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1 台 中 榮 民 總 醫 院 Advanced Cardiovascular Life Support ACLS 講 義 2012 年 台 中 榮 總 急 診 部 編 撰

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3 目 錄 Part 1 : 課 程 綜 述 (Course Overview) 1 Part 2 : 系 統 性 評 估 (The Systemic Approach) 7 Part 3 : 有 效 急 救 團 隊 合 作 Effective Resuscitation Team Dynamics 15 Part 4 : 系 統 性 的 照 護 21 Part5 :ACLS 範 例 : 呼 吸 衰 竭 處 置 (Management of Respiratory Arrest) 33 以 心 肺 復 甦 術 及 體 外 自 動 電 擊 器 治 療 心 室 纖 維 顫 動 41 (VF treated with CPR and AED) 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 (VF/pulseless VT) 45 PEA (Pulseless Electrical activity) /ASYSTOLE 63 急 性 冠 心 症 (Acute Coronary Syndrome) 71 心 搏 過 緩 (Bradycardia) 83 腦 中 風 (Acute Stroke) 89 心 搏 過 速 (Tachycardia) 101 附 錄 流 程 總 整 119

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5 Part 1 主 題 : 課 程 綜 述 (Course Overview) 編 寫 : 王 中 邦 醫 師 一 課 程 介 紹 和 目 標 : ACLS 課 程 目 標 為 透 過 學 員 (provider) 訓 練, 改 善 病 人 因 為 心 臟 停 止 或 其 他 心 肺 急 症 的 預 後, 在 完 成 課 程 後, 學 員 要 能 應 用 下 列 概 念 : 1. 基 本 救 命 術 (BLS) survey 2. 高 品 質 CPR 3. ACLS survey 4. ACLS 流 程 (algorithms) 5. 有 效 的 急 救 團 隊 互 動 (resuscitation team dynamics) 6. 立 即 的 心 臟 停 止 後 的 照 護 (post cardiac arrest care) 二 學 習 目 標 : 辨 認 與 早 期 處 置 心 臟 停 止 前 (periarrest) 的 狀 況, 避 免 後 續 心 臟 停 止 或 不 良 合 併 症 的 預 後 對 於 基 本 救 命 術 展 現 精 熟 度, 包 括 優 先 的 壓 胸 與 結 合 使 用 自 動 體 外 去 顫 器 (AED) 辨 認 與 處 置 呼 吸 停 止 辨 認 與 處 置 心 臟 停 止 直 到 急 救 終 止 或 照 護 轉 移, 包 括 心 臟 停 止 後 的 照 護 辨 識 與 早 期 處 置 急 性 冠 心 症 (ACS), 包 括 適 當 的 病 人 動 向 安 排 辨 識 與 早 期 處 置 中 風, 包 括 適 當 的 病 人 動 向 安 排 身 為 急 救 團 隊 的 組 員 或 領 導 者 展 現 有 效 的 溝 通, 辨 認 團 隊 互 動 對 整 體 團 隊 表 現 所 帶 來 的 衝 擊 影 響 1

6 三 ACLS 課 程 設 計 : 為 幫 助 學 員 達 到 學 習 目 標, 包 含 大 堂 課 和 小 組 教 學 方 式, 運 用 臨 床 模 擬 情 境 案 例 指 導 員 示 範 討 論 角 色 扮 演 團 隊 練 習 ( 領 導 者 或 組 員 ), 讓 學 員 有 機 會 參 與 學 習 活 動, 在 Megacode 站 (Megacode evaluation station), 用 模 擬 心 臟 停 止 的 情 境 案 例, 來 確 認 學 員 是 否 達 成 要 求 的 學 習 目 標 : 1. 核 心 案 例 與 技 術 的 知 識 2. 相 關 流 程 (algorithms) 的 知 識 3. 瞭 解 心 律 不 整 的 判 讀 4. 使 用 適 當 基 礎 ACLS 的 藥 物 治 療 1. 表 現 有 效 的 團 隊 領 導 四 ACLS 課 程 事 先 需 要 與 準 備 : 參 加 課 程 者 應 該 具 備 下 列 基 本 知 識 和 技 術, 才 能 主 動 的 在 課 程 內 和 指 導 員 或 其 他 學 員 互 動 : 1. 基 本 救 命 術 技 術 : 觀 看 CPR 和 自 動 體 外 去 顫 器 (AED) 技 術 的 影 片, 可 上 網 2. ACLS 核 心 課 程 節 律 的 心 電 圖 心 律 判 讀 : 學 員 要 能 辨 認 正 常 竇 性 節 律, 心 房 顫 動 (fibrillation) 和 撲 動 (flutter), 緩 脈 (bradycardia), 頻 脈 (tachycardia), 心 房 心 室 傳 導 阻 礙 (atrioventricular block), 心 搏 停 止 (asystole), 無 脈 性 電 氣 活 動 (pulseless electrical activity; PEA), 心 室 頻 脈 (ventricular tachycardia; VT), 心 室 顫 動 (ventricular fibrillation; VF) 關 於 心 電 圖 判 讀 的 自 我 評 量, 可 上 美 國 心 臟 學 會 (AHA) 網 站 3. 呼 吸 道 與 輔 助 器 處 置 的 相 關 知 識 4. 基 本 ACLS 藥 物 和 藥 理 學 知 識 : 關 於 ACLS 藥 理 學 回 顧 知 識 的 自 我 評 量, 可 上 美 國 心 臟 學 會 (AHA) 網 站 5. ACLS 節 律 和 藥 物 的 實 際 應 用 : 關 於 ACLS 實 際 應 用 的 自 我 評 量, 可 上 美 國 心 臟 學 會 (AHA) 網 站 6. 有 效 的 急 救 團 隊 互 動 的 概 念 : 這 方 面 的 概 念 可 參 考 美 國 心 臟 學 會 ACLS 學 員 手 冊 (ACLS Provider Manual) 中 的 Part 3. 2

7 五 課 程 資 料 : 1. 課 前 考 題 與 講 義 2. 美 國 心 臟 學 會 ACLS 學 員 手 冊 (ACLS Provider Manual), 內 容 分 成 下 列 : 內 容 Part 1 Course Overview Part 2 The Systemic Approach Part 3 Effective Resuscitation Team Dynamics Part 4 Systems of Care Part 5 The ACLS cases Appendix 附 錄 3. 美 國 心 臟 學 會 學 員 網 站 Student Website ( 包 含 下 列 自 我 評 量 和 補 充 資 料 : 節 律 辨 認 (ACLS rhythm identification), 藥 理 學 (ALCS pharmacology), 流 程 實 際 應 用 (Practical application of ACLS algorithms), 補 充 資 料 (ACLS Supplementary information),cpr and AED skills video, 急 性 冠 心 症 影 片 (ACS video), 中 風 影 片 (Stroke video), ACLS Science Overview video 和 骨 內 針 放 置 (IO animation) 六 ACLS 學 員 課 程 及 格 要 求 : 1. 通 過 單 人 操 作 的 CPR 考 試 2. 通 過 呼 吸 道 操 作 考 試 3. 通 過 Megacode 考 試 4. 通 過 筆 試 包 含 心 電 圖 判 讀 考 試 七 ACLS 學 員 課 程 與 更 新 課 程 : 1. 學 員 (provider) 課 程 兩 天, 通 過 後 取 得 及 格 證 書, 有 效 期 限 三 年 2. 更 新 (update) 課 程 一 天, 參 加 者 須 ACLS 證 書 仍 在 效 期 內, 通 過 者 證 書 效 期 延 展 三 年 3

8 八 ACLS 常 用 的 縮 寫 : A ABCD Airway, Breathing, Circulation, Differential diagnosis 氣 道, 呼 吸, 循 環, 鑑 別 診 斷 ACE Angiotensin converting enzyme 血 管 張 力 素 轉 換 酶 ACLS Advanced cardiovascular left 高 級 心 臟 救 命 術 support ACS Acute coronary syndromes 急 性 冠 心 症 AED Automated external defibrillator 自 動 體 外 去 顫 器 Af Atrial fibrillation 心 房 顫 動 AF Atrial flutter 心 房 撲 動 AIVR Accelerated idioventricular rhythm 加 速 性 特 發 性 心 室 心 律 AMI Acute myocardial infarction 急 性 心 肌 梗 塞 aptt Activated partial thromboplastin 活 化 部 分 凝 血 活 酶 時 間 time AVB Atrioventricular (AV) block 心 房 心 室 傳 導 阻 礙 B BLS Basic life support 基 本 救 命 術 C CPR Cardiopulmonary resuscitation 心 肺 復 甦 術 CPSS Cincinnati Prehospital Stroke 辛 辛 那 提 中 風 指 標 Scale D DNAR No not attempt resuscitation 不 要 嘗 試 急 救 E ECG Electrocardiogram 心 電 圖 EMS Emergency medical services 緊 急 醫 療 救 護 服 務 F FDA Food and Drug Administration 美 國 食 品 藥 物 管 理 局 FiO2 Fraction of inspired oxygen 吸 入 氧 氣 分 率 I INR International normalized ratio 國 際 標 準 化 比 值 4

9 IO Intraosseous 骨 內 針 注 射 IV Intravenous 靜 脈 內 注 射 L LMWH Low molecular weight heparin 低 分 子 量 肝 素 LV Left ventricle 左 心 室 M MAT Multifocal atrial tachycardia 多 發 性 心 房 頻 脈 MET Medial emergency team 緊 急 醫 療 救 援 小 組 MI Myocardial infarction 心 肌 梗 塞 N NIH National Institutes of Health 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale 美 國 國 家 衛 生 研 究 院 腦 中 風 評 估 表 NINDS National Institutes of Neurological Disorder and Stroke 美 國 國 家 神 經 學 疾 病 與 中 風 研 究 院 NSTEMI Non ST segment elevation 非 ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 myocardial infarction O OPA Oropharyngeal airway 口 咽 呼 吸 道 P PCI Percutaneous coronary 經 皮 冠 狀 動 脈 介 入 術 intervention PE Pulmonary embolism 肺 動 脈 栓 塞 症 PEA Pulseless electrical activity 無 脈 性 電 氣 活 動 PT Prothrombin time 凝 血 酶 原 時 間 R ROSC Return of spontaneous 回 復 自 主 循 環 circulation RRT Rapid response team 快 速 反 應 小 組 rtpa Recombinant tissue plasminogen activator 合 成 的 組 織 胞 漿 酶 原 活 化 劑 RV Right ventricle 右 心 室 5

10 S SBP Systolic blood pressure 收 縮 壓 STEMI ST segment elevation myocardial ST 節 段 上 升 心 肌 梗 塞 infarction SVT Supraventricular tachycardia 心 室 上 頻 脈 T TCP Transcutaneous pacing 經 皮 節 律 器 U UA Unstable angina 不 穩 定 心 絞 痛 UFH Unfractionated heparin 傳 統 肝 素 V VF Ventricular fibrillation 心 室 顫 動 VT Ventricular tachycardia 心 室 頻 脈 6

11 Part 2 主 題 : 系 統 性 評 估 (The Systemic Approach) BLS and ACLS Surveys 編 寫 : 黃 莉 文 醫 師 一 學 習 目 標 : 1. 描 述 出 BLS survey 和 ACLS Survey 的 重 要 步 驟 2. 描 述 系 統 性 評 估 中 每 個 步 驟 的 評 估 與 處 置 3. 描 述 大 部 分 的 心 肺 急 症 如 何 應 用 此 評 估 / 處 置 二 課 程 綱 要 : 1. 簡 介 2. 概 論 3. BLS survey 4. ACLS survey 簡 介 : 急 救 團 隊 救 治 呼 吸 或 心 跳 停 止 病 患 的 目 標 為 支 持 及 回 復 有 效 的 氧 合 (oxygination) 通 氣 (ventilation) 循 環 (circulation) 及 完 好 的 神 經 學 功 能 居 中 的 目 標 為 回 復 自 發 性 循 環 (Return Of Spontaneous Circulation, ROSC) 行 動 上 應 依 以 下 之 系 統 性 評 估 BLS Survey ( 步 驟 為 1,2,3,4) ACLS Survey ( 步 驟 為 A,B,C,D) 概 論 : ACLS provider 執 行 系 統 性 評 估, 最 先 是 決 定 病 人 的 意 識 情 況 如 果 病 患 無 意 識 以 BLS survey 為 最 初 評 估 法 完 成 BLS survey 所 有 步 驟 後, 再 以 ACLS survey 為 更 進 一 步 的 評 估 處 置 如 果 病 患 有 意 識 以 ACLS Survey 為 最 初 評 估 法 7

