二 基 础 疾 病 和 诱 因 的 纠 正 与 处 理 基 础 疾 病 和 心 功 能 状 态 与 心 律 失 常, 尤 其 是 室 性 心 律 失 常 的 发 生 关 系 密 切 1] 心 脏 的 基 础 状 态 不 同, 心 律 失 常 的 处 理 策 略 也 有 所 不 同 心 律 失 常 病

Transcription

1 心 律 失 常 紧 急 处 理 专 家 共 识 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会, 中 国 生 物 医 学 工 程 学 会 心 律 分 会, 中 国 医 师 协 会 循 证 医 学 专 业 委 员 会, 中 国 老 年 学 学 会 心 脑 血 管 病 专 业 委 员 会, 心 律 失 常 紧 急 处 理 专 家 共 识 专 家 工 作 组 通 信 作 者 : 蒋 文 平, jiangwenping2002@ yahoo.com.cn; 朱 俊, junzhuld@ hocmail. com; 杨 艳 敏, yymwin@ gmail.com 前 言 心 律 失 常 多 发 于 各 种 心 血 管 疾 病, 但 也 见 于 心 脏 结 构 无 异 常 者 它 可 发 生 于 任 何 年 龄, 不 同 场 合 和 临 床 各 科 室 发 病 可 急 可 慢, 病 情 可 轻 可 重 重 则 骤 然 起 病, 引 起 严 重 血 液 动 力 学 障 碍, 甚 至 猝 死 ; 轻 则 起 始 隐 匿, 不 引 起 症 状 或 仅 有 轻 度 不 适 重 者 需 紧 急 治 疗, 甚 至 就 地 抢 救 而 轻 者 则 根 据 患 者 病 情 给 予 不 同 处 理 紧 急 处 理 不 仅 涉 及 心 血 管 或 急 诊 专 科 剧 币, 也 与 各 科 医 师 有 关 为 普 及 抢 救 知 识, 推 动 规 范 治 疗, 我 们 根 据 相 关 指 南 研 究 证 据, 汇 集 各 方 专 家 的 意 见, 在 中 华 医 学 会 心 血 管 病 学 分 会 主 持 下, 联 合 中 国 生 物 医 学 工 程 学 会 心 律 分 会, 中 国 医 师 协 会 循 证 医 学 专 业 委 员 会, 中 国 老 年 学 学 会 心 脑 血 管 病 专 业 委 员 会 编 写 了 心 律 失 常 紧 急 处 理 专 家 共 识, 供 临 床 医 生 借 鉴 心 律 失 常 紧 急 处 理 的 总 体 原 则 心 律 失 常 的 发 生 和 发 展 受 许 多 因 素 影 响 心 律 失 常 的 处 理 不 能 仅 着 眼 于 心 律 失 常 本 身, 还 需 考 虑 基 础 疾 病 及 纠 正 诱 发 因 素 通 过 纠 正 或 控 制 心 律 失 常, 达 到 稳 定 血 液 动 力 学 状 态 改 善 症 状 的 目 的 心 律 失 常 紧 急 处 理 需 遵 循 以 下 总 体 原 则 : 一 首 先 识 别 和 纠 正 血 液 动 力 学 障 碍 心 律 失 常 急 性 期 应 根 据 血 液 动 力 学 状 态 来 决 定 处 理 原 则 血 液 动 力 学 状 态 不 稳 定 包 括 进 行 性 低 血 压 休 克 急 性 心 力 衰 竭 进 行 性 缺 血 性 胸 痛 晕 厥 意 识 障 碍 等 在 血 液 动 力 学 不 稳 定 时 不 应 苛 求 完 美 的 诊 断 流 程, 而 应 追 求 抢 救 治 疗 的 效 率 严 重 血 液 动 力 学 障 碍 者, 需 立 即 纠 正 心 律 失 常 对 快 速 心 律 失 常 应 采 用 电 复 律, 见 效 快 又 安 全 电 复 律 不 能 纠 正 或 纠 正 后 复 发, 需 兼 用 药 物 心 动 过 缓 者 需 使 用 提 高 心 率 的 药 物 或 置 入 临 时 起 搏 治 疗 血 液 动 力 学 相 对 稳 定 者, 根 据 临 床 症 状, 心 律 失 常 性 质, 选 用 适 当 治 疗 策 略, 必 要 时 可 观 察 所 选 药 物 以 安 全 为 主, 即 使 不 起 效, 也 不 要 加 重 病 情 或 使 病 情 复 杂 化 异 位 心 动 过 速 处 理 流 程 见 图 l

2 二 基 础 疾 病 和 诱 因 的 纠 正 与 处 理 基 础 疾 病 和 心 功 能 状 态 与 心 律 失 常, 尤 其 是 室 性 心 律 失 常 的 发 生 关 系 密 切 1] 心 脏 的 基 础 状 态 不 同, 心 律 失 常 的 处 理 策 略 也 有 所 不 同 心 律 失 常 病 因 明 确 者, 在 紧 急 纠 正 心 律 失 常 的 同 时 应 兼 顾 基 础 疾 病 治 疗, 如 由 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 引 起 者 需 重 建 冠 状 动 脉 血 运, 心 力 衰 竭 者 尽 快 改 善 心 功 能, 药 物 过 量 或 低 血 钾 引 起 者 要 尽 快 消 除 诱 因 有 关 基 础 疾 病 的 急 性 处 理, 应 根 据 相 应 指 南 进 行 基 础 疾 病 和 心 律 失 常 可 互 为 因 果, 紧 急 救 治 中 孰 先 孰 后, 取 决 于 何 者 为 当 时 的 主 要 矛 盾 心 律 失 常 病 因 不 明 者 或 无 明 显 基 础 疾 病 者, 也 应 改 善 患 者 的 整 体 状 况, 消 除 患 者 紧 张 情 绪, 如 适 当 采 用 Β 受 体 阻 滞 剂 应 用 抗 心 律 失 常 药 物 要 注 意 安 全 性, 警 惕 促 心 律 失 常 作 用 的 发 生 三 衡 量 获 益 与 风 险 对 危 及 生 命 的 心 律 失 常 应 采 取 积 极 措 施 加 以 控 制, 追 求 抗 心 律 失 常 治 疗 的 有 效 性, 挽 救 生 命 ; 对 非 威 胁 生 命 的 心 律 失 常, 需 要 更 多 考 虑 治 疗 措 施 的 安 全 性, 过 度 治 疗 反 而 可 导 致 新 的 风 险 在 心 律 失 常 紧 急 处 理 时 经 常 遇 到 治 疗 矛 盾, 应 首 先 顾 及 对 患 者 危 害 较 大 的 方 面, 而 对 危 害 较 小 的 方 面 处 理 需 谨 慎, 甚 至 可 观 察, 采 取 不 使 病 情 复 杂 化 的 治 疗 如 室 上 性 心 动 过 速 发 作 但 既 往 有 缓 慢 性 心 律 失 常, 既 要 终 止 心 动 过 速, 又 要 防 止 心 脏 停 搏, 可 选 食 管 心 房 调 搏

3 四 治 疗 与 预 防 兼 顾 心 律 失 常 易 复 发, 在 纠 正 后 应 采 取 预 防 措 施, 尽 力 减 少 复 发 根 本 措 施 是 加 强 基 础 疾 病 的 治 疗, 控 制 诱 发 因 素 要 结 合 患 者 的 病 情 确 定 是 否 采 用 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗 恶 性 室 性 心 律 失 常 终 止 后 一 般 都 要 使 用 药 物 预 防 发 作 在 紧 急 处 理 后 应 对 心 律 失 常 远 期 治 疗 有 所 考 虑 和 建 议, 某 些 患 者 可 能 需 应 用 口 服 抗 心 律 失 常 药 物, 如 有 适 应 证, 建 议 射 频 消 融 或 起 搏 治 疗 五 对 心 律 失 常 本 身 的 处 理 1. 询 问 简 要 病 史, 包 括 是 否 有 心 脏 病 史, 心 律 失 常 是 初 发 还 是 复 发, 家 族 内 是 否 有 相 似 病 例, 过 去 服 药 史, 最 近 用 药, 此 次 发 病 是 否 接 受 过 治 疗 由 此 可 大 致 了 解 心 律 失 常 可 能 的 原 因 2. 血 液 动 力 学 允 许 的 情 况 下 快 速 完 成 心 电 图 记 录, 了 解 心 率 快 慢, 心 律 是 否 规 整,QRS 波 时 限 宽 窄,QRS 波 群 形 态 是 单 形 还 是 多 形,QT 间 期 是 否 延 长,P QRS 波 是 否 相 关 以 此 可 大 致 确 定 心 律 失 常 的 种 类 3. 终 止 心 律 失 常 : 若 心 律 失 常 本 身 造 成 严 重 的 血 液 动 力 学 障 碍, 终 止 心 律 失 常 是 首 要 任 务 有 些 心 律 失 常 可 造 成 患 者 不 可 耐 受 的 症 状, 也 需 采 取 终 止 措 施, 如 室 上 性 心 动 过 速 症 状 明 显 的 心 房 颤 动 等 4. 改 善 症 状 : 有 些 心 律 失 常 不 容 易 立 刻 终 止, 但 快 速 心 室 率 会 使 血 液 动 力 学 状 态 恶 化 或 伴 有 明 显 症 状, 如 伴 有 快 速 心 室 率 的 心 房 颤 动 心 房 扑 动 减 慢 心 室 率 可 稳 定 病 情, 缓 解 症 状 六 急 性 期 抗 心 律 失 常 药 物 应 用 原 则 根 据 基 础 疾 病 心 功 能 状 态 心 律 失 常 性 质 选 择 抗 心 律 失 常 药 物 应 用 一 种 静 脉 抗 心 律 失 常 药 物 后 疗 效 不 满 意, 应 先 审 查 用 药 是 否 规 范 剂 量 是 否 足 够 一 般 不 建 议 短 期 内 换 用 或 合 用 另 外 一 种 静 脉 抗 心 律 失 常 药 物, 宜 考 虑 采 用 非 药 物 的 方 法 如 电 复 律 或 食 管 调 搏 等 序 贯 或 联 合 应 用 静 脉 抗 心 律 失 常 药 物 易 致 药 物 不 良 反 应 及 促 心 律 失 常 作 用, 仅 在 室 性 心 动 过 速 / 心 室 颤 动 风 暴 状 态 或 其 他 顽 固 性 心 律 失 常 处 理 时 才 考 虑 各 种 心 律 失 常 的 紧 急 处 理 一 窦 性 心 动 过 速 ( 一 ) 概 述 窦 性 心 动 过 速 可 由 多 种 生 理 ( 如 运 动 兴 奋 ) 因 素 或 病 理 原 因 引 起 临 床 所 见 窦 性 心 动 过 速 常 见 于 心 肌 缺 血 贫 血 心 力 衰 竭 休 克 低 氧 血 症 发 热 血 容 量 不 足 甲 状 腺 机 能 亢 进 等 情 况 少 见 情 况 有 不 适 当 的 窦 性 心 动 过 速 体 位 改 变 时 引 起 窦 性 心 动 过 速 窦 房 结 折 返 性 心 动 过 速 属 于 广 义 室 上 性 心 动 过 速 的 范 畴 [2-3] ( 二 ) 诊 治 要 点 1. 注 意 与 室 上 性 心 动 过 速 房 性 心 动 过 速 的 鉴 别 窦 性 心 动 过 速 频 率 过 快 ( 如 超 过 150 次 /miri) 时, 心 电 图 P 波 可 与 前 一 心 跳 的 T 波 融 合 而 不 易 辨 别, 易 误 为 室 上 性 心 动 过 速 或 房 性 心 动 过 速 窦 性 心 动 过 速 常 表 现 为 心 率 逐 渐 增 快 和 减 慢, 在 心 率 减 慢 时 可 暴 露 出 P 波, 有 助 于 鉴 别 [24] 2. 寻 找 引 起 窦 性 心 动 过 速 的 原 因, 病 因 治 疗 是 根 本 措 施 在 窦 性 心 动 过 速 的 原 因 没 有 根

