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1 Jaundice and Its Differential Diagnosis ( 黄 疸 及 其 鉴 别 诊 断 ) Huang Ying

2 Contents Concept of jaundice Normal metabolism of bilirubin Classification of jaundice Hemolytic jaundice: concept, causes, pathogenesis and bilirubin metabolism Hepatocellular jaundice:concept, concept, causes, pathogenesis and bilirubin metabolism Obstructive jaundice:concept, concept, causes, pathogenesis and bilirubin metabolism Effects of jaundice on body Neonatal jaundice Kernicterus

3 Definition of jaundice Yellowish colouration of sclera( 巩 膜 ), skin, mucous membrane & other tissues caused by blood high bilirubin( 胆 红 素 ) 黄 疸 : 由 血 中 胆 红 素 浓 度 升 高 而 引 起 的 巩 膜 皮 肤 黏 膜 和 其 它 组 织 黄 染 的 现 象

4 serum bilirubin concentration (μmol/l) Normal Occult <17.1μmol/L (1mg/dl) jaundice 隐 性 黄 疸 μmol/L (1-2mg/dl) no obvious yellowish colouration Obvious jaundice 显 性 黄 疸 >34.2μmol/L (2mg/dl) obvious yellowish colouration

5 Bilirubin Metabolism Bilirubin formation Transport of bilirubin in plasma Hepatic bilirubin transport Hepatic uptake Conjugation Biliary excretion Enterohepatic circulation( ( 肠 肝 循 环 )

6 ( 一 )Bilirubin formation Bilirubin is formed by a breakdown product of heme( 血 红 素 ) rings.

7 Source of bilirubin 1)catabolism of red blood cells (RBC):80 % 2)shunt bilirubin( ( 旁 路 性 胆 红 素 ):20 % ineffective erythropoiesis( 骨 髓 无 效 造 血 ) breakdown of muscle myoglobin and cytochromes,etc

8 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 内 质 网 血 红 素 氧 化 酶 衰 老 红 细 胞 血 红 蛋 白 血 红 素 胆 绿 素 胆 绿 素 还 原 酶 胆 红 素 ( 非 酯 型 胆 红 素 游 离 胆 红 素 间 接 胆 红 素 )

9 bilirubin( 胆 红 素 ) nonesterified bilirubin ( 非 酯 型 胆 红 素 ) esterified bilirubin ( 酯 型 胆 红 素 ) 非 结 合 胆 红 素 (unconjugated( bilirubin,ucb,ub) 结 合 胆 红 素 (conjugated( bilirubin,cb)

10 非 酯 型 胆 红 素 (nonesterified bilirubin) 未 结 合 胆 红 素 (unconjugated bilirubin,ucb,ub) 游 离 胆 红 素 间 接 胆 红 素

11 UCB lipid solubility obvious toxic effects not filtered at the glomerulus ( 与 清 蛋 白 结 合 ) not excreted in urine

12 ( 二 )Transport of Bilirubin in Plasma Albumin( 清 蛋 白 ) + UCB UCB - Albumin Complex

13 ( 三 )Hepatic Bilirubin Transport Hepatic uptake of bilirubin( ( 摄 取 ) Conjugation of bilirubin( ( 结 合, 酯 化 ) (esterification) Biliary excretion of bilirubin( ( 排 泄 )

14 1. Hepatic uptake of bilirubin( 摄 取 ) ligation (Y protein) UCB (be) bound to carrier protein transfer Smooth ER( 滑 面 内 质 网 ) Z protein? Y 蛋 白 : 谷 胱 甘 肽 S- 转 移 酶 (GST) Z 蛋 白 : 脂 肪 酸 结 合 蛋 白 (FABP)

15 2.Conjugation of bilirubin( 结 合 ) (esterification, 酯 化 ) BGT(UDPGT) UCB + 葡 萄 糖 醛 酸 酯 型 胆 红 素 (75%) UCB:Bilirubin ester( 胆 红 素 酯 ) (25%)

