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1 国家医师资格考试 外科患者营养代谢外科感染 外科患者的营养代谢 1) 外科患者的营养需求人体基本的能量储备与需要 1800~2000kcal 或 25kcal/kg; 热氮比 100~150:1 创伤与感染的代谢变化与营养需求 REE 升高 : 择期手术 10%; 创伤与感染 20~40%; 大面积烧伤 :50~100% 2) 外科患者的营养补充肠外营养 (TPN) 的适应证 方法及并发症的防治肠内营养的适应证 方法及并发症的防治 哪种病人不需要全胃肠外营养 A. 短肠综合征 B. 溃疡性结肠炎严重腹泻 C. 胆囊造瘘术后 D. 坏死性胰腺炎 E. 肿瘤化疗严重呕吐答案 C 卧床无发热或异常消耗的成年男性病人每天最低热卡需要是 A. 15~20Kcal/kg B. 25~30Kcal/kg C. 30~50Kcal/kg D. 50~60Kcal/kg E. 75Kcal/kg 答案 B 不是病人营养状况依据的指标为 A. 血清转铁蛋白 B. 血红蛋白 C. 血浆白蛋白 D. 血小板计数 E. 周围血液淋巴细胞计数 答案 D 1

2 下列关于胃肠外补充营养的适应证中不包括 A. 高位小肠瘘 B. 恶性肿瘤化疗期呕吐 C. 大面积烧伤 D. 贫血 E. 坏死性胰腺炎 答案 D 创伤感染后的营养代谢变化, 下列描述哪项是错误的 A. 能量代谢增大 B. 能量需求增加 C. 可导致水 电解质及酸碱失衡 D. 蛋白质分解与合成代谢减少 E. 脂肪分解加大答案 D 正常成人每天每公斤体重静息能量消耗 (REE) 为 A. 63KJ (15kcal) B. 84KJ (20kcal) C. 105KJ (25kcal) D. 126KJ (30kcal) E. 147KJ (35kcal) 答案 C 概论 外科感染 1) 感染发生的原因与预防 2) 病理 3) 诊断 4) 治疗 感染发生的原因与预防 人体的正常菌群变成病菌或者外界的病菌大量侵入组织内繁殖, 同时人体的抗感染能力有一定的缺陷, 便会发生外科感染 感染发生的原因与预防 ( 一 ) 病菌的致病因素病菌有粘附因子 荚膜或微荚膜而侵入组织内生存繁殖病菌的胞外酶 外毒素 内毒素等可分解组织, 使感染扩散, 造成全身性反应侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一 ( 二 ) 人体受感染的原因 局部因素 2

3 病理 诊断 ( 一 ) 非特异性感染 ( 二 ) 特异性感染 结核 破伤风 气性坏疽 真菌 ( 一 ) 局部症状 ( 二 ) 全身症状 红 肿 热 痛和功能障碍 治疗 消除感染的病因, 清除脓液 坏死组织, 增强病人的抗感染与修复能力, 是治疗外科感染的原则 根据病情采取局部和全身治疗 治疗 ( 一 ) 局部治疗患部制动与休息外用药物理疗法手术治疗包括脓肿的切开引流, 伴有严重中毒症状的感染部位的切开减压, 以及发炎脏器的切除 ( 二 ) 全身治疗支持疗法抗菌药物 软组织急性感染与手部急性化 ( 一脓性感染 ) 疖 疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染, 常扩展到皮下组织 致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌面部三角区疖处理不当可引起颅内感染, 出现侵及眼部及其周围的进行性红肿硬结与疼痛, 并伴有寒战 高热甚至昏迷 多个疖同时或反 ( 一 ) 疖 2) 处理处于炎症结节状态的疖可用热敷或物理疗法, 也可外敷鱼石脂软膏 金黄膏等 出现脓头时可涂石炭酸或碘酊 有波动时 应及早切开引流 对面部疖和未成熟的疖不应任意挤压 有全身症状的疖 疖病和面部疖应给予抗菌药物并注意休息 3

