1 国 际 中 药 专 业 高 级 技 术 职 称 评 审 条 件 及 报 名 材 料 一 系 列 ( 一 ) 中 1 高 级 专 科 ( 副 ) 高 级 专 科 ( 副 ) 1 取 得 中 专 科 职 称 后, 独 立 从 事 中 临 床 实 践 5 年 以 上 2 取 得 中 博 士 学 位 后, 临 床 实 践 2 年 以 上 3 取 得 中 硕 士 学 位 后, 临 床 实 践 7
金 不 少 于 800 万 元, 净 资 产 不 少 于 960 万 元 ; (3) 近 五 年 独 立 承 担 过 单 项 合 同 额 不 少 于 1000 万 元 的 智 能 化 工 程 ( 设 计 或 施 工 或 设 计 施 工 一 体 ) 不 少 于 2 项 ; (4) 近 三 年 每 年
工 程 设 计 与 施 工 资 质 标 准 一 总 则 建 筑 智 能 化 工 程 设 计 与 施 工 资 质 标 准 ( 一 ) 为 了 加 强 对 从 事 建 筑 智 能 化 工 程 设 计 与 施 工 企 业 的 管 理, 维 护 建 筑 市 场 秩 序, 保 证 工 程 质 量 和 安 全, 促 进 行 业 健 康 发 展, 结 合 建 筑 智 能 化 工 程 的 特 点, 制 定 本 标
Microsoft Word - 文件汇编.doc
北 京 市 中 医 管 理 局 二 一 五 年 四 月 ... 1... 18 2015... 30 京 中 医 政 字 [2014]160 号 1 2 一 充 分 认 识 中 医 健 康 乡 村 建 设 工 作 的 重 要 意 义 二 建 立 健 全 工 作 保 障 机 制 2014 12 15 三 做 好 工 作 启 动 的 准 备 事 宜 1 2014 12 15 5-10 2014 12 15
类 似 地, 又 可 定 义 变 下 限 的 定 积 分 : ( ). 与 ψ 统 称 为 变 限 积 分. f ( ) d f ( t) dt,, 注 在 变 限 积 分 (1) 与 () 中, 不 可 再 把 积 分 变 量 写 成 的 形 式 ( 例 如 ) 以 免 与 积 分 上 下 限 的
5 ( 一 ) 微 积 分 学 基 本 定 理 当 函 数 的 可 积 性 问 题 告 一 段 落, 并 对 定 积 分 的 性 质 有 了 足 够 的 认 识 之 后, 接 着 要 来 解 决 一 个 以 前 多 次 提 到 过 的 问 题 在 定 积 分 形 式 下 证 明 连 续 函 数 必 定 存 在 原 函 数. 一 变 限 积 分 与 原 函 数 的 存 在 性 设 f 在 [,] 上
中 中 中 中 部 中 岗 位 条 件 历 其 它 历 史 师 地 理 师 生 物 师 体 与 健 康 师 04 05 06 07 从 事 中 历 史 工 从 事 中 地 理 工 从 事 中 生 物 工 从 事 中 体 与 健 康 工 2. 课 程 与 论 ( 历 史 ); 2. 科 ( 历 史 )
中 中 中 部 中 26 年 系 统 事 业 公 开 计 划 岗 位 条 件 历 其 它 数 师 英 语 师 物 理 师 02 0 从 事 中 数 工 从 事 中 英 语 工 从 事 中 物 理 工 2. 课 程 与 论 ( 数 ); 2. 科 ( 数 );. 数 ; 4. 基 础 数 ; 5. 计 算 数 ; 6. 概 率 论 与 数 理 统 计 ; 7. 应 用 数 ; 8. 数. 课 程 与
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美 国 旧 金 山 湾 区 田 野 调 查 札 记 !!!!! ! 个 案 一 男 士 年 龄 岁 籍 贯 沈 阳! !! 个 案 二 女 士 年 龄 岁 籍 贯 沈 阳!! !!! 一 新 古 典 经 济 学 移 民 理 论 的 解 释!! 二 制 度 层 面 的 原 因! 三 社 会 资 本 理 论 与 东 北 人 移 民 网 络 !!!!!! 四 社 会 关 系 网 络 资 源 配 置 理 论
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李 伟 李 庆 祥 江 志 红 使 用 插 值 方 法 对 已 经 过 质 量 控 制 和 均 一 化 的 年 月 年 月 中 国 全 部 基 本 基 准 站 气 温 资 料 逐 月 进 行 空 间 插 值 通 过 站 点 的 实 际 序 列 与 插 值 后 格 点 序 列 进 行 比 较 针 对 相 关 系 数 和 线 性 趋 势 等 多 个 量 来 检 验 方 法 对 气 候 资 料 插 值 的
深圳市新亚电子制程股份有限公司
证 券 代 码 :002388 证 券 简 称 : 新 亚 制 程 公 告 编 号 :2016-053 深 圳 市 新 亚 电 子 制 程 股 份 有 限 公 司 2016 年 第 二 次 临 时 股 东 大 会 决 议 公 告 本 公 司 及 董 事 会 全 体 成 员 保 证 公 告 内 容 真 实 准 确 和 完 整, 不 存 在 虚 假 记 载 误 导 性 陈 述 或 者 重 大 遗 漏 特
