354 Chin J Stroke, Apr 2015, Vol 10, No.4 综述孕产妇脑静脉窦及静脉血栓形成的早期诊断及误诊分析方小波梁燕玲作者单位广州广州医科大学附属第三医院神经内科通信作者梁燕玲摘要脑静脉窦及

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1 354 Chin J Stroke, Apr 2015, Vol 10, No.4 综述孕产妇脑静脉窦及静脉血栓形成的早期诊断及误诊分析方小波梁燕玲作者单位广州广州医科大学附属第三医院神经内科通信作者梁燕玲 elaine.liang@163.com 摘要脑静脉窦及静脉血栓形成 cerebral venous and sinus thrombosis CVST 是缺血性脑血管病的特殊类型好发于妊娠期和产褥期的孕产妇发病率低起病隐匿临床表现错综复杂易于误诊漏诊死亡率致残率高但早期诊断和干预则预后良好本文重点就孕产妇CVST的早期诊断及误诊相关研究做一综述以促进临床医师及早识别危险预警避免误诊早期诊断及时干预关键词孕产妇脑静脉窦及静脉血栓形成早期诊断误诊 DOI /j.issn Early Diagnosis and Analysis of Misdiagnosis of Cerebral Venous and Sinus Thrombosis during Pregnancy and the Puerperium FANG Xiao-Bo, LIANG Yan-Ling. Department of Neurology, the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou , China Corresponding Author:LIANG Yan-Ling, elaine.liang@163.com Abstract The cerebral venous sinus and venous thrombosis is a special type of ischemic cerebrovascular disease, which easily occurs in women during pregnancy and the puerperium. Despite advances in the recognition of cerebral venous and sinus thrombosis (CVST) in recent years, yet the low incidence, complex clinical manifestations, and high mortality and morbidity still puzzle us. Therefore, we should pay more attention to it because good prognosis can be got by the early intervention. This review will focus on early diagnosis and the analysis of misdiagnosis, in order to facilitate clinicians' early identification of hazard warning, so that they can make an early diagnosis, avoid misdiagnosis and get timely intervention for those patients. Key Words Pregnancy and the puerperium; Cerebral venous and sinus thrombosis; Early diagnosis; Misdiagnosis 脑静脉窦及静脉血栓形成 c e r e b r a l 产妇的严重后果如果能早期诊断早期干预 venous and sinus thrombosis CVST 是缺则预后良好现就孕产妇CVST的早期诊断相血性脑血管病的特殊类型发病率低占所有关进展和误诊分析展开综述 [1] 卒中的0.5% 1% 而在妊娠期和产褥期的孕产妇发病率高[2] 其中妊娠末3个月和产褥期前 [3] [4] 4周风险最高且73%发生在产褥期国内黄 [5] 1 早期诊断 1.1 危险因素的识别相关流行病学数据显示启涛等纳入例孕产妇的回顾性研究年青女性及孕产妇是CVST的高发人群 CVST 显示其中有57例诊断为CVST 显示孕产妇是孕产妇较为常见的神经系统急症 [6] 推测孕 CVST的发病率为0.48 随着国家单独政产妇易发生CVST的机制可能为 [5] 妊娠后期策的开放该病的发病率将有所提高孕产妇妇女的血液处于高凝状态且妊娠呕吐及分娩 CVST发病隐匿危险因素多种多样临床表现时大量失血排汗促进了血栓形成人类子宫形式不一缺乏特异性极易误诊从而造成孕阴道静脉椎静脉颅内静脉及静脉窦相互沟

