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1 吉 林 大 学 教 师 教 案 (2009 ~2010 学 年 第 二 学 期 ) 课 程 名 称 : 病 理 学 年 级 :2008 级 五 年 制 教 研 室 : 病 理 教 研 室 任 课 教 师 : 王 悦 增 吉 林 大 学 教 务 处 制 1

2 教 案 课 程 名 称 : 病 理 学 授 课 教 师 王 悦 增 所 在 单 位 白 求 恩 医 学 院 病 理 学 系 课 程 类 型 理 论 课 授 课 时 间 6.1(1-2 节 ), 6.2(1-2 节 ) 授 课 对 象 2008 级 五 年 制 教 学 内 容 提 要 时 间 分 配 及 备 注 非 毒 性 甲 状 腺 肿 的 病 因 及 发 病 机 制 非 毒 性 甲 状 腺 肿 的 病 理 改 变 毒 性 甲 状 腺 肿 的 病 理 改 变 毒 性 甲 状 腺 肿 的 病 因 及 发 病 机 制 甲 状 腺 炎 的 病 理 改 变 甲 状 腺 良 性 肿 瘤 的 病 理 分 型 及 病 理 改 变 甲 状 腺 恶 性 肿 瘤 的 病 理 分 型 及 病 理 改 变 糖 尿 病 的 病 因 及 分 型 糖 尿 病 的 病 理 改 变 10 分 钟. 15 分 钟. 10 分 钟 10 分 钟 5 分 钟 15 分 钟 15 分 钟 5 分 钟 10 分 钟 2

3 教 学 目 的 及 要 求 教 学 重 点 与 难 点 教 学 手 段 参 考 资 料 课 后 小 结 掌 握 非 毒 性 甲 状 腺 肿 毒 性 甲 状 腺 肿 甲 状 腺 肿 瘤 的 病 理 改 变 理 解 非 毒 性 甲 状 腺 肿 和 毒 性 甲 状 腺 肿 的 发 病 机 制 了 解 糖 尿 病 的 病 因 分 型 及 病 理 改 变 重 点 为 非 毒 性 甲 状 腺 肿 毒 性 甲 状 腺 肿 甲 状 腺 肿 瘤 的 病 理 改 变 难 点 为 结 节 性 甲 状 腺 肿 单 纯 性 甲 状 腺 瘤 和 滤 泡 性 甲 状 腺 癌 的 区 别 多 媒 体 教 学 病 理 学 科 学 出 版 社 传 染 病 学 Basic Pathology Essential Pathology 本 节 课 需 要 重 点 掌 握 的 内 容 比 较 多, 包 括 : 非 毒 性 甲 状 腺 肿 毒 性 甲 状 腺 肿 和 甲 状 腺 肿 瘤 的 的 基 本 病 变 及 其 分 型 糖 尿 病 的 病 因 分 类 和 病 理 改 变 结 节 性 甲 状 腺 肿 单 纯 性 甲 状 腺 瘤 和 滤 泡 性 甲 状 腺 癌 的 区 别 内 容 需 要 学 生 有 个 理 解 过 程, 故 讲 解 时 要 详 细 一 些 甲 状 腺 疾 病 和 糖 尿 病 是 常 见 疾 病, 学 生 对 其 临 床 特 点 有 一 定 了 解, 所 以 必 须 结 合 临 床 特 点 来 解 释 其 病 理 变 化, 这 样 便 于 学 生 理 解 和 加 深 记 忆 授 课 教 师 姓 名 : 王 悦 增 3

4 第 十 三 章 内 分 泌 系 统 疾 病 垂 体 疾 病 甲 状 腺 肿 瘤 下 丘 脑 及 垂 体 后 叶 疾 病 垂 体 前 叶 功 能 亢 进 与 低 下 垂 体 肿 瘤 甲 状 腺 疾 病 弥 漫 性 非 毒 性 甲 状 腺 肿 弥 漫 性 毒 性 甲 状 腺 肿 甲 状 腺 功 能 低 下 肾 上 腺 疾 病 肾 上 腺 皮 质 功 能 亢 进 肾 上 腺 皮 质 功 能 低 下 肾 上 腺 肿 瘤 胰 岛 疾 病 糖 尿 病 胰 岛 细 胞 瘤 甲 状 腺 炎 内 分 泌 系 统 (endocrine system) 包 括 内 分 泌 腺 内 分 泌 组 织 ( 如 胰 岛 ) 和 散 在 于 各 系 统 或 组 织 内 的 内 分 泌 细 胞 内 分 泌 系 统 与 神 经 系 统 共 同 调 节 机 体 的 生 长 发 育 和 代 谢, 维 持 体 内 平 衡 或 稳 定 由 内 分 泌 腺 或 散 在 的 内 分 泌 细 胞 所 分 泌 的 高 效 能 的 生 物 活 性 物 质, 经 组 织 液 或 血 液 传 递 而 发 挥 其 调 节 作 用, 此 种 化 学 物 质 称 为 激 素 (hormone) 大 多 数 激 素 经 血 液 运 输 至 远 距 离 的 靶 细 胞 或 组 织 而 发 挥 作 用, 这 种 方 式 称 为 远 距 离 分 泌 (telecrine); 某 些 激 素 可 不 经 血 液 运 输, 仅 由 组 织 液 扩 散 而 作 用 于 邻 近 细 胞, 这 种 方 式 称 为 旁 分 泌 (paracrine); 有 的 作 用 于 分 泌 激 素 细 胞 本 身, 称 为 自 分 泌 (autocrine); 还 有 的 内 分 泌 细 胞 的 信 息 物 质 不 分 泌 至 细 胞 外, 原 位 作 用 该 细 胞 浆 内 的 细 胞 器 上, 称 为 胞 内 分 泌 (endocellular secretion) 按 激 素 的 化 学 性 质 可 分 为 含 氮 激 素 和 类 固 醇 激 素 两 大 类, 前 者 主 要 在 粗 面 内 质 网 和 高 尔 基 复 合 体 内 合 成, 其 分 泌 颗 粒 有 膜 包 绕 ; 后 者 在 滑 面 内 质 网 内 合 成, 不 形 成 有 膜 包 绕 的 分 泌 颗 粒 内 分 泌 系 统 的 组 织 或 细 胞 发 生 增 生 肿 瘤 炎 症 血 液 循 环 障 碍 遗 传 及 其 它 病 变 均 可 引 起 激 素 分 泌 增 多 或 减 少, 导 致 功 能 的 亢 进 或 减 退, 使 相 应 靶 组 织 或 器 官 增 生 肥 大 或 萎 缩 内 分 泌 系 统 疾 病 很 多, 本 章 主 要 介 绍 部 分 常 见 多 发 病 第 二 节 甲 状 腺 疾 病 一 弥 漫 性 非 毒 性 甲 状 腺 肿 弥 漫 性 非 毒 性 甲 状 腺 肿 (diffuse nontoxic goiter) 亦 称 单 纯 性 甲 状 腺 肿 (simple 4

