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1 疾 病 名 社 会 获 得 性 肺 炎 英 文 名 community acquired pneumonia 别 名 community-acquired pneumonia; 后 天 免 疫 性 群 体 肺 炎 ICD 号 J18.8 病 因 和 发 病 机 制 研 究 的 进 展 1. 病 因 研 究 进 展 社 区 获 得 性 肺 炎 (Community acquired pneumonia,cap) 是 指 在 医 院 外 罹 患 的 感 染 性 肺 实 质 ( 含 肺 泡 壁 即 广 义 上 的 肺 间 质 ) 炎 症, 包 括 具 有 明 确 潜 伏 期 的 病 原 体 感 染 而 在 入 院 后 平 均 潜 伏 期 内 发 病 的 肺 炎 CAP 主 要 病 原 体 包 括 : 需 氧 菌 和 兼 性 厌 氧 菌 厌 氧 菌 分 支 杆 菌 军 团 菌 真 菌 支 原 体 衣 原 体 病 毒 卡 肺 孢 子 虫 等 (1) 肺 炎 链 球 菌 : 是 CAP 的 最 主 要 病 原 体 常 规 检 测 技 术 或 所 谓 病 原 体 未 明 的 CAP 中, 均 以 肺 炎 链 球 菌 最 为 常 见 国 内 由 于 微 生 物 实 验 室 建 设 大 多 比 较 滞 后, 临 床 医 师 对 于 标 本 采 集 不 够 重 视 以 及 标 本 运 送 不 够 及 时 等 原 因, 肺 炎 链 球 菌 培 养 阳 性 率 很 低, 但 绝 不 说 明 肺 炎 链 球 菌 在 CAP 中 的 地 位 不 重 要 所 以 国 内 外 指 南 关 于 CAP 经 验 性 抗 菌 治 疗 推 荐 意 见 均 是 基 于 肺 炎 链 球 菌 是 最 常 见 病 原 体 这 一 病 原 谱 特 点 而 提 出 来 的 针 对 不 同 国 家 或 地 区 肺 炎 链 球 菌 耐 药 率 的 差 异, 各 种 指 南 关 于 经 验 性 抗 菌 治 疗 的 推 荐 有 所 不 同 经 DNA 鉴 定 的 痰 标 本 中 肺 炎 链 球 菌 与 同 期 血 标 本 ( 不 存 在 口 咽 部 其 他 链 球 菌 ) 分 离 到 的 肺 炎 链 球 菌 药 敏 比 较 接 近, 对 青 霉 素 的 不 敏 感 率 分 别 为 22% 和 29% 有 人 复 习 近 年 发 表 的 15 篇 监 测 报 告 发 现, 大 多 数 是 根 据 1 项 生 化 试 验 阳 性 即 认 定 作 为 肺 炎 链 球 菌, 仅 2 篇 采 用 血 清 学 分 型,1 篇 包 括 PCR 测 定 很 可 能 由 于 对 呼 吸 道 标 本 的 肺 炎 链 球 菌 鉴 定 不 可 靠, 因 而 高 估 了 CAP 中 肺 炎 链 球 菌 的 比 例 及 其 耐 药 性 遗 憾 的 是 从 Wester2002 年 发 表 其 研 究 结 果 以 后, 还 没 有 进 一 步 的 资 料 来 证 实 或 否 定 他 的 结 论 青 霉 素 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌 (PRSP) 自 1992 年 后 被 广 泛 关 注, 日 本 呼 吸 病 学 会 (JRS) 指 南 引 用 资 料 称 青 霉 素 不 敏 感 肺 炎 链 球 菌 (PNSP, 包 括 中 介 )1997 年 为 30.9%,1998 年 上 升 为 40.6% 许 多 学 者 认 为, 即 使 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 不 敏 感, 但 只 要 β- 内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 的 T> 最 小 抑 菌 浓 度 (MIC) 在 40% 以 上, 许 多 β- 内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 包 括 青 霉 素 阿 莫 西 林 头 孢 噻 肟 和 头 孢 曲 松 依 然 可 以 用 来 治 疗 青 霉 素 不 敏 感 的 肺 炎 链 球 菌, 也 有 许 多 临 床 随 机 试 验 表 明, 青 霉 素 敏 感

2 的 肺 炎 链 球 菌 (PSSP) 和 PNSP 导 致 的 CAP 在 病 死 率 上 差 异 无 显 著 性 但 新 近 的 Meta 分 析 显 示,10 个 研 究,3430 例 肺 炎 链 球 菌 菌 血 症 的 患 者 ( 大 部 分 为 住 院 患 者 ),PSSP 菌 血 症 的 病 死 率 为 15.7%, 而 PNSP 的 病 死 率 为 19.4%, 两 者 差 异 有 统 计 学 意 义 与 PSSP 菌 血 症 相 比,PNSP 青 霉 素 中 介 的 肺 炎 链 球 菌 (PISP) 和 PRSP 其 死 亡 相 关 危 险 度 分 别 为 1.31(95%CI,1.09~1.59) 1.34(95%CI, 1.13~1.60) 和 1.29(95%CI,1.01~1.66),6 个 校 正 了 年 龄 基 础 疾 病 病 情 程 度 的 分 析 表 明,PNSP 和 PSSP 相 比, 其 死 亡 相 对 危 险 度 为 1.29(95%CI, 1.04~1.59) 以 上 文 献 表 明,PNSP 的 临 床 意 义 不 容 忽 视, 其 相 应 治 疗 应 参 考 药 敏 的 结 果 (2) 非 典 型 病 原 体 : 英 文 文 献 荟 萃 分 析 表 明, 在 CAP 病 原 谱 构 成 比 中 非 典 型 病 原 体 占 12%( 肺 炎 支 原 体 1% 肺 炎 衣 原 体 7% 军 团 菌 4%) 但 近 年 来 发 现, 门 诊 治 疗 CAP 中 肺 炎 支 原 体 血 清 学 检 测 阳 性 率 13%~37%, 肺 炎 衣 原 体 17%, 军 团 菌 0.3%~13.0%; 住 院 CAP 患 者 中 非 典 型 病 原 体 较 门 诊 更 常 见, 有 报 道 高 达 40%~60%, 常 与 细 菌 性 病 原 体 构 成 混 合 感 染 过 去 认 为, 非 典 型 病 原 体 特 别 是 支 原 体 和 衣 原 体 主 要 见 于 青 壮 年 CAP, 但 20 世 纪 90 年 代 中 后 期 研 究 表 明, 肺 炎 衣 原 体 感 染 军 团 菌 肺 炎 支 原 体 在 老 年 人 亦 呈 渐 进 性 增 高 由 于 非 典 型 病 原 体 的 不 断 检 出, 北 美 的 专 家 非 常 强 调 非 典 型 病 原 体 在 CAP 的 病 原 学 上 的 作 用, 认 为 CAP 的 初 始 经 验 性 治 疗 必 须 覆 盖 非 典 型 病 原 体 基 于 这 一 理 念 制 订 的 CAP 指 南, 包 括 加 拿 大 胸 科 学 会 和 感 染 病 学 会 美 国 胸 科 协 会 和 美 国 感 染 病 学 会 的 CAP 指 南, 其 各 组 的 初 始 经 验 性 治 疗 的 抗 菌 药 物 都 覆 盖 非 典 型 病 原 体, 单 用 或 者 联 合 应 用 但 由 于 非 典 型 病 原 体 培 养 分 离 困 难,CAP 病 原 谱 调 查 中 非 典 型 病 原 体 的 诊 断 都 以 急 性 期 IgM 血 清 抗 体 滴 度 增 高 或 恢 复 期 血 清 抗 体 滴 度 较 急 性 期 升 高 4 倍 作 为 诊 断 标 准, 但 血 清 学 诊 断 只 能 作 为 非 典 型 病 原 体 感 染 的 回 顾 性 诊 断, 肺 炎 衣 原 体 和 肺 炎 支 原 体 作 为 肺 炎 发 病 的 病 原 尚 可 商 榷 CAP 初 始 治 疗 覆 盖 非 典 型 病 原 体 的 观 点 也 并 没 有 得 到 世 界 的 公 认, 欧 洲 包 括 英 国 的 指 南, 初 始 的 治 疗 还 是 以 β- 内 酰 胺 类 抗 菌 药 物 为 主, 治 疗 不 佳 时 才 考 虑 覆 盖 非 典 型 病 原 体 2. 发 病 机 制 研 究 进 展 以 往 认 为 CAP 的 发 病 机 制 是 病 原 体 或 毒 素 直 接 损 害 人 体 的 组 织 器 官, 造 成 人 体 的 组 织 器 官 功 能 障 碍 近 年 来 的 研 究 结 果 表 明, 这 种 观 点 是 不 全 面 的 人 体 在 致 病 因 素 作 用 下 产 生 的 炎 症 因 子 及 抗 炎 因 子 的 过 度

