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1 中国大陆老年人长期照顾保险制度建构的基本问题与挑战 中国大陆老年人长期照顾保险制度建构的基本问题与挑战 熊跃根 北京大学社会学系副教授 摘要 随着中国大陆人口老龄化形势的加剧与家庭照顾功能的弱化, 未来老年人尤其是高龄老年人的照顾与护理将日益成为一个突出的问题 大陆如何在未来实现 老有所养 让老年人生活得 更有尊严更幸福 的目标, 不仅是考验政府政策承诺的一项重要内容, 也是直接关系到确保社会稳定与代际团结的一项制度条件 考虑到大陆特定的人口结构 规模与社会变迁的环境, 以及政治经济制度和文化传统, 我们应该如何从制度与政策的层面思考并建构老年人长期照顾保险制度是本文的焦点所在 本文主要探讨下面几个问题 : 第一 中国大陆人口老龄化的发展趋势与老年人照顾护理的基本现状 ; 第二 中国大陆在建构老年人长期照顾护理制度中的模式选择问题 ; 第三 老年人社会服务的发展与长期照顾保险制度的关系 本文将从比较的视角出发, 结合欧洲 东亚国家与地区的制度发展经验, 从理论与实践两个层面诠释大陆建构老年人长期照顾保险制度面临的基本问题和挑战 211

2 2010 年兩岸社會福利學術研討會 壹 中國大陸人口老齡化的發展趨勢與養老服務的基本現狀 ㄧ 中国大陆人口老龄化的发展趋势基本特点 ( 一 ) 规模大 ( 要看绝对数 ); ( 二 ) 速度快 ( 老龄化倍增时间比发达国家短 ); ( 三 ) 城乡不平衡 ( 农村高于城市 ); ( 四 ) 主要集中在大中城市和发达地区 表 1 中国大陆总和生育率的变化 ( ) 年代总和生育率 (TFR) 年代总和生育率 (TFR) 资料来源 :United Nations, World Population Prospects,2008. 表 2 中国大陆, 亚洲和世界的年龄中位数年代中国大陆亚洲 * 世界 资料来源 :UNDP ( 注 :* 包括中国大陆 ) 表 3 中国大陆 65 岁及以上人口的增长情况 Year 数量 ( 百万 ) 百分比 (%) 资料来源 : 国家统计局 212

3 中国大陆老年人长期照顾保险制度建构的基本问题与挑战 根据大陆民政部的统计,2009 年大陆有将近 940 万失能老人 ( 其中城市 194 万, 农村 746 万 ) 以及部分失能老人有 1,894 万 ( 其中城市 370 万, 农村 1524 万 ) 需要照顾 同时, 老年人口将快速增加, 尤其是 80 岁以上的高龄老人和失能老人将以年均 100 万的增长速度, 老年人的生活照料 康复护理 医疗保健等需求日益凸显, 养老和长期照顾问题日益突出 二 大陆养老服务的基本现状在大陆, 居家养老至今仍占绝大多数, 社会养老 ( 尤其是机构养老 ) 的比例还较低 ; 在人口老龄化快速发展的同时, 养老机构的床位仍然供给不足,2005 年在城镇养老机构的床位有 41 万, 在农村有 89 万, 在城乡养老机构中仅仅共住养了 108 万人 据统计, 截至 2008 年底, 我国有各类老年福利机构 37,623 个, 养老床位 245 万张, 仅占 60 岁以上老年人口的 1.5%, 不仅低于发达国家 5%-7% 的比例, 而且也低于一些发展中国家的 2%-3% 的水平 ; 据统计, 在北京市, 全市共有 60 岁以上常住老年人口 243 万, 预计到 2020 年将达到 349 万 为更好地满足老年人的养老服务需求, 北京市先后出台了多项针对老年人的惠民政策, 确定了 9064 养老发展战略, 即到 2020 年,90% 的老年人将在居家养老,6% 的老年人在社区养老, 另有 4% 的老年人集中养老 民政部社会福利与慈善促进司前司长 北京师范大学公共政策与社会发展学院院长王振耀教授曾指出, 目前我国城市老年人失能和半失能的达到 14.6%, 农村已经超过 20%, 这部分老人需要专业的护理和照顾, 按照老年人与护理员比例 3: 1 推算, 全国至少需要 1000 万名养老护理员 而目前全国老年福利机构的职工只有 22 万人, 取得养老护理职业资格的也不过 2 万多人, 不仅与我国几千万失能老人的潜在需求相差甚远, 而且由于服务队伍的整体素质偏低, 其专业水平 业务能力 服务质量, 在一定程度上无法满足老年人的护理需求 在农村, 由于许多青壮劳动力都进城打工, 家里留下 一老一小, 老年人照顾儿童的情形比较普遍, 同时有的还要干农活, 负担比较重 而且, 传统的孝道观念已经松动, 子女不赡养老人的情况时有发生 同时, 由于农村老年人晚年缺乏稳定的收入来源, 如果子女支持减少, 加上农村组织化程度日益降低, 互助协会或组织较少, 很容易陷入贫困和生活困境 尤其须要指出的是, 农村养老设施比较缺乏, 医疗条件较差, 老年人一旦不能自理, 基本上完全靠家庭 ( 尤其是妇女 ) 来照顾, 长期照顾任务中显示出明显的 女性化 倾向 上述状况对未来养老服务发展的影响主要表现在以下几方面 : 213