2 中国卒中杂志 2015 年 4 月第 10 卷第 4 期 355 通, 没有静脉瓣控制血液流动方向, 加上产褥征 [19] 此外, 还可表现为呕吐视盘水肿及视物期机体抵抗力下降, 阴道血性分泌物等都造成模糊有研究表明, 仅有 2%~4% 患者才会造成孕产妇易于感染, 一旦感染, 这些来自盆腔的严重的视力损害 [20] 约 40% 的 CVST 患者可有细菌或血栓易随血液逆流到达颅内静脉系统, 痫性发作, 围产期高达 76% [18], 多见于上矢状窦造成不良后果及皮层静脉血栓形成 ;40%~60% 的 CVST 患目前已知的 CVST 危险因素就达百余种, 一者可见局灶性神经功能缺损包括中枢性运动般来说,CVST 的致病都与 Virchow 三要素即血和感觉缺失失语或偏盲, 可单侧双侧或左右液淤滞血管壁损伤和血液成分的改变有关 [7] 交替出现 [2], 其中运动缺失症状最为常见, 约占危险因素通常包括患者的易栓性, 即遗传性血 40% [18], 而感觉缺失较少见 ; 意识改变可为首发栓形成的倾向 ; 既往栓塞病史 ; 基因的改变 (V 症状, 常见于孕产妇和老年患者 [21], 在累及直因子 Leiden 突变, 凝血酶原基因 G20210A 突变, 窦或其分支时易出现凝血因子 Ⅱ Ⅳ 基因突变 ) [7] ; 高同型半胱氨酸孕产妇 CVST 临床表现形式多样, 缺乏特血症 [8] D- 二聚体增高 [9] 抗心磷脂抗体 [10] 凝异性, 易误诊和漏诊, 故一旦孕产妇出现相关血障碍 [7] 结缔组织病手术肿瘤红细胞紊临床表现, 需要警惕本病的可能乱激素的使用等等通常认为妊娠和产褥期 1.3 辅助检查颅脑计算机断层扫描 (computed CVST 还与以下因素相关如 : 产褥感染孕产史, tomography,ct) 是常用的诊断 CVST 的影特别是剖宫产 [7] ; 高脂饮食产后抑郁及合并妊像学检查, 快速可靠 [7], 直接征象为与静脉窦娠高血压疾病糖尿病史 [11] ; 产褥期长期卧床 [12] ; 位置一致的高密度条带征 ; 间接征象包括 : 弥多胎妊娠 [13] ; 卵巢过度刺激综合征 (ovarian 漫的脑组织肿胀, 静脉性梗死和特征性的脑出 hyperstimulation syndrome,ohss) 卵巢血, 常双侧对称 ; 增强 CT 可显示静脉窦硬脑刺激 [14] ; 口服避孕药 [7] ; 辅助生殖技术 (assisted 膜内层组织增强影及静脉或硬膜窦内的充盈 reproductive technology,art) [15] 等 CVST 缺损, 也可呈现特征性的空三角征 ( 中间低可能是某一个或几个因素扳机触发作用所致, 密度, 周边高密度 ) [22] 但头颅 CT 阳性率较低, 而在孕产妇这个特殊人群中, 虽然各种危险因 20%~30%CVST 患者会出现假阴性 [23], 也缺乏素所占的权重尚不明确, 但危险因素的识别和特异性, 结合 CT 静脉血管成像, 可使敏感度提评估对早期诊断具有重要意义高到 75%~100%, 特异度达 81%~100% [24] 虽然 1.2 临床表现约 50% 的孕产妇 CVST 为亚急性在孕产妇这个特殊的群体中, 医生需考虑射线起病,30% 为急性起病,20% 为慢性起病 [16] 临的辐射及造影剂的过敏反应 [2], 但是患者一旦床表现多变, 缺乏特异性, 症状主要取决于具备上述危险因素, 出现相关临床症状, 应当 CVST 的部位及继发性脑损害的程度, 通常分尽早启动影像学检查为两类 : 静脉引流障碍引起的颅内压增高的相颅脑磁共振成像 (magnetic resonance 关表现 ; 静脉缺血 / 梗死或出血引起的局灶性 imaging,mri) 在血栓形成的各个阶段各有脑损伤的相关表现差异, 急性期 (1~5 d)t 1 加权像 (T 1 weighted 颅内高压是 CVST 的常见症状, 头痛为首 imaging,t 1 WI) 为等信号,T 2 加权像 (T 2 发症状, 约 90% 的孕产妇可出现 [17],64% 表现 weighted imaging,t 2 WI) 为低信号 ; 亚急为亚急性头痛 [18], 约 25% 的 CVST 患者可仅表性期 (6~15 d)t 1 WI T 2 WI 均为高信号 ; 慢现为孤立性头痛而不伴其他神经系统症状体性期 (>16 d), 各脉冲序列血栓信号减低, 流