12 BLS survey( 表 格 一 ) 強 調 早 期 CPR 及 早 期 去 顫, 但 不 包 括 進 一 步 的 處 置 如 進 階 呼 吸 道 或 給 藥 Health care provider 處 置 目 標 為 支 持 及 回 復 有 效 的 氧 合 (oxygenation), 通 氣 (ventilation), 循 環 (circulation), 直 到 ROSC 或 開 始 ACLS 持 續 進 行 BLS Survey 可 增 進 存 活 機 會 及 良 好 神 經 學 功 能 在 進 行 BLS Survey 或 ACLS survey 前, 務 必 注 意 現 場 是 否 安 全!! 必 須 已 做 好 一 個 步 驟, 再 依 序 進 行 下 一 個 步 驟 評 估 是 重 點 要 素 ( 如 應 先 評 估 有 無 脈 搏 才 進 行 壓 胸 或 貼 上 AED) 注 意 : 先 評 估 再 行 動 此 版 與 2005AHA guideline for CPR and ECC 版 本 相 比, 有 兩 項 重 要 的 改 變 : 1. 看 聽 和 感 覺 是 否 有 呼 吸 後 再 給 兩 口 呼 吸 已 經 從 流 程 中 移 除, 此 為 了 提 早 開 始 胸 部 按 壓 的 動 作 2010 版 CPR 應 於 成 人 無 反 應 且 沒 有 呼 吸 或 未 正 常 呼 吸 時 執 行, 即 在 檢 查 心 臟 停 止 時 同 時 掃 描 胸 部 是 否 起 伏 迅 速 評 估 呼 吸 狀 態 ( 不 超 過 10 秒 ), 而 在 第 一 輪 胸 部 按 壓 實 施 後, 會 打 開 呼 吸 道 並 由 施 救 者 提 供 2 次 呼 吸 2. BLS 不 再 以 ABCD 順 序 表 示, 而 以 1,2,3,4 來 表 示 理 論 基 礎 : 雖 然 目 前 尚 無 已 發 表 之 人 類 或 動 物 試 驗 證 據 可 證 明, 以 30 次 按 壓 開 始 CPR 而 非 先 進 行 2 次 通 氣, 能 導 致 更 佳 的 結 果 ; 然 而 胸 部 按 壓 可 讓 維 持 生 命 所 需 的 血 流 通 往 心 臟 和 大 腦, 因 此 施 救 者 應 在 最 少 延 遲 及 中 斷 下 給 予 胸 部 按 壓 ( 在 病 患 無 脈 搏 的 情 況 下 胸 部 按 壓 幾 乎 可 以 立 即 開 始 ), 而 頭 部 定 位 與 達 到 口 對 口 或 氣 袋 面 罩 急 救 人 工 呼 吸 的 密 封 狀 態, 都 會 花 費 時 間 因 此 在 操 作 順 序 上 應 先 以 30 下 壓 部 按 壓 再 給 予 2 口 呼 吸, 以 縮 短 壓 胸 的 延 遲 時 間 如 果 有 兩 位 施 救 者 在 場, 可 以 減 少 按 壓 實 施 的 延 遲 情 形 : 8

13 第 一 位 施 救 者 開 始 胸 部 按 壓, 第 二 位 施 救 者 打 開 呼 吸 道, 並 在 第 一 位 施 救 者 完 成 第 一 輪 30 次 胸 部 按 壓 時 準 備 提 供 呼 吸 : 1. 每 次 給 予 呼 吸 1 秒 2. 足 夠 的 潮 氣 容 積 而 讓 胸 部 有 起 伏 雖 然 BLS 不 需 要 進 階 工 具, 施 救 者 亦 可 使 用 防 護 工 具 或 輔 助 工 具, 如 BVM 盡 量 讓 病 人 躺 在 硬 的 面 板 上, 使 壓 胸 動 作 有 效 表 格 一 BLS Survey 的 步 驟 評 估 Assess 1 確 認 反 應 (check responsiveness) 2 啟 動 緊 急 救 護 系 統 / 取 得 AED(activate the emergency response system/get AED) 評 估 方 法 及 執 行 動 作 Assessment Techinique andaction 1. 拍 病 患 雙 肩 並 大 喊 : 你 還 好 嗎? 2. 掃 視 病 患 胸 部, 確 認 病 人 是 否 無 呼 吸 或 無 正 常 呼 吸 ( 不 正 常 的 呼 吸 如 gasping) (5~10 秒 的 評 估 反 應 及 呼 吸 ) 啟 動 緊 急 救 護 系 統 並 取 得 AED, 或 請 人 ( 兩 人 以 上 在 場 ) 去 啟 動 緊 急 緊 急 救 護 系 統 並 取 得 AED 3 循 環 (Circulation) 1. 摸 頸 動 脈, 確 認 有 無 脈 搏 ( 檢 查 5~10 秒 ) 2. 若 10 秒 內 摸 不 到 脈 搏, 即 開 始 30:2 的 CPR( 胸 部 按 壓 及 給 予 呼 吸 ), 以 胸 部 按 壓 開 始, 快 速 用 力 向 下 壓 於 胸 部 中 央 兩 乳 頭 連 線 胸 骨 上 ( 胸 骨 下 半 段 ) 快 快 壓 壓 得 夠 快, 每 分 鐘 至 少 100 下 用 力 壓 壓 得 夠 深, 成 人 至 少 下 壓 2 英 吋 (5 公 分 ) 全 回 彈 每 次 按 壓 後 完 全 的 胸 部 回 彈 少 中 斷 盡 量 避 免 中 斷, 若 不 得 已 中 斷 應 小 於 10 秒 每 兩 分 鐘 換 手 以 避 免 疲 勞 9

14 避 免 過 度 通 氣 3. 每 五 個 循 環 或 兩 分 鐘 檢 查 脈 搏 若 有 脈 搏, 則 每 5~6 秒 給 予 一 口 呼 吸 ( 每 分 鐘 給 予 10~12 次 ), 並 兩 分 鐘 檢 查 一 次 脈 搏 4 去 顫 (Defibrillation) 1. 當 AED 已 到 達, 若 無 脈 搏, 則 儘 速 貼 上 AED 以 分 析 心 律 ( 盡 量 不 干 擾 CPR 執 行 ) 2. 依 指 示 操 作 放 電 去 顫 3. 去 顫 後 馬 上 開 始 接 著 CPR 若 只 有 一 人 在 場 施 救, 需 評 估 病 患 可 能 collapse 的 原 因 一 般 成 人 sudden collapse, 則 假 設 病 患 為 sudden cardiact arrest, 應 先 啟 動 求 救 ( 緊 急 救 護 系 統 ), 拿 AED( 若 附 近 有 ), 再 回 到 病 患 身 邊 貼 上 AED 並 接 著 CPR 溺 水 創 傷 中 毒 兒 童 等 因 可 能 為 hypoxia 造 成 的 cardiac arrest, 若 只 有 一 人 在 場 施 救, 應 先 CPR 五 個 循 環 ( 約 兩 分 鐘 ) 再 啟 動 緊 急 救 護 系 統 重 要 概 念 : 少 中 斷 壓 胸 : 必 要 的 中 斷 ( 如 去 顫 或 插 管 ) 應 在 十 秒 內 完 成, 除 了 在 特 殊 情 況 如 搬 病 人 離 開 危 險 環 境 避 免 : 1. 分 析 心 律 過 久 2. 太 頻 繁 檢 查 心 律 3. 給 予 呼 吸 時 間 花 太 久 4. 不 必 要 的 搬 動 病 人 10

15 ACLS Survey( 表 格 二 ) 於 無 意 識 arrest 的 病 人 應 先 完 成 BLS Survey 再 進 行 ACLS Survey 於 有 意 識 有 脈 搏 但 需 要 進 一 步 評 估 與 處 置 的 病 人 應 先 做 ACLS Survey 鑑 別 診 斷 (Differentital diagnosis), 找 到 根 本 原 因 並 治 療, 為 影 響 預 後 的 關 鍵 注 意 : 先 評 估 再 行 動 表 格 二 ACLS Survey 的 步 驟 Airway 評 估 Assess 呼 吸 道 是 否 通 暢? 是 否 需 要 進 階 呼 吸 道? 是 否 有 插 管 位 置 確 認 的 裝 置 來 確 認? 管 子 是 否 牢 固 且 再 重 覆 確 認 位 置? 採 取 適 當 反 應 Action as Appropriate 在 意 識 不 清 病 人 以 壓 額 抬 下 巴 (head tilt chin lift), oropharyngeal airway(opa), 或 nasopharyngeal airway(npa) 來 維 持 呼 吸 道 暢 通 若 有 必 要, 使 用 進 階 呼 吸 道 ( 如 LMA, laryngeal tube, esophageal tracheal tube, endotracheal tube) 施 救 者 必 須 衡 量 中 斷 壓 胸 以 插 管 的 利 弊, 如 果 BVM 已 足 夠 通 氣, 施 救 者 應 考 慮 進 階 呼 吸 道 使 用 延 後 到 CPR+defibrillation 無 反 應, 或 ROSC 後 其 他 進 階 呼 吸 道 如 LMA, laryngeal tube, esophageal tracheal tube, 則 可 於 持 續 壓 胸 的 情 況 下 置 放 若 已 使 用 進 階 呼 吸 道 : 整 合 CPR 和 通 氣 次 數 ( 壓 吹 比 不 再 30:2, 不 用 同 步 ) 使 用 插 管 位 置 確 認 的 裝 置 理 學 檢 查 11

16 Breathing 通 氣 ventilation 及 給 氧 oxygenation 是 否 適 當? 是 否 以 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 waveform capnography 及 血 氧 分 析 儀 監 測? 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 使 用 固 定 裝 置 以 避 免 進 階 呼 吸 道 移 位 使 用 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 持 續 監 測 心 要 時 給 予 氧 氣 cardiact arrest 病 人 給 予 100% 氧 氣 非 cardiact arrest 的 病 人, 調 整 氧 氣 濃 度, 目 標 維 持 血 氧 94% 監 測 通 氣 與 給 氧 是 否 適 當 臨 床 判 斷 ( 如 胸 部 起 伏 及 發 紺 ) 使 用 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 血 氧 濃 度 避 免 過 度 通 氣 Circulation 是 否 有 效 壓 胸? 心 律 為 何? 是 否 需 要 去 顫 defibrillation 或 整 流 cardioversion? IV/IO 是 否 已 建 立? 是 否 ROSC? 有 脈 搏 但 是 否 是 否 需 要 針 對 血 壓 或 心 律 給 予 藥 物? 是 否 需 要 輸 液 來 進 行 急 救? 監 測 CPR 品 質 使 用 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 儀 ( 如 果 PETCO2<10mmHg, 應 嘗 試 再 增 加 CPR 品 質 ) 動 脈 壓 ( 若 diastolic pressure <20mm Hg, 應 嘗 試 再 增 加 CPR 品 質 ) 接 上 monitor/defirillator 給 予 去 顫 或 整 流 取 得 IV/IO 給 藥 途 徑 依 血 壓 或 心 律 給 予 適 當 藥 物 必 要 時 給 予 輸 液 Defferential diagnosis 病 人 為 何 造 成 此 症 狀 ( 或 病 人 找 尋 並 治 療 可 逆 的 原 因 ( 給 予 確 切 治 療 ) 12

17 為 何 會 arrest?) 是 否 有 可 逆 因 素 能 處 理? P ETCO2 為 吐 氣 末 期 的 二 氧 化 碳 分 壓 13

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19 Part 3 主 題 : 有 效 急 救 團 隊 合 作 Effective Resuscitation Team Dynamics 編 寫 : 高 翔 醫 師 Introduction Simultaneously perform a variety of interventions. 同 時 執 行 好 幾 樣 處 置 Most attempts require the concerted efforts of multiple healthcare providers. 需 要 多 位 同 仁 協 同 性 努 力 1. Medical expertise and mastery of resuscitation skills. 醫 療 專 業 及 急 救 技 能 2. Effective communication and team dynamics. 有 效 溝 通 及 團 隊 合 作 Learning Objectives 學 習 目 標 Describe team leader s and team members roles. 描 述 組 長 與 組 員 的 角 色 Explain the importance of the team leader and team members understanding their specific roles. 解 釋 組 長 與 組 員 瞭 解 各 自 角 色 的 重 要 性 Describe how skill mastery combined with team dynamics may lead to increased success in resuscitation outcomes. 描 述 熟 悉 技 能 與 團 隊 合 作 如 何 能 夠 增 進 急 救 成 效 Describe key element of an effective resuscitation. 描 述 有 效 急 救 的 關 鍵 要 素 Coordinate team functions while insuring continuous high quality CPR, defibrillation, and rhythm assessment. 調 和 團 隊 功 能, 以 確 保 持 續 高 品 質 CPR 去 顫 及 心 律 評 估 15

