您的医疗保险 此保单利益指南列明了贵公司为您投保的团体医疗保险的条款和条件 这份指南为被保险人描述了团体医疗保险的投保细则并提供了所有保单利益的准则, 以做参考 请您结合 保险凭证 和 保单利益表 仔细阅读此 雇员保单利益指南 您的 保险凭证 详细列明了贵公司为您和您的家属 ( 如适用 ) 所选择的

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1 安联康睿寰球医疗保险 ( 团体 ) 计划 雇员保单利益指南 自 2016 年 11 月 1 日起生效

2 您的医疗保险 此保单利益指南列明了贵公司为您投保的团体医疗保险的条款和条件 这份指南为被保险人描述了团体医疗保险的投保细则并提供了所有保单利益的准则, 以做参考 请您结合 保险凭证 和 保单利益表 仔细阅读此 雇员保单利益指南 您的 保险凭证 详细列明了贵公司为您和您的家属 ( 如适用 ) 所选择的保险计划, 并指明了您的保单生效日期, 需更新日期以及保单涵盖区域 对于需核保团体, 保险凭证 上还将列明针对您的保险保障的特殊约定 请注意, 我们只会经贵公司要求或我们在权限范围内对保单做出更改后给您发出新的 保险凭证 ; 或者因为您的要求经贵公司同意, 并经我们核准的情况下对保单作出的变更, 例如在保单内添加新的家属成员 您的 保单利益表 列明了贵公司为您选择的险种及您享有的各项保险利益 此外, 它还指明了您递交 医疗担保申请书 时所享有的保险利益及可接受的治疗, 并确认了相应的利益限制, 等待期, 免赔额和 / 或共付额 您的 保单利益表 上使用的币种是人民币 有关贵公司保险合同的详细信息, 请联系贵公司的团体医疗保险管理人 您保单的条款和条件可能会根据贵公司与安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司之间的约定而变更 请注意,Allianz Worldwide Care 作为我们的合作伙伴代我们管理中国大陆境外的保单服务 其隶属德国安联集团, 是一家专业的国际医疗保险公司 我们依托世界领先的保险公司之一 Allianz SE 的资源和专业知识, 可为您提供快速 灵活和百分之百可靠的服务 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司是本保险单的保险人并提供中国大陆境内的保单服务 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司注册于中国并受中国保险监督管理委员会监管 注册地址 : 广东省广州市天河区珠江西路 5 号广州国际金融中心主塔写字楼第 34 层 单元, 统一社会信用代码 : AWP Health & Life SA 是一家注册于法国的有限责任公司并受法国保险法规监管, 其爱尔兰分公司受安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司委托代为管理中国大陆境外的保单服务 法国注册号 :No RCS Nanterre ( 南泰尔 ) 爱尔兰分公司在爱尔兰登记注册, 注册号 : 地址 :15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12 ( 都柏林 ), Ireland ( 爱尔兰 ) Allianz Worldwide Care 是 AWP Health & Life SA 的注册公司名称

3 目录 您的保单计划 2-3 定义 4-10 除外责任 附加条款 基本信息 快易理赔指南 接受治疗 各项服务介绍 联系方式 附加文件部分 1

4 您的保单计划 概述 您的 保单利益表 列明了贵公司为您选择的保险计划及您享有的各项保险利益 该计划可以是我们的标准核心计划之一, 也可与我们的标准门诊计划 牙科或医疗送返计划同时选择 您的保险计划可能是专门为贵公司而设计的 请注意, 您的保障范围将以我们的保险凭证条款 除外项目和限制条件为准 对于需核保团体, 保单还必须遵守 保险凭证 ( 以及签发保单前签署的 特殊症状表 ) 中说明的任何特殊条件 您可以在本指南的 定义 部分查找您保险利益的详情 但是如果您对您的保单还有其他任何疑问, 请您直接与我们的客户服务部联系 我们请您注意以下几个要点 : 保险责任限额 保单利益表 中介绍了两类保险责任限额 在某些计划下, 保单利益总限额是指特定的计划在每个保险年度每位被保险人的累计可赔付金额的上限 部分保险责任还有针对单项保险责任的特殊保险责任限额 特殊保险责任限额可能按 每保险年度 每人终生 或 每个事件 ( 例如每次旅行 每次就诊或每次怀孕 ) 提供 在某些情况下, 我们将支付某些保险责任的部分费用, 例如 : 报销 65%, 最高 42,000 元 如果某些保险责任旁显示有 全额赔付 字样, 请注意, 该赔付额度受保单利益总限额的限制 ( 若适用于您的计划 ) 所有保险责任限额的计算均针对每人每保险年度, 保单利益表 中另有特殊约定的除外 常规孕产 及 分娩并发症 的保单利益限额将在 每次怀孕 或 每保险年度 的基础上支付 ( 这也会在您的 保单利益表 中列明 ) 如果您的保单利益将以 每次怀孕 为计算单位进行赔付而且孕期跨度两个保险年度, 若续保时保单利益限额发生了变化, 将适用以下条款 : 第一个保险年度的可赔付额度等于第一个保险年度的保单利益限额 2

5 第二个保险年度的可赔付额度等于第二个保险年度的保单利益限额 如果在第二个保险年度降低了保单利益限额, 并且这个调整后的额度等于或者小于第一个保险年度的已赔付额度, 则不再进行赔付 如系医疗辅助生育的多胞胎, 出生后三个月内的住院治疗费的赔付金额限制为每人人民币 252,000 元 门诊治疗费用的赔付须根据门诊计划的条款 医疗必要性和收费惯例 我们将根据患者的病情 病因或患病的程度决定治疗的必要性和适当性, 并保障相关的医疗诊治 医疗服务和 / 或医疗费用 此外, 我们将仅对医疗机构所收取的合理且规范的费用予以赔付 如果某项索赔被视为不合理, 我们有权降低赔付金额 既往病症 既往病症 : 是指从您出生至今的任何时间点, 身体出现过一种或多种的症状和疾病, 而无论是否为此接受过治疗或咨询过医生 您或您的家属理应知道的所有这一类或相关的症状和疾病均被视为既往病症 此保单的范围包括既往病症 ( 含任何原有慢性病 ), 除非在签发保单前签署的 特殊症状表 ( 如必要 ) 中另行说明 请参考您的 保单利益表 的 备注 部分, 确认既往病症是否包含在您的保险责任范围之内 对于需核保团体, 本指南 12 页除外责任的 21 项已列明了我们不予赔付的既往病症 3

