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扁茸吕
5 years ago
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1 中美联泰大都会人寿保险有限公司附加意外伤害医疗保险 (A 款,2012 版 ) 条款阅读指南本阅读指南为帮助您理解本条款而设, 对保险合同内容的解释以条款为准您拥有的重要权利您有权解除保险合同... 第十三条您指定的受益人可以享受保险合同项下的保障利益... 第三条您应当特别注意的事项在特定情况下, 我们不承担保险责任, 并作了显著标识, 请您注意... 第三四条解除合同会给您造成一定的损失, 请您慎重抉择... 第十三条您应当按时支付保险费... 第九条我们对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请您注意... 第十五条

2 目录第一条附加保险合同的构成第二条承保范围第三条保险责任第四条责任免除第五条保险合同成立与生效第六条保险期间第七条续保第八条保险金额第九条保险费的支付第十条受益人第十一条保险金申请第十二条诉讼时效第十三条您解除合同的手续及风险第十四条合同终止第十五条释义

3 中美联泰大都会人寿保险有限公司附加意外伤害医疗保险 (A 款,2012 版 ) 条款第一条附加保险合同的构成中美联泰大都会人寿保险有限公司附加意外伤害医疗保险(A 款,2012 版 ) 合同( 以下简称本附加合同 ), 由主保险合同 ( 以下简称主合同 ) 的投保人申请, 经我们同意而订立主合同的条款也适用于本附加合同, 本附加合同没有约定的, 以主合同相关条款为准, 若本附加合同与主合同的条款有冲突, 则以本附加合同为准若本附加合同的承保事项未在保险单上载明或批注, 则本附加合同不产生效力本附加合同包括保险单或其他保险凭证及前述保险单或凭证所附条款投保单与本附加合同有关的其他投保文件健康告知书声明批注附贴批单及其他有关书面协议在本附加合同中, 您指投保人 ; 我们指保险人, 即中美联泰大都会人寿保险有限公司 ; 您和我们统称双方第二条承保范围一本附加合同的投保人被保险人与主合同的投保人被保险人相同二投保人范围 : 被保险人本人在本附加合同订立时对被保险人有保险利益或经被保险人同意的其他人可作为投保人向我们投保本附加合同三被保险人范围 : 凡身体健康并符合我们规定的投保条件者均可作为被保险人第三条保险责任在本附加合同保险期间内, 若被保险人发生意外伤害事故, 且自该意外伤害事故发生一百八十日内 ( 含第一百八十日 ) 因该意外事故所致伤害在国家卫生行政部门认定的医疗机构治疗, 则我们将按如下规则给付意外伤害医疗补偿保险金 : 一若被保险人已从公费医疗社会医疗保险取得医疗费用补偿, 我们将按如下公式给付意外伤害医疗补偿保险金 : 意外伤害医疗补偿保险金 = 该意外伤害事故发生一百八十日内 ( 含第一百八十日 ) 已支出的必要且合理的医疗费用 - 任何已获得的医疗费用补偿二若被保险人未从公费医疗社会医疗保险取得医疗费用补偿, 我们将按如下公式给付意外伤害医疗补偿保险金 : 意外伤害医疗补偿保险金 = ( 该意外伤害事故发生一百八十日内 ( 含第一百八十日 ) 已支出的必要且合理的医疗费用任何已获得的医疗费用补偿 ) 90%

4 三我们对被保险人所承担的给付意外伤害医疗补偿保险金的责任以本附加合同所载的保险金额为限, 累计给付的保险金达到保险金额时, 本附加合同终止本附加合同终止后或效力中止期间, 我们不承担保险责任第四条责任免除因下列情形之一导致被保险人发生保险事故的, 我们不承担给付意外伤害医疗补偿保险金的责任, 本附加合同继续有效 : 一主合同中规定的责任免除情形 ; 二怀孕 ( 含宫外孕 ) 流产和分娩以及由其引起的并发症; 三健康检查疗养静养或康复治疗 ; 四因疾病或接受治疗引起的并发症药物不良反应 ; 五因精神疾病或受酒精毒品管制药物的影响而导致的情况 ; 六药物过敏或原发性感染细菌性食物中毒矫形整容手术 ( 但因意外伤害事故所致者, 不在此列 ) 医疗事故导致的伤害或未遵医嘱私自服用涂用注射药物; 七职业病美容手术或任何先天性疾病先天性畸形或缺陷导致的住院和手术 ; 八被保险人患腰椎间盘突出肩周炎颈椎病腰肌劳损 ; 九被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 ; 十被保险人未在国家卫生行政部门认定的医疗机构就医第五条保险合同成立与生效本附加合同须与主合同同时投保, 并以主合同的保险单生效日为本附加合同的保险单生效日我们将签发保险单作为保险凭证合同生效日期在保险单上载明我们收到首期保险费后, 自保险单上载明的保险单生效日的零时起承担保险责任保险单周年日保险单年度保险单月份和保险费约定支付日均以保险单生效日计算如果当月无对应的同一日, 则以该月最后一日为对应日第六条保险期间本附加合同的保险期间为一年第七条续保本附加合同保险期间届满时, 如果同时符合下面的条件, 则本附加合同将延续有效一年 : 一您满足我们的续保条件 ; 二您按我们当时的规定支付续保保险费

