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1 年度 醫療品質及病人安全年度目標 ( 目標 1~4) 教案彙編 : 品管中心 105 年 12 月

2 醫療品質及病人安全八大目標 年度 105~106 目標一提升醫療照護人員間的有效溝通 目標二 落實病人安全事件管理 目標三 提升手術安全 目標四 預防病人跌倒及降低傷害程度 目標五 提升用藥安全 目標六 落實感染管制 目標七 提升管路安全 目標八 鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作 資料來源 : 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

3 年度 醫療品質及病人安全年度目標 (1-4) 目標 目標 1: 提升醫療照護人員間的有效溝通 目標 2: 落實病人安全事件管理目標 3: 提升手術安全 年執行策略 落實訊息傳遞之正確 完整與及時性 落實轉運病人之風險管理與標準作業程序 落實放射 檢查 檢驗 病理報告之危急值或其他重要結果及時通知與處理 加強團隊溝通技能 營造病安文化, 並參與台灣病人安全通報系統 (TPR) 分析病安事件並推動改善方案 訂有病安事件管理計畫 落實手術辨識流程及安全查核作業 提升麻醉照護品質 落實手術儀器設備檢測作業 避免手術過程中造成的傷害 建立適當機制, 檢討不必要之手術 目標 4: 預防病人跌倒及降低傷害程度 落實跌倒風險評估及防範措施 提供安全的照護環境, 降低跌倒傷害程度 跌倒後檢視及調整照護計畫 資料來源 : 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

4 目標一 提升醫療照護人員間的有效溝通

5 落實病人辨識 1. 辨識病人身分頇使用二種以上之資料 第一種 第二種 其他資料 2. 採病人主動說出核對資料內容之回應方式 病人姓名 出生年月日 身分證健保 IC 卡戶口名簿出生證明駕駛執照護照病歷醫囑單手圈同意書

6 交接班訊息傳遞技巧 --ISBAR Introduction( 介紹 ) 自我介紹與確認交班對象 Situation( 情境 ) 病人現況或觀察到改變狀況 Background( 背景 ) 重要病史 目前用藥 ( 尤其是特殊用藥 ) 及治療情形 Assessment( 評估 ) 最近一次生命徵象數據 ( 各類檢查 / 檢驗結果 特殊管路及裝置 目前處理進度與仍頇追蹤之檢查 / 檢驗報告 ) Recommendation( 建議 ) 後續處理措施或方向 可能發生危急狀況的預防 資料來源 : 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

7 目標二 落實病人安全事件管理 教案製作 : 病人安全暨權益管理委員會

8 台灣病人安全通報系統 104 年報統計資料 8

9 104 年台灣病人安全通報系統年報事件類別分布

10 104 年台灣病人安全通報系統年報統計整體事件對病人 / 住民健康影響分布 對病人 / 住民健康的影響程度的分析部分, 整體事件以有傷害者佔 35.9% 為最高, 無傷害次之佔 35.1%, 再次之為跡近錯失, 佔 27.2%, 造成病人傷害者中以輕度傷害比例最高, 佔 21.0% 10

11 104 年各類機構異常事件嚴重度評估矩陣 SAC 統計 以 SAC=4 最多 ( 佔 37.9%), 其次為 SAC=3 ( 佔 15.5%) 資料來源 :2015 年台灣病人安全通報系統年報報表 11

12 本院訂有 病人安全作業管理準則 (L03507) 落實病人安全事件管理 12

13 病人安全管理作業 訂有醫療 護理 藥事 輸血 醫技及藥物 醫療器材不良反應及行政等規章 定期修訂教育訓練 長庚網路學習 全院性演講 研討會 相關院務會議 營造病安文化 臨床實務稽核 建立 病人安全作業管理準則 執行各項安全通報作業與因應對策 規章及表單管理辦法 病患醫療或人員作業安全有關之作業規範每年一次, 除上述類別作業規範 : 每三年一次 病人安全教育訓練 課程, 依不同職務區分臨床 ( 醫師 護理 醫技 ) 非臨床 ( 行政 ) 兩大類人員, 每人每年至少 2 小時網路必修學習教育訓練 自主檢查暨外部稽核作業準則 護理夜間及例假日監控計畫 醫療服務品質查核核作業 建置資訊化病人安全自主通報系統 通報事件處理流程 鼓勵通報獎勵制度, 以自主 保密 ( 匿名 ), 獎勵以不懲罰方式通報病人安全事件

