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- 路 雷
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1 发 热 待 查 的 诊 断 思 路 和 合 理 治 疗 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 陈 澍
2 什 么 是 发 热 待 查? 较 长 时 间 的 发 热 病 人? 门 诊 治 疗 无 效 的 发 热 病 人? 常 规 抗 生 素 治 疗 无 效 的 发 热 病 人? 需 住 院 治 疗 的 不 明 原 因 发 热 病 人?
3 经 典 发 热 待 查 的 定 义 发 热 持 续 3 周 以 上, 体 温 多 次 超 过 38.3, 经 过 至 少 1 周 深 入 细 致 的 检 查 仍 不 能 确 诊 的 一 组 疾 病
4 国 外 对 特 殊 人 群 FUO 的 定 义 HIV 抗 体 阳 性 病 人 : 体 温 大 于 38.3 超 过 4 周, 其 中 住 院 病 人 热 程 超 过 3 天 仍 不 能 明 确 病 因 者 颗 粒 细 胞 缺 乏 者 : 外 周 血 有 核 细 胞 计 数 小 于 /L, 体 温 大 于 38.3 超 过 3 天 且 培 养 阴 性 2 天 以 上 老 年 患 者 : 除 病 者 为 老 年 人 外, 其 他 标 准 同 经 典 FUO 住 院 病 人 : 因 非 感 染 性 疾 病 入 院 的 病 人 发 热 大 于 3 天 病 因 不 能 明 确 者 儿 童 FUO 的 诊 断 标 准 仍 不 统 一 国 内, 经 典 的 FUO 定 义 仍 是 最 为 适 用 的
5 发 热 机 制 调 定 点 理 论 有 致 热 原 性 发 热 内 源 性 致 热 源 外 源 性 致 热 源 无 致 热 原 性 发 热 体 温 中 枢 产 热 过 多 散 热 过 少 植 物 神 经 紊 乱 对 躯 体 的 影 响
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7 FUO 病 因 构 成 20% 10% 40% 感 染 性 疾 病 结 缔 组 织 - 血 管 性 疾 病 肿 瘤 性 疾 病 30% 原 因 不 明
8 发 热 的 病 因 虽 极 为 复 杂 但 如 能 详 细 询 问 病 史 进 行 详 尽 的 体 格 检 查 以 及 必 要 的 实 验 室 和 辅 助 检 查 绝 大 多 数 的 发 热 病 因 可 以 查 明
9 详 细 采 集 病 史 的 重 要 性 热 型 热 程 与 热 度 伴 随 症 状 是 否 发 热 病 史 线 索
10 表 1 发 热 待 查 的 病 史 线 索 药 物 或 毒 物 接 触 史 蜱 接 触 史 动 物 接 触 史 肌 痛 头 痛 神 志 异 常 心 血 管 异 常 干 咳 眼 痛 或 视 力 异 常 消 耗 腹 痛 背 痛 颈 痛 药 物 热 烟 雾 热 间 歇 热 落 基 山 斑 点 热 莱 姆 病 鹦 鹉 热 钩 体 病 布 氏 杆 菌 病 弓 形 虫 比 病 猫 抓 热 Q 热 兔 咬 热 旋 毛 虫 病 亚 急 性 心 内 膜 炎 结 节 性 多 动 脉 炎 类 风 关 家 族 性 地 中 海 热 多 发 性 肌 炎 间 歇 热 兔 咬 热 慢 性 脑 膜 炎 / 脑 炎 疟 疾 布 氏 杆 菌 病 CNS 肿 瘤 落 基 山 斑 点 热 类 肉 瘤 性 脑 膜 炎 结 核 性 脑 膜 炎 隐 球 菌 性 脑 膜 炎 肿 瘤 性 脑 膜 炎 CNS 肿 瘤 布 氏 杆 菌 病 伤 寒 HIV 亚 急 性 心 内 膜 炎 Takayasu 动 脉 炎 结 节 性 多 动 脉 炎 落 基 山 斑 点 热 结 核 Q 热 鹦 鹉 热 伤 寒 肺 部 肿 瘤 落 基 山 斑 点 热 急 性 风 湿 热 一 过 性 动 脉 炎 ( 栓 塞 ) 亚 急 性 心 内 膜 炎 间 歇 热 脑 脓 肿 Takayasu 动 脉 炎 肿 瘤 淋 巴 瘤 巨 细 胞 病 毒 单 核 细 胞 增 多 症 伤 寒 系 统 性 红 斑 狼 疮 类 风 关 弓 形 虫 病 结 节 性 多 动 脉 炎 脓 肿 家 族 地 中 海 热 卟 林 病 间 歇 热 胆 囊 炎 布 氏 杆 菌 病 亚 急 性 心 内 膜 炎 亚 急 性 甲 状 腺 炎 一 过 性 动 脉 炎 化 脓 性 颈 静 脉 炎
