Sustainable healthcare systems:

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1 可 持 续 医 疗 卫 生 体 系 : 国 际 研 究 本 报 告 揭 示 了 11 个 国 家 现 有 医 疗 卫 生 体 系 当 前 如 何 妥 善 应 对 不 断 变 化 的 人 口 结 构 科 技 和 经 济 变 革 所 带 来 的 挑 战

2 可 持 续 医 疗 卫 生 体 系 : 国 际 研 究 马 尔 科 姆 普 劳 尔 (Malcolm Prowle) 唐 哈 雷 丁 (Don Harradine) 作 者 简 介 马 尔 科 姆 普 劳 尔 教 授 作 为 诺 丁 汉 商 学 院 (NBS) 企 业 绩 效 教 授 和 一 名 取 得 资 质 的 会 计 师 ( 拥 有 ACCA 和 CPFA 证 书 ), 马 尔 科 姆 普 劳 尔 为 ACCA 公 共 部 门 全 球 论 坛 成 员 作 为 执 业 的 高 级 财 务 经 理 学 者 和 两 家 主 要 国 际 咨 询 公 司 的 管 理 咨 询 师, 马 尔 科 姆 在 医 疗 卫 生 领 域 的 财 务 管 理 方 面 拥 有 丰 富 经 验 他 曾 任 职 于 政 府 高 层, 就 各 类 公 共 政 策 和 政 策 执 行 问 题 为 部 长 大 使 高 级 公 务 员 公 共 服 务 管 理 者 和 专 业 人 员 提 供 建 议 他 还 担 任 过 英 国 下 议 院 健 康 特 别 委 员 会 特 别 顾 问, 以 及 世 界 卫 生 组 织 的 咨 询 师 马 尔 科 姆 拥 有 广 泛 的 研 究 领 域, 并 就 公 共 部 门 管 理 和 财 务 发 表 了 60 余 篇 著 述 同 时 与 人 合 著 了 一 本 公 共 部 门 财 务 管 理 教 科 书, 并 与 罗 杰 莱 瑟 姆 (Roger Latham) 合 著 了 一 本 关 于 在 财 政 紧 缩 时 期 管 理 公 共 服 务 的 著 述 唐 哈 雷 丁 博 士 唐 哈 雷 丁 博 士 为 诺 丁 汉 商 学 院 公 共 部 门 会 计 学 首 席 讲 师, 与 马 尔 科 姆 普 劳 尔 为 诺 丁 汉 商 学 院 健 康 和 社 会 关 怀 研 究 机 构 联 合 负 责 人, 拥 有 CIMA 会 计 师 资 格 在 加 入 诺 丁 汉 商 学 院 之 前, 唐 曾 任 职 于 英 国 国 民 医 疗 卫 生 服 务 体 系 (NHS), 担 任 多 个 高 级 财 务 职 位 唐 对 公 共 部 门 会 计 学 问 题 进 行 了 广 泛 研 究, 其 博 士 论 文 主 题 是 研 究 协 商 秩 序 视 角 下 的 英 国 国 民 医 疗 卫 生 服 务 体 系 预 算 制 度 运 行 他 曾 就 公 共 部 门 财 务 管 理 与 马 尔 科 姆 普 劳 尔 共 同 发 表 过 若 干 论 文

3 执 行 摘 要 可 持 续 医 疗 卫 生 的 资 金 和 配 置 在 世 界 各 地 不 断 引 起 争 议 在 许 多 国 家, 医 疗 卫 生 体 系 运 行 是 一 项 重 要 的 政 治 议 题, 而 为 应 对 新 挑 战 提 出 的 任 何 变 革 常 常 遭 到 强 烈 抵 制, 使 得 这 些 变 革 最 终 难 以 付 诸 实 施 本 报 告 凸 显 了 该 议 题 的 重 要 性, 并 揭 示 了 11 个 国 家 ( 包 括 澳 大 利 亚 阿 布 扎 比 酋 长 国 加 拿 大 英 国 法 国 德 国 加 纳 印 度 马 拉 维 新 西 兰 和 美 国 ) 的 现 行 医 疗 卫 生 体 系 如 何 妥 善 应 对 当 前 和 未 来 挑 战 虽 然 这 11 个 国 家 的 医 疗 卫 生 体 系 在 配 置 和 经 费 筹 措 方 面 存 在 巨 大 差 异, 但 研 究 显 示, 多 数 国 家 都 面 临 类 似 挑 战, 如 不 断 变 化 的 人 口 结 构 ( 尤 其 是 老 龄 化 ) 可 预 防 性 疾 病 的 高 发 等 当 今 时 代, 由 于 公 众 对 医 疗 保 健 服 务 质 量 的 不 断 提 高, 对 可 获 得 治 疗 范 围 的 不 断 扩 大, 因 此 不 断 变 化 的 医 疗 人 口 科 技 经 济 条 件 对 医 疗 卫 生 服 务 提 出 了 新 的 要 求 关 键 发 现 在 上 述 11 个 国 家 中, 财 政 和 经 济 紧 缩 的 影 响 都 非 常 显 著 此 外, 尽 管 这 些 国 家 的 医 疗 卫 生 体 系 明 显 不 同, 但 过 去 几 年 实 施 的 与 医 疗 卫 生 服 务 需 求 增 加 相 关 的 财 政 紧 缩 政 策, 凸 显 了 现 行 医 疗 卫 生 体 系 不 太 可 能 长 期 保 持 可 持 续 性, 除 非 提 供 额 外 资 金 支 持 和 / 或 采 取 创 新 手 段 提 供 医 疗 保 健 服 务 一 套 特 定 医 疗 卫 生 体 系 的 优 势 可 通 过 以 下 若 干 标 准 进 行 评 判 : 质 量 效 率 可 接 受 性 和 公 平 性 在 我 们 分 析 的 一 些 国 家 中, 如 果 按 照 上 述 标 准 来 评 判, 其 医 疗 卫 生 体 系 并 不 均 衡 例 如, 美 国 医 疗 卫 生 体 系 虽 然 在 质 量 上 得 分 非 常 高, 但 在 公 平 性 和 效 率 上 的 得 分 却 较 低 相 比 之 下, 马 拉 维 这 种 发 展 中 国 家, 虽 然 医 疗 卫 生 体 系 在 服 务 质 量 和 不 同 人 口 群 体 间 的 公 平 性 方 面 有 所 局 限, 但 就 其 有 限 的 可 用 资 源 而 言, 效 率 方 面 的 表 现 可 圈 可 点 公 众 对 健 康 服 务 不 同 程 度 的 期 待 以 及 可 获 得 资 金 的 不 同 规 模 表 明, 一 套 放 之 四 海 而 皆 准 的 统 一 医 疗 卫 生 体 系 将 不 可 行 因 此, 各 国 国 内 权 力 不 断 下 放 的 趋 势 更 可 能 增 加 现 有 制 度 的 复 杂 性 就 如 何 应 对 医 疗 保 健 提 供 面 临 的 挑 战, 一 些 可 能 的 解 决 方 案 将 会 对 许 多 国 家 的 现 有 医 疗 卫 生 体 系 产 生 重 大 影 响 问 题 在 于, 外 部 非 民 主 国 家 或 独 裁 民 主 国 家 可 能 会 对 变 革 进 行 强 烈 抵 制 对 于 这 些 国 家 的 政 客 医 疗 卫 生 体 系 管 理 者 和 专 业 人 才 而 言, 最 关 键 的 一 点 是, 他 们 必 须 设 法 说 明 此 类 变 革 的 必 要 性, 并 阐 明 变 革 实 施 手 段 这 将 要 求 提 高 医 疗 保 健 治 疗 成 本 和 范 围 的 开 放 性, 就 医 疗 卫 生 服 务 的 类 型 和 水 平 展 开 有 意 义 的 辩 论 在 我 们 列 举 的 多 数 国 家 中, 都 存 在 某 种 形 式 的 私 营 医 疗 保 健 部 门, 向 个 人 直 接 提 供 医 疗 保 健 服 务, 同 时 直 接 或 通 过 私 人 医 疗 保 险 计 划 支 付 医 疗 费 用 政 治 领 域 的 辩 论 往 往 集 中 在 私 营 医 疗 保 健 部 门 的 规 模 适 度 问 题 上, 但 决 策 者 更 感 兴 趣 的 却 是 私 营 部 门 在 向 非 私 营 医 疗 机 构 患 者 提 供 医 疗 保 健 服 务 过 程 中 发 挥 的 作 用 在 一 些 国 家, 如 英 国, 在 公 费 医 疗 卫 生 体 系 中, 私 营 医 疗 机 构 参 与 度 很 高, 其 他 国 家 也 正 在 尝 试 这 一 理 念 但 在 其 他 国 家, 这 一 做 法 却 遭 到 强 烈 政 治 抵 制 重 要 的 是, 采 取 这 一 方 法 的 考 量 应 该 基 于 其 优 势 而 非 某 些 意 识 形 态, 因 此 不 应 忽 视 公 共 和 私 营 医 疗 部 门 之 间 的 潜 在 合 作 机 遇