14 落實病人安全事件管理 配合衛生福利部政策 105~106 年度醫院版醫療品質及病人安全年度目標 執行策略 單位訂有各類 工作規範 及 辦事細則 供人員遵循 建置 安全通報 系統 : 病人安全自主通報系統 (TPR) 藥物及醫材不良品與不良反應提報 (ADR) 及院長信箱等 14

15 異常事件通報管理 收集及分析不良 / 異常事件 通報 由錯誤 中學習 分析 學習 改變臨床或系統作為以減少危險因子 改變 15

16 病人安全自主通報管理流程 104 修訂 病人安全自主通報處理作業準則 - 通報流程 院內員工 ( 可不具名 ) Near miss 通報 HIS 跌倒通報 ADR 通報 設立監測指標與稽核 醫策會 TPR 通報 管理部專人專責收件處理 會簽相關部門主管與處理回覆 行政中心 病人安全暨權益委員會案件審議與追蹤評值 系統以 回覆通報者處理摘要 專人案件審理 摘要回覆及院區主管批示結案

17 病人安全自主通報類別 不良事件 警訊事件 異常事件 主動通報可能影響病人安全之問題 無傷害事件 跡近錯失

18 病人安全自主通報範圍 自己發生事件之自我申報 所見他人發生之錯誤 現行作業流程 儀器設備 環境設施或系統中, 可能會影響病人安全之事件 保密 鼓勵 免責的精神 18

19 病人安全自主通報事件類別 1. 藥物事件 2. 跌倒事件 3. 手術事件 4. 輸血事件 與給藥過程相關之異常事 件 因意外跌落至地面或其他 平面 在手術前 手術中 手術 後過程中之異常事件 自醫囑開立備血及輸血過 程相關之異常事件 5. 醫療照護事件 6. 公共意外事件 7. 治安事件 8. 傷害行為事件 醫療 治療及照護措施相關之異常事件 建築物 通道 其他工作 物 天災 有害物質外洩 等相關事件 如偷竊 騷擾 誘拐 侵犯 病患失蹤 他殺事件 如言語衝突 身體攻擊 自殺 / 企圖自殺 自傷事件 9. 管路事件 任何管路滑脫 自拔 錯接 阻塞 未開啟事件 10. 院內不預期性 心跳停止事件 發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件 11. 麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件 12. 檢查 / 檢驗 / 病理切片事件 與檢查 檢驗及病理切片的過程相關事件 13. 其他事件 非上列之異常事件 資料來源 : 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 19

20 異常事件嚴重度評估矩陣 (SAC) SAC 之分級指標 : 評估事件處理優先順序及評估個案介入的必要性 事件發生後對病人健康的影響程度分為 : 有傷害 無傷害 跡近錯失以及無法判定傷害程度等四類, 事件可能再發生的機會分為數週內 一年數次 1~2 年一次 2~5 年一次 5 年以上等五類選項 20

21 病人安全事件處理流程與時效 ( 依據本院病人安全作業管理準則 L03507) 類別口頭 ( 簡訊 ) 報告案件通報 異常事件未造成傷害或事件造成病人輕度 中度的傷害 異常事件造成病人重度 極重度傷害或死亡者 1 小時內口頭及簡訊報告單位基層主管 發生單位基層主管於事件發生 1 小時內口頭及簡訊報告部 ( 科 ) 主管 小時內至 HIS 病安通報 作業系統輸入 病人安全通報事件提報表 送管理部主任 2. 單位主管 72 小時內檢討事件發生原因以 病人安全通報事件檢討表 擬訂改善策略 部 ( 科 ) 主管 管理部 3. 管理部 96 小時內批示結案或將審核意見回覆發生單位之部 ( 科 ) 主管釐清說明 4. 書面處理時效 12 天內完成 ( 遇假日順延到第一個上班日中午 12 時 ) 小時至 HIS 病安通報 作業系統輸入 病人安全通報事件提報表 部 ( 科 ) 主管 送管理部 2. 單位主管 48 小時內檢討事件發生原因以 病人安全通報事件檢討表 擬訂改善策略 送管理部 3. 管理部 審核報告 24 小時呈院長批示,24 小時呈行政中心權責機能部 4. 書面處理時效 6 天內完成 ( 遇假日順延到第一個上班日中午 12 時 ) 21