3 356 Chin J Stroke, Apr 2015, Vol 10, No.4 空信号可重新出现, 不均匀性增加, 可表现为混杂信号 [25] 同时因颅内静脉窦发育程度存在个体差异及图像伪影, 常规检查不足以诊断病变, 故需不同序列辅助诊断弥散加权成像 (diffusion-weighted imaging,dwi) 早期即可表现高信号 ; 而磁敏感加权成像 (susceptibility weighted imaging,swi) 对静脉高敏感性可早期显示病变区小静脉扩张, 有利于早期诊断, 同时也能更好显示出血征象 [26] ; 磁共振静脉成像 (magnetic resonance venography,mrv) 是当前诊断 CVST 常用的方法, 可直接表现为相应的静脉窦主干闭塞, 皮质静脉显影不良, 侧裂静脉等侧支静脉扩张, 板障静脉和头皮静脉显像等征象 ; 增强 MRI 及 MRV 可改善脑静脉结构显影, 特别是有助于确诊深部 CVST 由于大多数 CVST 在 MRI 和 MRV 均可显示, 因此,MRI 和 MRV 可作为诊断和随访的最佳无创性手段 [2] 数字减影血管造影 (digital subtraction angiography,dsa) 可直接显示静脉或静脉窦血栓及其周围血管病变, 包括静脉窦血栓累及的部位范围程度和侧支代偿循环状况, 还可以通过计算动静脉循环时间, 分析脑血流动力学障碍的程度, 因此是诊断 CVST 的金标准, 但不是常规和首选的检查手段 [22] DSA 属于有创性检查, 操作复杂, 不能反映颅内受累脑组织的继发改变, 且可因静脉窦发育异常出现假阳性, 目前有使用 MRI 联合 MRV 替代 DSA 明确 CVST 诊断的趋势 [27] 脑脊液检查对 CVST 诊断无特异性,80% 以上患者可出现压力升高 [5], 细胞数增多和蛋白增高亦很常见 D- 二聚体检查对 CVST 诊断的敏感性特异性及假阴性假阳性等方面存在差异, 考虑可能由于检测 D- 二聚体的实验方法仪器及统计学方法等存在差异及其特异性差所致, 这些均影响了其对于 CVST 的预测价值 [28] 但 CVST 患者存在血浆 D- 二聚体水平升高的实际情况, 故 D- 二聚体水平升高有助于诊断, 但 D- 二聚体水平正常也不能轻易排除, 而需做进一步的相关检查 [2] 孕产妇 CVST 发病率低, 危险因素多样, 临床表现缺乏特异性, 故一旦孕产妇出现相关临床症状, 尽早进行危险因素的识别, 警惕 CVST 的可能, 尽可能尽早展开相关的辅助检查, 以便早期确诊 2 误诊分析 CVST 临床表现多样, 缺乏特异性, 易误诊, 误诊率较高, 可达 50% [29] 文献报道, 妊娠晚期 CVST 患者被误诊为子痫的概率高达 100% [30], [30] 王彦等对年国内文献报道的 425 例孕产妇 CVST 的临床资料进行回顾性分析发现, 发生在妊娠早期妊娠中晚期的 CVST 误诊率分别为 100% 和 65.63% 孕产妇 CVST 一般易误诊为妊娠高血压疾病产后抑郁中枢神经系统感染可逆性后部脑病综合征, 少见的还有其他类型脑血管疾病颅内占位性病变原发性或血管性头痛良性颅内高压等妊娠高血压疾病包括妊娠高血压子痫前期子痫可出现血压升高蛋白尿头痛视觉症状及痫样发作, 临床症状和 CVST [31] 有相似部分, 极易误诊张洪芹等回顾性分析了 6 例最终被确诊为孕产妇 CVST 的患者, 因 6 例患者均出现头痛症状,4 例出现痫性发作症状, 而在早期被误诊为子痫或先兆子痫对于妊娠高血压相关疾病, 可通过危险因素的评估及完善血压尿蛋白检测, 出现症状尽早启动影像学检查等可以避免误诊 ; 因 CVST 可出现 [32] 精神改变, 易误诊为产后抑郁, 李庭毅等回顾性分析了以持续性头痛为主诉, 伴情绪低落及睡眠障碍的 3 例孕产妇患者, 因早期临床症状缺乏特异性, 而被误诊为产后抑郁, 因此对急慢性头痛患者, 尤其是慢性每日性头痛的患者

