中西結合神經醫學雜誌第十卷第一期 2017 年 12 月本文將藉由病例探討開始, 就多發性硬化症進行介紹與討論表年門診前十大重大傷病 - 按性別分男性女性排序疾病種類醫療點數 ( 億點 ) 占率 (%) 疾病種類醫療點數占率 ( 億點 ) (%) - 總計

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话强
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1 中西結合神經醫學雜誌 THE JOURNAL OF CHINESE-WESTERN NEUROLOGY MEDICINE 中醫治療多發性硬化症病例報告林坤成 1* 李政育 2 廖炎智德昌中醫診所院長育生中醫診所院長三軍總醫院核醫部 3 摘要多發性硬化症 (Multiple sclerosis) 是一種常見的神經脫髓鞘疾病, 病人的局部功能受損, 而且病程復發與緩解交替進行雖然不斷有新的藥物和新療法出現, 但目前尚未有一種特效的辦法能阻止該病的發展在急性期, 西醫神經內科皆以類固醇脈衝療法, 或血液置換為主, 慢性化以後藥物則缺乏依據中醫辨證論治, 急性期為陽明表風熱兼少陽熱陰虛, 可用葛根湯加黃芩黃連黃柏青蒿知母及地骨皮 ; 如有腦水腫或腦細胞發炎, 則再加入茯苓澤瀉豬苓白朮 ; 如有頭痛癲癇, 則可加入天麻全蠍蜈蚣白殭蠶慢性期則以中藥的補氣補陽兼活血通絡藥物, 如育生補陽還五湯血枯方七寶美髯丹聖愈湯等合併四逆湯加方, 或以大補腎陽合併寒瘀的治法, 常用方劑如右歸飲濟生腎氣丸等加方, 可以有效的控制病情關鍵詞 : 多發性硬化症中醫藥治療多發性硬化症的辨證論治壹前言多發性硬化症 (Multiple Sclerosis, 以下簡稱 MS) 是一種神經的脫髓鞘性疾病, 好發年紀是 20~40 歲, 女性得病人數較男性稍高, 是造成成年女性慢性活動力喪失的主要原因之一其特色有二 : 第一是症狀的多樣性, 如包括視力受損 ( 視神經病變 ) 肢體無力平衡失調行動不便麻木感覺異常等 ; 第二是病情反復, 易緩解 (waxing) 及復發 (waning) 以女性社經地位高有家族史者, 罹病率最高預後因人而異可能會迅速進展, 在數個月內引起死亡, 或在成年早期就造成行動力喪失 ; 亦有緩解期長一般常見於溫帶地區, 北歐多而亞洲少值得注意的是, 多發性硬化症雖屬罕見疾病, 但依衛生福利部統計資料顯示 ( 如表 1), 在民國 104 年, 多發性硬化症已擠入女性門診前十大重大傷病 ( 位列第十 ), 當年度所申請醫療點數達 2 億點 ( 占 0.4%), 表示在門診有愈來愈多的趨勢, 值得我們重視! 20

2 中西結合神經醫學雜誌第十卷第一期 2017 年 12 月本文將藉由病例探討開始, 就多發性硬化症進行介紹與討論表年門診前十大重大傷病 - 按性別分男性女性排序疾病種類醫療點數 ( 億點 ) 占率 (%) 疾病種類醫療點數占率 ( 億點 ) (%) - 總計總計慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ) 慢性腎衰竭 ( 尿毒症 ) 癌症癌症凝血因子異常 ( 血友病 ) 自體性免疫疾病慢性精神病慢性精神病罕見疾病罕見疾病器官移植器官移植自體性免疫疾病呼吸衰竭長期使用呼吸器呼吸衰竭長期使用呼吸器先天性畸形肝硬化症新陳代謝異常新陳代謝異常多發性硬化症資料來源 : 衛生福利部貳病例闡述一基本資料余 OO, 女性,41 歲, 病歷號碼 :43380, 某外商專案經理, 已婚, 未生育初診日期 :105 年 3 月 14 日二主訴左眼視力模糊已半年, 雙手麻, 雙大腿麻, 有時說話不清晰, 斷斷續續發作, 自述與過去 2 年前多發性硬化症發病的症狀相似三現病史最近這半年來的視力較模糊, 尤其以左眼為甚有時雙手至手掌五指麻, 雙大腿也會麻, 與走久或睡眠姿勢無關, 有時說話不清晰, 甚至會大舌頭, 無中風史自覺與過去 2 年前, 多發性硬化症發病的症狀相似工作壓力大, 在外商負責專案工作, 每周有三次上健身房運動習慣, 食納尚可, 睡眠品質差, 常早醒手指末梢冷, 經來有血塊, 色暗,LMP =2/16,I/D=28/5 21

