上海人寿 [2019] 医疗保险 016 号 请扫描以查询验证条款 上海人寿览海金盾团体医疗保险条款 特别提示 感谢您选择了上海人寿保险股份有限公司 为了方便您更好地理解保险条款, 我们提供了以下常用的基本名词释义 基本名词释义 : 投保人 : 是指与保险公司订立保险合同的人, 按照保险合同负有支付

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1 上海人寿 [2019] 医疗保险 016 号 请扫描以查询验证条款 上海人寿览海金盾团体医疗保险条款 特别提示 感谢您选择了上海人寿保险股份有限公司 为了方便您更好地理解保险条款, 我们提供了以下常用的基本名词释义 基本名词释义 : 投保人 : 是指与保险公司订立保险合同的人, 按照保险合同负有支付保险费的义 务 在本合同中以 您 代称 被保险人 : 在人身保险合同中是指人身受保险合同保障, 享有保险金请求权的人 投保人也可以为自己投保, 成为被保险人 受益人 : 是指人身保险合同中, 由被保险人或者投保人指定的, 享有保险金请求权 的人 您应当特别注意的事项 : 在部分情况下, 我们不承担保险责任... 第九条及其他免除保险人责任的条款 解除保险合同会给您造成一定的损失, 请您慎重决策... 第二十二条 此外, 在您阅读本条款正文之前, 请先浏览一下目录, 以便对条款结构有一个大致的了解 本条款中的每一部分都关乎到您的切身利益, 请务必逐条仔细阅读并关注注释内容... 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 1 页, 共 31 页

2 目录 第一部分 您 ( 投保人 ) 与我们 ( 上海人寿保险股份有限公司 ) 的合同... 3 第一条 保险合同的构成... 3 第二条 投保范围... 3 第三条 保险合同成立与生效... 3 第四条 保险期间... 4 第五条 续保... 4 第二部分 我们提供哪些保障利益... 4 第六条 保险金额... 4 第七条 保障区域和医院... 4 第八条 保险责任... 5 第九条 责任免除 第三部分 如何支付保险费 第十条 保险费的支付 第四部分 如何申请保险金 第十一条 受益人 第十二条 保险事故通知 第十三条 保险金申请 第十四条 保险金给付 第十五条 事先授权 第十六条 诉讼时效 第五部分 您必须了解的其他事项 第十七条 明确说明与如实告知 第十八条 年龄错误 第十九条 被保险人的变动 第二十条 住址或通讯地址变更 第二十一条 合同内容变更 第二十二条 保险合同的解除 第二十三条 争议处理 第二十四条 法律适用 附表 : 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 2 页, 共 31 页

3 第一部分您 ( 投保人 ) 与我们 ( 上海人寿保险股份有限公司 ) 的合同 第一条保险合同的构成本合同由以下几个部分构成 : 保险单及所附条款 保险计划明细表 投保单 ( 其复印件或电子影像印刷件与正本具有同等效力 ) 批注, 以及经您与我们共同认可的 与本合同有关的其他书面文件 我们为网上投保的投保人提供电子保单 根据 中华人民共和国合同法 第十一条规定, 数据电文是合法的合同表现形式, 您向我们在线提交的电子信息与您向我们提交的书面文件具有同等的法律效力, 电子保单与纸质保单具有同等法律效力 第二条投保范围 1. 投保人 1 中国大陆境内的机关 院校以及企事业单位等合法团体可作为投保人, 为其所在团体中符合参保资格的 成员以及其配偶与子女向我们投保本保险 特定团体属于法人或非法人组织的, 投保人应为该法人或非法人组织 ; 特定团体属于其他不以购买保险 为目的而组成的团体的, 投保人可以是特定团体中的自然人 2. 被保险人 凡投保时年龄为 18 至 64 周岁 5 ( 含 64 周岁 ), 身体健康 能正常工作 劳动和生活的特定团体成员, 经 我们同意, 可作为本合同的主被保险人 凡投保时年龄为 18 至 64 周岁 ( 含 64 周岁 ), 身体健康, 能正常工作 劳动和生活的主被保险人的配偶, 经我们同意, 可作为本合同的附属被保险人 凡投保时年龄为出生之日起至 25 周岁 ( 含 25 周岁 ), 未婚且经济上完全依赖主被保险人的子女, 经我们 同意, 可作为本合同的附属被保险人 主被保险人和附属被保险人统称为被保险人 本合同被保险人最高可续保至 70 周岁 ( 含 70 周岁 ) 被保险人为非中华人民共和国国籍的, 需持有中华人民共和国政府部门签发的工作签证或拥有中华人民 共和国境内居留证或长期居住权, 并提供中华人民共和国境内固定居住地址 第三条保险合同成立与生效 您提出保险申请并经我们同意承保, 本合同成立 除另有约定外, 自本合同成立 我们收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效, 我们开始承担 1 团体 : 指中华人民共和国境内具有 3 名以上 ( 含 3 名 ) 成员且非因购买保险而组织的合法团体 包括机关 企事业单位和社会团体等 2 成员 : 团体为机关或企事业单位的, 成员指该团体中身体健康 正常工作的在职员工 ; 团体为社会团体的, 成员指该团体的会员以及正式工作人员 3 配偶 : 指投保时与参加本保险的团体成员存在合法婚姻关系的丈夫或妻子 4 子女 : 指投保时参加本保险的团体成员的子女, 包括婚生子女 非婚生子女 合法收养的子女和有扶养关 系的继子女 5 周岁 : 指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每经过一年增 加一岁, 不足一年的不计 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 3 页, 共 31 页

4 保险责任, 合同生效日期在保险单上载明 本合同生效日即为保单生效日, 保单年度 6 保单周年日 7 保险费 8 约定支付日均以该日期计算 第四条保险期间 本合同的保险期间为一年, 保险期间自本合同生效日零时起计算, 至保险单上载明的保险期间期满日的 24 时止 第五条续保本合同保险期间届满之前您可以向我们提出续保申请, 经我们审核同意并按续保时对应的费率收取保险费后本合同将延续有效 本合同自保险期间届满的次日起延续有效 如果本产品统一停售, 我们将不再接受续保 第二部分我们提供哪些保障利益 第六条保险金额一 保险金额保险金额为本合同项下我们承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额 二 基本保险金额本合同项下每位被保险人的基本保险金额由您在投保时与我们约定, 但须符合我们当时的投保规定, 约定的基本保险金额将在保险单中载明 第七条保障区域和医院本合同保障区域由您在投保时与我们约定, 并在保险计划明细表中载明 我们仅对被保险人在保险计划明细表中载明的保障区域内发生的保险事故承担保险责任 本合同提供的四种保险计划对应的保障区域 : 1. 中国大陆计划 : 保障区域为中华人民共和国境内, 但不含香港 澳门和台湾地区 ; 2. 大中华计划 : 保障区域为中华人民共和国境内, 包含香港 澳门和台湾地区 ; 3. 国际计划 : 保障区域为除美国之外的全球其他任何国家和地区 ; 4. 全球计划 : 保障区域为全球任何国家和地区 本合同中所称医院分为以下三类 : (1) 全额赔付医院 9 : 如被保险人在全额赔付医院就医, 对于保险责任范围内的医疗费用, 给付比例为 6 保单年度 : 从保险合同生效日或年生效对应日零时起至下一年度保险合同生效对应日零时止为一个保单年度 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日 7 保单周年日 : 保险合同生效日以后每年的对应日为保单周年日, 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后 一日作为对应日 8 保险费约定支付日 : 指在本合同交费期限内, 保险单或批注上列明的合同生效日在每月 每季 每半年或每年 ( 根据交费方式确定 ) 的对应日 如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日作为对应日 9 全额赔付医院 : 指二级及二级以上公立医院 ( 含特需 ) 及部分私立医院 由于各医疗机构的收费水平可能发生变化, 我方会跟踪分析并适时更新和公布私立医院名单 私立医院发生变更时, 我们会通知您, 您也可以通过我们的服务电话或网站查询 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 4 页, 共 31 页