4 本 纠 正 之 前, 单 纯 或 过 分 强 调 降 低 心 率, 反 而 可 能 带 来 严 重 不 良 后 果 3. 可 使 用 兼 顾 基 础 疾 病 治 疗 并 可 减 慢 窦 性 心 率 的 药 物, 如 心 肌 缺 血 时 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 在 无 病 因 可 查, 窦 性 心 动 过 速 又 构 成 一 定 相 关 症 状 时, 也 可 选 用 β 受 体 阻 滞 剂 二 室 上 性 心 动 过 速 ( 一 ) 概 述 室 上 性 心 动 过 速 可 分 为 狭 义 和 广 义 两 类 本 节 所 述 室 上 性 心 动 过 速 特 指 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 ( AVNRT) 和 旁 路 参 与 的 房 室 折 返 性 心 动 过 速 (AVRT) ( 二 ) 诊 治 要 点 1. 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 多 见 于 无 器 质 性 心 脏 病 的 中 青 年, 突 发 突 止, 易 反 复 发 作 老 年 或 有 严 重 器 质 性 心 脏 病 患 者 新 出 现 的 窄 QRS 心 动 过 速, 在 诊 断 室 上 性 心 动 过 速 前 应 注 意 和 其 他 心 律 失 常 如 心 房 扑 动 房 性 心 动 过 速 等 鉴 别 2. 室 上 性 心 动 过 速 应 与 其 他 快 速 心 律 失 常 鉴 别, 如 心 房 扑 动 伴 2:1 房 室 传 导 在 Ⅱ V, 导 联 寻 找 房 扑 波 (F 波 ) 的 痕 迹 有 助 于 诊 断 食 管 导 联 心 电 图 可 见 呈 2:1 房 室 传 导 的 快 速 心 房 波, 对 心 房 扑 动 的 诊 断 有 较 大 帮 助 当 AVRT 表 现 逆 向 折 返 或 室 内 阻 滞 时 可 表 现 为 宽 QRS 波 心 动 过 速, 易 与 室 性 心 动 过 速 } 昆 淆, 参 考 平 时 窦 性 心 律 心 电 图 可 有 帮 助 3. 一 般 发 作 期 的 处 理 [2-6] 1) 首 先 可 采 用 刺 激 迷 走 神 经 方 法 深 吸 气 后 屏 气 同 时 用 力 做 呼 气 动 作 (Valsalva 法 ), 或 用 压 舌 板 等 刺 激 咽 喉 部 产 生 恶 心 感, 可 终 止 发 作 压 迫 眼 球 或 按 摩 颈 动 脉 窦 现 已 少 用 刺 激 迷 走 神 经 方 法 仅 在 发 作 早 期 使 用 效 果 较 好 2) 药 物 治 疗 : 药 物 剂 量 及 应 用 方 法 ( 表 1): (1) 维 拉 帕 米 和 普 罗 帕 酮 终 止 室 上 性 心 动 过 速 疗 效 很 好, 推 荐 首 选 室 上 性 心 动 过 速 终 止 后 即 刻 停 止 注 射 使 用 时 应 注 意 避 免 低 血 压 心 动 过 缓 (2) 腺 苷 具 有 起 效 快 作 用 消 除 迅 速 的 特 点 对 窦 房 结 和 房 室 结 传 导 有 很 强 的 抑 制 作 用, 心 动 过 速 终 止 后 可 出 现 窦 性 停 搏 房 室 阻 滞 等 缓 慢 性 心 律 失 常, 但 通 常 仅 持 续 数 十 秒, 一 般 不 需 特 殊 处 理 对 有 冠 心 病 严 重 支 气 管 哮 喘 预 激 综 合 征 患 者 不 宜 选 用 国 内 也 有 应 用 三 磷 酸 腺 苷 (ATP) 终 止 室 上 性 心 动 过 速 的 报 道, 不 良 反 应 及 注 意 事 项 同 腺 苷 (3) 地 尔 硫 革 Β 受 体 阻 滞 剂 也 有 效 在 上 述 方 法 无 效 或 伴 有 器 质 性 心 脏 病, 尤 其 存 在 心 力 衰 竭 时, 或 存 在 上 述 药 物 的 禁 忌 时 可 应 用 胺 碘 酮 洋 地 黄 类 药 物 4. 食 管 心 房 调 搏 可 用 于 所 有 室 上 性 心 动 过 速 患 者, 特 别 适 用 于 因 各 种 原 因 无 法 用 药 者, 如 有 心 动 过 缓 病 史 具 体 方 法 见 食 管 调 搏 术 5. 特 殊 情 况 下 室 上 性 心 动 过 速 的 治 疗 1) 伴 明 显 低 血 压 和 严 重 心 功 能 不 全 者, 应 使 用 电 复 律 终 止 发 作 不 接 受 电 复 律 者 可 试 用 食 管 调 搏 也 可 选 洋 地 黄 类 药 物 2) 伴 窦 房 结 功 能 障 碍 的 室 上 性 心 动 过 速 宜 首 先 考 虑 使 用 食 管 心 房 调 搏 调 搏 也 可 与 药 物 共 同 使 用, 终 止 前 做 好 食 管 起 搏 的 准 备 3) 伴 有 慢 性 阻 塞 性 肺 部 疾 病 患 者, 应 避 免 使 用 影 响 呼 吸 功 能 的 药 物, 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拈 抗 剂 ( 维 拉 帕 米 或 地 尔 硫 革 ) 为 首 选 4) 孕 妇 合 并 室 上 性 心 动 过 速, 应 用 药 物 时 需 考 虑 孕 妇 及 胎 儿 的 近 期 和 长 期 安 全 当 孕 妇 的 风 险 超 过 胎 儿 时 应 进 行 治 疗 首 先 宜 用 刺 激 迷 走 神 经 或 食 管 心 房 调 搏 终 止 室 上 性 心 动 过 速 血 液 动 力 学 不 稳 定 时 可 电 转 复 上 述 措 施 无 效 或 不 能 应 用 时, 可 选 腺 苷, 美 托 洛 尔 维 拉 帕 米 也 可 应 用 [8]