3 中西結合神經醫學雜誌 THE JOURNAL OF CHINESE-WESTERN NEUROLOGY MEDICINE 四過去病史 2 年前經台大醫院曾被診斷為視神經脊髓炎, 後再確診為多發性硬化症曾服過類固醇治療五個人史無特殊個人史無藥物或食物過敏史無飲酒及抽菸習慣六中醫四診望 : 舌苔白, 舌下靜脈略粗大聞 : 呼吸平順, 音調平問 : 大便二日一行, 食納尚可, 眠差, 未生育工作壓力大, 經來有血塊色暗,LMP = 2/16,I/D=28/5 切 : 脈弱, 手指末梢冷七診斷在中醫古籍上並無多發性硬化症之病名, 而是依其不同症狀而有不同記載, 包括 : 以肢體無力或癱瘓為主者, 屬痿病 ; 痛性痙攣發作者, 屬於痿痺 ; 語言障礙伴有肢體無力或癱瘓者, 屬於喑痱 ; 步態不穩共濟失調者, 屬於骨繇 ; 視力障礙者, 屬於視瞻昏渺 ; 視神經萎縮失明者, 屬於青盲本案例左眼視力差, 較模糊, 手麻, 雙大腿麻, 有時說話不清晰等症狀, 屬於視瞻昏渺痿病喑痱等範圍八治則與處方多發性硬化症目前認為是中樞神經系統自身免疫性炎性脫髓鞘性疾病我們知道, 髓鞘是加速電傳導送到腦部解讀的一個主要角色, 它是一種脂蛋白複合物, 由神經膠細胞構成就像電線外包絕緣體, 保護神經元長長的神經纖維 ( 軸突 ), 讓神經衝動從蘭氏結 (nodes of Ranvier) 跳躍式傳導到下一個, 加速神經傳導的作用但是髓鞘會因為缺氧有毒物質血流不足外感病毒或自體免疫反應, 受傷而發炎此時細胞膜就會崩解成更小的成分, 變成緊密包圍的斑塊此斑塊將阻礙正常的神經傳導, 造成運動電位部份損失, 引起神經功能不良, 如圖 1 所示值得注意的是, 目前西醫所使用的類固醇, 對於發炎能有效的抑制, 但會導致神經鞘膜或神經細胞的玻璃樣沉澱, 對於未來神經的修復與再生, 反而有不良的影響 22

4 中西結合神經醫學雜誌第十卷第一期 2017 年 12 月資料來源 : 病理生理學快速學習,p278 圖 1 斑塊阻礙神經傳導當然隨著髓鞘被破壞的位置不同, 引發的症狀也會跟著不同, 這也就形成本病第一個特色症狀的多樣性 : 最常見的症狀有視力受損 ( 視神經病變 ) 肢體無力平衡失調行動不便麻木感覺異常口齒不清暈眩大小便機能失調, 疲勞等其他症狀包括情緒不穩 ( 額葉 ) 說話沒有條理咬字困難( 小腦 ) 吞嚥困難肌肉無力和僵硬 ( 腦脊髓通道 ) 反射過強泌尿問題步伐不穩癱瘓, 從單肢麻痺到四肢麻痺視覺問題, 如視神經炎眼肌癱瘓等但此脫髓鞘的區域, 有可能因產生硬化的疤痕組織 (plaque) 而癒合緩解 Sclerosis 在希臘文中即指硬化, 在修復過程中產生疤痕組織而變硬此也就凸顯了本病第二特色病情反復 : 易緩解 (waxing) 及復發 (waning) 的原因准此, 神經脫髓鞘後會有斑塊的產生, 阻礙神經的傳導, 且病人的舌下靜脈略粗大經來有血塊色暗等, 屬於中醫瘀症範圍 ; 又病人脈弱舌苔白手指末梢冷屬於寒症範圍, 綜上, 經中醫的辨證 : 屬於寒瘀, 故應予補氣補陽兼活血通絡的藥物方劑則選用補陽還五湯加減處方如下 : 黃耆 2 兩當歸 4 錢丹參 4 錢川芎 4 錢赤芍 4 錢銀杏葉 4 錢蒼朮 3 錢甘草 3 錢乾薑 3 錢附子 3 錢桂枝 5 錢黃芩 3 錢川七 1 錢一日一帖七日份九追蹤與診療紀錄二診 :3 月 21 日 23