5 100% (2) 私立医院 10 : 您在投保时可选择其保障计划的医院和诊所范围是否包含私立医院, 及私立医院的赔付比例 对于保障计划中医院和诊所的范围不包含私立医院的, 我们对被保险人在私立医院发生的各项费用不承担保险责任 (3) 昂贵医院 11 : 您在投保时可选择其保障计划的医院和诊所范围是否包含昂贵医院, 及昂贵医院的赔付比例 对于保障计划中医院和诊所的范围不包含昂贵医院的, 我们对被保险人在昂贵医院发生的各项费用不承担保险责任 第八条保险责任 在本合同保险期间内, 我们承担您选择的且载明于保险单上的保险责任范围内的被保险人发生的符合通 常惯例的, 且医疗必需的合理医疗费用, 但需扣除社会医疗保险 公费医疗或任何其他第三方 ( 包括任何 商业医疗保险 ) 已经补偿或给付的部分, 本合同另有约定的除外 若承保项目在保险单上或批注项内未载明, 则我们不承担该承保项目的保险责任 在保险期间内, 我们对某一被保险人累计给付的各项保险金之和, 以该被保险人的基本保险金额为限 承保项目单独设定年度赔偿限额 14 或天数的, 对该承保项目累计给付不得超过该限额或天数 年度赔偿限额 自付比例 15 免赔额 等待期等赔偿标准在条款或保险计划明细表载明 10 私立医院 : 指超出该地区惯常医疗费用水平的私立医院 由于各医疗机构的收费水平可能发生变化, 我们会跟踪分析并适时更新和公布本合同约定的私立医院名单, 您可以通过我们的服务电话或网站查询 11 昂贵医院 : 指超出该地区惯常医疗费用水平的昂贵医院 由于各医疗机构的收费水平可能发生变化, 我们会跟踪分析并适时更新和公布本合同约定的昂贵医院名单, 您可以通过我们的服务电话或网站查询 12 符合通常惯例 : 符合通常管理的医疗费用是指以下两者中较低者 : 提供相应医疗服务的医疗机构对此医疗服务通常收费水平, 同一地区其他医疗机构对居住在同一地区的 ( 以邮政编码为准 ) 病情性质和严重程度类似的人员提供同样医疗服务的平均收费水平 若某医疗服务在当地区不常见或仅当地区少数医疗机构能够提供, 保险人将参考下列因素确定通常惯例水平的医疗费用 : 治疗复杂性, 治疗必要的专业程度, 必要的医疗专业类型, 相应医疗机构提供的医疗服务范围和种类, 其他地区通常的收费水平 这里, 地区指根据普遍认可的国际标准为取得类似医疗机构或类似医疗服务平均水平所必要的地域范围, 可为一个城市 国家或更广的区域 13 医疗必需 : 指被保险人接受 使用或服用的治疗 服务 器械或药品符合以下条件 : 第一, 医师处方要求且对治疗被保险人疾病或伤害合适且必需 第二, 与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致 第三, 并非为了个人舒适或为了被保险人父母 家庭 医师或其他医疗提供方便 第四, 最恰当 合适水平 ; 住院接受治疗时, 无法以门诊的方式对相应疾病和症状提供安全的医疗, 且当前病症处于急性或亚急性状态需要持续接受治疗 专业护理或康复治疗 ( 主要出于接受慢性病治疗 长期看护 喘息照护 慢性病维持 协助日常生活活动目的而住院的, 不属医学必需 ) 第五, 非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关 第六, 非试验性或研究性 14 年度赔偿限额 : 在本合同中所载的, 每一年度保险期间保险人在本保险合同项下对任一被保险人累计支付 保险金的最高额度 15 自付比例 : 在本合同中所载的, 用于计算被保险人在扣除免赔额之外 ( 如有 ) 还必须自己承担的医疗费用 的比例 16 免赔额 : 在本合同中所载的, 被保险人在依据保险单申请相应的保险金前, 应当自己承担的额度或就医次 数 17 等待期 : 指从保险合同生效日或复效日起的一段时期 若被保险人在等待期内发生保险责任范围内的医疗费用支出, 无论治疗时间与生效之日的间隔是否超过等待期, 我们均不承担给付保险金的责任 若被保险人为本合同生效后的新增被保险人, 该新增被保险人的等待期自我们对该新增被保险人承担保险责任的起始之日起计算 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 5 页, 共 31 页

6 本合同的保险责任分为必选责任和可选责任, 必选责任为您在投保时必须选择的部分, 可选责任可由您 决定是否投保其中一项或者多项 在本合同保险期间内, 除等待期期间约定外, 我们承担下列保险责任 : 一 必选责任 A. 住院医疗保险金 如果被保险人在与其保障类型对应的保障区域内因遭受意外伤害事故或等待期后罹患疾病而必须住院 治疗所发生的属于下列 A.1-A.16 项的费用, 我们按照本合同的约定, 在各项费用的限制范围内给付住院医疗 保险金 如果被保险人接受必选责任范围内的住院治疗, 且在本合同保险期间结束之日治疗仍未结束的, 我们在 本合同约定的保险责任范围内承担保险期间内的住院医疗保险金的责任, 对于被保险人该次住院治疗在本合 同终止日后发生的医疗费用, 我们不再承担给付住院医疗保险金的责任 住院需满足以下条件方能得到本合同的保险金给付 : (1) 住院前须经过我们授权同意或者为紧急住院 ; (2) 经我们审核后, 被保险人身体状况确实需要住院 看护 康复 如果住院仅是为长期看护 慢性病的疗养或者帮助被保险人日常寝食活动, 则我们不承担给付责任 A.1 住院费指住院期间实际发生的符合通常惯例水平的床位费 特殊膳食费, 属保险责任范围内的住宿费 我们将不承担豪华 行政 套房 VIP 或家庭房等病房费用 若该治疗费用与病房类型有关, 我们将按双人间病房的标准支付治疗费用 中国大陆地区公立医院的治疗可享受标准单人间病房 住院期间购置的个人用品费不在本合同的保障范围内 膳食费不包括 : (1) 所住医院外其他营利性餐饮服务机构提供的餐饮费用 ; (2) 不是根据医嘱配送的 ; (3) 不在医院开具的医疗费用清单上的餐饮费用 A.2 重症监护病房费 指被保险人在住院期间出于医疗必需使用重症监护病房的费用 A.3 医师诊疗费 手术医师费和麻醉师费 20 指被医院收治为住院患者期间, 被保险人发生的每天一次的医生巡房费用 前述期间的手术医师费用和麻醉师费用 若被保险人因医疗必需, 一天内须在不同的科室就诊, 因此发生的相关费用, 也属于本项责任 18 意外伤害事故 : 指外来的 突发的 非本意的 非疾病的使身体受到伤害的客观事件 19 住院 : 指被保险人因疾病或意外伤害事故而入住医院之正式病房接受全日 24 小时监护治疗的过程, 并正式办理入出院手续 不包括入住门诊观察室 其他非正式病房或挂床住院 20 医生 : 指具有医疗职业资格的人员, 包括内科医生 全科医生 专业医生 医学顾问以及其它任何在相应 准许和训练范围内从事医疗服务的人员, 但不包括实习人员 在训人员 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 6 页, 共 31 页

7 的保障范围 但若该医师诊疗费已经在手术医师费下取得赔付的, 该医师诊疗费不进行重复赔付 被保险人入住重症监护病房的, 须提交记载重症监护医疗必需性的记录和其他文件 A.4 护士护理费 21 指住院期间实际发生的 根据医生处方由专业护士对被保险人提供临床护理服务所收取的费用 A.5 治疗费和诊断性检查费 指被保险人在住院治疗期间, 经主诊医生书面建议, 因医疗必需且以诊断伤病为目的所进行如下项目的诊治费用 : (1) 由放疗师实施的为治疗肿瘤的放射治疗费 ; (2) 由医师或注册呼吸治疗师实施的呼吸治疗费 ; (3) 由医师或护士在医师指导下实施的化学治疗费 ; (4) 由医生开具的处方药物费 ; (5) 输血 血浆 血浆扩容药物以及所有相关化验 操作设备和服务费用 ; (6) 实验室检测费用 ; (7)X 光检查 超声波检查 超声波心动描记术 计算机断层扫描 (CT Scan) 正电子发射计算机断层扫描 (PET Scan) 核磁共振扫描 (MRI) 费用 若根据审核, 被保险人可在医院门诊部接受化验 诊断性检查而无须住院的, 相关的化验费和诊断性检查费将不会被视作在住院期间发生的费用 A.6 手术费 药品费和手术辅料费 指被保险人住院期间进行手术 ( 包括日间手术 ) 所发生的费用, 包括手术室费 恢复室费 手术检测费 手术辅助费 一次性用品费 手术中用药费 手术材料费 手术设备费等 A.7 矫形改造手术费仅限于遭受意外伤害或患疾病需要接受矫形改造手术恢复肢体功能或容貌的情况, 不包括下颌异常或与颞下颌关节紊乱综合症有关的病症, 且手术需满足下列前提条件 : (1) 手术或治疗旨在恢复或改善功能 ; (2) 矫形改造手术需医疗必需, 而非整容手术 ; (3) 该手术须是由于意外伤害或疾病造成的, 且意外伤害或疾病发生时间应在本合同保险期间内 22 A.8 康复治疗费 被保险人由主诊专科医生明确要求进行的 因医疗必需的住院或日间的康复治疗而发生的费用, 包括不 高于标准单人房 由医院提供符合通常惯例水平的食宿, 以及物理 职业 言语等合并疗法等费用 若治疗 内容仅为物理治疗 职业治疗或言语治疗, 我们将不承担给付康复护理的食宿费用 该治疗必须是在入院后 21 护士 : 具有护士资格 ( 并非被保险人或其近亲或其业务关联者, 包括商业合作伙伴 雇员或雇主 ), 且已获得其所执业国家的医疗卫生当局核发的执业执照, 其提供的服务内容应在其执照许可范围内 22 康复治疗 : 指在既定的疗程内通过设计的维持项目改善病人身体状况, 以免恶化并协助康复 被保险人住 院接受康复治疗的, 我们仅对处于急性或亚急性阶段的病人住院承担保险责任, 且须经过我们批准 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 7 页, 共 31 页