4 2010 年兩岸社會福利學術研討會 ( 一 ) 家庭的照顾功能弱化的情形下, 社区 照顾机构和政府的作用变得日益重要 ; ( 二 ) 政府需要对老年人的长期照顾提供必要的经济支持, 这可以通过提供老年护理津贴的方式来实现, 也可以通过建立系统的长期照顾保险制度来实现 ; ( 三 ) 政府需要对未来养老服务的制度设计 服务提供标准 质量控制和机构管理等进行统筹规划 ; ( 四 ) 增加长期照顾保险这一新的险种将可能对社会保险体系和社会保障基金运行带来新的挑战 从目前政府的社会规划和政策倾向来看, 长期照顾保险制度的建立和实施尚处于理论探索和经验论证初期阶段, 考虑到大陆老年人口的规模 城乡二元的差距 碎片化的社会保障制度和社会立法涉及到的部门利益等问题, 长期照顾保险制度的建立与实施将是一个复杂和漫长的过程 貳 中國大陸在建構老年人長期照顧護理制度中的模式選擇問題ㄧ 基本概念的界定 ( 一 ) 长期照顾 (Long Term Care,LTC) 世界卫生组织 (WHO) 将定义为 由非正规照顾者 ( 家庭 朋友或邻居 ) 和专业人员 ( 卫生和社会服务 ) 进行的照顾活动体系, 以保证那些不具备完全自我照顾能力的人能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量, 获得最大可能的独立程度 自主 参与 个人满足及人格尊严 一般来说, 长期照顾包括非正规与正规两类支持性体系 ( 二 ) 长期护理保险 (Long Term Care Insurance) 也称长期照料保险, 是指为那些因老年 疾病或伤残导致丧失日常生活能力而需要被长期照顾的人提供护理费用或护理服务的保险 在通常的情形下, 长期照顾保险属于社会保险的类别, 但它也可以是商业保险的一种 建立和实施长期照顾保险制度, 最基本的问题就是资金的筹措和责任归属 在老年人长期照顾的问题上, 究竟谁应承担主要的出资责任? 几种选择提供参考 : 1. 个人和家庭出资的商业保险模式 : 如美国 2. 政府居于主导地位的社会保险模式 : 如德国和日本 214

