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1 生 理 與 心 理 的 律 動

2 摘 要 心 電 圖 簡 介 ( 萬 芳 醫 院 心 臟 內 科 : 楊 弘 宇 醫 師 ) 壓 力 與 心 血 管 疾 病 心 跳 的 律 動 非 侵 入 性 生 理 指 標 的 建 立 心 律 不 整

3 心 電 圖 基 礎 心 臟 的 電 位 是 每 個 心 肌 細 胞 在 瞬 時 間 電 位 的 向 量 和, 所 謂 向 量, 即 指 有 大 小 和 方 向 心 電 圖 紀 錄 的 是 心 肌 去 極 化 和 再 極 化 過 程 中 總 的 電 位 變 化,

4 心 電 圖 導 程 的 安 置 因 為 某 時 刻 心 臟 總 電 位 的 大 小 和 方 向 一 定, 而 紀 錄 導 程 放 置 位 置 不 同, 所 以 各 個 導 程 紀 錄 的 電 位 各 不 相 同 3 bipolar standard leads : I, II, III 3 unipolar limb leads : avr, avl, avf 6 unipolar precordial leads : V1, V2, V3, V4,V5, V6

5 肢 導 程 電 極 位 置 及 向 量

6 胸 前 導 程 電 極 位 置 V1: 右 側 第 四 肋 間 胸 骨 線 V2: 左 側 第 四 肋 間 胸 骨 線 V3: 在 V2 - V4 之 中 點 V4: 左 側 第 五 肋 間 鎖 骨 中 線 上 V5: 左 側 第 五 肋 間 前 腋 線 上, 於 V4 V6 間 之 中 點 V6: 左 側 第 五 肋 間 中 腋 線 上

7 P wave beginning of P to end of P PR interval beginning of P to QRS complex (AV time) QRS complex beginning of Q to end of S wave QT interval beginning of Q to end of T wave ST segment J point to beginning of T wave T wave beginning of T to end of T wave J

8 Action potential and electrocardiogram

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11 正 常 人 的 心 率 及 R-R 分 佈 圖 食 用 搖 頭 丸 的 女 性 患 者

12 常 用 概 念 1 (1) 心 電 圖 纸 上 的 每 個 小 方 格, 横 格 為 0.04s, 縱 格 為 0.1mv (2) 心 率 (rate): 竇 性 心 律 :60-100bpm,>100bpm: 竇 性 心 搏 過 速,<60bpm 為 竇 性 心 搏 過 缓 在 一 定 範 圍 内 低 於 或 高 於 正 常 平 率 的, 以 及 輕 度 的 竇 性 心 律 不 整, 是 屬 於 正 常 範 圍 的 心 律 (3) 心 律 (rhythm) : 健 康 人 絕 大 多 數 時 間 為 正 常 竇 性 心 律, 偶 有 早 發 性 收 縮 (4) P wave: 心 房 去 極 化, 在 肢 體 導 程 中 除 avr 為 倒 置 外, 其 餘 導 程 多 為 直 立, 或 較 低 平 在 胸 前 導 程 V1-6, 多 不 夠 明 顯 直 立 (5) P-R interval: 評 估 心 房 至 心 室 間 的 傳 導 速 度, 自 P 波 開 始 至 QRS 波 群 開 始 的 時 間, s (6) QRS complex: 心 室 去 極 化, 狹 窄, 形 態 多 樣 的 (qr,r, Rs,rs, 或 qrs) 波 群, 時 間 在 s 範 圍 内

13 常 用 概 念 2 (7) ST segment: 心 臟 早 期 的 再 極 化, 正 常 在 ± 1 mm 之 間, 是 自 QRs 波 群 終 了 的 J 點 開 始 至 T 波 開 始 的 一 段 正 常 随 T 波 的 直 立 而 淺 淺 的 上 飄 ST 段 平 行 的 壓 低 或 斜 向 下 的 壓 低 不 正 常, 輕 度 抬 高 可 見 於 正 常 人, 應 與 臨 床 情 况 结 合 判 断 正 常 與 否 (8) T wave: 心 室 再 極 化, 除 在 avr 導 程 是 倒 置 外, 其 餘 在 R 波 高 於 0.5mv 時 應 直 立 ( 如 在 I,II 導 程 應 直 立,avR 中 應 倒 置, 胸 前 導 程 自 V4-6 均 直 立 ) (9) U wave:t 波 後 的 小 波, 心 室 內 Purkinje fiber 的 再 極 化, V2-3 易 見, 應 直 立 (10) Q-T interval: 代 表 整 個 心 縮 期 的 電 位 變 化, 自 QRS 波 開 始 至 T 波 終 了 的 間 期, 隨 心 率 而 略 有 長 短 之 别 通 常 縮 短 多 為 藥 物 或 電 解 質 不 平 衡 影 響