3 增 加 或 功 能 紊 乱, 也 能 加 重 机 体 的 组 织 器 官 损 伤, 甚 至 导 致 其 功 能 衰 竭 在 致 病 因 素 作 用 下, 肺 泡 单 核 - 巨 噬 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 最 早 产 生 补 体 C5a 肿 瘤 坏 死 因 子 白 介 素 -1 等 启 动 炎 症 的 级 联 反 应, 它 们 再 刺 激 肺 内 的 多 种 细 胞 因 子, 介 导 外 周 循 环 的 炎 症 细 胞 迁 移 到 肺 间 质 和 肺 泡, 进 一 步 释 放 出 大 量 的 炎 症 介 质 和 细 胞 因 子 这 些 炎 症 介 质 和 细 胞 因 子 聚 集 在 局 部 和 释 放 人 血, 激 发 人 体 的 防 御 反 应, 目 的 在 于 消 灭 人 侵 的 微 生 物, 促 进 组 织 的 修 复, 但 过 量 的 炎 症 因 子 释 放, 可 引 起 全 身 炎 症 反 应 综 合 征, 其 诊 断 标 准 为 下 列 两 种 或 以 上 表 现 : 体 温 超 过 38 或 低 于 36 ; 心 率 超 过 90 次 / 分 ; 呼 吸 频 率 超 过 20 次 / 分 或 PaCO 小 于 32mmHg; 白 细 胞 计 数 超 过 /L 或 小 于 4 10 /L, 或 未 成 熟 ( 杆 状 核 ) 白 细 胞 超 过 0.10 机 体 在 产 生 炎 症 介 质 的 同 时, 也 产 生 和 释 放 白 介 素 -4 白 介 素 -10 白 介 素 -13 可 溶 性 肿 瘤 坏 死 因 子 受 体 及 白 介 素 -1 抗 体 等 抗 炎 介 质, 以 对 抗 已 生 成 的 炎 症 介 质, 并 下 调 炎 症 介 质 的 生 成, 使 炎 症 局 限 化, 控 制 全 身 炎 症 反 应 在 恰 当 的 范 围 内 抗 炎 症 细 胞 因 子 不 仅 使 巨 噬 细 胞 失 活, 也 使 由 淋 巴 细 胞 引 起 的 免 疫 状 态 受 到 抑 制, 如 果 抗 炎 症 细 胞 因 子 过 剩, 机 体 处 于 无 应 变 能 力 或 易 感 染 状 态, 机 体 对 二 次 感 染 的 防 御 能 力 低 下 Bone 等 将 抗 炎 症 细 胞 因 子 处 于 优 势 状 态 称 为 代 偿 性 抗 炎 症 反 应 综 合 征 若 促 炎 与 抗 炎 平 衡, 则 内 环 境 稳 定 ; 若 任 何 一 方 失 衡, 将 引 起 机 体 自 身 的 破 坏 诊 断 研 究 进 展 1. 辅 助 诊 断 检 查 进 展 (1) 实 验 室 检 查 进 展 : 目 前 常 用 的 病 原 学 诊 断 方 法 包 括 : 1 快 速 诊 断 试 验, 包 括 呼 吸 道 分 泌 物 的 革 兰 染 色 抗 酸 染 色 军 团 菌 的 直 接 免 疫 抗 体 染 色 和 尿 抗 原 分 析 肺 炎 链 球 菌 的 尿 抗 原 分 析 对 于 非 典 型 病 原 体 的 PCR 检 测 等 2 呼 吸 道 分 泌 物 血 液 和 胸 腔 积 液 的 细 菌 培 养 3 血 清 学 检 查, 常 用 于 非 典 型 病 原 体 及 病 毒 的 检 测 不 同 的 诊 断 方 法 各 有 优 缺 点, 呼 吸 道 分 泌 物 及 体 液 的 培 养 不 仅 可 以 做 出 病 原 学 诊 断, 还 能 提 供 药 敏 结 果, 指 导 临 床 用 药, 一 直 是 标 准 的 诊 断 方 法 血 清 学 检 查 时 间 较 长, 而 且 即 使 达 到 诊 断 滴 度 也 不 能 肯 定 是 现 症 感 染, 往 往 用 于 实 验 室 培 养 困 难 的 病 原 体 检 查 流 行 病 学 调 查 和 回 顾 性 诊 断 近 年 来 快 速 诊 断 方

4 法 研 究 进 展 较 快, 而 且 敏 感 性 和 特 异 性 均 有 大 幅 度 提 高, 能 够 给 临 床 治 疗 迅 速 提 供 有 用 信 息, 应 用 越 来 越 广 泛 呼 吸 道 分 泌 物 的 采 集 方 法 包 括 咳 出 痰 经 支 气 管 镜 或 人 工 气 道 吸 引 防 污 染 样 本 刷 (PSB) 支 气 管 肺 泡 灌 洗 经 皮 肺 穿 刺 标 本 等 其 中, 痰 是 最 方 便 和 无 创 伤 性 病 原 学 诊 断 标 本, 临 床 应 用 最 广 泛 其 余 检 查 均 为 侵 人 性 检 查, 一 般 在 初 始 治 疗 失 败 需 要 明 确 是 否 存 在 感 染 或 特 殊 感 染 及 重 症 病 人 中 应 用 对 于 病 原 学 检 查 结 果 的 判 读 和 应 用, 各 临 床 指 南 意 见 不 完 全 一 致 比 如,IDSA 认 为 可 以 根 据 痰 革 兰 染 色 结 果 使 用 较 窄 谱 的 抗 菌 药 物, 而 美 国 胸 科 协 会 (ATS) 则 认 为 如 果 初 始 经 验 治 疗 方 案 不 能 覆 盖 痰 革 兰 染 色 结 果 所 提 示 的 病 原 菌, 则 应 在 原 有 经 验 用 药 基 础 上 联 合 应 用 能 够 覆 盖 该 病 原 菌 的 抗 菌 药 物 我 国 的 指 南 认 为 可 以 确 定 病 原 学 诊 断 的 方 法 包 括 : 经 纤 维 支 气 管 镜 或 人 工 气 道 吸 引 的 标 本 培 养 到 病 原 菌 浓 度 )10 cfu/ml( 半 定 量 培 养 ++) 支 气 管 肺 泡 灌 洗 液 (BALF) 标 本 10 cfu/ml(+~++),psb 或 防 污 染 BAL 标 本 10 cfu/ml(+) 而 IDSA 认 为 这 些 结 果 也 只 能 被 认 为 是 很 可 能 而 只 有 无 污 染 部 位 的 标 本 ( 血 液 胸 水 经 气 管 穿 刺 吸 引 物 和 经 皮 肺 穿 刺 标 本 ) 培 养 得 到 的 结 果 才 可 确 定 诊 断 ; 另 外, 如 果 呼 吸 道 分 泌 物 中 得 到 结 核 分 支 杆 菌 军 团 菌 流 感 病 毒 弓 形 体 肺 抱 子 菌 及 组 织 胞 浆 菌 等 特 殊 病 原 体 时 也 可 确 定 诊 断 (2) 特 殊 检 查 进 展 : 疑 似 CAP 的 病 人 可 以 通 过 X 线 胸 片 检 查 进 行 确 诊, 胸 片 同 时 可 以 观 察 