5 goiter), 是 由 于 缺 碘 使 甲 状 腺 素 分 泌 不 足, 促 甲 状 腺 素 (TSH) 分 泌 增 多, 甲 状 腺 滤 泡 上 皮 增 生, 滤 泡 内 胶 质 堆 积 而 使 甲 状 腺 肿 大 一 般 不 伴 甲 状 腺 功 能 亢 进 本 型 甲 状 腺 肿 常 呈 地 域 性 分 布, 又 称 地 方 性 甲 状 腺 肿 (endemic goiter), 也 可 为 散 发 性 据 报 道, 目 前 全 世 界 约 有 10 亿 人 生 活 在 碘 缺 乏 地 区, 我 国 病 区 人 口 超 过 3 亿, 大 多 位 于 内 陆 山 区 及 半 山 区, 全 国 各 地 均 有 散 发 本 病 主 要 表 现 为 甲 状 腺 肿 大, 一 般 无 临 床 症 状, 部 分 病 人 后 期 可 引 起 压 迫 窒 息 吞 咽 和 呼 吸 困 难, 少 数 患 者 可 伴 甲 状 腺 功 能 亢 进 或 低 下 等 症 状, 极 少 数 可 癌 变 病 理 变 化 根 据 非 毒 性 甲 状 腺 肿 的 发 生 发 展 过 程 和 病 变 特 点, 一 般 分 为 三 个 时 期 1. 增 生 期 又 称 弥 漫 性 增 生 性 甲 状 腺 肿 (diffuse hyperplastic goiter) 肉 眼 观 : 甲 状 腺 弥 漫 性 对 称 性 中 度 增 大, 一 般 不 超 过 150g( 正 常 20g~40g), 表 面 光 滑 ; 光 镜 下 : 滤 泡 上 皮 增 生 呈 立 方 或 低 柱 状, 伴 小 滤 泡 和 小 假 乳 头 形 成, 胶 质 较 少, 间 质 充 血 甲 状 腺 功 能 无 明 显 改 变 2. 胶 质 贮 积 期 又 称 弥 漫 性 胶 样 甲 状 腺 肿 (diffuse colloid goiter) 因 长 期 持 续 缺 碘, 胶 质 大 量 贮 积 肉 眼 观 : 甲 状 腺 弥 漫 性 对 称 性 显 著 增 大, 重 约 200g~300g, 有 的 可 达 500g 以 上, 表 面 光 滑, 切 面 呈 淡 褐 或 棕 褐 色, 半 透 明 胶 冻 状 ; 光 镜 下 : 部 分 上 皮 增 生, 可 有 小 滤 泡 或 假 乳 头 形 成, 大 部 分 滤 泡 上 皮 复 旧 变 扁 平, 滤 泡 腔 高 度 扩 大, 腔 内 大 量 胶 质 贮 积 3. 结 节 期 又 称 结 节 性 甲 状 腺 肿 (nodular goiter), 本 病 后 期 滤 泡 上 皮 局 灶 性 增 生 复 旧 或 萎 缩 不 一 致, 分 布 不 均, 形 成 结 节 肉 眼 观 : 甲 状 腺 呈 不 对 称 结 节 状 增 大, 结 节 大 小 不 一, 有 的 结 节 境 界 清 楚, 多 无 完 整 包 膜, 切 面 可 有 出 血 坏 死 囊 性 变 钙 化 和 疤 痕 形 成 ; 光 镜 下 : 部 分 滤 泡 上 皮 呈 柱 状 或 乳 头 样 增 生, 小 滤 泡 形 成 ; 部 分 上 皮 复 旧 或 萎 缩, 胶 质 贮 积 ; 间 质 纤 维 组 织 增 生 间 隔 包 绕 形 成 大 小 不 一 的 结 节 状 病 灶 病 因 及 发 病 机 制 1. 缺 碘 地 方 性 水 土 食 物 中 缺 碘 及 机 体 青 春 期 妊 娠 和 哺 乳 期 对 碘 需 求 量 增 加 而 相 对 缺 碘, 甲 状 腺 素 合 成 减 少, 通 过 反 馈 刺 激 垂 体 TSH 分 泌 增 多, 甲 状 腺 滤 泡 上 皮 增 生, 摄 碘 功 能 增 强, 达 到 缓 解 如 果 持 续 长 期 缺 碘, 一 方 面 滤 泡 上 皮 增 生, 另 一 方 面 所 合 成 的 甲 状 腺 球 蛋 白 没 有 碘 化 而 不 能 被 上 皮 细 胞 吸 收 利 用, 则 滤 泡 腔 内 充 满 胶 质, 使 甲 状 腺 肿 大 用 碘 化 食 盐 和 其 它 富 含 碘 的 食 品 可 治 疗 和 预 防 本 病 2. 致 甲 状 腺 肿 因 子 的 作 用 1 水 中 大 量 钙 和 氟 可 引 起 甲 状 腺 肿, 因 其 影 响 肠 道 碘 的 吸 收, 且 使 滤 泡 上 皮 细 胞 浆 内 钙 离 子 增 多, 从 而 抑 制 甲 状 腺 素 分 泌 ;2 某 些 食 物 ( 如 卷 心 菜 木 薯 菜 花 大 头 菜 等 ) 可 致 甲 状 腺 肿 如 木 薯 内 含 氰 化 物, 抑 制 碘 化 物 在 甲 2