11 体 格 检 查 常 是 诊 断 的 关 键 应 全 面 而 细 致 - 甲 床 各 淋 巴 结 区 外 阴 肛 门 等 均 不 要 遗 漏 要 重 视 新 出 现 的 尤 其 是 一 过 性 的 症 状 和 体 征
12 面 部 疼 痛 鼻 窦 炎 牙 龈 脓 肿 淋 巴 结 肿 大 淋 巴 瘤 TB CMV 静 脉 插 管 败 血 症 恶 液 质 TB CA HIV 系 统 性 血 管 炎 肝 肿 大 淋 巴 瘤 肝 脓 肿 肝 炎 肝 癌 局 灶 性 腹 块 腹 腔 脓 肿 消 化 道 肿 瘤 颞 动 脉 肿 大 颞 动 脉 炎 结 膜 瘀 点 SBE 口 腔 溃 疡 / 面 部 皮 疹 SLE 皮 疹 / 虫 咬 痕 立 克 次 体 病 病 毒 性 疾 病 结 缔 组 织 疾 病 莱 姆 病 出 血 点 SBE 片 状 出 血 欧 氏 结 节 Janeway 损 害 SBE ( 足 部 检 查 意 义 相 同 ) 脾 肿 大 淋 巴 瘤 疟 疾 SBE SLE CMV/EB 前 列 腺 肿 大 前 列 腺 炎 外 周 神 经 病 变 结 节 性 多 动 脉 炎
13 SBE 的 结 膜 瘀 点
14 Jane-way 损 害
15 Oslers 结 节
16 Still 病 皮 疹
17 SLE 手 部 皮 疹 - 可 见 指 端 出 血 性 皮 疹 和 脱 皮
18 实 验 室 检 查 的 作 用 实 验 室 检 查 在 诊 断 中 具 有 重 要 意 义 必 要 时 应 反 复 送 检 以 提 高 阳 性 率 新 技 术 新 设 备 的 出 现 和 应 用 重 视 创 伤 性 检 查 的 价 值 既 要 重 视 又 不 盲 从, 应 结 合 临 床 分 析 判 断
19 发 热 待 查 常 见 病 因 分 析
20 一 感 染 性 疾 病 结 核 病 许 多 地 方, 结 核 病 已 在 感 染 性 长 期 发 热 的 病 因 中 上 升 至 首 位 其 中 肺 外 结 核 远 较 肺 内 结 核 为 多, 病 变 可 波 及 肝 脾 骨 肾 脑 膜 腹 膜 心 包 等 发 热 可 能 是 最 初 唯 一 的 临 床 表 现 正 确 评 价 结 核 菌 素 试 验
21 一 感 染 性 疾 病 伤 寒 和 副 伤 寒 : 国 内 伤 寒 和 副 伤 寒 仍 是 发 热 待 查 的 重 要 原 因 不 典 型 者 多 见, 相 对 缓 脉 与 典 型 玫 瑰 疹 少 见 肥 达 反 应 的 诊 断 价 值 感 染 性 心 内 膜 炎 IE 的 临 床 特 点 发 生 了 很 大 的 变 化 欧 氏 结 节 Janeway 结 节 Roth 点 少 见, 心 脏 无 杂 音 血 培 养 阴 性 也 愈 来 愈 多
22 一 感 染 性 疾 病 败 血 症 金 葡 菌 败 血 症 热 程 可 长 达 半 年, 伴 随 症 状 常 掩 盖 原 发 病 造 成 诊 断 上 的 困 难 腹 腔 内 感 染 或 其 他 部 位 脓 肿 腹 腔 内 感 染 是 发 热 待 查 中 常 见 的 病 因, 尤 以 肝 脓 肿 和 膈 下 脓 肿 最 为 多 见, 其 次 为 盆 腔 脓 肿 齿 龈 脓 肿 和 脑 脓 肿 也 可 能 是 原 因 不 明 发 热 的 病 因
23 一 感 染 性 疾 病 胆 道 感 染 : 上 升 性 胆 管 炎 胆 囊 炎 胆 石 症 胆 囊 积 脓 慢 性 尿 路 感 染 : 可 缺 少 症 状, 尿 常 规 可 正 常 艾 滋 病 : 艾 滋 病 的 机 会 性 感 染 或 其 本 身 所 引 起 的 长 期 发 热 已 明 显 增 加 其 他 各 种 感 染 : 包 括 病 毒 L 型 细 菌 螺 旋 体 立 克 次 体 衣 原 体 真 菌 感 染 等