6 定义 下列定义适用于我们的医疗保险计划范围内的福利和其他一些常用术语 您所享有的保单利益将会在您的 保单利益表 中列明 如果您的保险计划包含了特有的保险责任, 其定义将显示在您的 保单利益表 末尾的 备注 部分 以下是您的保单文件中出现的部分相关词或词组的定义 1.1 意外 : 不由被保险人的意愿所左右的突发的 外来的 非本意的并造成伤害的事件 其原因和症状必须是医疗上和客观上可以确认的 可以诊断且需要治疗 1.2 父亲或母亲陪同投保子女住院的住宿费 : 是指父亲或母亲陪同被投保子女住院接受治疗在医院的住宿费用 如果医院没有合适的空余床位, 我们将按相当于三星级酒店的客房价格赔付住宿费 但我们不承担各种杂费, 包括但不限于餐饮 电话或报纸等 请查阅您的 保单利益表 以确认是否此条款包含任何对子女的年龄限制 1.3 急性 : 指突然发病 1.4 慢性病 : 是指包含以下一项或几项特征的疾病或损伤 : 本身具有复发性 不存在已知的 普遍认可的治疗方法 一般认为其对治疗无明显反应 需要姑息疗法 需要长期观察或监护 导致永久残疾 请参考您的 保单利益表 的 备注 部分, 确认是否慢性病症包含在您的保险责任范围之内 1.5 投保单位 : 主被保险人的雇主, 具体名称请参阅 团体保险单确认书 1.6 辅助性治疗 : 是指常规西医以外的治疗和诊断方法 它只包括临床医生认可的脊椎指压疗法 整骨疗法 中药疗法 顺势疗法 针灸疗法和足疗 1.7 分娩并发症 : 仅指在以下分娩期间产生的需要产科护理的疾病 : 产后出血和胎盘膜遗留 如果被保险人的保险计划包括常规孕产保险责任, 则分娩并发症还包括医疗上必要的剖腹手术 1.8 妊娠并发症 : 是指影响到孕妇健康的病症, 仅包括在产前的妊娠阶段出现的以下并发症 : 宫外孕 妊娠糖尿病 先兆子痫 先兆流产 死胎和葡萄胎 1.9 共付额 : 是指必须由被保险人按约定百分比支付的费用 如果 保单利益表 内没有做另外约定, 这里的共付额指的是每人 每保险年度应支付的费用 某些保险计划可能规定了每个被保险人在每个保险年度内共付额的最高限额, 这种情况下, 您必须支付的金额上限为您的 保单利益表 中所列明的金额 共付额可能分别适用于核心 门诊 牙科 送返计划或保险计划组合中 1.10 日间护理 : 是指白天在医院或日间护理机构接受的治疗, 包括病房和护理中心, 患者的疾病和症状无须夜间留院观察或患者已被通知出院 1.11 免赔额 : 是指我们向被保险人赔付费用前, 被保险人应负责支付的医疗费用 免赔额按每被保险人每保险年度计算 ( 除非 保单利益表 中另有规定 ) 免赔额可能分别存在于核心 门诊 牙科 送返计划或保险计划组合中 1.12 牙科处方药 : 是指对牙齿炎症或感染的治疗而使用的处方药 处方药必须是临床上证明对该疾病有疗效的, 且被当地的药品监管机构认可的药物 处方药不包括漱口水 氟产品 防腐凝胶和牙膏 4

7 1.13 口腔修复 : 包括齿冠 镶牙 补牙 粘接修复 接牙 假牙 植牙以及所有必要的辅助性治疗 1.14 牙科手术 : 包括拔牙及其他的牙外科手术, 比如根尖切除和牙科处方药 我们将赔付所有牙科手术前做检查所需的费用, 如化验 X 光 CT 扫描和 MRI( 核磁共振 ) 扫描 牙科手术不包括任何与植牙有关的外科治疗 1.15 牙科治疗 : 包括年度检查 与蛀牙及龋齿治疗相关的简单填充手术, 根管治疗和牙科处方药 1.16 连带被保险人 : 是指主被保险人的配偶或者同居伴侣 ( 包括同性伴侣 ) 和 / 或者由被保险人抚养至年满 18 岁的未婚子女 ( 包括继子女 收养和领养的子女 ), 以及正在接受全日制教育的不超过 24 周岁的子女, 还包括主被保险人在 保险凭证 中指定的家属 1.17 诊断性测试 : 是指 X 光或验血等旨在判断所表现症状起因的测试 1.18 营养师费用 : 指由在执业当地持有合法资质的健康专家提供膳食或营养方面的建议所产生的费用 如果您的计划包含了该项保险利益, 赔付范围仅包含就保单范围内被确诊的病症进行的营养师咨询 1.19 直系家族病史 : 指父母 祖父母 兄弟姐妹 子女曾经被诊断为相应疾病 1.20 紧急情况 : 是指发生意外事故 灾难 严重疾病的突然发作或恶化, 需要采取急救措施 仅包括紧急事件发生后 24 小时内进行的治疗 1.21 紧急牙科住院 : 是指由于严重事故而需要住院进行紧急牙科治疗 此治疗必须在突发事件发生后的 24 小时内进行 此保险责任不包括后续牙科治疗 牙科手术 假牙安装 畸齿矫正或牙周病 如果您的保单包含此项保险责任, 保单利益表 将会单独列出 1.22 紧急牙科门诊治疗 : 仅限于因意外或紧急事件对健康牙齿所造成的损伤, 是在牙科手术室 / 医院急诊室中接受的治疗, 目的是迅速减轻牙疼 它包括活髓切断术, 牙髓摘除术和随后的临时性填充补牙 ( 一个保险年度中仅限三次 ) 此治疗必须在突发事件发生后的 24 小时内进行 此项保障不包括任何形式的假牙安装 永久修复和牙根管治疗 如果贵公司还为您选择了牙科计划, 超出核心计划内紧急牙科门诊治疗利益限额的部分将按牙科计划的条款的赔付 1.23 紧急门诊治疗 : 是指在意外事故或突发疾病的情况下在急症室和急诊室接受的治疗, 根据医疗要求无须住院 此治疗必须在突发事件发生后的 24 小时内进行 如果贵公司还为您选择了门诊计划, 超出核心计划内紧急门诊治疗赔付限额的部分将按门诊计划的条款进行赔付 1.24 承保区域外的紧急治疗 : 是指因公事出差或度假时在保单承保区域以外接受的紧急治疗 此计划提供多达六周的保险期限 ( 每次旅行 ) 并设有最高赔付限额, 包括意外事故后需接受的治疗, 或者会直接威胁到健康的突然发作或恶化的严重疾病 由医生或专家提供的治疗必须在突发事件发生后的 24 小时内进行 此保险责任不包括任何后续非紧急性的治疗, 即使您被视为无法回到保单承保区域内, 也不包括与生育, 怀孕, 分娩或任何妊娠或分娩并发症 如果您离开承保地域超过六周, 应及时与贵公司联系 1.25 一名人员陪同医疗转运 / 医疗送返的旅费 : 是指一名人员陪同被医疗转运 / 送返人员所发生的交通费 如果陪同人员无法搭乘同一交通工具, 则按照往返经济舱的价格赔付 完成治疗后, 我们将同样按照经济舱标准支付陪同人员返回原地的交通费用 赔付金额不包含住宿费和其它相关费用 1.26 家族病史 : 指父母 祖父母 兄弟姐妹 子女 阿姨 姑姑或叔叔 舅舅曾经被诊断为相应疾病 1.27 团体医疗保险条款 : 是指我们与主被保险人的雇主之间的协议 该协议约定了主被保险人及其家属将由我们提供保险责任, 此协议约定了参保条件, 如何续保以及如何支付保费 若需了解有关您的团体医疗保险合同的详细信息, 请与贵公司联系 1.28 团体医疗保险管理人 : 是贵公司指定的与我们之间的重要联系人 任何与保单管理有关的问题, 我们将直接与他 ( 她 ) 联系, 例如增加被保险人 收取保费或续保 5