6 状 腺 内 运 送 ;3 硫 氰 酸 盐 及 过 氯 酸 盐 妨 碍 碘 向 甲 状 腺 聚 集 ;4 药 物 如 硫 脲 类 药 磺 胺 药, 锂 钴 及 高 氯 酸 盐 等, 可 抑 制 碘 离 子 的 浓 集 或 碘 离 子 有 机 化 3. 高 碘 常 年 饮 用 含 高 碘 的 水, 因 碘 摄 食 过 高, 过 氧 化 物 酶 的 功 能 基 团 过 多 地 被 占 用, 影 响 了 酪 氨 酸 氧 化, 因 而 碘 的 有 机 化 过 程 受 阻, 甲 状 腺 呈 代 偿 性 肿 大 4. 遗 传 与 免 疫 家 族 性 甲 状 腺 肿 的 原 因 是 激 素 合 成 中 有 关 酶 的 遗 传 性 缺 乏, 如 过 氧 化 物 酶 去 卤 化 酶 的 缺 陷 及 碘 酪 氨 酸 偶 联 缺 陷 等 有 人 认 为 甲 状 腺 肿 的 发 生 有 自 身 免 疫 机 制 参 与 二 弥 漫 性 毒 性 甲 状 腺 肿 弥 漫 性 毒 性 甲 状 腺 肿 (diffuse toxic goiter) 指 血 中 甲 状 腺 素 过 多, 作 用 于 全 身 各 组 织 所 引 起 的 临 床 综 合 征, 临 床 上 统 称 为 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 (hyperthyroidism), 简 称 甲 亢, 由 于 约 有 1/3 患 者 有 眼 球 突 出, 故 又 称 为 突 眼 性 甲 状 腺 肿 (exophthalmic goiter), 也 有 人 将 毒 性 甲 状 腺 肿 称 之 为 Graves 病 或 Basedow 病 临 床 上 主 要 表 现 为 甲 状 腺 肿 大, 基 础 代 谢 率 和 神 经 兴 奋 性 升 高,T 3 T 4 高, 吸 碘 率 高 如 心 悸 多 汗 烦 热 脉 搏 快 手 震 颤 多 食 消 瘦 乏 力 突 眼 等 本 病 多 见 于 女 性, 男 女 之 比 为 1:4~6, 以 20~ 40 岁 最 多 见 病 理 变 化 肉 眼 观 : 甲 状 腺 弥 漫 性 对 称 性 增 大, 约 为 正 常 的 2~4 倍 (60g~100g), 表 面 光 滑, 血 管 充 血, 质 较 软, 切 面 灰 红 呈 分 叶 状, 胶 质 少, 棕 红 色, 质 如 肌 肉 光 镜 下 :1 滤 泡 上 皮 增 生 呈 高 柱 状, 有 的 呈 乳 头 样 增 生, 并 有 小 滤 泡 形 成 ;2 滤 泡 腔 内 胶 质 稀 薄, 滤 泡 周 边 胶 质 出 现 许 多 大 小 不 一 的 上 皮 细 胞 的 吸 收 空 泡 ;3 间 质 血 管 丰 富 充 血, 淋 巴 组 织 增 生 电 镜 下 : 滤 泡 上 皮 细 胞 浆 内 内 质 网 丰 富 扩 张, 高 尔 基 体 肥 大 核 糖 体 增 多, 分 泌 活 跃 免 疫 荧 光 : 滤 泡 基 底 膜 上 有 IgG 沉 着 往 往 甲 亢 手 术 前 须 经 碘 治 疗, 治 疗 后 甲 状 腺 病 变 有 所 减 轻, 甲 状 腺 体 积 缩 小 质 变 实, 光 镜 下 见 上 皮 细 胞 变 矮 增 生 减 轻, 胶 质 增 多 变 浓, 吸 收 空 泡 减 少, 间 质 血 管 减 少 充 血 减 轻, 淋 巴 细 胞 也 减 少 除 甲 状 腺 病 变 外, 全 身 可 有 淋 巴 组 织 增 生 胸 腺 和 脾 脏 增 大, 心 脏 肥 大 扩 大, 心 肌 和 肝 细 胞 可 有 变 性 坏 死 及 纤 维 化 眼 球 外 突 的 原 因 是 眼 球 外 肌 水 肿 球 后 纤 维 脂 肪 组 织 增 生 淋 巴 细 胞 浸 润 和 粘 液 水 肿 病 因 及 发 病 机 制 目 前 一 般 认 为 本 病 与 下 列 因 素 有 关 :1 是 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病, 其 根 据 一 是 血 中 球 蛋 白 增 高, 并 有 多 种 抗 甲 状 腺 的 自 身 抗 体, 且 常 与 一 些 自 身 免 疫 性 疾 病 并 存, 二 是 血 中 存 在 与 TSH 受 体 结 合 的 抗 体, 具 有 类 似 TSH 的 作 用 ;2 遗 传 因 素, 发 现 某 些 患 者 亲 属 中 也 患 有 此 病 或 其 它 自 身 免 疫 性 疾 病 ;3 有 的 因 精 神 创 伤, 可 能 干 扰 了 3