5

6

7

8 三 房 性 心 动 过 速 ( 一 ) 概 述 房 性 心 动 过 速 可 见 于 器 质 性 心 脏 病, 尤 其 是 心 房 明 显 扩 大 者, 也 可 发 生 于 无 器 质 性 心 脏 病 者 ( 二 ) 诊 治 要 点 [24] 1. 注 意 鉴 别 诊 断 房 性 心 动 过 速 节 律 一 般 整 齐, 但 短 阵 发 作, 持 续 发 作 的 早 期 或 同 时 伴 有 房 室 不 同 比 例 下 传 时, 心 律 可 不 规 则, 听 诊 心 律 不 齐, 易 误 为 心 房 颤 动 心 电 图 发 现 房 性 P 波 可 证 实 房 性 心 动 过 速 的 诊 断 刺 激 迷 走 神 经 不 能 终 止 房 性 心 动 过 速 发 作, 但 可 减 慢 心 室 率, 并 可 能 在 心 电 图 中 暴 露 房 性 P 波, 有 助 于 与 其 他 室 上 性 快 速 心 律 失 常 鉴 别 阵 发 性 房 性 心 动 过 速 伴 房 室 传 导 阻 滞 者 应 排 除 洋 地 黄 过 量 2. 短 阵 房 性 心 动 过 速 如 无 明 显 血 液 动 力 学 影 响, 可 观 察 纠 正 引 起 房 性 心 动 过 速 的 病 因 和 诱 因 3. 持 续 房 性 心 动 过 速 可 选 择 药 物 治 疗 终 止 房 性 心 动 过 速 的 药 物 可 用 普 罗 帕 酮 胺 碘 酮, 但 效 果 不 肯 定 当 无 法 终 止 或 有 药 物 禁 忌 时, 可 考 虑 控 制 心 室 率, 使 用 洋 地 黄 类 药 物 β 受 体 阻 滞 剂 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 ( 维 拉 帕 米 / 地 尔 硫 革 ) 4. 慢 性 持 续 性 房 性 心 动 过 速 是 造 成 心 动 过 速 性 心 肌 病 的 主 要 原 因, 凡 临 床 表 现 和 检 查 酷 似 扩 张 性 心 肌 病, 伴 慢 性 持 续 性 房 性 心 动 过 速 者 首 先 应 考 虑 心 动 过 速 性 心 肌 病 急 性 处 理 主 要 以 维 持 血 液 动 力 学 稳 定, 治 疗 心 力 衰 竭 为 主 对 心 律 失 常 本 身, 可 使 用 洋 地 黄 或 胺 碘 酮 控 制 心 室 率 胺 碘 酮 也 有 终 止 发 作 的 作 用, 但 一 般 要 口 服 达 到 一 定 负 荷 剂 量 时 才 有 效 因 存 在 心 力 衰 竭, 急 诊 情 况 下 慎 用 β 受 体 阻 滞 剂, 禁 用 I 类 抗 心 律 失 常 药 ( 如 普 罗 帕 酮 ) 索 他 洛 尔 或 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 心 功 能 稳 定 后 可 考 虑 应 用 Β 受 体 阻 滞 剂 建 议 行 射 频 消 融 根 治 房 性 心 动 过 速 部 分 患 者 也 可 通 过 心 室 率 控 制 使 心 功 能 好 转, 心 脏 结 构 逆 转 四 心 房 颤 动 和 心 房 扑 动 ( 一 ) 心 房 颤 动 1. 概 述 : 心 房 颤 动 是 最 常 见 的 心 律 失 常 之 一, 可 发 生 于 器 质 性 心 脏 病 或 无 器 质 性 心 脏 病 的 患 者, 后 者 称 为 孤 立 性 心 房 颤 动 按 其 发 作 特 点 和 对 治 疗 的 反 应, 可 将 心 房 颤 动 分 为 四 种 类 型 : 在 7d 内 能 够 自 行 终 止 的 复 发 性 心 房 颤 动 ( 2 次 ), 以 及 持 续 时 间 48 h, 经 药 物 或 电 复 律 转 为 窦 性 心 律 者 为 阵 发 性 心 房 颤 动 ; 持 续 时 间 超 过 7d, 以 及 持 续 时 间 48h, 但 尚 不 足 7d 经 药 物 或 电 复 律 转 复 者 为 持 续 性 心 房 颤 动 ; 持 续 时 间 超 过 1 年, 但 采 取 措 施 尚 能 重 建 窦 性 心 律 为 长 期 持 续 性 心 房 颤 动 ; 不 适 合 或 不 愿 意 接 受 包 括 导 管 外 科 消 融 在 内 的 任 何 转 律 及 维 持 窦 性 心 律 方 法 者 为 持 久 性 心 房 颤 动 首 次 发 作 者 称 为 初 发 心 房 颤 动, 可 以 成 为 前 面 四 种 类 型 之 一 上 述 任 何 一 种 出 现 症 状 急 性 加 重, 称 为 急 性 心 房 颤 动 或 心 房 颤 动 急 性 加 重 期 2. 诊 断 注 意 点 : 1) 心 房 颤 动 伴 快 速 心 室 率 时 ( 超 过 150 次 /min), 听 诊 或 心 电 图 表 现 节 律 偏 整 齐, 易 被 误 为 室 上 性 心 动 过 速 较 长 时 间 心 电 图 监 测 可 发 现 明 显 心 律 不 齐, 有 助 诊 断 2) 心 房 颤 动 伴 有 差 异 性 传 导 时, 应 与 室 性 心 动 过 速 相 鉴 别 若 宽 QRS 波 形 态 一 致, 符 合 室 性 心 动 过 速 的 特 点 若 QRS 波 宽 窄 形 态 不 一, 其 前 有 相 对 较 长 的 RR 间 期, 有 利 于 差 异 性 传 导 的 诊 断 3) 心 房 颤 动 患 者 常 因 房 室 交 界 区 的 隐 匿 性 传 导 而 出 现 较 长 RR 间 期, 以 休 息 及 夜 间 睡 眠 时 常 见, 也 见 于 药 物 作 用 若 不 伴 血 液 动 力 学 障 碍 及 相 应 症 状,24 h 总 体 心 率 不 十 分 缓 慢, 心 率 可 随 活 动 及 休 息 而 相 应 变 化, 无 连 续 出 现 的 长 RR 间 期, 不 应 诊 断 心 房 颤 动 伴 房 室 传 导 阻 滞, 可 观 察, 不 做 特 殊 处 理, 也 不 应 停 止 患 者 一 直 使 用 的 药 物 但 如 心 房 颤 动 总 体 心 率 缓 慢, 或 出 现 规 整 的 长 RR 间 期, 或 出 现 长 达 5s 以 上 停 搏, 或 伴 有 头 晕 黑 嚎 或 晕 厥 等 症 状, 在 除 外 药 物 及 其 他 因 素 影 响 后 应 考 虑 起 搏 治 疗

9 3. 心 房 颤 动 急 性 发 作 期 的 治 疗 目 的 1) 评 价 血 栓 栓 塞 的 风 险 并 确 定 是 否 给 予 抗 凝 治 疗 2) 维 持 血 液 动 力 学 稳 定 3) 减 轻 心 房 颤 动 所 致 的 症 状 4. 急 性 期 的 抗 凝 治 疗 ( 血 栓 预 防 ): 预 防 血 栓 栓 塞 是 心 房 颤 动 急 性 发 作 期 治 疗 的 首 要 措 施 1) 心 房 颤 动 急 性 发 作 期 患 者 抗 凝 指 征 : 准 备 进 行 药 物 或 电 复 律 ; 可 能 自 行 转 律 ( 如 新 发 心 房 颤 动 或 阵 发 心 房 颤 动 ); 瓣 膜 病 伴 心 房 颤 动 ; 具 有 血 栓 栓 塞 危 险 因 素 的 非 瓣 膜 病 患 者 ; 有 其 他 抗 凝 指 征 的 心 房 颤 动 患 者, 如 合 并 体 循 环 栓 塞 肺 栓 塞 机 械 瓣 置 换 术 后 等 2) 对 非 瓣 膜 病 心 房 颤 动 患 者, 应 根 据 血 栓 栓 塞 危 险 因 素 ; 评 估 (CHADS2 评 分, 表 2) 决 定 抗 凝 治 疗 评 分 1 分 者 均 应 抗 凝 治 疗 3) 心 房 颤 动 急 性 加 重 期 的 抗 凝 治 疗 :(1) 抗 凝 药 物 选 择 : 若 患 者 已 口 服 华 法 林, 且 国 际 准 化 比 值 (INR)2 ~3, 可 继 续 华 法 林 治 疗 若 患 者 未 使 用 口 服 抗 凝 药, 应 在 急 性 期 用 普 通 肝 素 或 低 分 子 肝 素 抗 凝 [9-11] 普 通 肝 素 应 用 方 法 :70 U/l(g 静 注, 之 后 以 15 U.kg -l.h -l 开 始 输 注, 以 后 根 据 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 ( aptt) 调 整 肝 素 用 量, 将 aptt 延 长 至 用 药 前 的 1.5~2.O 倍 或 应 用 固 定 剂 量 的 方 法, 即 普 通 肝 素 5000 U 静 注, 继 之 1000 U/h 静 点 低 分 子 量 肝 素 应 用 方 法 及 剂 量 可 根 据 不 同 制 剂 和 患 者 体 重, 参 照 深 静 脉 血 栓 的 治 疗 用 法 (2) 抗 凝 药 物 应 用 持 续 时 间 : 心 房 颤 动 发 作 持 续 时 间 <48 h, 若 有 急 性 复 律 指 征, 在 应 用 肝 素 或 低 分 子 肝 素 前 提 下, 可 立 即 行 电 复 律 或 抗 心 律 失 常 药 物 复 律 复 律 后, 有 栓 塞 危 险 因 素 者, 需 长 期 使 用 华 法 林 无 危 险 因 素 者, 复 律 后 不 需 长 期 抗 凝 心 房 颤 动 持 续 时 间 >48 h 或 持 续 时 间 不 明 的 患 者, 若 有 急 性 复 律 指 征, 在 应 用 肝 素 或 低 分 子 肝 素 前 提 下 复 律, 然 后 衔 接 华 法 林 治 疗 (INR 2-3) 至 少 4 周, 以 后 根 据 CHADS2 危 险 分 层 确 定 是 否 长 期 抗 凝 心 房 颤 动 发 作 时 间 >48 h 或 持 续 时 间 不 明 的 患 者, 若 无 急 性 复 律 指 征, 应 在 抗 凝 治 疗 3 周 后 考 虑 择 期 复 律 也 可 行 食 管 超 声 检 查, 明 确 无 左 房 血 栓 后 在 使 用 肝 素 或 低 分 子 量 肝 素 抗 凝 的 前 提 下 提 前 复 律 转 复 窦 性 心 律 后, 继 续 进 行 4 周 的 抗 凝 治 疗, 以 后 根 据 危 险 分 层 确 定 是 否 长 期 抗 凝 ( 图 2) 不 拟 转 复 的 高 危 心 房 颤 动 患 者, 可 根 据 病 情 用 肝 素 或 低 分 子 量 肝 素 抗 凝 后 加 用 华 法 林, 也 可 直 接 使 用 口 服 抗 凝 药