是 否 存 在 肺 脓 肿 肺 结 核 气 道 阻 塞 或 胸 腔 积 液, 以 及 肺 叶 累 及 范 围 来 评 价 病 情 严 重 程 度 因 此, 各 国 的 CAP 指 南 都 认 为, 怀 疑 CAP 时 都 应 进 行 胸 片 检 查 一 部 分 免 疫 受 损 的 CAP 病 人 虽 然 病 史 和 体 格 检 查 高 度 提 示, 但 胸 片 检 查 常 为 阴 性, 如 肺 袍 子 菌 肺 炎 患 者 中 约 30% 的 病 人 胸 片 检 查 阴 性, 但 在 免 疫 力 正 常 的 成 人 中 很 少 存 在 这 种 情 况 Syrjala 等 研 究 发 现, 对 于 胸 片 阴 性 而 临 床 高 度 怀 疑 为 CAP 的 病 人 如 果 再 行 高 分 辨 率 胸 部 CT 检 查, 有 相 当 一 部 分 可 以 发 现 确 实 存 在 肺 部 浸 润 性 改 变 由 于 此 项 研 究 结 果 的 临 床 意 义 尚 不 明 确, 且 CT 检 查 花 费 高, 包 括 美 国 感 染 性 疾 病 协 会 (IDSA) 在 内 的 大 多 数 学 会 并 不 推 荐 常 规 使 用 CT 检 查 2. 临 床 诊 断 进 展 1998 年 中 华 医 学 会 呼 吸 病 学 分 会 制 定 的 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 断 和 治 疗 指 南 ( 草 案 ) 规 定,CAP 的 临 床 诊 断 依 据 包 括 :1 新 近 出 现 的 咳 嗽 咳 痰, 或 原 有 呼 吸 道 疾 病 加 重, 并 出 现 脓 性 痰 ; 伴 或 不 伴 胸 痛 2 发 热 3 肺

5 实 变 体 征 和 ( 或 ) 湿 性 啰 音 4WBC>10 10 /L 或 <4 10 /L, 伴 或 不 伴 核 左 移 5 胸 部 X 线 检 查 显 示 片 状 斑 片 状 浸 润 阴 影 或 间 质 性 改 变, 伴 或 不 伴 胸 腔 积 液 以 上 1~4 项 中 任 何 项 加 第 5 项, 并 除 外 肺 结 核 肺 部 肿 瘤 非 感 染 性 肺 间 质 性 疾 病 肺 水 肿 肺 不 张 肺 栓 塞 肺 嗜 酸 性 粒 细 胞 浸 润 症 肺 血 管 炎 等, 可 建 立 临 床 诊 断 此 标 准 在 表 述 上 与 IDSA 的 指 南 相 似 之 处 较 多, 敏 感 性 和 特 异 性 均 较 高 且 临 床 易 于 掌 握 一 旦 CAP 的 临 床 诊 断 确 定 即 应 考 虑 明 确 病 原 学 的 诊 断 治 疗 与 预 防 方 法 研 究 的 进 展 1. 基 本 原 则 (1)CAP 经 验 性 抗 菌 治 疗 : 各 国 CAP 指 南 都 将 抗 菌 药 物 的 选 择 作 为 一 个 重 点 内 容 来 阐 述, 虽 然 内 容 上 各 有 不 同, 但 都 遵 循 CAP 经 验 性 抗 菌 治 疗 的 基 本 原 则 : 1 明 确 诊 断 和 确 定 抗 菌 治 疗 指 征, 抗 菌 药 物 仅 适 用 于 细 菌 性 和 非 典 型 病 原 体 性 肺 炎 ;2 根 据 病 情 严 重 度 评 估 进 行 分 级 治 疗 ;3 尽 早 开 始 最 初 经 验 性 抗 菌 治 疗 ;4 重 视 和 提 高 住 院 CAP 患 者 的 病 原 学 诊 断 水 平, 以 改 善 后 续 治 疗 ;5 参 考 指 南 并 结 合 当 地 病 原 菌 耐 药 性 资 料 优 化 治 疗 策 略, 以 求 最 佳 疗 效 和 最 少 耐 药 ;6 运 用 抗 菌 药 物 的 药 动 学 / 药 效 学 原 理 指 导 临 床 用 药 ;7 参 考 药 物 经 济 学 评 价 选 择 药 物 其 中, 按 病 情 分 级 规 范 抗 菌 治 疗 方 案 是 各 国 CAP 诊 治 指 南 的 核 心 (2)IDSA 在 指 南 中 的 更 新 :IDSA 在 2003 年 指 南 中 对 初 始 经 验 抗 菌 药 物 选 择 作 了 更 新, 将 免 疫 力 正 常 的 成 人 CAP 病 人 分 为 门 诊 和 住 院 两 大 类 1 门 诊 病 人 : A. 既 往 健 康 者, 如 果 近 期 未 使 用 抗 生 素 可 选 用 大 环 内 酯 类 或 多 西 环 素 ; 如 果 近 期 使 用 过 抗 生 素 者 可 选 用 新 型 大 环 内 酯 类 合 并 大 剂 量 的 阿 莫 西 林 或 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸, 也 可 单 用 呼 吸 喹 诺 酮 类 B. 有 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 糖 尿 病 充 血 性 心 衰 肾 衰 或 恶 性 肿 瘤 等 基 础 疾 病 者, 如 近 期 未 使 用 抗 生 素 可 选 用 新 型 大 环 内 酯 类 或 呼 吸 喹 诺 酮 类 ; 如 果 近 期 使 用 过 抗 生 素 可 选 用 β 内 酰 胺 类 合 并 新 型 大 环 内 酯 类 或 单 用 呼 吸 喹 诺 酮 类 C. 怀 疑 有 误 吸 危 险 因 素 者 选 用 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 或 克 林 霉 素

6 D. 流 感 合 并 细 菌 感 染 者 选 用 β 内 酰 胺 类 或 呼 吸 喹 诺 酮 类 2 住 院 病 人 :A. 普 通 病 房 病 人, 选 用 β 内 酞 胺 类 合 并 新 型 大 环 内 酯 类 或 单 用 呼 吸 喹 诺 酮 类 ;B.ICU 病 人, 无 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 者 选 用 β 内 酰 胺 类 合 并 新 型 大 环 内 酯 类 或 呼 吸 喹 诺 酮 类, 如 对 β 内 酰 胺 类 过 敏 则 单 用 呼 吸 喹 诺 酮 类 或 合 并 克 林 霉 素 ; 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 危 险 者 选 用 选 择 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 的 一 种 β 内 酰 胺 类 药 物 ( 呱 拉 西 林 / 他 唑 巴 坦 亚 胺 培 南 美 洛 培 南 头 孢 吡 肟 ) 合 并 环 丙 沙 星 ; 或 者 选 择 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 的 一 种 β 内 酰 胺 类 合 并 氨 基 糖 苷 类, 再 加 呼 吸 氟 喹 诺 酮 类 药 物 或 大 环 内 酯 类 ; 如 对 β 内 酰 胺 类 过 敏 则 选 用 氨 曲 南 合 并 左 氧 氟 沙 星, 也 可 以 氨 曲 南 合 并 莫 西 沙 星 或 加 替 沙 星, 再 加 用 或 不 加 氨 基 糖 苷 类 C. 