5 中西結合神經醫學雜誌 THE JOURNAL OF CHINESE-WESTERN NEUROLOGY MEDICINE 主訴 : 左眼視力仍模糊, 講話仍會不清晰, 但大腿有力較不麻, 手仍有麻麻的感覺處方 : 同 3 月 14 日, 加千里光密蒙花各三錢, 以解決視力模糊,14 帖三診 :4 月 10 日主訴 : 左眼視力仍模糊, 講話仍不清晰手腳已不麻處方 : 同 3 月 21 日, 加菖蒲三錢通竅,14 帖四診 :4 月 28 日主訴 : 左眼視力較清楚, 講話較清晰手腳已無麻麻的感覺處方 : 同 4 月 10 日,14 帖五診 :5 月 16 日主訴 : 諸症均有改善, 視力模糊手麻或說話不清晰, 已無處方 : 同 4 月 10 日,14 帖參討論一辨證分型依孫怡教授主編實用中西醫結合神經病學, 多發性硬化症之中醫病因病機有 : 肝腎陰虛腎陽虛損脾胃虛弱痰熱內擾氣虛血瘀等以下分別摘述證型治法與方藥如下 : < 肝腎陰虛證 > 證候 : 頭暈耳鳴, 視物不清, 腰膝痠軟, 五心煩熱, 口干咽燥, 四肢麻木不仁, 痿軟無力, 舌質紅苔少而乾, 脈細或弦細治法 : 滋補肝腎, 填精補髓方藥 : 左歸丸加減 < 腎陽虛損證 > 證候 : 頭暈, 視物不清, 或有複視, 四肢欠溫, 步態不穩, 小便頻數, 大便稀溏, 舌體胖大, 舌質淡, 苔薄白, 脈沉細, 尺脈弱治法 : 溫補腎陽, 填精補髓方藥 : 二仙湯合右歸飲加減 < 脾胃虛弱證 > 證候 : 頭暈, 面色無華, 神疲乏力, 少氣懶言, 食少便溏, 或視力下降, 癱 24

6 中西結合神經醫學雜誌第十卷第一期 2017 年 12 月痿失用, 舌質淡, 苔薄白, 脈沉細治法 : 益氣健脾, 調理脾胃方藥 : 四君子湯加味 < 痰熱內擾證 > 證候 : 痰暈頭重, 視物不清, 失眠健忘, 胸脘滿悶, 噁心嘔吐, 雙腿沉重, 僵硬乏力, 癱瘓失用, 舌體胖大或質黯, 苔黃膩, 脈滑數治法 : 清熱化痰, 健脾和胃方藥 : 黃連溫膽湯加減 < 氣虛血瘀證 > 證候 : 頭暈眼花, 視力下降, 甚至失明, 四肢麻木不仁, 肢軟乏力, 痿弱不用, 口唇黯淡, 舌質黯或有瘀點, 脈細澀無力治法 : 益氣活血, 化瘀通絡方藥 : 陽還五湯加味然依前述孫怡教授所列辨證分型, 無論是肝腎陰虛腎陽虛損脾胃虛弱或氣虛血瘀等, 證型似乎多屬虛證為多, 可能是本病中醫接手時多, 已過急性期使然然而若急性期時求診, 應如何診治呢? 竊私以為急性期應屬於熱證, 無論是細菌病毒或微生物入侵人體, 或因此誘發人體自身的免疫攻擊, 急性期均應屬熱證, 且屬中醫的陽明表風熱兼少陽熱陰虛, 蓋風為百病之長, 可用葛根湯加黃芩黃連黃柏青蒿知母及地骨皮加減治之, 來打第一關, 惟劑量應重, 才能壓制! 如有腦水腫或腦細胞發炎, 則再加入茯苓澤瀉豬苓白朮 ; 如有頭痛癲癇, 則可加入天麻全蠍蜈蚣白殭蠶至於慢性期, 則優先以中藥的補氣補陽兼活血通絡藥物, 如育生補陽還五湯血枯方七寶美髯丹聖愈湯等合併四逆湯加方, 或以大補腎陽合併寒瘀的治法, 常用方劑如右歸飲濟生腎氣丸等加方, 均可取得良效! 二有否其他醫案參考? 依據何莉娜等主編之黃仕沛經方亦步亦趨錄, 黃仕沛醫師曾以續命湯加黃耆治療多發性硬化症, 摘錄醫案如下 : 陳某, 女,39 歲,2008 年 5 月因痛失愛女悲傷過度, 後出現視矇住院, 經眼科醫院診斷為視神經炎, 治療後視力恢復 8 月 6 日在梧州旅遊期間再次出現視矇左下肢無力, 次日病情加劇, 聲音沙啞四肢無力呼吸無力四肢完全不能抬離床面, 經住院診斷為多發性硬化症 25