4 我 们 列 举 的 多 数 国 家 明 显 非 常 关 注 易 于 预 防 疾 病 的 高 发 病 率 和 高 死 亡 率 政 客 们 和 决 策 者 们 经 常 谈 论 需 要 将 资 源 从 护 理 和 治 疗 服 务 方 面 转 移 到 预 防 服 务 上 但 实 践 中, 这 一 领 域 的 进 步 似 乎 非 常 有 限, 部 分 原 因 是 无 力 促 使 个 人 改 变 其 生 活 方 式, 而 部 分 原 因 则 是 提 供 预 防 性 医 疗 卫 生 服 务 的 启 动 资 金 常 常 不 到 位 研 究 显 示, 公 众 对 医 疗 资 源 的 需 求 增 加 通 常 和 紧 缩 时 期 节 约 资 金 的 要 求 相 矛 盾 必 须 承 认, 现 有 医 疗 卫 生 筹 资 机 制 往 往 已 经 过 时, 不 再 适 合 当 今 世 界 因 此, 必 须 进 一 步 解 放 思 想, 就 医 疗 保 健 的 替 代 筹 资 机 制 展 开 辩 论, 而 面 临 这 一 情 况 的 国 家 应 当 考 虑 借 鉴 已 进 行 变 革 国 家 的 经 验 教 训 本 研 究 凸 显 了 政 党 间 就 医 疗 卫 生 政 策 达 成 更 好 共 识 的 必 要 性 利 用 长 期 规 划 替 代 短 期 主 义 将 有 助 实 现 附 加 价 值, 并 提 高 医 疗 卫 生 服 务 管 理 者 的 稳 定 性 因 此, 各 国 将 必 须 对 现 有 医 疗 卫 生 体 系 进 行 切 实 变 革 但 这 短 期 内 难 以 实 现 如 果 继 续 将 医 疗 保 健 政 策 作 为 政 治 足 球 ( 许 多 国 家 都 是 如 此 ), 同 时 反 对 党 为 了 短 期 政 治 利 益 而 阻 挠 应 有 的 变 革, 那 么 这 项 任 务 将 变 得 更 加 艰 巨

5 1. 前 言 当 前, 世 界 上 几 乎 每 一 个 国 家 都 存 在 着 某 种 形 式 的 医 疗 卫 生 体 系, 旨 在 为 公 众 提 供 最 基 本 的 医 疗 健 康 服 务 在 许 多 国 家, 此 类 服 务 被 视 为 一 个 文 明 国 家 及 其 繁 荣 发 展 的 基 石 医 疗 卫 生 体 系 因 国 家 不 同 而 各 异, 即 使 在 一 国 之 内 也 可 能 因 地 区 不 同 而 具 有 显 著 差 异 ( 例 如 在 英 国, 英 格 兰 威 尔 士 苏 格 兰 和 北 爱 尔 兰 之 间 就 是 如 此 ) 虽 然 不 同 资 料 来 源 ( 如 李 和 戈 德 曼 /Lee & Goodman,2002 年 ) 都 对 这 些 医 疗 卫 生 体 系 的 性 质 和 配 置 有 所 记 录, 但 当 今 时 代 对 其 适 当 性 的 深 入 分 析 则 非 常 有 限 世 界 各 地 的 医 疗 卫 生 体 系 都 面 临 着 一 系 列 挑 战, 其 中 之 一 就 是 目 前 存 在 的 所 谓 经 济 和 财 政 紧 缩 在 许 多 国 家, 医 疗 卫 生 体 系 的 运 营 是 一 项 重 要 的 政 治 议 题, 但 为 应 对 新 兴 挑 战 而 对 所 提 供 医 疗 保 健 服 务 进 行 的 任 何 改 变 革 常 常 遭 到 强 烈 抵 抗, 最 终 往 往 导 致 难 以 付 诸 实 施 本 报 告 着 眼 于 全 球 一 小 部 分 但 具 代 表 性 样 本 国 家 的 医 疗 卫 生 体 系, 来 评 估 这 些 现 有 制 度 如 何 妥 善 应 对 各 种 挑 战 ( 尤 其 是 紧 缩 挑 战 ), 如 何 建 立 长 期 的 可 持 续 个 人 医 疗 卫 生 体 系, 以 及 计 划 做 出 何 种 变 革 附 录 中 将 进 一 步 介 绍 样 本 国 家 的 详 细 信 息 我 们 的 目 的 并 非 简 要 介 绍 每 个 受 访 国 家 的 当 下 情 况, 而 是 试 图 明 确 各 国 间 就 所 采 用 方 法 达 成 强 烈 共 识 或 存 在 巨 大 分 歧 的 跨 领 域 主 题

6 2. 医 疗 卫 生 体 系 的 性 质 虽 然 一 个 医 疗 卫 生 体 系 具 有 多 面 性, 但 本 报 告 主 要 集 中 在 医 疗 卫 生 体 系 的 配 置 及 其 筹 资 途 径 上 医 疗 卫 生 体 系 的 配 置 有 待 考 虑 许 多 不 同 特 点, 包 括 : 公 共 和 私 营 部 门 在 医 疗 卫 生 体 系 中 的 规 模 和 作 用 ; 预 防 服 务 ( 首 先 旨 在 防 止 人 们 生 病 ) 急 症 护 理 和 长 期 保 健 服 务 之 间 的 平 衡 ; 初 级 治 疗 二 级 治 疗 和 三 级 治 疗 之 间 的 平 衡 ; 医 疗 保 健 和 社 会 关 怀 之 间 的 关 系 ; 不 同 临 床 专 业 之 间 的 平 衡 ; 规 划 和 管 理 医 疗 保 健 服 务 的 行 政 结 构 和 机 制, 包 括 集 中 化 程 度 和 提 供 委 托 服 务 ; 现 存 于 医 疗 卫 生 体 系 中 用 以 维 持 标 准 的 监 管 机 制 ; 构 成 医 疗 卫 生 体 系 不 同 实 体 ( 如 医 院 ) 的 性 质 数 量 规 模 作 用 和 所 在 位 置 ; 不 同 实 体 的 专 业 化 程 度 ; 以 及 医 疗 卫 生 体 系 中 各 实 体 间 的 市 场 竞 争 程 度 医 疗 卫 生 体 系 筹 资 方 式 为 医 疗 保 健 服 务 提 供 资 金 方 式 众 多, 但 世 界 卫 生 组 织 2004 年 提 出 主 要 有 以 下 五 种 : 一 般 税 收 ; 社 会 医 疗 保 险 ; 自 愿 或 私 人 医 疗 保 险 ; 现 金 支 付 ; 以 及 向 慈 善 机 构 捐 赠

7 筹 资 医 疗 卫 生 体 系 很 少 仅 仅 依 赖 一 种 筹 资 机 制, 通 常 会 结 合 采 用 多 种 筹 资 机 制 例 如, 英 国 国 民 医 疗 卫 生 服 务 体 系 (NHS) 主 要 有 四 种 配 置 方 式 ( 普 劳 尔,2010 年 ) 图 2.1: 医 疗 卫 生 体 系 有 关 资 金 筹 措 的 配 置 方 式 配 置 公 共 私 营 公 共 A D 私 营 C B 方 式 A 由 公 共 部 门 机 构 提 供 医 疗 保 健 服 务, 通 过 公 共 基 金 ( 如 税 收 ) 提 供 经 费 支 持 在 英 国, 通 过 国 民 医 疗 卫 生 服 务 体 系 提 供 的 绝 大 多 数 医 疗 服 务 都 属 于 此 类 方 式 B 医 疗 保 健 服 务 和 经 费 均 由 私 营 部 门 机 构 提 供 最 典 型 的 方 式 是 通 过 私 人 健 康 保 险 筹 措 资 金 方 式 C 由 公 共 机 构 提 供 医 疗 保 健 服 务, 但 却 通 过 私 人 医 疗 保 险 等 私 人 渠 道 提 供 资 金 在 英 国, 部 分 国 民 医 疗 卫 生 服 务 体 系 下 辖 医 院 除 提 供 公 费 服 务 外, 也 运 营 一 些 私 营 医 疗 单 位 ( 即 患 者 可 以 在 一 家 国 民 医 疗 卫 生 服 务 体 系 下 辖 医 院 获 得 私 人 资 助 的 医 疗 保 健 服 务 ) 方 式 D 由 私 营 部 门 机 构 提 供 医 疗 保 健 服 务, 但 却 通 过 公 共 基 金 提 供 经 费 支 持 在 英 国 现 有 的 治 疗 机 制 中, 部 分 患 者 可 选 择 用 纳 税 人 的 钱 在 私 立 医 院 中 获 得 医 疗 保 健 服 务 该 分 析 模 型 适 用 于 所 有 国 家 的 医 疗 卫 生 体 系, 但 是 很 显 然, 体 系 不 同 环 节 的 性 质 和 规 模 将 因 国 家 不 同 而 各 异