目 录 板 块 和 行 业 配 置 概 述... 1 板 块 配 置 : 创 业 板 中 小 板 比 重 增 加 大 势 不 变... 1 行 业 配 置 : 计 算 机 医 药 重 仓 超 配, 煤 炭 钢 铁 仓 位 最 低... 1 仓 位 - 时 间 变 化 规 律 : 等 高 线 图 分
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1. 概 述 本 分 析 仪 采 用 电 阻 抗 法 检 测 红 细 胞 白 细 胞 和 血 小 板 的 数 目 以 及 体 积 分 布, 采 用 比 色 法 测 量 血 红 蛋 白 浓 度 在 此 基 础 之 上, 分 析 仪 计 算 出 其 余 参 数 的 结 果 2. 吸 取 样 本 在 全 血 工 作 模 式 下, 操 作 者 可 直 接 将 全 血 样 本 送 至 分 析 仪 进 行 采
公 路 交 通 科 技 黄 文 元 王 旭 东 刘 瀚 飚 周 朝 毅 公 路 货 运 超 载 呈 现 愈 演 愈 烈 的 态 势 各 种 危 害 显 现 已 经 引 起 相 关 的 技 术 和 行 业 主 管 层 面 的 广 泛 关 注 建 立 在 充 分 统 计 数 据 上 的 定 量 危 害 分 析 一 直 非 常 欠 缺 使 得 公 路 基 础 设 施 建 设 和 维 护 与 交 通 现 状
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作 为 生 产 者 式 文 本 的 女 性 主 义 通 俗 小 说 梅 丽 本 文 借 鉴 文 化 研 究 理 论 家 约 翰 费 斯 克 的 生 产 者 式 文 本 这 一 概 念 考 察 女 性 主 义 通 俗 小 说 的 文 本 特 征 写 作 策 略 和 微 观 政 治 意 义 女 性 主 义 通 俗 小 说 通 过 对 传 统 通 俗 小 说 的 挪 用 和 戏 仿 传 播 女 性 主 义
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关 于 2015-2016 学 年 第 二 学 期 期 末 周 内 考 试 时 间 地 点 安 排 选 课 课 号 班 级 名 称 课 程 名 称 课 程 性 质 合 考 人 数 实 际 人 数 考 试 教 室 考 试 段 考 试 时 间 (2015-2016-2)-0006178-04247-1 130101 测 试 技 术 基 础 学 科 基 础 必 修 课 35 35 1 教 401 17 周
系 统 性 红 斑 狼 疮 (, ) 是 自 身 免 疫 介 导 以 免 疫 性 炎 症 为 突 出 表 现 的 弥 漫 性 结 缔 组 织 病 患 者 发 病 机 制 尚 不 十 分 明 确, 主 要 表 现 为 自 身 免 疫 调 节 紊 乱, 预 后 差 研 究 表 明, 免 疫 系 统 失
中 国 病 理 生 理 杂 志, ( ): - [ 文 章 编 号 ] - ( ) - -, 张 帆 * 系 统 性 红 斑 狼 疮 中 表 达 特 点 的 研 究, 朱 丽 花, 王 旭, 陈 少 华, 杨 力 建, 吴 秀 丽, 李 萡, 周 毅,, 李 扬 秋 ( 广 东 药 学 院 生 命 科 学 与 生 物 制 药 学 院 广 东 省 生 物 技 术 候 选 药 物 研 究 重 点 实 验
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住 房 和 城 乡 建 设 部 关 于 印 发 工 程 勘 察 资 质 标 准 的 通 知 建 市 [2013]9 号 各 省 自 治 区 住 房 和 城 乡 建 设 厅, 北 京 市 规 划 委, 天 津 上 海 市 建 设 交 通 委, 重 庆 市 城 乡 建 设 委, 新 疆 生 产 建 设 兵 团 建 设 局, 总 后 基 建 营 房 部 工 程 局, 国 务 院 有 关 部 门 建 设 司,
简 报 要 点 ESI 共 有 22 个 学 科 门 类, 江 苏 高 校 目 前 只 有 16 个 学 科 门 类 进 入 了 世 界 1%, 分 别 是 一 般 社 会 科 学 临 床 医 学 农 业 科 学 分 子 生 物 学 和 遗 传 学 动 植 物 科 学 化 学 地 球 科 学 工 程
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床 数 6 张, 年 管 理 住 院 病 人 数 120 人 次, 门 诊 工 作 期 间 能 保 证 培 训 对 象 日 工 作 量 20 人 次. 肿 瘤 科 轮 转 期 间 至 少 能 开 展 8 种 常 见 恶 性 肿 瘤 筛 查, 年 常 见 癌 症 筛 查 人 数 5000 人 次. (
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一 开 放 性 的 政 策 与 法 规 二 两 岸 共 同 的 文 化 传 承 三 两 岸 高 校 各 自 具 有 专 业 优 势 远 见 杂 志 年 月 日