14 心 率 估 算 法 一 個 RR 間 期 的 大 格 數 心 率

15 ECG 的 心 律 診 斷 正 常 情 況 下, 心 臟 會 以 每 分 鐘 下 的 速 率 規 則 的 跳 動 每 次 心 跳 都 始 於 竇 房 結 (SA node) 的 去 極 化, 因 此 正 常 的 心 律 被 稱 為 正 常 竇 性 心 率 (Normal sinus rhythm) 而 其 他 的 心 律 都 被 稱 之 為 心 律 不 整 (arrhythmia or dysrhythmia)

16 心 臟 的 肥 厚 和 擴 大 肥 厚 的 意 思 是 指 肌 肉 質 量 的 增 加, 是 由 於 過 大 的 壓 力 負 荷 所 造 成, 如 高 血 壓 或 主 動 脈 狹 窄 (aortic stenosis). 擴 大 是 指 某 個 特 定 的 腔 室 的 增 大, 擴 大 是 由 於 容 積 的 過 多 所 引 起, 如 主 動 脈 瓣 閉 鎖 不 全 (aortic insufficiency) 造 成 左 心 室 的 擴 大 ; 僧 帽 瓣 閉 鎖 不 全 (mitral insufficiency) 造 成 左 心 房 的 擴 大. P 波 代 表 心 房,QRS 波 代 表 心 室 ; 肥 厚 和 擴 大 很 難 從 心 電 圖 判 讀, 一 般 稱 心 房 擴 大 和 心 室 肥 厚.

17 擴 大 或 肥 厚 心 電 圖 之 變 化 去 極 化 延 長 波 的 時 間 增 加 產 生 較 多 之 電 流 振 幅 會 增 大 電 流 增 大 -- 電 軸 轉 向 * 例 如 : 左 心 室 長 期 的 過 度 工 作, 左 心 室 變 的 肥 厚, 右 心 室 電 氣 變 的 更 加 明 顯, 平 均 電 氣 向 量 就 轉 向 左 側, 造 成 電 軸 左 偏. P 波 : 不 超 過 0.12 秒 (3 小 格 ), 最 大 高 度 不 超 過 2.5mV (25 小 格 )

18 心 律 不 整 的 四 個 基 本 型 式 由 竇 房 結 所 引 起 的 即 正 常 的 傳 導 路 徑, 但 是 心 跳 速 率 過 快 過 慢 或 是 不 規 則 電 氣 生 理 傳 導 起 源 於 竇 房 結 以 外 的 地 方, 稱 為 異 位 性 心 律 (ectopic rhythm) 依 正 常 路 徑 傳 導, 但 卻 遇 到 阻 斷 (block) 或 遲 滯 (delay) 略 過 正 常 的 傳 導 路, 經 由 多 餘 的 傳 導 路 徑 往 下 傳, 形 成 電 氣 短 路 (short circuit) 稱 之 為 preexcitation syndrome

19 心 律 不 整 的 原 因 (his DEBS) H - Hypoxia, 缺 氧 I - Ischemia, 缺 血 S - Sympathetic stimulation, 交 感 神 經 的 刺 激, 如 甲 狀 腺 機 能 亢 進. 緊 張. 運 動 D - Drug, 藥 物, 如 Quinidine E - Electrolyte disturbance, 電 解 質 異 常, 如 低 鉀. 鈣. 鎂 B - Bradycardia, 心 律 過 緩, 如 Sick sinus syndrome S - Stretch, 張 力, 心 房 和 心 室 的 擴 大 和 肥 厚

20 異 位 性 心 律 (Ectopic rhythms) 1 有 沒 有 p 波? 2 QRS 波 組 是 窄 是 寬? 3 P 波 和 QRS 波 組 的 關 係 為 何? 4 心 律 規 則 或 是 不 規 則? 正 常 情 況 : 1 有 2 窄 的 QRS 波 3 QRS 波 之 前 有 一 個 P 波 4 心 律 規 則