8 3. 全 球 医 疗 卫 生 体 系 面 临 的 挑 战 尽 管 各 国 面 临 的 挑 战 不 同, 但 仍 存 在 诸 多 共 同 主 题 人 口 结 构 和 老 龄 化 许 多 国 家 出 现 的 人 口 老 龄 化 现 象 源 自 : 老 年 死 亡 率 显 著 下 降 导 致 越 来 越 多 老 年 人 寿 命 增 加 ; 人 口 生 育 率 降 低 以 上 两 个 因 素 共 同 作 用, 导 致 一 国 人 口 中 老 龄 (60 岁 以 上 ) 或 高 龄 (85 岁 以 上 ) 人 群 比 例 大 幅 增 加 相 比 其 他 人 口 群 体, 这 一 群 体 往 往 有 更 多 的 医 疗 保 健 需 求, 同 时 消 耗 着 更 多 的 医 疗 保 健 资 源 因 此, 许 多 发 达 国 家 和 发 展 中 国 家 都 面 临 着 人 口 老 龄 化 问 题 ( 里 森 和 哈 珀 /Leeson & Harper,2007 年 ) 医 学 科 技 发 展 人 们 通 常 利 用 医 学 科 技 催 生 的 新 治 疗 方 法 来 解 决 健 康 问 题 例 如, 以 下 几 项 治 疗 方 法 已 得 到 广 泛 应 用 : 人 工 关 节 替 代 ; 器 官 移 植 ; 药 物 和 基 因 疗 法 ( 经 历 长 时 间 的 发 展 ); 放 射 影 像 技 术, 如 CT 和 核 磁 共 振 扫 描 ; 无 创 或 微 创 手 术 的 发 展 ; 计 算 机 辅 助 假 体 在 上 述 科 技 取 得 突 破 之 前, 并 不 存 在 相 关 服 务 的 需 求, 但 随 着 这 些 科 技 的 广 泛 应 用, 相 关 服 务 需 求 也 在 不 断 增 加 此 外, 新 药 物 需 要 大 量 的 开 发 成 本, 而 生 产 药 物 的 私 营 企 业 至 少 需 要 收 回 投 资 成 本 这 就 产 生 了 新 的 问 题 : 有 限 的 公 共 基 金 能 否 继 续 满 足 未 来 对 特 定 治 疗 方 法 的 需 求? 如 果 医 疗 保 健 服 务 受 到 限 制, 就 会 引 发 决 策 难 题 公 共 部 门 究 竟 应 提 供 哪 些 服 务 和 / 或 哪 些 资 金, 地 区 间 差 异 是 否 可 接 受, 以 及 如 何 管 理 需 求 和 不 断 增 长 的 预 期 社 会 变 革 和 行 为

9 在 发 达 国 家, 社 会 结 构 出 现 了 一 系 列 显 著 变 化, 如 : 部 分 人 的 生 活 方 式 有 害 健 康, 如 久 坐 暴 饮 暴 食 和 酗 酒 等 ; 家 庭 破 裂 居 高 不 下, 许 多 孩 子 生 活 在 单 亲 家 庭 中 ; 与 三 代 或 更 多 代 同 堂 或 彼 此 相 邻 居 住 的 大 家 庭 相 比, 当 今 大 家 庭 支 持 几 乎 消 失 殆 尽 ; 独 居 人 口 数 量 上 升, 包 括 老 年 人 和 年 轻 人 这 些 因 素 都 会 对 包 括 医 疗 保 健 服 务 在 内 的 许 多 未 来 公 共 服 务 需 求 产 生 影 响 ( 莱 瑟 姆 和 普 劳 尔,2012 年 ) 提 高 效 率 和 生 产 率 数 十 年 来, 许 多 国 家 的 一 个 关 键 主 题 是, 政 府 想 方 设 法 提 高 医 疗 保 健 服 务 供 应 的 效 率 和 生 产 率 实 现 这 一 目 标 的 方 式 多 种 多 样, 同 时 可 将 这 些 方 法 进 行 不 同 结 合, 并 已 付 诸 实 施 随 着 时 间 的 推 移, 财 政 紧 缩 的 影 响 以 及 实 现 持 续 改 进 的 需 求 可 能 会 制 约 提 高 效 率 和 生 产 率 的 简 单 方 案, 并 且 很 可 能 需 要 越 来 越 多 的 全 新 创 新 方 法 因 此, 明 确 和 实 施 这 些 创 新 型 方 法 也 成 为 了 一 项 关 键 挑 战 不 断 提 高 的 患 者 预 期 和 问 责 压 力 在 一 些 国 家, 公 共 信 息 的 可 获 得 性 和 提 高 对 个 人 的 关 注 已 经 改 变 了 公 众 的 预 期, 并 使 公 众 对 现 有 医 疗 保 健 服 务 产 生 了 一 些 不 满, 尽 管 原 因 多 种 多 样, 但 很 显 然, 以 下 两 个 问 题 最 为 重 要 : 患 者 对 医 疗 保 健 服 务 的 预 期 不 断 提 高 ; 以 及 对 公 共 医 疗 保 健 资 源 使 用 方 式 的 担 忧 在 资 源 有 限 尤 其 是 财 政 紧 缩 时 期, 这 对 公 共 服 务 提 出 了 挑 战 其 他 非 健 康 因 素 达 格 瑞 (Dahlgren) 和 怀 特 黑 德 (Whitehead) 在 其 1991 年 最 具 影 响 力 的 著 述 中 指 出, 一 国 人 口 的 健 康 状 况 受 到 多 种 因 素 的 影 响, 如 图 3.1 所 示 除 了 年 龄 性 别 和 遗 传 等 不 可 控 因 素, 以 及 生 活 方 式 等 个 人 可 控 因 素, 还 有 许 多 其 他 重 要 因 素, 包 括 住 房 教 育 经 济 状 况 等, 都 可 能 受 到 非 健 康 方 面 的 政 府 政 策 影 响 现 如 今, 许 多 国 家 人 口 健 康 面 临 的 诸 多 挑 战 均 来 自 所 谓 的 非 健 康 因 素 许 多 国 家 面 临 贫 瘠 的 实 体 基 础 设 施 低 识 字 率 高 贫 困 率 等 影 响 健 康 的 问 题 此 外, 在 世 界 许 多 地 方, 战 争 和 社 会 冲 突 也 导 致 社 会 高 度 混 乱 和 人 口 流 动, 而 所 有 这 些 都 严 重 影 响 了 人 口 的 健 康 状 况 经 济 表 现 全 球 经 济 低 迷 导 致 许 多 国 家 经 济 进 入 衰 退 期 ( 包 括 国 内 经 济 产 出 减 少 ) 或 经 济 增 长 放 缓 由 于 衰 退, 许 多 国 家 发 现, 难 以 通 过 当 前 税 收 收 入 提 供 公 共 开 支 项 目 经 费, 因 此 不 得 不 寻 求 更 高 水 平 的 借 贷 但 长 期 来 看, 这 难 以 为 继 这 就 使 得 许 多 国 家 不 得 不 采 取 紧 缩

10 政 策, 包 括 增 加 税 收 降 低 增 长 水 平, 甚 至 削 减 公 共 开 支 而 这 些 政 策 对 这 些 国 家 的 医 疗 保 健 预 算 均 造 成 了 一 定 影 响 但 是, 经 济 状 况 仍 不 明 朗, 要 想 回 到 或 保 持 衰 退 前 的 经 济 增 长 水 平 可 能 面 临 重 重 困 难 这 将 对 未 来 公 共 开 支 造 成 影 响, 并 在 未 来 很 多 年 最 终 使 许 多 国 家 的 医 疗 保 健 预 算 持 续 受 到 制 约 当 然 与 此 同 时, 这 还 伴 随 着 公 众 不 断 增 加 的 医 疗 保 健 服 务 需 求 和 上 文 提 及 的 诸 多 其 他 挑 战 其 他 因 素 近 年 来, 我 们 已 看 到 某 些 现 有 疗 法 的 有 效 性 降 低, 尤 其 是 抗 生 素, 其 管 理 成 本 相 对 低 廉 由 于 开 发 这 些 疗 法 替 代 方 法 的 经 费 鲜 有 到 位, 因 此, 医 疗 卫 生 体 系 可 能 面 临 因 缺 乏 治 疗 和 最 终 由 治 疗 成 本 所 引 发 的 巨 大 问 题 埃 博 拉 病 毒 就 是 新 型 疾 病 带 来 潜 在 问 题 的 例 证, 尤 其 是 在 发 展 中 国 家 图 3.1 : 影 响 个 人 健 康 的 社 会 环 境 和 个 人 因 素 English General socio-economic, cultural and environmental conditions Living and working conditions Agriculture and food production Education Work environment Unemployment Water and sanitation Healthcare services Housing Social and community networks Individual lifestyle factors Age, sex and hereditary factors 资 料 来 源 : 达 格 瑞 和 怀 特 黑 德 (1991 年 ) Chinese Translation 社 会 经 济 文 化 和 环 境 总 体 情 况 生 活 和 工 作 条 件 农 业 和 粮 食 生 产 教 育 工 作 环 境 失 业 用 水 和 卫 生 医 疗 保 健 服 务 住 房 社 会 和 社 区 网 络 个 人 生 活 方 式 因 素 年 龄 性 别 和 遗 传 因 素