8 定义 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 1.29 健康检查包括早期探测和排查疾病 : 在没有出现任何临床症状的情况下, 在适当的时间间隔进行的健康检查 测试和检验 检查限于以下项目 : 体格检查 验血 ( 全血检查, 血生化, 血脂谱, 甲状腺功能检查, 肝功能检查, 肾功能检查 ) 心血管检查 ( 体格检查, 心电图, 血压 ) 神经系统检查 ( 体格检查 ) 癌症排查 - 子宫颈抹片年度检查 - 乳腺钼靶检查 ( 每两年一次, 适用于 45 岁以上女性, 若有家族病史者可放宽 ) - 前列腺排查 ( 每年一次, 适用于 50 岁以上男性, 若有家族病史者可放宽 ) - 结肠镜检查 ( 每五年一次, 适用于 50 岁以上人士, 若有家族病史者可放宽至 40 岁以上 ) - 粪便隐血试验 ( 每年一次 ) 骨密度 ( 每五年一次, 适用于 50 岁以上女性 ) 儿童健康检查 ( 适用于 6 岁以下儿童, 限每人终生 15 次 ) BRCA1 和 BRCA2 基因测试 ( 仅当直系家属存在病史, 且仅适用于黄金计划 ) 1.30 母国 : 是指被保险人国籍所在地或被保险人的长期居住国 1.31 医院 : 是指得到所在国许可进行内科或外科诊治的医疗机构, 而且患者在其中能够得到医生长期观察 以下机构不能视为医院 : 疗养院 护理院 SPA 治疗中心和休养地 1.32 医院住宿 : 是指 保单利益表 中所规定的标准单间或者双人间住宿 不包括豪华房 行政客房和套房 该保单利益仅赔付当您的保险计划里没有其他相应的保险利益可赔付所接受的治疗产生的住院费用 因此, 医院住宿费用将在 保单利益表 中更具体的住院项目中赔付, 赔付额度遵照相应的保单利益限额 以精神疾病和心理治疗 器官移植 肿瘤治疗 常规孕产 姑息治疗和长期护理为例, 这些保单利益都包含了相关治疗的医院住宿费用, 如果您的保险包含了这些保单利益, 赔付额度遵照这些保单利益的赔付限额 1.33 不孕症治疗 : 是只针对被保险人的治疗, 包括所有有助于确定不孕症原因的侵入式检查操作, 比如子宫输卵管造影检查 腹腔镜检法或子宫镜检查 如果您的 保单利益表 中不包含不孕症治疗的保险利益, 保险范围仅限于门诊计划条款范围内为查找不孕症原因而进行的非侵入性检查 ( 如贵公司为您选择了此计划 ) 但是如果您的保单内包括了不孕症治疗的保险利益, 对不孕症治疗的赔付将仅限于 保单利益表 中列明对接受治疗的被保险人的赔付额度 任何超出赔付限额以外的费用不能以配偶限额的方式进行索赔, 即使配偶也包含在保单范围内 如果需要进行试管受精 (IVF), 被保险人的 保单利益表 中列明了可赔付额度 如系医疗辅助生育的多胞胎, 出生后三个月内的住院治疗费的赔付金额限制为每人人民币 252,000 元 门诊治疗费用的赔付须根据门诊计划的条款 1.34 住院患者现金津贴 : 是指当医院向被保险人提供治疗和住宿但未向被保险人收取费用, 而且这笔费用在保险责任可赔付范围内时, 被保险人可获得的相应保险利益 仅限于 保单利益表 中限定的金额且在出院后支付 1.35 住院治疗 : 指医学上需要患者在医院过夜进行治疗 1.36 保险凭证 : 是我们发出的列明被保险人的详细保险范围的文件 它确认了投保单位和我们之间的保险关系 1.37 保险年度 : 是指从保单生效日 ( 如保险凭证上所述 ) 起至满期日止的一段时间 1.38 被保险人 : 是指被保险的雇员及其 保险凭证 中指定的家属 1.39 本地救护车 : 指在紧急情况下或有医疗必要性时, 将患者运送到就近合适的医院或诊所的交通工具 1.40 长期护理 : 指的是在急诊治疗完成后很长一段时间内的护理, 通常用于需要定期 间歇或连续护理的慢性病或残疾 长期护理可在家 社区 医院或疗养院进行 6

9 1.41 医疗转运 : 若被保险人在紧急情况下不能在当地得到保险范围内的必要治疗, 或不能得到合格的血液, 则需要医疗转运 我们将使用救护车, 直升机或飞机将被保险人安排转运到邻近的合规医疗机构, 邻近的合适医疗机构不一定在被保险人的母国 医疗转运的要求将由您的医生提出并将结合患者病情采用最经济的方式 治疗结束后, 我们将按经济舱价格赔付被保险人返回常驻国的返程费用 在住院病人结束医院看护期之后, 若出于医疗需要, 不能对被保险人进行医疗转运, 我们将提供不超于七天的酒店住宿合理费用, 包括带有浴室的单人房间 但我们不提供酒店套房的费用, 不提供四星或五星级酒店的住宿费用, 也不提供陪同人员的住宿费用 若被保险人已运送到就近的合规医疗机构接受后期治疗, 我们将同意赔付合理的酒店住宿费用, 包括一个相当于独立套间的专用房间 该住宿费必须低于连续往返于就近的医疗机构和常驻国的交通费用 陪同住宿人员的住宿费用不在赔付范围内 如果当地缺乏经过充分筛查的血液, 且主治医生建议从外地运输血液, 我们会尽全力寻找和运送合格血液和无菌输血设备 如果我们的医疗专家提出同样的建议, 我们也将提供这些服务 如果无法及时找到合格血液或就诊医疗机构使用了受污染的血液或设备, 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司及其代理不对此承担任何责任 在需要转运或送返时被保险人必须联系安联财产 ( 中国 ) 有限公司 从我们收到通知开始我们将组织和协调医疗转运的所有过程, 直到被保险人安全达到目的地接受治疗为止 对于不是由我们组织安排的医疗转运, 我们保留拒绝赔付所有相关费用的权利 1.42 医疗必要性 : 是指确定为医疗上必要的治疗和合适的医疗服务及供应 它们必须是 : (a) 为诊断或治疗患者的疾病和症状或外伤所必需 (b) 符合患者的症状 诊断或治疗 (c) 符合当时普遍接受的医学实践和医学组织的医疗标准 (d) 其目的不是为了患者或其医生的舒适或方便 (e) 证明并证实具有医疗价值 (f) 被认为最合适的服务方式和水准 (g) 具备合适的设施, 合适的安排, 合适的医疗水准 (h) 在合适的时间范围内提供 此定义中 合适 的含义是同时考虑患者的安全和经济原则 具体应用到住院治疗时, 医疗必要性还指在门诊不能诊断 不能安全有效地提供治疗的情况 1.43 执业医生 : 指具备当地法律或法规许可的执业牌照的医生, 该医生在其执照许可的范围内行医 1.44 执业医生费用 : 指执业医生进行的非手术治疗的费用 1.45 医疗送返 : 是一项可选保险责任, 若已选择将在 保单利益表 中列明 此项保险责任意味着如果当地无法提供保险责任范围内的必要治疗, 被保险人可以选择送返母国而不是邻近的医疗机构进行治疗 此项仅在被保险人的母国处于被保险人的承保地域内方适用 完成治疗后, 我们将会按照经济舱的价格赔付被保险人返回常驻国的旅费 必须在完成治疗后一个月内返回 在需要送返时被保险人必须联系安联财产 ( 中国 ) 有限公司 从我们收到通知开始我们将组织和协调医疗送返的所有过程, 直到被保险人安全达到目的地接受治疗为止 对于不是由我们组织安排的医疗送返, 我们保留拒绝赔付所有相关费用的权利 1.46 接生员费用 : 是指接生员或助产士收取的费用, 该接生员或助产士需已根据医院所在国的法律接受必要的培训和通过当地的专业资格考试 1.47 新生儿护理 : 包括评估婴儿器官和身体结构的完整性和基本功能的常规检查 这些必要的检查在婴儿出生之后立即进行 但不包括其它预防性诊断性测试, 如常规拭子检查 血型测定和听力检查等 其它医疗上必要的后续观察和治疗包括在新生儿本人的保险范围之内 如系医疗辅助生育的多胞胎, 出生后三个月内的住院治疗费的赔付金额限制为每人人民币 252,000 元 门诊治疗费用的赔付需根据门诊计划的条款 7