8 须立即开始的 若需住院接受康复治疗的, 1 日 是指留宿 1 晚 ; 若需日间住院与门诊康复诊治疗的, 1 日 是指某个接受 1 次或以上康复治疗的当日 家居护理 监护 休养和温馨关怀服务视为非专业护理, 不属于承保范围内 所有经我们批准的护理和康复中心入住期不可超过每保险年度 90 天 ; 在保险期间内, 我们承担的康复治疗的累计日数以保险单上载明的为限 A.9 父 / 母陪同加床费 指未满十八周岁的附属被保险人住院期间其父母中的一位的陪同住院加床费 A.10 重要器官衰竭或移植费指主诊医生书面确认被保险人在住院期间因医疗必需而接受的活体器官移植手术, 包括肾脏 心脏 肝脏 肺脏及骨髓移植的费用, 但不包括寻找器官配型 器官获取 器官储藏及运送等费用 除另有约定外, 被保险人在进行器官移植之前, 均须事先与我们联系以获得我们承担该项保险责任的事先授权 若被保险人未取得事先授权, 我们仅承担该次相应全部保险责任范围内的医疗费用的 60% A.11 耐用医疗设备费和假体装置费耐用医疗设备费, 指医师处方要求的 满足基本医疗需要的康复设备 矫形支具以及其他耐用医疗设备的购买或租赁费 耐用医疗设备的允许租金不得超过购买价格 原本根据本保单获得的人造装置或其他耐用医疗设备, 其维修或更换费用将按照合理 惯常数额的 50% 支付 特殊项目不属于本合同耐用医疗设备的承保范围, 包括但不限于 : (1) 舒适为目的的任何物品, 如电话臂和床上桌 电动轮椅等 ; (2) 用于改变空气质量或温度的物品, 如空调 加湿器 除湿机和净化器 ; (3) 杂项物品, 如健身器材 加热灯 加热垫 马桶座圈 浴缸座椅 ; (4) 任何车辆 浴室设施或住宅设施的定制 ; (5) 助听器 假体装置费, 指被保险人在住院期间发生的, 且当被保险人不存在与假肢装置相互造成不利影响的严重心血管 神经肌肉或肌肉骨骼病症时, 因医疗必需用以取代被替换身体部位功能的假肢装置的费用, 包括使用新肢体相关的治疗费用, 假体装置的费用, 以及与该过程相关的费用 我们仅对在解剖结构或功能发生改变, 或出现合理磨损导致装置无法正常工作且维修后可用的假肢装置承担修复的保险责任 我们仅对在解剖结构或功能发生改变, 或出现合理磨损导致装置无法正常工作且不可修复的假肢装置承担更换的保险责任 1. 人造器官包括 : (1) 起搏器 ;(2) 经皮冠状动脉腔内成形术的支架 ;(3) 眼内人造晶状体或眼角膜 ;(4) 控制小便失禁或膀胱 ;(5) 人工心脏瓣膜 ;(6) 金属或人工关节 ;(7) 人工韧带 ;(8) 主动脉或动脉血管 ;(9) 括约肌 ; (10) 清除脑部积液 ;(11) 植入人工耳蜗 2. 人造假体设备包括 : 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 8 页, 共 31 页

9 (1) 护膝, 需为十字 ( 膝部 ) 韧带修补手术的必要部分 ;(2) 护脊, 需为脊椎手术的必要部分 ;(3) 外部固定支架, 例如因开放性骨折或头部 颈部手术后所需使用的 ;(4) 人造手臂 肢体等 用于提高运动表现的特殊高性能人造假体不在保障范围之内 3. 糖尿病辅助设备包括胰岛素泵及相关用品的费用 除另有约定外, 被保险人使用假肢装置相关保障之前, 均须事先与我们联系以获得我们承担该项保险责任的事先授权 上述设备租借费用最高以购置费用为限 ; 门诊治疗保障需选择门诊计划, 且受限于门诊年度限额 A.12 临终关怀费 指经主诊专科医生书面诊断确认, 被保险人因罹患终末期疾病 23, 且预计存活期在 240 日以下 ( 含 ), 经 24 我们批准, 该被保险人接受具有相应资质的临终关怀机构提供的 由专业人员和志愿者组成的跨学科 在医 学指导下实施的姑息性 支持性医护设施而发生的费用 ( 不包括保险期间届满后发生的临终关怀费用 ) 被保 险人入住临终关怀机构接受临终关怀的, 须基于病情和家庭的必要 先授权 除另有约定外, 被保险人在进行临终关怀之前, 均须事先与我们联系以获得我们承担该项保险责任的事 若被保险人未取得事先授权, 我们仅承担该次相应全部保险责任范围内的医疗费用的 60% 门诊治疗保障需选择门诊计划, 且受限于门诊年度限额 A.13 精神疾病治疗费 指被保险人在医学认可的精神心理专科医疗机构或设有精神心理科室的医疗机构, 为治疗精神和心理障 碍, 接受具有相应专业资格的医师或心理学家实施的住院 门诊医疗或咨询费用 25 心理障碍和精神疾病包括但不限于神经性贪食 / 厌食症 悲伤辅导和治疗 注意力缺陷障碍 注意缺陷 多动障碍 26, 但不包括压力 智能测试 教育测试 婚姻和家庭心理咨询 门诊治疗保障需选择门诊计划, 且受限于门诊年度限额 A.14 慢性病治疗费指医学必需的慢性病维护 缓解或对症的治疗, 以及慢性病急性恶化的稳定治疗等费用 对于保险生效后 180 天内确诊的慢性病, 被保险人应根据要求提供详细的信息资料 慢性病指包含以下一项或几项特征的疾病或损伤 : (1) 本身具有复发性 ; (2) 不存在已知的 普遍认可的治疗方法 ; 23 终末期疾病 : 指被保险人被确诊为疾病的终末期状态, 疾病已经无法以现有的医疗技术医治缓解 在家属及患者的要求和医师的同意下积极治疗已被放弃, 所有治疗措施仅以减轻患者痛苦为目的 此疾病状态必须在被保险人生前已经确诊并且具有医疗证明文件和临床检查依据 24 临终关怀机构 : 指对终末期病人提供集成家庭或住院医护服务的机构, 该机构应满足下列全部条件 : 第一, 取得了政府相关部门的批准 ; 第二, 二十四小时提供服务 ; 第三, 有医师直接管理和监控 ; 第四, 有注册护士指挥 协调护理服务 ; 第五, 被批准从事社会服务指导和协调 ; 第六, 主要目的为提供临终关怀服务 ; 第七, 有全职管理人员 ; 第八, 保存了所提供服务的全部书面记录 25 注意力缺陷 : 一种生物学方面改变所致的病理状态, 症状表现为 : 注意力涣散 活动过多 冲动任性等 26 注意缺陷多动障碍 : 一种常见的儿童精神障碍, 主要表现为超出了儿童年龄和发育正常范围的注意力集中 困难 活动过多 冲动任性等症状 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 9 页, 共 31 页

10 (3) 一般认为其对治疗无明显反应 ; (4) 需要姑息疗法 ; (5) 需要长期观察或监护 ; (6) 导致永久残疾 门诊治疗保障需选择门诊计划, 且受限于门诊年度限额 A.15 住院津贴 指被保险人发生本合同责任范围内的住院治疗, 且就实际费用不向我们申请理赔的, 可向我们申请住院津贴, 我们将按照住院天数及本合同约定的保险金额进行赔付 若实际发生的金额低于住院津贴所能赔付的金额, 我们将按照实际发生的金额赔付 A.16 家族病史筛查费 指保障执业医师建议的基于被保险人家族病史的筛查和测试费用, 但不超过年度限额 仅限指定单一病种筛查, 非全面体检筛查 B. 紧急医疗保险金如果被保险人在遭受意外伤害事故后的 48 小时内, 因医疗必需而前往医院急诊室接受紧急治疗所发生的属于下列 B.1-B.5 项的费用, 我们按照本合同的约定, 在各项费用的限制范围内给付紧急医疗保险金 紧急医疗限制条款 : 因罢工 战争 敌国入侵 武装冲突 ( 不论正式宣战与否 ) 内战 叛乱 暴动 恐怖活动或军事政变 民事骚乱 政治干预 辐射 自然灾难 ( 如洪水或地震或海啸 ) 等不可抗力事项而导致紧急运送和运返服务的延误或者无法提供紧急运送和运返服务的, 我们将不会承担任何责任 对于被保险人不能明确提供书面证明的费用 ( 包括餐饮费用等 ), 我们将不会承担相应的赔偿责任 对于因天气条件 机械故障 政府当局或驾驶员施加的任何限制或者我们无法控制的任何其他情况而导致的任何运送及 / 或其他安排的延迟或限制, 我们将不会承担相应的赔偿责任 我们将不会就下述任何情况以任何形式 / 方式向被保险人提供因身体损伤或突发疾病而引起的紧急救援服务 : 1. 被保险人在起程前已存在的疾病或残疾 ( 不论被保险人知悉与否 ); 2. 自致伤害 自杀 吸毒 滥用药物或酒精 性传播疾病 后天免疫力缺乏症 ( 艾滋病 ) 或任何与艾滋病相关的症状或疾病 ; 3. 先天性疾病 ; 4. 怀孕或分娩 ; 5. 因参与任何空中运动 ( 包括悬挂式滑翔 滑翔伞 滑翔 ), 及俯式冰撬 (Skeleton 钢架雪车 ) 雪橇 跳台滑雪 绳索攀山 攀岩 潜水 洞穴探险 蹦极 跳伞等高风险运动而直接或间接引起的损伤 ; 6. 因参与非法活动引起的损伤或疾病 ; 7. 未经我们授权及 / 或介入的救援服务 ; 8. 未获得我们的救援服务但产生的其他费用 ; 9. 被保险人可以以一般乘客身份乘坐普通航班返回原居住地而不需医疗护送的费用 ; 10. 基于法律或商业承运公司要求而需受检疫或隔离的传染性疾病 ; 11. 被保险人参与任何空中飞行活动, 但以持票乘客身份乘坐固定班次的航机或有既定航线的持牌包机的情形不受此限 ; 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 10 页, 共 31 页