11 4. 研 究 发 现 现 有 医 疗 卫 生 体 系 配 置 本 研 究 对 医 疗 卫 生 体 系 以 下 几 个 方 面 的 配 置 情 况 进 行 审 视 : 医 疗 保 健 服 务 供 应 : 医 院 治 疗 二 级 和 三 级 初 级 治 疗 其 他 医 疗 保 健 服 务 医 疗 保 健 服 务 的 委 托 和 规 划 在 大 多 数 国 家, 政 府 仍 是 医 院 保 健 的 主 要 提 供 方 虽 然 私 营 医 疗 机 构 通 常 与 公 共 医 疗 机 构 并 存, 但 前 者 的 规 模 通 常 不 是 很 大, 而 且 各 国 间 存 在 显 著 差 异, 美 国 则 是 一 个 例 外, 其 公 立 医 院 仅 占 医 院 整 体 的 一 小 部 分, 尤 其 是 城 市 地 区, 这 些 公 立 医 院 往 往 集 中 了 较 多 享 受 医 疗 保 险 和 医 疗 补 助 的 患 者, 并 由 医 科 学 生 们 提 供 大 部 分 治 疗 而 相 比 医 院 整 体 情 况, 这 些 公 立 医 院 关 闭 的 速 度 也 高 出 很 多, 所 以 情 况 总 是 在 不 断 变 化 总 体 而 言, 多 数 国 家 的 私 营 医 疗 卫 生 部 门 往 往 都 是 营 利 和 非 营 利 机 构 的 混 合 体, 其 比 例 因 国 家 不 同 而 各 异 在 这 方 面, 一 国 的 历 史 非 常 重 要, 尤 其 是 最 初 提 供 此 类 服 务 的 教 会 发 挥 了 影 响 力, 而 且 在 某 些 情 况 下, 教 会 仍 在 继 续 提 供 服 务 在 一 些 国 家 ( 如 阿 联 酋 ), 私 营 医 疗 机 构 增 长 迅 猛, 主 要 向 生 活 在 该 国 的 大 量 外 国 侨 民 提 供 医 疗 保 健 服 务 此 外, 在 一 些 国 家, 也 有 许 多 被 称 作 非 正 式 私 营 医 疗 卫 生 部 门 的 范 例, 由 政 府 医 疗 卫 生 部 门 雇 员 有 偿 提 供 某 些 治 疗 服 务 ( 可 能 使 用 政 府 设 施 和 资 源 ), 这 种 做 法 也 引 发 了 有 关 合 法 性 和 道 德 规 范 方 面 的 问 题 私 立 医 院 通 常 扮 演 着 两 个 主 要 角 色 : 向 通 过 医 疗 保 险 付 费 或 自 费 的 私 营 医 疗 机 构 患 者 提 供 医 疗 保 健 服 务 ; 向 政 府 付 费 的 非 私 营 医 疗 机 构 患 者 提 供 医 疗 保 健 服 务 该 方 法 有 多 种 不 同 模 式 第 一 个 角 色 是 私 营 医 疗 机 构 的 传 统 角 色, 但 是 第 二 个 角 色 也 非 常 重 要 在 美 国, 大 量 医 疗 保 健 服 务 都 由 私 立 医 院 提 供, 但 由 政 府 通 过 医 疗 保 险 和 医 疗 补 助 出 资 偿 付 在 其 他 国 家 ( 如 英 国 和 澳 大 利 亚 ), 尽 管 多 数 情 况 下 公 立 医 院 可 以 提 供 治 疗, 但 患 者 往 往 也 可 以 享 受 由 政 府 支 付 的 私 立 医 院 治 疗 服 务 但 在 某 些 特 定 国 家, 该 方 式 并 不 受 青 睐, 因 此 不 太 可 能 得 到 发 展 而 在 初 级 治 疗 领 域 则 出 现 了 不 同 情 况 一 些 国 家 所 有 初 级 医 疗 人 员 都 是 政 府 雇 员, 而 在 另 一 些 国 家, 初 级 治 疗 则 由 私 营 机 构 提 供, 但 最 终 由 政 府 负 担 费 用 研 究 中, 我 们 可 以 看 到 不 同 的 运 营 模 式 例 如, 基 于 一 份 国 家 医 疗 卫 生 服 务 协 议 ( 即 患 者 不 必 自 费 支 付 ), 英 国 的 私 人 初 级 治 疗 由 政 府 出 资 承 担 ; 在 澳 大 利 亚, 患 者 需 先 向 私 营 机 构 支 付 医 疗 保 健

12 服 务 费 用, 然 后 从 政 府 获 得 相 同 金 额 的 报 销 第 三 种 情 况 是, 患 者 选 择 私 立 初 级 医 疗 机 构, 个 人 自 费 负 担 费 用 无 论 是 公 立 医 院 还 是 私 营 机 构, 一 个 更 有 趣 的 现 象 是 初 级 治 疗 医 师 扮 演 着 不 同 角 色 在 某 些 国 家, 这 些 人 扮 演 着 医 院 看 门 人 的 角 色, 患 者 必 须 先 见 一 位 初 级 治 疗 医 师, 然 后 才 能 被 转 诊 至 一 家 医 院 在 其 他 国 家, 患 者 实 际 上 既 可 以 选 择 先 去 看 初 级 治 疗 医 师, 也 可 以 直 接 前 往 专 业 的 医 疗 卫 生 服 务 机 构 作 为 降 低 可 预 防 疾 病 发 生 率 和 传 染 率 的 一 种 手 段, 许 多 受 访 者 都 强 调 了 预 防 性 措 施 的 重 要 性 尽 管 如 此, 没 有 证 据 显 示 各 国 在 此 种 方 法 方 面 有 重 大 投 入 或 是 取 得 了 重 要 成 果 在 英 国 的 医 疗 卫 生 体 系 中, 医 疗 保 健 服 务 的 规 划 和 委 托 部 门 ( 英 国 国 民 医 疗 卫 生 服 务 体 系 负 责 委 托 专 业 服 务 的 医 师 受 托 管 理 公 会 ) 和 服 务 提 供 部 门 ( 国 民 健 康 服 务 信 托 和 其 他 部 门 ) 存 在 显 著 区 别 在 多 数 国 家, 虽 然 医 疗 保 健 服 务 受 托 管 理 和 提 供 之 间 的 正 式 区 分 并 不 常 见, 但 某 种 程 度 上, 似 乎 医 疗 保 健 规 划 和 受 托 管 理 的 很 多 职 能 都 由 政 府 自 身 执 行 在 具 有 两 级 政 府 ( 如 州 和 联 邦 ) 的 国 家 中, 通 常 较 低 一 级 的 政 府 负 责 规 划 和 受 托 管 理 医 疗 保 健 服 务, 而 较 高 一 级 政 府 更 多 关 注 国 家 优 先 事 项, 并 提 供 医 疗 保 健 资 金 而 在 只 有 单 一 层 级 政 府 的 国 家 里, 这 些 角 色 均 由 相 关 政 府 医 疗 部 门 负 责 在 当 前 研 究 所 提 出 的 问 题 中, 一 个 具 有 争 议 性 的 话 题 是, 医 疗 卫 生 体 系 内 部 现 有 市 场 的 竞 争 程 度 这 种 竞 争 可 能 存 在 于 医 院 提 供 方 初 级 保 健 提 供 方 甚 至 服 务 委 托 方 之 中 一 些 领 域 似 乎 存 在 价 格 竞 争, 而 一 些 领 域 则 主 要 存 在 服 务 质 量 竞 争 当 然 这 也 是 服 务 使 用 者 最 关 心 的 问 题, 尤 其 是 在 他 们 无 需 直 接 支 付 治 疗 费 用 时 人 们 关 心 的 另 一 个 问 题 是 : 在 某 种 情 况 下, 要 求 专 科 治 疗 的 患 者 在 其 国 家 只 有 一 个 提 供 方 人 们 常 常 认 为, 美 国 大 型 私 营 医 疗 卫 生 部 门 必 然 导 致 激 烈 的 价 格 竞 争, 但 情 况 似 乎 并 非 如 此 受 访 者 对 于 美 国 医 院 之 间 的 真 实 竞 争 程 度 表 示 怀 疑 这 点 也 在 经 济 学 人 的 一 篇 文 章 中 得 到 印 证 : 美 国 医 疗 保 健 的 核 心 问 题 是 一 个 重 大 错 觉 即 美 国 可 能 认 为 自 己 拥 有 活 跃 的 私 营 医 疗 保 健 市 场 事 实 上, 美 国 长 期 以 来 一 直 拥 有 全 球 最 昂 贵 最 复 杂 的 补 贴 体 系, 在 这 一 体 系 中, 大 量 的 政 府 资 金 流 向 了 富 人, 将 数 以 百 万 计 的 普 通 人 排 除 在 外, 而 个 人 则 几 乎 不 承 担 任 何 责 任 ( 经 济 学 人,2014 年 ) 现 有 医 疗 卫 生 体 系 的 筹 资 方 法 在 第 二 章 中 我 们 提 到, 多 数 医 疗 卫 生 体 系 都 有 一 个 或 多 个 资 金 来 源 : 税 收 收 入 ; 收 取 服 务 使 用 者 费 用 ; 医 疗 保 险 模 式 ( 社 会 或 私 立 ); 以 及 向 慈 善 机 构 捐 款 研 究 显 示, 医 疗 保 健 服 务 的 资 金 筹 措 通 常 由 政 府 主 导 在 多 数 国 家, 医 疗 保 健 资 金 的 首 要 来 源 是 政 府 税 收 收 入, 这 笔 资 金 可 被 用 于 支 付 公 共 部 门 和 / 或 ( 某 些 情 况 下 ) 部 分 私 营 部 门 提 供 的 医 疗 保 健 在 英 国, 大 约 90% 的 国 民 医 疗 卫 生 服 务 开 支 都 直 接 由 政 府 通 过 税

