(3) 生理盐水 (0.9%): 有增进肉芽组织营养和吸附创面分泌物的作用, 用于创口的洗涤湿敷 一般用在血供丰富, 创面分泌物较多, 感染机会小, 且感觉敏锐的粘膜或新鲜肉芽组织创面 生理盐水的应用主要是为了冲洗和湿化, 因为对于一个面积广泛的创口或者合并不平整的创口, 冲洗能够去处一些杂质和感染

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1 换药 换药又称更换敷料, 包括检查伤口, 祛除伤口异物如脓液, 渗出物, 分泌物, 线头等, 清洁伤口, 引流伤口及覆盖敷料 换药是预防和控制伤口感染, 消除影响伤口愈合因素, 促进伤口愈合的一项重要外科操作 目的 1. 进一步了解和观察伤口情况, 及时提出适当的处理方法 2. 改善伤口局部环境, 控制局部感染 清除创口异物, 坏死组织, 分泌物和保持伤口引流 通畅, 减少细菌繁殖 3. 减少毒性分解产物的吸收, 减少分泌物的刺激 4. 直接局部敷有效药物, 使炎症局限, 水肿吸收, 促进新生上皮和肉芽组织生长及伤口愈 合, 减少瘢痕形成 5. 包扎, 固定和保护伤口, 防止进一步的损伤和污染, 为后期缝合及植皮做好准备 适应证 1. 打开敷料观察和检查伤口局部情况后需要换药 2. 需要进一步探查伤口情况以便决定进一步处理的伤口, 需要换药 3. 缝合伤口拆线, 松动或拔除引流管的同时需要换药 4. 伤口有渗出, 出血等液体湿透敷料或外源性液体污染敷料, 需要换药 5. 污染伤口, 感染伤口, 烧伤伤口, 肠造口, 肠瘘, 窦道等, 根据不同情况需要换药 禁忌证 无绝对的禁忌证 物品及器材 1. 常用敷料 (1) 棉球 : 干棉球和浸有药液的棉球 ( 如碘伏等 ), 用于消毒皮肤及清洁创面等 (2) 纱布 : 干纱布和浸有药液的纱布 用于创面湿敷, 覆盖伤口等 (3) 纱条 : 干纱条和浸有药液的纱条 可用于伤口引流 (4) 棉垫 : 用于大面积创面的包扎和较多渗出液伤口的覆盖 (5) 其他 : 如胶带, 绷带等 2. 常用药品 (1) 酒精 : 褥疮防护 (50% 酒精 ) 皮肤及器械消毒(75% 酒精 ) 表皮完整的伤口可以用酒精换药, 如果表皮破损就不能用酒精了, 一般选用碘伏 经典的消毒方法是 2 遍 2% 碘酒随后 1 遍酒精脱碘或 2 遍酒精 酒精或者碘酒能够脱脂, 能够更好的固定细菌的蛋白, 在皮脂腺丰富的地方更具穿透力, 所以会应用在头皮的创口周围 有些医院已经淘汰碘酒, 因为过敏反应多, 需要脱碘, 有腐蚀作用 (2) 碘伏 : 又称聚乙烯吡酮碘, 对细菌, 真菌和芽孢均有效 对粘膜刺激性小, 不需用乙醇脱碘, 无腐蚀作用, 且毒性低 碘伏无论是应用范围 ( 粘膜, 皮肤等 ), 还是消毒效果均优于碘酒 ( 较少过敏反应 ), 不过也有适用范围, 出血多的伤口, 效果不好, 创面过大也不宜应用 碘伏是络合碘, 对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好

2 (3) 生理盐水 (0.9%): 有增进肉芽组织营养和吸附创面分泌物的作用, 用于创口的洗涤湿敷 一般用在血供丰富, 创面分泌物较多, 感染机会小, 且感觉敏锐的粘膜或新鲜肉芽组织创面 生理盐水的应用主要是为了冲洗和湿化, 因为对于一个面积广泛的创口或者合并不平整的创口, 冲洗能够去处一些杂质和感染物 表面潮湿的创面有利于组织生长, 这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因, 同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用, 但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床, 细菌在 6~8 