在 养 老 院 生 活 者 可 选 用 阿 莫 西 林 / 克 拉 维 酸 合 并 新 型 大 环 内 酯 类 或 单 用 呼 吸 氟 喹 诺 酮 类 IDSA 指 南 和 ATS 相 比 有 许 多 相 似 之 处, 但 IDSA 将 近 期 抗 生 素 的 使 用 情 况 更 为 突 出 的 表 示 出 来 了, 这 也 是 目 前 越 来 越 引 起 人 们 重 视 的 一 个 问 题 (3) 降 阶 梯 治 疗 : 降 阶 梯 治 疗 是 近 年 来 强 调 较 多 的 方 法 2001 年 3 月 第 21 届 国 际 急 诊 医 学 和 监 护 医 学 研 讨 会, 同 年 7 月 第 22 届 国 际 化 学 治 疗 会 议 均 先 后 提 出 降 阶 梯 治 疗 (de-escalation therapy) 策 略 降 阶 梯 治 疗 是 近 年 来 提 出 的 1 种 治 疗 严 重 细 菌 感 染 的 新 策 略 该 策 略 包 括 两 个 阶 段 : 第 1 阶 段 使 用 广 谱 抗 菌 药 进 行 经 验 性 治 疗 ; 第 2 阶 段 降 级 使 用 相 对 窄 谱 的 抗 菌 药 即 要 求 最 初 经 验 性 治 疗 的 广 覆 盖, 又 要 避 免 广 谱 抗 菌 药 治 疗 方 案 的 不 适 当 应 用 或 滥 用 现 象 已 有 多 项 研 究 结 果 证 实, 起 初 不 适 当 的 抗 感 染 治 疗 是 影 响 重 症 CAP 病 死 率 的 主 要 因 素 2004 年 2 月 在 上 海 召 开 的 亚 太 地 区 抗 感 染 论 坛 上, 与 会 专 家 再 次 肯 定 了 降 阶 梯 治 疗 在 重 症 感 染 治 疗 中 的 地 位 1 降 阶 梯 治 疗 的 第 1 阶 段 : 在 降 阶 梯 治 疗 的 第 1 阶 段, 主 要 涉 及 经 验 性 治 疗 在 选 择 抗 菌 药 时, 应 注 意 3 个 方 面 的 问 题 :A. 应 参 考 医 院 特 异 性 微 生 物 的 药 物 敏 感 特 点 及 该 地 区 或 国 家 的 细 菌 敏 感 性 监 测 结 果, 我 国 幅 员 辽 阔, 各 地 自 然 环 境 及 社 会 经 济 发 展 存 在 很 大 差 异,CAP 病 原 体 流 行 病 学 分 布 和 抗 菌 药 的 耐 药 率 并 不 一 致, 即 使 在 同 一 城 市 的 不 同 医 院, 细 菌 的 耐 药 率 也 不 完 全 相 同, 例 如, 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 的 细 菌 耐 药 调 查 结 果 与 广 州 市 另 一 医 院 的 结 果 就 不 完 全 一 致, 又 如, 有 些 医 院 在 某 个 时 期 使 用 第 3 代 头 孢 菌 素 较 多, 则 细 菌 对 第 3 代 头 孢 菌 素 的 耐 药 也 就 较 多 B. 要 考 虑 门 诊 患 者 抗 菌 药 的 选 择 对 住 院

7 患 者 抗 菌 药 耐 药 性 的 影 响, 患 者 在 门 诊 已 使 用 过 的 抗 菌 药, 且 治 疗 效 果 不 明 显 者, 住 院 过 程 应 避 免 使 用 C. 必 要 时 应 选 择 联 合 治 疗, 对 由 铜 绿 假 单 胞 菌 引 起 的 感 染, 应 推 荐 选 用 抗 假 单 胞 菌 的 抗 菌 药 和 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 联 合 治 疗 方 案 2 降 阶 梯 治 疗 的 第 2 阶 段 在 降 阶 梯 治 疗 的 第 2 阶 段, 根 据 细 菌 培 养 及 药 物 敏 感 试 验 结 果, 降 级 换 用 相 对 窄 谱 的 抗 菌 药 治 疗, 以 最 大 限 度 地 减 少 耐 药 的 发 生, 并 优 化 治 疗 的 成 本 - 效 益 比 降 阶 梯 治 疗 的 基 本 原 则 :A. 明 确 病 原 体 及 其 敏 感 性, 同 时 也 应 意 识 到 微 生 物 学 结 果 的 局 限 性 ( 如 获 得 药 物 敏 感 试 验 报 告 所 需 的 时 间 ) B. 根 据 药 物 敏 感 试 验 结 屎 评 估 初 始 抗 菌 药, 必 要 时 做 相 应 调 整 C. 根 据 初 始 治 疗 后 患 者 的 病 情 是 否 有 所 好 转, 并 根 据 患 者 体 征 和 临 床 的 反 应 性, 实 施 治 疗 时 间 个 体 化 3 病 情 和 诊 断 的 评 价 : 初 始 治 疗 48~72h 后 对 病 人 的 病 情 和 诊 断 进 行 评 价, 如 体 温 下 降 呼 吸 道 症 状 改 善, 提 示 治 疗 有 效 一 般 白 细 胞 计 数 的 恢 复 和 X 线 病 灶 的 吸 收 比 较 迟, 其 中 肺 炎 支 原 体 感 染 的 X 线 吸 收 较 快, 肺 炎 链 球 菌 感 染 较 慢, 军 团 菌 感 染 更 慢 在 临 床 病 情 稳 定 时 可 改 用 口 服 抗 菌 药, 执 行 序 贯 疗 法 和 降 级 疗 法 如 经 初 始 治 疗 3 日 患 者 病 情 无 改 善 或 恶 化 时, 要 考 虑 以 下 原 因 :A. 抗 菌 药 使 用 不 当, 病 原 菌 对 初 始 治 疗 耐 药, 需 调 整 抗 菌 药 ;B. 特 殊 病 原 体 感 染, 如 结 核 杆 菌 真 菌 卡 肺 孢 子 虫 病 毒 等, 此 时 应 重 新 分 析 病 情, 明 确 病 原 学 诊 断, 重 新 调 整 治 疗 方 案 ;C. 非 感 染 性 疾 病 误 诊 为 肺 炎, 如 恶 性 肿 瘤 肺 栓 塞 肺 水 肿 等 ;D. 出 现 其 他 并 发 症, 如 肺 脓 肿 脓 胸 感 染 中 毒 性 休 克 等, 重 症 CAP 比 较 常 见 的 并 发 症 是 脓 胸, 患 者 一 旦 出 现 胸 腔 积 液, 应 立 即 行 胸 腔 穿 刺, 明 确 是 漏 出 液 还 是 脓 胸, 脓 胸 宜 尽 早 引 流, 否 则 会 影 响 治 疗 效 果 2. 抗 菌 治 疗 最 近 中 华 医 学 会 等 3 家 单 位 制 定 和 发 布 了 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 以 下 简 称 为 指 导 原 则 ), 内 容 共 分 4 部 分, 包 括 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 各 类 抗 菌 药 物 的 适 应 证 和 注 意 事 项 及 各 类 细 菌 性 感 染 的 治 疗 原 则 及 病 原 治 疗 在 临 床 治 疗 时 可 根 据 指 导 原 则 进 行 合 理 应 用 抗 菌 药 物 下 面 分 2 种 情 况 进 行 讨 论 : 一 是 经 验 治 疗 ; 二 是 病 原 治 疗 (1) 经 验 治 疗 : 对 于 CAP 患 者, 尤 其 是 门 诊 患 者, 大 多 数 抗 菌 治 疗 是 采 用 经 验 治 疗 在 经 验 治 疗 中, 如 何 选 择 好 抗 菌 药 物, 是 治 疗 CAP 成 败 的 关 键 但 影 响 抗 菌 药 物 的 选 择 和 应 用 有 多 方 面 的 因 素, 其 中 包 括 临 床 诊 断 的 正 确 与 否 ; 医