7 免 疫 系 统 而 促 进 自 身 免 疫 疾 病 的 发 生 三 甲 状 腺 功 能 低 下 甲 状 腺 功 能 低 下 (hypothyroidism) 是 甲 状 腺 素 合 成 和 释 放 减 少 或 缺 乏 而 出 现 的 综 合 征 根 据 年 龄 不 同 可 表 现 为 克 汀 病 或 粘 液 水 肿 1. 克 汀 病 或 呆 小 症 (cretinism) 主 要 由 于 地 方 性 缺 碘, 在 胎 儿 和 婴 儿 期 从 母 体 获 得 或 合 成 甲 状 腺 素 不 足 或 缺 乏, 导 致 生 长 发 育 障 碍, 表 现 为 大 脑 发 育 不 全 智 力 低 下 表 情 痴 呆 愚 钝 颜 貌, 骨 形 成 及 成 熟 障 碍, 四 肢 短 小, 形 成 侏 儒 2. 粘 液 水 肿 (myxoedema) 少 年 及 成 人 由 于 甲 状 腺 功 能 低 下, 组 织 间 质 内 出 现 大 量 类 粘 液 ( 氨 基 多 糖 ) 积 聚 光 镜 下 可 见 间 质 胶 原 纤 维 分 解 断 裂 变 疏 松, 充 以 HE 染 色 为 蓝 色 的 胶 状 液 体 临 床 上 可 出 现 怕 冷 嗜 睡 月 经 周 期 不 规 律, 动 作 说 话 及 思 维 减 慢, 皮 肤 发 凉 粗 糙 及 非 凹 陷 性 水 肿 氨 基 多 糖 沉 积 的 组 织 和 器 官 可 出 现 相 应 的 功 能 障 碍 或 症 状 甲 状 腺 功 能 低 下 的 主 要 原 因 为 :1 甲 状 腺 肿 瘤 炎 症 外 伤 放 射 等 实 质 性 损 伤 ; 2 甲 状 腺 发 育 异 常 ;3 缺 碘 药 物 及 先 天 或 后 天 性 甲 状 腺 素 合 成 障 碍 ;4 自 身 免 疫 性 疾 病 ;5 垂 体 或 下 丘 脑 病 变 四 甲 状 腺 炎 甲 状 腺 炎 一 般 分 为 急 性 亚 急 性 和 慢 性 三 种 急 性 甲 状 腺 炎 是 由 细 菌 感 染 引 起 的 化 脓 性 炎 症, 较 少 见 ; 亚 急 性 甲 状 腺 炎 一 般 认 为 是 与 病 毒 感 染 有 关 的 炎 症 ; 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 是 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病 ; 纤 维 性 甲 状 腺 炎 目 前 病 因 不 明 ( 一 ) 亚 急 性 甲 状 腺 炎 亚 急 性 甲 状 腺 炎 (subacute thyroiditis) 又 称 肉 芽 肿 性 甲 状 腺 炎 (granulomatous thyroiditis), 巨 细 胞 性 甲 状 腺 炎 (giant cell thyroiditis) 等 是 一 种 与 病 毒 感 染 有 关 的 巨 细 胞 性 或 肉 芽 肿 性 炎 症 女 性 多 于 男 性, 中 青 年 多 见 临 床 上 起 病 急, 发 热 不 适, 颈 部 有 压 痛, 可 有 短 暂 性 甲 状 腺 功 能 异 常, 病 程 短, 常 在 数 月 内 恢 复 正 常 病 理 变 化 肉 眼 观 : 甲 状 腺 呈 不 均 匀 结 节 状, 轻 ~ 中 度 增 大, 质 实, 橡 皮 样 切 面 病 变 呈 灰 白 或 淡 黄 色, 可 见 坏 死 或 瘢 痕, 常 与 周 围 组 织 有 粘 连 光 镜 下 : 病 变 呈 灶 性 分 布, 范 围 大 小 不 一, 发 展 不 一 致, 部 分 滤 泡 被 破 坏, 胶 质 外 溢, 引 起 类 似 结 核 结 节 的 肉 芽 肿 形 成, 并 有 多 量 的 中 性 粒 细 胞 及 不 等 量 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 淋 巴 细 胞 和 浆 细 胞 浸 润, 可 形 成 微 小 脓 肿, 伴 异 物 巨 细 胞 反 应, 但 无 干 酪 样 坏 死 愈 复 期 巨 噬 细 胞 消 失, 滤 泡 上 皮 细 胞 再 生 间 质 纤 维 化 瘢 痕 形 成 ( 二 ) 慢 性 甲 状 腺 炎 4

8 1. 慢 性 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 (chronic lymphocytic thyroiditis) 亦 称 桥 本 甲 状 腺 炎 (Hashimoto's thyroiditis), 自 身 免 疫 性 甲 状 腺 炎 (autoimmune thyroiditis), 是 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病, 多 见 于 中 年 女 性, 临 床 上 常 为 甲 状 腺 无 毒 性 弥 漫 性 肿 大, 晚 期 一 般 有 甲 状 腺 功 能 低 下 的 表 现,TSH 较 高,T 3 T 4 低, 病 人 血 内 出 现 多 种 自 身 抗 体 病 理 变 化 肉 眼 观 : 甲 状 腺 弥 漫 性 对 称 性 肿 大, 稍 呈 结 节 状, 质 较 韧, 重 量 一 般 为 60g~200g 左 右, 被 膜 轻 度 增 厚, 但 与 周 围 组 织 无 粘 连, 切 面 呈 分 叶 状, 色 灰 白 灰 黄 光 镜 下 : 甲 状 腺 实 质 广 泛 破 坏 萎 缩, 大 量 淋 巴 细 胞 及 不 等 量 的 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 淋 巴 滤 泡 形 成 纤 维 组 织 增 生, 有 时 可 出 现 多 核 巨 细 胞 ( 图 13-9) 2. 纤 维 性 甲 状 腺 炎 (fibrous thyroiditis) 又 称 Riedel 氏 甲 状 腺 肿 或 慢 性 木 样 甲 状 腺 炎 (chronic woody thyroiditis), 原 因 不 明, 罕 见 男 女 之 比 为 1:3, 年 龄 为 30 岁 ~ 60 岁, 临 床 上 早 期 症 状 不 明 显, 功 能 正 常, 晚 期 甲 状 腺 功 能 低 下, 增 生 的 纤 维 瘢 痕 组 织 压 迫 可 产 生 声 音 嘶 哑 呼 吸 及 吞 咽 困 难 等 病 理 变 化 肉 眼 观 : 甲 状 腺 中 度 肿 大, 病 变 范 围 和 程 度 不 一, 病 变 呈 结 节 状, 质 硬 似 木 样, 与 周 围 组 织 明 显 粘 连, 切 面 灰 白 光 镜 下 : 甲 状 腺 滤 泡 萎 缩, 小 叶 结 构 消 失, 而 大 量 纤 维 组 织 增 生 玻 璃 样 变, 有 淋 巴 细 胞 浸 润 本 病 与 淋 巴 细 胞 性 甲 状 腺 炎 的 主 要 区 别 是 :1 本 病 向 周 围 组 织 蔓 延 侵 犯 粘 连 ; 后 者 仅 限 于 甲 状 腺 内 ;2 本 病 虽 有 淋 巴 细 胞 浸 润, 但 不 形 成 淋 巴 滤 泡 ;3 本 病 有 显 著 的 纤 维 化 及 玻 璃 样 变, 质 硬 五 甲 状 腺 肿 瘤 甲 状 腺 发 生 的 肿 瘤 和 瘤 样 病 变 种 类 较 多, 组 织 学 分 类 也 不 一 致, 现 就 常 见 的 甲 状 腺 肿 瘤 进 行 简 要 介 绍 5

