第五章診斷糖尿病的診斷未懷孕及無貧血成年人糖尿病的診斷標準有 4 項, 如有典型高血糖症狀或高血糖急症且隨機血漿葡萄糖大於 200 mg/dl 時, 即可診斷為糖尿病 ; 如無典型高血糖症狀而符合表二之診斷標準時, 建議針對該診斷試驗重複檢測, 二次數據均符合診斷標準即可診斷為糖尿病如果有不同二

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稍似允禹
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1 第五章診斷臨床建議證據等級臨床建議強度華人資料糖尿病的診斷, 依典型高血糖症狀之有無, 可考慮隨機血漿葡萄糖空腹血漿葡萄糖口服葡萄糖耐受試驗或糖化血色素值切點做診斷高強烈建議有 [32-36] 糖尿病的分類糖尿病的分類包括 :(1) 第 1 型糖尿病,(2) 第 2 型糖尿病, (3) 其他型糖尿病,(4) 妊娠糖尿病 ( 見第二十章 ) 表一 : 糖尿病的分類 I. 第 1 型糖尿病 (β 細胞破壞, 通常會造成絕對胰島素缺乏 ) 自體免疫 (autoimmune) 特發性 (idiopathic) II. 第 2 型糖尿病 ( 範圍可從胰島素阻抗為主, 合併相對胰島素缺乏, 至以胰島素為主, 合併胰島素阻抗 ) III. 其他型糖尿病 β 細胞功能的基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰臟外分泌的疾病 : 胰臟炎胰臟受傷 / 切除腫瘤囊性纖維化鐵質沉積症內分泌疾病 :Cushing's syndrome acromegaly pheochromocytoma hyperthyroidism aldosteronoma 等藥物或化學試劑誘發感染罕見的免疫性疾病其他遺傳性症候群相關的糖尿病 IV. 妊娠糖尿病源自參考文獻 [37] 26 社團法人中華民國糖尿病學會

2 第五章診斷糖尿病的診斷未懷孕及無貧血成年人糖尿病的診斷標準有 4 項, 如有典型高血糖症狀或高血糖急症且隨機血漿葡萄糖大於 200 mg/dl 時, 即可診斷為糖尿病 ; 如無典型高血糖症狀而符合表二之診斷標準時, 建議針對該診斷試驗重複檢測, 二次數據均符合診斷標準即可診斷為糖尿病如果有不同二項符合標準, 亦可診斷為糖尿病如果有一項符合標準, 另一項不符合, 建議針對後者進行重複檢測, 並依此結果進行確診 [38] 檢測空腹血漿葡萄糖較口服葡萄糖耐受試驗 (Oral Glucose Tolerance Test,OGTT) 容易便宜, 且接受度高, 是目前糖尿病常規的檢查方法但是空腹血漿葡萄糖 < 126 mg/dl 的民眾, 如果強烈懷疑罹患糖尿病時, 也建議進一步做口服葡萄糖耐受試驗, 以確定診斷 ( 另見第六章糖尿病人的篩檢 ) 表二 : 糖尿病的診斷標準 1. 糖化血色素 6.5% 或 2. 空腹血漿葡萄糖 126 mg/dl (7.0 mmol/l) 空腹的定義 : 至少 8 小時未攝取熱量 3. 口服葡萄糖耐受試驗第 2 小時血漿葡萄糖 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 4. 高血糖症狀 ( 包括多尿頻渴和體重減輕 ) 且隨機血漿葡萄糖 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 或或口服葡萄糖耐受試驗需要依照世界衛生組織的規定, 口服溶於 300 ml 水的 75g 無水葡萄糖 HbA1c 的檢測方法宜有 National Glycohemoglobin Standarization Program(NGSP) 的認證或符合 Diabetes Control and Complications Trial(DCCT)reference assay 目前仍不建議使用較方便之即時檢驗 (point-of-care testing) 測定 HbA1c 來診斷糖尿病貧血和血色素疾病的病人建議以血漿葡萄糖值來診斷糖尿病當數值在診斷標準附近時, 建議進行重複測試以確認糖尿病高風險群 ( 糖尿病前期 ) 的分類血漿葡萄糖超過正常範圍, 但還未達到糖尿病, 稱為糖尿病高風險群 (categories of increased risk for diabetes) 或稱糖尿病前期 (prediabetes), 包括葡萄糖失耐 (Impaired Glucose Tolerance,IGT) 和空腹血糖偏高 (Impaired Fasting Glucose, 27