8 务 人 员 的 知 识 水 平 和 经 验 以 及 责 任 心 ; 患 者 及 其 家 属 的 配 合 程 度 和 经 济 收 入 情 况 ; 其 他 还 有 本 地 区 的 经 济 医 疗 水 平, 药 品 供 应 商 推 销 商 的 影 响 等 CAP 的 经 验 治 疗 要 根 据 所 推 测 的 可 能 的 病 原 有 无 危 险 因 素 和 病 情 轻 重 程 度 制 定 治 疗 方 案 和 选 用 药 物 一 般 应 选 用 能 覆 盖 肺 炎 链 球 菌 流 感 嗜 血 杆 菌 的 药 物, 如 怀 疑 或 不 能 排 除 肺 炎 支 原 体 肺 炎 衣 原 体 军 团 菌 等 非 典 型 病 原 感 染, 则 可 选 用 或 加 用 大 环 内 酯 类 新 氟 喹 诺 酮 类 等 对 细 胞 内 病 原 体 有 效 的 药 物 对 于 无 基 础 疾 病 的 轻 中 度 或 门 诊 CAP, 尤 其 是 青 年 患 者 可 首 选 青 霉 素 或 阿 莫 西 林 加 大 环 内 酯 类 或 选 用 对 肺 炎 链 球 菌 治 疗 有 效 的 氟 喹 诺 酮 类 药 物, 也 可 用 第 1 2 代 头 孢 菌 素,β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂, 多 西 环 素 及 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 等 一 般 单 用, 口 服 如 有 心 肺 基 础 疾 病 或 疑 有 特 殊 病 原 感 染, 则 可 联 合 用 药 及 胃 肠 外 给 药 对 于 重 症 或 住 院 CAP 患 者, 推 荐 用 第 2 3 代 头 孢 菌 素 或 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 如 氨 苄 西 林 - 舒 巴 坦 或 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 加 大 环 内 酯 类, 一 般 主 张 静 脉 给 药 也 可 选 用 氟 喹 诺 酮 类 加 大 环 内 酯 类 ATS 指 南 提 出 可 单 独 静 脉 给 予 抗 肺 炎 链 球 菌 的 氟 喹 诺 酮 类 药 物 在 目 前 已 有 的 抗 肺 炎 链 球 菌 的 氟 喹 诺 酮 类 药 物 中, 按 抗 菌 作 用 大 小 ( 从 大 到 小 ) 依 次 有 吉 米 沙 星 (gemifloxacin) 莫 西 沙 星 (moxifloxacin) 加 替 沙 星 (gatifloxacin) 司 巴 沙 星 (sparfloxacin) 和 左 氧 氟 沙 星 (levofloxacin) 左 氧 氟 沙 星 莫 西 沙 星 和 加 替 沙 星 均 有 口 服 制 剂 和 针 剂 资 料 已 证 明, 第 3 代 中 的 头 孢 曲 松 和 头 孢 噻 肟 对 于 CAP 治 疗 也 有 较 好 疗 效, 在 疑 有 青 霉 素 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌 感 染 时 可 予 应 用 对 于 重 症 CAP, 可 联 合 用 药, 可 用 β- 内 酰 胺 类 或 β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 复 方 或 氟 喹 诺 酮 类 加 大 环 内 酯 类 根 据 病 情, 也 可 加 用 氨 基 苷 类 药 物 怀 疑 金 葡 菌 感 染 者, 可 选 用 苯 唑 西 林 或 氯 唑 西 林 ; 如 疑 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌 (methicillinresistant staphylococcus aureus,mrsa) 感 染, 则 可 用 万 古 霉 素 或 替 考 拉 宁 ( 他 格 适 ); 如 疑 假 单 胞 菌 等 革 兰 阴 性 杆 菌 感 染, 尤 其 是 重 症 感 染, 则 可 用 具 有 抗 假 单 胞 菌 活 性 的 β- 内 酰 胺 类 或 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂, 如 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 亚 胺 培 南 美 罗 培 南, 或 哌 拉 西 林 - 三 唑 巴 坦 头 孢 哌 酮 - 舒 巴 坦 等, 单 用 或 与 氨 基 苷 类 或 环 丙 沙 星 联 用 有 研 究 报 道,CAP 患 者 到 达 医 院 后 首 剂 抗 菌 药 物 治 疗 时 间 与 CAP 病 死 率 直 接 相 关, 如 在 8h 以 内 给 药, 则 病 死 率 降 低 也 有 根 据 临 床 调 查 结 果 提 出 了 首 剂 抗 菌 药 物 必 须 在 4h 以 内 给 予 的 观 点

9 对 于 CAP 治 疗, 一 般 轻 症 或 门 诊 患 者 口 服 用 药, 病 情 较 重 或 住 院 患 者 采 用 静 脉 给 药 及 序 贯 治 疗 (sequential therapy) 所 谓 序 贯 治 疗, 即 开 始 时 给 予 静 脉 给 药, 经 3d 或 3d 以 上 治 疗 病 情 稳 定 后, 如 患 者 胃 肠 道 允 许, 可 改 为 口 服 治 疗 采 用 序 贯 治 疗, 不 但 可 节 省 医 疗 资 源, 减 轻 国 家 和 患 者 经 济 支 出, 也 可 缩 短 患 者 住 院 时 间, 提 高 床 位 使 用 率, 增 加 患 者 的 收 治 目 前, 我 国 CAP 住 院 患 者 的 静 脉 给 药 时 间 普 遍 偏 长 有 报 道, 我 国 CAP 患 者 约 75% 的 住 院 时 间 在 静 脉 滴 注, 其 中 有 32.6% 患 者 整 个 住 院 期 间 都 在 静 脉 滴 注 药 物, 这 显 然 是 没 有 必 要 的 对 于 高 度 怀 疑 有 耐 药 菌 感 染 或 明 显 有 死 亡 危 险 因 素 存 在 的 患 者, 在 治 疗 时 可 采 用 降 阶 梯 治 疗 (De-escalation therapy) 即 开 始 时 使 用 足 够 广 潜 的 抗 生 素 以 覆 盖 所 有 可 能 的 致 病 菌, 防 止 病 情 迅 速 恶 化, 随 后 (48~72h) 根 据 微 生 物 学 检 查 结 果 及 临 床 具 体 情 况, 适 时 降 阶 梯, 调 整 抗 生 素, 使 之 更 有 针 对 性 但 所 谓 的 降 阶 梯 治 疗, 目 前 也 有 人 持 不 同 的 看 法 因 此, 对 于 此 种 用 法, 必 须 严 格 掌 握 适 应 证, 避 免 不 合 理 应 用 和 扩 大 应 用 给 药 方 法 通 常 每 日 给 药 3~4 次, 或 6~8h 给 药 1 次, 如 能 减 少 用 药 次 数, 尤 其 是 口 服 给 药, 则 顺 应 性 增 加, 服 药 相 对 有 保 证 ; 但 不 能 随 意 将 需 要 每 日 多 次 给 药 的 改 为 每 日 1 次 给 药 如 青 霉 素 针 剂 和 头 孢 菌 素 类 的 头 孢 唑 林 头 孢 他 啶, 在 不 少 医 院 的 急 诊 室 里 常 采 用 每 日 1 次 静 脉 滴 注, 这 是 不 符 合 药 动 学 / 药 效 学 (PK/PD) 原 则 的 给 药 剂 量 也 不 能 过 大 或 过 小 疗 程 一 般 为 1~2 周, 或 抗 菌 药 物 用 至 体 温 正 常 症 状 消 退 后 3~4d 停 药 有 基 础 疾 病 或 免 疫 功 能 受 损 者, 或 有 特 殊 病 原 感 染 或 复 数 菌 感 染, 或 病 情 严 重 且 有 特 殊 治 疗 者 如 机 械 