9 ( 一 ) 甲 状 腺 腺 瘤 甲 状 腺 腺 瘤 (thyroid adenoma) 是 甲 状 腺 滤 泡 上 皮 发 生 的 一 种 常 见 的 良 性 肿 瘤 往 往 在 无 意 中 发 现, 中 青 年 女 性 多 见 肿 瘤 生 长 缓 慢, 随 吞 咽 活 动 而 上 下 移 动 肉 眼 观 : 多 为 单 发, 圆 或 类 圆 形, 有 完 整 的 包 膜, 常 压 迫 周 围 组 织, 直 径 一 般 3cm~5cm, 切 面 多 为 实 性, 色 暗 红 或 棕 黄, 可 并 发 出 血 囊 性 变 钙 化 和 纤 维 化 根 据 肿 瘤 组 织 形 态 学 特 点 分 类 介 绍 如 下 : 1. 单 纯 型 腺 瘤 (simple adenoma) 又 称 正 常 大 小 滤 泡 型 腺 瘤 (normofollicular adenoma), 肿 瘤 包 膜 完 整, 肿 瘤 组 织 由 大 小 较 一 致 排 列 拥 挤 内 含 胶 质, 与 成 人 正 常 甲 状 腺 相 似 的 滤 泡 构 成 2. 胶 样 型 腺 瘤 (colloid adenoma) 又 称 巨 滤 泡 型 腺 瘤 (macrofollicular adenoma), 肿 瘤 组 织 由 大 滤 泡 或 大 小 不 一 的 滤 泡 组 成, 滤 泡 内 充 满 胶 质, 并 可 互 相 融 合 成 囊 肿 瘤 间 质 少 3. 胎 儿 型 腺 瘤 (fetal adenoma) 又 称 小 滤 泡 型 腺 瘤 (microfollicular adenoma), 主 要 由 小 而 一 致 仅 含 少 量 胶 质 或 没 有 胶 质 的 小 滤 泡 构 成, 上 皮 细 胞 为 立 方 形, 似 胎 儿 甲 状 腺 组 织, 间 质 呈 水 肿 粘 液 样, 此 型 易 发 生 出 血 囊 性 变 4. 胚 胎 型 腺 瘤 (embryonal adenoma) 又 称 梁 状 和 实 性 腺 瘤 (trabecular and solid adenoma), 瘤 细 胞 小, 大 小 较 一 致, 分 化 好, 呈 片 状 或 条 索 状 排 列, 偶 见 不 完 整 的 小 滤 泡, 无 胶 质, 间 质 疏 松 呈 水 肿 状 ( 图 13-14) 5. 嗜 酸 细 胞 型 腺 瘤 (acidophilic cell type adenoma) 又 称 Hürthle( 许 特 莱 ) 细 胞 腺 瘤 较 少 见, 瘤 细 胞 大 而 多 角 形, 核 小, 胞 浆 丰 富 嗜 酸 性, 内 含 嗜 酸 性 颗 粒 电 镜 下 见 嗜 酸 性 细 胞 内 有 丰 富 的 线 粒 体, 即 Hürthle 细 胞 瘤 细 胞 排 列 成 索 网 状 或 巢 状, 很 少 形 成 滤 泡 6. 非 典 型 腺 瘤 (atypical adenoma) 瘤 细 胞 丰 富, 生 长 较 活 跃, 有 轻 度 非 典 型 增 生, 可 见 核 分 裂 像 瘤 细 胞 排 列 成 索 或 巢 片 状, 很 少 形 成 完 整 滤 泡, 间 质 少, 但 无 包 膜 和 血 管 侵 犯 本 瘤 应 追 踪 观 察, 并 与 甲 状 腺 髓 样 癌 和 转 移 癌 鉴 别, 可 作 降 钙 素 (calcitonin) 上 皮 膜 抗 原 (epithelial membrane antigen, EMA) 和 角 蛋 白 (keratin) 等 免 疫 组 织 化 学 检 查, 髓 样 癌 Calcitonin 阳 性, 转 移 癌 EMA keratin 等 阳 性 结 节 性 甲 状 腺 肿 和 甲 状 腺 腺 瘤 的 诊 断 及 鉴 别 要 点 :1 前 者 常 为 多 发 结 节 无 6