13 收 收 入 承 担 在 其 他 一 些 国 家, 尽 管 医 疗 保 健 服 务 通 过 某 种 形 式 的 医 疗 保 险 计 划 获 得 资 金 支 持, 但 部 分 或 全 部 的 医 疗 保 险 仍 由 政 府 管 理 的 医 疗 保 险 计 划 承 担, 加 纳 和 阿 联 酋 也 是 如 此 有 些 情 况 下, 医 疗 保 险 计 划 似 乎 具 有 税 金 的 很 多 特 征, 其 中 保 费 主 要 基 于 收 入 水 平 缴 纳, 而 非 健 康 风 险 后 者 才 是 保 险 的 基 本 准 则 在 德 国, 医 疗 保 险 计 划 是 基 于 工 资 收 入 的 百 分 比 ( 目 前 为 7.3% 到 15.5% 不 等 ) 进 行 强 制 缴 纳 即 使 在 美 国 ( 人 们 常 常 认 为 其 全 部 是 私 营 医 疗 卫 生 体 系 ), 联 邦 和 州 政 府 也 通 过 医 疗 保 险 和 医 疗 补 助 项 目 为 医 疗 保 健 提 供 主 要 的 资 金 支 持 约 占 美 国 累 计 住 院 医 疗 总 费 用 的 62% 在 英 国 和 加 拿 大 等 一 些 国 家, 医 疗 保 险 计 划 是 主 要 用 于 为 私 营 医 疗 保 健 提 供 资 金 的 私 立 项 目 其 他 国 家 也 制 定 了 一 系 列 保 险 计 划, 这 些 计 划 可 能 包 含 强 制 和 自 愿 两 部 分, 既 可 能 是 政 府 提 供, 也 可 能 是 私 营 部 门 提 供 虽 然 收 取 服 务 费 是 私 营 医 疗 部 门 收 入 的 重 要 来 源, 但 一 些 国 家 的 公 立 医 疗 保 健 机 构 也 通 过 间 接 收 取 服 务 费 作 为 其 收 入 的 一 部 分, 如 医 药 处 方 收 费 医 院 停 车 收 费 等 在 一 些 国 家, 也 存 在 直 接 收 取 医 疗 保 健 服 务 费 的 问 题 而 在 马 拉 维 等 发 展 中 国 家, 医 疗 卫 生 体 系 得 以 持 续 运 行 的 关 键 在 于 来 自 其 他 国 家 的 援 助 资 金 医 疗 卫 生 体 系 面 临 的 挑 战 研 究 中, 我 们 通 过 问 卷 调 查 结 果 确 认 了 医 疗 卫 生 体 系 面 临 的 以 下 挑 战 (1) 财 政 和 经 济 紧 缩 问 题 : 过 去 几 年, 财 政 和 经 济 紧 缩 大 环 境 是 否 对 贵 国 的 医 疗 保 健 服 务 产 生 了 一 定 影 响? 带 来 严 重 后 果 巨 大 影 响 中 度 影 响 影 响 很 小 18% 46% 27% 9% 近 三 分 之 二 的 受 访 者 指 出, 紧 缩 对 自 身 国 家 的 医 疗 保 健 服 务 带 来 了 严 重 后 果, 或 产 生 了 巨 大 影 响 与 受 访 者 的 讨 论 揭 示 了, 财 政 和 经 济 紧 缩 以 不 同 方 式 影 响 了 其 所 在 国 家 的 医 疗 保 健 服 务 如 前 文 所 指 出, 在 一 些 国 家, 经 济 衰 退 的 影 响 导 致 政 府 必 须 大 量 借 债 来 支 持 公 共 预 算 赤 字, 但 这 种 情 况 难 以 为 继, 因 此 许 多 国 家 被 迫 大 幅 削 减 公 共 开 支, 以 减 少 赤 字 和 借 贷 规 模 这 种 紧 缩 以 不 同 方 式 影 响 了 各 个 国 家, 主 要 取 决 于 相 关 政 府 / 资 助 者 对 医 疗 保 健 服 务 的 保 障 程 度 某 些 情 况 下, 经 济 下 行 不 仅 导 致 公 共 服 务 领 域 出 现 财 政 和 经 济 紧 缩, 也 产 生 了 其 他 一 些 后 果, 如 失 业 率 上 升 收 入 减 少 税 收 水 平 提 高 等 这 影 响 了 医 疗 保 健 需 求 和 人 们 支 付 医 疗 费 用 ( 必 须 以 某 种 形 式 ) 的 支 付 能 力

14 在 发 展 中 国 家, 医 疗 保 健 服 务 很 大 程 度 上 依 赖 于 外 国 财 政 援 助, 以 支 持 医 疗 卫 生 体 系 运 营 预 算 某 些 情 况 下, 援 助 国 的 紧 缩 政 策 导 致 对 外 援 助 减 少, 从 而 最 终 对 受 援 国 的 医 疗 卫 生 体 系 产 生 影 响 (2) 其 他 挑 战 问 题 : 在 可 预 见 的 未 来, 您 认 为 贵 国 医 疗 卫 生 体 系 面 临 下 列 挑 战 的 相 对 重 要 性 如 何? 非 常 重 要 重 要 不 重 要 财 政 资 源 增 长 有 限 63% 37% - 人 口 老 龄 化 63% 18% 19% 可 预 防 疾 病 高 发 63% 37% - 难 以 招 募 到 员 工 37% 63% - 上 表 显 示, 在 所 有 受 访 国 家 中, 资 金 持 续 有 限 增 长 被 视 为 一 项 关 键 问 题 鉴 于 财 政 紧 缩 的 性 质 以 及 其 很 可 能 在 未 来 持 续 多 年 的 事 实, 这 应 该 是 意 料 之 中 可 预 防 疾 病 的 高 发 也 是 一 个 重 要 问 题 一 位 受 访 者 评 论 指 出 : 我 们 采 取 大 量 行 动 来 提 高 医 疗 保 健 服 务 质 量, 并 想 方 设 法 预 防 疾 病 发 生 ; 同 时 也 有 许 多 批 评 指 责 我 们 没 有 及 早 治 疗 疾 病, 直 到 它 达 到 紧 急 护 理 阶 段 才 试 图 治 疗, 但 为 时 已 晚 尽 管 如 此, 这 位 评 论 员 也 指 出, 预 防 性 医 疗 保 健 的 关 键 问 题 在 于 其 在 各 方 面 的 有 效 性 都 有 待 证 实 他 说, 需 要 致 力 于 : 构 建 新 的 筹 资 机 制, 以 奖 励 ( 采 取 积 极 措 施, 以 避 免 ) 在 早 期 感 染 疾 病 和 防 止 进 入 急 症 阶 段 的 人 员 目 前 这 一 举 措 是 否 成 功 尚 不 得 而 知 我 们 还 在 进 行 大 量 实 验, 但 我 想 说, 医 院 里 的 医 师 们 对 我 们 政 府 的 能 力 持 怀 疑 态 度 尽 管 每 个 人 都 非 常 努 力, 但 由 于 不 确 定 是 否 能 够 取 得 预 期 效 果, 因 此 他 们 表 示 非 常 怀 疑 在 多 数 受 访 国 家 中, 人 口 老 龄 化 也 被 受 访 者 视 为 一 项 重 大 挑 战, 尽 管 在 发 展 中 国 家 这 个 问 题 似 乎 不 太 严 重, 这 是 因 为 发 展 中 国 家 的 人 口 平 均 寿 命 较 短, 而 生 育 率 非 常 高 一 位 受 访 者 就 人 口 老 龄 化 挑 战 表 示 : 我 认 为 主 要 的 问 题 是 当 人 口 开 始 老 龄 化, 人 们 会 活 得 更 久, 从 而 提 高 了 医 疗 卫 生 体 系 的 压 力 事 实 上, 我 们 知 道, 除 非 对 当 前 方 式 进 行 彻 底 变 革, 否 则 我 们 将 无 法 像 以 往 那 样 提 供 服 务 我 认 为, 解 决 之 道 并 不 是 要 求 下 一 代 照 顾 你, 而 是 我 们 这 一 代 自 己 照 顾 自 己 或 互 相 照 顾 我 认 为, 这 是 人 口 老 龄 化 的 唯 一 解 决 办 法 难 以 招 募 到 在 医 疗 保 健 服 务 体 系 工 作 的 员 工 也 被 视 作 一 个 重 要 问 题 产 生 这 一 问 题 有 诸 多 原 因, 包 括 医 院 之 间 对 稀 缺 人 才 的 竞 争 ( 导 致 工 资 攀 升 ), 以 及 专 业 人 才 流 失 海 外 等, 不 一 而 足 除 上 述 挑 战 外, 部 分 受 访 者 还 主 动 提 出, 他 们 认 为 某 些 其 他 挑 战 对 本 国 的 影 响 也 十 分 重 大, 包 括 : 影 响 医 疗 保 健 供 应 的 僵 化 劳 动 力 市 场 ;

15 医 疗 卫 生 部 门 治 理 安 排 不 足 ; 缺 乏 医 疗 保 健 领 域 的 信 息 技 术 投 资 ; 提 供 医 疗 保 健 时 有 必 要 尊 重 文 化 医 疗 保 健 供 应 的 严 重 不 平 等 ; 高 度 依 赖 海 外 援 助 ; 高 生 育 率 使 医 疗 护 理 成 本 不 断 攀 升 ; 医 疗 保 健 供 需 失 衡 ; 一 些 社 区 难 以 获 取 保 健 服 务 由 于 上 述 挑 战 都 是 单 个 受 访 者 主 动 提 出, 因 此 尚 不 清 楚 在 所 有 国 家 是 否 具 有 普 遍 性 即 便 如 此, 从 访 谈 内 容 可 以 看 出, 几 个 受 访 国 家 面 临 一 些 共 同 挑 战, 如 保 健 供 需 失 衡 难 以 获 取 保 健 服 务 普 遍 存 在 的 不 平 等 和 治 理 安 排 不 足 ( 包 括 对 错 误 预 防 的 治 理 安 排 ) 等 (3) 医 疗 卫 生 体 系 配 置 的 可 能 变 革 开 始 时, 通 常 会 询 问 受 访 者, 在 应 对 所 面 临 挑 战 方 面, 所 在 国 家 医 疗 卫 生 体 系 配 置 的 适 用 情 况 问 题 : 您 如 何 评 价 贵 国 当 前 医 疗 保 健 服 务 配 置 应 对 挑 战 的 适 用 程 度? 非 常 适 用 适 用 不 适 用 非 常 不 适 用 - 45% 37% 18% 超 过 半 数 的 受 访 者 表 示, 自 身 国 家 当 前 医 疗 卫 生 体 系 的 配 置 不 适 用 ( 或 非 常 不 适 用 ), 因 此 需 要 进 行 变 革 问 卷 还 要 求 受 访 者 考 虑 对 当 前 配 置 进 行 不 同 类 型 变 革 的 可 能 性 问 题 : 您 认 为 贵 国 是 否 有 可 能 对 医 疗 卫 生 体 系 配 置 进 行 下 述 变 革? 某 种 形 式 的 行 政 重 组 和 ( 或 ) 医 疗 卫 生 体 系 重 组 政 府 医 疗 卫 生 体 系 进 一 步 下 放 权 力 加 剧 医 疗 保 健 服 务 提 供 方 之 间 资 金 方 面 的 市 场 竞 争 非 常 可 能 可 能 不 可 能 非 常 不 可 能 63% 28% 9% - 9% 37% 45% 9% 9% 63% 28% - 私 营 医 疗 保 健 部 门 扩 张 28% 36% 28% 8%