4 中国卒中杂志 2015 年 4 月第 10 卷第 4 期 357 不能完全除外 CVST 可能, 应尽早行眼底检查并进一步启动影像学检查 ; 中枢神经系统感染, 常见包括病毒性脑炎脑膜炎蛛网膜炎脑囊虫感染, 因部分孕产妇发病前有头面部感染或是产褥期感染掩盖了 CVST 的临床症状, 从而忽略了 CVST, 造成误诊的可能 ; 可逆性后部脑病综合征是各种原因引起以头疼呕吐视物不清癫痫意识障碍等为主要表现的综合征, 影像学主要是可逆的皮层下血管源性脑水肿 [33] 妊娠高血压发病机制不同于原发性高血压 [34], 临床表现和 CVST 相似, 易于误诊, 但治疗方法不尽相同, 需提高警惕, 及时完善影像学检查, 明确诊断 CVST 早期的临床表现缺乏特异性, 影像学征象不典型, 因此需要临床医师提高对这部分疾病的认识, 对相关症状提高警惕, 及时辅以影像学检查, 尤其应重视非直接征象, 必要时行 DSA 检查, 避免误诊漏诊孕产妇 CVST 发病率低, 但其病情凶险, 病死率高, 是导致孕产妇致残致死的重要原因, 而且临床症状表现多样, 极易误诊, 更需要医生提高警惕, 对有危险因素存在的高危孕产妇一旦出现头痛等预警症状, 立即启动 MRI 联合 MRV 等影像学检查, 及早确立诊断, 及早开始综合治疗相信随着医学技术的发展, 对 CVST 的认识不断深入, 能提高早期诊断率, 减低致死致残率, 更大程度地给孕产妇 CVST 患者带来更好的预后参考文献 1 B o u s s e r M G, Fe r r o J M. C e r e b r a l v e n o u s thrombosis:an update[j]. Lancet Neurol, 2007, 6: 中华医学会神经病学分会脑血管病学组卒中诊治指南编写组. 中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南 [J]. 中华神经科杂志, 2012, 45: Wilterdink JL, Easton JD. Cerebral ischemia in pregnancy[j]. Adv Nenrol, 2002, 9: Jeng JS, Tang SC, Yip PK. Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese women[j].cerebrovasc Dis, 2004, 18: 黄启涛, 钟梅, 宋天蓉, 等. 围产期颅内静脉系统血栓形成的临床特征 [J]. 中华围产医学杂志, 2013, 16: O'Brien P, Heaney D. Cerebrovascular complications during pregnancy and the puerperium[j]. Eur J Neurol, 2011, 18: Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, et a1. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2011, 42: Boncoraglio G, Carriero MR, Chiapparini L, et al. Hyperhomocysteinemia and other thrombophilic risk factors in 26 patients with cerebral venous thrombosis[j]. Eur J Neurol, 2004, 11: 陈丹莉, 吐尔逊沙比尔, 张祥. D- 二聚体在颅内静脉窦血栓形成诊治中的研究进展 [J]. 中国卒中杂志, 2014, 9: Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for vinous thromboembolic disease:american College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition)[J]. Chest, 2008, 133:454S-545S. 11 孙成梅, 孙华娟, 居克举, 等. 孕产妇颅内静脉窦血栓形成的危险因素及预防 [J]. 江苏医药, 2014, 40: Lanska DJ, Kryscio RJ. Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis[j]. Stroke, 2000, 31: Mancuso A, Devivo A, Fanara G, et al. Upper body venous thrombosis associated with ovarian stimulation:case report and review of the literature[j]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2005, 32: Demirol A, Guven S, Gurgan T. Aphasia:an early uncommom complicattion of ovarian stimulation without ovarian hyperstimulation syndrome[j]. Reprod Biomed Online, 2007, 14: 张惠红, 郭艺红, 苏迎春, 等. 辅助生殖技术并发血栓形成 5 例分析 [J]. 中国计划生育学杂志, 2014, 22: Sidorov EV, Feng W, Caplan LR. Stroke in pregnant and postpartum women[j]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2011, 9: Munira Y, Sakinah Z, Zunaina E. Cerebral venous sinus thrombosis presenting with diplopia in pregnancy:a case report[j]. J Med Case Rep, 2012, 6: Ferro JM, Canhão P, Stam J, et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the Intemational Study on Cerebral Vein and Dural Sinus

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L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48

L Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 Key words ; : ; ;? 48 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging 2013 Vol 4 No 1 L CT MRI 刘怀军张岩杨冀萍 : : : : : ; : DOI: ; ; ; The CT MRI performances and understanding in cerebral ischemia Abstract 47 L 2013 4 1Chin J Magn Reson Imaging

354 Chin J Stroke, Apr 2015, Vol 10, No.4 综述 孕产妇脑静脉窦及静脉血栓形成的 早期诊断及误诊分析 方小波 梁燕玲 作者单位 广州 广州医科大学附属第三 医院神经内科 通信作者 梁燕玲 摘要 脑静脉窦及

354 Chin J Stroke, Apr 2015, Vol 10, No.4 综述孕产妇脑静脉窦及静脉血栓形成的早期诊断及误诊分析方小波梁燕玲作者单位广州广州医科大学附属第三医院神经内科通信作者梁燕玲摘要脑静脉窦及