10 5. 心 房 颤 动 心 室 率 控 制 [12-13]: 心 房 颤 动 伴 快 速 心 室 率 易 导 致 患 者 出 现 临 床 症 状, 因 此 心 室 率 控 制 是 一 项 基 本 治 疗 措 施 对 于 大 多 数 血 液 动 力 学 稳 定 的 心 房 颤 动 患 者 都 应 控 制 心 室 率 1) 心 房 颤 动 急 性 发 作 期 心 室 率 控 制 的 目 标 为 80~100 次 /min 2) 不 伴 心 力 衰 竭 低 血 压 或 预 激 综 合 征 的 患 者, 可 选 择 静 脉 Β 受 体 阻 滞 剂 ( 美 托 洛 尔 艾 司 洛 尔 ), 也 可 选 非 二 氢 吡 啶 类 钙 离 子 拮 抗 剂 ( 地 尔 硫 革 或 维 拉 帕 米 ) 控 制 心 室 率 3) 对 于 合 并 心 功 能 不 全 低 血 压 者 应 给 予 胺 碘 酮 或 洋 地 黄 类 药 物 注 意 检 查 血 清 电 解 质, 以 防 因 低 血 钾 造 成 洋 地 黄 中 毒 4) 合 并 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 的 心 房 颤 动 患 者, 控 制 心 室 率 首 选 静 脉 胺 碘 酮 或 β 受 体 阻 滞 剂, 不 伴 心 力 衰 竭 也 可 考 虑 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂, 伴 心 力 衰 竭 可 用 洋 地 黄 5) 在 静 脉 用 药 控 制 心 室 率 同 时, 可 根 据 病 情 同 时 开 始 口 服 控 制 心 室 率 的 药 物 一 旦 判 断 口 服 药 物 起 效, 可 停 用 静 脉 用 药 6. 心 房 颤 动 的 复 律 治 疗 : 急 性 复 律 的 指 征 为 伴 有 血 液 动 力 学 障 碍 的 心 房 颤 动 ; 血 液 动 力 学 稳 定 但 症 状 不 能 耐 受 的 初 发 或 阵 发 心 房 颤 动 ( 持 续 时 间 <48 h), 没 有 转 复 的 禁 忌 证, 可 予 复 律 复 律 方 法 有 电 复 律 和 药 物 复 律 有 血 液 动 力 学 障 碍 者 应 采 用 电 复 律 血 液 动 力 学 稳 定 的 患 者 也 可 选 电 复 律, 也 可 予 选 择 药 物 ( 图 3) 无 论 使 用 哪 种 方 法, 复 律 前 都 应 根 据 前 述 的 原 则 抗 凝 治 疗 首 次 心 房 颤 动 原 则 上 不 主 张 立 即 给 予 长 期 抗 心 律 失 常 药 1) 电 复 律 : 用 于 血 液 动 力 学 不 稳 定 的 心 房 颤 动 [9-10] 或 血 液 动 力 学 稳 定 的 心 房 颤 动 在 药 物 复 律 无 效 或 不 适 用 时 或 患 者 自 愿 选 择 电 复 律 具 体 详 见 心 律 失 常 紧 急 处 理 常 用 技 术 节 (1) 复 律 前 应 检 测 电 解 质, 但 紧 急 复 律 不 需 等 待 结 果 (2) 神 志 清 醒 者 应 给 予 静 脉 注 射 镇 静 剂 ( 如 地 西 泮 咪 达 唑 仑 等 ), 直 至 意 识 朦 胧 状 态 后 进 行 电 复 律 (3) 推 荐 复 律 前 给 予 胺 碘 酮 ( 用 法 见 表 1) 但 若 血 液 动 力 学 状 态 不 允 许, 应 即 刻 复 律 在 转 复 后 应 根 据 病 情 决 定 持 续 用 药 时 间 电 复 律 应 采 用 同 步 方 式 起 始 电 量 J( 双 相 波 ),200 J( 单 相 波 ) 一 次 复 律 无 效, 应 紧 接 进 行 再 次 复 律 ( 最 多 3 次 ) 再 次 复 律 应 增 加 电 量, 最 大 可 用 到 双 相 波 200J, 单 相 波 300 J

11 2) 药 物 复 律 [9-11]:(1) 对 于 血 液 动 力 学 稳 定 但 症 状 明 显 的 患 者 可 使 用 药 物 复 律 (2) 药 物 复 律 前 必 须 评 价 患 者 有 无 器 质 性 心 脏 病, 据 此 确 定 复 律 的 药 物 选 择, 选 择 时 将 用 药 安 全 性 置 于 首 位 (3) 对 于 新 发 无 器 质 性 心 脏 病 心 房 颤 动 患 者, 推 荐 静 脉 普 罗 帕 酮 (4) 新 发 心 房 颤 动 无 明 显 器 质 性 心 脏 病, 不 伴 有 低 血 压 及 明 显 左 室 肥 厚 ( 室 壁 厚 度 >1.4cm), 血 电 解 质 和 QTc 间 期 正 常, 可 使 用 伊 布 利 特 开 始 给 药 至 给 药 后 4h 需 持 续 心 电 图 监 护, 防 止 发 生 药 物 促 心 律 失 常 ( 如 尖 端 扭 转 性 室 性 心 动 过 速 ) (5) 有 器 质 性 心 脏 病 的 新 发 心 房 颤 动 患 者, 推 荐 静 脉 应 用 胺 碘 酮 若 短 时 间 内 未 能 转 复, 考 虑 择 期 转 复 时, 可 加 用 口 服 胺 碘 酮 (200 mg, 每 日 3 次 ), 直 至 累 积 剂 量 已 达 10 g (6) 没 有 明 显 器 质 性 心 脏 病 的 新 发 心 房 颤 动 患 者, 可 考 虑 单 次 口 服 普 罗 帕 酮 450~ 600mg 转 复 应 在 严 密 监 护 下 应 用 (7) 不 推 荐 使 用 洋 地 黄 类 药 物 维 拉 帕 米 索 他 洛 尔 美 托 洛 尔 用 于 心 房 颤 动 的 转 复 ( 二 ) 心 房 扑 动 1. 概 述 : 心 房 扑 动 有 关 的 症 状 主 要 取 决 于 心 室 率 快 慢 以 及 是 否 伴 有 器 质 性 心 脏 病 2. 诊 治 要 点 1) 与 其 他 心 律 失 常 鉴 别 心 房 扑 动 伴 2:1 房 室 传 导, 频 率 一 般 在 150 次 /min 左 右, 心 电 图 的 扑 动 波 有 时 难 以 辨 认, 易 误 为 室 上 性 心 动 过 速 此 时 注 意 在 Ⅱ V. 导 联 寻 找 房 扑 波 的 痕 迹 食 管 导 联 心 电 图 可 见 呈 快 速 心 房 波, 对 心 房 扑 动 的 诊 断 有 较 大 帮 助 心 房 扑 动 在 4:1 传 导 时, 心 室 率 一 般 在 次 /min 之 间 且 整 齐, 单 纯 听 诊 易 误 为 窦 性 心 律 2) 心 房 扑 动 的 总 体 治 疗 原 则 和 措 施 与 心 房 颤 动 相 同, 包 括 抗 凝 [2-3,11,14-15] 3) 心 房 扑 动 的 心 室 率 较 难 控 制, 所 需 要 的 药 物 剂 量 较 大 4) 心 房 扑 动 电 复 律 所 需 的 能 量 可 小 于 心 房 颤 动, 可 从 双 相 波 50 J 开 始 5) 某 些 药 物 ( 如 普 罗 帕 酮 ) 在 试 图 转 复 心 房 扑 动 时, 可 因 心 房 率 减 慢, 房 室 传 导 加 速 而 使 心 室 率 突 然 加 快, 如 导 致 症 状 加 重, 应 立 即 电 复 律 ( 三 ) 预 激 综 合 征 合 并 心 房 颤 动 与 心 房 扑 动 1. 概 述 : 预 激 合 并 心 房 颤 动 时 可 造 成 极 快 的 心 室 率, 出 现 严 重 症 状, 少 数 患 者 还 可 诱 发 严 重 室 性 心 律 失 常 心 电 图 可 见 经 旁 路 下 传 的 快 速 宽 QRS 波 2. 诊 治 要 点 1) 预 激 合 并 心 房 颤 动 心 电 图 需 与 室 性 心 动 过 速 鉴 别 相 对 长 程 心 电 图 监 测 可 发 现 少 数 经 房 室 结 下 传 的 窄 QRS 波, 并 在 宽 QRS 波 中 寻 找 6 波, 有 助 于 明 确 诊 断 患 者 若 有 显 性 预 激 的 窦 性 心 律 心 电 图, 可 明 确 诊 断 为 预 激 伴 心 房 颤 动 2) 由 于 预 激 合 并 心 房 颤 动 或 心 房 扑 动 血 液 动 力 学 常 不 稳 定, 若 短 时 间 内 不 能 自 行 终 止,

12 应 首 选 同 步 电 复 律 其 方 法 与 前 述 心 房 颤 动 电 复 律 相 同 3) 预 激 合 并 心 房 颤 动 或 心 房 扑 动 时 药 物 治 疗 效 果 一 般 不 理 想 可 以 使 用 胺 碘 酮 或 普 罗 帕 酮 ( 方 法 同 心 房 颤 动 ) 药 物 效 果 不 好 时 应 尽 早 电 复 律 4) 禁 用 洋 地 黄 Β 受 体 阻 滞 剂 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拈 抗 剂 这 些 药 物 可 导 致 经 旁 路 前 传 增 加, 心 室 率 进 一 步 增 快 5) 复 律 后 建 议 患 者 接 受 射 频 消 融 治 疗 五 室 性 期 前 收 缩 ( 一 ) 概 述 室 性 期 前 收 缩 是 一 种 常 见 的 心 律 失 常, 可 见 于 各 种 心 脏 病, 可 有 诱 因, 但 也 见 于 心 脏 结 构 正 常 者 ( 二 ) 诊 治 建 议 [1,41] 1. 治 疗 基 础 疾 病, 纠 正 内 环 境 紊 乱 等 诱 因, 尤 其 是 低 血 钾 2. 判 断 室 性 期 前 收 缩 是 否 可 诱 发 其 他 严 重 心 律 失 常 如 室 性 期 前 收 缩 可 诱 发 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动, 可 按 照 室 性 心 动 过 速 心 室 颤 动 处 理 3. 合 并 器 质 性 心 脏 病 ( 包 括 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 ) 的 室 性 期 前 收 缩, 如 不 诱 发 其 他 严 重 心 律 失 常, 在 处 理 基 础 疾 病 和 诱 因 的 前 提 下 可 考 虑 口 服 β 受 体 阻 滞 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 等, 不 建 议 常 规 应 用 抗 心 律 失 常 药 物 4. 不 伴 有 器 质 性 心 脏 病 的 室 性 期 前 收 缩, 不 建 议 常 规 抗 心 律 失 常 药 物 治 疗, 更 不 应 静 脉 应 用 抗 心 律 失 常 药 恰 当 的 解 释, 打 消 顾 虑, 减 轻 其 心 理 压 力, 有 助 于 症 状 缓 解 对 精 神 紧 张 和 焦 虑 的 患 者 可 使 用 镇 静 剂 或 小 剂 量 β 受 体 阻 滞 剂 口 服 症 状 明 显 者, 治 疗 仅 以 消 除 症 状 为 目 的, 可 口 服 美 西 律 普 罗 帕 酮 或 莫 雷 西 嗪 不 应 使 用 胺 碘 酮 六 宽 QRS 波 心 动 过 速 宽 QRS 波 心 动 过 速 以 室 性 心 动 过 速 最 为 常 见, 也 可 见 于 快 速 室 上 性 心 律 失 常 伴 有 束 支 或 室 内 传 导 阻 滞 房 窒 旁 路 前 传 ( 二 ) 诊 治 要 点 [2-3,16] 1. 首 先 判 断 血 液 动 力 学 状 态 若 不 稳 定, 直 接 同 步 电 复 律 2. 血 液 动 力 学 稳 定 者, 询 问 病 史, 查 阅 可 及 的 既 往 病 历 材 料, 了 解 既 往 发 作 情 况 诊 断 和 治 疗 措 施 陈 旧 心 肌 梗 死 伴 有 新 发 生 的 宽 QRS 波 心 动 过 速, 极 可 能 为 室 性 心 动 过 速 3. 通 过 12 导 联 心 电 图 和 ( 或 ) 食 管 心 电 图 寻 找 室 房 分 离 证 据 若 有 室 房 分 离, 则 可 明 确 为 室 性 心 动 过 速 若 元 室 房 分 离 或 无 法 判 断, 不 要 求 急 性 情 况 下 精 确 诊 断, 按 照 室 性 心 动 过 速 处 理 七 非 持 续 性 室 性 心 动 过 速 ( 一 ) 概 述 非 持 续 性 室 性 心 动 过 速 是 指 心 电 图 上 连 续 出 现 3 个 及 以 上 室 性 期 前 收 缩, 持 续 时 间 小 于 30 s ( 二 ) 诊 治 建 议 [17] 1. 无 器 质 性 心 脏 病 的 非 持 续 性 单 形 性 室 性 心 动 过 速 一 般 不 是 恶 性 心 律 失 常 的 先 兆, 没 有 预 后 意 义, 除 注 意 纠 正 可 能 存 在 的 诱 发 因 素 外, 一 般 不 需 特 殊 急 诊 处 理, 症 状 明 显 者 可 口 服 Β 受 体 阻 滞 剂 2. 无 器 质 性 心 脏 病 的 非 持 续 性 多 形 性 室 性 心 动 过 速, 应 注 意 评 价 是 否 存 在 离 子 通 道 疾 病 ( 如 尖 端 扭 转 型 室 性 心 动 过 速 等 ) 详 见 多 形 室 性 心 动 过 速 的 处 理 3. 发 生 于 器 质 性 心 脏 病 患 者 的 非 持 续 室 性 心 动 过 速 很 可 能 是 恶 性 室 性 心 律 失 常 的 先 兆, 应 寻 找 并 纠 正 可 能 存 在 的 病 因 及 诱 因 在 此 基 础 上 Β 受 体 阻 滞 剂 有 助 于 改 善 症 状 和 预 后 上 述 治 疗 措 施 效 果 不 佳 且 室 性 心 动 过 速 发 作 频 繁, 症 状 明 显 者 可 以 按 持 续 性 室 性 心 动 过 速 应 用 抗 心 律 失 常 药