3 IFG), 二者的診斷標準如表三, 糖尿病前期 (prediabetes), 是糖尿病和心血管疾病發生的重要風險因子, 且和肥胖血脂異常和高血壓有關值得注意的是, 過去針對預防第 2 型糖尿病發生的介入性試驗, 效果主要見於葡萄糖失耐族群, 而非空腹血糖偏高或符合 HbA1c 定義的糖尿病前期族群表三 : 糖尿病高風險群 ( 糖尿病前期 ) 的分類 1. 葡萄糖失耐 : 口服葡萄糖耐受試驗第 2 小時血漿葡萄糖為 mg/dl (7.8 ~11.0 mmol/l) 2. 空腹血糖偏高 : 空腹血漿葡萄糖值為 mg/dl (5.6 ~ 6.9 mmol/l) 3. 糖化血色素 : % 第 1 型第 2 型糖尿病的鑑別診斷糖尿病人的分類, 有時的確很困難單從血糖值並無法區分第 1 型或第 2 型糖尿病 ( 表四 ) 被視為第 1 型糖尿病的典型特徵 - 酮酸血症, 有時在第 1 型糖尿病人不會出現, 而有時在第 2 型糖尿病人也會出現, 所以酮酸血症並不是診斷第 1 型糖尿病的必要條件 [39, 40] 某些年輕人糖尿病的歸類特別困難, 因為其可能是第 1 型或第 2 型糖尿病潛伏性成人自體免疫糖尿病 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults,LADA) 開始的臨床表現可能類似於第 2 型糖尿病, 但在數個月或幾年後, 便會進展為需長期依賴胰島素治療雖然歐洲人的第 2 型糖尿病通常發病的年齡為 50 歲以上 ( 且經常無臨床症狀 ), 在太平洋島嶼的居民和一些高盛行率的族群 ( 例如 : 南亞和東南亞的亞洲人 ),20-30 歲時就罹患糖尿病的機率逐漸增加, 而這種情形也會發生於青少年及孩童當糖尿病的歸類不確定時可先做暫時的分類, 然後再依據對治療的反應重新評估診斷第 1 型和第 2 型糖尿病除臨床特徵外, 尚可參考空腹和升糖素刺激試驗 (glucagon stimulation test) 後的血清 C- 胜肽 (C-peptide) 濃度升糖素刺激試驗方法如下 : 靜脈注 28 社團法人中華民國糖尿病學會

4 第五章診斷射升糖素 (1.0 mg) 之前 (0 分鐘 ) 及 6 分鐘後, 分別抽血檢測 C- 胜肽若空腹血清 C- 胜肽濃度 < 0.5 ng/ml, 或升糖素注射 6 分鐘後, 血清 C- 胜肽濃度 < 1.8 ng/ml, 或 6 分鐘和 0 分鐘血清 C- 胜肽濃度相差 < 0.7 ng/ml, 則可診斷為第 1 型糖尿病 [41, 42] ASDIAB(Asia Diabetes)Study Group 的研究顯示, 檢測糖尿病人血清 C- 胜肽和抗麩氨酸脫羧基酶 (Anti-glutamic acid decarboxylase,anti-gad65), 有助於第 1 型與第 2 型糖尿病的鑑別診斷 [43] 猛爆性第 1 型糖尿病 ( Fulminant type 1 diabetes) 是第 1 型糖尿病的亞型,2000 年由日本學者 Imagawa 所提出 [44], 其特徵是患者 β 細胞破壞過程非常快, 發病迅速, 幾乎沒有 C- 胜肽分泌, 胰臟外分泌酶 ( 如澱粉酶, 脂肪酶和彈性蛋白酶 -1) 升高, 無胰島相關自體抗體, 且胰島素分泌能力在發病後很少恢復根據 ADA 與 EASD 的糖尿病分類標準, 猛爆性第 1 型糖尿病被歸類於特發性糖尿病猛爆性第 1 型糖尿病多見於亞洲國家如日本中國韓國及菲律賓等, 各國之推估盛行率不等, 在日本約佔急性發病第 1 型糖尿病人的 19.4%, 韓國推估佔新診斷第 1 型糖尿病的 7.1%, 中國之發生率則比日本低得多, 約為 1.5 至 5.45%; 我國目前則僅有零星個案報告猛爆性第 1 型糖尿病的發生與 HLA DRB1 * 04:05- DQB1 * 04:01 有關, 先天性和後天免疫疾病均可能加速其病發猛爆性第 1 型糖尿病也與懷孕有關, 孕婦可能是高危險族群日本糖尿病學會於 2012 年更新了的猛爆性第 1 型糖尿病的診斷標準, 其中包含下列三必要條件 : 高血糖症狀發生後七天內出現糖尿病酮酸中毒 ; 最初的糖化血色素 <8.5% 且血糖值 288mg/dL[45]; 發病初始升糖素刺激試驗若空腹血清 C- 胜肽濃度 < 0.3 ng/ml, 且升糖素注射 6 分鐘後, 血清 C- 胜肽濃度 < 0.5 ng/ml 成人遲發型自體免疫糖尿病 (Latent autoimmune diabetes in adults, LADA) 發病年齡較典型第 1 型糖尿病來的晚, 發病初期病 29