16 在 公 共 医 疗 保 健 供 应 中 纳 入 私 营 部 门 55% 18% 18% 9% 超 过 90% 的 受 访 者 表 示, 他 们 预 期 本 国 内 将 可 能 ( 或 非 常 可 能 ) 进 行 某 种 形 式 的 医 疗 卫 生 体 系 行 政 精 简 和 / 或 重 组 医 疗 卫 生 体 系 的 评 论 员 对 这 一 情 况 可 能 持 怀 疑 态 度, 因 为 这 并 不 能 解 决 医 疗 卫 生 体 系 内 部 不 平 衡 的 根 本 问 题 绝 大 多 数 受 访 者 进 一 步 表 示, 他 们 预 测, 此 种 变 革 可 能 不 会 使 决 策 权 进 一 步 下 放 到 医 疗 卫 生 体 系 内 部 的 较 低 层 级 鉴 于 一 些 受 访 者 认 为 医 疗 卫 生 体 系 往 往 由 供 应 方 利 益 所 驱 动, 而 非 患 者 利 益, 因 此 提 出 另 一 项 变 革, 即 加 剧 医 疗 保 健 领 域 的 市 场 竞 争 研 究 显 示, 该 领 域 可 能 得 到 发 展, 甚 至 在 某 些 国 家 ( 如 澳 大 利 亚 加 拿 大 和 英 国 ) 已 经 出 现 发 展 势 头 一 个 重 要 的 相 关 特 征 是, 委 托 方 职 能 与 提 供 方 职 能 相 分 离, 以 及 发 展 基 于 活 动 的 资 金 支 持 即 医 疗 提 供 方 根 据 所 承 担 工 作 数 量 ( 及 或 许 质 量 ) 获 得 资 金 支 持 总 的 来 说, 受 访 者 们 强 烈 认 为, 私 营 部 门 向 私 营 医 疗 机 构 患 者 提 供 医 疗 保 健 服 务 的 作 用 在 不 断 增 强, 但 或 许 更 具 争 议 性 的 是, 在 公 费 医 疗 卫 生 体 系 中, 私 营 部 门 向 非 私 营 医 疗 机 构 患 者 提 供 医 疗 保 健 服 务 后 者 可 能 采 取 多 种 形 式, 如 英 国 采 用 的 公 私 伙 伴 关 系 (PPPs) 一 些 国 家 似 乎 更 热 衷 于 这 类 发 展, 而 其 他 国 家 则 较 为 审 慎, 行 动 也 较 为 缓 慢 下 面 是 受 访 者 对 前 者 发 表 的 评 论 : 最 新 的 发 展 趋 势 是 建 立 公 立 医 院 的 私 营 运 营 商, 这 样 我 们 就 将 拥 有 实 业, 并 与 私 营 部 门 订 立 契 约, 从 而 提 供 服 务 我 们 刚 刚 就 一 座 新 医 院 进 行 招 投 标, 那 是 一 座 有 700 个 床 位 的 教 学 医 院, 我 们 实 际 上 是 全 程 面 对 私 营 部 门 进 行 招 标 只 有 一 个 受 访 者 主 动 提 出, 关 于 医 疗 卫 生 体 系 配 置 的 一 个 可 能 变 革 是 重 新 设 计 医 疗 保 健 服 务 供 应 研 究 显 示, 就 对 医 疗 保 健 服 务 提 供 形 式 进 行 根 本 性 变 革 这 点 而 言, 鲜 有 支 持 者, 这 在 财 政 紧 缩 和 其 他 挑 战 的 背 景 下 尤 其 令 人 感 到 惊 讶 当 然, 这 并 不 意 味 着 不 需 要 考 虑 这 类 变 革, 但 是 对 于 多 数 受 访 者 而 言, 这 似 乎 并 非 其 优 先 考 虑 事 项 (4) 现 有 医 疗 卫 生 体 系 资 金 筹 措 的 可 能 变 革 问 卷 提 出, 为 解 决 出 现 的 挑 战, 医 疗 卫 生 体 系 的 资 金 筹 措 方 法 是 否 适 用 问 题 : 长 期 而 言, 您 认 为 贵 国 现 有 医 疗 保 健 服 务 的 资 金 筹 措 方 法 是 否 具 有 可 持 续 性? 肯 定 具 有 或 许 具 有 不 太 可 能 不 可 能 9% 27% 55% 9% 只 有 9% 的 受 访 者 表 示, 长 期 而 言, 现 有 医 疗 保 健 服 务 的 资 金 筹 措 方 法 肯 定 具 有 可 持 续 性, 而 64% 表 现, 这 不 太 可 能 具 有 或 根 本 不 可 能 这 是 一 个 有 力 的 发 现, 并 对 全 球 大 多 数 筹 资 体 系 的 可 行 性 提 出 了 质 疑 问 题 : 就 对 贵 国 医 疗 卫 生 体 系 资 金 筹 措 做 出 以 下 变 革 而 言, 您 认 为 每 项 变 革 的 可 能 性 怎 样?

17 非 常 可 能 可 能 不 太 可 能 非 常 不 可 能 政 府 提 供 更 多 资 金 - 36% 55% 9% 引 入 医 疗 保 险 或 扩 大 保 险 范 围 引 入 对 服 务 使 用 者 的 收 费 或 扩 大 收 费 范 围 27% 27% 46% - 9% 55% 27% 9% 推 动 效 率 改 善 82% 18% - - 鉴 于 上 文 提 到 的 财 政 和 经 济 紧 缩 影 响, 因 此 毫 不 奇 怪, 绝 大 多 数 受 访 者 并 未 将 增 加 政 府 资 金 支 持 作 为 一 个 解 决 方 案 许 多 国 家 已 通 过 某 种 形 式 的 医 疗 保 险 来 资 助 其 医 疗 卫 生 体 系, 但 相 关 保 险 计 划 仍 存 在 巨 大 差 异 有 些 保 险 计 划 可 自 愿 参 加, 有 些 则 强 制 参 加 有 些 保 险 具 有 最 低 的 强 制 性 要 求 和 自 愿 选 择 险 种, 从 而 覆 盖 各 种 险 别 医 疗 保 险 计 划 可 能 由 政 府 提 供, 也 可 能 由 私 营 部 门 提 供, 抑 或 二 者 联 合 提 供 当 提 到 医 疗 保 险 筹 资 模 式 时, 由 于 数 以 千 万 计 的 人 口 尚 未 参 加 保 险, 因 此, 许 多 人 ( 包 括 许 多 美 国 人 ) 认 为 医 疗 保 险 计 划 并 非 良 策, 从 而 借 此 认 为 美 国 医 疗 卫 生 体 系 不 完 善 但 是, 本 研 究 显 示, 医 疗 保 险 计 划 在 许 多 国 家 的 运 行 令 人 满 意, 但 是 一 部 分 计 划 并 非 真 正 的 医 疗 保 险 计 划 ( 保 费 与 风 险 相 挂 钩 ), 而 是 一 种 税 收 形 式, 将 税 收 收 入 作 为 医 疗 保 健 专 项 资 金 质 疑 者 强 烈 认 为, 扩 大 对 服 务 使 用 者 的 收 费 范 围 是 医 疗 卫 生 体 系 筹 资 模 式 的 一 种 可 能 变 革 虽 然 已 对 服 务 使 用 者 收 取 了 各 种 费 用 ( 如 停 车 费 医 药 处 方 费 ), 但 直 接 收 取 医 疗 保 健 服 务 费 仍 是 一 个 具 有 很 大 争 议 性 的 问 题 在 许 多 国 家 的 医 疗 卫 生 体 系 中, 早 已 开 始 对 初 级 和 二 级 治 疗 进 行 混 合 收 费, 而 在 其 他 国 家 中, 这 种 做 法 还 是 新 生 事 物, 且 具 有 争 议 性 显 然, 关 于 引 入 医 疗 保 健 收 费 或 扩 大 收 费 范 围 有 许 多 担 忧, 会 对 贫 困 人 口 和 行 政 性 收 费 均 产 生 影 响 所 有 研 究 国 家 受 访 者 明 确 的 一 个 共 识 是, 政 府 面 临 的 一 个 关 键 问 题 在 于 改 进 医 疗 卫 生 体 系 表 现 的 各 项 举 措 目 前 尚 不 明 确 是 集 中 推 动, 还 是 通 过 下 放 决 策 权 实 现, 成 功 前 景 亦 不 明 朗 人 们 频 频 指 出, 效 率 改 善 举 措 似 乎 是 政 客 们 的 最 后 一 根 救 命 稻 草 一 些 评 论 人 士 指 出, 只 有 通 过 医 疗 卫 生 体 系 的 颠 覆 性 创 新 转 型 方 可 实 现 改 善, 但 对 于 政 客 和 公 众 来 说, 这 一 过 程 或 许 都 难 以 接 受 受 访 者 还 指 出 了 他 们 认 为 可 能 对 医 疗 卫 生 体 系 进 行 的 其 他 变 革, 但 是 这 些 变 革 似 乎 大 部 分 都 与 医 疗 卫 生 体 系 自 身 的 内 部 资 金 分 配 息 息 相 关, 包 括 : 分 配 资 金 时 更 加 关 注 质 量 测 评 指 标 ; 通 过 行 政 权 力 下 放 改 变 原 有 资 金 分 配 模 式 ; 通 过 内 部 筹 资 机 制 变 革, 重 组 治 疗 模 式 实 现 所 需 的 变 革