24 二 肿 瘤 淋 巴 瘤 以 发 热 为 主 要 症 状 或 首 发 症 状 者 占 16%~30% 周 期 热 最 具 特 征,Pel Ebstein 型 热 病 程 较 长, 最 长 可 达 3~4 年 可 无 特 异 性 症 状, 浅 表 淋 巴 结 肿 大 亦 可 以 不 明 显
25 二 肿 瘤 恶 性 组 织 细 胞 病 白 血 病 肝 肿 瘤 和 其 他 实 体 性 肿 瘤
26 三 结 缔 组 织 疾 病 系 统 性 红 斑 狼 疮 90% 以 上 的 病 例 可 出 现 发 热 部 分 病 例 缺 乏 典 型 皮 疹, 较 易 误 诊 为 感 染 性 疾 病 80%~95% 以 上 的 SLE 病 例 抗 核 抗 体 试 验 阳 性 抗 双 链 DNA 抗 体 Sm 抗 体 为 SLE 标 志 性 抗 体
27 三 结 缔 组 织 疾 病 类 风 湿 关 节 炎 : 约 占 FUO 病 因 中 6% 药 物 热 亚 急 性 甲 状 腺 炎 混 合 性 结 缔 组 织 病 (MCTD)
28 四 其 他 肉 芽 肿 性 疾 病 引 起 发 热 待 查 的 肉 芽 肿 性 疾 病 主 要 有 肉 芽 肿 性 肝 炎 结 节 病 局 限 性 回 肠 炎 老 年 性 颞 动 脉 炎 等 伪 装 热 家 族 性 地 中 海 热 (FMF) 及 周 期 热
29 表 2 发 热 待 查 的 最 常 见 的 原 因 类 型 典 型 颗 粒 细 胞 缺 乏 老 年 患 者 HIV 住 院 病 人 儿 童 定 义 发 热 超 过 3 周 ANC<500 老 年 患 者 HIV 阳 性 患 者 非 感 染 性 疾 病 入 院 的 住 院 病 人 年 龄 小 于 18 岁 发 热 超 过 8 天 检 查 时 间 住 院 或 门 诊 随 访 1 周 住 院 病 人 3 天 同 典 型 住 院 3 天 或 门 诊 4 周 3 天 未 定 最 常 见 的 原 因 感 染 性 疾 病 肿 瘤 性 疾 病 结 缔 组 织 疾 病 药 物 热 真 菌 感 染 肛 周 感 染 细 菌 感 染 药 物 热 基 础 疾 病 肿 瘤 性 疾 病 感 染 性 疾 病 结 缔 组 织 疾 病 药 物 热 感 染 性 疾 病 ( 结 核 非 结 核 分 枝 杆 菌 真 菌 ) 淋 巴 瘤 药 物 热 感 染 性 疾 病 ( 细 菌 和 真 菌 ) 药 物 热 感 染 性 疾 病 结 缔 组 织 疾 病 肿 瘤 性 疾 病 药 物 热
30 表 3 引 起 发 热 待 查 的 疾 病 常 见 疾 病 少 见 疾 病 罕 见 疾 病 肿 瘤 性 淋 巴 瘤 肝 和 CNS 转 移 瘤 hypernephromas 肝 癌 胰 腺 癌 前 白 血 病 结 肠 癌 心 房 粘 液 瘤 CNS 肿 瘤 myelodysplastic disease 感 染 性 肺 外 结 核 ( 肾 结 核 结 核 性 脑 膜 炎 粟 粒 状 结 核 ) 腹 腔 脓 肿 ( 膈 下 脓 肿, 阑 尾 旁 脓 肿 结 肠 旁 脓 肿 肝 脓 肿 ) 盆 腔 脓 肿 亚 急 性 心 内 膜 炎 非 结 核 分 枝 杆 菌 感 染 permanently placed central IV line 巨 细 胞 病 毒 弓 形 虫 伤 寒 肾 及 肾 周 脓 肿 牙 龈 脓 肿 HIV 隐 球 菌 小 脑 脓 肿 慢 性 鼻 窦 炎 亚 急 性 或 慢 性 脊 柱 骨 髓 炎 李 斯 特 菌 耶 尔 森 菌 布 鲁 氏 菌 周 期 热 兔 咬 热 慢 性 Q 热 猫 抓 热 EB 病 毒 疟 疾 钩 体 病 芽 生 菌 病 组 织 胞 浆 菌 病 球 孢 子 菌 病 感 染 性 动 脉 瘤 落 基 山 斑 点 热 莱 姆 病 利 什 曼 原 虫 锥 虫 病 旋 毛 虫 病 植 入 物 感 染 复 发 性 乳 突 炎 化 脓 性 颈 静 脉 炎 结 缔 组 织 性 Still 病, 颞 动 脉 炎 ( 老 年 人 ) 结 节 性 动 脉 炎 类 风 湿 性 关 节 炎 ( 老 年 ) 系 统 性 红 斑 狼 疮 血 管 炎 ( 如 Takayasu 动 脉 炎, 高 敏 性 血 管 炎 ),Felty 综 合 症, 假 性 痛 风 风 湿 热 Sjogren 