5 中国大陆老年人长期照顾保险制度建构的基本问题与挑战 有学者指出, 当前大陆的经济发展水平和城乡 / 地区差异使得建立统一的社会护理保险制度尚不具备可行性 但是, 商业性老年护理保险则有巨大的市场空间 一方面, 老龄化发展迅速 护理需求较大的地区, 经济发展水平一般较高, 市民保险意识也强, 部分家庭已具备购买老年护理保险的能力 ; 另一方面, 老年护理需求本身很复杂, 也决定了护理保险的内容应具有多样性, 而商业保险灵活的保单设计能更好地满足这一要求 ( 李超,2009) 关于长期照顾保险的立法问题, 研究者提出, 出于为长期护理保险的发展创造一个有利的政策环境, 政府应尽早出台 长期护理保险法, 从而对护理保险的范围 标准 支付办法等审核程序做出明确规定, 以引导和促进长期护理保险市场的法制化发展 二 国外在设计和发展长期照顾保险制度的经验借鉴 ( 一 ) 日本 1997 年建立长期照顾保险制度,2000 年正式实施 它是一种社会保险制度, 40 岁以上的公民必须缴纳保险费用,65 岁以上的公民基于身体和精神健康状况可以享受该项服务, 包括老人社区照顾服务和机构照顾服务 ( 分为每月 500 到 3,000 美元 6 个不同层级 ) 日本建立长期照顾保险制度的一些主要影响因素有 : 第一 快速的老年人口增长, 高龄人口迅速增加 ; 第二 传统照顾模式的衰败 ; 第三 医疗保险支出的庞大和医院照顾模式的成本问题 ; 第四 价值观的变化 设计这个新制度要考虑的问题為 : 第一 保险水平的大小 ; 第二 针对人群的范围 ( 普遍性还是选择性 ); 第三 个人权利和政府管理之间的关系 ; 第四 可支付性与可持续性的关系 ( 二 ) 德國德国于 1994 年正式通过 长期照顾保险法,1995 年起开始实施, 分为居家照顾给付和机构照顾给付 德国长期照顾保险是强制性的, 它强调以全体公民为保险对象, 属于国民保险的范畴, 该制度强调 在地老化, 居家照顾和社区照顾体现了这种概念 德国长期照顾保险资金由政府 企业 个人和医疗保险机构四方负担 ( 其中政府负担 1/3 以上 ), 其基本原则為 : 广覆盖 互济原则和人性化原则 私人长期照顾保险承担社会责任原则 215

6 2010 年兩岸社會福利學術研討會 參 養老服務未來發展面臨的機遇和挑戰一 机遇 - 老有所养 的制度和服务发展 ( 一 ) 居家养老为主的养老模式的推行 ; ( 二 ) 社区养老服务设施和模式的建立 ; ( 三 ) 机构照顾与集中养老模式的发展 二 挑战 ( 一 ) 老年人基本养老金的给付尚未成为一种普遍的制度, 目前实施的 新农保 和局部实施的老人高龄津贴对缓解老年人贫困和保障基本需要起到了一定作用, 但对老年人长期照顾需要的满足功能还很有限 ; ( 二 ) 城乡养老服务管理体制和服务设施的显著差距 ; ( 三 ) 养老服务的潜在需求与社会服务专业人才培养的矛盾 ; ( 四 ) 医疗保险与养老服务体系之间的脱节, 对推进养老服务的发展是一个显著的制度障碍 作者簡介熊跃根, 毕业于香港中文大学社会工作学系, 获哲学博士学位, 先后于北京大学社会学系 英国发展研究院 (IDS,Brighton,UK) 牛津大学社会政策与社会工作学系 德国汉莎高等研究院 (HWK) 东京大学社会学系从事访问研究, 曾任吉林大学人口研究所社会学系助教 讲师, 现为北京大学社会学系副教授 电子邮箱 :yxiong@pku.edu.cn 通信方式 : 北京大学社会学系 ( 邮政编码 :100871) 手机号 :

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