18 本 章 简 要 介 绍 了 面 对 财 政 和 经 济 紧 缩 及 其 他 挑 战, 有 必 要 对 医 疗 卫 生 体 系 的 配 置 和 筹 资 方 式 进 行 诸 多 变 革 确 认 期 望 的 变 革 固 然 重 要, 但 执 行 和 实 现 这 些 变 革 却 常 常 非 常 艰 巨 英 国 一 位 前 任 财 政 大 臣 ( 财 政 部 长 ) 尼 格 尔 劳 森 (Nigel Lawson) 曾 发 表 过 这 样 的 评 论, 即 对 民 族 宗 教 而 言, 国 民 医 疗 卫 生 服 务 体 系 对 英 国 人 可 谓 休 戚 相 关 一 位 评 论 人 士 对 此 表 示 : 这 是 一 句 非 常 有 用 的 措 辞, 因 为 它 解 释 了 为 何 政 客 们 总 是 胆 颤 心 惊 地 进 行 国 民 医 疗 卫 生 服 务 体 系 改 革 如 果 公 众 认 为 这 是 对 信 仰 的 亵 渎, 那 么 他 们 就 应 该 使 用 一 个 非 神 学 的 术 语 ( 摩 尔 /Moore,2011 年 ) 有 人 士 指 出, 一 些 国 家 ( 如 英 国 ) 对 国 民 医 疗 卫 生 服 务 情 感 投 入 太 多, 因 此 难 以 快 速 进 行 大 刀 阔 斧 的 变 革 虽 然 这 可 能 是 一 个 极 端 案 例, 但 在 外 部 非 民 主 或 独 裁 民 主 国 家, 似 乎 总 有 可 能 抵 制 统 一 提 供 的 医 疗 卫 生 体 系 进 行 任 何 变 革 一 位 受 访 者 就 此 发 表 了 以 下 评 论 : 我 认 为 对 任 何 一 个 国 家 而 言, 医 疗 都 是 非 常 敏 感 的 政 治 问 题, 因 为 每 个 人 都 很 关 心 医 疗 问 题, 而 且 这 也 是 该 行 业 的 本 质 所 在 因 此 我 认 为, 我 们 不 能 逃 避 所 有 这 些 糟 糕 的 重 大 事 件, 我 们 希 望 阻 止 政 客 们 做 出 无 益 于 医 疗 行 业 发 展 的 任 何 变 革 来 自 另 一 国 家 的 一 位 受 访 者 表 示 : 我 认 为 我 们 在 获 取 资 源 整 合 资 源 和 权 利 下 放 方 面 存 在 诸 多 问 题, 但 这 些 问 题 政 府 已 着 手 应 对 因 此 我 认 为, 在 医 疗 保 健 政 策 方 面 没 有 必 要 进 行 任 何 彻 底 变 革, 至 少 近 期 是 这 样 还 有 一 位 受 访 者 表 示 : 当 然, 政 府 中 最 不 具 吸 引 力 的 职 位 之 一 就 是 卫 生 部 长, 虽 然 他 们 总 是 尝 试 各 类 改 革, 但 总 是 以 失 败 告 终 问 题 : 关 于 贵 国 医 疗 卫 生 服 务 组 织 结 构 或 筹 资 机 制 领 域 的 变 革, 您 认 为 以 下 因 素 的 阻 力 强 度 如 何? 非 常 高 高 低 非 常 低 公 共 舆 论 55% 27% 9% 9% 医 护 人 员 9% 64% 18% 9% 雇 员 19% 36% 36% 9% 媒 体 舆 论 18% 55% 18% 9% 财 政 资 源 匮 乏 55% 27% 9% 9% 除 财 政 资 源 匮 乏 外, 与 之 前 评 论 一 致 的 是, 很 显 然, 公 共 舆 论 也 被 视 为 变 革 的 重 要 阻 碍 因 素 之 一, 此 外 还 有 来 自 健 康 专 业 人 士 和 媒 体 等 影 响 公 共 舆 论 的 阻 力 缺 乏 财 政 资 源 也 可 能 引 起 强 烈 抵 制, 这 表 明, 如 能 在 紧 缩 开 始 前 就 设 法 对 医 疗 卫 生 体 系 实 施 必 要 变 革, 情 况 或 许 会 更 好 一 些 访 谈 中, 其 他 被 视 作 变 革 阻 碍 因 素 的 还 包 括 : 政 客 们 对 所 需 变 革 的 性 质 缺 乏 共 识 ; 国 内 私 营 经 济 利 益 的 影 响 ; 以 及

19 官 僚 机 构 维 持 现 状 的 意 愿 克 服 这 些 变 革 阻 力 是 一 项 艰 巨 任 务, 没 有 简 单 的 解 决 办 法 主 要 有 以 下 两 个 因 素 : 即 技 术 因 素 和 政 治 因 素 技 术 因 素 涉 及 医 疗 卫 生 体 系 内 部 的 变 革 流 程 组 织, 但 它 总 是 差 强 人 意 一 位 受 访 者 评 论 道 : 这 是 我 国 面 临 的 最 大 问 题 之 一, 没 有 中 央 机 构 或 授 权 来 指 导 变 革 改 革 或 任 何 事 情 其 他 受 访 者 也 发 表 了 类 似 看 法 对 医 疗 保 健 改 革 缺 乏 政 治 共 识 也 是 一 大 阻 碍 受 访 者 强 烈 认 为, 由 于 选 民 就 医 疗 保 健 政 策 赋 予 了 政 客 们 较 高 特 权, 因 此 政 客 往 往 不 是 关 注 需 要 做 什 么, 而 是 把 医 疗 视 为 政 治 足 球, 作 为 对 抗 政 敌 的 加 分 筹 码 政 客 和 学 者 已 多 次 呼 吁 就 医 疗 保 健 改 革 达 成 更 进 一 步 共 识 ( 普 劳 尔,2012 年 )

20 5. 研 究 成 果 讨 论 该 部 分 主 要 分 析 了 在 数 个 国 家 产 生 共 鸣 的 跨 领 域 主 题 预 防 性 医 疗 保 健 的 角 色 在 许 多 国 家, 人 们 对 较 高 的 发 病 率 和 死 亡 率 表 示 高 度 关 切, 而 通 过 改 变 个 人 生 活 方 式 很 容 易 进 行 预 防 因 此, 政 客 和 决 策 者 们 常 常 谈 论 需 要 将 资 源 从 护 理 和 治 疗 服 务 转 向 预 防 服 务 但 实 践 中, 该 领 域 的 进 步 通 常 很 有 限, 可 能 存 在 诸 多 原 因 第 一 个 原 因 是, 不 能 说 服 个 人 为 改 善 健 康 状 况 而 改 变 生 活 方 式 ( 如 戒 烟 减 少 饮 酒 减 肥 ) 尽 管 各 国 尝 试 了 各 种 方 法, 但 取 得 的 成 效 喜 忧 参 半 或 许 应 考 虑 的 关 键 问 题 是, 在 为 个 人 提 供 改 变 生 活 方 式 的 动 力 ( 如 英 国 政 府 正 在 考 虑 向 减 肥 人 士 提 供 健 康 食 品 购 物 券 ) 和 对 不 愿 作 出 此 类 改 变 的 人 实 施 制 裁 之 间 寻 求 一 个 平 衡 点 第 二 个 原 因 有 关 筹 资 机 制, 尽 管 预 计 将 实 现 成 本 节 约, 但 预 防 服 务 往 往 需 要 事 先 投 入 启 动 资 金 私 营 医 疗 保 健 部 门 的 角 色 显 而 易 见, 几 乎 每 个 国 家 都 存 在 某 种 形 式 的 私 营 医 疗 保 健 部 门, 直 接 或 通 过 私 人 医 疗 保 险 计 划 为 私 人 有 偿 提 供 医 疗 保 健 服 务 有 关 私 营 医 疗 保 健 部 门 的 规 模 适 度 问 题, 必 然 总 会 引 发 政 治 方 面 的 讨 论, 但 是 决 策 者 们 更 关 心 的 是, 私 营 医 疗 部 门 在 向 非 私 营 医 疗 机 构 患 者 提 供 医 疗 保 健 服 务 方 面 的 角 色 问 题 理 论 上 讲, 为 此 目 的 使 用 私 营 医 疗 保 健 部 门 大 有 裨 益, 包 括 可 以 以 较 低 成 本 使 用 私 营 部 门 的 闲 置 资 源, 促 使 公 共 医 疗 保 健 提 供 方 参 与 市 场 竞 争 但 是, 也 可 能 存 在 一 些 不 足 之 处, 特 别 是 在 盈 利 动 机 和 公 共 服 务 平 等 考 量 相 冲 突 时, 就 会 引 发 问 题 在 某 些 国 家, 如 英 国, 私 营 医 疗 保 健 部 门 较 大 程 度 地 参 与 公 费 医 疗 卫 生 体 系, 其 他 国 家 也 开 始 纷 纷 尝 试 这 一 做 法 但 在 某 些 国 家, 这 一 做 法 却 遭 到 强 烈 抵 制, 也 可 能 是 政 治 上 的 抵 制 因 此, 应 当 基 于 优 势 而 非 意 识 形 态 来 考 虑 是 否 采 取 某 种 做 法, 这 一 点 非 常 重 要 寻 求 医 疗 保 健 的 其 他 资 源 公 众 对 医 疗 资 源 的 需 求 增 加 通 常 和 紧 缩 时 期 节 约 资 金 的 要 求 相 矛 盾 必 须 承 认, 现 有 医 疗 卫 生 筹 资 机 制 往 往 已 经 过 时, 不 再 适 合 当 今 世 界 因 此, 必 须 进 一 步 解 放 思 想, 就 医 疗 卫 生 替 代 筹 资 机 制 展 开 辩 论, 而 面 临 这 一 情 况 的 国 家 应 当 考 虑 借 鉴 已 尝 试 全 新 筹 资 方 法 国 家 的 经 验 教 训 不 适 宜 的 医 疗 卫 生 体 系 同 筹 资 机 制 一 样, 现 有 医 疗 卫 生 体 系 机 制 也 已 过 时, 当 前 不 再 适 用 此 外, 运 用 某 些 特 定 的 绩 效 评 估 方 法 也 会 引 起 功 能 失 调, 这 在 近 期 英 国 一 些 重 要 的 医 疗 报 告 中 可 见 一 斑 因 此, 在 重 新 设 计 此 类 安 排 时, 需 要 进 一 步 拓 展 思 路