20 Roles of the Team Leader and Team Members 角 色 分 工 Understanding Team Roles 瞭 解 全 組 組 員 的 角 色 Understand not only your role but also the roles of other team members. 除 了 自 己 的 角 色 之 外, 也 要 瞭 解 其 他 組 員 的 角 色 This awareness will help you anticipate: 這 個 瞭 解, 將 幫 助 你 預 期 : What actions will be perform next 下 一 步 行 動 How to communicate and work as a member or leader of the team. 如 何 在 團 隊 裡 溝 通 與 工 作 Role of the Team Leader 組 長 的 角 色 Organizes the group 組 織 團 隊 ( 指 定 角 色 ) Monitors individual performance of team members 監 測 個 別 組 員 的 表 現 Backs up team members 支 援 組 員 Models excellent team behavior 建 立 優 秀 的 團 隊 行 為 模 式 Trains and coaches 訓 練 與 指 導 Facilitates understanding 促 進 互 相 瞭 解 Focuses on comprehensive patient care 專 注 整 體 病 人 照 護 Similar to that of an orchestra conductor directing individual musicians. 如 同 交 響 樂 團 指 揮, 指 導 個 別 音 樂 家 Does not play the instruments 不 彈 奏 樂 器 But instead knows how each member of the orchestra fits into the overall music. 但 知 道 個 別 成 員 如 何 貢 獻 完 成 整 首 樂 曲 Role of the Team Member 組 員 的 角 色 Proficient in performing the skills authorized by their scope of practice. 熟 悉 急 救 技 能 Clear about role assignments 清 楚 角 色 指 派 Prepared to fulfill their role responsibilities 準 備 好 確 實 完 成 角 色 的 責 任 Well practiced in resuscitation skills 完 好 執 行 技 能 Knowledgeable about the algorithms 知 道 流 程 圖, 並 知 道 所 處 的 位 置 Committed to success 全 力 投 入 以 達 成 功 16

21 Elements of Effective Resuscitation Team Dynamics 有 效 急 救 團 隊 合 作 的 要 素 Closed Loop Communications 回 饋 式 的 溝 通 The team leader gives a message, order, assignment to a team members. 組 長 給 組 員 清 楚 的 訊 息 指 令 或 指 派 By receiving a clear response and eye contact, the team leader confirms that the team member heard and understood the message. 組 長 藉 由 組 員 的 清 楚 回 答 及 眼 神 接 觸, 確 認 組 員 聽 到 且 瞭 解 此 一 訊 息 The team leader listens for confirmation of task performance from the team member before assigning another task. 在 指 派 下 一 項 工 作 之 前, 要 聽 到 前 一 項 工 作 已 經 完 成 的 回 報 Clear Messages 清 楚 的 訊 息 Consist of concise communication spoken with distinctive speech in a controlled tone of voice. 明 確 的 語 言 穩 定 的 聲 調 Unclear communication can lead to unnecessary delays in treatment or to medication errors. 避 免 延 遲 或 錯 誤 Deliver messages and orders in a calm and direct manner without yelling or shouting, which can impair effective team interaction. 用 平 靜 與 直 接 的 態 度 傳 遞 訊 息 ; 大 叫 與 吼 叫 會 傷 害 團 隊 互 動 Only one person should talk at any time. 一 次 只 能 一 個 人 講 話 Clear Roles and Responsibilities 清 楚 的 角 色 與 責 任 Just as different shaped pieces make up a jigsaw puzzle, each team member s role is unique and critical to the effective performance of the team. 如 同 拼 圖 裡 的 每 一 片, 每 一 位 組 員 的 角 色 都 是 獨 一 無 二 且 重 要 的 Signs of unclear roles: 角 色 混 淆 時 的 徵 象 : Performing the same task more than once 重 複 執 行 某 項 工 作 Missing essential tasks 漏 掉 某 項 重 要 的 工 作 Freelancing of team members 有 組 員 沒 事 做 The team leader must clearly delegate tasks. 組 長 必 須 清 楚 指 派 工 作 The team members should communicate when and if they can 17

22 handle additional responsibilities. 組 員 若 行 有 餘 力 時, 要 通 知 組 長 The leader encourages team members to participate in leadership and not simply follow directions blindly. 組 長 應 鼓 勵 組 員 參 與 領 導, 而 非 僅 僅 盲 目 遵 循 指 示 Knowing One s Limitations 瞭 解 自 己 的 極 限 Everyone on the team should do so. The team leader should also be aware of them. 每 位 成 員 都 要 如 此 ; 而 組 長 更 是 要 知 道 每 位 成 員 的 狀 況 To evaluate team resources. 評 估 團 隊 資 源 Call for backup when assistance is needed. 尋 求 支 援 Do not practice or explore a new skill. 別 在 急 救 時 練 習 新 技 能 If you need extra help, request it early. 若 需 協 助, 及 早 提 出 Not a sign of weakness or incompetence. 並 非 示 弱 或 無 能 It is better to have more help than needed, rather than not enough help. 寧 可 多 不 可 少 Knowledge Sharing 知 識 分 享 The team leader may become trapped in a specific treatment or diagnostic approach; this common human error is called a fixation error. 組 長 很 容 易 陷 入 僵 化 錯 誤 Examples of 3 common types of fixation errors: Everything is okay. 沒 事 This and only this is the correct path. 這 是 唯 一 的 解 決 之 道 Anything but this. 絕 不 可 能 When resuscitative efforts are ineffective, go back to the basics and talk as a team. Well, we ve gotten the following on the ACLS Survey Have we missed something? 若 急 救 無 效, 要 從 頭 想 起, 且 集 合 整 體 智 慧 ; 想 想 是 否 有 所 遺 漏? Team members should inform the team leader of any changes in the patient s condition to ensure that decisions are made with all available information. 組 員 要 將 病 人 任 何 改 變 提 醒 組 長, 確 保 在 資 訊 完 整 的 情 況 下 做 出 後 續 決 定 18

23 Constructive Intervention 建 設 性 介 入 May need to intervene if an action that is about to occur may be inappropriate at the time. 若 某 一 行 動 可 能 有 誤, 必 須 介 入 It should be tactful. 應 該 很 有 技 巧 地 介 入 Team leader should avoid confrontation with team members. 組 長 應 該 避 免 與 組 員 衝 突 Instead, conduct a debriefing afterward if constructive criticism is needed. 若 有 必 要 檢 討, 在 事 後 簡 報 時 再 說 Reevaluation and Summarizing 再 評 估 與 總 結 Team leader is monitoring and reevaluating: 組 長 持 續 監 測 及 再 評 估 The patient s status 病 人 狀 況 Interventions that have been performed 處 置 成 效 Assessment findings 各 種 新 狀 況 Team leader summarize this information out loud in a periodic update to the team. 組 長 應 適 時 摘 要 報 告 病 人 的 狀 況, 讓 全 組 瞭 解 Review the status of the resuscitative attempt and announce the plan for the next few steps. 檢 視 急 救 成 效, 並 宣 布 後 續 計 畫 Patient s condition can change. 病 人 的 狀 況 隨 時 會 改 變 Remain flexible to changing treatment plans and revisiting the initial differential diagnosis. 保 持 治 療 計 畫 的 彈 性, 並 檢 討 鑑 別 診 斷 Ask for information and summaries from the code recorder as well. 與 recorder 充 分 溝 通, 確 定 資 訊 與 摘 要 正 確 Mutual Respect 互 相 尊 重 The best teams are composed of members who share a mutual respect for each other and work together in a collegial, supportive manner. 團 隊 成 員 彼 此 尊 重, 以 和 諧 與 支 持 的 態 度 合 作 To have a high performing team, everyone must abandon ego and respect each other during the resuscitation attempt, regardless of any additional training or experience that the team leader or specific team members may have. 在 急 救 過 程 中, 每 個 成 員 必 須 放 棄 自 我 中 心, 相 互 尊 重 ; 以 成 就 高 績 效 團 隊 19

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25 Part 4 主 題 : 系 統 性 的 照 護 Systems of Care 介 紹 : 系 統 性 的 照 護 環 環 相 扣 的 生 命 之 鍊 當 每 一 個 環 節 能 整 體 性 的 整 合, 整 個 系 統 的 力 量 才 會 強 大 一 個 運 作 良 好 的 照 護 系 統 必 須 兼 顧 病 人 的 預 後 能 否 提 供 良 好 的 醫 療 支 援 以 及 具 有 完 整 的 組 織 性 等 例 如 急 性 冠 心 症 的 系 統 性 照 護 包 括 快 速 檢 傷 病 人, 快 速 提 供 可 能 的 診 斷, 根 據 疾 病 的 特 性 立 刻 啟 動 適 當 的 治 療 策 略 學 習 目 標 : 1. 了 解 照 護 系 統 如 何 針 對 病 人 需 求 作 出 反 應 2. 了 解 照 護 系 統 如 何 快 速 提 供 冠 狀 動 脈 造 影 (coronary angiography), 復 甦 後 低 溫 治 療 (Post arrest therapeutic hypothermia), 並 且 讓 系 統 及 早 提 供 特 殊 照 護 3. 了 解 個 別 系 統 分 支 如 何 快 速 為 系 統 作 出 回 覆 4. 討 論 快 速 回 應 小 組 (Rapid Response Team,RRT) 及 醫 療 急 救 小 組 (Medical Emergency Team, MET) 如 何 為 病 人 帶 來 最 好 的 效 益 21

26 心 肺 復 甦 術 Cardiopulmonary Resuscitation 強 調 高 品 質 的 CPR: 優 化 CPR 流 程 及 系 統 運 作 來 提 高 CPR 成 效 心 肺 復 甦 術 在 一 系 列 救 命 程 序 中, 可 提 高 心 臟 停 止 後 的 存 活 機 率 儘 管 心 肺 復 甦 術 的 理 想 效 果 根 據 施 救 者, 病 人, 及 器 材 會 有 所 差 異, 急 救 品 質 及 成 效 與 是 否 能 即 時 施 救 有 極 大 的 關 連 性 系 統 性 的 評 估 處 理 A systemic approach 一 個 成 功 的 心 臟 停 止 照 護 需 要 一 系 列 整 合 的 程 序 如 以 下 圖 示 Chains of Survival 1. 迅 速 辨 認 心 臟 停 止 且 立 即 啟 動 緊 急 醫 療 救 護 系 統 2. 儘 早 的 心 肺 復 甦 術, 著 重 於 胸 部 按 摩 (Early CPR) 3. 快 速 去 顫 * (Rapid defibrillation) 4. 高 效 率 的 (Effective Advanced Life Support,ALS) 5. 完 整 的 心 臟 停 止 後 照 護 (Post cardiac arrest care) Chains of Survival 生 存 之 鍊 有 效 的 復 甦 術 是 仰 賴 一 整 合 的 照 護 系 統, 每 單 一 醫 護 環 節 皆 能 對 事 件 的 正 確 反 應 因 此, 各 個 人 員 及 小 組 必 須 互 相 合 作, 分 享 意 見 以 及 資 訊, 以 利 於 評 估 並 加 強 復 甦 小 組 領 導 者 之 能 力 及 可 靠 性 將 會 是 此 隊 伍 相 當 重 要 的 環 節 以 增 進 照 護 品 質 只 有 一 個 被 完 整 評 估 的 小 組 才 能 有 效 的 互 相 協 助 並 達 成 高 功 效 這 段 品 質 提 升 的 過 程 包 含 了 一 系 列 反 覆 循 環 的 回 圈 : 1. 對 復 甦 救 護 行 完 整 的 評 估 2. 主 管 對 基 層 測 試 後 的 評 價 3. 策 略 性 的 對 評 估 後 的 弱 點 進 行 修 正 許 多 醫 院 已 經 開 始 施 行 MET(Medical Emergency Team) 及 RRT 22

27 (Rapid Response Team) 這 些 小 組 的 目 的 在 透 過 及 早 辨 認 及 處 理 病 情 惡 化, 來 增 進 病 人 的 醫 療 品 質 通 常 醫 院 內 呼 吸 心 跳 停 止 將 會 比 生 理 變 化 優 先 處 置 一 項 研 究 顯 示 將 近 80% 的 呼 吸 心 跳 停 止 後 的 住 院 病 患 在 實 際 呼 吸 心 跳 停 止 前 的 八 小 時 之 內 都 有 異 常 生 命 跡 象 的 顯 示 這 些 生 理 變 化 通 常 能 透 過 定 期 觀 察 生 理 跡 象 來 發 現 因 此 應 該 有 辦 法 做 到 提 早 對 病 情 惡 化 或 呼 吸 心 跳 停 止 做 出 應 對 策 略 想 想 看 : 如 果 你 能 提 前 15 分 鐘 知 道 病 人 即 將 停 止 呼 吸 心 跳, 你 是 否 會 做 出 任 何 不 一 樣 的 決 定? 對 於 有 生 命 危 險 之 急 救 的 處 置 需 要 完 整, 有 紀 律 性 的 快 速 回 應 小 組 (RRT), 心 臟 停 止 小 組 (Cardiac Arrest Team), 及 良 好 的 加 護 病 房 專 科 (Intensive Care Specialities) 以 救 治 病 患 小 組 長 在 各 小 組 成 員 及 專 員 的 之 間 的 協 調 是 相 當 重 要 的 監 測 : Measurement 品 質 的 改 進 著 重 於 對 急 救 能 力 的 評 估 Utstein Guidelines 介 紹 了 如 何 量 測 CPR 成 效 (performance),, 其 中 包 括 : 1. 目 擊 者 實 施 CPR 比 例 2. 去 顫 所 花 的 時 間 3. 活 著 出 院 的 存 活 率 在 照 護 系 統 中 所 有 分 支 所 共 享 資 訊 的 重 要 性 1. 派 遣 紀 錄 2. 急 診 醫 療 救 護 系 統 與 病 患 照 顧 記 錄 3. 醫 院 病 歷 記 錄 評 比 與 建 議 : Benchmarking and Feedback 評 比 內 容 應 經 過 完 整 的 記 錄 並 且, 就 內 部 性 而 言, 相 互 比 較 較 好 的 表 現 同 時 就 外 部 性 而 言, 平 行 性 的 比 較 相 似 的 系 統 清 楚 23