16 UDPGT: Uridine Diphosphate Glucuronyl Transferase,UGT 尿 嘧 啶 核 苷 二 磷 酸 葡 萄 糖 醛 酸 基 转 移 酶 UDP- 葡 萄 糖 醛 酸 基 转 移 酶 BGT: : 胆 红 素 葡 萄 糖 醛 酸 基 转 移 酶

17 酯 型 胆 红 素 (esterified bilirubin) 葡 萄 糖 醛 酸 胆 红 素 酯 结 合 胆 红 素 (CB) 直 接 胆 红 素

18 非 酯 型 胆 红 素 (UCB) 和 酯 型 胆 红 素 (CB) 特 点 非 酯 型 胆 红 素 (UCB) 脂 溶 性 可 穿 过 细 胞 膜 进 入 脑 组 织 产 生 毒 性 不 能 从 肾 小 球 滤 过 胆 红 素 定 性 试 验 间 接 阳 性 酯 型 胆 红 素 (CB) 水 溶 性 不 能 穿 过 细 胞 膜 无 毒 可 从 肾 小 球 滤 过 胆 红 素 定 性 试 验 直 接 阳 性

19 3.Biliary excretion of bilirubin( 排 泄 ) CB Bile canaliculus( 毛 细 胆 管 ) bile( 胆 汁 ) intestine

20 ( 四 ) 胆 红 素 在 肠 道 中 的 转 变 及 肠 肝 循 环 Entero-hepatic circulation( 肠 肝 循 环 ) 酯 型 胆 红 素 随 胆 汁 排 入 肠 道 肠 道 细 菌 胆 素 原 ( 无 色 ; 粪 胆 素 原 尿 胆 素 原 ) 在 回 肠 下 段 与 空 气 接 触 氧 化 ( 大 部 分 ) 胆 素 ( 黄 褐 色 ) 10% ~ 20% 胆 素 原 重 吸 收 入 血, 经 门 静 脉 入 肝 大 部 分 再 排 至 肠 ( 胆 红 素 的 肠 肝 循 环 ) 小 部 分 进 入 体 循 环, 随 尿 排 出 80%-90% ( 胆 素 原 的 肠 肝 循 环 ) (β- 葡 萄 糖 醛 酸 苷 酶 )

21 80%-90% 10%-20%

22 Normal bilirubin metabolism ä blood:few bilirubin, primary UCB; VDBT( 凡 登 白 实 验, 胆 红 素 定 性 实 验 ): indirect test -weak positive; direct test ( -) ä urine urobilinogen(urobilin urobilin):few ä fecal urobilinogen(urobilin urobilin): : a few urine bilirubin( ( 尿 胆 红 素 ):) (-)

23 尿 三 胆 ä 尿 胆 素 原 (urobilinogen) ä 尿 胆 素 (urobilin) ä 尿 胆 红 素 (urine bilirubin)

24 Jaundice classification predominantly unconjugated hyperbilirubinaemia predominantly conjugated hyperbilirubinaemia

25 肝 前 性 黄 疸 (prehepatic epatic jaundice) 肝 性 黄 疸 (hepatic jaundice) 肝 后 性 黄 疸 (postprehepatic epatic jaundice)

26 肝 前 性 黄 疸 (prehepatic jaundice) 溶 血 性 黄 疸 (Hemolytic( jaundice) 肝 前 性 非 溶 血 性 贫 血 :Ineffective: erythropoiesis ( 无 效 造 血 )

27 Hemolytic Jaundice( ( 溶 血 性 黄 疸 ) Hepatic Jaundice( ( 肝 细 胞 性 黄 疸 ) Obstructive Jaundice (Cholestasis) ( 梗 阻 性 黄 疸, 胆 汁 淤 积 ) Congenital Jaundice( ( 先 天 性 黄 疸 )

28 Hemolytic Jaundice ( 溶 血 性 黄 疸 ) excessive haemolysis to any causes bilirubin overproduction overload the liver with UB (RBC 大 量 破 坏, 胆 红 素 的 生 成 量 超 过 了 肝 脏 的 处 理 能 力 )