5 人不須接受胰島素治療, 故臨床上容易被誤診為第 2 型糖尿病然而, 隨著疾病的進展, 胰島 ß 細胞的功能漸進性地喪失, 患者大多在發病六年內進展成胰島素依賴的狀態因為上述特性, 這類疾病有時也被稱為 1.5 型糖尿病 (Type 1.5 diabetes) Immunology of DiabetesSociety 提出的 LADA 臨床診斷需符合三個要素 : 成人時期發病 ( 通常三十歲以後 ) 至少帶有一種和第 1 型糖尿病相關的自體免疫抗體 ( 如 :ICA 512 IAA anti-gad65 IA-2A) 診斷糖尿病後的六個月內未使用胰島素治療 [46] 表四 : 第 1 型和第 2 型糖尿病的鑑別診斷第 1 型糖尿病第 2 型糖尿病發病年齡通常小於 30 歲通常大於 40 歲發病症狀急性 - 有明顯症狀慢性 - 通常無症狀臨床表現體型瘦體重減輕多尿頻渴肥胖有明顯的第 2 型糖尿病家族史種族 - 高盛行率的族群黑色棘皮症 (acanthosis nigricans) 多囊性卵巢症候群 (polycystico vary syndrome,pcos) 酮酸血症較常出現通常沒有空腹血清 C- 胜肽濃度低或無法偵測低正常或高升糖素刺激後血清 C- 胜肽濃度低或無法偵測低正常或高自體抗體 ( 包括 ICA, GADA, IA-2A, IAA 及較常出現通常沒有 ZnT8Ab) 治療依賴胰島素改變生活型態口服抗糖尿病藥或胰島素自體免疫疾病的關聯性多數有無 ICA: Islet Cell Cytoplasmic Autoantibodies; GADA: Glutamic Acid Decarboxylase Autoantibodies; IA- 2A: Insulinoma-Associated-2 Autoantibodies; IAA: Insulin Autoantibodies; ZnT8Ab: Zinc Transporter 8 Autoantibodies 源自參考文獻 [47, 48] 30 社團法人中華民國糖尿病學會

6 第五章診斷圖一 : 黑色棘皮症 : 頸部腋下周圍皮膚呈現黑色, 其通常是胰島素阻抗的徵候之一 31

本月專題聽 DNA 和 RNA 的對話葡萄糖代謝 : mg/dl mg/ dl glucose sensor glucose transporter

本月專題聽 DNA 和 RNA 的對話葡萄糖代謝 : mg/dl mg/ dl glucose sensor glucose transporter / 藍色圓圈的約定 / 藍色圓圈的約定文 / 陳思達 WHO 1991 Frederick Banting 11 14 葡萄糖的代謝 ATP 1 32 科學研習 DEC 2016 No.55-12 本月專題聽 DNA 和 RNA 的對話葡萄糖代謝 : 1. http://www.wikiwand.com/zhtw/%e8%91%a1%e8%90%84%e7%b3%96 60 100 mg/dl