11 12. 本合同中载明的其他不属于本保险责任范围内的损失和费用 我们在每个保单年度最多提供一次的紧急医疗运送及 / 或遣返服务 B.1 地面救护车费 指紧急情况下, 出于医疗必要, 以专业救护车将被保险人运至最近的医疗机构所发生的费用 为被保险人提供便利而使用的救护车服务, 不属于本项责任的保障范围 B.2 紧急医疗遣返和转运费指被保险人遇有生命危险 得不到及时治疗将导致身故或严重伤害的, 如果在当地不能获得适当治疗, 被保险人或相关人员可联系我们, 经许可后, 将负责安排运送被保险人至离被保险人最近且能够提供所需服务的医疗机构, 由此发生的费用属保险责任范围内的费用 根据被保险人病情或伤势, 我们有权决定运送目的地和医疗机构 如果被保险人不在我们安排的医疗机构接受治疗, 自该医疗机构至被保险人选定的其他医疗机构的运送费用, 完全由被保险人自行负担 未经我们许可被保险人自行安排运送的, 运送费用完全由被保险人承担 发生紧急医疗转运时, 我们承担一位陪同人员赶往被保险人转运地点的公共交通工具 ( 飞机限经济舱 ) 的费用, 我们也承担被保险人和一位陪同人员在被保险人治疗完成或病情稳定后返回其日常居住地的公共交通工具 ( 飞机限经济舱 ) 的费用, 但均须事先与我们联系以获得我们承担该项保险责任的事先授权 B.3 急诊室费用指被保险人在遭受意外伤害事故后的 48 小时内, 因医疗必需而前往医院急诊室接受紧急治疗的服务费和诊疗费用 若被保险人在美国的非紧急非意外情况下使用了急诊治疗, 我们仅承担所产生的服务费和诊疗费用的 50% B.4 紧急牙科治疗费指仅限当健康牙齿遭受意外事故受损时在 48 小时内产生的清创 止血 止痛的基本医疗费用, 且以年度限额为限 因咀嚼食物或其他物体引起的牙齿损伤不属于保险责任 本合同另有约定的属于 牙科医疗保险金 范围的牙科治疗不在此项责任中赔付 B.5 遗体遣返费指保险期间内被保险人在其国籍国以外国家或地区身故, 在事发地法律法规许可的情况下, 其遗体运送至其国籍国或安排当地安葬, 给付由此发生的费用, 且以年度限额为限 被保险人遗体运返所需的必要许可由我们协调 该费用不包括个人财物退回 宗教或世俗追悼会 神职人员 鲜花 音乐 公告 客人费用和类似的私人葬礼偏好产生的费用 二 可选责任 如果您在投保时选择了下列可选责任中的一项或多项, 在本合同保险期间内, 我们承担相应保险责任 : 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 11 页, 共 31 页

12 C. 门 ( 急 ) 诊医疗保险金 我们将承担被保险人在其保障区域内发生的下列门 ( 急 ) 诊医疗保障中各项保险责任范围内的因遭受意 外伤害或者罹患疾病而必须接受门诊治疗的, 符合通常惯例水平的 且以年度限额为限的费用 C.1 医师诊疗费和专家门诊费 指被保险人接受由医生提供的有医疗必需的门诊服务的费用, 包括挂号费及诊疗费, 且每日同一病症以 1 次就诊为限 ( 被保险人经主诊医生书面确认因医疗必需而须同一日内在不同科室就诊的费用除外 ) 27 C.2 处方药费 (1) 保单承保的在美国以外的区域内发生的处方药费 : - 按保险合同约定的比例报销 ; - 以 90 日用量为上限 ; - 没有自付额上限 ; - 当被保险人的保障区域涵盖在大中华 / 中国大陆地区内时, 由执业医生开具的合理且必需的治疗性非 处方药的费用也属于可保范围 (2) 保单承保区域包含美国时, 在美国发生的处方药费 : - 以 180 日用量为上限 ; - 在美国发生的药费必须是在我们指定的美国网络药店所购买 - 如果被保险人选择购买品牌药而非同类普通药, 则被保险人须承担二者之间的差价, 即超过通常惯例 水平部分的门诊处方药费用 被保险人医师书面要求必须使用品牌药的情形不在此限 (3) 药费赔付折扣 - 在美国之外地区或国家购买的药物按保险合同约定的比例报销 ; - 在美国指定网络药店内购买的药物按保险合同约定的比例报销 ; - 在美国非指定网络药店内购买的药物按保险合同约定的比例报销 被保险人的免赔额不适用于该项责任 C.3 门诊诊断测试费指经医生书面确认, 被保险人因医疗必需且以有助于诊断或评估被保险人病症为限而进行的化验费和检查费 化验费和检查费包括但不限于血液检查 心电图检查 超声波检查费 CAT 检查 PET-CT 检查 核磁共振 (MRI) 检查 X 光检查 ; 内窥镜检查 ( 如 : 胃镜, 肠镜, 膀胱镜 ) 除另有约定外, 我们不承担被保险人因非治疗为目的的常规体检费用 C.4 门诊手术费 麻醉服务费指被保险人在门诊场所进行医疗必需的手术所发生的费用, 包括手术室费 恢复室费 麻醉费 麻醉师费 手术检测费 手术辅助费 一次性用品费 手术中用药费 手术材料费 手术设备费等 门诊场所包括医生 / 专科医生诊所, 医院设立及营运的日间护理中心 门诊部或等同门诊部的场所 C.5 睡眠障碍检查和治疗费 指发作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费 ; 且当另有约定时, 该治疗也须因医疗必需而用作 保单所承保疾病的综合治疗计划, 我们才会对被保险人的该治疗承担保险责任 27 处方药 : 简称 Rx, 是由国家卫生行政部门规定或审定的, 必须由医生处方开据, 并且无处方无法从医院药房或药店获得药物 对于某些药物, 如维生素类, 草药, 阿司匹林, 感冒药, 以及实验性用药, 医疗器具等, 不需医生处方即可从医院药房或药店获得的, 即使是由医生建议, 也不能归类于处方药 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 12 页, 共 31 页

13 除另有约定外, 被保险人在进行睡眠障碍检查和治疗之前, 均须事先与我们联系以获得我们承担该项保 险责任的事先授权 若被保险人未取得事先授权, 我们仅承担该次相应全部保险责任范围内的医疗费用的 60% C.6 理疗费指被保险人因医疗必需在医院门诊 医疗供应商 或者经我们批准的独立机构内接受的理疗而导致的费用, 包括但不限于物理治疗 脊柱指压治疗 职业性治疗法 语言障碍治疗, 整骨疗法 该理疗必须由具有相应资质的专业人员实施, 且必须符合书面治疗计划里的短期和长期治疗目标, 我们认为有需要的需提供给我们审查, 且须满足下列条件 : (1) 在合理可预见的时间内, 被保险人的病症得到显著改善 ; (2) 存在一定程度的复杂性和专业性, 被保险人的病症只有注册治疗师才能安全有效实施 若被保险人接受的治疗并非同一日提供或进行, 我们将视为不同诊次 同一病症, 同一治疗方式每日以 1 次为限 我们承担的门诊物理治疗的次数, 每个保险期间累计以保障利益表载明的为限 被保险人经主诊医生书面确认因医疗必需而须同一日内在不同科室就诊的费用除外 C.7 中医治疗和顺势治疗费仅限于以下内容 : - 具有医疗资质的中医诊疗费 ( 包括中草药 ) 针灸 和顺势疗法 28 ( 需由专业人士开展 ) 的治疗 ; 若被保险人接受的治疗并非同一日提供或进行, 我们将视为不同诊次 每日诊次以 1 次为限 我们承担的中医和替代疗法的治疗的次数, 每个保险期间累计以保障利益表载明的为限 被保险人经主治医生书面确认因医疗必需而须同一日内在不同科室就诊的费用除外 D. 预防性医疗保险金除另有约定外, 我们承担被保险人每个保险期间内在其保障区域内因下列项目产生的费用, 且以年度限额为限 对于本项保障中各个保险责任范围内的费用, 若被保险人已经从其他保障项目中获得了赔偿, 则我们将不会重复给付保险金 D.1 常规体检 检验和免疫接种费指被保险人每年一次全身常规体检费 常规疫苗接种费 我们按保障利益表载明的比例和上限支付保险金 未满 18 周岁的附属被保险人, 在保险期间内发生的合理且必需的免疫接种, 包括但不限于 : 白喉 肝炎 麻疹 腮腺炎 百日咳 小儿麻痹症 卡介苗 破伤风 水痘 嗜血杆菌属 B 型流感病毒疫苗等 保单的免赔额将不适用于该项责任, 但自付比例将仍然适用于该项责任 D.2 成年女性 男性特定筛查费指每保单年度一次的 40 岁以上女性的常规乳腺钼靶测试和子宫颈抹片检查 40 岁以上男性的前列腺特异性抗原检查费用 我们对作为主被保险人子女的附属被保险人不承担此项责任 28 顺势疗法 : 一种通过小剂量药物治疗以使病人症状渐渐接近常人的治疗方法, 比如通过给予小剂量的放松 剂治疗腹泻 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 13 页, 共 31 页