10 定义 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 1.48 无医生处方的物理治疗 : 指未获得医生推荐就直接由合资质的执业理疗师进行的物理治疗 在适用该项保单利益的情况下, 保险范围仅限于您的 保单利益表 所限定的疗程 超过该限额的更多疗程必须获得处方才可继续得到赔付, 且受 医生处方的物理治疗 的保险利益赔付限额的限制 物理治疗 ( 无论是处方的治疗还是同时结合了非处方及处方的治疗 ) 的首次疗程限制为每个症状 12 次治疗, 此后的进一步治疗必须经转诊医生的审核 若需更多疗程, 需向我们提交一份进度报告, 其中说明进一步治疗的医疗必要性 物理疗法不包括非注册物理治疗师进行的罗夫式 (Rolfing) 按摩 推拿 普拉提 湿泥疗法和米尔塔 (Milta) 疗法 1.49 在家或疗养院接受护理 : 是指在住院治疗后立即开始护理或以护理替代住院治疗 当主治医生根据医疗必要性决定被保险人需要疗养或护士上门服务, 且得到我们的医务总监批准时, 我们将根据 保单利益表 所注明的保险责任进行赔付 保险范围不包括 SPA 治疗中心 健康休养地, 或与姑息治疗或长期护理相关的费用 ( 参见定义 1.60 和 1.40) 1.50 肥胖症 : 指一个人的体重指数 (BMI) 超过 作业治疗 : 指帮助患者恢复精细动作能力 大肌肉运动技能 感觉统合 协调能力 平衡能力和包括穿衣 吃饭 梳洗等能力的治疗 其目的是为了帮助患者恢复日常生活能力, 提高与客观环境和人际社会沟通的能力 接受治疗 20 次以后需向我们递交一份治疗进度报告 1.52 动眼神经疗法 : 指一种特定类型的作业治疗, 目的是在眼部肌肉之间缺乏协调时同步眼部动作 1.53 肿瘤治疗 : 指从诊断的角度来说, 与癌症治疗的计划和实施有关的专科医生诊金 诊断性测试 放疗 化疗和住院费用 我们还将赔付因为癌症治疗引起脱发后购买一个假发所需的费用 1.54 口腔及颌面外科程序 : 是指由口腔颌面外科医生在医院进行的手术治疗, 其中包括 : 口腔病理学 颞下颌关节紊乱 面部骨折 先天性下颌畸形 涎腺疾病及肿瘤 请注意, 我们将不赔偿对阻生牙的切除, 口腔囊肿切除的手术费用及错牙畸形矫正的正颌手术 ( 即使这些手术由口腔颌面外科医生进行操作 ), 除非您的保障范围内包含了牙科 1.55 器官移植 : 指移植以下器官和 / 或组织的外科手术 : 心脏 心 / 瓣 心 / 肺 肝 胰 胰 / 肾 肾 骨髓 甲状旁腺 肌肉 / 骨骼和角膜移植 因获取器官发生的费用不予赔付 1.56 畸齿矫正 : 是指使用设备矫正牙齿或将牙齿恢复到适当的位置和功能 我们只赔付畸齿矫正时使用普通金属牙套和设备所需的费用 如畸齿矫正时使用美容设备, 如舌侧矫正器和隐形矫正器将只赔付至金属牙套的费用, 并受 畸齿矫正治疗和口腔修复 条款的利益限制 1.57 分子矫正法治疗 : 是指在生物化学的基础上通过改变分子缺陷来恢复人体细胞最佳生化环境的疗法 该疗法通常使用自然物质, 例如维他命 矿物质 酶和荷尔蒙等 1.58 门诊手术 : 是在外科 医院 日间护理中心或门诊部进行的外科手术, 在医疗上不需要患者住院接受治疗 1.59 门诊治疗 : 指执业医生 临床医生 专科医生实施的治疗, 不需要患者住院 1.60 姑息治疗 : 是指对无法治愈的疾病所做的相关物理 / 心理方面的治疗, 其目的是为了减轻患者的痛苦和维持生活质量 它包括在诊断认为症状无法医治, 不再需要进行治疗之后的住院 日间护理或门诊治疗 我们将支付物理治疗 心理治疗以及医院或招待所住宿 护理和处方药的费用 1.61 牙周病 : 是指与牙龈疾病相关的牙科治疗 1.62 产后护理 : 是指产妇在产后六个星期内所接受的普通产后医疗护理 1.63 既往病症 : 是指从您出生至今的任何时间点, 身体出现过一种或多种的症状和疾病, 而无论是否为此接受过治疗或咨询过医生 您或您的家属理应知道的所有这一类或相关的症状和疾病均被视为既往病症 在签署 投保申请书 和保单生效日期间所发生的症状和疾病也被视为既往病症 此类既往病症也将需要核保, 如果未作披露, 将不被包含在保单承保范围内 请参考您的 保单利益表 的 备注 部分, 确认既往病症是否包含在您的保险责任范围之内 8

11 1.64 怀孕 : 是指从确诊受孕到生产这段时间 1.65 产前护理 : 包括怀孕期间需要的一般护理和后续检查 对于 35 岁以上的妇女, 包括唐氏综合症三联筛查 唐氏综合症四联筛查或脊柱裂测试 羊水诊断和与羊水诊断直接相关的 DNA 分析 1.66 医生开处的药物 : 指由医生开处的用于治疗确诊的病症, 或补充身体所需的某些重要物质的药品, 包括但不限于胰岛素 皮下注射针头或注射器 医生开处的药物必须是临床上证明对该疾病有疗效的, 且被当地的药品监管机构认可 此项保险利益所赔付的药物必须是由医生开处的, 但按照当地的药品监管规定, 购买时不一定需要提供医生处方 但请留意, 索赔时必须提供医生处方才可赔付 1.67 医生处方的眼镜和隐形眼镜, 包括眼科检查 : 指验光师或眼科医生进行的眼部检查 ( 每保险年度限一次 ) 及用于矫正视力的镜片或眼镜所产生的费用 1.68 医疗辅助设备 : 是指凭医生处方, 用于提高被保险人日常生活功能与能力的仪器 其中包括 : 生化助剂, 如胰岛素泵, 血糖仪和腹膜透析机 运动辅助器材, 如拐杖, 轮椅, 矫形支架 / 支柱, 假肢和假体 听力和口语辅助器材, 如电子喉 医疗循序减压压力袜 长期伤口助剂, 如敷料和造口用品 姑息治疗和长期护理所包含的医疗辅助手段的费用 ( 参见定义 1.60 和 1.40) 不包括在内 1.69 医生处方的物理治疗 : 经执业医生推荐的由注册物理治疗师进行的治疗 物理疗法初期限制为 12 此后进一步治疗需经转诊医生的审核 若需更多疗程, 需在每 12 个疗程后向我们递交一份进度报告, 其中说明进一步治疗的医疗必要性 物理疗法不包括非注册物理治疗师进行的罗夫式 (Rolfing) 按摩 推拿 普拉提 湿泥疗法和米尔塔 (Milta) 疗法 1.70 处方药 : 指包括但不限于胰岛素 皮下注射针头或注射器等在内的产品, 需要处方并用于确诊的疾病或以补充身体所需的某些重要物质 处方药必须是临床上证明对该疾病有疗效的, 且被当地的药品监管机构认可 1.71 预防治疗 : 指无任何临床症状而接受的治疗 例如在发生癌变之前进行的切除手术 1.72 常驻国 : 主被保险人及其连带被保险人 ( 若有 ) 每年居住时间达 6 个月以上的国家 ( 地区 ) 1.73 精神疾病和心理治疗 : 指由临床精神科医生或临床心理医生对精神失常的患者进行的治疗 症状必须有临床表现, 并且与丧失亲人 人际关系或学业问题 文化不适 工作压力无关 所有日间护理或住院必须包含与该疾病相关的处方药物 心理治疗 ( 无论是住院或门诊治疗 ), 仅在您或您的家属初期得到临床精神病专科医生诊断, 并且转介给由临床心理医生接受进一步治疗的情况下方可赔付 如果保险利益包含此项保险责任, 则初期的门诊心理治疗将依据病情限制为 10 次以内, 其后是否需要治疗须由当时推荐的临床医生检查决定 若需更多疗程, 需向我们递交一份进度报告, 其中说明进一步治疗的医疗必要性 1.74 康复治疗 : 指结合物理治疗 作业治疗和语言矫治等在急性疾病 受伤或手术之后为恢复正常形态和 / 或功能的治疗 此保单利益仅赔付急性疾病和 / 或外科手术结束后出院的 14 天内开始的康复治疗 并且治疗需要在有正规执照的康复中心 1.75 遗体送返 : 指被保险人的遗体从常驻国送返至殓葬地的运输过程 赔付的费用包括但不限于以下几项 : 防腐处理 合法的运输容器 运送费用和必要的政府审批手续费用等 火化费用仅当法律规定必须火化时才予以赔付 陪同人员发生的费用不予赔付, 被保险人的 保单利益表 中另有明确注明的除外 1.76 常规孕产 : 是指怀孕和分娩产生的医疗上必要的费用, 包括住院费用 专科医生诊金 产妇的产前和产后护理 接生员费用 ( 仅分娩期间 ) 和新生儿护理费用 常规孕产不包括与怀孕和分娩并发症相关的费用 此外, 非医疗必需的剖腹手术仅赔付等同于在同一家医院的顺产费用部分, 并需遵守被保险人的保险责任限制 如果您的保单内包括了在家分娩的计划, 在您接受在家分娩的前提下, 我们将支付一笔高达您 保单利益表 内列明的金额 9