10 完 整 包 膜 ; 后 者 一 般 单 发, 有 完 整 包 膜 2 前 者 滤 泡 大 小 不 一 致, 一 般 比 正 常 的 大 ; 后 者 则 相 反 3 前 者 周 围 甲 状 腺 组 织 无 压 迫 现 象, 邻 近 的 甲 状 腺 内 与 结 节 内 有 相 似 病 变 ; 后 者 周 围 甲 状 腺 有 压 迫 现 象, 周 围 和 邻 近 处 甲 状 腺 组 织 均 正 常 ( 二 ) 甲 状 腺 癌 甲 状 腺 癌 (thyroid carcinoma) 是 一 种 较 常 见 的 恶 性 肿 瘤, 约 占 所 有 恶 性 肿 瘤 的 1.3% 以 下, 占 癌 症 死 亡 病 例 的 0.4%, 约 占 甲 状 腺 原 发 性 上 皮 性 肿 瘤 的 1/3, 男 女 之 比 约 2:3, 任 何 年 龄 均 可 发 生, 但 以 40 岁 ~50 岁 多 见 各 类 型 的 甲 状 腺 癌 生 长 规 律 有 很 大 差 异, 有 的 生 长 缓 慢 似 腺 瘤 ; 有 的 原 发 灶 很 小, 而 转 移 灶 较 大, 首 先 表 现 为 颈 部 淋 巴 结 肿 大 而 就 诊 ; 有 的 短 期 内 生 长 很 快, 浸 润 周 围 组 织 引 起 临 床 症 状 多 数 甲 状 腺 癌 患 者 甲 状 腺 功 能 正 常, 仅 少 数 引 起 内 分 泌 紊 乱 ( 甲 状 腺 功 能 亢 进 或 低 下 ) 甲 状 腺 癌 的 主 要 组 织 学 类 型 如 下 : 1. 乳 头 状 癌 (papillary carcinoma) 是 甲 状 腺 癌 中 最 常 见 的 类 型, 约 占 60%, 青 少 年 女 性 多 见, 约 为 男 性 的 3 倍, 肿 瘤 生 长 慢, 恶 性 程 度 较 低, 预 后 较 好,10 年 存 活 率 达 80% 以 上, 肿 瘤 大 小 和 是 否 有 远 处 转 移 与 生 存 率 有 关, 而 是 否 有 局 部 淋 巴 结 转 移 与 生 存 率 无 关, 但 局 部 淋 巴 结 转 移 较 早 肉 眼 观 : 肿 瘤 一 般 呈 圆 形, 直 径 约 2cm~3cm, 无 包 膜, 质 地 较 硬, 切 面 灰 白, 部 分 病 例 有 囊 形 成, 囊 内 可 见 乳 头, 故 称 为 乳 头 状 囊 腺 癌 (papillary cystadenocarcinoma), 肿 瘤 常 伴 有 出 血 坏 死 纤 维 化 和 钙 化 光 镜 下 : 乳 头 分 枝 多, 乳 头 中 心 有 纤 维 血 管 间 质, 间 质 内 常 见 呈 同 心 圆 状 的 钙 化 小 体, 即 砂 粒 体 (psammoma bodies) ( 图 13-16), 有 助 于 诊 断 乳 头 上 皮 可 呈 单 层 或 多 层, 癌 细 胞 可 分 化 程 度 不 一, 核 染 色 质 少, 常 呈 透 明 或 毛 玻 璃 状, 无 核 仁 乳 头 状 癌 有 时 以 微 小 癌 (microcarcinoma) 出 现, 癌 直 径 小 于 1cm, 临 床 又 称 之 为 隐 匿 性 癌 (occult carcinoma) 多 在 尸 检 中 或 因 其 他 疾 病 进 行 甲 状 腺 切 除 时 发 现 或 因 颈 部 淋 巴 结 转 移 才 被 注 意 甲 状 腺 微 小 癌 预 后 较 好, 远 处 转 移 也 少 见 2. 滤 泡 癌 (follicular carcinoma) 一 般 比 乳 头 状 癌 恶 性 程 度 高 预 后 差, 较 常 见, 仅 次 于 甲 状 腺 乳 头 状 癌 而 居 第 2 位 多 发 于 40 岁 以 上 女 性, 早 期 易 血 道 转 移, 癌 组 织 侵 犯 周 围 组 织 或 器 官 时 可 引 起 相 应 的 症 状 肉 眼 观 : 结 节 状, 包 膜 不 完 整, 境 界 较 清 楚, 切 面 灰 白 质 软 光 镜 下 : 可 见 不 同 分 化 程 度 的 滤 泡, 有 时 分 化 好 的 滤 泡 癌 很 难 与 腺 瘤 区 别, 须 多 处 取 材 切 片, 注 意 是 否 有 包 膜 和 血 管 侵 犯 加 以 鉴 别 ; 分 化 差 的 呈 实 性 巢 片 状, 瘤 细 胞 异 型 性 明 显, 滤 泡 少 而 不 完 整 7

11 3. 髓 样 癌 (medullary carcinoma) 又 称 C 细 胞 癌 (C-cell carcinoma) 是 由 滤 泡 旁 细 胞 ( 即 C 细 胞 ) 发 生 的 恶 性 肿 瘤, 属 于 APUD 瘤, 约 占 甲 状 腺 癌 的 5%~ 10%,40 岁 ~60 岁 为 高 发 年 龄, 部 分 为 家 族 性 常 染 色 体 显 性 遗 传,90% 的 肿 瘤 分 泌 降 钙 素, 产 生 严 重 腹 泻 和 低 血 钙 症, 有 的 还 同 时 分 泌 其 他 多 种 激 素 和 物 质 肉 眼 观 : 单 发 或 多 发, 可 有 假 包 膜, 直 径 约 1cm~11cm, 切 面 灰 白 或 黄 褐 色, 质 实 而 软 光 镜 下 : 瘤 细 胞 圆 形 或 多 角 梭 形, 核 圆 或 卵 圆, 核 仁 不 明 显 瘤 细 胞 呈 实 体 片 巢 状 或 乳 头 状 滤 泡 状 排 列, 间 质 内 常 有 淀 粉 样 物 质 沉 着 ( 可 能 与 降 钙 素 分 泌 有 关 ) 电 镜 : 胞 浆 内 有 大 小 较 一 致 的 神 经 内 分 泌 颗 粒 髓 样 癌 免 疫 组 织 化 学 染 色 : 降 钙 素 (calcitonin) 阳 性, 甲 状 腺 球 蛋 白 (thyroglobulin) 阴 性 ; 滤 泡 性 癌 乳 头 状 癌 和 未 分 化 癌 thyroglobulin 均 为 阳 性, 而 calcitonin 均 为 阴 性 4. 未 分 化 癌 (undifferentiated carcinoma) 又 称 间 变 性 癌 (anaplastic carcinoma) 或 肉 瘤 样 癌 (sarcomatoid carcinoma), 较 少 见, 多 发 生 在 50 岁 以 上, 女 性 较 多 见, 生 长 快, 早 期 即 可 发 生 浸 润 和 转 移, 恶 性 程 度 高, 预 后 差 肉 眼 观 : 肿 块 较 大, 形 状 不 规 则, 无 包 膜, 广 泛 浸 润 破 坏, 切 面 灰 白, 常 有 出 血 坏 死 光 镜 下 : 癌 细 胞 大 小 形 态 染 色 深 浅 不 一, 核 分 裂 像 多 组 织 学 上 可 分 为 小 细 胞 型 梭 形 细 胞 型 巨 细 胞 型 和 混 合 细 胞 型 可 用 抗 Keratin CEA 及 thyroglobulin 等 抗 体 作 免 疫 组 织 化 学 染 色 证 实 是 否 来 自 甲 状 腺 腺 上 皮 第 四 节 胰 岛 疾 病 成 人 胰 岛 内 主 要 由 四 种 内 分 泌 细 胞 组 成 :1A 细 胞 : 分 泌 胰 高 血 糖 素, 约 占 15%~25%;2B 细 胞 : 分 泌 胰 岛 素, 约 占 60%~70%;3D 细 胞 : 分 泌 生 长 抑 素, 约 占 5%~10%;4PP 细 胞 : 分 泌 胰 多 肽, 约 占 2% 此 外, 在 胚 胎 和 新 生 儿 胰 腺 内 及 胰 腺 导 管 粘 膜 内 还 有 分 泌 胃 泌 素 的 G 细 胞 等 胰 腺 的 各 种 内 分 泌 细 胞 可 以 增 生 或 形 成 肿 瘤, 可 引 起 有 关 激 素 的 过 多 分 泌 和 功 能 亢 进 ; 也 可 以 变 性 萎 缩, 引 起 有 关 激 素 ( 如 胰 岛 素 ) 分 泌 不 足 和 功 能 低 下 一 糖 尿 病 糖 尿 病 (diabetes mellitus) 是 一 种 体 内 胰 岛 素 相 对 或 绝 对 不 足 或 靶 细 胞 对 胰 岛 素 敏 感 性 降 低, 或 胰 岛 素 本 身 存 在 结 构 上 的 缺 陷 而 引 起 的 碳 水 化 合 物 脂 肪 8