28 的 病 歷 彙 整 能 讓 評 比 更 來 得 容 易 變 化 :Change 檢 討 流 程 以 及 加 以 評 核 可 以 得 到 正 向 的 影 響 總 之, 持 續 的 檢 討 是 必 要 的, 且 應 具 體 提 出 需 改 進 的 重 點 例 如 : 1. 增 加 目 擊 者 實 施 CPR 的 比 例 2. 改 善 CPR 效 率 3. 縮 短 去 顫 時 間 4. 加 強 市 民 對 心 臟 停 止 的 認 知 5. 一 般 市 民 及 專 業 醫 護 人 員 之 教 育 與 訓 練 總 結 : 在 這 近 五 十 年 之 間, 現 代 社 會 已 經 提 供 早 期 發 現 處 理, 早 期 CPR, 早 期 去 顫 基 礎 的 知 識, 並 且 也 已 拯 救 了 數 十 萬 條 生 命 但 是, 對 於 the chain of survival 最 終 的 理 想 目 標, 我 們 仍 然 有 許 多 進 步 空 間 (Survival disparities present a generation ago appear to persist ) 幸 運 的, 目 前 我 們 擁 有 的 知 識 及 工 具 由 the Chain of Survival 所 表 現 的 表 達 了 許 多 照 護 的 間 層, 未 來 的 新 發 現 也 將 能 帶 來 增 加 生 存 機 率 的 機 會 24

29 心 跳 停 止 後 的 照 顧 Post Cardiac Arrest Care 醫 療 照 護 系 統 應 施 行 一 個 完 整, 有 系 統, 有 架 構, 有 紀 律 性 的 照 護 系 統, 並 持 續 的 為 心 跳 停 止 後 之 病 患 做 完 善 的 治 療 治 療 中 應 施 行 therapeutic hypothermia,hemodynamic 及 ventilation optimization, 立 即 冠 狀 動 脈 再 灌 流 reperfusion with percutaneous coronary intervention (PCI) glycemic 控 制, neurologic care 及 其 他 系 統 性 侵 入 性 治 療 在 一 家 頻 繁 處 置 心 臟 停 止 的 病 人 的 醫 院, 若 可 提 供 越 完 整 的 系 統 系 照 護, 此 家 醫 院 CPR 病 人 存 活 的 比 率 越 高 低 溫 療 法 Therapeutic hypothermia: 2010 AHA Guidelines for CPR 及 ECC: 成 人 病 患 在 院 外 VF 心 跳 停 止 CPR 後 有 ROSC, 建 議 降 溫 至 體 溫 介 於 32 度 到 34 度 C,12 到 24 小 時 院 內 心 跳 停 止 後 昏 迷 病 人, 不 論 心 跳 停 止 時 是 何 起 始 心 率, 若 經 CPR 後 有 ROSC, 醫 護 人 員 應 當 考 慮 induced hypothermia 院 外 心 跳 停 止 病 人 為 PEA 或 asystole, 若 經 CPR 後 有 ROSC, 醫 護 人 員 應 當 考 慮 induced hypothermia 血 行 動 力 學 及 通 氣 Hemodynamic 及 Ventilation Optimization 雖 然 施 救 者 通 常 在 施 行 初 步 的 復 甦 術 時 會 使 用 100% 純 氧, 施 救 者 仍 應 在 ROSC 後 的 階 段 時 調 整 供 氧 濃 度 以 達 到 大 於 等 於 94% 的 動 脈 氧 氣 飽 和 度 的 最 低 FiO 2 這 將 有 益 避 免 任 何 潛 在 有 關 氧 氣 毒 化 的 併 發 症 由 於 在 intrathoracic pressures 增 加 所 引 起 的 潛 在 的 負 面 的 血 液 動 力 效 應, 和 當 PaCO2 減 少 時 引 起 潛 在 的 大 腦 血 流 量 降 低 此 兩 個 原 因, 應 避 免 過 度 通 氣 通 氣 每 分 鐘 給 予 10 到 12 下 然 後 調 整 通 氣 速 率 讓 PETCO 2 達 到 35 40mmHg 或 者 PaCO 2 達 到 40 45mmHg 醫 護 人 員 應 調 整 輸 液 量 fluid administration 和 vasoactive 或 intropic agents 讓 血 壓,cardiac output,systemic perfusion 達 到 理 想 狀 態 理 想 的 ROSC 的 血 壓 還 尚 未 知 道 無 論 如 何, 大 於 65 毫 米 汞 柱 壓 的 動 脈 血 壓 是 合 乎 常 理 的 理 想 目 標 冠 狀 動 脈 再 灌 流 Immediate Coronary Reperfusion with PCI 根 據 ROSC, 救 護 人 員 應 轉 送 病 人 到 能 施 行 完 善 的 coronary reperfusion ( 例 如 PCI) 的 設 施 處, 或 者 其 他 目 標 導 向 的 心 跳 停 止 後 25

30 治 療 決 定 施 行 PCI 與 否 將 能 無 視 是 否 有 昏 迷 或 者 是 否 施 行 hypothermia 因 為 根 據 報 告 顯 示, 同 時 進 行 PCI 與 hypothermia 是 安 全 可 行 甚 至 是 有 益 的 血 糖 控 制 Glycemic Control 考 量 施 行 溫 和 的 glycemic control (144 到 180 mg/dl) 在 有 ROSC 的 心 跳 停 止 後 的 成 年 病 人 由 於 會 提 高 hypoglycemia 的 風 險, 醫 護 人 員 不 應 太 過 積 極 控 制 血 糖 使 glucose concentration 在 一 個 小 範 圍 內 ( 80 到 110 mg/dl) 神 經 學 照 護 與 預 後 評 估 Neurologic Care and Prognostication 在 心 臟 停 止 後, 病 人 的 神 經 學 處 理 目 標 是 回 歸 它 們 心 臟 未 停 止 時 的 功 能 等 級, 而 能 早 期 準 確 的 預 測 神 經 學 復 原 結 果, 對 心 臟 停 止 後 的 照 護 是 非 常 重 要 的 當 要 決 定 或 收 回 維 持 生 命 的 照 護 時, 要 判 斷 病 人 是 否 為 不 良 預 後, 必 須 仰 賴 準 確 和 可 信 賴 的 評 估 工 具, 其 錯 誤 率 應 幾 近 0% 26

31 急 性 冠 心 症 Acute Cornary Syndrome ACS 關 於 急 性 冠 心 症 的 病 人 之 治 療 原 始 目 標 是 : 1. 減 少 其 心 肌 壞 死 的 總 量, 保 有 左 心 室 的 功 能, 預 防 心 衰 竭, 減 少 併 發 症 2. 預 防 併 發 症 : 死 亡 致 命 的 心 肌 梗 塞, 和 緊 急 血 管 形 成 術 3. 治 療 急 性 併 發 症 : 像 VF pulseless VT 不 穩 定 性 的 心 搏 過 速 / 過 緩 肺 水 腫 心 因 性 休 克 立 即 的 診 斷 和 治 療 有 益 於 心 肌 的 搶 救 因 此 健 康 照 護 者 必 須 快 速 辨 認 出 可 能 為 急 性 冠 心 症 之 病 人 在 EMS 部 分 應 作 到 : 1. 到 院 前 的 心 電 圖 2. 通 知 接 到 的 病 人 可 能 是 ST 節 段 高 升 的 心 肌 梗 塞 3. 啟 動 心 導 管 小 組, 縮 短 血 液 再 灌 流 時 間 4. 持 續 及 覆 和 高 品 質 的 措 施 醫 院 的 部 分 應 做 到 : 1. 急 診 規 章 : 2. 啟 動 心 導 管 檢 查 室 3. 住 進 加 護 病 房 4. 高 品 質 的 保 證, 真 實 的 時 間 回 饋, 和 提 供 健 康 照 護 者 的 知 識 急 診 的 內 科 醫 生 : 1. 授 權 去 選 擇 最 適 合 再 灌 流 的 策 略 2. 授 權 適 應 症 予 啟 動 心 導 管 小 組 醫 院 的 領 導 : 必 須 在 程 序 和 人 員 上 支 持 且 迅 速 的 給 予 ST 節 段 高 升 的 心 肌 梗 塞 血 管 再 灌 流 的 治 療 27

32 急 性 中 風 :Acute Stroke 中 風 照 護 系 統 可 經 由 達 到 以 下 目 標 而 改 善 : 整 合 性 的 公 共 衛 生 教 育 急 診 的 派 遣 到 院 前 的 辨 識 和 檢 傷 發 展 醫 院 中 風 小 組 和 中 風 單 位 的 管 理 過 去 5 年 來, 因 為 創 建 具 有 中 風 中 心 的 醫 院, 不 但 讓 適 合 做 血 栓 治 療 的 比 率 增 加, 而 且 整 個 中 風 照 護 也 得 到 改 善 地 區 化 的 中 風 照 護 :Regionalization of Stroke Care 經 研 究, 要 照 護 中 風 病 人 須 結 合 醫 學 中 心 和 地 區 醫 院 共 同 發 展 系 統 性 的 醫 療 政 策 中 風 病 人 的 照 護 具 有 極 度 的 時 間 敏 感 性 (Time sensative), 即 便 是 在 人 口 稠 密 區 也 需 要 即 時 的 照 護 社 區 和 專 業 教 育 :Community and Professional Education 社 區 和 專 業 教 育 是 必 要 的, 有 利 於 中 風 病 患 接 受 血 栓 治 療 成 功 比 率 的 增 加 1. 致 力 於 病 人 的 教 育, 傳 達 清 楚 而 足 夠 的 訊 息 可 有 效 改 善 中 風 照 護 2. 須 教 導 民 眾 辨 認 中 風 的 症 狀 和 徵 象 當 有 中 風 發 生 時, 還 需 同 時 啟 動 急 診 反 應 系 統 EMS: 要 改 善 病 人 的 預 後, 整 合 EMS 至 區 域 性 中 風 醫 療 是 很 重 要 的 1. 訓 練 EMS 人 員 對 於 中 風 症 狀 的 認 識 2. 中 風 責 任 醫 院 的 分 配 3. 發 展 遠 距 醫 學 技 術 使 鄰 近 的 中 風 中 心 可 提 供 區 域 醫 院 專 業 指 導 28

33 教 育 執 行 團 隊 :Education, Implementation, and Teams 以 生 命 之 鍊 的 比 喻 來 組 織 各 個 不 同 階 段 醫 療 提 供 者 的 合 作 與 協 調, 強 調 時 間 敏 感 性, 以 及 採 取 一 連 串 積 極 的 行 動 來 增 加 病 人 的 存 活 率 使 用 實 證 醫 學 的 工 具, 儘 可 能 施 行 已 證 實 有 效 的 策 略 並 完 善 於 生 存 之 鍊 中 團 隊 需 求 :The Need of Teams 在 醫 院 中 心 臟 停 止 的 死 亡 率 維 持 很 高, 不 管 多 積 極 的 治 療, 其 存 活 平 均 數 約 21%, 尤 其 是 非 VT/VF 之 心 跳 停 止, 比 起 VF/VT 的 存 活 率 更 差 而 院 內 非 VF/VT 的 心 臟 停 止 大 於 75% 許 多 院 內 心 跳 停 止 有 先 兆 性 的 生 理 變 化, 而 這 些 變 化 常 是 可 以 早 期 監 測 到 的 最 近 的 研 究 指 出 高 達 80% 院 內 心 跳 停 止 的 病 人 在 心 跳 停 止 的 前 8 小 時, 生 命 徵 象 都 有 記 錄 到 異 常, 這 表 示 在 心 跳 停 止 前 有 一 段 不 穩 定 期, 而 非 驟 然 的 停 止 一 小 部 分 院 內 心 跳 停 止 病 人 經 急 救 後 ROSC 住 進 ICU,80% 最 後 仍 死 亡, 相 反 的, 若 是 在 心 跳 停 止 前 的 不 穩 定 期 即 發 現 變 化 而 經 由 妥 善 處 理 住 進 ICU, 這 些 病 人 相 較 於 前 者, 只 有 44% 死 亡 心 臟 停 止 急 救 團 隊 Cardiac Arrest Teams (In Hospital) 心 臟 停 止 急 救 團 隊 不 太 可 能 預 防 心 跳 停 止, 因 為 他 們 的 重 點 集 中 在 已 發 生 的 心 跳 停 止 很 不 幸 的, 心 跳 停 止 出 現 一 次, 死 亡 率 約 80% 在 過 去 的 幾 年 裡, 醫 院 已 經 將 焦 點 從 發 展 心 臟 停 止 急 救 小 組 轉 移 到 病 人 安 全 及 如 何 預 防 心 跳 停 止 改 善 病 患 存 活 率 的 最 好 方 法 是 從 預 防 心 肺 停 止 的 發 生 開 始 大 多 數 院 內 心 肺 停 止 被 歸 咎 於 辨 認 失 敗, 沒 能 及 早 拯 救 而 不 是 隨 機 出 現 的 意 外 要 改 慎 需 要 在 體 制 文 化 內 作 出 重 大 的 變 革 行 動 及 措 施 需 要 以 改 善 罹 病 率 及 死 亡 率 為 目 標, 而 不 僅 僅 是 對 災 難 事 件 做 出 反 應 針 對 許 多 不 正 常 可 見 的 生 理 異 常 做 出 快 速 評 估 及 處 置 才 能 減 少 院 內 心 跳 停 止 的 數 量 快 速 反 應 系 統 Rapid Response System 過 去 十 年, 一 些 區 域 醫 院 針 對 病 患 早 期 臨 床 狀 況 惡 化 有 設 置 一 些 確 認 及 治 療 性 系 統, 設 置 Rapid Response System 目 的 是 為 了 要 藉 著 改 善 病 患 重 症 專 門 照 護 來 改 善 預 後 Rapid Response System 的 構 成 要 素 為 : 29