小时就会进入对数增殖期, 故对于感染严重的创面, 要作到勤换药 ( 最好 3~4 次 / 日 ) (4) 高渗盐水 :3% 的高渗盐水有较强的局部脱水作用, 用在创面水肿较重时 高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长, 在临床经常用于一期不愈合的创口, 或是感染创口清创彻底后应用 (5) 高渗葡萄糖 : 为一种脱水药, 能增强血浆渗透压而产生脱水作用, 对于感染性创口局部营养差 创口面积大 用其它药物换药后疗效差或无效者, 下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡 创面愈合难者, 浅 Ⅱ 度 ~ 深 Ⅱ 度小面积烧伤水肿明显 创面愈合缓慢者及褥疮者疗效较为显著 高渗葡萄糖能均匀分布于创面, 造成高渗环境, 致细菌细胞脱水, 细菌失去繁殖能力, 菌体死亡, 并能使机体局部细胞脱水, 减轻创面及肉芽组织水肿, 同时能形成保护膜, 防止细胞继续侵入感染, 能改善局部血液循环, 改善创面周围营养, 促进创面愈合 ; 此外, 葡萄糖还具有生肌作用, 可减少创面疼痛, 利于创口愈合 (6) 3% 双氧水 : 与组织接触后分解释放出氧, 具有杀菌作用, 对厌氧菌特别有效 常用于清洗创伤 溃疡 脓窦, 松解坏死组织及去除粘附的敷料 (7) 抗生素 :0.2~0.5% 庆大霉素溶液 : 局部冲洗, 用于绿脓杆菌 葡萄球菌感染创面 0.02% 呋喃西林溶液 : 溃疡 脓性伤口等表面消毒 (8) 50% 硫酸镁溶液 : 用于挫伤 蜂窝织炎 丹毒等的消炎消肿 局部湿热敷 (9) 5% 硼酸软膏 : 烧伤 擦伤 皮肤溃疡及褥疮 用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜 (10) 凡士林纱布 : 可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长, 并可以减少组织液的渗出, 早期的创面还可以止血, 但对于感染严重的创面要慎用, 因其易造成引流不畅而加重感染 (11) 碘仿纱条 : 具有抗菌, 防腐, 收敛和促进肉芽组织生长的作用 常用于脓肿切开引流的伤口 3. 常用器械 (2) 持物钳 : 用于钳取无菌物品 (3) 血管钳 : 可代替镊子使用, 用于处理深大伤口或有出血的伤口 (4) 镊子 : 长镊用于夹取无菌物品, 短镊用于夹取敷料等, 一般有 2 把短镊或 2 把短镊和 1 把血管钳 (5) 换药碗 : 用于盛放无菌敷料, 药品等 (6) 弯盘 : 用于盛放污物 (7) 手术剪 : 用于拆线, 剪开无菌敷料等 ; 或用于剪除坏死组织 (8) 其他 : 手术刀, 缝线, 注射器, 持针器, 引流管等 操作关键步骤 1. 初步检查评估伤口 ( 检查前洗手 ), 并向患者或患者家属说明换药的目的及需要患者配合的地方 2. 换药人员准备 按照无菌原则, 常规戴口罩帽子, 剪短指甲, 清洁双手, 有条件可戴手套 如果为大面积烧伤和特殊感染的伤口换药, 则必需穿手术衣和戴手套, 并严格执行消毒隔离制度

3 3. 换药物品准备 根据伤口检查情况准备敷料和器械, 物品适量较好, 避免换药时发现缺少必要的器械, 也需要避免物品过量造成浪费 一般包括无菌治疗盘两个, 盛无菌敷料 ; 镊子 2 把 ; 剪刀 1 把 ; 备酒精棉球 干棉球 纱布 引流条 盐水 胶布等 4. 安置病人的换药场所和换药体位 原则上应能充分暴露创面, 光照良好, 病人舒适安全, 便于换药操作 注意保暖和保护隐私 5. 去除敷料 : 用手取下外层敷料 ( 勿用镊子 ), 再用镊子取下内层敷料及外引流物 与伤口粘住的最里层敷料, 应先用盐水浸湿后再揭去, 以免损伤肉芽组织或引起创面出血 揭去的纱布 污物应放在弯盘内 6. 