21 P 波 1 正 常 就 是 說 型 態 和 電 軸 都 是 正 常 的 2 沒 有 p 波 表 示 心 律 起 源 於 心 房 以 下, 來 自 房 室 結 或 是 心 室 3 電 軸 異 常 的 p 波, 可 能 被 下 方 傳 來 的 去 極 化 波 活 化

22 QRS 波 窄 的 QRS 波 (<0.12 秒 ) 表 示 心 律 的 起 源 必 定 是 在 房 室 結 或 是 房 室 結 之 上 寬 的 QRS 波 (>0.12 秒 ) 表 示 心 室 去 極 化 的 起 源 就 在 心 室 之 中, 因 為 傳 導 並 不 依 循 最 有 效 率 的 傳 導 路 程, 所 以 QRS 波 會 持 續 較 久

23 異 位 性 心 室 上 心 律 不 整 源 自 心 房 或 房 室 結 的 異 位 性 心 律 不 整, 也 就 是 心 室 上 心 律 不 整 心 室 上 心 律 不 整 共 有 五 種 陣 發 性 心 室 上 頻 脈 (Paroxysmal supraventricular tachycardia;psvt) 心 房 撲 動 (atrial flutter) 心 房 顫 動 (atrial fibrillation) 多 源 性 心 房 頻 脈 (multifocal atrial tachycardia; MAT) 陣 發 性 心 房 頻 脈 (paroxysmal atrial tachycardia;pat)

24 * * * * *

25 心 跳 速 率 小 於 60 beats/min 以 下 稱 之 可 以 是 正 常 的, 例 如 運 動 員 副 交 感 神 經 活 性 過 高, 可 能 造 成 昏 厥 也 可 以 是 病 態 的, 例 如 早 期 的 急 性 心 肌 梗 塞 體 溫 過 低

26 心 跳 速 率 超 過 100 beats/min 以 上 稱 之 可 以 是 正 常 的, 例 如 運 動 時, 也 可 以 是 病 態 的, 例 如 鬱 血 性 心 衰 竭 嚴 重 肺 部 疾 病 和 甲 狀 腺 機 能 亢 進

27 SA node 激 動 的 產 生 呈 週 期 性 的 時 快 時 慢 而 引 起 的 不 整 脈, 大 多 數 情 況, 只 是 反 映 呼 吸 時 時 的 心 跳 變 異 典 型 的 sinus arrhythmia 是 呼 氣 時 降 低 心 跳, 吸 氣 時 心 速 率 增 加

28 即 其 激 動 有 些 源 於 竇 房 結, 有 些 源 於 各 種 不 同 的 心 房 異 位 點, 有 的 甚 至 在 房 室 交 界 區 因 此 可 能 出 現 各 種 不 同 的 節 律,P` 波 的 形 狀 變 化 不 同 此 種 不 整 脈 可 以 發 生 於 正 常 人 身 上, 主 要 是 由 於 迷 走 神 經 緊 張 毛 地 黃 可 能 是 導 致 此 變 化 的 因 素 之 一 其 他 各 種 的 器 質 性 心 臟 病, 特 別 是 急 性 風 濕 熱 (acute rheumatic fever) 亦 可 引 起 這 種 不 整 脈

29 Multifocal Atrial Tachycardia (MAT) 多 發 性 心 房 頻 脈 (MAT) 是 表 示 有 三 種 以 上 的 P 波 來 激 活 心 室 除 此 外 PP PR 及 RR 的 間 期 亦 没 有 固 定 此 種 不 整 脈 常 見 於 患 有 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 及 CAD 的 老 人 毛 地 黃 對 降 低 此 種 的 心 率 不 整 不 太 有 效 其 他 抗 不 整 脈 藥 物 效 果 亦 不 彰 毛 地 黃 是 造 成 此 種 不 整 脈 的 少 見 原 因

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32 Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) 基 本 上 認 為 : 這 些 心 律 不 整 的 一 般 機 轉 是 循 環 移 動 (orthodromic circus movement tachycardia;cmt) 或 房 室 結 迴 旋 頻 脈 (atrioventricular nodal reentry tachycardia; AVNRT), 又 稱 反 復 頻 脈 (reciprocating tachycardias) 的, 因 為 其 利 用 機 轉 為 reentry 這 突 然 的 開 始, 經 常 是 被 一 最 初 的 premature beat 啟 動, 且 這 心 率 不 整 也 會 突 然 停 止, 這 就 是 為 什 麼 稱 之 為 陣 發 性 的 (paroxysmal), 其 經 常 伴 有 狹 窄 的 QRS 除 非 有 束 枝 傳 導 阻 滯 (bundle branch block) 或 相 關 的 心 室 傳 導 問 題 (aberrant ventricular conduction)