21 就 医 疗 保 健 达 成 更 多 政 治 共 识 的 必 要 性 研 究 进 一 步 凸 显 了 政 党 间 就 医 疗 保 健 政 策 达 成 更 多 政 治 共 识 的 必 要 性 利 用 长 远 规 划 取 代 短 期 主 义 将 有 助 实 现 附 加 价 值 我 们 的 议 题 首 先 强 调 了 需 要 对 现 有 医 疗 卫 生 体 系 进 行 切 实 变 革, 而 这 在 短 期 内 将 难 以 实 现 在 反 对 党 寻 求 短 期 政 治 利 益 时, 如 果 继 续 把 医 疗 保 健 政 策 当 做 政 治 足 球 ( 许 多 国 家 如 此 ), 这 一 任 务 将 变 得 更 加 艰 巨

22 6. 结 束 语 研 究 显 示, 某 一 特 定 医 疗 卫 生 体 系 是 否 具 有 优 势, 可 通 过 以 下 评 判 标 准 进 行 评 判 : 质 量 ; 效 率 ; 可 接 受 度 ; 公 平 性 在 分 析 受 访 国 家 的 医 疗 卫 生 体 系 时, 如 果 按 照 上 述 标 准 来 评 判, 我 们 发 现 有 些 体 系 并 不 均 衡 例 如, 美 国 医 疗 卫 生 体 系 在 质 量 上 得 分 非 常 高, 但 许 多 受 访 者 指 出, 它 在 公 平 性 和 效 率 上 得 分 却 较 低 另 一 方 面, 马 拉 维 等 发 展 中 国 家 的 医 疗 卫 生 体 系 可 能 在 医 疗 质 量 和 不 同 人 口 群 体 间 的 公 平 性 上 有 所 局 限, 但 相 较 于 其 有 限 资 源, 效 率 上 的 表 现 可 圈 可 点 而 在 其 他 一 些 医 疗 卫 生 体 系 中, 这 四 项 标 准 之 间 似 乎 已 达 成 很 好 的 平 衡 鉴 于 不 同 国 家 有 不 同 的 要 求 和 架 构, 因 此 一 套 放 之 四 海 而 皆 准 的 统 一 医 疗 卫 生 体 系 将 不 可 行, 这 一 点 毫 不 奇 怪 本 研 究 显 示, 在 受 访 国 家 中, 财 政 和 经 济 紧 缩 的 影 响 非 常 显 著 此 外, 尽 管 这 些 国 家 的 医 疗 卫 生 体 系 各 有 不 同, 但 过 去 几 年 实 施 了 与 医 疗 保 健 服 务 需 求 增 加 相 关 的 紧 缩 政 策, 其 影 响 表 明, 现 有 体 系 长 期 不 太 可 能 保 持 可 持 续 性 总 体 而 言, 应 对 这 些 外 部 驱 动 因 素 影 响 的 可 能 途 径 将 对 现 有 医 疗 卫 生 体 系 产 生 重 大 影 响 问 题 在 于, 非 独 裁 民 主 国 家 可 能 会 对 任 何 此 类 变 革 进 行 强 烈 抵 制 因 此, 对 于 这 些 国 家 的 政 客 医 疗 卫 生 管 理 者 和 专 业 从 业 人 员 而 言, 或 许 最 关 键 的 一 点 是, 他 们 必 须 设 法 说 明 此 类 变 革 的 必 要 性, 并 阐 明 变 革 实 施 手 段

23 附 录 : 研 究 方 法 本 项 目 所 采 取 的 研 究 方 法 如 下 相 关 文 献 综 述 我 们 首 先 参 考 了 介 绍 不 同 国 家 医 疗 卫 生 体 系 的 相 关 文 件, 包 括 政 府 文 件 世 界 卫 生 组 织 等 国 际 报 告 以 及 学 术 评 论 等 结 构 化 访 谈 通 过 采 用 视 频 会 议 形 式, 我 们 对 各 个 国 家 的 受 访 者 进 行 了 结 构 化 访 谈 受 访 者 或 是 医 疗 保 健 部 门 的 财 务 专 业 人 员, 或 是 该 领 域 的 学 术 评 论 员 每 个 访 谈 持 续 约 60 至 80 分 钟, 主 要 根 据 以 下 内 容 框 架 进 行 访 谈 : 了 解 受 访 者 的 职 位 和 背 景 ; 讨 论 该 国 医 疗 卫 生 体 系 的 配 置 形 式 ; 讨 论 医 疗 卫 生 体 系 的 筹 资 情 况 ; 询 问 受 访 者 自 身 国 家 现 行 医 疗 保 健 筹 资 体 系 的 优 势 与 不 足 之 处 ; 询 问 受 访 者 自 身 国 家 近 期 是 否 就 医 疗 卫 生 体 系 配 置 或 筹 资 形 式 进 行 任 何 重 大 变 革, 或 是 计 划 进 行 重 大 变 革 ; 询 问 受 访 者 医 疗 卫 生 体 系 当 前 面 临 的 挑 战 及 其 应 对 情 况 ; 与 受 访 者 分 析 财 政 紧 缩 或 经 济 放 缓 对 该 国 医 疗 保 健 和 其 他 公 共 服 务 的 影 响, 并 指 出 对 医 疗 保 健 筹 资 方 式 的 可 能 影 响 ; 探 讨 公 众 对 该 国 改 变 医 疗 卫 生 体 系 变 革 的 态 度 ; 明 确 从 该 国 体 验 获 得 的 经 验 教 训 访 谈 过 程 非 常 灵 活, 会 向 受 访 者 询 问 一 些 补 充 问 题, 并 请 受 访 者 就 某 些 特 定 问 题 作 进 一 步 解 释 说 明 我 们 将 记 录 访 谈 内 容 并 做 系 统 分 析 多 数 情 况 下, 都 是 两 位 研 究 员 参 与 访 谈, 确 保 对 访 谈 内 容 进 行 三 角 化 剖 分, 有 助 之 后 进 行 整 理 反 思 访 谈 开 始 前, 通 常 会 询 问 受 访 者, 他 们 是 否 可 以 提 供 有 关 本 国 医 疗 卫 生 体 系 的 一 些 其 他 背 景 信 息, 这 也 有 助 开 展 访 谈 发 放 和 分 析 问 卷

24 访 谈 后, 会 要 求 每 位 受 访 者 完 成 一 份 关 于 所 提 出 问 题 的 较 短 问 卷 第 四 章 的 表 格 就 是 基 于 问 卷 采 用 的 形 式 目 的 旨 在 以 更 加 量 化 的 形 式, 清 楚 确 立 受 访 者 对 特 定 问 题 的 看 法 问 卷 随 后 收 回 并 作 分 析 访 谈 包 括 的 国 家 某 种 程 度 上, 本 研 究 关 于 相 关 国 家 的 选 择 是 根 据 特 定 受 访 者 个 人 的 配 合 度 和 意 愿 确 定 的 尽 管 如 此, 如 下 表 所 示, 我 们 还 是 尽 力 试 图 覆 盖 不 同 类 型 国 家 国 家 大 洲 类 型 1 英 国 欧 洲 发 达 国 家 2 法 国 欧 洲 发 达 国 家 3 德 国 欧 洲 发 达 国 家 4 美 国 北 美 发 达 国 家 5 加 拿 大 北 美 发 达 国 家 6 澳 大 利 亚 大 洋 洲 发 达 国 家 7 新 西 兰 大 洋 洲 发 达 国 家 8 加 纳 非 洲 发 展 中 国 家 9 马 拉 维 非 洲 发 展 中 国 家 10 阿 布 扎 比 酋 长 国 亚 洲 中 等 收 入 国 家 11 印 度 亚 洲 中 等 收 入 国 家 研 究 覆 盖 了 全 球 多 数 大 洲 的 11 个 国 家 ( 南 美 洲 除 外, 因 为 那 里 缺 乏 讲 英 语 的 受 访 者, 也 没 人 愿 意 参 加 访 谈 ), 分 别 处 于 经 济 发 展 的 不 同 阶 段 我 们 并 不 尝 试 利 用 这 一 有 限 数 量 的 国 家 准 确 反 映 出 全 球 医 疗 卫 生 体 系 的 现 状, 但 是 这 些 国 家 确 实 就 一 系 列 跨 领 域 问 题 提 供 了 有 趣 的 视 角, 这 些 都 非 常 重 要, 并 形 成 了 清 晰 的 主 题