13 八 持 续 性 单 形 性 室 性 心 动 过 速 ( 一 ) 概 述 持 续 室 性 心 动 过 速 是 指 发 作 持 续 时 间 >30 s, 或 虽 然 <30 s, 但 伴 血 液 动 力 学 不 稳 定 分 为 伴 有 器 质 性 心 脏 病 的 单 形 室 性 心 动 过 速 和 不 伴 有 器 质 性 心 脏 病 的 特 发 性 室 性 心 动 过 速 ( 二 ) 诊 治 建 议 [1,16] 1. 有 器 质 性 心 脏 病 的 持 续 单 形 室 性 心 动 过 速 1) 治 疗 基 础 心 脏 病 纠 正 诱 发 因 素 2) 有 血 液 动 力 学 障 碍 者 立 即 同 步 直 流 电 复 律 3) 血 液 动 力 学 稳 定 的 单 形 室 性 心 动 过 速 可 首 先 使 用 抗 心 律 失 常 药, 也 可 电 复 律 4) 抗 心 律 失 常 药 物 :(1) 首 选 胺 碘 酮, 剂 量 及 用 法 详 见 表 l[18] 静 脉 胺 碘 酮 应 使 用 负 荷 量 加 维 持 量 的 方 法, 应 用 的 剂 量 持 续 时 间 因 人 因 病 情 而 异 静 脉 应 用 一 般 为 3-4 d, 病 情 稳 定 后 逐 渐 减 量 但 减 量 过 程 中, 若 室 性 心 动 过 速 复 发, 常 为 胺 碘 酮 累 积 剂 量 不 足 所 致, 可 静 脉 或 口 服 再 负 荷, 并 适 当 增 加 维 持 剂 量 (2) 静 脉 胺 碘 酮 充 分 发 挥 药 效 需 数 小 时 甚 至 数 天, 且 因 人 而 异 有 时 需 加 用 口 服 数 日 才 生 效 用 药 早 期, 即 使 室 性 心 动 过 速 的 发 作 需 反 复 电 复 律, 也 不 说 明 胺 碘 酮 无 效, 若 无 不 良 反 应 坚 持 使 用 若 有 口 服 胺 碘 酮 指 征, 可 于 静 脉 使 用 当 天 开 始, 起 始 剂 量 200 mg/ 次, 每 日 3 次 静 脉 使 用 的 早 期, 应 尽 早 取 血 查 甲 状 腺 功 能 肝 功 能 摄 胸 片, 除 外 胺 碘 酮 应 用 的 禁 忌 证, 为 口 服 用 药 的 观 察 留 下 对 比 资 料 胺 碘 酮 疗 效 与 累 积 剂 量 相 关, 应 使 用 表 格 记 录 胺 碘 酮 每 日 静 脉 剂 量, 口 服 剂 量, 日 总 量 ( 静 脉 加 口 服 ), 以 便 计 算 累 积 量 ( 至 统 计 时 每 日 相 加 总 量 ) 胺 碘 酮 溶 液 的 配 制 应 使 用 葡 萄 糖 注 射 液, 不 应 用 盐 水 或 其 他 溶 液 注 意 监 测 静 脉 胺 碘 酮 的 不 良 反 应 避 免 静 脉 推 注 过 快, 减 少 低 血 压 的 发 生 使 用 静 脉 胺 碘 酮 的 第 2 天 起 应 每 日 复 查 肝 功 能 一 旦 出 现 明 显 肝 功 能 改 变, 应 减 量 或 停 药, 并 给 予 保 肝 治 疗 胺 碘 酮 输 注 最 好 使 用 中 心 静 脉, 也 可 选 择 较 大 外 周 静 脉, 应 用 套 管 针, 减 少 静 脉 炎 (3) 利 多 卡 因 只 在 胺 碘 酮 不 适 用 或 无 效 时, 或 合 并 心 肌 缺 血 时 作 为 次 选 药 近 年 来 由 于 其 疗 效 及 安 全 性 的 问 题, 应 用 减 少 用 药 方 法 及 剂 量 详 见 表 1 2. 不 间 断 室 性 心 动 过 速 : 这 是 特 殊 类 型 的 持 续 性 室 性 心 动 过 速 多 数 为 持 续 单 形 性 室 性 心 动 过 速, 室 率 120~ 160 次 /min, 血 液 动 力 学 相 对 稳 定, 可 维 持 数 天 或 十 余 天 不 等, 电 复 律 也 不 能 终 止, 一 般 药 物 治 疗 无 效, 其 间 可 穿 插 出 现 1-2 个 窦 性 心 搏, 但 窦 性 心 律 不 能 持 久 可 见 于 特 发 性 室 性 心 动 过 速, 也 见 于 结 构 性 心 脏 病 如 心 肌 梗 死 后 室 性 心 动 过 速, 也 可 由 抗 心 律 失 常 药 物 促 心 律 失 常 作 用 引 起 不 间 断 室 性 心 动 过 速 较 难 终 止 不 宜 选 用 多 种 或 过 大 剂 量 抗 心 律 失 常 药, 使 病 情 复 杂 化 应 用 IC 类 药 物 或 维 拉 帕 米 等 药 物 时, 一 旦 出 现 负 性 变 力 性 作 用, 更 不 易 处 理 只 要 血 液 动 力 学 稳 定, 胺 碘 酮 和 β 受 体 阻 滞 剂 联 合 治 疗 较 安 全, 胺 碘 酮 可 静 脉 与 口 服 同 时 应 用, 逐 日 累 加 剂 量, 到 接 近 负 荷 量 时 (7-10 g), 多 数 能 终 止 室 性 心 动 过 速 发 作 在 胺 碘 酮 负 荷 过 程 中 可 再 试 用 电 复 律 也 可 试 用 消 融 治 疗 3. 无 器 质 性 心 脏 病 的 单 形 室 性 心 动 过 速 : 亦 称 特 发 性 室 性 心 动 过 速, 较 少 见 发 作 时 有 特 征 性 心 电 图 图 形 起 源 于 右 室 流 出 道 的 特 发 性 室 性 心 动 过 速 发 作 时 QRS 波 呈 左 束 支 传 导 阻 滞 和 电 轴 正 常 或 右 偏, 左 心 室 特 发 性 室 性 心 动 过 速 也 称 分 支 型 室 性 心 动 过 速, 发 作 时 QRS 波 呈 右 束 支 传 导 阻 滞 和 电 轴 左 偏 图 形 大 多 数 特 发 室 性 心 动 过 速 血 液 动 力 学 稳 定, 但 持 续 发 作 时 间 过 长 或 有 血 液 动 力 学 改 变 者 宜 电 转 复 对 起 源 于 右 室 流 出 道 的 特 发 性 室 性 心 动 过 速 可 选 用 维 拉 帕 米 普 罗 帕 酮 β 阻 滞 剂 或 利 多 卡 因 ; 对 左 室 特 发 性 室 性 心 动 过 速, 首 选 维 拉 帕 米, 也 可 使 用 普 罗 帕 酮 用 法 详 见 表 1 终 止 后 建 议 患 者 行 射 频 消 融 治 疗 九 加 速 室 性 自 主 心 律 加 速 性 室 性 自 主 心 律 的 心 室 率 大 多 为 60~80 次 /min, 很 少 超 过 100 次 /min 常 见 于 急 性 心 肌 梗 死 再 灌 注 治 疗 时, 也 可 见 于 洋 地 黄 过 量 心 肌 炎 高 血 钾 外 科 手 术 完 全 性 房 室 传