12 定义 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 1.77 专科医生 : 是指合格并且有行医执照的医生, 在特定医学领域拥有被认可的诊断 治疗和预防的专业资格和技能 此项保险责任并不包含精神疾病医生和心理医生的诊疗费 如果保险范围内包括, 保单利益表 上会另行列出精神疾病治疗和心理治疗 1.78 专科医生诊金 : 指专科医生进行的非手术治疗的费用 1.79 言语治疗 : 是指由合格的言语治疗师治疗经确诊的身体损害, 包括但不限于鼻腔阻塞 神经损伤 ( 如舌瘫 脑损伤 ) 或与口腔结构有关的发音不清 ( 如腭裂 ) 1.80 手术器械和材料 : 是指在外科手术时所需的设备和材料, 其中包括人造肢体或设备, 如关节置换材料 骨螺钉和板 瓣膜置换器 血管内支架 植入式除颤器和起搏器 1.81 治疗师 : 是指经过当地法律法规认证和许可的脊椎指压治疗师 骨科医师 中药师 顺势疗法治疗师 针灸治疗师 物理治疗师 言语治疗师 作业疗法治疗师和动眼神经治疗师 1.82 医疗转运 / 医疗送返时连带被保险人陪同被保险人的旅费 : 被保险人发生医疗转运或医疗送返时由所有连带被保险人陪伴, 包括但不限于无人照料的幼童, 我们将赔付合理的旅费 如果无法搭乘同一交通工具, 我们按照经济舱往返程的价格予以赔付 当被保险人发生医疗送返时, 仅当被保险人的保险责任包括了 医疗送返计划, 其连带被保险人陪伴医疗送返的合理旅费才可获得赔付 赔付金额不包含住宿费和其它相关费用 1.83 连带被保险人陪同被保险人遗体送返的旅费 : 被保险人身故时, 我们将赔付其连带被保险人陪同遗体送返至其国家或埋葬国的合理旅费 赔付金额不包含住宿费和其它相关费用 1.84 被保险人陪伴身故或有生命危险的直系家属的旅费 : 我们将根据被保险人 保单利益表 的限定金额赔付被保险人前往陪伴身故或有生命危险的直系亲属的合理的旅费 直系亲属是指配偶 父母 兄弟姐妹和子女, 包括收养 领养子女或继子女 索赔时需提供相关死亡证明或医生证明以及机票复印件, 保险人终生只可获得一次赔付 赔付金额不包含住宿费和其它相关费用 1.85 治疗 : 指用于医治和减轻疾病 症状或伤痛的医疗过程 1.86 医疗担保申请书 : 在接受某些治疗前必须提交给我们的一份表格 我们将审核所申请治疗并根据被保险人的 保单利益表 建议被保险人该治疗是否将被赔付 保单利益表 将注明哪些保险责任 / 治疗要求预先提交 医疗担保申请书 1.87 接种疫苗 : 指根据当地相关规定进行的免疫接种和注射, 包括医疗上必要的传播接种和疟疾预防 注射疫苗的咨询费用和药物费用均在赔付范围之内 1.88 等待期 : 指从主被保险人的保单生效日 ( 如果是连带被保险人, 则是相应生效日期 ) 起计的一段时间 在此期间, 被保险人不享有某些保险保障 保单利益表 将详细列明哪些保险责任需要等待期 1.89 我们 / 我们的 : 指安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司及其分支机构 1.90 您 / 您的 : 指符合承保条件的公司雇员, 如保险凭证上所示 10

13 除外责任 尽管我们的承保范围涵括了绝大多数疾病, 但下列病症或治疗费用不包含在保险责任内 另有约定的除外, 这些约定将在 保单利益表 或 保险凭证 的批注中列明 1. 基于普遍认可的医学实践, 我们合理认为其是实验性的或未经证明的治疗方法或药物治疗 2. 无论是否出于医疗或心理目的的化妆美容治疗, 即便由医生开处处方, 任何由整形外科医生开展的治疗及为改善容貌所做的美容治疗 唯一的例外情况是, 如果在您作为本计划的被保险人期间发生了毁容事故或接受了癌症手术, 为了恢复功能或容貌而进行的整容手术 3. 针对吸毒或酗酒而进行的护理和 / 或治疗 ( 包括与戒毒和戒烟有关的计划和治疗 ), 及因此导致的死亡, 或以我们的合理判断认为任何与吸毒或成瘾有关的治疗或由此引起的任何疾病 ( 如器官功能衰竭或痴呆症 ) 的治疗 4. 针对故意引起的伤害或自残, 包括对自杀未遂的护理和 / 或治疗 5. 辅助性治疗, 保单利益表 中规定的辅助性治疗除外 6. 由您 您的配偶 父母或孩子所做出的诊断, 以及处方的药物和治疗 7. 家庭医生或咨询师的心理治疗门诊费用 8. 牙齿烤瓷贴面及相关程序 9. 发育迟缓, 除非儿童在认知或身体发展方面没有获得相应年龄段应有的成长 对于子女在发育方面轻微或暂时滞后的情况不予理赔 必须经过专业人员的定量测试, 并且发现在认知和 / 或身体发展方面存在 12 个月的迟缓才可认定为发育迟缓 10. 获取器官的费用, 包括但不限于寻找捐赠者 血型测定 组织摘取 运输和管理费用 11. 由您的保险计划中排除或限制的疾病 伤害 治疗直接引起的并发症的治疗费用 12. 基因测试, 以下情况除外 :a) 您的计划中包含了具体的基因测试 ;b) 基因测试与羊膜穿刺直接相关, 例如对 35 岁或以上孕妇进行的检查 ;c) 肿瘤基因受体的测试将获得赔付 11

14 除外责任 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 13. 医生出诊费用, 除非由于急性病症突然发作, 您无法到执业医生 内科医生或临床医生处就诊 14. 不孕症治疗包括医学辅助生育或因此而产生的任何不良后果, 除非您的 保单利益表 中包含了不孕症的特定保险责任, 或者您选择了一个门诊计划 ( 即您的保单包括了为查找不孕症原因而进行的非侵入性的调查 ) 15. 对脱发的检查和治疗以及任何植发 ( 治疗癌症引起的脱发除外 ) 16. 对肥胖症的检查和治疗 17. 与绝育 性功能障碍 ( 除非该病症是因癌症术后而进行的前列腺全切除手术引起的 ) 和避孕有关的治疗和综合症的检查, 包括医生处方的避孕装置和所有其它避孕物品的植入和移除 唯一例外为皮肤科医生处方的用于治疗痤疮的避孕药物 18. 从海上船只到陆地上的医疗机构的医疗转运 / 医疗送返 19. 医生填写 理赔申请表 的费用或其它管理费用 20. 分子矫正法治疗 ( 请参阅定义 1.57) 21. 对于需核保团体, 本保单将不包含在保单生效前已在 特殊症状表 中声明的既往病症 ( 包括任何原有慢性病症 ), 或未在任何相关表格中申报的既往病症 此外, 在提交相关 投保申请书 与保单生效日期间所发生的疾病和病症同样被视为既往病症 此类既往病症也将需要核保, 如果未作披露, 将不被包含在保单承保范围内 22. 产前和产后课程 23. 归类为维他命或矿物质的产品 ( 不包括怀孕期间使用的, 或治疗确诊的临床症状明显的维他命缺乏综合症的产品 ) 包括但不限于婴儿配方产品和护肤品, 即使其疗效已被医学人士认可, 推荐或包括在处方内 营养和膳食咨询产生的费用不予赔付, 除非您的 保单利益表 中包含了指定的保单利益 24. 无医生处方也可购买的产品 除非 保单利益表 中包含了可赔付此类费用的特定保单利益 25. 变性手术和相关治疗 26. 言语治疗与发育迟缓 发音困难 动作困难 语音不清有关的话语治疗不在理赔范围内 12