通 气 以 及 有 局 部 病 灶 需 要 延 长 治 疗 者, 可 根 据 病 情 适 当 延 长 治 疗 时 间 (2) 病 原 治 疗 : 即 根 据 细 菌 培 养 和 药 敏 试 验 结 果 选 用 适 当 的 抗 菌 药 物 一 般 均 应 用 敏 感 的 窄 谱 抗 菌 药 物 给 药 方 法 应 根 据 病 情 轻 重 及 不 同 对 象 进 行 1 肺 炎 链 球 菌 感 染 的 治 疗 : 目 前, 肺 炎 链 球 菌 仍 是 CAP 最 常 见 的 病 原 菌, 且 近 年 肺 炎 链 球 菌 耐 药 率 明 显 增 加 但 CDC 认 为, 只 要 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 的 MIC 值 2mg L, 仍 可 用 一 些 β- 内 酰 胺 类 药 物, 如 头 孢 呋 辛 大 剂 量 阿 莫 西 林 (1g, 每 8 小 时 1 次 ); 或 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 (875mg,2 次 /d); 或 静 脉 给 予 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 氨 苄 西 林 - 舒 巴 坦 阿 奠 西 林 - 克 拉 维 酸 ; 或 用 新 的 抗 肺 炎 链 球 菌 的 氟 喹 诺 酮 类 药 物 替 代, 但 氟 喹 诺 酮 类 药 物 一 般 只 用 作 二 线 药 物 如 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 的 MIC 值 4mg L, 则 CDC 推 荐 应 用 新 的 抗 肺 炎 链 球 菌 的

10 氟 喹 诺 酮 类 药 物 万 古 霉 素 或 克 林 霉 素 国 内 成 人 肺 炎 链 球 菌 对 青 霉 素 的 耐 药 率 仅 为 11%~14%, 最 高 19%, 且 多 为 低 耐 药 率 ; 儿 童 为 14%~60%, 因 此, 在 我 国 CAP 的 指 南 中 青 霉 素 仍 被 列 为 首 选 药 物 之 一 对 于 由 中 度 耐 药 菌 株 引 起 的 肺 炎, 仍 可 用 青 霉 素 类 药 物 治 疗, 但 需 加 大 剂 量, 静 脉 滴 注 对 于 高 度 耐 药 或 并 发 肺 炎 链 球 菌 性 脑 膜 炎 者, 则 不 能 用 青 霉 素 类 药 物 2 金 葡 菌 感 染 的 治 疗 : 对 于 金 葡 菌 感 染, 凡 对 甲 氧 西 林 敏 感 者, 应 首 选 苯 唑 西 林 或 氯 唑 西 林 可 替 代 的 抗 菌 药 物 有 头 孢 唑 啉 或 头 孢 呋 辛 克 林 霉 素 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 氟 喹 诺 酮 类 如 遇 MRSA, 则 应 首 选 万 古 霉 素 或 去 甲 万 古 霉 素 加 利 福 平 或 氨 基 糖 苷 类, 或 用 替 考 拉 宁 3 杆 菌 感 染 的 治 疗 : 对 于 流 感 嗜 血 杆 菌 大 肠 杆 菌 和 阴 沟 肠 杆 菌 等 非 产 ESBLs 者, 可 首 选 第 2 3 代 头 孢 菌 素 单 用 或 联 合 氨 基 糖 苷 类 药 物 新 大 环 内 酯 类 ( 阿 奇 霉 素 克 拉 霉 素 ) 复 方 磺 胺 甲 噁 唑 和 氟 喹 诺 酮 类 等 也 可 应 用 流 感 嗜 血 杆 菌 感 染 还 可 用 氨 苄 西 林 阿 莫 西 林 或 氨 苄 西 林 - 舒 巴 坦 阿 莫 西 林 - 克 拉 维 酸 等 对 于 产 ESBL 株, 则 首 选 具 有 亚 胺 培 南, 也 可 用 头 孢 吡 肟 或 哌 拉 西 林 - 三 唑 巴 坦 等 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染, 则 首 选 抗 假 单 胞 菌 活 性 的 β- 内 酰 胺 类 或 β- 内 酰 胺 类 /β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 加 氨 基 糖 苷 类, 头 孢 他 啶 头 孢 吡 肟 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 和 环 丙 沙 星, 或 用 哌 拉 西 林 - 三 唑 巴 坦 头 孢 哌 酮 - 舒 巴 坦 等, 通 常 需 联 合 用 药 不 动 杆 菌 的 耐 药 率 较 高 对 于 此 类 细 菌 感 染, 可 选 用 氨 苄 西 林 - 舒 巴 坦 头 孢 哌 酮 - 舒 巴 坦 亚 胺 培 南 或 氟 喹 诺 酮 类 加 阿 米 卡 星, 次 选 哌 拉 西 林 - 三 唑 巴 坦 头 孢 他 啶 4 军 团 菌 感 染 的 治 疗 : 军 团 菌 感 染 首 选 红 霉 素 加 利 福 平 环 丙 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 红 霉 素 每 日 2~3g, 分 次 给 予 可 用 克 拉 霉 素 阿 奇 霉 素 或 多 西 环 素 代 替 红 霉 素, 也 可 用 新 氟 喹 诺 酮 类 进 行 治 疗 5 肺 炎 支 原 体 衣 原 体 感 染 的 治 疗 : 如 遇 肺 炎 支 原 体 或 肺 炎 衣 原 体 感 染, 则 可 用 红 霉 素 250~500mg, 口 服,4 次 /d; 或 每 日 1~2.5g, 分 次 静 滴 ; 或 多 西 环 素, 首 次 200mg, 以 后 100mg, 口 服,2 次 /d; 也 可 用 其 他 新 大 环 内 酯 类 及 氟 喹 诺 酮 类 药 物

11 6 厌 氧 菌 感 染 的 治 疗 对 于 厌 氧 菌 感 染, 可 用 克 林 霉 素 每 日 0.9~1.2g, 分 2 次 静 滴, 严 重 者 0.6g 静 滴,6~8 小 时 1 次, 退 热 及 临 床 改 善 后 改 为 口 服 0.3g,4 次 /d; 也 可 用 青 霉 素 加 甲 硝 唑, 或 β- 内 酰 胺 类 -β- 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 如 用 青 霉 素, 剂 量 要 大, 每 日 1000 万 U; 甲 硝 唑 500mg,2 次 /d 或 3 次 /d, 口 服 7 卡 肺 孢 子 菌 感 染 : 首 选 复 方 磺 胺 甲 噁 唑, 其 中 磺 胺 甲 噁 唑 75mg kg d, 甲 氧 苄 啶 15~20mg kg d, 口 服 或 静 滴, 分 次 给 予 3. 疗 程 以 往 肺 炎 的 标 准 疗 程 为 7~14d, 现 在 多 种 新 型 长 半 衰 期 药 物 的 开 发 已 逐 渐 缩 短 了 疗 程 ATS 推 荐, 肺 炎 链 球 菌 及 其 他 细 菌 感 染 的 疗 程 7~10d, 即 使 是 菌 血 症 的 病 人, 如 果 治 疗 反 应 好 也 无 须 延 长 疗 程 非 典 型 病 原 体 感 染 疗 程 10~14d 住 院 患 者 应 进 行 序 贯 治 疗, 静 脉 使 用 抗 生 素 转 换 为 口 服 治 疗 的 标 准 :1 咳 嗽 和 呼 吸 困 难 改 善 ;2 发 热 减 退 ( 间 隔 8 小 时 的 2 次 体 温 均 < 37.8 );3 白 细 胞 计 数 下 降 ;4 胃 肠 道 功 能 正 常, 食 欲 正 常 如 果 病 人 总 的 临 床 治 疗 反 应 良 好, 不 必 等 完 全 退 热 就 可 转 换 为 口 服 抗 生 素 治 疗 4. 