综 合 症 白 塞 病 家 族 性 地 中 海 热 其 他 药 物 热 硬 化 病 酒 精 性 肝 病 肉 芽 肿 性 肝 病 肺 栓 塞 ( 多 发 性 复 发 性 ) 地 区 性 肠 炎 Whipple 病 Fabry 病 甲 状 腺 功 能 亢 进 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 嗜 镉 细 胞 瘤 addison 病 亚 急 性 甲 状 腺 炎 颗 粒 细 胞 缺 乏 多 发 性 肌 炎 Wegener 肉 芽 肿 隐 匿 性 血 肿 Weber-Christian 病 类 肉 瘤 病 下 丘 脑 功 能 损 害 习 惯 性 过 高 热 功 能 性 发 热 肝 脏 巨 大 血 管 瘤 肠 系 膜 纤 维 瘤 病 假 性 淋 巴 瘤 原 发 性 肉 芽 肿 病 kikuchi 病 软 化 病 (malakoplakia) 高 IgD 综 合 症
31 FUO 应 针 对 病 因 做 出 相 应 的 处 理 和 治 疗 但 是 在 病 因 未 明 时 合 理 的 处 理 十 分 重 要
32 糖 皮 质 激 素 的 运 用 发 热 病 人 中 滥 用 激 素 的 现 象 日 益 严 重 激 素 的 滥 用 会 改 变 原 有 的 热 型 和 临 床 表 现 延 误 诊 断 长 期 应 用 还 将 加 重 原 有 的 感 染 性 疾 病 或 诱 发 二 重 感 染 等 并 发 症 延 误 必 要 的 治 疗 一 般 情 况 下 不 主 张 在 病 因 未 明 的 发 热 病 人 中 使 用 激 素
33 抗 菌 药 物 的 使 用 滥 用 抗 菌 素 治 疗 的 直 接 后 果 是 造 成 经 济 上 的 巨 大 浪 费 抗 生 素 的 使 用 将 使 细 菌 培 养 等 病 原 学 检 查 的 阳 性 率 大 为 下 降 长 期 使 用 多 种 抗 生 素 导 致 药 物 热 二 重 感 染 等 情 况 并 不 鲜 见 疑 为 感 染 性 发 热 且 病 情 严 重 时, 可 在 必 要 的 实 验 室 检 查 和 各 种 培 养 标 本 采 取 后, 予 经 验 性 抗 菌 治 疗
34 退 热 剂 的 应 用 退 热 剂 会 改 变 热 型, 影 响 诊 断 与 预 后 的 判 断 可 高 热 所 致 的 病 理 反 应 和 损 害 退 热 剂 降 温 应 审 慎, 体 温 骤 然 下 降 伴 大 量 出 汗 时, 可 导 致 虚 脱 或 休 克 物 理 降 温 也 可 作 为 紧 急 降 温 措 施
35 关 于 诊 断 性 治 疗 当 病 因 一 时 难 以 查 明 时, 可 进 行 诊 断 性 治 疗, 期 待 获 得 疗 效 而 做 出 临 床 诊 断 诊 断 性 治 疗 应 选 用 特 异 性 强 疗 效 确 切 及 安 全 性 大 的 治 疗 药 物 剂 量 应 充 足 并 完 成 整 个 疗 程, 无 特 殊 原 因 不 得 随 便 更 换 试 验 药 物 高 度 怀 疑 淋 巴 瘤 采 用 诊 断 性 治 疗 应 十 分 审 慎
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教 师 手 第 一 渊 2 冤 通 读 课 文 后 回 答 问 题 袁 然 后 分 自 然 段 学 习 遥 第 1 自 然 段 院 这 一 段 新 词 语 较 多 袁 教 师 先 领 读 一 遍 本 段 的 词 语 袁 然 后 有 感 情 地 领 读 两 遍 课 文 遥 讲 练 语 言 点 野 左
第 一 单 元 用 冰 取 火 1. 学 习 本 课 新 词 语 袁 掌 握 其 中 19 个 重 点 词 语 的 意 义 和 用 法 袁 能 够 正 确 读 写 遥 2. 学 习 野 左 右 冶 尧 野 遍 冶 尧 野 没 有 噎 噎 就 不 能 噎 噎 冶 尧 野 非 噎 噎 不 可 冶 尧 野 噎 噎 起 来 冶 等 语 言 点 的 用 法 遥 3. 熟 读 课 文 袁 背 诵 重 点 段 落
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