15 27. 在治疗中心 水疗中心 SPA 会所, 健身场所和康复中心接受治疗产生的费用, 无论是否有医生处方 28. 终止妊娠, 会危及孕妇生命的情况除外 29. 旅费, 因相关治疗而产生的往返医疗机构所产生的费用 ( 包括停车费 ), 不包括当地救护车 医疗转运和送返所产生的费用 30. 与代孕直接相关的治疗 ( 无论您是作为代孕母亲或打算作为代孕婴儿的父母 ) 31. 因主动参加战争 动乱 内乱 恐怖活动 犯罪行为 违法行为或对外国的敌意行为 ( 无论是否宣战 ) 引起的疾病 病痛或伤害以及由此导致的死亡 32. 直接或间接遭受化学污染 辐射或任何核原料, 包括核燃料燃烧引起伤害的治疗 33. 以下疾病的治疗不予赔付, 例如, 行为紊乱 多动症 自闭症 对立违抗性障碍 反社会行为 强迫症 恐惧症 依赖症 适应障碍 进食障碍 人格障碍以及其它鼓励积极参与社会沟通的治疗, 例如家庭疗法 除非 保单利益表 中另有说明 34. 当被保险人购买保险之前已有明显症状时, 如果我们得知或怀疑其购买保险是为了前往美国接受治疗, 保单的承保范围将不包括在美国的治疗 35. 睡眠障碍的治疗包括失眠 睡眠呼吸暂停 发作性嗜睡病, 打鼾和磨牙 36. 对由参与职业运动引起的伤害进行的治疗或诊断 37. 在承保地域以外进行的治疗, 除非发生紧急情况或经我们批准 38. 改变单眼或双眼折射率的治疗 ( 激光矫正视力 ) 39. 由于没有寻医或遵循医疗建议而导致的必需治疗 40. 因为医疗事故而发生的治疗 41. 唐氏综合症三联筛查 Bart s 测试 唐氏综合症四联筛查或脊柱裂测试 (35 岁或以上妇女除外 ) 42. 肿瘤标记物测试, 除非您曾经被诊断为罹患相关癌症, 这种情况将在 肿瘤 保单利益下予以赔付 13

16 除外责任 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 43. 保险范围不包括以下治疗 病症 疗程或因此产生的任何不良后果及并发症, 除非您的 保单利益表 中另行规定 : 43.1 牙科治疗 牙科手术 牙周病 畸齿矫正和假牙安装, 口腔和颌面手术除外, 赔付金额不超过核心计划保险责任限额 43.2 营养师费用 43.3 紧急牙科治疗 43.4 医疗转运 / 送返时一名陪同人员的旅费 43.5 健康检查包括早期探测和排查疾病 43.6 在家分娩 43.7 不孕症治疗 43.8 住院精神疾病和心理治疗 43.9 医疗送返 器官移植 门诊精神疾病和心理治疗 门诊治疗 医生处方的眼镜和隐形眼镜, 包括眼科检查 医生处方的医疗辅助设备 预防性治疗 康复治疗 常规孕产 连带被保险人陪同医疗转运 / 医疗送返的旅费 遗体送返时连带被保险人陪同送返的旅费 被保险人陪伴身故或病危的直系家属的旅费 接种疫苗 14

17 附加条款 以下是适用于您的保险的附加条款 : 1. 适用法律 : 您的保险合同受中华人民共和国法律管辖 无法解决的争议问题将会提交给保单载明的仲裁机构或法院裁决 2. 撤销与欺诈 a) 对于需核保团体, 您或您的家属不正确披露或未披露任何重要事实均可能影响我们的风险评估, 包括但不限于相关申请表中声明的重要事实, 可能使您的保障自生效日起失效 在签署 投保申请书 和保单生效日期间所发生的疾病和症状也被视为既往病症 此类既往病症也将需要核保, 如果未作披露, 将不被包含在保单承保范围内 若投保人不确定相关事宜, 则其有义务通知我们 b) 若您或您的代表谎称或故意制造保险事故, 我们将拒绝索赔要求并有权解除您的保险协议 若您或您的代表提供虚假 欺骗性资料, 或使用欺骗手段, 故意夸大损失或费用, 我们将拒绝虚假不实的索赔要求 不论欺诈行为何时被发现, 我们有权收回所有不应支付的赔款, 并有权要求您的公司 您承担我们因此支出的费用 如有任何欺诈行为, 我们保留通知贵公司的权利 3. 数据保护 : 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司隶属于安联保险集团, 是一家在中国合法注册的保险公司 我们出于报价 核保 收取保费 支付理赔款以及其他任何与保单管理直接相关的目的将获取和处理个人信息 出于保单管理的目的, 我们可能向 Allianz Worldwide Care 披露您及连带被保险人的信息 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司及 Allianz Worldwide Care 高度重视保护客户及患者信息并且全面遵守相关法律法规 您有权访问我们持有的您的个人信息, 您还有权要求我们修改或删除任何您认为不准确或已过期的信息 我们对您数据的保留时间不会超过信息的合理用途所需的时间 4. 投保资格 : 在团体医疗保险条款里定义的雇员及其家属 5. 不可抗力条款 : 对于由不可抗力造成的未履行或延迟履行本保单条款下的义务, 我们不承担法律责任, 不可抗力包括但不限于 : 不可预测 预见或避免的事件, 例如极端恶劣天气 洪水 泥石流 地震 风暴 雷电 火灾 地陷 流行病 恐怖主义行为 爆发军事敌对行动 ( 无论是否宣战 ) 骚乱 爆炸 罢工或其他劳工骚乱 内乱 破坏活动 政府当局征用以及其他正常情况下我们无法控制的事件 15

18 附加条款 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 6. 责任 : 我们对被保险人的赔付责任仅限于 保单利益表 以及保单批注中规定的金额 在任何情况下, 因本保险计划 公共医疗计划或者任何其它保险计划所赔付的总金额不得超过发票金额 7. 与连带被保险人的联系 : 为按照本合同的约定进行保单管理和服务, 在某些情况下我们可能需要您提供更详尽的信息 如果我们需要与您的家属 ( 连带被保险人 ) 取得联系 ( 例如出于审核理赔目的 ), 我们将联系代表连带被保险人的主被保险人, 要求其提供相关信息 同样, 所有与保险单内的连带被保险人相关的理赔信息将直接发送给主被保险人 8. 第三方责任 : 如果您或您的家属有其它保险可以承担您已向我们索赔的保险责任, 我们保留拒绝赔付的权利 当您有权向第三方索赔时, 您必须通知我们并提供所有必要信息 除非经过我们书面同意, 您不能和第三方达成任何最终的理赔方案, 或免除我们收回费用的权利 否则, 我们有权收回已向您赔付的金额并撤销保险合同 我们有全权以您的名义自费提起诉讼, 索要我们的保险责任在其它保险合同获得赔付的款项 16