14 导 阻 滞 应 用 异 丙 肾 上 腺 素 后 少 数 患 者 无 器 质 性 心 脏 病 加 速 性 室 性 自 主 心 律 发 作 短 暂, 极 少 发 展 成 心 室 颤 动, 血 液 动 力 学 稳 定, 心 律 失 常 本 身 是 良 性 的, 一 般 不 需 特 殊 治 疗 如 心 室 率 超 过 100 次 /min, 且 伴 有 血 液 动 力 学 障 碍 时 可 按 照 室 性 心 动 过 速 处 理, 同 时 治 疗 基 础 疾 病 十 多 形 性 室 性 心 动 过 速 ( 一 ) 概 述 多 形 性 室 性 心 动 过 速 常 见 于 器 质 性 心 脏 病 持 续 性 多 形 性 室 性 心 动 过 速 可 蜕 变 为 心 室 扑 动 或 心 室 颤 动 不 同 类 型 多 形 室 性 心 动 过 速 的 抢 救 治 疗 措 施 完 全 不 同 ( 二 ) 诊 治 总 原 则 [1,16] 1. 血 液 动 力 学 不 稳 定 的 多 形 室 性 心 动 过 速 应 按 心 室 颤 动 处 理 2. 血 液 动 力 学 稳 定 者 或 短 阵 发 作 者, 应 鉴 别 有 否 QT 间 期 延 长, 分 为 QT 间 期 延 长 的 多 形 性 室 性 心 动 过 速 ( 尖 端 扭 转 性 室 性 心 动 过 速,TdP) QT 间 期 正 常 的 多 形 性 室 性 心 动 过 速 和 短 QT 间 期 多 形 性 室 性 心 动 过 速, 给 予 相 应 治 疗 ( 图 4) ( 三 ) 尖 端 扭 转 性 室 性 心 动 过 速 伴 QT 间 期 延 长 的 多 形 性 室 性 心 动 过 速 称 为 尖 端 扭 转 性 室 性 心 动 过 速 临 床 上 常 表 现 为 反 复 发 作 的 阿 斯 综 合 征, 重 者 发 生 心 脏 性 猝 死 心 电 图 显 示 QT 间 期 延 长 ( 校 正 的 QT 间 期 女 性 >480 ms, 男 性 >470 ms) 可 分 为 获 得 性 和 先 天 性 QT 间 期 延 长 综 合 征, 获 得 性 多 见 1. 获 得 性 QT 间 期 延 长 的 尖 端 扭 转 室 性 心 动 过 速 [19] 1) 概 述 : 常 由 药 物 ( 如 某 些 抗 心 律 失 常 药 利 尿 药 三 环 类 抗 抑 郁 药 等 ) 电 解 质 紊 乱 ( 如 低 血 钾 低 血 镁 低 血 钙 ) 心 脏 本 身 疾 病 如 心 动 过 缓 心 肌 缺 血 心 功 能 不 全 等 引 起, 也 可 为 颅 内 高 压 酗 酒 等 所 致 心 电 图 除 明 显 QT 间 期 延 长 外, 可 有 间 歇 依 赖 现 象, 即 长 RR 间 歇 依 赖 的 巨 大 T 波 或 U 波 RR 间 期 越 长, 其 后 的 T 波 或 u 波 改 变 越 明 显, 直 至 激 发 扭 转 性 室 性 心 动 过 速 室 性 心 动 过 速 频 率 在 次 /min, 有 反 复 发 作 和 自 行 终 止 的 特 点, 亦 可 蜕 变 为 心 室 颤 动 2) 诊 治 要 点 :(1) 根 据 相 关 指 南 或 共 识 [19] 寻 找 QT 间 期 延 长 的 危 险 因 素, 进 行 危 险 分 层 (2) 对 获 得 性 QT 间 期 延 长 的 高 危 患 者, 积 极 纠 正 危 险 因 素, 防 止 TdP 的 发 生 (3) 已 经 发 生 TdP 的 患 者, 首 要 措 施 是 寻 找 并 停 用 一 切 可 引 起 QT 间 期 延 长 的 药 物 或 纠 正 相 关 因 素 (4) 硫 酸 镁 缓 慢 静 脉 注 射 用 于 发 作 频 繁 且 不 易 自 行 转 复 者, 静 脉 输 注 用 于 发 作 不 严 重 者, 直 至 TdP 减 少 和 QT 间 期 缩 短 至 500 ms 以 内 (5) 积 极 静 脉 及 口 服 补 钾, 将 血 钾 维 持 在 Ommol/L (6) 临 时 起 搏 适 用 于 并 发 心 动 过 缓 或 有 长 间 歇 者 常 需 70~90 次 /mm 或 更 快 频 率 起 搏, 以 缩 短 QT 间 期, 抑 制 TclP 的 发 作 临 时 起 搏 可 能 需 要 数 日, 待 纠 正 其 他 致 QT 间 期 延 长 的 因 素 后, 可 逐 渐 减 慢 起 搏 频 率, 直 至 停 用 (7) 与 心 动 过 缓 相 关 的 TdP, 未 行 临 时 起 搏 治 疗 前,

15 异 丙 肾 上 腺 素 可 用 于 提 高 心 室 率, 但 不 宜 用 于 先 天 性 QT 间 期 延 长 综 合 征 或 冠 心 病 患 者 阿 托 品 也 可 用 于 提 高 心 室 率 (8) 部 分 获 得 性 QT 间 期 延 长 合 并 TdP 的 患 者 可 能 存 在 潜 在 遗 传 基 因 异 常, 上 述 疗 措 施 无 效 时, 临 时 起 搏 基 础 上 可 考 虑 β 受 体 阻 滞 剂 和 利 多 卡 因 治 疗 (9) 不 推 荐 使 用 其 他 抗 心 律 失 常 药 物 2. 先 天 性 QT 间 期 延 长 伴 尖 端 扭 转 性 室 性 心 动 过 速 1) 概 述 : 为 少 见 的 遗 传 性 心 脏 疾 病 典 型 发 作 呈 肾 上 腺 素 能 依 赖 性, 即 突 然 运 动 恐 惧 疼 痛 惊 吓 或 情 绪 激 动 诱 发 心 律 失 常 少 部 分 患 者 可 在 安 静 或 睡 眠 状 态 下 发 作 心 律 失 常 心 电 图 可 见 发 作 前 QTU 间 期 进 行 性 延 长,T U 波 振 幅 极 易 发 生 周 期 性 变 化, 但 间 歇 依 赖 现 象 少 见 2) 诊 治 要 点 :(1) 通 过 询 问 家 族 史 和 既 往 发 作 史, 除 外 获 得 性 QT 间 期 延 长 的 因 素, 应 考 虑 先 天 性 QT 间 期 延 长 综 合 征 (2) 减 少 或 避 免 诱 发 因 素, 如 剧 烈 体 力 活 动 声 响 刺 激 精 神 刺 激 或 情 绪 激 动 等 避 免 应 用 延 长 QT 间 期 的 药 物, 纠 正 电 解 质 紊 乱 (3) 先 天 性 QT 间 期 延 长 所 致 的 TdP 有 自 限 性, 一 般 可 自 行 终 止 不 能 自 行 终 止 者, 应 给 予 电 复 律 治 疗 (4)β 受 体 阻 滞 剂 可 作 为 首 选 药 物, 急 性 期 即 可 开 始 应 用 可 使 用 非 选 择 性 的 β 受 体 阻 滞 剂 普 萘 洛 尔, 也 可 选 其 他 制 剂 通 常 所 需 剂 量 较 大, 应 用 至 患 者 可 耐 受 的 最 大 剂 量 ( 静 息 心 率 维 持 50~ 60 次 /min) (5) 利 多 卡 因 及 口 服 美 西 律 对 先 天 性 QT 间 期 延 长 综 合 征 第 3 型 可 能 有 效 (6) 急 性 期 处 理 后, 应 评 价 是 否 有 埋 藏 式 体 内 除 颤 器 (ICD) 指 征 3.QT 间 期 正 常 的 多 形 室 性 心 动 过 速 1) 概 述 :QT 间 期 正 常 的 多 形 性 室 性 心 动 过 速 较 QT 间 期 延 长 的 多 形 性 室 性 心 动 过 速 多 见, 常 见 于 器 质 性 心 脏 病 合 并 缺 血 心 力 衰 竭 低 氧 血 症 及 其 他 诱 发 因 素 的 患 者 出 现 短 阵 多 形 室 性 心 动 过 速, 常 是 出 现 严 重 心 律 失 常 的 征 兆 2) 诊 治 要 点 :(1) 应 积 极 纠 正 病 因 和 诱 因, 如 对 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 患 者 纠 正 缺 血, 有 利 于 室 性 心 律 失 常 控 制 (2) 偶 尔 出 现 的 短 阵 多 形 室 性 心 动 过 速, 没 有 严 重 血 液 动 力 学 障 碍, 可 观 察 或 口 服 β 受 体 阻 滞 剂 治 疗, 一 般 不 需 静 脉 抗 心 律 失 常 药 物 (3) 纠 正 病 因 和 诱 因 同 时, 若 室 性 心 动 过 速 发 作 频 繁, 可 应 用 β 受 体 受 体 阻 滞 剂 静 脉 使 用 胺 碘 酮 或 利 多 卡 因 4. 某 些 特 殊 类 型 的 多 形 室 性 心 动 过 速 1) 伴 短 联 律 间 期 的 多 形 室 性 心 动 过 速 : 伴 短 联 律 间 期 的 多 形 室 性 心 动 过 速 少 见, 通 常 无 器 质 性 心 脏 病, 有 反 复 发 作 晕 厥 和 猝 死 家 族 史, 可 自 行 缓 解 无 论 单 一 或 诱 发 多 形 性 室 性 心 动 过 速 的 室 性 期 前 收 缩 均 有 极 短 联 律 间 期 ( ms) 发 作 室 性 心 动 过 速 时 心 率 可 达 250 次 /min, 可 蜕 变 为 心 室 颤 动 血 液 动 力 学 稳 定 者 首 选 静 脉 应 用 维 拉 帕 米 终 止 发 作 维 拉 帕 米 无 效 者, 可 选 用 静 脉 胺 碘 酮 血 液 动 力 学 不 稳 定 或 蜕 变 为 心 室 颤 动 者 即 刻 电 复 律 口 服 维 拉 帕 米 或 普 罗 帕 酮 β 受 体 阻 滞 剂 预 防 复 发 建 议 置 入 ICD 2) Brugada 综 合 征 :Brugada 综 合 征 患 者 的 窦 性 心 律 心 电 图 表 现 为 右 束 支 传 导 阻 滞 图 形 和 Vl~ V3 导 联 ST 段 马 鞍 形 抬 高,QT 间 期 正 常, 有 多 形 性 室 性 心 动 过 速 或 心 室 颤 动 发 作, 室 性 心 动 过 速 呈 短 联 律 间 期 心 脏 超 声 等 其 他 检 查 无 异 常 主 要 表 现 为 晕 厥 或 猝 死, 多 在 夜 间 睡 眠 中 发 生 Brugada 综 合 征 患 者 发 生 多 形 性 室 性 心 动 过 速 伴 血 液 动 力 学 障 碍 时, 首 选 同 步 直 流 电 复 律 异 丙 肾 上 腺 素 可 选 用 植 入 ICD 是 预 防 心 原 性 猝 死 的 惟 一 有 效 方 法 抗 心 律 失 常 药 治 疗 效 果 不 好 3) 儿 茶 酚 胺 敏 感 性 多 形 室 性 心 动 过 速 : 儿 茶 酚 胺 敏 感 性 多 形 室 性 心 动 过 速 是 指 无 器 质 性 心 脏 病 患 者 在 应 激 情 况 下 发 生 的 多 形 性 室 性 心 动 过 速, 典 型 者 呈 双 向 性 室 性 心 动 过 速, 导 致 发 作 性 晕 厥, 可 进 展 为 心 室 颤 动 多 见 于 青 少 年, 静 息 心 电 图 正 常 发 作 伴 血 液 动 力 学 障 碍 时, 首 选 同 步 直 流 电 复 律 血 液 动 力 学 稳 定 者, 首 选 β 受 体 阻 滞