5 本附加合同最高可续保至被保险人年满 64 周岁后的首个保险单周年日 ( 若保险单周年日与被保险人生日是同一日期, 则最高可续保至被保险人 64 周岁生日 ) 续保保险费根据被保险人续保时的年龄和职业核定第八条保险金额本附加合同的保险金额由您在投保时与我们约定, 并在保险单上载明第九条保险费的支付您可选择适用于本附加合同的各种交费方式支付保险费, 并在保险单上载明如果约定分期支付保险费, 您支付首期保险费后, 应当按照保险单所载明的交费方式和约定交费日期支付续期保险费第十条受益人除本附加合同另有约定外, 意外伤害医疗补偿保险金受益人为被保险人本人受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人您或者被保险人可以变更受益人并书面通知我们我们收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单您在指定和变更受益人时, 必须经过被保险人同意被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由我们依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务 : 一没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; 二受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; 三受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先受益人故意造成被保险人身故伤残疾病的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权第十一条保险金申请一意外伤害医疗补偿保险金的申请意外伤害医疗补偿保险金的申请人为意外伤害医疗补偿保险金受益人在申请意外伤害医疗补偿保险金时, 申请人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 :

6 (1) 保险合同 ; (2) 申请人的有效身份证件 ; (3) 与本附加合同项下保险事故相关的被保险人完整的门急诊病历出院小结和相关医疗费用原始收据 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质原因伤害程度等有关的其他证明和资料 ; (5) 如果被保险人或申请人已从任何机构 ( 包括工作单位社会保障机构商业保险机构或医疗保险机构 ) 个人或因任何保险或福利计划获得补偿, 则还需提交按有关规定取得上述医疗费用补偿的证明 ; (6) 申请人与被保险人的相关关系证明 ( 如有需要 ) 二其他上述相关证明和资料, 除保险合同外, 我们审核原件我们保留医疗费用的原始收据, 其他的证明和资料, 我们审核完毕后留存复印件, 原件返还给申请人或受托人保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件以上证明和资料不完整的, 我们将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料除有关法律行政法规不允许外, 我们将保留进行医学鉴定或核实的权利第十二条诉讼时效申请人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算第十三条您解除合同的手续及风险您可以通知我们要求解除本附加合同当您要求解除本附加合同时, 我们有权要求您提供下列证明和资料 : 一保险合同 ; 二解除合同通知 ; 三您的有效身份证件如您要求解除本附加合同, 自我们收到解除合同通知之日起, 本附加合同终止我们将自收到解除合同通知之日起三十日内按附表一所列比例退还已收保险费若在您要求解除本附加合同之前我们已给付过任何保险金, 我们将不退还已收保险费您解除合同会遭受一定损失第十四条合同终止发生下列情况之一者, 本附加合同即行终止 : 一主合同终止 ;

7 二因本附加合同其他条款所列情况而终止第十五条释义周岁 : 是指以户籍证明或其它法定的身份证明中记载的出生时间为标准计算的年龄 ( 不足一年不计 ) 公费医疗 : 是指国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度, 国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防凡享受公费医疗待遇的人员在公费医疗经费开支范围内, 其就诊医药费可以按规定全部或部分在公费医疗经费中报销社会医疗保险 : 是指政府根据一定的法律法规, 为向保障范围内的人员提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度包括新农合城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险其中新农合是指新型农村合作医疗制度, 是由政府组织引导支持, 农民自愿参加, 个人集体和政府多方筹资, 以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度必要且合理的医疗费用 : 指直接用于诊断治疗因意外伤害事故导致被保险人身体遭受伤害的医疗费用, 且该医疗费用应符合被保险人治疗所在地社会保险部门规定的基本医疗保险药品目录诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准任何已获得的医疗费用补偿 : 包括从任何机构 ( 包括工作单位社会保障机构商业保险机构或医疗保险机构 ) 个人或因任何保险或福利计划获得的医疗费用补偿保险事故 : 是指本附加合同约定的保险责任范围内的事故意外伤害事故 : 是指遭受外来的突发的非本意的非疾病的使身体受到伤害的客观事件此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果, 如过敏原发性感染细菌性食物中毒猝死等毒品 : 是指中华人民共和国刑法规定的鸦片海洛因甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡大麻可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具用于治疗疾病的含有毒品成分的处方药品并发症 : 指因疾病发展或实施治疗可能会导致的其他器官或组织的疾病药物不良反应 : 指药品使用过程中可能会出现的治疗效果以外的对身体有伤害的副作用过敏 : 指过敏原如食物药物花粉粉尘等导致人体异常的免疫反应, 以医院诊断为准原发性感染 : 指不继发于其他意外事故的, 由细菌病毒或者其他致病原导致的感染国家卫生行政部门认定的医疗机构 : 是指经中华人民共和国卫生部门正式评定的二级以上 ( 含二级 ) 公立医院, 但不包括精神病院及专供康复休养戒毒戒酒护理养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务若国家有关部门对于医院的评级标准有更改或取消, 我们保留调整医院定义的权利

8 附表一保险费退还比例表效力终止日至下一个保险费约定支付日的月数不同交费方式的退费比例月交年交足十个月 60% 足九个月小于十个月 50% 足八个月小于九个月 40% 足七个月小于八个月 30% 足六个月小于七个月 25% 足五个月小于六个月 0 足四个月小于五个月 0 足三个月小于四个月 0 足二个月小于三个月 0 足一个月小于二个月 0 少于一个月 0 0

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