19 基本信息 增加连带被保险人 在贵公司和我们的合同允许的情况下, 您可申请将任何一位家人列为保险合同里的连带被保险人 除非另行约定, 否则应由贵公司发出增加连带被保险人的通知 对于非核保团体, 若在新生儿出生日起 4 个星期内通知我们, 新生儿保险生效日为出生日 若需把新生儿添加入团险, 您必须要求您的公司书面向安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司申请, 并递交一份新生儿的出生证明复印件 如果在出生 4 个星期后才通知我们, 则新生儿的保险生效日为通知日 对于需要医疗核保的团体, 只要您在其出生后 4 周内通知我们, 而且亲生父母或受赠父母 ( 在代孕的情况下 ) 已在我公司投保连续 6 个月, 则婴儿 ( 多胞胎婴儿, 收养及领养的孩童除外 ) 自出生之日起即可被接纳为被保险人, 且免除核保 若需把新生儿添加入团险, 您需要请您的公司 / 单位书面提出申请, 附一份新生儿的出生证明复印件, 并用电子邮件发往我们的核保部门 : underwriting@allianzhealth.cn 如果在出生 4 个星期后才通知我们, 则新生儿需核保, 且保险仅能从接受之日起生效 请留意, 所有多胞胎婴儿 领养和收养的孩童都需要核保, 且保险仅能从接受之日起生效 我们的核保部门接受连带被保险人后, 将给您发出新的 保险凭证, 此凭证将包含新的连带被保险人并将替代早期版本 保单生效日将在新的 保险凭证 上注明 所居住的国家 / 地区的变更 若被保险人变更了所居住的国家 / 地区, 无论搬迁后是否仍属同一承保地域范围, 被保险人都必须通知我们 请注意, 在某些国家的医疗保险受当地医疗保险监管政策的约束, 尤其是对于该国家的居民而言 您有责任确保您的医疗保险利益符合法律规定 如果您有任何疑问, 请寻求独立的法律意见, 因为我们可能无法再为您提供保险 除非有特别约定, 变更居住的国家 / 地区需由贵公司的专人通知我们 如果您变更了地址 / 电子邮箱地址 除非另有要求, 所有的信件将被发送到我们记录的被保险人联系方式内 如果您的家庭地址, 公司地址或电子邮箱地址发生改变, 您应尽快告知我们, 可发送邮件至 client.services@allianzhealth.cn 17

20 基本信息 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 理赔 关于医疗理赔, 请注意以下条款 : a) 请注意, 若您的理赔金额超过 10,000 元人民币, 则需将理赔申请人的身份证复件随附至完整填写的 理赔申请表 中 若您的理赔低于 3,000 元人民币, 则不需要向我们提交发票原件 b) 所有的理赔, 包括理赔的支持文件 收据及发票 ( 如适用 ) 都需要在保险年度结束后 2 年之内提交给我们 或者如果在保险年度内取消了保险, 则应在保险取消日期后的 2 年内 超出此时间, 我们概不负责处理理赔 但是, 为了您的方便, 我们建议您在保险到期后 6 个月内提交所有理赔申请 c) 每位理赔申请人及理赔的每种病症均须单独填写 理赔申请表 d) 若理赔申请时提交过任何文件的复印件 ( 如发票 ), 您有责任保留好相关的原件, 出于审核的目的, 我们有权在理赔完成后的 12 个月内要求查看文件原件 我们保留要求被保险人提供付款凭证的权力 ( 如出示银行或信用卡明细 ) 此外, 我们还建议您保留好一切与我们的有关信函的复印件, 对于邮递过程中丢失的函件, 我们不承担责任 e) 如果需要理赔的金额小于您的投保计划中的免赔额, 您可将您的门诊交费收据和理赔表格收集到一起, 直到理赔金额超过投保计划中的免赔额, 然后将填写好的理赔表格及收据 / 发票一并递交给我们 f) 理赔款将以人民币汇入您在中国境内的人民币帐户 但是, 如果您是外籍人士且在中国境外接受了治疗, 则理赔款可以外币币种支付到您在中国境外的银行, 请在 理赔申请表 中指定首选银行帐户详息信息和支付币种 由于国际银行法规限制, 有时我们可能无法按照您指定的币种支付理赔款, 在这种情况下, 我们将就个案的具体情况进行处理, 协商其他支付方法 若我们需进行货币转换, 我们将按照发票日期当日或理赔款项支付日的汇率进行计算 请注意, 我们有权力选择赔付货币的兑换汇率 g) 请注意, 只有真实发生的且属于赔付范围的治疗才可获得赔付, 赔付额度受保险责任限额限制, 并将扣除 保单利益表 中约定的免赔额或共付额 在某些情况下我们还需查看是否递交了 医疗担保申请书 18

21 h) 若您要为任何治疗预先支付定金, 所发生的费用必须在所有治疗完成后才可进行理赔 i) 您和您的家属同意协助我们获得用于审核理赔的一切必要的信息 我们保留查看所有医疗记录 与医疗机构或主治医生直接讨论的权利 在我们认为必要时, 可能自费通过我们的医学代表要求对您进行体格检查 所有信息将严格保密 若您或您的家属未能履行义务, 我们保留拒绝赔付的权利 函件 我们与您的联系将以信函 ( 需自付邮资 ) 或电子邮件方式进行 除非您在递交文件时有特殊要求, 否则我们通常不会将资料的原件寄回 您可接受治疗的国家 如果当地无法提供您的保险责任范围内的所需治疗, 您可选择前往承保地域内任何国家 ( 地区 ) 接受治疗 ( 您的承保地域在您的保险凭证 上列明 ) 为了索赔在外地治疗所产生的医疗及交通费用, 您需要在出行前提交 医疗担保申请书 如果当地可提供 保险凭证 范围内的所需治疗而您选择到承保地域内的另一个国家 ( 地区 ) 治疗, 我们将偿付所有符合保险计划条款的医疗费用, 但不会支付您的交通费用 请注意, 做为在异地居住的外籍人士, 我们将赔付您在母国发生的符合相关医疗条件的费用, 但前提是您的母国必须在您的投保覆盖范围之内 团体保险合同到期后的续保 您以及您的家属 ( 如果适用 ) 的保险合同的续保取决于贵公司根据团险合同条款是否为您续保 如果贵公司续签了与安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司的保险合同, 您以及您的家属 ( 如果适用 ) 将会收到一份新的 保险凭证 该 保险凭证 的有效期至下个续保日止 终止保险 贵公司可以以书面形式通知我们, 终止您或您的家属的保障 请留意, 我们无法回溯保单的终止日期 您的保障在以下情况下将会自动终止 : 19

22 基本信息 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 在保险年度结束时, 如果安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司与贵公司的保险合同终止 如果贵公司决定终止合同或不再为您续保 如果贵公司未依照团体保险合同约定支付应付保费或其它款项 当您不再为贵公司工作 被保险人身故 如果有合理的证据证明相关人员欺诈或试图欺诈, 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司可终止此人及 保险凭证 上所有连带被保险人的投保资格 我们所说的欺诈是指提供不实信息, 向我们隐瞒相关的重要信息, 或伙同第三方提供虚假信息, 不论有意或是无意, 都会影响我们的决策, 如 : 您 ( 或他们 ) 是否可以加入此保险方案 ; 贵公司所需支付保费金额的计算 ; 我们是否予以赔付 投诉 如果您有任何意见或需投诉, 请您直接致电给安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司的客户服务部 ( 具体联系方式请参阅本指南的封底 ) 如果您的问题无法通过电话解决, 请通过电子邮件或按以下地址写信给我们 : 电子邮件 : client.services@allianzhealth.cn 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司上海分公司上海市浦东新区世纪大道 100 号环球金融中心 28 楼 A22 单元邮政编码 : 第三方 他人 ( 除了贵公司指定的团体医疗保险管理人 ) 不得代表您对您的保险合同做出变更 确认变更或者阻止我们行使应有的权利 除非贵公司和安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司另行约定, 否则任何第三方对保险合同作出的任何变更均被视为无效 保费支付 贵公司负责为您和涵盖在团体保险合同的家属 ( 如适用 ) 向安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司投保及交纳保费 20

23 保险到期 请注意, 如果您的保险到期, 则您的索赔权也将终止 在保险期间所产生的任何可索赔费用都应该在保险到期后的 2 年内索赔 为方便之目的, 我们建议您在保险到期后的 6 个月内提交所有理赔申请 但是, 在保险合同到期后任何正在进行或进一步的治疗将不能获得赔付 续保 您 ( 和您的家属 ) 保单的续保将受贵公司团体续保条约的约束 医疗担保申请书 您的 保单利益表 会列明哪些保险利益需要预先递交 医疗担保申请书 除非贵公司和安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司另行约定, 否则如果没有预先提交 医疗担保申请书, 您需遵循以下各项约定 : 如果随后证明治疗不具有医疗必要性, 则我们保留拒绝赔付的权利 对于 保单利益表 内标有 1 的保险责任, 我们保留拒绝赔付的权利 若随后证明治疗是医疗必须的, 我们将仅赔付保险责任范围内的费用的 80% 对于 保单利益表 内标有 2 的保险责任, 我们保留拒绝赔付的权利 若随后证明治疗是医疗必须的, 我们将仅赔付保险责任范围内的费用的 50% 在美国境内治疗 如果您的承保地域为 全球 并且需要查找在美国的医疗机构, 请浏览以下网页 : 如果您有任何关于美国的医疗机构的问题, 或者您希望预约指定的医疗机构, 请致电 :(+1) ( 美国境内拨打免费 ) 贵公司可能选择为您提供 Caremark 药店卡 如果有需要您支付的款项, 药店会予以确认 请确保您出示的处方上写有处方使用者的出生日期 您还可申请药店折扣卡, 在您的医疗保险不涵盖您的处方药时均可使用此卡 要注册并获得此药店折扣卡, 请访问 : 并点击 Print Discount Card 21