34 1. 偵 測 事 件 的 發 生 與 啟 動 反 應 2. 有 計 畫 的 應 對 措 施 3. 品 質 監 測 4. 管 理 者 的 支 持 許 多 Rapid Response System 允 許 由 關 心 病 患 狀 況 變 壞 的 醫 護 人 員 醫 師 家 屬 啟 動 一 些 Rapid Response System 使 用 特 殊 生 理 判 定 標 準, 決 定 是 否 呼 叫 此 小 組 例 如 : 呼 吸 道 受 威 脅 呼 吸 速 率 <6 次 / 分 鐘 或 >30 次 / 分 鐘 心 跳 速 率 <40/ 分 鐘 或 >140/ 分 鐘 收 縮 壓 <90mmHg 有 症 狀 的 高 血 壓 非 預 期 性 的 意 識 程 度 變 差 無 法 解 釋 的 躁 動 癲 癇 發 作 尿 量 減 少 主 觀 的 特 殊 考 量 緊 急 醫 療 小 組 及 快 速 反 應 小 組 Medical Emergency Teams and Rapid Response Teams 針 對 快 速 反 應 系 統 有 一 些 名 稱 包 括 緊 急 醫 療 小 組 MET 及 快 速 反 應 小 組 RRT 快 速 評 估 小 組 Rapid Assessment Team, RAT 快 速 反 應 系 統 是 危 急 病 患 依 賴 的 小 組, 是 一 種 早 期 確 認 立 刻 被 徵 召 到 病 患 床 旁 的 小 組 當 病 患 生 命 受 威 脅 的 狀 況 發 生 時, 這 些 健 康 照 護 成 員 通 常 具 有 重 症 或 急 救 專 長, 且 具 備 熟 練 急 救 技 巧 可 提 供 立 即 性 侵 入 性 的 急 救 措 施 這 些 小 組 成 員 必 須 快 速 評 估 病 患 及 給 予 適 當 治 療 以 改 善 生 理 狀 況 惡 化 及 預 防 預 後 變 差 區 域 性 的 緊 急 心 臟 血 管 照 護 系 統 Regional Systems of Emergency Cardiovascular Care 對 病 患 治 療 而 言 不 管 在 院 內 或 院 外 的 心 跳 停 止 上 有 較 多 病 人 數 的 醫 院 比 少 量 病 人 數 的 醫 院 有 較 好 的 院 內 存 活 出 院 率 已 刊 登 的 研 究 Publish Studies 大 多 數 已 發 表 的 研 究 指 出 : 成 立 緊 急 醫 療 小 組 及 快 速 反 應 小 組 後, 心 跳 停 止 率 可 獲 得 17% 65% 的 改 善 其 它 證 明 這 些 系 統 的 好 處 包 括 : 30

35 減 少 非 計 畫 性 急 診 病 患 轉 加 護 中 心 減 少 加 護 中 心 及 總 住 院 天 數 減 少 術 後 合 併 症 及 死 亡 率 改 善 心 跳 停 止 存 活 率 最 近 發 表 於 MERTI 試 驗 是 隨 機 控 制 的 試 驗, 比 較 有 緊 急 醫 療 小 組 及 無 緊 急 醫 療 小 組 的 醫 院 之 不 同 此 研 究 沒 有 呈 現 混 合 的 不 同 原 始 結 果 心 跳 停 止 非 預 期 性 死 亡 非 計 畫 性 加 護 病 房 住 院, 但 在 有 介 紹 緊 急 醫 療 小 組 的 12 家 醫 院 11 家 無 緊 急 醫 療 小 組 的 醫 院 其 結 果 有 不 同 未 來 研 究 需 要 有 關 於 詳 細 的 危 急 病 患 處 置 過 程 及 在 預 防 心 跳 停 止 或 改 善 其 他 嚴 重 病 患 預 後 中 緊 急 醫 療 小 組 可 能 的 有 效 結 果 快 速 反 應 系 統 執 行 情 形 :Implementation of a Rapid Response System 任 何 形 式 的 快 速 反 應 系 統 執 行 在 大 部 分 醫 院 會 有 明 顯 的 文 化 差 異 設 計 及 處 理 快 速 反 應 系 統 的 決 策 者 要 能 特 別 注 意 一 些 會 影 響 阻 礙 系 統 運 作 的 議 題 資 源 不 足 的 一 些 議 題 如 教 育 能 力 不 足 害 怕 呼 叫 此 小 組 害 怕 失 去 病 患 照 護 控 制 及 來 自 小 組 成 員 的 阻 力 快 速 反 應 系 統 的 執 行 需 求 需 建 立 在 持 續 教 育 資 料 收 集 複 習 及 回 饋 上 這 些 項 目 的 發 展 及 維 持 需 要 有 醫 院 行 政 管 理 者 的 長 期 文 化 及 財 政 支 援 減 少 資 源 使 用 改 善 存 活 率, 並 且 需 要 了 解 此 系 統 潛 在 的 好 處 醫 院 行 政 管 理 者 及 健 康 照 護 專 業 人 員 需 要 適 應 緊 急 醫 療 事 件 及 病 患 安 全 文 化 的 發 展, 初 級 目 標 是 減 少 罹 病 率 及 死 亡 率 31

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37 Part5 主 題 :ACLS 範 例 : 呼 吸 衰 竭 處 置 (Management of Respiratory Arrest) 編 寫 : 紀 煥 庭 醫 師 學 習 目 標 : 評 估 呼 吸 道 是 否 通 暢 打 開 呼 吸 道 方 法 輔 助 呼 吸 道 口 對 口 ( 鼻 ) 人 工 呼 吸 袋 瓣 面 罩 進 階 呼 吸 道 的 種 類 快 速 引 導 插 管 評 估 呼 吸 道 是 否 通 暢 意 識 不 清 的 病 患 由 於 下 顎 肌 肉 張 力 消 失, 造 成 呼 吸 道 堵 塞 ( 如 圖 一 ) 圖 一 意 識 不 清 造 成 呼 吸 道 堵 塞 打 開 呼 吸 道 方 法 壓 額 抬 頦 (Head tilt Chin lift)( 如 圖 二 ) 一 手 掌 根 放 於 患 者 前 額 往 下 壓, 另 一 手 食 指 與 中 指 上 抬 下 顎 骨 提 下 頦 法 / 下 顎 推 舉 法 (Jaw thrust)( 如 圖 三 ) 適 應 症 : 意 識 不 清 無 法 維 持 自 己 的 呼 吸 道 且 可 能 有 頸 椎 受 傷 雙 手 抓 住 患 者 下 顎 骨 轉 角 的 後 方, 想 辦 法 讓 下 顎 往 前 推 舉 33

38 圖 二 壓 額 抬 頦 法 (Head-tilt Chin-lift) 圖 三 提 下 頦 法 / 下 顎 推 舉 法 (Jaw-thrust) 輔 助 呼 吸 道 1. 口 咽 呼 吸 道 (Oralpharyngeal airway,opa)( 如 圖 四 ) 使 用 時 機 : 昏 迷 無 嘔 吐 反 射 之 患 者 大 小 的 選 擇 : 量 取 患 者 嘴 角 至 耳 垂 的 長 度 ( 太 大 會 導 致 阻 塞 呼 吸 道, 太 小 會 下 壓 舌 頭, 而 導 致 阻 塞 呼 吸 道 )( 如 圖 五 ) 以 拇 指 食 指 交 叉 法 打 開 患 者 嘴 巴, 將 尖 端 面 朝 上, 推 至 軟 顎 處 再 旋 轉 180 度, 繼 續 下 推, 置 於 嘴 巴 中 央 2. 鼻 咽 呼 吸 道 (Nasopharyngeal airway,npa)( 如 圖 六 ) 使 用 時 機 : 半 昏 迷 清 醒 之 患 者, 或 無 法 置 入 口 咽 導 管 ( 如 牙 關 緊 口 內 創 傷 ) 大 小 選 擇 : 鼻 孔 所 能 容 納 最 大 管 徑 / 鼻 尖 至 耳 垂 的 長 度 / 小 指 的 管 徑 置 入 前, 管 身 需 塗 抹 潤 滑 劑, 置 入 時 前 端 斜 切 面 朝 鼻 中 隔 置 入 圖 四 口 咽 呼 吸 道 (Oralpharyngeal airway,opa) 34

39 圖 五 選 擇 合 適 大 小 口 咽 呼 吸 道 的 重 要 圖 六 鼻 咽 呼 吸 道 (Nasopharyngeal airway,npa) 口 對 口 ( 鼻 ) 人 工 呼 吸 1. 施 救 者 吐 氣 之 氧 氣 濃 度 過 低, 約 為 16~17 %, 氣 吹 氣 時 間 為 1 秒 鐘, 將 病 患 的 鼻 子 捏 住, 每 次 吹 氣 需 看 到 病 患 胸 部 有 起 伏 ( 如 圖 七 ) 2. 避 免 感 染 可 使 用 防 護 裝 備, 如 面 膜 ( 如 圖 八 ) 或 吹 氣 面 罩 ( 如 圖 九 ) 35

40 圖 七 口 對 口 ( 鼻 ) 人 工 呼 吸 圖 八 吹 氣 面 膜 圖 九 吹 氣 面 罩 36

41 袋 瓣 面 罩 (Bag Valve Mask,BVM) 1. 接 上 氧 氣 導 管 再 加 上 儲 存 袋, 氧 氣 濃 度 可 達 90~100% 2. 位 於 病 患 頭 部 後 方, 將 頭 部 向 後 仰, 將 面 罩 蓋 住 嘴 巴 與 鼻 子, 食 拇 指 向 下 施 力, 其 餘 三 指 將 下 顎 角 上 提 3. 可 單 手 ( 如 圖 十 ) 或 雙 手 ( 如 圖 十 一 ) 擠 壓 ( 成 人 :10 12 次 / 分 鐘 ) 圖 十 單 人 操 作 Bag Valve Mask 圖 十 一 雙 人 操 作 Bag Valve Mask 進 階 呼 吸 道 (Advanced Airways) 聲 門 上 呼 吸 道 (Supraglottic Airways) 喉 頭 罩 (Laryngeal Mask Airway,LMA)( 如 圖 十 二 ) 食 道 氣 管 共 通 管 (Esophageal Tracheal tube,combitube)( 如 圖 十 三 ) 喉 管 (Laryngeal Tube,King LT)( 如 圖 十 四 ) 氣 管 內 管 插 管 (Endotracheal intubation) 圖 十 二 Laryngeal Mask Airway,LMA 37

42 圖 十 三 食 道 氣 管 共 通 管 圖 十 四 喉 管 (Laryngeal Tube,King LT) (Esophageal Tracheal tube,combitube) 快 速 引 導 插 管 (Rapid sequence intubation,rsi) 4. 準 備 (Preparation) S:Suction O:Oxygen A:Airway equipment P:Pharmacologic agents ME:Monitoring equipment 給 氧 (Preoxygenation) 100% O2 3 5 分 鐘 給 藥 (Premedication) 輔 助 藥 物 Atropine:0.02mg/Kg(if < 5 歲 ) Lidocaine:1.5~2mg/kg IV 注 射 約 30~60 秒 止 痛 藥 Fentanyl:2 3mg/kg 鎮 靜 Etomiddate Propofol Thiopental Midazolam Ketamine 麻 痺 (Paralysis) 選 擇 適 當 肌 肉 鬆 弛 劑 Depolarizing agent Succinycholine:1.5 mg/kg Non Depolarizing agent Rocuronium/Vecuronium 38

43 確 定 正 確 之 插 管 位 置 (Placement performance) 初 步 確 認 (Primary confirmation):physical examination 目 視 聲 帶, 置 入 氣 管 內 管 五 點 聽 診 ( 胃 部 肺 部 右 上 右 下 左 上 左 下 ) 再 次 確 認 (Secondary confirmation): 自 漲 性 食 道 偵 測 器 (Esophageal detector devise,edd) 測 量 潮 氣 容 積 末 二 氧 化 碳 (End tidal CO 2,ETCO 2 ) 39