14 E. 牙科医疗保险金除另有约定外, 我们承担被保险人每个保险期间内在其保障区域内因下列项目产生的费用, 且以年度限额为限 对于本项保障中各个保险责任范围内的费用, 若被保险人已经从其他保障项目中获得了赔偿, 则我们将不会重复给付保险金 E.1 预防治疗费指被保险人因预防性牙科治疗所发生的费用, 预防性牙科治疗具体包括以下项目 : - 口腔检查, 每个保单年不超过 2 次 ; - Bitewing X 射线 ; - 预防性治疗 ; - 牙齿清洁 ( 口腔预防 ); - 局部氟化物治疗, 仅适用于年龄在 19( 含 ) 周岁以下的被保险人 ; - 窝沟封闭 E.2 基础治疗费指被保险人因有医疗必要性且收费合理的基本修复 牙髓治疗 牙周治疗和口腔外科手术而进行常规牙科治疗所发生的费用 常规牙科治疗具体包括以下项目 : - 补牙 ; - 拔牙 ( 不包括智齿拔除 ); - 牙髓治疗 ; - 牙周病和其他牙龈和口腔组织疾病的治疗 ; - 口腔外科手术 ; - 有医疗必要性的口腔外科手术的麻醉师费 ; - 紧急缓解治疗 ; - 注射抗生素药物 ; - 根管治疗费用 E.3 重大治疗费指被保险人因修复性牙科治疗所发生的费用, 修复性牙科治疗具体包括以下项目 : - 牙冠和嵌体 ; - 固定桥 ( 包括实验室和麻醉费 ); - 智齿拔除 ; - 必要的医生安装或更换用品费及服务费 E.4 正畸治疗费 指 19 周岁以下 ( 含 19 周岁 ) 被保险人针对必要的正畸治疗所申请的费用补偿, 包括模型研究 ( 包括口 腔 X 光片 ), 牙齿印膜, 正畸拔牙, 和托槽粘接费用 对于上述齿科保障中各项保险责任范围内的费用, 若被保险人已经从其他保障项目中获得了赔偿, 则我们将不会重复给付保险金 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 14 页, 共 31 页

15 我们不承担因下述治疗或服务而导致的费用 : - 以美容为目的的齿科处理 用品或手术等相关费用 ; - 更换丢失 缺失或被盗的牙冠 固定桥或假牙 ; - 不符合通用牙科标准的服务或用品 ; - 实验性治疗和非医疗必要性治疗 ; - 种植牙和所有相关服务 ; - 假牙或义齿 高嵌体 贴面费用 ; - 治疗磨牙的夜间护口器或其他服务 - 颞下颌关节紊乱 (TMJ) 或咬合不正颞下颌关节紊乱和磨牙治疗的护口器 ; - 医院提供的牙科服务 ( 包括全身麻醉 ) 不在本合同承保范围内 F. 生育医疗保险金及新生婴儿先天性疾病 出生缺陷治疗保险金除另有约定外, 我们承担被保险人每个保险期间内在其保障区域内因下列项目产生的费用, 且以年度限额为限 对于本项保障中各个保险责任范围内的费用, 若被保险人已经从其他保障项目中获得了赔偿, 则我们将不会重复给付保险金 除另有约定外, 自本合同生效之日起 12 个月为该保险责任的等待期, 被保险人在等待期内发生的保险事故, 无论治疗时间与生效之日的间隔是否超过等待期, 我们均不承担因生育而导致的相关医疗费用 在保险期间内, 当被保险人在等待期后生育新生婴儿的, 该被保险人在其保障区域内的医院所发生的合理且医疗必需的 符合通常惯例水平的下列实际医疗费用, 我们承担给付保险金的责任 以下各项保障, 在同一保险期间或同一次妊娠中, 不论同时出生的新生婴儿的数量, 均以本合同载明的保险金额为限 若妊娠跨越保单年度时, 第二个保单年度该责任限额需减去上一保单年度已赔付金额 除另有约定外, 被保险人在接受妊娠检查治疗和分娩前, 均须事先与我们联系以获得我们承担该项保险责任的事先授权 若被保险人未取得事先授权, 我们将不会承担相应责任 该被保险人因妊娠并发症需要紧急入院的情形除外, 但您或该被保险人须在该紧急入院后的 48 小时内联系我们 F.1 生育医疗保险金 F.1.1 生育费用 ( 包括医疗需要的剖腹产 产前检查和产后检查 ) 指被保险人因妊娠住院或入住生育中心所发生的保险责任范围内的费用, 包括 : (1) 不高于标准的床位费, 医院或生育中心提供的合理且符合正常标准的膳食和营养配餐费 ; (2) 产科专科医生 专业助产护士的费用 ; (3) 产前检查费 产后产科照护及治疗费用 ; (4) 妊娠期内产科专科医生开具的维生素和钙剂费 ; (5) 妊娠期内超声波检查费, 如因高危妊娠或并发症而需要额外的超声波检查, 则需事先向我们提交主诊产科专科医生书面证明以作审核批准 ; (6) 早产费 顺产费 麻醉费及医疗必需的剖腹生产费 ( 不包括选择性剖腹产 ) F.1.2 新生婴儿护理费 女性被保险人在本合同的保险期间内生育的婴儿, 在其出生后 14 日内发生的住院护理费, 包括常规的体 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 15 页, 共 31 页

16 格检查 器官检查等 F.1.3 生育并发症治疗费指被保险人因发生妊娠 早产 先天性疾病和出生异常的并发症而住院接受治疗产生的费用 被保险人因发生以下妊娠 早产 先天性疾病和出生异常的并发症包括但不限于 : 急性肾炎 肾病 心代偿失调 意外流产, 异位妊娠终止 妊娠期内无法分娩时主动终止妊娠 该费用须为被保险人接受产科专科医生推荐的且医疗必需的治疗 并由此发生的治疗费用 生育并发症不包括人工不当操作 偶发点滴性出血 妊娠期内医师处方要求的休养 孕妇恶心 妊娠剧吐以及其他不属疾病分类学上妊娠并发症类的难产相关症状 具体可承保的病症如下 : 产前并发症 (20 种 ) 产时并发症 (8 种 ) 产后并发症 (6 种 ) 除外责任 妊娠高血压综合症 子宫破裂 产褥期感染 (1) 所有与生育和新生 子痫前症 羊水栓塞 产后尿潴留 婴儿护理费用无关 妊娠肝内胆汁瘀积症 宫颈及阴道裂伤 乳腺炎 的治疗费用 ; 前置胎盘 子宫内翻 晚期产后出血 (2) 既往症 ; 胎盘早剥 产后出血 产后子宫感染 (3) 超过通常惯例部分 母婴血型不合 产科休克 子宫复旧不全 的医疗费用 ; 妊娠糖尿病 产科弥散性血管内凝血 (4) 与试管婴儿相关的 妊娠心肌梗死 羊膜腔感染综合症 手术及新生儿护理 妊娠静脉血栓栓塞 治疗费用 妊娠期舞蹈病 (5) 选择性剖腹产 急性脂肪肝 妊娠剧吐 轮廓胎盘 血管前置 羊水过多 羊水过少 胎膜早破 胎儿宫内发育迟缓 胎儿宫内窘迫 脐带异常 对于生育医疗保障中各项保险责任范围内的费用, 若被保险人已经从其他保障项目中获得了赔偿, 则我们将不会重复给付保险金 在生育医疗保障项下, 被保险人因下列原因导致的损失和费用, 我们不负责赔偿 : (1) 主被保险人子女的妊娠和相关病症 ; (2) 生育或分娩准备课程 ; (3) 代孕母亲的护理或治疗 F.2 新生婴儿先天性疾病 出生缺陷治疗保险金 指自本合同生育保障项下出生的附属被保险人自出生即日起加入本合同的, 作为子女的附属被保险人因 先天性疾病所产生的医疗费用 且该福利赔付在该附属被保险人自己的保单下 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 16 页, 共 31 页

17 若本合同生育保障项下出生的新生婴儿未自出生即日起加入本合同, 或新生婴儿非本合同生育保障项下出生, 则我们不承担本项责任 G. 眼科医疗保险金 我们承担被保险人每个保险期间内在其保障区域内, 接受医疗必需的视力矫正治疗时产生的下列医疗费用, 且以年度限额为限 : 1. 一次眼科检查费 ; 2. 眼镜框架费 ; 3. 一副镜片费 ( 或一盒隐形眼镜 ) 与眼科保障对应的保险责任范围内的费用不包括 : 可选的镀膜防眩光镜片, 防划伤镜片, 防紫外线防晒镜片太阳镜和 / 或相关配件的费用 保单免赔额和自付比例不适用于眼科医疗责任 H. 保障区域外的紧急医疗 在本合同约定的保险期间内, 当被保险人旅行到保障区域之外的地区, 突发保险责任内的疾病或创伤且需要在 24 小时内接受紧急治疗的, 对于单次旅行最长不超过 6 周, 且已经发生的合理惯常的医疗费用, 我们负责赔付 如果被保险人离开日常居住地超过 6 周, 须及时与我们联系 若发生此类赔案, 我们将与被保险人的主治医师进行沟通, 也保留权利决定此次治疗的费用是合理且必要的, 同时被保险人也需证实此次保障区域外的紧急治疗是不能延期至被保险人返回保障区域内进行的 保障区域外的紧急医疗, 不包含以下疾病或治疗 : (1) 被保险人在到达保障区域外之前, 已经患有的疾病和症状 ; (2) 常规医疗 ; (3) 可以被合理延迟至被保险人从海外返回其日常居住地后进行的医疗 ; (4) 被保险人事先计划好的医疗行为 ; (5) 因被保险人已经知道或应该知道的情形而引发的医疗 ; (6) 妊娠 分娩以及由此而引起的并发症的医疗 第九条责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的, 我们不承担给付保险金的责任 : (1) 投保人或被保险人的故意隐瞒 欺诈行为 ; (2) 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (3) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; 29 (4) 被保险人斗殴 醉酒 故意自伤; (5) 被保险人自杀或企图自杀 ( 无论是否神志清醒 ), 自残引起的疾病或伤害, 及任何主动将自己暴 露在危险或可能造成人身伤害的环境中直接或间接造成的相关损失或医疗费用, 见义勇为除外 (6) 被保险人主动吸食或注射毒品 30 ; 29 醉酒 : 指血液中的酒精含量大于或者等于 80mg/100ml 30 毒品 : 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 17 页, 共 31 页