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燕 守 勋 武 晓 波 周 朝 宪 刘 朝 晖 庄 永 成 曹 春 香 魏 欣 欣 于 彩 虹 肖 春 生 中 国 科 学 院 遥 感 应 用 研 究 所 北 京 有 色 金 属 矿 产 地 质 调 查 中 心 北 京 青 海 西 部 资 源 公 司 西 宁 青 海 青 海 省 地 质 调 查 院 西 宁 青 海 根 据 年 出 版 的 专 辑 近 年 来 发 表 的 相 关 文 献 以 及 研 究
河 北 医 科 大 学 硕 士 学 位 论 文 经 皮 冠 脉 介 入 治 疗 对 伴 糖 尿 病 的 冠 脉 慢 性 完 全 闭 塞 病 变 患 者 存 活 心 肌 及 心 功 能 的 影 响 姓 名 : 韩 平 申 请 学 位 级 别 : 硕 士 专 业 : 内 科 学 指 导 教 师 : 傅 向 华 20070301 经
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生 物 技 术 通 报 罗 春 燕 官 涛 王 红 宁 杨 艳 姜 蓉 胡 晓 舒 华 自 森 王 建 伟 旨 在 探 讨 人 参 总 皂 苷 对 细 胞 表 达 的 影 响 法 显 示 对 细 胞 增 殖 抑 制 程 度 呈 剂 量 与 时 间 依 赖 性 增 加 且 呈 正 相 关 关 系 流 式 细 胞 术 表 明 能 阻 止 细 胞 从 期 向 期 移 行 激 光 共 聚 焦 显 微 镜 观
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# 抗 日 战 争 研 究 年 第 期, 胊 县 多, # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # #
抗 战 时 期 根 据 地 的 疫 病 流 行 与 群 众 医 疗 卫 生 工 作 的 展 开 王 元 周 抗 日 战 争 期 间 日 本 帝 国 主 义 的 侵 略 引 起 和 加 剧 了 各 种 传 染 病 在 中 国 各 地 的 流 行 造 成 大 量 人 员 死 亡 和 生 产 力 下 降 人 多 是 中 国 坚 持 长 期 抗 战 的 基 础 而 病 灾 成 为 这 个 基 础 的 严 重
进 骨 骼 生 长 和 钙 磷 沉 积 ;3 直 接 刺 激 骨 髓 造 血, 促 进 红 细 胞 的 生 成 二 睾 丸 功 能 的 调 节 下 丘 脑 - 腺 垂 体 - 睾 丸 轴 的 调 节 ( 一 ) 下 丘 脑 - 腺 垂 体 对 睾 丸 功 能 的 调 节 下 丘 脑 通 过 分 泌
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马 克 思 主 义 公 正 观 的 基 本 向 度 及 方 法 论 原 则!! # #
马 克 思 主 义 公 正 观 的 基 本 向 度 及 方 法 论 原 则 马 俊 峰 在 社 会 公 正 问 题 的 大 讨 论 中 罗 尔 斯 诺 齐 克 哈 耶 克 麦 金 泰 尔 等 当 代 西 方 思 想 家 的 论 述 被 反 复 引 用 和 申 说 而 将 马 克 思 恩 格 斯 等 经 典 作 家 的 观 点 置 于 一 种 被 忽 视 甚 至 被 忘 却 的 状 态 形 成 这 种
春 天 来 了 静 悄 悄 的 没 有 鸟 语 没 有 花 香 到 处 死 一 样 的 沉 寂 雷 切 尔 卡 森
陈 小 红 加 里 斯 奈 德 被 深 层 生 态 学 家 视 为 他 们 的 桂 冠 诗 人 他 为 全 球 生 态 运 动 作 出 了 巨 大 的 贡 献 本 文 旨 在 研 究 其 诗 歌 中 所 体 现 出 的 独 特 的 生 态 观 主 要 从 四 方 面 来 阐 明 斯 奈 德 对 荒 野 的 热 爱 对 文 明 的 反 思 对 印 第 安 人 生 活 的 向 往 以 及 对 理 想 的
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附 件 : 商 品 期 货 套 期 业 务 会 计 处 理 暂 行 规 定 为 规 范 企 业 商 品 期 货 套 期 业 务 的 会 计 处 理, 使 财 务 报 表 更 好 地 反 映 企 业 商 品 价 格 风 险 管 理 活 动 的 目 标 过 程 和 结 果, 促 进 企 业 利 用 商 品 期 货 进 行 风 险 管 理, 根 据 中 华 人 民 共 和 国 会 计 法 和 企 业 会
生 理 学 构, 了 解 腺 的 概 念 及 外 分 泌 腺 的 结 构 和 功 能 (3) 目 标 : 重 点 : 被 覆 上 皮 的 分 类 结 构 功 能 及 分 类 难 点 : 上 皮 细 胞 的 特 殊 结 构 与 功 能 血 液 淋 巴 与 血 细 胞 发 生 :(1) 主 要 内 容
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