7 中西結合神經醫學雜誌 THE JOURNAL OF CHINESE-WESTERN NEUROLOGY MEDICINE 11 月 1 日轉入我院, 入院時精神萎靡, 面色光白, 體溫 38 度, 視物已較前清晰, 呼吸稍促, 氣切痰多, 四肢感覺異常, 顏面脊柱及上肢痛性痙攣, 留胃管導尿管 11 月 4 日查房處方 : 麻黃 15g 北杏 15g 白芍 60g 川芎 9g 當歸 15g 乾薑 6g 炙甘草 20g 桂枝 10g 石膏 60g 黨參 30g 北耆 120g 三劑後, 體溫下降 37.5 度, 麻黃增至 18g 七劑後患者已無發熱, 精神好轉, 血壓心跳如常麻黃增至 22g 桂枝 15g 因仍有明顯痛性痙攣, 加全蟲 10g 蜈蚣 4 條, 十劑後痛性痙攣改善, 雙上肢活動較前靈活, 此後麻黃繼續遞增, 最大至 35g 2009 年 1 月 15 日可自己步行, 基本生活可自理, 出院三應如何與其他疾病鑑別診斷? ( 一 )Guillain-Barre 症候群 : 屬急性周邊神經病變, 急性脫髓鞘性神經炎患者在數天至四周內發生肢體麻痺對稱性肌肉無力感覺異常及反射消失等症狀男生發生率較女性為高 (1.25:1), 多在歲, 國內 10 歲以下占五分之一當背神經根受損, 影響感覺功能, 感覺到刺痛麻木腹神經根受損, 會影響運動功能, 造成肌肉無力不能動癱瘓症狀會有往上行模式, 從腳開始, 慢慢進展到手臂軀幹和臉常會影響呼吸肌 ( 二 ) 視神經脊髓炎 Devic s 病視覺喪失很快, 雙側, 有時會完全失明, 有脊髓症狀, 感覺喪失範圍上達胸部中間, 背痛及肩帶疼痛, 下肢感覺異常, 癱瘓的情形會上行影響到呼吸肌肉尿滯留, 六 - 七成病人可完全康復當再復發時, 會有很侵襲的病程, 導致高死亡率 ( 三 ) 小兒麻痺侵犯脊髓腦部和腦幹的運動神經, 進而影響支配的肌肉五歲以下小孩最常影響單一肢體 ; 五至十五歲, 單手或下半身癱瘓最常見 ; 成年人通常四肢癱瘓, 膀胱及呼吸肌易受波及, 肌腱反射降低或消失感覺不受影響, 此剛好與急性脫髓鞘神經病變相反診斷多靠臨床症狀 - 不對稱肢體無力癱瘓, 和腦脊髓液檢查 - 多核性白血球增加來診斷 ( 四 ) 低鉀型周期性麻痺起病急遽血液中鉀離子濃度過低, 四肢肌肉癱瘓無力 ; 患者神志清醒, 眼球可以轉動若無及時治療, 影響呼吸肌肉, 造成呼吸衰竭, 嚴重者甚會心律不整血液中的鉀離子濃度偏低, 可以攝取香蕉橘子等含鉀離子的水果, 以維持 26