抗 炎 症 介 质 治 疗 (1) 肾 上 腺 皮 质 激 素 ( 激 素 ): 具 有 多 种 药 理 机 制, 其 抗 炎 抗 内 毒 素 作 用 有 助 于 稳 定 机 体 在 应 激 状 态 下 的 内 环 境, 减 缓 过 度 的 炎 症 反 应 及 其 所 致 的 后 果 特 别 是 20 世 纪 90 年 代 初 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 这 一 新 概 念 提 出 后, 人 们 对 感 染 炎 症 的 概 念 有 了 新 的 认 识 全 身 炎 症 反 应 综 合 征 是 机 体 在 遭 受 各 种 打 击 后 ( 包 括 感 染 与 非 感 染 ) 所 产 生 的 全 身 炎 症 反 应 激 素 能 抑 制 细 胞 因 子 的 释 放, 从 而 对 全 身 炎 症 反 应 起 到 早 期 治 疗 作 用 同 时, 激 素 也 能 抑 制 机 体 的 炎 症 防 御 机 制, 在 感 染 未 受 到 控 制 的 情 况 下, 可 导 致 感 染 加 重, 病 情 恶 化 大 剂 量 使 用 激 素 还 可 引 起 消 化 道 出 血 继 发 真 菌 感 染 等 严 重 并 发 症 激 素 在 重 症 CAP 的 治 疗 中 是 双 刃 剑 目 前 主 张 小 剂 量 ( 氢 化 可 的 松 不 超 过 200mg/d) 长 疗 程 使 用 激 素 过 去 那 种 大 剂 量 短 疗 程 的 使 用 方 法 经 循 证 医 学 证 实, 弊 大 于 利 (2) 重 组 活 化 蛋 白 C: 据 报 道 重 组 活 化 蛋 白 C 有 较 好 的 抗 炎 抗 内 毒 素 作 用, 在 国 外 已 应 用 于 临 床, 对 治 疗 重 症 CAP 有 一 定 的 效 果 因 价 格 较 贵, 国 内 尚 未 引 进

12 (3) 血 必 净 : 是 纯 中 药 制 剂, 具 有 抗 炎 抗 内 毒 素 作 用, 有 较 好 的 抗 炎 症 介 质 稳 定 内 环 境 的 作 用 国 内 在 这 方 面 的 研 究 不 够 深 入, 尚 有 待 于 大 规 模 的 临 床 实 验 研 究 5. 支 持 治 疗 CAP 的 综 合 治 疗 也 很 重 要 包 括 血 制 品 的 使 用 及 营 养 支 持 治 疗 等 患 者 的 血 红 蛋 白 在 70g/L 以 下, 或 血 小 板 低 于 /L, 需 要 输 入 浓 缩 红 细 胞 或 血 小 板 6. 免 疫 调 节 治 疗 尽 管 免 疫 调 节 治 疗 在 CAP 诊 断 和 治 疗 指 南 中 未 被 提 及, 但 对 慢 性 病 及 长 期 卧 床 者 使 用 免 疫 调 节 治 疗, 如 给 予 胸 腺 肽, 可 能 有 较 好 的 治 疗 效 果 对 具 有 重 症 CAP 高 危 因 素 的 患 者, 如 年 龄 超 过 65 岁, 存 在 基 础 疾 病 或 相 关 因 素 :COPD, 糖 尿 病, 慢 性 心 肾 功 能 不 全, 近 1 年 内 有 因 CAP 住 院 史, 精 神 状 态 改 变, 脾 切 除 术 后 状 态, 长 期 酗 酒 或 营 养 不 良 等, 给 予 注 射 肺 炎 球 菌 疫 苗 可 减 少 重 症 CAP 的 发 生 目 前 存 在 问 题 和 研 究 热 点 当 今 抗 生 素 时 代,CAP 仍 是 威 胁 人 类 健 康 的 重 要 疾 病, 是 世 界 上 第 六 大 致 死 原 因, 而 成 为 重 要 的 难 题, 特 别 由 于 社 会 老 龄 化 免 疫 损 伤 宿 主 增 加 病 原 体 变 迁 和 抗 菌 素 耐 药 率 的 上 升,CAP 面 临 许 多 新 问 题, 即 使 在 微 生 物 诊 断 技 术 已 很 完 善 的 今 天, 在 诊 治 CAP 中 遇 到 的 最 主 要 问 题 仍 然 是 :40% 至 50% 的 病 人 无 法 分 离 出 致 病 菌 CAP 的 致 病 源 是 什 么? 它 对 药 物 的 敏 感 性 及 耐 药 性 如 何? 这 些 均 是 目 前 很 须 要 着 重 解 决 的 问 题 1.CAP 病 原 学 研 究 存 在 的 问 题 目 前 国 内 对 CAP 的 病 原 学 研 究 均 着 重 于 细 菌 学 的 研 究, 这 是 不 够 全 面 的, 而 在 临 床 工 作 中, 常 会 有 部 分 CAP 患 者, 经 强 有 力 的 抗 生 素 治 疗, 仍 未 见 病 情 好 转, 这 就 要 求 临 床 大 夫 除 了 考 虑 细 菌 外, 还 要 注 意 到 由 于 支 原 体 衣 原 体 军 团 菌 等 病 因 所 致 的 CAP 应 加 强 对 实 验 室 诊 断 方 法 的 研 究, 临 床 医 师 应 重 视 在 CAP 诊 断 后 的 病 原 学 的 诊 断 我 国 幅 员 辽 阔, 民 族 众 多, 由 于 地 域 的 不 同, 生 活 习 惯 不 同, 气 候 差 别 等 因 素 的 存 在, 各 地 CAP 病 原 体 及 其 耐 药 情 况 是 否 有 差 异? 国 内 至 今 仍 未 有 关 这 方 面 的 研 究 报 道, 值 得 进 一 步 研 究 探 讨 2.CAP 病 原 学 的 耐 药 性 研 究 由 于 乱 用 滥 用 抗 生 素 而 导 致 菌 群 失 调, 耐 药 菌 株 逐 年 增 多, 了 解 CAP 病 原 学 的 耐 药 性, 对 CAP 的 治 疗 及 预 后 是 十 分 重 要, 但 至 今, 有 关 这 方 面 研 究 国 内 报 道 尚 不 多

13 3. 选 择 抗 菌 药 物 的 问 题 对 于 CAP 患 者, 大 多 数 抗 菌 治 疗 是 采 用 经 验 治 疗 如 何 选 择 好 抗 菌 药 物, 是 治 疗 CAP 成 败 的 关 键 但 影 响 抗 菌 药 物 的 选 择 和 应 用 有 多 方 面 的 因 素, 其 中 包 括 临 床 诊 断 的 正 确 与 否 ; 医 务 人 员 的 知 识 水 平 和 经 验 以 及 责 任 心 ; 患 者 及 其 家 属 的 配 合 程 度 和 经 济 收 入 情 况 ; 其 他 还 有 本 地 区 的 经 济 医 疗 水 平, 药 品 供 应 商 推 销 商 的 影 响 等 CAP 的 经 验 治 疗 要 根 据 所 推 测 的 可 能 的 病 原 有 无 危 险 因 素 和 病 情 轻 重 程 度 制 定 治 疗 方 案 和 选 用 药 物 (1) 大 环 内 酯 类 抗 生 素 在 CAP 经 验 性 治 疗 中 的 应 用 价 值 : 由 于 我 国 肺 炎 链 球 菌 对 大 环 内 酯 类 抗 生 素 的 耐 药 率 较 高, 许 多 学 者 与 临 床 医 生 对 此 类 药 物 在 CAP 治 疗 中 的 应 用 价 值 提 出 了 疑 问 但 基 于 种 种 原 因, 仍 然 倾 向 于 将 大 环 内 酯 类 药 物 与 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 作 为 某 些 CAP 患 者 经 验 性 治 疗 的 重 要 药 物 (2) 新 喹 诺 酮 类 药 物 在 