29 Causes of hemolytic jaundice Hemolysis (intra and extra vascular) immune hemolytic anemia (Autoimmune hemolytic anemia) nonimmune hemolytic anemia inherited or genetic disorders 免 疫 性 因 素 : 异 型 输 血 新 生 儿 溶 血 病 药 物 ( 磺 胺 奎 宁 ) 等 非 免 疫 因 素 : 病 毒 性 肝 炎 ; 理 化 因 素 ( 高 温 机 械 性 损 伤 -DIC 铅 苯 肼 等 ) 遗 传 因 素 : 蚕 豆 病 血 红 蛋 白 病 地 中 海 贫 血 等

30 Changes of bilirubin metabolism blood:ucb,cb normal VDBT indirect test (+); direct test ( -) urine urobilinogen(urobilin urobilin):, dark urine fecal urobilinogen(urobilin urobilin):,dark stool urine bilirubin: (-)

31 血 ( ) 胆 红 素 明 显 增 高 皮 肤 粘 膜 黄 染 胆 素 原 Pathogenesis of hemolytic jaundice

32 Hepatic Jaundice ( 肝 细 胞 性 黄 疸 ) Due to a disease affective hepatic tissue either congenital or acquired diffuse hepatocellular injury. 因 肝 细 胞 受 损 而 发 生 的 黄 疸

33 Causes and Pathogenesis viral hepatitis,cirrhosis irrhosis [si rəusis] usis], hepatocellular carcinoma drug-related and poisons :alcohol, CCl 4 病 毒 药 物 毒 物 等 使 肝 细 胞 变 性 坏 死 胆 红 素 摄 取 结 合 排 泄 等 受 到 影 响 others:gilbert Gilbert s s syndrome Rotor syndrome,etc etc

34 UCB CB 胆 素 原 Pathogenesis of hepatic jaundice urine bilirubin (+)

35 肝 细 胞 性 黄 疸 血 清 中 UCB : 1) 肝 细 胞 受 损 时, 肝 脏 对 胆 红 素 的 摄 取 运 载 酯 化 亦 可 发 生 障 碍, 从 而 导 致 UCB 在 血 中 堆 积 ; 2)CB 排 泄 障 碍 可 反 馈 性 地 抑 制 BGT 活 性 和 肝 脏 对 UCB 的 摄 取 ; 3) 肝 细 胞 受 损 时, 溶 酶 体 释 放 出 的 β- 葡 萄 糖 苷 酸 酶 可 将 CB 水 解 为 UCB, 后 者 可 返 流 入 血

36 肝 细 胞 性 黄 疸 血 清 中 CB 的 机 制 : 1) 肝 脏 排 泄 功 能 障 碍, 大 量 CB 在 肝 内 滞 留 并 返 流 入 血 2) 相 邻 肝 细 胞 坏 死 引 起 毛 细 胆 管 破 裂, 胆 汁 成 分 从 破 裂 处 返 流 入 血 3) 毛 细 胆 管 通 透 性 增 高, 胆 汁 成 分 可 经 肝 细 胞 入 血 液 4) 毛 细 胆 管 被 阻 塞 ( 如 胆 栓 或 炎 性 细 胞 ) 或 被 肿 大 的 肝 细 胞 压 迫, 都 可 促 进 胆 汁 成 分 入 血

37 Changes of bilirubin metabolism ä blood: UCB, CB, VDBT:biphasic response (+) ä urine urobilinogen(urobilin urobilin): dark urine ä fecal urobilinogen(urobilin urobilin):,light light stool ä urine bilirubin( ( 尿 胆 红 素 ):) (+)

38 Obstructive Jaundice ( 梗 阻 性 黄 疸 ) it is due to intra- and extra hepatic obstruction of bile ducts 肝 胆 管 或 胆 总 管 因 各 种 原 因 而 发 生 完 全 或 不 完 全 阻 塞, 使 酯 型 胆 红 素 (CB) 排 出 困 难 而 返 流 入 血