16 剂 置 入 ICD 是 预 防 心 原 性 猝 死 的 有 效 方 法 十 一 心 室 颤 动 / 无 脉 性 室 性 心 动 过 速 ( 一 ) 概 述 心 室 颤 动 或 无 脉 性 室 性 心 动 过 速 是 心 脏 骤 停 的 常 见 形 式 ( 二 ) 治 疗 建 议 [20-21] 1. 尽 早 进 行 规 范 的 心 肺 复 苏 ( CPR) 高 质 量 的 CPR 是 抢 救 成 功 的 重 要 保 障 2. 尽 早 电 复 律 一 旦 取 得 除 颤 器, 立 即 予 以 最 大 能 量 ( 双 相 波 200 J, 单 相 波 360 J) 非 同 步 直 流 电 复 律 电 复 律 后 立 即 重 新 恢 复 CPR, 直 至 5 个 周 期 的 按 压 与 通 气 (30:2) 后 再 判 断 循 环 是 否 恢 复, 确 定 是 否 需 再 次 电 复 律 3. 心 脏 骤 停 治 疗 中,CPR 和 电 复 律 是 首 要 任 务, 第 2 位 才 是 用 药 在 CPR 和 电 复 律 后, 可 开 始 建 立 静 脉 通 道, 考 虑 药 物 治 疗 1) 实 行 至 少 1 次 电 复 律 和 2 min CPR 后 心 室 颤 动 / 无 脉 室 性 心 动 过 速 仍 持 续 时, 可 静 脉 应 用 肾 上 腺 素, 之 后 再 次 电 复 律 2) 对 CPR 电 复 律 和 肾 上 腺 素 无 效 时, 可 快 速 静 注 胺 碘 酮, 之 后 再 次 电 复 律 3) 在 无 胺 碘 酮 或 不 适 用 时, 可 用 利 多 卡 因 4) 心 脏 骤 停 为 TdP 所 致 时, 可 静 注 硫 酸 镁 对 其 他 心 律 失 常 不 推 荐 使 用 5) 心 室 颤 动 或 室 性 心 动 过 速 终 止 后, 应 进 行 复 苏 后 处 理, 并 处 理 心 脏 骤 停 的 病 因 及 诱 因 十 二 室 性 心 动 过 速 / 心 室 颤 动 风 暴 ( 一 ) 概 述 室 性 心 动 过 速 / 心 室 颤 动 风 暴 是 指 24 h 内 自 发 的 室 性 心 动 过 速 / 心 室 颤 动 2 次, 并 需 紧 急 治 疗 的 临 床 症 候 群 [1 ( 二 ) 诊 治 建 议 [1] 1. 纠 正 诱 因 加 强 病 因 治 疗 2. 室 性 心 动 过 速 风 暴 发 作 时 若 血 液 动 力 学 不 稳 定, 尽 快 电 复 律 3. 抗 心 律 失 常 药 物 1) 首 选 胺 碘 酮 快 速 胺 碘 酮 负 荷, 可 终 止 和 预 防 心 律 失 常 发 作 但 需 注 意 胺 碘 酮 充 分 发 挥 抗 心 律 失 常 作 用 需 要 数 小 时 甚 至 数 天 2) 抗 心 律 失 常 药 的 基 础 上 联 合 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 ( 美 托 洛 尔 艾 司 洛 尔 ) 3) 胺 碘 酮 无 效 或 不 适 用 时 可 考 虑 利 多 卡 因 4) 抗 心 律 失 常 药 物 联 合 治 疗, 如 胺 碘 酮 联 合 利 多 卡 因 在 心 律 失 常 控 制 后, 首 先 减 利 多 卡 因, 胺 碘 酮 可 逐 渐 过 渡 到 口 服 治 疗 4. 对 持 续 单 形 室 性 心 动 过 速, 频 率 <180 次 /min 且 血 液 动 力 学 相 对 稳 定 者, 可 置 人 心 室 临 时 起 搏 电 极, 在 发 作 时 进 行 快 速 刺 激 终 止 室 性 心 动 过 速 5. 应 给 予 镇 静, 抗 焦 虑 等 药 物, 必 要 时 行 冬 眠 疗 法 6. 必 要 时 予 以 循 环 辅 助 支 持, 如 主 动 脉 内 球 囊 反 搏 体 外 肺 氧 合 循 环 辅 助 支 持 7. 若 患 者 已 安 装 ICD, 应 调 整 ICD 的 参 数, 以 便 能 更 好 地 识 别 和 终 止 心 律 失 常 发 作 必 要 时 评 价 射 频 消 融 的 可 能 性 十 三 缓 慢 性 心 律 失 常 ( 一 ) 概 述 缓 慢 性 心 律 失 常 是 指 窦 性 心 动 过 缓 窦 性 静 止 传 导 阻 滞 ( 主 要 是 窦 房 传 导 阻 滞 房 室 传 导 阻 滞 ) 等 以 心 率 减 慢 为 特 征 的 疾 病 轻 者 可 无 症 状, 严 重 的 心 动 过 缓 可 造 成 低 血 压, 心 绞 痛, 心 力 衰 竭 加 重, 晕 厥 前 兆 或 晕 厥 等 血 液 动 力 学 障 碍 有 些 心 动 过 缓 ( 如 三 度 房 室 阻 滞 ) 可 继 发 QT 间 期 延 长 而 发 生 TdP, 产 生 心 原 性 脑 缺 血 症 状 ( 二 ) 诊 治 建 议 [1,16]

17 1. 积 极 寻 找 并 治 疗 可 逆 性 诱 因, 包 括 肺 栓 塞 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 心 肌 炎 低 血 容 量 低 氧 心 包 填 塞 张 力 性 气 胸 酸 中 毒 药 物 过 量 体 温 过 低 和 高 钾 血 症 等 2. 轻 度 的 心 动 过 缓 ( 如 心 率 次 /min) 若 无 症 状 或 仅 有 轻 微 症 状 可 观 察, 不 需 紧 急 处 理 过 度 治 疗 使 心 率 加 快 反 而 可 能 起 不 利 作 用 3. 症 状 性 心 动 过 缓 的 药 物 治 疗 1) 阿 托 品 可 用 于 窦 性 心 动 过 缓 窦 性 停 搏 二 度 I 型 房 室 传 导 阻 滞 不 宜 用 于 二 度 Ⅱ 型 房 室 传 导 阻 滞 三 度 房 室 传 导 阻 滞 伴 室 性 逸 搏 心 律 的 患 者 老 年 前 列 腺 肥 大 者 也 不 宜 应 用 2) 多 巴 胺 肾 上 腺 素 异 丙 肾 上 腺 素 可 用 于 阿 托 品 无 效 或 不 适 用 的 症 状 性 心 动 过 缓 患 者, 也 可 用 于 起 搏 治 疗 前 的 过 渡 多 巴 胺 可 以 单 独 使 用, 也 可 以 和 肾 上 腺 素 合 用 这 些 药 物 可 导 致 心 肌 氧 耗 量 增 加, 加 重 心 肌 缺 血, 产 生 新 的 快 速 心 律 失 常, 因 此 合 并 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 时 应 慎 用 4. 对 症 状 性 心 动 过 缓, 应 尽 早 实 行 起 搏 治 疗 起 搏 方 法 详 见 心 律 失 常 紧 急 处 理 常 用 技 术 5. 心 室 停 搏 或 无 脉 性 电 活 动 为 无 灌 注 节 律, 往 往 是 疾 病 终 末 期 的 表 现, 应 实 施 心 肺 复 苏 无 有 效 心 肺 复 苏 的 保 证, 药 物 和 临 时 起 搏 不 能 发 挥 作 用 心 律 失 常 紧 急 处 理 常 用 技 术 一 食 管 调 搏 术 1. 适 应 证 1) 鉴 别 诊 断 : 在 窄 QRS 波 心 动 过 速 中, 可 通 过 分 析 食 管 心 电 图 P 波 与 QRS 波 的 关 系 鉴 别 室 上 性 心 动 过 速 和 心 房 扑 动 室 上 性 心 动 过 速 与 室 性 心 动 过 速 2) 终 止 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 3) 临 时 起 搏 : 仅 适 用 于 窦 房 结 功 能 障 碍 者 作 为 不 能 或 不 适 用 经 静 脉 临 时 起 搏 的 临 时 过 渡 性 治 疗 2. 操 作 方 法 1) 向 患 者 解 释 检 查 过 程 与 感 觉, 检 查 设 备 是 否 良 好, 工 作 是 否 正 常 2) 插 入 电 极 : 患 者 平 卧 或 坐 位 液 态 石 蜡 浸 润 电 极 导 管, 将 顶 端 约 1.5 cm 段 部 分 预 扭 成 约 120 度 的 弯 曲 段, 从 鼻 孔 或 口 腔 缓 慢 将 电 极 插 入 当 导 管 尖 端 抵 达 会 厌 ( 约 在 进 入 到 预 定 深 度 一 半 ) 时, 令 患 者 作 吞 咽 动 作 ( 可 预 先 令 患 者 含 水 ), 同 时 顺 势 推 送 导 管 通 过 会 厌 3) 电 极 导 管 定 位 : 心 动 过 速 发 作 时, 难 以 根 据 食 管 心 电 图 定 位, 仅 可 根 据 插 入 深 度 定 位 成 人 一 般 插 入 30~ 40cm, 可 根 据 身 高 调 整 食 管 心 电 图 看 到 明 确 的 心 房 波 ( 最 大 振 幅 正 负 双 向 心 房 波 ) 时, 应 是 正 确 位 置 4) 食 管 心 电 图 记 录 : 将 食 管 电 极 的 末 端 与 心 电 图 的 一 个 胸 前 导 联 相 联 记 录 食 管 心 电 图, 最 好 同 步 记 录 V1 食 管 和 V3 心 电 图, 便 于 与 体 表 心 电 图 比 较 也 可 与 除 颤 器 或 其 他 心 电 图 示 波 仪 器 相 联 如 果 是 多 导 电 极, 可 选 择 心 房 波 最 清 楚 的 导 联 进 行 记 录 5) 刺 激 电 压 : 从 15~20 V 开 始 若 不 能 夺 获 心 房, 逐 渐 增 加 电 压, 一 般 不 超 过 35 V 6) 刺 激 方 法 : 终 止 室 上 性 心 动 过 速 可 从 高 于 心 动 过 速 频 率 30 次 /min 的 频 率 开 始 刺 激, 每 刺 激 8-10 次 后 停 止, 观 察 效 果 如 无 效, 可 以 10 次 /min 的 步 距 增 加 刺 激 频 率 最 高 不 超 过 250 次 /min 7) 疗 效 观 察 : 用 食 管 调 搏 法 终 止 心 律 失 常 全 程 需 心 电 图 监 测 室 上 性 心 动 过 速 一 般 随 着 有 效 刺 激 停 止 而 立 即 终 止, 出 现 窦 性 心 律 8) 起 搏 : 将 起 搏 频 率 置 于 所 需 频 率, 从 20 ~25 V 电 压 开 始 刺 激, 观 察 心 电 图, 确 认 刺 激 是 否 夺 获 心 房 如 效 果 不 好, 可 在 刺 激 的 同 时 增 加 电 压 至 稳 定 夺 获 心 房 食 管 起 搏 常 引 起 患 者 的 明 显 不 适 感, 因 此 时 间 不 宜 过 长, 仅 可 作 为 经 静 脉 起 搏 前 的 过 渡 9) 促 心 律 失 常 反 应 : 使 用 过 快 的 超 速 起 搏 终 止 室 上 性 心 动 过 速 偶 可 诱 发 心 房 颤 动, 但 多 数 可 自 行 终 止 少 数 需 用 药 或 电 复 律 电 极 插 入 过 深 偶 可 起 搏 心 室