CAP 经 验 性 治 疗 中 的 应 用 价 值 : 左 氧 氟 沙 星 加 替 沙 星 和 莫 西 沙 星 等 新 喹 诺 酮 类 药 物 在 我 国 应 用 于 临 床 的 时 间 尚 不 长, 从 其 药 效 学 和 药 代 动 力 学 特 点 来 看, 这 类 药 物 在 CAP 的 治 疗 中 应 该 具 有 较 好 的 应 用 前 景 一 方 面, 此 类 药 物 单 药 即 可 覆 盖 CAP 常 见 的 革 兰 阳 性 球 菌 ( 肺 炎 链 球 菌 ) 革 兰 阴 性 球 菌 ( 流 感 嗜 血 杆 菌 卡 他 莫 拉 菌 ) 以 及 非 典 型 致 病 原 对 CAP 常 见 致 病 菌 而 言, 其 抗 菌 谱 和 抗 菌 活 性 优 于 青 霉 素 和 大 环 内 酯 类 抗 生 素 ; 而 对 非 典 型 致 病 原 而 言, 其 对 肺 炎 支 原 体 和 肺 炎 衣 原 体 的 杀 菌 作 用 与 大 环 内 酯 类 抗 生 素 相 似, 对 嗜 肺 军 团 菌 的 杀 菌 作 用 甚 至 还 要 优 于 大 环 内 酯 类 抗 生 素 另 一 方 面, 其 组 织 穿 透 力 强 肺 组 织 浓 度 高, 而 且 过 敏 反 应 少 见 半 衰 期 长 口 服 生 物 利 用 度 高, 临 床 应 用 方 便 在 CAP 的 经 验 性 治 疗 中, 除 少 数 有 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 高 危 因 素 的 患 者 外, 新 喹 诺 酮 类 药 物 单 药 应 用 的 疗 效 理 论 上 可 达 到 β- 内 酰 胺 类 抗 生 素 与 大 环 内 酯 类 抗 生 素 联 合 应 用 的 效 果, 但 患 者 依 从 性 更 高, 药 物 经 济 学 方 面 可 能 也 更 有 优 势 需 要 指 出 的 是, 由 于 喹 诺 酮 类 药 物 具 有 潜 在 致 畸 作 用, 并 可 影 响 幼 年 动 物 的 骨 关 节 发 育, 因 此 孕 妇 及 儿 童 不 宜 应 用 此 类 药 物 此 外, 类 似 我 国 大 肠 杆 菌 对 环 丙 沙 星 耐 药 率 快 速 攀 升 的 现 象 是 否 会 在 新 喹 诺 酮 类 药 物 广 泛 应 用 之 后 出 现, 也 是 值 得 密 切 关 注 的 问 题 (3) 青 霉 素 不 敏 感 肺 炎 链 球 菌 (PIPS) 感 染 的 病 原 学 治 疗 原 则 : 在 对 明 确 为 肺 炎 链 球 菌 的 CAP, 应 根 据 肺 炎 链 球 菌 耐 药 的 不 同 水 平 选 择 抗 生 素 对 青 霉 素 敏 感 的 肺 炎 链 球 菌 (PSSP) 引 起 的 CAP, 应 首 选 青 霉 素 G 或 阿 莫 西 林 对 PIPS 引 起 的 CAP, 青 霉 素 和 氨 基 青 霉 素 类 抗 生 素 仍 是 可 供 选 择 的 药 物, 但 必 须 增 大 剂

14 量, 对 青 霉 素 耐 药 的 肺 炎 链 球 菌 (PRSP) 引 起 的 CAP, 应 选 择 头 孢 噻 肟 头 孢 曲 松 新 喹 诺 酮 类 药 物 或 万 古 霉 素, 可 联 合 用 药 头 孢 吡 肟 亚 胺 培 南 美 洛 培 南 等 抗 生 素 虽 然 具 有 很 好 的 抗 肺 炎 链 球 菌 活 性, 但 一 般 不 主 张 将 其 作 为 常 规 药 物, 而 倾 向 于 将 其 用 于 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 高 危 病 例 的 治 疗 4. 分 层 治 疗 CAP 的 病 原 谱 及 耐 药 情 况 随 病 情 严 重 性 和 其 他 相 关 状 况 ( 如 年 龄 基 础 疾 病 ) 的 不 同 而 有 差 异, 因 此 肺 炎 的 治 疗 需 要 区 别 对 待, 即 分 层 治 疗 CAP 特 别 是 轻 中 症 的 CAP, 其 初 始 的 抗 菌 药 物 治 疗, 是 否 需 要 覆 盖 非 典 型 病 原 体 尚 需 要 进 一 步 研 究 大 环 内 酯 类 和 奎 诺 酮 类 在 不 同 分 层 或 不 同 亚 组 的 肺 炎 均 有 优 选 指 征 不 能 笼 统 地 宣 称 哪 类 药 物 适 合 作 为 一 线 选 择, 而 哪 些 药 物 不 适 合 另 一 方 面 也 不 宜 过 分 强 调 所 谓 一 线 与 二 线 选 择 的 区 别, 以 免 某 类 药 物 过 多 使 用 增 加 抗 菌 药 物 选 择 性 压 力 和 耐 药 应 当 倡 导 合 理 用 药 前 提 下 的 多 样 化 选 择 策 略 5. 疗 程 和 序 贯 治 疗 的 时 机 总 体 来 看, 各 指 南 对 于 疗 程 和 序 贯 治 疗 时 机 的 看 法 还 不 一 致, 主 要 是 因 为 目 前 相 关 的 循 征 医 学 依 据 尚 较 少, 各 指 南 往 往 根 据 本 国 专 家 意 见 及 临 床 习 惯 来 制 定, 我 国 情 况 还 有 待 临 床 进 一 步 研 究 以 往, 何 时 开 始 CAP 的 首 剂 抗 生 素 治 疗 未 受 到 应 有 的 重 视, 各 指 南 也 未 作 明 确 规 定 某 些 研 究 显 示, 死 亡 的 CAP 病 人 住 院 前 大 多 未 接 受 抗 生 素 治 疗 另 一 些 研 究 显 示 到 达 医 院 后 8h 内 接 受 抗 生 素 治 疗 的 病 人 死 亡 率 较 对 照 组 降 低 因 此 目 前, 包 括 ATS 和 BTS 在 内 的 许 多 权 威 指 南 明 确 规 定, 必 须 在 病 人 到 达 医 院 后 8h 内 给 予 抗 生 素 治 疗, 不 能 因 为 留 取 病 原 学 标 本 或 其 他 原 因 而 耽 误 抗 感 染 治 疗 美 国 一 项 最 新 回 顾 性 研 究 表 明, 在 随 机 抽 取 的 例 年 龄 >65 岁 到 达 医 院 前 未 接 受 抗 生 素 治 疗 的 CAP 住 院 病 人 中,60.9% 的 病 人 在 住 院 后 4h 内 接 受 了 首 剂 抗 生 素 治 疗, 与 4h 后 接 受 首 剂 抗 生 素 治 疗 的 病 人 相 比, 前 者 住 院 死 亡 率 [6.8% 比 7.4%, 校 正 优 势 比 (AOR)0.85] 和 入 院 30d 内 死 亡 率 (11.6% 比 12.7%, AOR 0.85) 均 低 于 后 者 住 院 时 间 超 过 5d 的 病 人 数 (42.1% 比 45.1%,AOR 0.90) 及 平 均 住 院 时 间 均 低 于 后 者 因 此,IDSA 在 2003 年 指 南 更 新 中 提 出, 在 病 人 登 记 住 院 后 4h 内 给 予 首 剂 抗 生 素 治 疗 近 期 期 刊 发 表 的 部 分 论 文 社 区 获 得 性 肺 炎 临 床 诊 断 治 疗 进 展

15 社 区 获 得 性 肺 炎 病 原 谱 构 成 及 初 始 经 验 性 抗 菌 药 物 应 用 的 争 议 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 断 和 治 疗 指 南 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 断 治 疗 进 展 社 区 获 得 性 肺 炎 诊 治 的 热 点 问 题