39 Etiology of Obstructive Jaundice 异 物 堵 塞 : 结 石 寄 生 虫 等 炎 症 : 如 化 脓 性 胆 管 炎 ; 胆 管 狭 窄 : 先 天 性 胆 道 阻 塞 手 术 或 外 伤 所 致 ; 肿 瘤 压 迫 : 如 胰 腺 癌 等

40 CB urine urobilinogen: /(-) 胆 素 原 /(-) Pathogenesis of obstructive jaundice urine bilirubin strong(+) fecal urobilinogen: /(-)

41 Changes of bilirubin metabolism blood:cb VDBT:direct response-strong (+) urine urobilinogen(urobilin urobilin): or or (-) fecal urobilinogen(urobilin urobilin): or or (-),pale stool 白 陶 土 色 或 狼 粪 urine bilirubin: strong(+)

42 三 种 类 型 黄 疸 胆 色 素 代 谢 特 点 的 比 较 类 型 血 液 尿 液 粪 便 非 酯 型 胆 红 素 酯 型 胆 红 素 胆 红 素 胆 素 ( 原 ) 颜 色 胆 素 ( 原 ) 颜 色 正 常 有 无 或 极 微 无 正 常 淡 黄 正 常 黄 色 溶 血 性 黄 疸 不 变 或 轻 度 无 加 深 加 深 肝 细 胞 性 黄 疸 有 加 深 变 浅 梗 阻 性 黄 疸 不 变 或 轻 度 有 或 消 失 加 深 或 消 失 变 浅 或 白 陶 土 色

43 肝 功 指 标 检 测 项 目 单 位 参 考 值 总 胆 红 素 (TBIL( TBIL) µmol/l 直 接 胆 红 素 (DBIL( DBIL) µmol/l <8.8 间 接 胆 红 素 (IBIL( IBIL) µmol/l <20 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT( ALT) IU/L <55 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST( AST)IU/L <46 总 蛋 白 (TP( TP) g/l 白 蛋 白 (ALB( ALB) g/l 球 蛋 白 (GLB( GLB) g/l 白 球 比 例 (A/G( A/G) 碱 性 磷 酸 酶 (ALP( ALP) IU/L 谷 氨 酰 转 肽 酶 (GGT( GGT) IU/L 6-46 门 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST): 谷 草 转 氨 酶 丙 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT): 谷 丙 转 氨 酶 谷 氨 酰 转 肽 酶 (GGT): 谷 氨 酰 转 移 酶

44 Case Study 患 者, 男 性,36 岁, 未 婚, 干 部, 湖 南 长 沙 人 因 食 欲 下 降 乏 力 5 天, 皮 肤 巩 膜 黄 染 1 天 入 院 患 者 5 天 前 因 受 凉 而 出 现 食 欲 下 降, 全 身 乏 力 感 畏 寒, 无 发 热 腹 痛 等 不 适 今 日 发 现 皮 肤 巩 膜 黄 染, 小 便 呈 浓 茶 样, 腹 泻 3 次, 稀 水 样 便 而 就 诊, 既 往 有 乙 肝 : HBsAg(+),HBeAg(+), 抗 HBc (+), 否 认 肺 结 核 痢 疾 伤 寒 等 病 史

45 入 院 查 体 : 生 命 体 征 平 稳, 皮 肤 巩 膜 中 度 黄 染, 未 见 蜘 蛛 痣 及 肝 掌, 腹 平 软, 肝 脾 未 触 及, 移 动 性 浊 音 阴 性, 双 下 肢 无 水 肿 入 院 化 验 :WBC /L, N 0.75 L 0.25,TB 93.9µmol/L,CB 56.5µmol/L Questions: 该 患 者 最 可 能 是 那 种 类 型 黄 疸? 为 确 定 诊 断, 你 认 为 还 需 要 作 什 么 化 验 与 检 查? 可 能 会 有 什 么 结 果?