消毒 : 用碘伏或酒精棉球消毒伤口及周围皮肤, 一般应达伤口周围 5cm 开放伤口内不能使用酒精消毒 7. 伤口清创 : 用盐水棉球清洗创面, 轻沾吸去分泌物或脓液, 由内向外, 注意移除创口内异物 线头 死骨及腐肉等 棉球一面用后, 可翻过来用另一面, 然后弃去 不得用擦洗过创面周围皮肤的棉球沾洗创面 严格防止将纱布 棉球遗留在伤口内 分沁物较多且创面较深时, 宜用生理盐水冲洗, 如坏死组织较多可用消毒溶液 ( 如优锁 ) 冲洗 如需放置引流, 应先用探针或镊子探测创腔方向 深浅和范围, 然后再用探针或镊子送入油纱布或引流条, 或浸过雷夫努尔药液的纱布引流条, 但不能塞得太紧 高出皮肤或不健康的肉芽组织, 可用剪刀剪平 ; 肉芽组织有较明显水肿时, 可用高渗盐水湿敷 8. 覆盖敷料 : 一般无严重感染的平整创面, 用凡士林纱布敷盖即可 感染严重的伤口, 可用 0.05% 新洁尔灭,0.02% 醋酸洗必泰等洗涤或湿敷, 亦可用黄连软膏, 去腐生肌散等中药外敷 化脓伤口可用优锁溶液洗涤或湿敷 特异感染, 可用 0.02% 高锰酸钾湿敷 最后, 覆盖无菌纱布 ( 一般为 8 层 ), 用胶布或绷带固定 清洁已缝合伤口, 可仅用无菌纱布覆盖, 如渗出较多, 可增加棉垫 9. 整理换药物品, 人文关怀 : 整理换药物品, 垃圾分类处理 最后洗手 从伤口取下的敷料应放人污物桶, 不准放在病床上或乱丢在地上以免污染环境和交叉感染 注意事项 1. 换药是很重要的伤口观察手段, 所以换药前后都要观察伤口的变化, 如肉芽生长 炎症轻重等情况 ; 还要注意病人的全身营养状况和评估伤口的演变趋势, 及时采取相应措施 同时应在换药时继续观察伤口情况, 以免遗漏重要病情, 如切口裂开等情况 2. 应牢固树立无菌观念, 严格遵守无菌操作原则, 养成良好的无菌操作习惯 ⑴ 医护人员要保持自身清洁, 如换药前的洗手或消毒液泡手等, 不可因病人的伤口已经感染而忽视其自身清洁消毒 每次换药完毕, 须将一切用具放回指定的位置, 认真洗净双手后方可给另一患者换药 ⑵ 敷料的准备应该遵循先干后湿, 先刺激性小后刺激性大的原则 ⑶ 凡接触伤口的器械 敷料必需经过灭菌处理 ; 一次性使用的器械 敷料等不能重复使用 ⑷ 清洁无菌的器械和敷料与污染的必须分开使用, 不可随便混杂使用 用两把镊子操作, 一把镊子接触伤口, 另一把接触敷料 夹持污染棉球的镊子, 不可再进人消毒罐内取无菌的棉球 各种无菌棉球 敷料从容器取出后, 不得放回原容器内 ⑸ 换药时既不能使感染伤口的渗液或分泌物污染伤口周围的皮肤, 也不能将周围皮肤上的细菌带入伤口 ⑹ 为多个病人换药, 应先处理无菌伤口, 然后处理感染伤口, 恶性肿瘤的伤口和需消毒隔离的伤口 ( 如厌氧菌感染伤口 ) 应放在最后换药 ⑺ 对有高度传染性疾病 ( 破伤风和气性坏疽感染等 ) 的伤口换药时, 应有专人负责处理, 必须严格遵守隔离处理的原则 医务人员应穿隔离衣 ; 使用后的换药用具应分别给予处

4 理 ( 高压 煮沸灭菌 ); 换下的敷料应予以焚毁 ; 医务人员换药后应用肥皂水刷手 臂 3~5 分钟, 后用 75% 酒精或碘伏擦拭 3. 伤口内存留渗液 脓液 坏死组织或异物等均不利于愈合, 换药时必须用引流 负压吸引 灌洗等方法予以清除, 防止渗液 脓液等在伤口内积聚 应避免引流物和敷料放置不当或者久置不换, 否则会使渗液 脓液等积聚增多 务必使脓液引流充分, 特别是外口较小的脓腔, 用纱条引流不可堵塞了外口, 必要时可扩大小引流口 4. 换药时应注意取出伤口内的异物, 如线头 死骨 弹片 腐肉等, 并核对引流物的数目是否正确 擦拭创面时不可过分用力, 以免新生的肉芽组织脱落 ; 用探针伸人伤口时, 要防止造成假道或出血 不可过于用力挤压局部, 以防止病菌进人血流引起脓毒症或转移脓灶 5. 