12 和 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 的 一 种 慢 性 疾 病 其 主 要 特 点 是 高 血 糖 糖 尿 临 床 上 表 现 为 多 饮 多 食 多 尿 和 体 重 减 轻 ( 即 三 多 一 少 ), 可 使 一 些 组 织 或 器 官 发 生 形 态 结 构 改 变 和 功 能 障 碍, 并 发 酮 症 酸 中 毒 肢 体 坏 疽 多 发 性 神 经 炎 失 明 和 肾 功 能 衰 竭 等 本 病 发 病 率 日 益 增 高, 已 成 为 世 界 性 的 常 见 病 多 发 病 ( 一 ) 分 类 病 因 及 发 病 机 制 糖 尿 病 一 般 分 为 原 发 性 糖 尿 病 (primary diabetes mellitus) 和 继 发 性 糖 尿 病 (secondary diabetes mellitus) 原 发 性 糖 尿 病 ( 即 日 常 所 俗 称 的 糖 尿 病 ) 又 分 为 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 (insulin-dependent diabetes mellitus,iddm) 和 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 (non- insulin-dependent diabetes mellitus,niddm) 两 种 1. 原 发 性 糖 尿 病 (1) 胰 岛 素 依 赖 型 又 称 I 型 或 幼 年 型, 约 占 糖 尿 病 的 10% 主 要 特 点 是 青 少 年 发 病, 起 病 急, 病 情 重, 发 展 快, 胰 岛 B 细 胞 严 重 受 损, 细 胞 数 目 明 显 减 少, 胰 岛 素 分 泌 绝 对 不 足, 血 中 胰 岛 素 降 低, 引 起 糖 尿 病, 易 出 现 酮 症, 治 疗 依 赖 胰 岛 素 目 前 认 为 本 型 是 在 遗 传 易 感 性 的 基 础 上 由 病 毒 感 染 等 诱 发 的 针 对 B 细 胞 的 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病 其 根 据 是 :1 患 者 体 内 可 测 到 胰 岛 细 胞 抗 体 和 细 胞 表 面 抗 体, 而 且 本 病 常 与 其 他 自 身 免 疫 性 疾 病 并 存 ;2 与 HLA( 组 织 相 容 性 抗 原 ) 的 关 系 受 到 重 视, 患 者 血 中 HLA-DR3 和 HLA-DR4 的 检 出 率 超 过 平 均 值, 说 明 与 遗 传 有 关 ;3 血 清 中 抗 病 毒 抗 体 滴 度 显 著 增 高, 提 示 与 病 毒 感 染 有 关 (2) 非 胰 岛 素 依 赖 型 又 称 Ⅱ 型 或 成 年 型, 约 占 糖 尿 病 的 90%, 主 要 特 点 是 成 年 发 病, 起 病 缓 慢, 病 情 较 轻, 发 展 较 慢, 胰 岛 数 目 正 常 或 轻 度 减 少, 血 中 胰 岛 素 可 正 常 增 多 或 降 低, 肥 胖 者 多 见, 不 易 出 现 酮 症, 一 般 可 以 不 依 赖 胰 岛 素 治 疗 本 型 病 因 发 病 机 制 不 清 楚, 认 为 是 与 肥 胖 有 关 的 胰 岛 素 相 对 不 足 及 组 织 对 胰 岛 素 不 敏 感 所 致 2. 继 发 性 糖 尿 病 指 已 知 原 因 造 成 胰 岛 内 分 泌 功 能 不 足 所 致 的 糖 尿 病, 如 炎 症 肿 瘤 手 术 或 其 他 损 伤 和 某 些 内 分 泌 疾 病 ( 如 肢 端 肥 大 症 Cushing 综 合 征 甲 亢 嗜 铬 细 胞 瘤 和 类 癌 综 合 征 ) 等 ( 二 ) 病 理 变 化 1. 胰 岛 病 变 不 同 类 型 不 同 时 期 病 变 不 同 Ⅰ 型 糖 尿 病 早 期 为 非 特 异 性 胰 岛 炎, 继 而 胰 岛 B 细 胞 颗 粒 脱 失 空 泡 变 性 坏 死 消 失, 胰 岛 变 小 数 目 减 少, 纤 维 组 织 增 生 玻 璃 样 变 ;Ⅱ 型 糖 尿 病 早 期 病 变 不 明 显, 后 期 B 细 胞 减 少, 9