22 目標三 : 提升手術安全 3-1 落實手術辨識流程及安全查核作業 3-2 提升麻醉照護品質 教案製作 : 手術室管理委員會

23 手術部位標示執行作業標準 手術標示工具 : 手術專用標示筆成份為無毒 非油性之龍膽紫 ; G6PD 者改採優碘溶液標示 手術部位標示 : 為距離手術劃刀部位 10 公分畫上 50 圓硬幣大小空心記號, 由標示醫師簽上英文姓名縮寫, 並以箭頭指向手術部位 23

24 階段執行流程執行情形 至病房接病人時 病人辨識 手術部位確認 接病人時與病房護理師共同確認病人身分 手術方式及手術部位 病人到達等候室 詢問病人姓名及出生年月日 手術方式及手術部位 Barcode 辨識系統讀取病人手圈之條碼, 再次確認身分 接入手術房前 由巡迴護師及麻醉技術師共同主動詢問病人姓名及出生年月日 手術部位, 如病人無法回應問題, 則向家屬或陪同人員確認 麻醉技術師應確認麻醉同意書與麻醉評估暨麻醉計畫單已齊備 24

25 階段執行流程執行情形 Sign in ( 麻醉前 ) Sign in Time Out Sign Out 進入手術房間, 以手術與麻醉同意書為依據, 進行安全作業查檢 麻醉人員及巡迴護師請病人說出自己姓名 出生年月日 手術部位及方式 麻醉醫師與麻醉技術師, 共同確認血氧飽和濃度儀已安裝且功能正常 藥物已備齊 病人過敏史 已備妥困難插管或吸入性肺炎的風險設備 麻醉醫師應評估麻醉方式 麻醉設備功能正常及評估失血量超過 500c.c 之因應措施 皮膚消毒前 消毒醫師與巡迴護師共同核對手術部位及手術方式 25

26 階段執行流程執行情形 Time out ( 手術醫師劃刀前 ) Sign out ( 手術結束送出手術房前 ) Sign in Time Out Sign Out 由手術醫師啟動, 並與巡迴護理師及麻醉護理師共同確認病人姓名及出生年月日 手術部位 ( 手術部位標記應於皮膚消毒鋪單後仍然可以看見 ) 手術方式 手術醫師確認手術關鍵影像已陳列 手術醫師與巡迴護理師確認預防性抗生素之注射及器械 材料完成滅菌及儀器功能正常 手術醫師 巡迴護理師與麻醉護理師共同確認手術方式及手術部位 病人麻醉恢復與術後照顧的注意事項 手術醫師與巡迴護理師共同確認器械 材料 ( 紗布 針頭等 ) 清點數量 檢體正確標記 26

27 3-2 提升麻醉照護品質

28 術前麻醉評估流程圖

29 麻醉術前評估門診 麻醉術前評估門診位於住院服務中心 未成年病患頇在法定代理人陪同之下接受術前麻醉評估 患有腦 心 肺 肝 腎等疾病患者, 視其疾病嚴重程度, 可能需先執行各專科之會診評估, 讓術前麻醉評估更為完善

30 術後麻醉病人之轉送與交班 手術麻醉後病人轉送前, 麻醉醫師評估轉送風險等級, 依疾病嚴重度轉送至加護病房照護或送恢復室觀察 在恢復室觀察穩定後, 麻醉醫師再次評估, 依疾病嚴重度作適當之轉送