换药的时间视伤口情况而定, 外科无菌伤口可于术后第 2 天或第 3 天换药 1 次, 除敷料潮湿或脱落外, 直至拆线前无需换药 术后第一次换药时应有手术者参加 对于分泌物多 感染较严重的伤口, 应增加换药次数, 每日可换 1~2 次, 必要时也可随时更换, 以保持敷料干燥, 避免和减轻皮肤糜烂为原则 6. 换药时态度要和蔼, 动作要轻柔 熟练 迅速, 关心体贴病人, 尽量减少病人在换药中的痛苦, 避免不必要的暴露病人的身体, 避免过久暴露创面, 冬季应注意病人的保暖 并发症及解决方法 1. 院内交叉感染 : 严格无菌操作, 换药前后洗手 2. 遗漏重要切口变化 : 掌握必要伤口知识, 仔细观察切口情况, 注意腹壁切口大量渗液可能是切口裂开的表现 3. 遗漏纱布, 致伤口经久不愈 : 注意避免遗漏物品在伤口内 伤口长期不愈者, 应检查原因, 排除异物存留 结核菌感染 引流不畅以及线头 死骨 弹片等, 并核对引流物的数目是否正确 4. 暴力操作, 引流管断裂或肠瘘形成 : 换药轻柔, 吃不准的地方多请示上级医师 5. 换药者获得性感染 : 注意自身的保护 补充或扩展内容 1. 换药时间 : 1) 手术后无菌的伤口, 如无特殊反应,3~5 天后第一次换药 ; 如切口情况良好, 张力不大, 可酌情拆除部分或全部缝线 ; 张力大的伤口, 一般在术后 7~9 天拆线 2) 感染伤口, 分泌物较多, 应每天换药 1 次 3) 新鲜肉芽创面, 隔 1~2 天换药 1 次 4) 严重感染或置引流的伤口及粪瘘等, 应根据其引流量的多少, 决定换药的次数 5) 烟卷引流伤口, 每日换药 l~2 次, 并在术后 12~24 小时转动烟卷, 并适时拔除引流 橡皮膜引流, 常在术后 48 小时内拔除 6) 橡皮管引流伤口, 术后 2~3 天换药, 引流 3~7 天更换或拔除 2. 不同伤口的特殊处理 : 1) 缝线反应 : 可常规消毒后用 75% 乙醇纱布湿敷 2) 针眼脓庖 : 较小者可先用无菌镊子夹破并用干棉球挤出脓液, 再用碘酒和乙醇消毒 ; 较大者则拆除缝线 3) 化脓性感染 : 及早部分或全部拆除缝线, 清除脓液 异物, 清创后放置引流

5 4) 积血 积液 : 可用注射器从正常皮肤处潜行穿刺抽除, 或用探针 镊子由伤口缝合处稍加分离引流 5) 深部开放性伤口 : 伤口深, 不断有脓液流出 (1) 中等量渗液的创腔 : 可用烟卷式引流, 术后 48 小时开始每天要旋转并拔出引流物 2~3 cm (2) 大量渗液的创腔 : 可选用乳胶管持续引流 (3) 大而深的伤口 : 可用盐水纱条填塞引流 ( 图 1), 注意早期引流物要置于伤口最深处, 当脓液变为淡黄色渗出液时, 引流物应抵达伤口最深处后退出 0.5cm, 以利于伤口从深处开始愈合 ; 引流物应口紧底松, 避免皮肤愈合而伤口内部未愈合的假愈合现象 对脓液多 脓液稠 渗出多且有较多坏死组织的伤口, 可采用伤口灌洗 图 1: 伤口填塞注意事项 (A: 引流物要置于伤口最深处 ;B: 填塞时口紧底松 ) 3. 换药问题 1) 缝合的切口, 分哪三类? (1) 清洁切口 : 指缝合的无菌切口, 如甲状腺大部分切除术等 (2) 可能污染切口 : 是指手术时可能被污染的缝合切口, 如胃大部分切除术等 (3) 污染切口 : 是指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口 如阑尾穿孔切除术等 2) 伤口愈合分哪几级? (1) 甲级愈合 : 是指愈合优良, 没有不良反应的愈合 (2) 乙级愈合 : 是指愈合欠佳, 愈合处有炎性反应, 如红肿 硬结 血肿 积液等, 但未化脓 (3) 丙级愈合 : 是指切口化脓, 需要作切开引流 4. 换药歌诀 1) 物品准备 :1 用什么, 取什么 ; 用多少, 取多少 ;2 先干后湿 ;3 先无刺激性, 后有刺激性 ;4 先用后取, 后用先取 2) 决定次序 :1 先无菌, 后感染 ;2 先缝合, 后开放 ;3 先感染轻, 后感染重 ;4 先一般, 后特异 5. 