4 ( 二 ) 痈 痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染, 或由多个疖融合而成 致病菌为金黄色葡萄球菌 多有明显全身症状, 如畏寒 发热 食欲不振 白细胞计数增加等 ; 易并发全身性化脓性感染 ( 二 ) 痈 2) 处理应充分休息 加强营养, 使用镇痛剂, 合理选用敏感的抗菌药物 如有糖尿病, 应给予恰当治疗全身症状不重和初期红肿阶段, 局部治疗与疖相同 如红肿范围大 中央部坏死组织多, 或全身症状重, 应及时做手术治疗, 但唇痈不宜采用 ( 二 ) 痈 2) 处理 切口应超出炎症范围少许, 深达筋膜, 尽量剪除坏死组织, 亦有直接作痈切除术者, 伤口以纱布或碘仿纱布填塞 每日换药, 并充分引流, 如创面过大, 待肉芽组织健康时, 可考虑植皮 ( 三 ) 急性蜂窝组织炎 急性蜂窝织炎是皮下 筋膜下 肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染 致病菌主要是溶血性链球菌, 其次为金黄色葡萄球菌, 也可为厌氧性细菌 ( 三 ) 急性蜂窝组织炎 2) 处理患部休息 热敷 药物外敷 理疗 应用抗菌药物和退热药物 如不能控制扩散者和位于口底颌下者, 要及时做多处切开引流 对有捻发音的蜂窝织炎也应早做切开, 清除坏死组织并 ( 四 ) 新生儿皮下坏疽 好发生于新生儿背 腰骶 枕 肩 腿和会阴部, 是常由金黄色葡萄球菌引起的一种急性蜂窝织炎 新生儿皮肤薄嫩 免疫防御功能较差, 故发病急, 病变扩展迅速, 易并发败血症, 死亡率较高 表现为发热 哭闹, 拒食, 甚至昏睡 局部皮肤红肿迅速蔓延, 并出现坏死 4

5 ( 四 ) 新生儿皮下坏疽 2) 处理诊断一旦明确 即作多处切口引流, 如有坏死应切除, 待好转后尽早植皮 全身应用抗茵药物和支持疗法 ( 五 ) 丹毒 β- 溶血性链球菌从皮肤 粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症, 好发于下肢和面部 起病急, 常有头痛 畏寒与发热, 局部表现为片状红疹, 颜色鲜红, 中间较淡 边缘清楚且略隆起 有时发生水泡, 呈烧灼样痛 所属淋巴结肿大 疼痛 足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作 ( 五 ) 丹毒 2) 处理休息, 抬高患肢 局部用 50% 硫酸镁漫热敷或用抗菌药物软膏外敷 全身应用抗菌药物 ( 六 ) 急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 致病菌从疖 足癣等感染处或经皮肤 粘膜损伤处侵入, 经淋巴间隙进入淋巴管, 造成淋巴管及其周围的急性炎症, 表现为深浅不同部位的网状或管状淋巴管炎 ( 六 ) 急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 浅表者在伤口近侧出现一条或多条红线, 硬且有压痛 急性淋巴结炎轻者仅有局部淋巴结肿大和压痛, 重者可有红 肿 热 痛, 甚至几个淋巴结粘连成团, 形成脓肿 急性淋巴管炎和较重的淋巴结炎都会出现不适 发热 头痛等症状 ( 六 ) 急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 2) 处理及早处理原发病灶, 结合抗炎治疗 形成脓肿时应作切开引流 5