44 40

45 Part 5 主 題 :ACLS 範 例 : 以 心 肺 復 甦 術 及 體 外 自 動 電 擊 器 治 療 心 室 纖 維 顫 動 (VF Treated with CPR and AED Case) 編 寫 : 朱 振 國 醫 師 一 學 習 目 標 : 學 習 BLS 之 技 術 與 流 程, 包 含 高 品 質 CPR 與 使 用 AED 一 人 CPR 之 實 施 AED 之 操 作 二 課 程 綱 要 : 1. 簡 介 2. 心 肺 復 甦 術 BLS survey 3. 去 顫 defibrillation 4. 體 外 自 動 去 顫 器 AED 5. 特 別 情 況 下 使 用 AED 6. 案 例 及 目 標 三 內 容 1. 簡 介 : 本 案 例 介 紹 當 遇 到 因 Vf 或 pulseless VT 而 sudden collapse 的 病 人 時, 若 僅 有 pocket face mask 與 AED 而 無 其 他 人 幫 忙 時 之 處 置 本 站 無 須 使 用 高 級 心 臟 救 命 術 之 介 入, 包 含 氣 道 處 置 靜 脈 注 射 心 律 辨 認 及 藥 物 給 予 等 學 習 目 標 : (1) 正 確 進 行 BLS healthcare provider algorithm 之 流 程, 包 含 高 品 質 CPR 與 AED 之 使 用 (2) 進 行 單 人 CPR (3) AED 之 操 作 2. 心 肺 復 甦 術 BLS survey 心 肺 復 甦 術 適 用 於 全 部 心 臟 停 止 之 病 人 當 無 法 確 定 是 否 有 脈 搏 時, 開 始 按 壓 與 通 氣, 延 遲 CPR 將 減 少 存 活 之 機 會 3. 去 顫 Defibrillation 目 的 41

46 去 顫 之 目 的 在 於 短 暫 停 止 心 臟 全 部 之 電 氣 活 動, 包 含 Vf 及 pulseless VT 如 果 心 臟 仍 具 有 活 性, 其 pacemaker 將 恢 復 心 臟 之 電 氣 活 動, 回 復 ROSC 但 在 成 功 去 顫 後 的 第 一 分 鐘, 任 何 自 發 性 心 律 通 常 較 慢 且 無 法 產 生 脈 搏 或 適 當 灌 流, 因 此 病 人 仍 需 CPR 數 分 鐘 直 到 心 臟 功 能 回 復, 這 即 是 為 何 電 擊 之 後 需 要 立 刻 進 行 胸 部 按 壓 及 高 品 質 的 CPR 早 期 去 顫 之 原 則 病 人 collapse 至 去 顫 時 間 為 決 定 是 否 存 活 之 最 重 要 關 鍵, 因 為 下 列 原 因, 早 期 去 顫 對 於 突 發 心 臟 停 止 之 病 人 非 常 重 要 : 到 院 前 有 目 擊 之 心 臟 停 止 最 常 見 之 心 律 為 Vf Pulseless VT 快 速 惡 化 成 Vf 當 出 現 Vf, 心 臟 失 去 幫 浦 功 能 電 擊 去 顫 為 治 療 Vf 最 有 效 之 方 法 成 功 去 顫 之 可 能 性 快 速 隨 著 時 間 經 過 而 減 少 若 不 治 療 Vf 將 惡 化 成 Asystole 愈 早 去 顫, 存 活 率 愈 高, 當 出 現 Vf,CPR 可 提 供 心 臟 及 腦 少 量 血 液 但 並 無 法 使 心 臟 回 復 有 效 收 縮 之 心 律, 最 可 能 之 方 法 即 是 在 心 跳 停 止 的 數 分 鐘 內 立 刻 CPR 及 去 顫 若 無 CPR, 每 延 遲 去 顫 一 分 鐘, 病 人 存 活 之 機 會 即 減 少 7 10% 若 有 給 予 CPR 而 無 去 顫, 則 每 分 鐘 平 均 減 少 3 4 之 存 活 機 會 % Lay rescuer AED programs 可 縮 短 collapse 至 去 顫 之 時 間 4.AED AED 操 作 在 下 列 三 種 情 況 下 操 作 AED: 病 人 無 反 應 無 呼 吸 或 不 正 常 呼 吸 無 脈 搏 AED 使 用 流 程 打 開 開 關 貼 上 電 極 片 分 析 心 律 ( 此 時 勿 碰 觸 病 人 ) 如 有 需 要, 進 行 去 顫 ( 此 時 勿 碰 觸 病 人 ) 電 擊 完 畢, 立 刻 進 行 CPR, 此 時 無 須 檢 查 脈 搏,2 分 鐘 後 再 分 析 心 律 電 擊 貼 片 位 置 Anterolateral Anteroposterior Anterior left infrascapular 42

47 Anterior right infrascapular AED 操 作 問 題 大 多 AED 之 操 作 問 題 乃 在 於 操 作 者 之 人 為 錯 誤 若 AED 未 迅 速 分 析 心 律, 立 即 進 行 高 品 質 CPR 及 通 氣, 並 檢 查 AED 與 病 人 之 連 接 Coordinating shock delivery and CPR 當 defibrilator 或 AED 在 充 電 預 備 去 顫 時, 應 持 續 進 行 CPR 使 用 者 應 迅 速 依 照 AED 指 示 進 行 急 救 5. 特 別 情 況 下 使 用 AED 多 毛 之 胸 部 多 毛 之 胸 部 可 能 影 響 貼 片 使 用, 使 得 AED 無 法 正 確 分 析 心 律, 此 時 可 將 貼 片 用 力 往 下 按, 若 持 續 出 現 檢 查 貼 片 之 指 示, 此 時 須 使 用 剃 刀 刮 除, 並 重 新 換 上 貼 片 水 AED 應 避 免 接 觸 水 分, 否 則 可 能 導 致 電 流 通 過 胸 部 皮 膚 如 果 病 人 在 水 中, 應 讓 病 人 離 開 水 中 如 果 病 人 胸 部 有 水, 應 在 貼 上 電 擊 片 前 先 擦 乾 如 果 病 人 躺 臥 冰 雪 或 泥 濘 中, 可 使 用 AED 植 入 性 之 人 工 心 律 器 植 入 之 ICD 或 pacemaker 並 非 使 用 AED 之 禁 忌 症, 但 AED 之 電 極 貼 片 仍 應 避 免 直 接 置 於 這 些 裝 置 之 上, 以 免 互 相 干 擾 可 將 貼 片 置 於 植 入 裝 置 之 兩 側, 再 開 始 操 作 AED 皮 膚 藥 物 貼 片 AED 之 電 極 貼 片 應 避 免 置 於 皮 膚 藥 物 貼 片 之 上, 因 皮 膚 藥 物 貼 片 可 能 導 致 電 極 貼 片 能 量 傳 導 受 阻 或 引 起 燒 傷, 可 在 使 用 電 擊 貼 片 前 先 移 除 皮 膚 之 藥 物 貼 片 6. 案 例 當 目 擊 因 Vf 或 pulseless VT 而 突 發 心 跳 停 止 之 病 人, 你 應 如 何 處 置? 描 述 Vf 或 pulseless VT 之 症 狀 辨 認 Vf 或 pulseless VT 之 心 律 依 據 cardiac arrest algorithm 處 置 Vf/pulseless VT Refractory Vf/pulseless VT 之 藥 物 適 應 症 Refractory Vf/pulseless VT 之 藥 物 禁 忌 症 Refractory Vf/pulseless VT 之 藥 物 劑 量 Refractory Vf/pulseless VT 之 藥 物 給 藥 途 徑 Refractory Vf/pulseless VT 之 去 顫 電 量 ROSC: 以 液 體 維 持 血 壓 ROSC: 以 升 壓 劑 維 持 血 壓 43

48 ROSC: 以 quantitative waveform capnography 確 保 通 氣 ROSC: 使 用 oxymetry 調 整 FiO2 ROSC: 以 心 電 圖 評 估 STEMI ROSC: 評 估 意 識 ROSC: 對 於 昏 迷 病 人 使 用 低 體 溫 療 法 ROSC: 治 療 可 逆 原 因 ROSC: 將 病 人 置 於 適 當 之 照 護 系 統 44

49 Part 5 主 題 :ACLS 範 例 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 (VF/pulseless VT ) 編 寫 : 蔡 政 翰 張 耀 田 醫 師 一 學 習 目 標 : 了 解 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 臨 床 症 狀 及 症 候 了 解 處 置 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 流 程 了 解 處 置 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 藥 物 利 用 實 際 情 境 引 導 練 習 二 課 程 綱 要 : 1. 情 境 一 2. 簡 介 : 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 定 義 臨 床 症 狀 及 症 候 3. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 流 程 4. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 特 殊 狀 況 處 理 5. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 藥 物 6. 情 境 練 習 三 內 容 :( 分 段 介 紹 ) 1. 情 境 一 : 地 點 : 公 車 站 牌 患 者 : 男 性, 約 70 歲,70 公 斤 狀 況 : 行 走 間 突 然 臉 色 蒼 白, 全 身 冒 汗, 隨 之 意 識 昏 迷 由 路 人 緊 急 送 到 急 診, 要 如 何 處 置? 2. 簡 介 : 心 室 纖 維 性 顫 動 是 猝 死 (Sudden death) 最 主 要 的 原 因, 它 們 與 心 肌 梗 塞 缺 血 性 心 臟 病 心 臟 衰 竭 心 肌 病 變 藥 物 中 毒 電 解 質 不 平 衡 等 有 密 切 的 關 係 心 臟 負 責 泵 血 的 心 室 急 劇 而 不 規 則 地 跳 動, 使 到 心 跳 混 亂, 就 是 心 室 纖 維 性 顫 動 心 室 纖 維 性 顫 動 可 於 幾 分 鐘 內 致 命 多 數 病 因 : 因 為 冠 心 病, 引 起 間 壁 心 肌 梗 塞 或 是 缺 血 性 心 臟 病 病 徵 : 突 然 暈 倒 昏 迷 可 能 出 現 瀕 死 呼 吸 心 跳 停 頓 有 些 病 人 沒 有 病 徵, 但 是 會 突 然 發 病 45

50 心 室 頻 脈 是 相 當 嚴 重 的 不 整 脈, 一 般 見 於 嚴 重 的 器 質 性 心 臟 病 心 肌 梗 塞, 高 血 壓 性 心 臟 病, 動 脈 硬 化 性 心 臟 病 等 或 嚴 重 的 藥 物 中 毒 毛 地 黃 連 續 出 現 三 個 PVC 就 稱 為 心 室 頻 脈 VT 可 為 單 形 態 或 多 形 態 的, 非 持 續 的 或 持 續 的 (>30 秒 或 需 急 救 措 施 的 ). VT 伴 有 心 臟 解 剖 結 構 異 常 以 及 嚴 重 的 心 臟 疾 病, 說 明 預 後 嚴 重 3. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 流 程 : 心 室 纖 維 性 顫 動 是 猝 死 (Sudden death) 最 主 要 的 原 因, 故 如 何 早 期 辨 識, 啟 動 緊 急 醫 療 救 護, 提 供 生 命 之 鏈 中 的 早 期 CPR 早 期 電 擊 及 儘 速 到 院 後 的 高 級 心 臟 救 命 術 執 行, 有 賴 於 緊 急 醫 療 救 護 急 診 部 門 與 心 臟 部 門 的 合 作 ( 見 圖 一 ) 圖 一 2010 生 命 之 鏈 46

51 初 步 評 估 : 叫 叫 CABD 重 點 :CPR 和 去 顫 術 檢 查 有 無 反 應 啟 動 急 救 小 組 及 取 得 電 擊 器 C 循 環 : 給 予 胸 部 按 摩 ( 高 品 質 CPR: 每 分 鐘 至 少 100 下 用 力 按 壓 至 少 5 公 分 持 續 避 免 中 斷 胸 壁 回 彈 ) A 呼 吸 道 : 打 開 呼 吸 道 B 呼 吸 : 給 予 正 壓 通 氣 (BVM 3C 手 法 給 氧 ) D 去 顫 術 : 快 看 電 擊 板 出 現 VF/pulseless VT 時, 可 給 予 一 次 電 擊 再 次 評 估 :A B C D 主 要 是 進 一 步 更 深 度 的 評 估 和 治 療 A: 儘 速 放 置 氣 管 內 管, 確 定 正 確 位 置 並 固 定 牢 靠 B: 確 認 有 效 的 通 氣 及 充 足 氧 氣 給 予 C: 建 立 靜 脈 路 徑 / 骨 內 路 徑 C: 針 對 節 律 與 生 命 徵 象 給 予 適 當 的 藥 物 (epinephrine 1mg/ 每 3 5 分 鐘 /vasopressin 40 U,single dose 抗 心 律 不 整 藥 物 ) D: 鑑 別 診 斷 : 找 尋 及 治 療 已 確 認 之 可 逆 性 引 發 因 素 (5H5T) 持 續 不 中 斷 之 急 救 流 程 47