18 (7) 除另有约定外, 被保险人在投保前已罹患的疾病或出现的症状 ; (8) 在保障区域外产生的医疗服务费用或治疗费用超出通常惯例水平的费用 ; (9) 保险期间届满后或保险计划生效前 ( 含等待期内 ) 发生的医疗费用, 包括在保险期届满后按疗程使用的药品费用 ; (10) 没有提前通知或者得到我们批准就接受需事先授权的医疗服务所产生的自付责任 ; (11) 其它机构可报销的费用, 包括 : 任何国家的工伤补偿 职业病法或有关职业病的类似法律可从中获得补偿的费用 ; 已从政府或者其他保险福利计划获得补偿的费用 ; 在政府当局指导下, 实施与传染病或公共紧急情况相关的费用 ; (12) 以下医疗服务 医疗用品治疗方法 药物及 / 或紧急空运服务 : a. 非医师处方要求的服务费用 ; b. 非医疗必需的医疗费用, 没有经过医师批准或建议的费用 ; c. 不在执业范围的医疗服务费用 ; d. 不符合我们专业认可标准或为进行适当治疗所不必要的医疗和牙科服务费用 ; (13) 任何自愿性人工流产及其并发症, 危及母亲生命情况除外 ; (14) 除另有约定外, 对属于既往症的性免疫缺陷综合症 ( 艾滋病 ) 艾滋病相关综合症(ARC) 艾滋病阳性反应 所有继发症以及性传播的病症 ; (15) 任何直接或间接地由酒精或违禁药物滥用或其他成瘾, 或任何未按照处方剂量或处方目的药物使用引起的疾病或伤害的治疗 ; (16) 缩胸手术及其相关所有服务费用 非医疗必需的包皮环切术 非工伤引起的美容和选择性外科手术及其并发症 戒烟治疗 变性手术及其相关的所有服务费用和并发症费用 ; (17) 非医疗性质的心理辅导 咨询服务, 包括但不限于婚姻家庭咨询 教育咨询 能力倾向检测 教育检测和服务 ; (18) 电话 电子邮件和线上医疗咨询以及远程医疗 错过预约, 诊所下班后加时费用, 以及任何被保险人家庭成员或附属被保险人家庭成员使用拥有全部或部分所有权的医疗供应商所产生的费用 ; (19) 以下牙科相关费用 : a. 基础诊断检查 清洗 基本修复 牙周治疗 口腔外科手术 牙冠 牙桥 根管治疗 智齿拔除 正畸治疗 及所有其他预防性 基础或重大牙科服务, 除非已选择了可选牙科责任 ; b. 医院提供的不在本合同承保范围内的牙科服务 ( 包括全身麻醉 ); c. 嵌体 假牙, 以及丢失或被盗牙冠 牙桥或假牙的更换 ; d. 种植牙和所有相关服务 ; e. 颞下颌关节紊乱 (TMJ) 或咬合不正颞下颌关节紊乱和磨牙治疗的护口器 ; (20) 由世界卫生组织 (WHO) 疾病控制和预防中心(CDC) 或疫情爆发或流行所在国家的政府或政府机构或当局宣布, 为爆发 流行或公共紧急事件的相关治疗和服务 此外, 如果在旅行至流行病影响国家之前, 国务院 使馆 航空公司或其他政府机构已经对旅行至该地区发出官方警告, 我们将不承担相关医疗费用 ; 但此项除外责任不适用于往返于没有提前发出危险警告, 意外或不知情地爆发流行病的地区, 或爆发之前被保险人居住或工作的地区 ; (21) 以下特殊风险的相关医疗费用 : a. 为参加任何职业运动或活动, 开展危险活动或训练时所受伤害 ; b. 由战争 ( 无论是否宣战 ) 或恐怖主义行动造成的伤害, 包括参与 为此目的接受训练 和因此被伤害 ; c. 化学污染 ; d. 恶意使用核武器 生化武器或战争 ; 规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 18 页, 共 31 页

19 e. 来自任何核材料或核燃料燃烧产生的放射性污染 (22) 我们所认定的实验性或研究性的不被医学认可的用于特殊诊断的服务 用品 或治疗 ( 包括药物 ); (23) 以下生育相关医疗费用 : a. 任何不孕不育的治疗或服务, 包括体外受精 试管授精 (IVF) 配子输卵管内移植(GIFT) 受精卵输卵管内移植 (ZIFT) 以及这些流程的任何形式, 以及与人工授精精子准备或储存 此外, 与代孕母亲有关的所有费用不予赔付 ; b. 输精管结扎和绝育, 以及男性或女性绝育复通 ; c. 避孕药物及装置, 包括插入或移除这些装置的费用 ( 含为生育做准备的经期调理药物 ); d. 用于男性或女性性欲增强或治疗性功能障碍如勃起功能障碍 早泄和其他类似病症的任何流程 用品或药物 ; e. 附属被保险子女的妊娠和相关病症 ; f. 生育或分娩准备课程 ; g. 选择性剖腹产 ; (24) 没有任何症状的或重大的 被证实风险存在的基因相关的遗传疾病的咨询 筛查 检查和治疗 ; (25) 生长激素, 除非用作本保单所承保疾病的综合治疗计划的一个部分 ; (26) 毛发治疗, 包括治疗秃头或脱发, 包括但不限于毛发整形, 毛发移植, 任何其他刺激毛发生长的流程, 用激光 电解 蜡疗 或其他方法暂时去除毛发的流程 ; (27) 听力治疗, 包括常规检查 助听器或设备 手术植入或去除骨锚听力装置 ; (28) 不在本合同保障范围内的疫苗 ; (29) 任何为获得医学证明, 或决定是否适合雇佣 入学 体育活动 旅行, 或保险可保性, 所必需的检查 免疫接种或检测 ; (30) 与监护 临时护理 家庭式护理 日常生活活动 (ADL) 协助或环境疗法相关的服务 护理院 养老院 长期护理机构 疗养院 水疗中心 水疗诊所或类似设施的入住 全部或部分由于家庭原因, 使得医院实际成为或可以被视为被保险人的住所或永久居留地的住院 ; (31) 寻找捐赠者和捐赠者医疗服务不在移植给付范围内 也不包括骨髓 干细胞或其他组织或细胞的储存, 以及超过 24 小时的所有超低温保存费用 ; (32) 以下非处方药品或医疗设备 ( 即使由医生推荐 ), 包括但不限于以下情况 : a. 烟草依赖 ; b. 美容药物, 即使因非美容目的而购买 ; c. 痤疮和红斑痤疮治疗药物 ( 包括激素和维 A 酸 ), 囊性和脓疱性痤疮除外 d. 维生素 及主要起营养滋补作用的单方 复方或中草药, 包括但不限于 : 膏方, 人参类, 玳瑁, 珊瑚, 狗宝, 海马, 琥珀, 灵芝, 动物器官类, 牛黄, 麝香, 藏红花, 血竭, 珍珠 ( 粉 ) 阿胶 冬虫夏草 血宝胶囊 红桃 K 口服液 十全大补丸 ( 膏 ), 及用中草药材及其他物品炮制的各种酒制品等 ; 矿物质等 但投保了生育医疗保障的被保险人, 在妊娠期内使用医师处方开具的维生素 钙剂或接受相关治疗的不受此限 ; (33) 只为了个人舒适或方便而提供的物品, 例如电话臂, 床上桌板, 电视 单人病房 家政服务 访客食宿 特殊饮食 电话费和带回家用品 ; 改善空气质量或调解温湿度的电器, 如空调 加湿器 除湿器 空气净化器等 ; 生活杂项物品包括 : 健身器材 加热灯 加热垫 马桶座圈 浴缸座, 电动轮椅 ; 定制或改造的任何交通工具 洗浴设备或住宅设备费 (34) 常规足部护理, 包括修足和去除鸡眼 老茧或其他病变, 或修剪指甲或其他非由疾病或伤害造成的服务 矫形鞋或其他辅助装置, 例如足弓支撑, 矫形装置, 或任何其他治疗虚弱 紧张 平足或足弓坍塌等诊断的预防性服务或用品 ; (35) 用于运动或改善运动能力的高性能假体装置, 力量增强或力量控制装置, 神经刺激装置, 以及其它增强型假体装置 ; (36) 痤疮 红斑痤疮 皮垂以及任何其他旨在改善皮肤外观的治疗, 囊性或脓疱性痤疮除外 ; 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 19 页, 共 31 页