33 Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) AV Nodal Reentrant Tachycardia (AVNRT): 這 是 最 普 遍 的 PSVT, 大 約 是 所 有 symptomatic PSVTs 的 50%

34 Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) 二 個 AV nodal 路 徑 的 機 轉, alpha 和 beta, 有 不 同 的 電 生 理 特 性 (electrical properties) Alpha 是 一 個 快 的 AV nodal pathway, 有 一 長 的 不 反 應 期 (refractory period ;RP) 而 beta 是 一 個 慢 的 路 徑, 有 一 短 的 不 反 應 期 因 為 它 傳 導 快 速, 總 被 稱 為 sinus rhythm alpha 一 個 early PAC, 發 現 alpha 仍 然 不 反 應 (refractory), 而 必 定 走 慢 的 beta 路 徑 去 達 心 室 到 它 橫 過 beta 時 候, 快 的 alpha 路 徑 己 經 恢 復 允 許 逆 向 傳 回 心 房, 這 稱 為 common form 這 逆 向 P wave(called an atrial echo for obvious reasons) 經 常 與 QRS 一 同 產 生, 因 此 在 一 般 ECG 上 並 看 不 到, 但 它 可 以 再 進 入 AV junction, 因 為 beta 短 的 不 反 應 期

35 Paroxysmal Supraventricular Tachycardia (PSVT) 很 少 發 現 的 另 外 一 型 AVNRT uncommon AVNRT, 在 下 一 個 QRS 波 之 前 出 現 一 個 逆 向 P 波 (i.e., RP' interval > 1/2 RR interval), 表 示 一 個 正 向 向 下 傳 導 快 速 的 alpha, 和 逆 向 向 上 傳 導 的 慢 的 beta

36 Supraventricular tachycardia (SVT) Treatment Vagal manoeuvres Valsalva manoeuvre Carotid sinus massage Drugs Adenosine Verapamil

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38 WPW syndrome AV Reciprocating Tachycardia (Extranodal bypass pathway) 這 是 第 二 種 普 遍 的 PSVT, 在 病 人 身 上 可 看 見 WPW syndrome

39 Concealed WPW 這 型 的 PSVT 也 出 現 在 不 具 WPW 的 ECG 上, 假 如 這 路 徑 只 允 許 反 向 傳 導 的 話 (i.e., concealed WPW) 與 AVNRT 一 樣,PAC 經 常 出 現 在 PSVT 開 始 最 初,PAC 經 由 正 常 傳 導 的 AV pathway 到 心 室, 且 再 逆 向 進 入 心 房, 這 型 PSVT 的 retrograde P wave 出 現 在 QRS 波 後 ST segment 上 (i.e., RP < 1/2 RR interval) PSVT 有 一 寬 的 QRS 頻 脈 (wide QRS tachycardia), 但 必 定 與 心 室 頻 脈 不 同 (ventricular tachycardia)

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41 Atrial Flutter 心 房 撲 動 (atrial flutter) 大 多 發 生 於 器 質 性 心 臟 病 (OHD), 如 CAD 心 肌 變 性 等,AF 雖 然 可 持 續 數 年, 但 與 Af 相 比, 持 續 較 短 機 轉 : 1.Ectopic atrial focus: 發 自 心 房 之 ectopic focus 之 快 速 心 房 律, 如 同 atrial tachycardia 一 樣, 但 較 快 2.Circus movement: 快 速 之 心 房 興 奮 ( 波 ), 環 繞 著 上 腔 靜 脈 及 下 腔 靜 之 入 口, 由 下 往 上 成 橢 圓 狀 迴 轉 由 circular pathway 再 分 出 daughter waves 傳 播 到 心 房 其 餘 部 份 以 矢 狀 面 (sagital plane), 成 橢 圓 狀 (ellipsoid) 在 心 房 內 迴 轉 而 一 般 型 (common type) 呈 反 時 鐘 方 向 迴 轉, 所 以 在 一 般 型 成 鋸 齒 狀 之 F 波 在 下 肢 導 (Inferior leads; II III avf) 最 清 楚, 因 為 主 要 F 波 vector force 與 這 些 導 極 平 行 之 緣 故