52 圖 二 成 人 心 跳 停 止 之 處 理 流 程 48

53 圖 三 ACLS 環 形 流 程 早 期 去 顫 對 突 發 性 心 跳 停 止 的 重 點 : 目 擊 心 跳 停 止 的 心 律 最 常 見 是 VF VF 的 治 療 是 去 顫, 能 成 功 去 顫 降 低 死 亡 率 VF 變 成 Asystole 只 要 幾 分 鐘 從 目 擊 VF 的 心 跳 停 止 到 接 受 去 颤 若 沒 有 接 受 CPR, 每 過 一 分 鐘 存 活 率 下 降 7~10%, 若 有 CPR, 則 下 降 幅 度 為 3 4% 如 果 立 刻 施 行 CPR, 尤 其 是 去 顫 在 心 跳 停 止 5 分 鐘 內 實 施, 許 多 的 VF 能 存 活 下 來 且 大 致 上 沒 有 神 經 系 統 的 後 遺 症 CPR 能 延 長 VF 到 Asystole 的 時 間, 提 供 少 量 的 血 流 和 氧 氣 來 供 應 49

54 心 臟 和 腦 部, 然 而, 單 只 是 CPR 仍 無 法 使 VF 回 到 正 常 的 心 律 先 電 擊 還 是 先 CPR? 在 院 外 目 擊 心 跳 停 止 而 AED 就 在 身 旁 時, 施 救 者 須 盡 快 使 用 AED 醫 護 人 員 在 院 內 或 其 他 有 AED 設 備 的 地 方 處 理 心 跳 停 止 病 患 應 立 刻 CPR 及 使 用 AED 去 顫 器 根 據 2 篇 關 於 院 外 VF SCA 之 研 究, 建 議 在 院 外 發 生 非 EMS 直 接 目 擊 心 跳 停 止 的 情 況 下, 先 作 5 個 循 環 的 CPR 再 看 心 律 及 去 顫 至 於 在 院 內, 尚 無 足 夠 證 據 支 持 先 CPR 或 先 去 顫 1 shock or 3 shocks? 在 2005 會 議 中, 並 沒 有 正 式 發 表 的 研 究 來 比 較 1 shock and 3 shocks 對 VF 的 處 理 何 者 為 佳, 然 而 在 一 些 動 物 實 驗 和 小 研 究 則 顯 示, 中 斷 心 肺 復 甦 會 導 致 VF 回 復 成 其 它 心 律 的 機 率, 也 會 造 成 復 甦 後 的 心 肌 損 害 及 存 活 率 的 下 降 因 此, 目 前 建 議 是 1 shock 後 立 刻 CPR, 5 個 cycles (30 compressions and 2 breaths) 後 再 由 AED 分 析 心 率 及 去 顫, 且 胸 部 按 壓 和 去 顫 之 間 儘 量 不 要 delay DC Shock Energy Level VF monophasic AED start with 360J Monophasic 和 biphasic 的 波 型 不 同, biphasic 所 需 的 電 量 較 低, 因 此 在 VF 的 治 療 上 較 安 全, 不 過 兩 者 在 回 復 心 率 及 存 活 出 院 的 機 率 是 沒 有 差 異 的 50

55 在 中 止 VF 時, biphasic 在 200J 的 電 量 下 就 可 以 達 到 monophasic 的 效 果, 至 於 最 適 當 的 電 量 則 尚 未 有 定 論 目 前 建 議 biphasic 1 st shock: truncated exponential waveform: 150~200J rectilineal biphasic waveform: 120J 手 動 去 顫 由 於 各 廠 牌 的 biphasic 去 顫 器 都 有 些 差 異, 並 沒 有 固 定 某 一 個 唯 一 的 電 擊 能 量 一 般 建 議 第 一 次 電 擊, 使 用 biphasic truncated exponential waveform 150~200J; rectilinear biphasic waveform 120J; 之 後 的 電 擊 用 相 同 或 更 高 的 能 量 若 使 用 者 操 作 一 台 不 清 楚 有 效 電 擊 VF 電 量 的 biphasic 去 顫 器, 可 以 直 接 調 到 200J 起 跳, 也 許 並 非 最 適 當, 但 是 它 落 在 有 效 範 圍 且 所 有 的 biphasic 去 顫 器 都 有 提 供 若 使 用 monophasic, 所 有 的 電 擊 都 用 360J 若 VF 在 電 擊 成 功 之 後 又 復 發, 則 使 用 之 前 那 次 成 功 電 擊 的 能 量 電 極 板 不 論 是 手 持 式 或 自 黏 式 的 電 極 板 直 徑 要 有 8~12cm, 愈 大 愈 好, 手 持 式 的 要 塗 gel 增 加 導 電 性 何 時 該 停 止 急 救 51

56 急 救 小 組 必 須 本 著 良 知 及 用 心 對 每 一 個 病 人 施 行 CPR 及 ACLS, 假 設 病 人 先 前 沒 有 表 示 放 棄 急 救 為 前 提 而 最 後 決 定 放 棄, 並 不 是 單 純 的 以 急 救 時 間 的 長 短 來 界 定 臨 床 的 判 斷, 人 權 的 尊 重 都 是 決 定 的 考 量 之 一 所 以 並 沒 有 什 麼 準 則 可 用 來 作 為 下 決 定 的 憑 藉 緊 急 醫 療 反 應 系 統 不 需 要 把 每 一 個 心 臟 停 止 的 病 人 都 送 到 急 診 部 門 如 果 急 診 可 作 心 肺 繞 道 或 體 外 循 環, 對 嚴 重 低 體 溫 的 病 人 是 可 一 邊 作 CPR 一 邊 送 急 診 (class IIb) 除 了 特 殊 情 況 ( 如 低 體 溫 ), 對 非 外 傷 或 外 傷 性 鈍 傷 在 院 外 心 臟 停 止 的 病 人, 研 究 證 據 證 實 在 急 診 作 ACLS 並 不 會 比 現 場 作 ACLS 效 果 佳 ; 簡 單 地 說, 也 就 是 在 現 場 救 不 了 病 人, 就 算 送 到 急 診 也 難 以 救 活 但 基 於 平 等 原 則 主 管 當 局 的 關 切 健 康 保 險 的 要 求, 每 一 個 心 臟 停 止 的 病 人 都 被 要 求 送 院 急 救, 而 這 些 最 後 多 是 徒 勞 無 功 所 以, 院 外 停 止 急 救 原 則 的 確 立, 也 應 在 緊 急 醫 療 救 護 系 統 (EMS) 中 建 立 起 來 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 建 議 2010 新 版 建 議 在 整 個 心 臟 停 止 發 生 前 後 期 間, 為 插 管 病 患 進 行 持 續 的 52

57 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 為 成 人 病 患 使 用 量 化 波 形 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 時, 其 應 用 現 在 包 括 確 認 氣 管 內 管 位 置, 以 及 根 據 潮 氣 末 二 氧 化 碳 值 監 測 CPR 品 質 和 偵 測 ROSC 進 行 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 以 確 認 氣 管 內 管 位 置 此 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 追 蹤 會 以 垂 直 軸 顯 示 執 行 插 管 時, 呼 出 的 二 氧 化 碳 分 壓 ( 單 位 為 毫 米 汞 柱 ) 隨 時 間 的 變 化 當 病 患 插 管 後, 偵 測 到 呼 出 的 二 氧 化 碳 時, 確 認 氣 管 內 管 位 置 呼 吸 週 期 的 PETCO2 會 有 所 變 化, 最 高 的 值 會 出 現 於 呼 吸 期 末 53

58 進 行 二 氧 化 碳 濃 度 監 測 以 監 控 復 甦 進 行 效 果 CPR 前 段 PETCO2 低 於 12.5 mmhg, 表 示 血 流 偏 低 CPR 後 段 增 加 為 介 於 12.5 至 25 mmhg, 與 血 流 隨 著 進 行 中 復 甦 而 增 加 的 情 況 一 致 ROSC 可 從 PETCO2 突 然 增 加 為 超 過 4mmHg 的 情 形 辨 識 出 來 4. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 特 殊 狀 況 處 理 低 體 溫 (Hypothermia) 定 義 中 心 體 溫 為 輕 度,30 34 為 中 度,30 以 下 為 重 度 重 度 低 體 溫 時, 腦 部 血 流 和 氧 氣 需 求 明 顯 下 降, 心 輸 出 量 減 少 和 血 壓 下 降, 因 腦 功 能 明 顯 被 抑 制, 臨 床 上 呈 死 亡 狀 態 處 置 原 則 1. 防 止 熱 量 散 失, 去 除 濕 衣, 遮 蔽 風 吹 2. 不 要 延 遲 緊 急 處 置, 如 插 管 和 靜 脈 注 射, 這 類 病 患 容 易 發 生 VF 監 視 中 心 體 溫 及 心 律, 如 體 溫 過 低, 則 須 用 細 針 插 入 皮 膚 當 電 極 低 體 溫 有 脈 搏 時 輕 度 低 體 溫 : 被 動 體 外 加 溫 中 度 低 體 溫 : 主 動 體 外 加 溫 烤 燈, 加 熱 毯, 溫 濕 氧 氣, 43 生 理 食 鹽 水 IV fluid, 熱 水 袋 重 度 低 體 溫 : 主 動 體 內 加 溫 腹 膜 灌 洗 肋 膜 灌 洗 食 道 加 溫 管 體 54

59 外 循 環 加 溫 (bypass) ECMO 低 體 溫 併 心 臟 停 止 中 度 低 體 溫 : 開 始 CPR, 必 要 時 去 顫, 建 立 靜 脈 管 路, 靜 脈 給 藥 延 長 間 隔, 主 動 體 內 加 溫 重 度 低 體 溫 : 開 始 CPR, 必 要 時 去 顫, 建 立 靜 脈 管 路, 等 到 中 心 體 溫 > 30 才 靜 脈 給 藥, 主 動 體 內 加 溫 BLS 處 置 確 認 呼 吸 及 脈 搏 停 止 : 須 秒 檢 查 開 始 CPR: 吹 氣, 胸 部 按 壓, 如 可 能 用 潮 濕 氧 氣 通 氣 無 脈 搏 VT/VF 使 用 AED 去 顫 1 次 ACLS 處 置 氣 管 插 管 的 目 的 : 能 以 溫 濕 氧 氣 做 有 效 通 氣, 可 降 低 吸 入 性 肺 炎 心 臟 停 止 時 以 積 極 加 溫 為 主 為 主 要 治 療 如 初 次 去 顫 無 效 則 等 到 中 心 體 溫 > 30, 再 給 予 第 二 次 去 顫 急 救 藥 物 於 中 心 體 溫 < 30 則 不 用, 因 會 累 積 於 末 梢 循 環 造 成 毒 性 類 固 醇, Barbiturates 及 抗 生 素 不 建 議 使 用 5. 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 患 者 之 急 救 藥 物 55

60 心 管 收 縮 劑 目 前, 有 證 據 顯 示 對 心 臟 停 止 節 律 (asystole, PEA,VF, pulseless VT) 使 用 血 管 收 縮 劑 可 增 加 急 救 時 回 復 自 發 性 循 環 的 機 會, 但 是 對 照 組 的 實 驗 却 尚 無 建 立 Epinephrine Epinephrine 有 α adrenegic effect, 可 增 加 CPR 時 的 冠 狀 動 脈 及 腦 部 的 灌 流, 故 epinephrine 在 急 救 心 臟 停 止 的 病 人 有 好 的 效 果, 但 epinephrine 也 有 β adrenergic effect, 會 增 加 心 臟 作 功 的 負 荷 及 減 少 心 肌 內 層 的 血 流, 故 急 救 淨 效 果 頗 有 爭 議 雖 然 epinephrine 已 在 急 救 中 普 遍 使 用, 但 對 於 它 是 否 能 增 加 病 人 急 救 存 活 率 的 證 據 力 却 始 終 不 足 在 動 物 及 人 體 研 究 中,Epinephrine 在 急 救 時 有 著 良 藥 與 毒 藥 的 效 果 而 在 大 部 份 的 研 究 顯 示, 於 急 救 中 給 予 高 劑 量 的 epinephrine 並 不 能 增 加 急 救 成 功 的 機 會 心 臟 停 止 急 救 時, 每 3 到 5 分 鐘 給 予 1mg 的 epinephrine IV/IO 是 適 當 的 給 藥 (Class IIb) 除 非 是 β blocker 或 calcium channel blocker 中 毒 才 給 予 高 劑 量 的 epinephrine 如 果 急 救 時,IV/IO 尚 未 建 立, 則 epinephrine 可 由 氣 管 給 藥, 每 次 2~2.5mg 適 應 症 : 56