20 (37) 睡眠研究和其他与睡眠呼吸暂停有关的治疗 ; (38) 以下视力相关的服务和用品 : a. 旨在矫正屈光不正或缺陷 ( 包括近视或老花眼 ) 的视力治疗或眼科手术 ; b. 眼科检查 镜框 镜片或隐形眼镜 ; c. 防眩光 防刮擦 防紫外线的可选镜片涂层, 以及太阳镜和相关配件 ; d. 其他助视装置 ; (39) 对肥胖症 体重控制 任何形式的食物补充剂 减肥计划 饮食咨询 或与病态或非病态肥胖有关的手术流程的费用 服务 或治疗 此类治疗或手术流程引起的并发症的有关费用, 同样不予赔付 ; (40) 任何受到处罚, 经济制裁等相关法律 法规禁止的国家或机构内所产生的费用 (41) 被保险人毒驾 酒驾 无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的交通工具期间, 或乘坐毒驾 酒驾人所驾驶的交通工具期间 ; (42) 被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗 被袭击 被谋杀 ; (43) 被保险人在不符合本合同约定的我们认可的医疗机构就诊 ; (44) 过敏原测试及脱敏 ; (45) 行为或学习障碍 进食障碍 (46) 出生畸形及先天性疾病 但属于本合同生育医疗保障内的新生儿不受此限 ; (47) 地震 海啸 洪水 火山爆发 正式宣布的疫情等任何灾难现象 ; (48) 政府有关部门的行政行为或司法行为 除本条上述责任免除以外, 本合同中还有一些免除保险人责任的条款, 详见 第八条保险责任 第十 条保险费的支付 第十二条保险事故通知 第十七条明确说明与如实告知 第十八条年龄错误 第十九条被保险人的变动 中背景突出显示的内容 第三部分如何支付保险费 第十条 保险费的支付 本合同的交费方式由您和我们在投保时约定, 并在保险单或批注上列明 在保险单 批单所约定的保险期间开始前或者续保日之前, 如您未能全额付清保险费, 我们不承担给付 保险金的责任 第十一条受益人 第四部分如何申请保险金 除另有约定外, 本合同保险金的受益人为被保险人本人 第十二条保险事故通知您或受益人应当在知道保险事故发生后 10 日内通知我们 如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 我们对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 20 页, 共 31 页

21 第十三条保险金申请本合同中各项保险金的申请, 需由受益人作为申请人填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险单或其它保险凭证 ; (2) 受益人的法定有效身份证件 31 ; (3) 医院出具的医疗费用原始凭证 ; (4) 医疗费用结算清单 ; (5) 医疗病历 ; (6) 检查检验报告及药品明细和处方 ; (7) 提供与确认保险事故的性质 原因等有关的其它证明和资料 以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料 理赔保险金将按照您支付保险费的币种及国家外汇及人民币管理的有关规定, 以美元或人民币结算 以任何其他货币支付的费用应根据医疗服务费用支付发生日的国家外汇管理局公布的外汇牌价中间价, 以美元或人民币结算 委托他人领取保险金时, 受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书 保险金作为被保险人遗产时, 继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件 32 受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时, 由其合法监护人代其申请领取保险金, 其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明 第十四条保险金给付我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 15 个工作日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 我们在与受益人达成给付保险金的协议后 15 个工作日内, 履行给付保险金义务 我们未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 我们自作出核定之日起 2 个工作日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 我们最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 我们有权对理赔进行核查, 您和被保险人有义务提供我们所要求的相关材料 如果受益人向我们提起虚假的保险金申请, 我们有权追回已支付的相应保险金, 并对其他虚假理赔的申请且尚未支付的款项拒绝支付, 并有权解除本合同 第十五条事先授权接受下列治疗前, 被保险人须在预定开始治疗日期前至少五个工作日向我们提交事先授权申请表 : 1. 住院治疗 ( 包括生育 / 分娩的住院 ); 2. 需要全身麻醉的门诊手术 ; 31 有效身份证件 : 指身份证 户口簿 护照 军人证等 户口簿的使用仅限于十六周岁以下尚未申领身份证 的未成年人 32 限制民事行为能力人 : 指八周岁以上的未成年人 ( 不含无民事行为能力人 ) 及不能完全辨认自己行为的成年人 ( 根据 中华人民共和国民法总则 第十九条及第二十二条规定 ) 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 21 页, 共 31 页

22 3. 专业或私人护士家庭护理 ;( 需要 4 次及 4 次以上 ) 4. 器官 骨髓 干细胞或其他组织移植 ; 5. 空中紧急转运 ; 6. 临终关怀 ; 7. 单次配药额预计超过 3,000 美元或人民币 20,000 元 ; 8. 不符合上述 1 至 7 项但保险期间内预期累计医疗费用超过人民币 60,000 元的任何治疗 ; 9. 其它条款及合同中约定的需要事先授权的项目 对于被保险人事先授权申请, 我们将予以书面回复并有权要求被保险人在约定的医院内接受治疗 未获得书面许可回复的被保险人接受上述其他治疗的, 我们按照获得书面许可的相应治疗应获得的保险金的 60% 进行赔付 未获得书面许可回复的被保险人接受紧急医疗转运的, 我们将不承担相应保险责任 发生紧急情况的, 被保险人需在开始治疗后的 48 小时内通知我们, 并可在就近医院接受治疗 我们将对该次治疗是否属紧急情况予以审核 被保险人需配合提交相应的证明材料 第十六条诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 第五部分您必须了解的其他事项 第十七条明确说明与如实告知订立本合同时, 我们应向您说明本合同的内容 对保险条款中免除我们责任的条款, 我们在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 我们就您和被保险人的有关情况提出询问, 您应当如实告知 如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的, 我们有权解除本合同 如果您故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果您因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前发生的保险事故, 我们不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 我们在合同订立时您已如实告知的且通过我们审核的, 我们不得解除合同 ; 发生保险事故的, 我们承担给付保险金的责任 本条规定的合同解除权, 自我们知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 第十八条年龄错误 您在申请投保时, 应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明, 如果发生错误按照 下列方式办理 : 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 22 页, 共 31 页

23 您申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 我们有权终止对该被保险人的保险责任, 并退还该被保险人对应的未满期净保险费 33 您申报的被保险人年龄不真实, 致使实付保险费少于应付保险费的, 我们有权更正并要求补交保险费 若已经发生保险事故, 我们在给付保险金时按实付保险费与应付保险费的比例给付 您申报的被保险人年龄不真实, 致使实付保险费多于应付保险费的, 我们会退还多收的该被保险人对应的保险费 ( 不计息 ) 第十九条被保险人的变动您需要增加被保险人的, 应以书面形式通知我们 我们审核同意并对新增加的被保险人收取保险费后, 对新增加的被保险人依本合同约定承担保险责任 我们对该新增加的被保险人承担的保险责任的起始时间于批单或保险凭证上载明 您需要减少被保险人的, 应以书面形式通知我们 我们对该被保险人的保险责任自您书面通知到达我们之日的 24 时起终止 ; 您在通知书中载明的变更被保险人日期如果晚于通知书送达我们的日期, 则我们对该被保险人的保险责任自通知书中载明的变更被保险人日期的零时起终止 如果减少的被保险人未发生保险事故, 我们向您退还本合同项下该被保险人对应的未满期净保险费 ; 如果该被保险人已经发生保险事故或我们已经支付保险赔款, 我们将不退还本合同项下该被保险人对应的未满期净保险费 第二十条住址或通讯地址变更为了保障您的合法权益, 您的住所 通讯地址或者电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们 如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们, 我们按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给您 第二十一条合同内容变更在本合同有效期内, 经您与我们协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由您与我们订立书面的变更协议 根据您的书面要求, 我们可能会同意变更承保项目, 此类变更仅在您续保时方可生效, 您的保险费也可能随承保项目的改变而有所增减 对于新增承保项目生效日期后 12 个月内发生 确诊或持续的任何疾病或意外伤害, 若能证明该疾病或意外伤害直接或间接由前一保险期间内确定或持续的条件或意外引起, 我们的赔偿限额将不超过原保险合同列示的赔偿限额为限 ; 若不能证明该疾病或意外伤害直接或间接由前一保险期间内确定或持续的条件或意外引起的, 我们的赔偿限额以该疾病或意外伤害发生时保险合同所列示的偿限额为限 对于减少承保项目生效日期后 12 个月内发生 确诊或持续的任何疾病或意外伤害, 若能证明该疾病或意外伤害直接或间接由前一保险期间内确定或持续的条件或意外引起, 我们的赔偿限额将不超过原保险合同列示的赔偿限额 ; 若不能证明该疾病或意外伤害直接或间接由前一保险期间内确定或持续的条件或意外引起的, 我们的赔偿限额以该疾病或意外伤害发生时保险合同所列示的偿限额为限 第二十二条保险合同的解除 如果投保人于本合同生效后要求解除本合同, 且投保人不为自然人的, 需填写解除合同申请书并向我们 33 未满期净保险费 : 计算公式为 : 已支付的当期保险费 (1-25%) (1- 该保险费所保障的已经过日数 / 该 保险费所保障的日数 ) 经过日数不足一日的按一日计算 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 23 页, 共 31 页

24 提供下列资料的原件 : (1) 本保险合同 ; (2) 投保人出具的加盖投保人公章的投保人授权书 ; (3) 经办人的有效身份证件 如果投保人于本合同生效后要求解除本合同, 且投保人为自然人的, 需填写解除合同申请书并向我们提供下列资料的原件 : (1) 本保险合同 ; (2) 投保人的有效身份证件 自我们收到解除合同申请书时起, 本合同终止 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同的未满期净保险费 如果某被保险人已经发生保险事故或我们已经支付保险赔款, 我们将不退还本合同项下该被保险人对应的未满期净保险费 您申请解除合同会遭受一定损失 第二十三条争议处理在合同履行过程中, 双方发生争议时, 可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式 : 一 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 由双方达成仲裁协议通过仲裁解决 ; 二 因履行本合同发生的争议, 由双方协商解决, 协商不成的, 依法向人民法院起诉 如果双方选择仲裁方式, 应当达成仲裁协议并明确约定仲裁事项 仲裁机构 第二十四条法律适用 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律 ( 不包括港澳台地区法律 ) 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 24 页, 共 31 页