42 是 臨 床 上 僅 次 於 心 室 性 早 期 收 縮 (VPCs) 常 見 的 不 整 脈 之 一 發 生 於 二 尖 瓣 狹 窄 (mitral stenosis;ms) MR hypertension CAD 等 可 能 的 機 轉 有 三 :1.Circus movement( 旋 迴 運 動 );2.unifocal 或 multifocal;3.multiple reentry ( 最 近 由 compartment surgery 來 終 止 Af 之 結 果 觀 察, 似 較 贊 同 此 機 轉 )

43 Atrial Fibrillation 的 種 類 心 房 細 動 及 快 速 室 律 (Af with rapid ventricular rate) 常 見 於 陣 發 性 心 房 細 動 (paroxysmal Af) 或 mitral valvular disease 或 hyperthyroidism 引 起 之 Af 心 室 律 可 達 每 分 200 下 左 右, 如 由 二 尖 瓣 狹 窄 (mitral stenosis;ms) 引 起, 這 時 更 少, 很 容 引 起 肺 水 腫 心 衰 竭

44 Atrial Fibrillation 的 種 類 心 室 律 慢 的 心 房 細 動 (Af with slow VR) 心 室 率 分 下 左 右, 很 慢,R-R interval 達 3.4 秒, 引 起 的 症 狀 為 頭 昏 眼 花 (dizziness) 呼 吸 困 難 (dyspnea) CHF 及 有 時 的 昏 暈 這 樣 的 ECG, 除 了 Af 外, 也 有 AV node 病 變, 也 屬 於 病 竇 症 候 群 (sick sinus syndrome;sss)

45 Atrial Fibrillation 的 種 類 心 拍 規 則 之 心 房 細 動 本 來 有 Af 的 病 人 突 然 變 正 常, 則 有 三 種 可 能 : 1)Af 變 NSR( 正 常 ) 2) 變 成 Complete AV block 或 Adanced AV block 3) 變 為 atrial flutter 所 以 必 須 馬 上 做 ECG, 或 測 定 血 清 digoxin 濃 度, 幫 助 診 斷

46 Atrial Fibrillation 的 種 類 陣 發 性 心 房 細 動 (Paroxysmal Af) MS hyperthyroidism CAD 等, 容 易 發 生, 加 上 失 眠 或 喝 咖 啡, 有 壓 力 等 易 誘 發 偶 爾 在 無 器 質 性 心 臟 病 (OHD) 發 生

47 Atrial Fibrillation 的 種 類 孤 立 性 Af (lone Af) 無 器 質 性 心 臟 病 (OHD), 而 有 慢 性 Af, 為 良 性 的, 心 室 律 不 會 變 快, 心 臟 不 大, 運 動 時 會 心 悸

48 Atrial Fibrillation 的 種 類 心 室 內 變 行 傳 導 (Aberrant intraventricular conduction) 當 上 室 性 起 源 之 脈 衝 (impulse), 改 變 了 連 續 到 達 心 室 之 間 隔, 而 改 變 了 心 室 內 的 傳 導 路 徑, 因 而 改 變 QRS 之 型 態 稱 之

49 Atrial fibrillation Common Usually associated with cardiovascular disease Heart failure, angina, high blood pressure Controlled by drugs, rarely surgery Digoxin, amiodarone, β-blockers, calcium antagonists Increases risk of stroke Should be on warfarin if no contraindications

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51 Junctional Escape Beats 這 是 個 被 動 的 ( passive), protective beats 源 自 AV junction (usually in the Bundle of His) 的 副 屬 節 律 細 胞 (subsidiary pacemaker cells) The pacemaker's 的 基 本 速 率 為 bpm; junctional escapes 是 protective events 出 現 在 最 初 的 節 律 細 胞 (primary pacemaker ;i.e., sinus node) 失 敗 或 AV node 阻 斷 (block) 心 房 ( atrial ) 脈 衝 (impulse)

52 Junctional Escape Rhythm 在 一 40-60bpm 速 率 下 出 現 三 個 或 三 個 以 上 的 junctional escape, 也 許 是 AV dissociation 或 junctional pacemaker 逆 向 傳 導 回 心 房

53 Accelerated Junctional Rhythm 這 是 一 個 主 動 的 junctional pacemaker rhythm, 因 為 混 亂 的 節 律 的 細 胞 (perturb pacemaker cells) (e.g., ischemia, drugs, and electrolyte abnormalities) 所 造 成 的 其 速 率 為 bpm

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