13 常 见 胰 岛 淀 粉 样 变 性 2. 血 管 病 变 糖 尿 病 病 人 从 毛 细 血 管 到 大 中 动 脉 均 可 有 不 同 程 度 的 病 变, 且 病 变 发 病 率 较 一 般 人 群 高 发 病 早 病 变 严 重 毛 细 血 管 和 细 小 动 脉 内 皮 细 胞 增 生, 基 底 膜 明 显 增 厚, 有 的 比 正 常 厚 几 倍 乃 至 十 几 倍, 血 管 壁 增 厚 玻 璃 样 变 性 变 硬, 血 压 增 高 ; 有 的 血 管 壁 发 生 纤 维 素 样 变 性 和 脂 肪 变 性, 血 管 壁 通 透 性 增 强 ; 有 的 可 有 血 栓 形 成 或 管 腔 狭 窄, 导 致 血 液 供 应 障 碍, 引 起 相 应 组 织 或 器 官 缺 血 功 能 障 碍 和 病 变 电 镜 下 : 内 皮 细 胞 增 生, 基 底 膜 高 度 增 厚, 有 绒 毛 样 突 起, 突 向 管 腔, 内 皮 细 胞 间 连 结 增 宽, 可 见 窗 孔 形 成, 内 皮 细 胞 饮 液 小 泡 增 加, 有 的 管 壁 有 纤 维 素 样 坏 死, 有 的 地 方 有 血 小 板 聚 集, 血 栓 形 成 大 中 动 脉 有 动 脉 粥 样 硬 化 或 中 层 钙 化, 粥 样 硬 化 病 变 程 度 重 临 床 表 现 为 主 动 脉 冠 状 动 脉 下 肢 动 脉 脑 动 脉 和 其 他 脏 器 动 脉 粥 样 硬 化, 引 起 冠 心 病 心 肌 梗 死 脑 萎 缩 肢 体 坏 疽 等 3. 肾 脏 病 变 1 肾 脏 体 积 增 大 : 由 于 糖 尿 病 早 期 肾 血 流 量 增 加, 肾 小 球 滤 过 率 增 高, 导 致 早 期 肾 脏 体 积 增 大, 通 过 治 疗 可 恢 复 正 常 ;2 结 节 性 肾 小 球 硬 化 : 表 现 为 肾 小 球 系 膜 内 有 结 节 状 玻 璃 样 物 质 沉 积, 结 节 增 大 可 使 毛 细 血 管 腔 阻 塞 ; 3 弥 漫 性 肾 小 球 硬 化 : 约 见 于 75% 的 病 人, 同 样 在 肾 小 球 内 有 玻 璃 样 物 质 沉 积, 分 布 弥 漫, 主 要 损 害 肾 小 球 毛 细 血 管 壁 和 系 膜, 肾 小 球 基 底 膜 普 遍 增 厚, 毛 细 血 管 腔 变 窄 或 完 全 闭 塞, 最 终 导 致 肾 小 球 缺 血 和 玻 璃 样 变 性 ;4 肾 小 管 间 质 性 损 害 : 肾 小 管 上 皮 细 胞 出 现 颗 粒 样 和 空 泡 样 变 性 ( 属 退 行 性 变 ), 晚 期 肾 小 管 萎 缩 肾 间 质 病 变 包 括 纤 维 化 水 肿 和 白 细 胞 浸 润 ;5 血 管 损 害 : 糖 尿 病 累 及 所 有 的 肾 血 管, 多 数 损 害 的 是 肾 动 脉, 引 起 动 脉 硬 化, 特 别 是 入 球 和 出 球 小 动 脉 硬 化 至 于 肾 动 脉 及 其 主 要 分 支 的 动 脉 粥 样 硬 化, 在 糖 尿 病 人 要 比 同 龄 的 非 糖 尿 病 人 出 现 得 更 早 更 常 见 ;6 肾 乳 头 坏 死 : 常 见 于 糖 尿 病 人 患 急 性 肾 盂 肾 炎 时, 肾 乳 头 坏 死 是 缺 血 并 感 染 所 致 4. 视 网 膜 病 变 早 期 表 现 为 微 小 动 脉 瘤 和 视 网 膜 小 静 脉 扩 张, 继 而 渗 出 水 肿 微 血 栓 形 成 出 血 等 非 增 生 性 视 网 膜 病 变 ; 还 可 因 血 管 病 变 引 起 缺 氧, 刺 激 纤 维 组 织 增 生 新 生 血 管 形 成 等 增 生 性 视 网 膜 性 病 变 ; 视 网 膜 病 变 可 造 成 白 内 障 或 失 明 5. 神 经 系 统 病 变 周 围 神 经 可 因 血 管 病 变 引 起 缺 血 性 损 伤 或 症 状, 如 肢 体 疼 痛 麻 木 感 觉 丧 失 肌 肉 麻 痹 等, 脑 细 胞 也 可 发 生 广 泛 变 性 6. 其 他 组 织 或 器 官 病 变 可 出 现 皮 肤 黄 色 瘤 肝 脂 肪 变 和 糖 原 沉 积 骨 质 10

14 疏 松 糖 尿 病 性 外 阴 炎 及 化 脓 性 和 真 菌 性 感 染 等 11

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<4D6963726F736F667420576F7264202D203131D5C2C4DAB7D6C3DACFB5CDB3BCB2B2A12E646F63> 第 十 一 章 内 分 泌 系 统 疾 病 1. 符 合 单 纯 性 甲 状 腺 肿 的 描 述 是 A. 男 性 多 于 女 性 B. 老 年 患 者 多 见 C. 甲 状 腺 多 呈 结 节 状 肿 大 D. 一 般 不 伴 有 甲 状 腺 功 能 异 常 E. 属 良 性 肿 瘤 1. 不... 符 合 结 节 性 甲 状 腺 肿 的 描 述 是 A. 结 节 具 有 完 整 的 包 膜 B.

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