31 術後麻醉訪視 術後第一天由麻醉護理師執行麻醉術後病房訪視 內容包括術後疼痛評估 麻醉併發症及滿意度調查等 若遇異常事件則立即反應給麻醉主治醫師及專責副護理長, 作適切之處置 若有特殊麻醉異常事件發生, 會再作持續之追蹤與處理

32 目標四 : 預防病人跌倒及降 低傷害程度 4-1 落實跌倒風險評估及防範措施 4-2 提供安全照護環境降低跌倒傷害程度 4-3 跌倒後檢視及調整照護計畫 教案製作 : 護理部

33 4-1 落實跌倒風險評估及防範措施 基本屬性 年齡 性別 65 歲 危險因素 男性比女性跌倒發生率高 住院天數入院前七天發生跌倒比例最多 發生情境 跌倒多發生於上下床時 (24.2%), 其次進出洗手間時 (18.6%), 第三為行進時 (16.9% ) 發生時間 00:00-02:00 為最高, 其次為 08:00-10:00 20:00-22:00 用藥情形鎮靜安眠藥物 ( 台灣病人安全通報系統,2013)

34 4-1 落實跌倒風險評估及防範措施 宣導 宣導 輔助 對象 重點 1. 教導病人及照顧者 措施 1. 醫療機構工作人員 2. 一般民眾 ( 病人 家屬及其照顧者 ) 如何協助病人下床 離開病人視線範圍時應告知醫護人員 如何正確使用床欄及床上便盆 1. 訂定易增加跌倒風險藥品的清單 主動提醒病人及其照顧者, 共同參與預防 穿著合適衣物及鞋子 2. 指導後 : 評估病人及照顧者對於內容的瞭解程度 2. 鼓勵醫療團隊成員積極參與跌倒預防工作 建立防範跌倒之共識 例如 : 醫護人員訂定預防 跌倒評估和照護準則 ( 資料來源 : 衛生福利部 )

35 4-1 落實跌倒風險評估及防範措施 跌倒風險評估 入院評估 利用具信效度的跌倒評估工具來篩檢具跌倒危險傾向的病人住院再評估 住院期間每週再評估, 及早辨識新的跌倒危險因子 查房時與病人或照顧者共同進行跌倒危險評估 定期檢視各單位跌倒評估作業流程與評估方式 量表之適當性 辨識跌倒危險因子 年齡 65 歲以上及 5 歲以下 跌倒經驗 : 曾有住院期間跌倒經驗過去一年內曾跌倒 生理 意識狀況及身體活動功能 頭暈 虛弱感 肢體無力 步態不穩 協調或平衡能力差 移位步行需他人協助 頻繁如廁 藥品使用 意識躁動或不清 提供預防跌倒措施 入院後發現跌倒危險因子 - 再評估並列入交班 - 給予適當的護理措施 高危險族群 增加探視頻次 全院應有一致性預防跌倒的警示標誌, 如手圈 臂章 評估有無可改變的跌倒因子 照護者與病人建立關懷的信任關係 給予情緒支持, 並說明跌倒可以預防 ( 資料來源 : 衛生福利部 )

36 看病防跌, 人人有責 一般門診病人病人就診時經醫師評估, 若年齡小於 5 歲, 大於 65 歲 行動需使用輔具 目前服用抗焦慮或鎮靜安眠或抗精神憂鬱等藥物, 符合其中一項 ( 含 ) 以上, 屬有跌倒風險病人, 應由跟診人員提供預防跌倒衛教指導 門診接受化學藥物治療病人 由護理人員完成跌倒高危險因子評估及提供預防跌倒衛教指導