8 中西結合神經醫學雜誌第十卷第一期 2017 年 12 月體內鉀離子平衡肆結論多發性硬化症 (Multiple Sclerosis, 以下簡稱 MS) 是一種常見的神經的脫髓鞘性疾病, 在 104 年已擠入我女性前十大重大傷病之一, 表示在門診有愈來愈多的趨勢! 值得我們加以注意本病特色有二 : 第一是症狀的多樣性, 尤以視力受損 ( 視神經病變 ) 最常見 ; 第二是病情反復, 易緩解 (waxing) 及復發 (waning) 就生理機制而言, 造成本病的確切原因不明可能是由於某種作用慢的病毒感染神經系統的免疫反應, 或一種過敏反應患者的免疫系統因不明因素, 攻擊自己的組織, 白血球通過血腦屏障進入中樞神經系統, 並開始對髓鞘細胞展開攻擊, 使其受損甚至剝落其他包括外傷缺氧毒素營養缺乏血管性病變神經性厭食, 都可能會幫助破壞軸突和神經髓鞘另外壓力過度工作疲倦懷孕或急性呼吸道感染, 可能在疾病發作不久前出現基因也是一種可能原因雖然已有多種免疫調節劑用於多發性硬化症的治療, 也不斷有新的藥物和新療法出現, 但目前尚未有一種特效的辦法能阻止該病的發展在急性期, 西醫神經內科皆以類固醇脈衝療法, 或血液置換為主, 慢性化以後藥物則缺乏依據中醫辨證論治, 急性期為陽明表風熱兼少陽熱陰虛, 可用葛根湯加黃芩黃連黃柏青蒿知母及地骨皮 ; 如有腦水腫或腦細胞發炎, 則再加入茯苓澤瀉豬苓白朮 ; 如有頭痛癲癇, 則可加入天麻全蠍蜈蚣白殭蠶慢性期則以中藥的補氣補陽兼活血通絡藥物, 如育生補陽還五湯血枯方七寶美髯丹聖愈湯等合併四逆湯加方, 或以大補腎陽合併寒瘀的治法, 常用方劑如右歸飲濟生腎氣丸等加方, 可以有效的控制病情運用中醫的辨證論治的特長來治療, 可補足現代醫學在治療上的困境, 常常可以取得良好的療效! 致謝感謝李政育老師及廖炎智老師辛勤的教導! 參考書目 1. 游欣樺等編譯, 病理生理學快速學習,pp , 合記圖書出版社,2003 年 2. 曾峰毅譯, 圖解神經醫學及神經外科學, 第四版,pp , 合記圖書出版社, 27

9 中西結合神經醫學雜誌 THE JOURNAL OF CHINESE-WESTERN NEUROLOGY MEDICINE 2007 年 3. 孫怡楊任民韓景獻主編, 實用中西醫結合神經病學, 第二版,pp , 人民衛生出版社,2011 年 4. 何莉娜潘林平楊森榮主編, 黃仕沛經方亦步亦趨錄,pp8-10, 中國中醫藥出版社,2011 年 5. 劉泰主編, 簡明中西醫結合神經病學,pp , 中國中醫藥出版社,2008 年通訊作者 : 林坤成聯絡地址 : 新北市新店區中正路 370 號聯絡電話 : drfrank9199@yahoo.com.tw 受理日期 :106 年 11 月 28 日 ; 接受日期 :106 年 12 月 7 日 28

10 中西結合神經醫學雜誌第十卷第一期 2017 年 12 月 Case report on traditional Chinese medicine (TCM) treatment of multiple sclerosis (MS) Lin Kun-Cheng 1, Lee Cheng-Yu 2, Liao Yan-Chih 3 1 Te Chang Chinese Medicine Clinic 2 Yu Sheng Chinese Medicine Clinic 3 Nuclear Medicine Department, Tri-Service General Hospital Corresponding author: Lin Kun-Cheng Abstract Multiple sclerosis (MS) is a common demyelinating disease in which the insulating covers of the nerve cells and spinal cord are damaged resulting in varying degrees of functional and cognitive impairment based on the distribution of the lesions. MS patients may incur isolated attacks with intermittent relapse and remission and in some patients the condition builds up over time progressively. Despite the ongoing development of new drugs and therapies, ultimately there is still no specific treatment available to prevent progression of the disease. In the acute phase, Western medicine neurologists typically administer intravenous corticosteroids or plasmapharesis, but once the disease evolves into the chronic stage, there are no universally effective Western medicine drugs or therapies yet available. Traditional Chinese medicine (TCM) can treat MS by conducting pattern identification as the basis for determining treatment. In the acute phase, MS can be identified as Yang Ming exterior wind-heat with Shao Yang heat and yin deficiency pattern, requiring the administration of medicinals such as Ge Gen Tang adding Huang Qin, Huang Lian, Huang Bo, Qing Hao, Zhi Mu, and Di Gu Pi; if cerebral edema and inflammation present, then add Fu Ling, Ze Xie, Zhu Ling, and Bai Zhu; and if headache or seizures present, then add Tian Ma, Quan Xie, Wu Gong, and Bai Jiang Can. In the chronic stage, MS can be identified as either qi and yang vacuity with blood stasis, requiring the administration of medicinals such as (Yu Sheng) Bu Yang Huan Wu Tang, Xue Ku Fang, Qi Bao Mei Ran Dan, or Sheng Yu Tang combining Si Ni Tang; or kidney yang vacuity with cold stasis pattern, requiring the administration of medicinals such as You Gui Yin and Ji Sheng Shen Qi Wan variants. Administration of these formula regimens will effectively resolve symptoms and control disease progression. Keywords: multiple sclerosis (MS), traditional Chinese medicine (TCM), pattern identification as the basis for determining treatment 29

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