46 新 生 儿 黄 疸 (newborn jaundice)

47 新 生 儿 生 理 性 黄 疸 (newborn physiological jaundice) 1. 定 义 : 新 生 儿 特 别 是 早 产 儿 在 出 生 后 数 日 内 由 于 血 浆 中 UCB 轻 度 升 高 引 起 的 一 过 性 黄 疸 称 为 新 生 儿 生 理 性 黄 疸

48 如 出 现 下 列 任 何 一 种 情 况 时, 则 不 能 认 为 是 生 理 性 黄 疸 : 1 出 生 后 24h 内 出 现 黄 疸 ; 2 血 清 总 胆 红 素 增 加 速 度 >85μmol/L /d; 3 血 浆 总 胆 红 素 浓 度 在 足 月 产 儿 超 过 219.3μ mol/l,, 在 早 产 儿 超 过 255μmol/L mol/l; 4 血 清 中 CB 浓 度 超 过 34μmol/L mol/l; 5 黄 疸 持 续 时 间 在 足 月 产 儿 超 过 一 周, 在 早 产 儿 超 过 两 周

49 核 黄 疸 (nuclear jaundice, kernicterus) 胆 红 素 性 脑 病 UCB 对 组 织 细 胞 有 较 强 的 毒 性 作 用

50 1. 定 义 : 新 生 儿 特 别 是 早 产 儿, 当 血 清 中 UCB 过 高 时 ( 一 般 >342μmol/L 即 20mg/dl) 时, 血 清 UCB 则 可 通 过 BBB, 使 大 脑 基 底 核 有 显 著 的 黄 染 和 变 性 坏 死 等 变 化, 引 起 相 应 临 床 表 现 的 综 合 征 称 为 核 黄 疸

51 临 床 上 可 出 现 肌 肉 抽 搐 全 身 痉 挛 锥 体 外 系 运 动 障 碍 等 神 经 症 状, 患 儿 往 往 因 此 死 亡 或 留 有 紧 张 性 肢 体 瘫 痪 智 力 减 退 等 后 遗 症

52 . 黄 疸 对 机 体 的 影 响 1. 对 神 经 系 统 :UCB 抑 制 氧 化 磷 酸 化 CNS 功 能 障 碍 2. 对 肾 功 能 : 易 发 生 肾 功 能 衰 竭 3. 对 心 血 管 系 统 的 影 响 : 可 有 心 动 过 缓 血 压 降 低 等 表 现 ( 反 流 的 胆 汁 酸 刺 激 迷 走 N)

53 4. 对 肺 功 能 的 影 响 :UCB 能 改 变 肺 泡 磷 质 膜 的 表 面 张 力, 肺 泡 不 易 扩 张 而 发 生 限 制 性 通 气 不 足

54 5. 对 消 化 系 统 的 影 响 UCB 抑 制 胃 排 空 ; 肠 道 胆 汁 减 少 的 影 响 : 脂 肪 痢 ;VitA D E K 吸 收 障 碍 ; 出 血 倾 向

55 6. 凝 血 障 碍 : 凝 血 因 子 Ⅱ Ⅶ Ⅸ Ⅹ 合 成 不 足 ; 易 出 现 出 血 倾 向 7. 胆 汁 成 分 入 血 的 影 响 : 皮 肤 瘙 痒,( 胆 汁 酸 反 流 入 血 并 刺 激 皮 肤 神 经 末 梢 ) 和 黄 疸 几 乎 同 时 出 现

56 8. 其 它 : 皮 肤 粘 膜 巩 膜 黄 染 伤 口 愈 合 缓 慢 等

57 黄 疸 防 治 的 病 理 生 理 学 基 础 ä ä 防 治 原 发 病 降 低 血 清 胆 红 素 : 肾 上 腺 皮 质 激 素 ; 苯 巴 比 妥 ä 防 止 核 黄 疸 的 发 生 : 换 血 疗 法 ; 光 照 疗 法 ( 蓝 光 特 殊 蓝 光 等 )

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