37 高齡病人防跌頇知與指導 (1) 運動與防跌 (2) 預防跌倒重點 (3) 如何預防跌倒 (4) 跌倒姿勢 1. 是維持老年人本身身體活動的能力, 肌力 平衡感等 2. 注意外在環境, 自身的鞋子是否舒適防滑, 地板是否有高低或容易打滑的材質 3. 平衡訓練 阻力運動 走路以及重心轉移 1 提升動態平衡能力 (1) 強化髖關節周圍的肌群 2. 增加關節活動度 (1) 踝關節的活動度 (2) 增加肩胛骨的活動度 3. 提升步行能力 (1) 有良好的步行能力可維持生理機能的正常運作, 且維持正常的體態 1. 適當的照明 2. 淨空的動線 3. 明顯的標示 4. 防滑的地板 5. 穩固的扶手 (1) 高度 : 離地約 公分 ( 抓握時手臂稍微彎曲 ) (2) 跌倒時及時抓住扶手可減 緩跌落的衝力, 降低傷害 6. 浴室 (1) 止滑的地面和必要的扶手 (2) 在淋浴間及洗手檯擺放不 1. 當老年人往前跌倒時, 手不能伸直去撐, 應該手部彎曲, 增加受力面積, 分散力量 2. 如果側面跌倒則要避免髖關節與地面碰觸, 因為髖關節是身體骨骼較脆弱的部位 積水且防滑的椅子 7. 合身的衣著

38 入院或新轉入 8 小時 病情改變 增加跌倒危險藥物接受麻醉或手術後 跌倒發生後 住院期間每週再評估 依跌倒危險因子評估 跌倒危險因子評估評分 1 分 危險因子評估評分 3 分 一 配戴藍色手圈 二 依護理記錄書寫標準作業規範執行健康問題 危險性跌倒 護理計劃輸入作業, 並依計劃執行各項護理措施, 以預防病人住院期間發生跌倒 三 提供病人及家屬 預防病人跌倒衛教資料, 並針對病人危險因子, 給予合適護理指導 四 病人床頭診斷牌或壓克力板旁懸掛預防跌倒警示標示牌, 並向病人及家屬說明懸掛標示牌之目的, 以取得病人及家屬之配合 五 跌倒高危險病人應列入交班 六 給藥記錄單上之類別欄位註明 跌 字時, 表示病人使用易導致頭暈及低血壓等症狀之藥物, 於給藥時應加強衛教, 注意活動安全, 預防病人跌倒 一 配戴藍色手圈二 依病人個別性提供預防跌倒衛教資料 記錄於入院護理評估及護理記錄 每班評值 定期追蹤評分 病人跌倒評估作業流程圖

39 4-1 落實跌倒風險評估及防範措施 護理作業系統 每日評估 跌倒評估 HIS 護理作業系統 - 跌倒高危險評估 HIS 護理作業系統 - 護理紀錄 39 預防跌倒焦點護理計劃及措施

40 4-1 落實跌倒風險評估及防範措施 病床周邊 輔具與支撐物 病人可能使用之物品置於病 人隨手可得之處 床輪固定並定期檢視功能 不做治療時 病床高度降至 病人坐於床緣時可雙腳著地 以防反作用力前傾跌倒 教導正確床欄使用方法 下床時提供家屬使用移位固 定帶 病房至浴廁動線 視病人身體活動需求 主動 保持乾燥 無障礙物 照明 提供床欄及輔具 充足 支撐時避免使用會傾斜或可 地面潮濕時則需設置警示標 能會滑動的家具或設備支撐 誌 體重計加裝扶手 或底下加 浴廁加裝止滑設施 扶手及 裝止滑墊或固定 叫人鈴 乘坐輪椅及嬰兒推車時給予 適當固定 下床時可使用移位固定帶 病人穿著 周邊單位之跌倒防 如 大小合適之衣褲及平穩 範及交班 防滑 厚底且大小適宜的鞋 如 檢查室 手術室 手術 子等 恢復室 等周邊單位 40 (資料來源:衛生福利部)

41 病人面 - 防跌衛教看板

42 病人面 - 輔具使用 行動不方便 老年人使用輪椅時, 需以安全帶固定 步態不穩 下肢力量較弱及平衡感不佳者可提供助行器 腰部安全帶 助行器

43 病人面 - 防跌衛教 跌倒評估 1 分佩戴藍色手圈提供醫療團隊辨識 提供護師呼叫鈴讓病人隨手可得 將病床高度降至最低, 下床時宜採漸進式先先坐起雙腳下垂於床緣站立後不頭暈再行走 藍色手圈護師呼叫鈴床位高度降至最低