常见伤口的处理 1) 清洁伤口 : 用碘伏消毒, 刺激小, 效果好 ; 对于清洁 新生肉芽创面, 还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦, 并减少组织液渗出 丢失 血供丰富, 感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下, 无菌敷料包扎即可 2) 有皮肤缺损的伤口 : 缺损区用盐水反复冲洗, 周围可用碘伏常规消毒, 消毒后, 用盐水纱布或凡士林纱布覆盖, 盐水纱布有利于保持创面的新鲜, 干燥, 凡士林纱布有利于创面的肉芽生长 3) 感染或污染伤口 : 原则是引流排脓, 必要时拆开缝线, 扩大伤口, 彻底引流, 伤口内用

6 双氧水和生理盐水反复冲洗, 有坏死组织的应给于清创, 也可以用抗生素纱布填塞伤口内, 伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒 当然感染伤口换药要做到每天一换 另外, 对化脓的切口换药时, 一定要仔细擦掉切口处的脓苔, 脓苔除去后要有轻微的血丝渗出, 这样才有助于切口早日愈合 4) 褥疮 化脓性骨髓炎等感染伤口 : 碘伏消毒创口周围, 而创口以双氧水 生理盐水冲洗, 庆大霉素敷料覆盖 5) 切口的脂肪液化 : 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化, 此时广泛的敞开切口 ( 脂肪液化的区域全部打开 ), 加强换药 每天换药, 待创口渗出减少后, 油纱覆盖刺激肉芽生长, 新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合 6) 对于陈旧性肉芽创面 : 此种肉芽组织再生能力差 ( 颜色暗红, 不新鲜, 高低不平, 有时呈陈旧性出血貌 ), 周围组织不易愈合, 以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除, 使之出血, 露出新鲜肉芽, 外敷橡皮膏 ( 此为中医去腐生肌之说, 西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的 ) 如有脓液, 应注意观察有无脓腔或窦道, 注意患者体温变化 7) 久溃不愈的伤口, 要采用中药换药 中医换药有其独到之处, 但通常没有什么无菌观念 通常早期用八二丹或九一丹加红油膏, 提腐去脓, 后期用生肌散加红油膏收口, 效果很好, 即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈 8) 对于绿脓杆菌感染的伤口 : 特点是脓液为淡绿色, 有一种特殊的甜腥臭味, 如果创面结痂, 痂下积脓, 有坏死组织的, 要清除痂皮 脓液和坏死组织 烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮 也可用 1%~2% 苯氧乙醇湿敷, 或用 0.1% 庆大霉素 1% 磺胺嘧啶银 10% 甲磺米隆等溶液湿敷 创面如较小可用 3% 醋酸 10% 水合氯醛等溶液湿敷

105 化学消毒剂按其效力不同可 分为哪几类 1 灭菌剂 能杀灭一切微生物使 其达到灭菌效果 2 高效消毒剂 杀灭一切细菌繁 殖体 包括分枝杆菌 病毒 真菌及其 孢子 并对细菌芽孢有显著杀灭作用 3 中 效 消 毒 剂 杀 灭 细 菌 繁 殖 体 真菌 病毒等除细菌芽孢以外的其 他微生物 4 低效消毒剂 只能杀灭细菌繁 殖体 亲脂病毒和某些真菌 106 化学消毒剂的适用原则是什 么 1 坚持合理使用的原则

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