6 ( 七 ) 脓肿 急性感染后组织或器官内病变组织坏死 液化后, 形成局限性脓液积聚, 有一完整脓壁, 其致病菌多为金黄色葡萄球菌 也可由远处感染灶经血流转移而成 ( 七 ) 脓肿 浅表脓肿, 局部隆起, 有红 肿 热 痛的典型症状, 界限清楚 有波动感与压痛, 多无全身反应 深部脓肿, 局部有疼痛和压痛, 出现凹陷性水肿, 患处常有运动障碍, 但红肿与波动感不明显, 常伴有发热 头痛 食欲不振和白细胞计数增加 用粗针试行穿刺, 可抽出脓液 ( 七 ) 脓肿 2) 处理如脓肿有波动或穿刺抽得脓液, 即应做切开引流术 ( 八 ) 甲沟炎 多因微小刺伤 挫伤 倒刺 ( 逆剥 ) 或剪指甲过深等引起的甲沟或其周围组织的感染, 致病菌多为金黄色葡萄球菌 初为指甲一侧的软组织红 肿 热 痛, 有的迅速化脓 脓液蔓延到甲根部的皮下及对侧甲沟, 形成半环形脓肿, 甚至指甲下积脓 还可转变为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎 ( 八 ) 甲沟炎 2) 处理早期可用热敷 理疗 外敷鱼石脂或三黄软膏, 给予抗生素 已有脓液者, 可在甲沟处做纵形切开引流 必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲 ( 九 ) 脓性指头炎 多因刺伤后金黄色葡萄球菌等致病菌侵入, 造成手指末节掌面的皮下组织化脓性感染 初起, 指尖有针刺样疼痛, 软组织肿胀 因指头皮肤与指骨骨膜有纵形纤维索形成许多密闭小腔, 其压力增高, 迅速出现愈来愈剧烈的疼痛 呈波动性跳痛, 下垂时加重 虽指头红肿不明显, 多半有全身症状, 晚期大部组织坏死, 形成慢性骨髓炎 6

7 ( 九 ) 脓性指头炎 2) 处理 肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次, 每次约 30 分钟 ; 亦可用药外敷 酌情用抗菌药物 一旦出现跳痛, 指头的张力明显增高, 即应做切开引流, 在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流 ( 十 ) 急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染 常因金黄色葡萄球菌经手部伤口感染掌腱膜 掌中间隙 鱼际间隙 共同特点是疼痛剧烈, 受感染的相应部分肿胀明显, 功能障碍, 往往伴有发热等全身症状 ( 十 ) 急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染 全身化脓性感染 2) 处理 早期治疗与脓性指头炎相同, 如无好转, 应早期切开减压与引流, 以防肌腱坏死 1) 种类 2) 诊断 3) 治疗 种类 败血症 -- 属全身化脓性感染 一种或多种致病菌侵入血液循环并持续存在, 迅速繁殖, 产生大量毒素, 引起严重的全身症状, 即为败血症脓血症 -- 属全身化脓性感染 局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓, 间歇地进入血液循环, 并在身体各处的组织或器官内发生转移性 种类 脓毒血症临床上可见败血症与脓血症同时存在, 并有大量毒素进入血液循环, 称为脓毒血症 7

8 诊断 初步诊断的依据是在原发感染灶的基础上出现典型的败血症或脓血症的临床表现 对临床诊断为败血症或可疑者, 应做血和脓液的细菌培养, 如所得细菌相同, 则诊断可以确立 诊断 一天内连续数次抽血, 尤其在寒战 发热前抽血做细菌培养可提高阳性率, 必要时可抽骨髓做细菌培养 疑为厌氧菌败血症时, 应抽血做厌氧菌培养 ; 对真菌性败血症, 可做尿和血液真菌检查与培养 治疗原则 提高病人抵抗力, 消灭细菌感染 ( 一 ) 感染病灶的处理及早去除或处理原发感染灶 包括切除坏死或挫伤的组织 去除异物, 切开引流脓液, 截除坏疽肢体, 拔除留置体内的导管 治疗原则 ( 二 ) 抗生素的应用早期大剂量地使用抗生素 可先根据原发感染灶的性质选用估计有效的两种抗生素联合应用 及时做抗生素敏感试验, 指导抗生素的应用 发现真菌性败血症时, 尽量停止原用广谱抗生素, 改 治疗原则 ( 三 ) 提高抵抗力严重病人反复 多次输新鲜血, 纠正水和电解质平衡失调, 给予足量的热量, 适量补充维生素 ( 四 ) 对症处理高热者用药物或物理降温 严重病人可适量使用肾上腺皮质激素或人工冬眠 休息一会 8

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