44 住院病人防跌衛教 提供住院病人跌倒宣導光碟及預防住院病人跌倒衛教資料 提供外語版預防住院病人跌倒衛教手冊

45 照護面 - 合宜護理指導及措施 護理給藥作業之住院給藥上註明 跌 之高風險藥物 給藥紀錄單提示 跌 及注意低血糖等加註警語 檢查病患接送系統點選 危險性跌倒, 提醒轉送中心人員及檢查單位 E 化給藥藥單註明 跌 之高風險藥物 給藥紀錄單提示 跌 之高風險藥物 點選危險性跌倒, 提醒轉送中心人員及檢查單位

46 ( 台灣病人安全通報系統,2013) 4-2 提供安全照護環境降低跌倒傷害程度 傷害程度輕度中度重度極重度死亡 定義 需稍微處理, 不需增加額外照護, 如表皮泛紅 擦傷 瘀青等 需額外的探視 評估 觀察或處置, 如量血壓 脈博 血糖之次數比平常之次數多, 照 X 光 抽血 驗尿檢查或包紮 縫合 止血治療 1~2 劑藥物治療 除需額外的探視 評估或觀察外, 還需手術 住院或延長住院處理 ( 如骨折或氣胸等需延長住院 ) 造成病人永久性殘障或永久性功能障礙 ( 如肢障 腦傷等 ) 造成病人死亡

47 4-2 提供安全照護環境降低跌倒傷害程度 提供 尿壺 方便夜間活動不便病人使用 提供 便盆椅 方便活動不便病人使用 廁所緊急呼叫鈴及扶把供病人使用 緊急呼叫鈴 尿壺提供 便盆椅提供 緊急呼叫鈴及扶把提供

48 4-2 提供安全照護環境降低跌倒傷害程度 全欄式兒童電動大床供使用 病人 防滑告示牌 電視台第 14 頻道定時撥放跌倒預防影片 無障礙空間

49 4-3 跌倒後檢視及調整照護計畫 -1 將高危險跌倒病人列入交班事項, 並提供個別性衛教指導及衛教單張予病人及照顧者 對發生跌倒病人重新再評估危險因子正確與否, 並適時調整照護措施 (1) 頻尿或腹瀉病人 (2) 病人躁動不安 (3) 活動移位困難 (4) 多重用藥病人 檢視其飲食型態 評估造成病人躁 提供適當輔具並 重新檢視藥品的 及用藥情形 動不安的原因 教導正確使用 必要性 疾病史如前列腺 給予適當保護措 如廁時全程陪伴 必要時予藥品調 肥大或尿道感染 施 整 適時照會及處理 ( 資料來源 : 衛生福利部 )

50 4-3 跌倒後檢視及調整照護計畫 -2 病人方面 1. 加強評估病人肢體肌力及活動力時的平衡力 2. 加強提供病人預防病人跌倒衛教 ( 衛教單張 海報 警示牌等 ) 及跌倒情境說明, 給予合適護理指導 3. 與醫師共同討論用藥, 降低跌倒危險因子 4. 針對夜眠差的病人與醫師討論藥物使用之可行性 5. 衛教病人床上尿壺之使用 照顧者方面 1. 加強照顧者跌倒預防措施執行正確性 2. 衛教家屬注意活動安全, 並使用輔具協助 3. 給予預防跌倒情境說明 4. 放置尿壺於病人床上方便使用

51 4-3 跌倒後檢視及調整照護計畫 -3 醫護人員方面 1. 加強落實 跌倒高危險因子 評估時機, 當若病人病情改 變 有新增使用跌倒風險藥物 接受麻醉 術後或產後 8 小時內 施行檢查或治療時 跌倒事件發生後, 當班需再次執行評估篩選 2. 總分 3 分跌倒高危險群病人, 護理人員則需完成 跌倒危險 焦點問題, 並依計劃執行各項護理措施, 確實提供跌倒防範 措施, 病情變化及每隔 7 天需重新評估 3. 若篩選結果有異動時應修訂 跌倒危險 之焦點問題及措施

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