25 附表 : 上海人寿览海金盾团体医疗保险 保险计划明细表 一 基本信息 投保年龄保障地区保险期间交费方式 主被保险人 :18 至 64 周岁 ( 含 64 周岁 ) 作为配偶的附属被保险人 : 18 至 64 周岁 ( 含 64 周岁 ) 作为子女的附属被保险人 : 出生之日起 ( 已健康出院 ) 至 25 周岁 ( 含 25 周岁 ) 中国大陆计划 : 保障区域为中华人民共和国境内, 但不含香港 澳门和台湾地区 ; 大中华计划 : 保障区域为中华人民共和国境内, 包含香港 澳门和台湾地区 ; 国际计划 : 保障区域为除美国之外的全球其他任何国家和地区 ; 全球计划 : 保障区域为全球任何国家和地区 1 年趸缴 住院年免赔额可选 0 / 10,000 / 20,000 门诊计划次免赔额 ( 公立医院就诊可免除支付 ) 全额赔付医院范围私立医院保障昂贵医院保障 可选每次 0 / 每次 200 / 每次 500 二级及二级以上公立医院 ( 含特需 ) 及部分私立医院可选全额赔付 / 80% 赔付 / 不赔付可选全额赔付 / 80% 赔付 / 不赔付 保障区域外的紧急医疗可选涵盖 / 不涵盖, 年度最高上限 500,000 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 25 页, 共 31 页

26 二 保险利益表 金额单位 : 人民币 ( 元 ) 必选责任 保障项目计划一计划二 住院医疗责任 住院年度限额 1,000,000 1,000,000 住院费 限标准双人病房 ( 中国大陆地区可享受标准单人病房 ) 全额理赔 1,500/ 日 重症监护病房费 ( 医疗必需 ) 全额理赔 5,000/ 日 医师诊疗费 手术医师费和麻醉师费全额理赔全额理赔 护士护理费全额理赔全额理赔 治疗费和诊断性检查费 包括放射线疗法 化学疗法 会诊咨询和病理学分析等 全额理赔 全额理赔 手术费 药品费和住院辅料费全额理赔全额理赔 矫形改造手术费仅限于遭受意外伤害或患疾病需要接受矫形改造手术恢复肢体功能或容貌的情况 康复治疗费仅限于住院情况下对于可保疾病医学必需的康复治疗和专业护士实施的专业护理和相关服务 全额理赔 全额理赔 年度累计赔付 90 天为上限 不涵盖 不涵盖 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 26 页, 共 31 页

27 父 / 母陪同加床费未满十八周岁的附属被保险人住院期间其一父 / 母亲陪同住院加床费 重要器官衰竭或移植费责任免除 : 器官移植供体的相关费用以及器官储藏费用 耐用医疗设备费和假体装置费购买或租借费 ; 租借费用最高以购置费用为限 * 门诊治疗保障需选择门诊计划, 且受限于门诊年度限额 临终关怀费 * 门诊治疗保障需选择门诊计划, 且受限于门诊年度限额 精神疾病治疗费 * 门诊治疗保障需选择门诊计划, 且受限于门诊年度限额 慢性病治疗费医学必需的维护, 缓解或对症治疗等 ; 慢性病急性恶化的稳定治疗 ; * 门诊治疗保障需选择门诊计划, 且受限于门诊年度限额 住院津贴当您所接受在本合同责任规定范围内的过夜住院治疗, 您可选择得到住院津贴 若您要求住院津贴保险金, 本次住院产生的所有费用不得向我们行索赔 家族病史筛查费必须由专业医师要求 全额理赔 不涵盖 年度限额 1,000,000 年度限额 200,000 全额理赔 年度限额 10,000 全额理赔年度累计赔付 45 天为上限 不涵盖 终身限额 200,000 住院治疗 : 年度累计赔付 180 天为上限 不涵盖 门诊治疗 : 年度累计赔付 20 次上限 全额理赔 全额理赔 年度限额 500,000 年度限额 500,000 最高限额 1,000/ 天年度累计以 30 天为上限 不涵盖 年度限额 2,000 年度限额 1,000 紧急医疗责任 地面救护车费全额理赔全额理赔 紧急医疗遣返和转运费全额理赔全额理赔 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 27 页, 共 31 页

28 当在事发当地无法对某一可保疾病提供治疗, 且若以其它交通方式转运可能会导致伤残甚至危及生命时, 紧急转运是予以涵盖的 急诊室费用紧急牙科治疗费因遭受意外伤害而受损的 原未经过任何治疗的 完整无损的自身牙齿的必需的紧急治疗和修复 责任免除 : 咀嚼食物或其它外物引起的牙齿伤害的治疗 全额理赔 全额理赔 非紧急情况使用急诊室需承担 50% 的费用 非紧急情况使用急诊室需承担 50% 的费用 年度限额 10,000 年度限额 5,000 遗体遣返费年度限额 160,000 年度限额 160,000 可选责任 保障项目计划一计划二 门诊医疗责任 门诊年度限额医师诊疗费和专家门诊费处方药费门诊诊断测试费 ( 化验费和 X 光线费, 检查费 ) 门诊手术费 麻醉服务费 中国大陆计划 : 30,000 大中华计划 / 国际计划 / 全球计划 : 100,000 全额理赔以门诊年度限额为上限全额理赔以门诊年度限额为上限全额理赔以门诊年度限额为上限全额理赔以门诊年度限额为上限 中国大陆计划 : 20,000 大中华计划 / 国际计划 / 全球计划 : 50,000 每次限额 800 以门诊年度限额为上限全额理赔以门诊年度限额为上限全额理赔以门诊年度限额为上限全额理赔以门诊年度限额为上限 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 28 页, 共 31 页

29 睡眠障碍检查和治疗费作性睡眠或阻塞性呼吸暂停症状的检查和治疗费 理疗费物理治疗 脊柱指压治疗 职业性治疗法和语言障碍治疗等 中医治疗和顺势治疗费包括诊疗费, 针灸, 中草药及其他为可保疾病施行的医疗必需的治疗 预防性医疗责任 全额理赔以门诊年度限额为上限每次限额 500 年度累计以 5 次为上限每次限额 500 年度累计以 5 次为上限 全额理赔以门诊年度限额为上限每次限额 200 年度累计以 5 次为上限每次限额 200 年度累计以 5 次为上限 常规体检 检验和免疫接种费被保险人每一保险年一次全身体检, 常规检验 疫苗 成年女性 男性特定筛查费成年女性 40 岁以上每保单年度一次乳腺钼靶, 宫颈抹片检查 ; 成年男性 40 岁以上每保单年度一次前列腺筛查 年度限额 1,500 年度限额 1,000 牙科医疗责任 牙科年度限额年度限额 10,000 年度限额 6,500 预防治疗费常规牙科检查 每一保险年度两次以下 ( 含 ) 牙齿清洁检查费 牙齿健康指导 涂氟治疗 抛光等 基础治疗费汞合金或复合树脂填充 简单拔牙 ( 不包括智齿拔除 ) 牙周病治疗和根面平整等 重大治疗费和正畸治疗费根管填充 牙冠和嵌体 桥式义齿 ( 包括化验和麻醉费 全额理赔年度限额 5,000 80% 理赔以牙科年度限额为上限 50% 理赔以牙科年度限额为上限 全额理赔年度限额 3,200 80% 理赔以牙科年度限额为上限 50% 理赔以牙科年度限额为上限 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 29 页, 共 31 页

30 用 ) 智齿拔除和牙齿矫正治疗费等 ( 包括模型研究, 口 腔 X 光片 ) 生育医疗责任 (12 个月等待期 ) 生育费用产前检查 早产 顺产 医学必需的剖腹产 产后复查费 新生婴儿护理费 ( 仅限于保单承担生育福利项下出生的婴儿 ) 婴儿出生后 14 天内免告知 ; 婴儿入保后按照保单保障福利进行理赔 生育并发症治疗费保障生育时产生并发症的必要医疗费用 先天性疾病, 出生缺陷治疗费 ( 仅限于保单承担生育福利项下出生的婴儿 ) 保障仅限在本保险合同生育福利项下出生的, 且自出生日起即加入本保险合同的被保险人子女 每次怀孕最高理赔 60,000 每次怀孕最高理赔 100,000 最高理赔 60,000 眼科医疗责任 ( 保单免赔额和自付比例不适用于眼科医疗责任 ) 检查 ( 每一保单年度限一次 ) 年度限额 525 镜框 ( 每保单年度仅限一次 ) 年度限额 525 镜片 ( 每保单年度可选以下任一项配一副 ) 单焦年度限额 630 双焦年度限额 875 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 30 页, 共 31 页

31 三焦年度限额 1,050 隐形眼镜 (1 盒 ) 年度限额 1,050 责任免除可选的镀膜防眩光镜片, 防划伤镜片, 防紫外线防晒镜片 太阳镜和 / 或相关配件 < 本页内容结束 > 上海人寿览海金盾团体医疗保险, 第 31 页, 共 31 页