18 二 临 时 起 搏 术 1. 适 应 证 1) 血 液 动 力 学 障 碍 的 缓 慢 性 心 律 失 常 2) 长 间 歇 依 赖 的 尖 端 扭 转 性 室 性 心 动 过 速 3) 终 止 某 些 持 续 单 形 性 室 性 心 动 过 速 2. 起 搏 方 法 1) 经 皮 起 搏 : 将 两 个 特 制 电 极 片 粘 贴 于 心 尖 部 和 右 胸 上 部, 也 可 粘 贴 于 前 后 胸 部 连 接 具 有 起 搏 功 能 的 除 颤 器 进 行 起 搏 电 压 和 频 率 调 节 一 般 需 数 十 伏 电 压 才 可 起 搏 成 功 此 法 操 作 简 单, 但 患 者 有 疼 痛 不 适, 难 以 耐 受 起 搏 不 能 完 全 获 心 室 只 可 作 为 紧 急 情 况 下 或 等 待 经 静 脉 起 搏 的 过 渡 措 施 2) 经 静 脉 起 搏 : 有 症 状 性 的 心 动 过 缓, 药 物 治 疗 无 效 或 不 适 用, 病 因 或 诱 因 短 时 难 以 去 除 时, 应 尽 快 经 静 脉 起 搏 这 种 方 法 起 搏 可 靠, 患 者 痛 苦 小, 可 在 床 边 或 X 线 指 导 下 操 作 采 用 经 皮 穿 刺 法 经 颈 静 脉 锁 骨 下 静 脉 或 股 静 脉 置 入 临 时 起 搏 电 极 [23], 将 电 极 尖 端 置 于 右 室 心 尖 部, 尾 端 与 临 时 起 搏 器 相 联 选 择 适 当 起 搏 频 率 和 电 压 ( 电 流 ) 起 搏 颈 静 脉 或 锁 骨 下 静 脉 途 径 比 较 利 于 固 定, 但 穿 刺 技 术 要 求 较 高 股 静 脉 途 径 操 作 简 单, 但 不 利 于 长 期 保 留, 可 出 现 一 些 下 肢 并 发 症 经 静 脉 临 时 起 搏 电 极 可 保 留 数 日, 甚 至 更 长 时 间 但 时 间 过 长 将 出 现 感 染 血 栓 等 并 发 症 应 酌 情 抗 感 染 及 抗 凝 治 疗 3) 经 食 管 电 极 起 搏 ; 见 前 述 三 电 复 律 术 ( 一 ) 非 同 步 电 复 律 1. 适 应 证 : 适 用 于 心 室 颤 动 / 无 脉 室 性 心 动 过 速 的 抢 救 和 某 些 无 法 同 步 的 室 性 心 动 过 速 2. 操 作 步 骤 ;(1) 患 者 仰 卧 (2) 将 除 颤 电 极 板 涂 以 专 用 导 电 糊, 导 电 糊 应 均 匀 分 布 于 2 块 电 极 板 上 (3) 选 择 非 同 步 方 式 ( 一 般 为 开 机 后 的 定 式 ) (4) 选 择 最 大 电 量, 即 单 相 波 除 颤 用 360 J, 双 相 波 用 200 J (5) 电 极 板 位 置 安 放 : STERNUM 电 极 板 上 缘 放 于 胸 骨 右 侧 第 二 肋 间, APEX 电 极 板 上 缘 置 于 左 腋 中 线 第 4 肋 间 电 极 板 与 皮 肤 紧 密 接 触 (6) 充 电, 关 闭 氧 气 (7) 环 顾 患 者 4 周, 确 定 操 作 者 和 周 围 人 员 与 患 者 无 直 接 或 间 接 接 触 (8) 对 电 极 板 施 加 一 定 压 力 (3 ~5 kg) (9) 再 次 观 察 心 电 示 波, 确 认 有 电 复 律 指 征 双 手 拇 指 同 时 按 压 放 电 按 钮 (10) 放 电 后, 移 开 电 极 板 继 续 心 肺 复 苏 以 后 根 据 循 环 恢 复 情 况 决 定 是 否 需 再 次 电 复 律 (11) 非 同 步 电 复 律 需 持 续 心 电 监 护 ( 二 ) 同 步 直 流 电 转 复 1. 适 应 证 : 适 用 于 心 房 颤 动 阵 发 性 室 上 性 心 动 过 速 阵 发 性 室 性 心 动 过 速, 尤 其 适 用 于 伴 心 绞 痛 心 力 衰 竭 血 压 下 降 等 血 液 动 力 学 障 碍 及 药 物 治 疗 无 效 者 2. 操 作 步 骤 :(1) 患 者 仰 卧 (2) 吸 氧 (3) 持 续 心 电 监 护 (4) 建 立 静 脉 通 道 (5) 做 好 气 管 插 管 等 复 苏 抢 救 准 备 (6) 将 复 律 方 式 调 为 同 步 观 察 心 电 图 示 波, 检 查 除 颤 器 同 步 性 能 (7) 经 静 脉 缓 慢 注 入 镇 静 剂 ( 如 安 定 咪 唑 安 定 等 ), 直 至 神 志 朦 胧 状 态, 停 止 用 药 (8) 将 电 极 板 涂 以 导 电 糊, 并 分 别 放 置 于 患 者 右 锁 骨 中 线 第 2 肋 下 方 及 左 腋 中 线 第 4 肋 间, 电 极 板 与 皮 肤 紧 密 接 触 (9) 根 据 不 同 心 律 失 常 选 择 复 律 电 量 并 充 电 关 闭 氧 气 (10) 充 电 完 毕, 周 围 人 员 离 开 床 边 持 续 按 住 放 电 按 钮, 直 至 放 电 (11) 观 察 并 记 录 心 电 图 如 无 效, 可 重 复 电 转 复 ( 最 多 3 次 ) 再 次 复 律 应 增 加 电 量, 最 大 可 用 到 双 相 波 200 J, 单 相 波 360 J (12) 转 复 过 程 中 与 转 复 成 功 后, 均 须 严 密 监 测 心 律 / 心 率 呼 吸 血 压 神 志 等 变 化 主 审 专 家 : 胡 大 一 专 家 工 作 组 名 单 ( 按 姓 氏 拼 音 为 序 ): 丁 燕 生 董 建 增 方 全 郭 继 鸿 胡 大 一 华 伟 黄 从 新 黄 德 嘉 蒋 文 平 柯 元 南 李 春 盛 刘 少 稳 陆 - 鸣 马 长 生 马 坚 齐 向 前

19 孙 根 义 万 征 吴 书 林 杨 新 春 杨 延 宗 杨 艳 敏 詹 思 延 郑 强 荪 朱 俊 参 加 区 域 审 稿 会 的 专 家 ( 按 姓 氏 拼 音 为 序 ): 蔡 定 华 曹 钰 陈 安 宝 陈 红 雁 陈 建 民 陈 曼 华 崔 爱 东 邓 重 信 董 云 董 少 红 董 新 杜 朝 晖 范 洁 冯 晓 云 付 研 傅 绪 杰 盖 起 明 高 文 献 官 功 昌 郭 涛 国 俊 芳 胡 雪 松 胡 有 志 黄 小 民 贾 明 姜 建 姜 姜 翠 芹 蒋 锦 琪 李 建 美 李 丽 君 李 淑 敏 李 小 平 李 秀 清 李 兆 群 林 素 清 凌 峰 刘 爱 华 刘 桂 花 刘 剑 雄 刘 金 来 刘 强 刘 世 明 卢 少 平 罗 松 辉 罗 义 马 文 英 马 临 安 潘 孔 寒 彭 健 秦 俭 阮 志 敏 沈 乃 吉 施 海 明 史 嘉 伟 苏 素 缺 王 昌 育 王 吉 云 王 军 奎 王 琳 王 敏 王 琼 王 燕 妮 王 扬 淦 王 玉 红 王 志 权 王 子 宽 伍 卫 徐 峰 徐 莉 许 国 根 许 英 薛 玉 梅 杨 波 杨 淑 芳 杨 伟 民 杨 亚 飞 衣 为 民 尹 春 琳 张 殿 新 张 美 齐 张 敏 州 张 卓 一 赵 丽 郑 琼 莉 周 敬 华 宗 文 霞