61 Cardiac arrest(iib): 給 予 Epinephrine 可 產 生 α adrenergic effects, 可 增 加 心 肌 及 腦 部 血 流 灌 注, 但 並 未 有 明 顯 的 證 據 可 改 善 病 患 的 存 活 使 用 高 劑 量 可 能 提 高 急 救 恢 復 心 率 但 不 能 增 加 出 院 存 活 率 及 改 善 神 經 損 傷 當 急 救 時,Epinephrine 之 建 議 劑 量 是 IV 1mg, 每 三 ~ 五 分 鐘 重 複 給 藥 假 如 靜 脈 路 徑 延 遲 建 立 時, 可 經 由 氣 管 內 插 管 給 予, 劑 量 為 2 2.5mg 在 10ml 之 N/S, 給 予 後 快 速 換 氣 Vasopressin Vasopressin 是 一 種 noradrenergic 的 週 邊 血 管 收 縮 劑 在 眾 多 的 研 究 中 尚 無 法 證 明 vasopressin 之 急 救 效 果 和 epinephrine 有 區 別, 故 單 一 劑 量 vasopressin 40U IV/IO 可 取 代 一 次 epinephrine 在 心 跳 停 止 急 救 時 的 第 一 或 第 二 次 給 藥 (class Indeterminate) 人 體 內 自 然 合 成 的 抗 利 尿 激 素 (ADH), 會 增 加 冠 狀 動 脈 灌 流 壓 及 重 要 臟 器 的 血 流 量 提 高 腦 部 氧 氣 的 輸 送 降 低 心 律 不 整 發 生 的 機 會 適 應 症 : 去 顫 術 後 仍 然 無 反 應 的 pulseless VT/VF, Vasopressin 40U 可 作 為 Epinephrine 的 替 代 用 藥 (IIb) 注 意 事 項 : Vasopressin 擁 有 較 Epinephrine 長 的 半 衰 期 ( 分 鐘 ) 57

62 許 多 研 究 顯 示 在 醫 院 內 使 用 Vasopressin 其 效 果 ( 回 覆 心 率 循 環, 神 經 損 傷, 出 院 率 ) 並 未 比 使 用 Epinephrine 得 到 較 佳 的 結 果 抗 心 律 不 整 劑 Amiodarone Amiodarone 可 影 響 細 胞 的 鈉 鉀 鈣 離 子 通 道 及 有 α 及 β adrenegic 阻 斷 效 果 在 一 個 隨 機 控 制 LOE 1 的 研 究 中 顯 示,300mg 或 5mg/kg 的 amiodarone 比 安 慰 劑 或 1.5mg/kg 的 lidocaine 有 更 好 的 治 療 VF/ pulseless VT 的 效 果 amiodarone 可 投 予 VF/pulseless VT 對 CPR 電 擊 反 應 效 果 不 好 的 病 人 (class IIb) 起 始 劑 量 為 300mg IU/IO, 然 後 再 給 予 150mg TV/IO 一 次 適 應 症 : 可 治 療 心 房 及 心 室 的 心 律 不 整 I. 可 控 制 快 速 的 心 房 性 心 律 不 整, 病 人 有 嚴 重 的 左 心 室 功 能 不 全 並 經 digitalis 使 用 無 效 者 ( class IIb) II. 可 使 用 於 已 接 受 去 顫 術 及 epinephrine, 而 仍 為 持 續 之 pulseless VT/VF (class IIb) III. 可 有 效 的 控 制 stable VT, polymorphic VT, 不 確 定 原 因 的 寬 QRS 波 頻 脈 ( class IIb) IV. 可 作 為 refractory PSVT (class IIa), AT (class IIb) 電 氣 整 律 的 輔 助 劑 58

63 也 可 作 為 Af (class IIa) 的 藥 物 整 律 劑 V. 可 控 制 心 房 性 心 律 不 整 經 由 accessory pathway 而 產 生 的 快 速 心 室 節 律 (preexcited) (class IIb) 劑 量 : Cardiac arrest: 300 mg iv push, can consider repeat 150 mg iv once. 注 意 事 項 : 可 造 成 心 電 圖 QT 間 期 延 長, 不 要 和 procainamide 或 會 引 起 QT 間 期 延 長 之 藥 物 一 起 使 用 其 半 衰 期 可 達 40 天 以 上, 所 以 在 腎 衰 竭 時, 要 小 心 使 用 Lidocaine 使 用 lidocaine 治 療 心 室 不 整 脈 開 始 是 根 由 一 個 動 物 研 究 (LOE 6) 及 習 慣 上 的 使 用 藥 去 壓 制 VPC 及 防 止 AMI 後 的 VF 雖 然 有 一 個 到 院 前 的 研 究 (LOE 4) 支 持 lidocaine 可 提 高 短 期 存 活 率, 但 有 更 多 的 研 究 顯 示 相 反 的 結 果, 甚 至 會 引 起 Asystole 在 一 個 到 院 前 急 救 隨 機 雙 盲 的 試 驗 中 顯 示 (LOE 1),amiodarone 比 lidoarine 有 更 好 的 住 院 存 活 率, 而 lidocaine 可 能 會 引 起 電 擊 後 的 asystole Lidocaine 可 視 為 amiodarone 的 一 種 替 代 選 擇, 雖 然 它 在 研 究 上 並 無 證 明 對 於 心 臟 停 止 有 短 期 或 長 期 的 效 果 (Class Indeterminate) 起 始 使 用 劑 量 1 到 1.5mg/kg IV 如 果 VF/ pulseless VT 持 續, 則 可 每 5 到 10 分 鐘 追 加 劑 量 0.5 到 59

64 0.75mg/kg IV push, 最 大 累 計 劑 量 為 3mg/kg 適 應 症 : Polymorphic VT with normal baseline QTc when ischemia or electrolyte is corrected. VF/pulseless VT 於 去 顫 及 給 予 epinephrine 後 仍 然 持 續 (class Indeterminate ) 劑 量 : mg/kg 的 劑 量 一 次 給 予, 若 無 效,5 10min 額 外 的 劑 量 mg/kg 可 給 予, 總 量 勿 超 過 3mg/kg 連 續 滴 注 可 能 有 助 於 VT/VF 恢 復 後 避 免 復 發 (class Indeterminate ), 劑 量 為 1 4mg/min 注 意 事 項 : 過 多 劑 量 的 Lidocaine, 能 產 生 心 肌 和 循 環 抑 制 Lidocaine 過 量 的 臨 床 症 狀 包 括 口 齒 不 清 意 識 變 差 肌 肉 抽 動 抽 痙 及 心 跳 過 慢 由 於 Lidocaine 經 肝 臟 代 謝, 故 肝 功 能 受 損, 其 劑 量 應 減 少 當 出 現 與 心 輸 出 量 減 少 相 關 之 心 肌 梗 塞 急 性 肺 水 腫 休 克 和 病 人 在 70 歲 以 上, 其 劑 量 亦 應 減 少 Magnesium sulfate(10 %, 2g/20ml/Amp) 有 兩 個 LOE 5 的 研 究 顯 示, 鎂 鹽 IV 給 藥 可 有 效 終 止 torsades de pointes( 不 規 則 / 多 型 性 的 VT, 伴 有 QT 延 長 ) 另 一 個 小 型 的 成 人 研 究 (LOE 5) 顯 示, 用 isoproterernol 或 ventrical pacing 一 樣 有 效 終 止 torsades de pointes 伴 隨 緩 脈 及 藥 物 引 起 的 QT 60

65 延 長 至 於 正 常 的 QT 下 的 不 規 則 / 多 型 性 VT, 鎂 鹽 似 乎 沒 什 麼 效 果 當 處 置 無 脈 性 的 torsades de pointes 時, 施 救 者 可 給 予 硫 酸 鎂 (Magnesium sulfate) 1~2g 稀 釋 在 10ml D5W IV/IO push 5 到 20 分 鐘 (Class II a for torsades) 若 torsades 伴 隨 有 脈 搏, 可 1~2g MgSO4 混 和 50 到 100ml 的 D5W 作 起 始 劑 量, 然 後 慢 IV(5 到 60 分 鐘 ) 適 應 症 : Torsades de Pointes with or without cardiac arrest. 低 血 鎂 : 嚴 重 的 Mg 缺 乏 會 導 致 頑 固 性 VF, 會 使 低 血 鉀 時 補 充 鉀 離 子 的 效 果 不 佳 劑 量 : 緊 急 情 況 可 用 1 2g 的 Magnesium sulfate, 稀 釋 在 100ml 的 D5W, 靜 脈 滴 注 5 60 分 鐘 注 意 事 項 : Magnesium 滴 注 的 速 率 不 能 太 快, 否 則 易 引 起 低 血 壓 或 心 跳 停 止 例 行 性 使 用 Magnesium 於 AMI 病 人 目 前 已 不 再 建 議 四 摘 要 結 論 : 1. 有 效 辨 識 無 脈 性 心 室 頻 脈 及 心 室 顫 動 2. 到 院 前 及 急 診 部 門 評 估 與 治 療 強 調 整 體 流 程 之 配 合 3. 強 化 環 形 急 救 流 程 有 效 治 療 提 升 病 患 預 後 五 練 習 題 : 61

66 地 點 : 醫 院 急 診 患 者 : 女 性, 約 60 歲,60 公 斤 狀 況 : 早 上 突 然 意 識 不 清, 全 身 濕 冷, 過 去 有 高 血 壓 及 糖 尿 病 緊 急 送 到 急 診, 無 任 何 生 命 徵 象, 要 如 何 處 置? 六 延 伸 閱 讀 : 1. American Heart Association American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2010; 122:S /S787 62

67 Part 5 主 題 :ACLS 範 例 : PEA Pulseless Electrical activity(pea) 編 寫 : 鄭 宜 昌 醫 師 定 義 : 當 摸 不 到 病 患 脈 搏, 但 是 監 視 器 卻 有 心 律 時 叫 做 PEA 這 些 心 律 有 非 常 多 形 式, 包 括 : Idioventricular rhythms Ventricular escape rhythm Postdefibrillation idioventricular rhythms Sinus rhythm 處 理 PEA 病 患 重 點 : 辨 識 PEA 了 解 急 救 流 程 尋 找 可 能 原 因 並 設 法 處 理 急 救 流 程 : ( 參 照 後 頁 之 adult cardiac arrest 流 程 圖 ) PEA 處 理 大 致 和 asystole 類 似 當 發 現 病 患 cardiac arrest 時, 急 救 小 組 成 員 須 立 即 施 行 高 品 質 CPR (chest compression & ventilation) 急 救 小 組 leader 接 著 須 趕 快 辨 識 病 患 為 PEA 並 照 著 流 程 急 救 1. 高 品 質 的 CPR (chest compression & ventilation) 63

68 2. CPR 進 行 中, 趕 快 打 上 IV, 若 IV 打 不 上 可 以 使 用 骨 針 ( 若 單 位 有 骨 針 時 )( 上 IV 時 不 要 影 響 CPR 進 行!) 3. 給 於 必 要 急 救 藥 物 Epinephrine 1 MG IV/IO 3 5 分 鐘 給 一 次 或 使 用 Vasopressin 40 units IV/IO 代 替 第 一 或 第 二 次 的 epinephrine 視 PEA 原 因 給 于 必 要 藥 物 不 建 議 例 行 使 用 atropine 4. 考 慮 插 管 及 使 用 CAPNOGRAPHY ( 盡 量 不 要 影 響 CPR 進 行!) 5. 急 救 過 程 中, 急 救 小 組 leader 須 尋 找 可 能 原 因 並 設 法 處 理 6. 每 兩 分 鐘 重 新 評 估 心 律 尋 找 可 能 原 因 很 多 原 因 都 會 造 成 PEA, 但 是 要 注 意 常 見 原 因 :( 如 下 表 ) 由 病 患 病 史 身 體 檢 查 心 電 圖 表 現 尋 找 可 能 原 因 : 64

69 Condition Hypovolemia Clue From ECG & Monitor Narrow Complex, Rapid Rate Clue From History & P.E. History, Flat Neck Veins Hypoxia Slow Rate Cyanosis, Blood Gases, Airway Problems Hydrogen ion (acidosis) Hyperkalemia Hypokalemia Hypothermia Tension pneumothorax Smaller amplit ude QRS complex T Wave Taller And Peaked, P Wave Get Smaller, QRS Widens, Sine Wave PEA T Wave Flatten, Prominent U Wave, QRS Widens, QT Prolong, Wide Complex Tachycardia J or Osborne waves Narrow complex, Slow rate History of DM, Bicarbonate respon sive preexisting acidosis, Renal failure History Of Renal Failure, DM, Recent Dialysis, Dialysis Fistula, Medications Abnormal loss of potassium, Diuretic use History of exposure to cold, Central body temperature History, no pulse felt with CPR, neck vein distention, Tracheal deviation, Unequal breath sounds, Difficult to ventilate patient Potential Effective Interventions Volume Infusion Oxygenation, Sodium Bicarbonate Ventilation, Sodium bicarbonate Calcium Chloride, Sodium Bicarbonate Glucose + Insulin, Possibly Albuterol, Magnesium if cardiac arrest See Hypothermia Algorithm Needle decompression, Tube thoracostomy 65