24 请注意, 当被保险人购买保险之前已出现明显症状, 如果我们得知或怀疑其购买保险是为了前往美国接受治疗, 我们将不予赔付在美国的治疗 如果我们支付了任何与此相关的索赔, 我们将保留要求被保险人偿还这些款项的权利 如果您因他人过失而必须接受治疗 如果由于他人过失而导致您必须接受治疗, 您必须尽快以书面的形式通知我们 例如 : 如果因为遭遇车祸而必须接受治疗, 且您属于受害方 在这种情况下, 您需要采取我们建议的合理程序, 向过失方索要他们所办理保险的详细内容, 以便我们向其他保险公司索要我们支付的治疗费用 如果您可以索回我们已经支付的治疗费用, 您必须偿还安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司支付的费用 ( 以及由此产生的利息 ) 您和您家属的保单何时生效 保险应于 保险凭证 上注明的生效日起生效 保险凭证 的有效期将会持续到 保险凭证 上详细约定的团体续保期 通常的保险年度为一年, 除非贵公司与我们另行约定或者您在团险保单年度的年中参保 在此阶段结束时, 贵公司可以根据当时适用的保险条款来续保, 您将受这些条款约束 如果您在保险中涵盖了连带被保险人, 他们的保障将于您最近收到的 保险凭证 上注明的生效日起生效 在 保险凭证 上, 他们将被列为连带被保险人 当您仍属于团险计划的一员 ( 并且所有子女及家属仍符合投保年龄限制 ), 那么连带被保险人的保障才将持续生效 若您保单的连带被保险人包含了子女, 子女的保单将在其 18 周岁生日时失效 ; 对全日制学习中的子女, 作为连带被保险人保单可延续至其 24 周岁生日 此后, 他们将需以自己的名义申请成为主被保险人 22

25 笔记 23

26 笔记 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 24

27 快易理赔指南 如果您需要将最常用的信息随身携带, 您可将此部分从 雇员保单利益指南 内沿虚线裁剪下来 您的保单将受 雇员保单利益指南 内的条款 定义 除外责任和利益限制的约束

28 接受治疗 在要求理赔之前, 请确保您的保险计划涵盖您所需的治疗 您的 保单利益表 会详细列明您可享受的保险保障, 如有任何疑问您可直接拨打我们的客服热线 请注意, 部分治疗将需要提交 医疗担保申请书 以下保险责任 ( 不一定都包含在您的计划中 ) 需要预先提交 医疗担保申请书 : 所有住院治疗 ( 当您需要在医院过夜 ) 日间护理 医疗转运 / 送返时一名陪同人员的旅费 肾透析 长期护理 医疗转运 ( 或医疗送返 ) MRI( 核磁共振 ) 扫描 若您需要我们直接和医院结算费用, 需要向我们提交 医疗担保申请书 在家或疗养院接受护理 职业治疗 ( 仅限门诊 ) 肿瘤治疗 ( 仅限住院和日间护理 ) 门诊手术 姑息治疗 PET( 正电子发射断层扫描 ) 和 CT-PET 扫描 康复治疗 遗体送返 常规孕产 怀孕和分娩并发症 ( 仅限住院治疗 ) 医疗转运 ( 或送返, 若涵盖 ) 时连带被保险人陪同转运 ( 或送返 ) 的旅费 遗体送返时连带被保险人陪同送返的旅费 医疗担保申请书 有助于我们处理每项索赔, 并可加快我们与医疗机构的直接结算 如果您未按要求预先提交 医疗担保申请书, 我们保留拒绝赔付的权利 若需详情请参考本指南的 21 页 医疗转运和医疗送返 当有迹象显示您需要进行医疗转运或医疗送返时, 请即刻致电我们的 24 小时热线 ( 详情请见此指南的封底 ), 我们将会跟进一切后续操作 鉴于医疗转运 / 医疗送返的紧急性, 我们建议您致电我们, 您也可以通过电子邮件与我们联系 : medical.services@allianzhealth.cn 并请在邮件标题中注明 紧急 医疗转运 / 医疗送返 即便有救援机构主动与您联系, 也请务必在和他们沟通前先联系我们, 这样可以避免潜在的虚增费用或在转运过程中发生任何延误 对于不是由我们组织安排的医疗转运 / 医疗送返, 我们保留拒绝赔付所有相关费用的权利

29 对于计划实施的住院治疗 1. 请从我们的网站下载 医疗担保申请书 ( 可选中英文 ): 2. 当您完整填写 医疗担保申请书 后, 您需要在接受治疗之前至少 5 个工作日内把表格通过以下方式发送给我们 : 扫描并电邮至 : medical.services@allianzhealth.cn 或发送传真至 : (+ 86) 或邮寄至 医疗担保申请书 上注明的地址 如果治疗是发生在 72 小时以内的, 您也可以拨打我们的服务热线来帮助您完成 医疗担保申请书 如果是紧急医疗状况 : 1. 当您需要接受紧急治疗, 您可致电我们的客服热线, 我们会给您提供您所需要的建议及支持 2. 您或者您的医生, 亲属或者同事需要在紧急情况发生后 48 小时以内拨打我们的热线并告知我们您入院的相关事宜 在紧急情况下, 我们可通过电话记录 医疗担保申请书 的详细信息

30 门诊或牙科理赔 当您需要看医生, 牙医或专家门诊时您需要直接与医疗机构结算, 然后向我们索赔相关费用 对于门诊治疗, 在就诊时, 请您随身携带 理赔申请表, 您可从我们的网站下载此表 : 并遵循以下步骤 : 1. 您需要从医生或者就诊医院拿到一张发票 * 请您确保发票上注明了您的姓名 治疗日期 诊断信息 医学症状及您所接受的治疗内容和所支付的费用 2. 请自行填写 理赔申请表 的第 1-4 和第 7 项 如果发票上没有注明诊断信息及治疗情况, 第 5 和 6 项需要由您的主治医生填写 3. 请通过以下几种方式发送 理赔申请表 和所有原始文件 收据或发票 ( 如适用 ) 到安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司 : 扫描并电邮至 **: claims@allianzhealth.cn 或发送传真至 **: (+ 86) 或邮寄至 医疗担保申请书 上注明的地址 诊断信息以及治疗情况的细节将是我们按照您所持有的保单利益做出正确理赔决定的重要依据 缺少诊断信息, 我们将无法及时处理您的理赔申请所以我们会向您或者您的医生索要相关的必要信息 填写完整的 理赔申请表 将在 48 小时内完成理赔, 并向您的银行发出付款通知 当您的理赔处理完毕并且赔付时, 我们将通过电子邮件或信件的形式给您发送理赔通知书及结算账单 如需要关于理赔方面的详情, 请参考此指南 18 和 19 页的 理赔 部分 如需关于在美国境内治疗的信息, 请参考此指南的第 21 和 22 页 * 发票 : 如果您在中国接受治疗, 您的医生将在您付款后给您开具发票 若您的理赔超过 3,000 元人民币, 您需要将您的发票原件邮寄给我们, 然后方可索赔您的医疗费用 ** 通过传真及邮件的方式索赔 : 如果您是在中国境内接受的治疗, 您需要向您的医生索要一张发票 您可将发票与您的 理赔申请表 一起传真或者电邮给我们 ; 若您的理赔超过 3,000 元人民币, 您必须把发票原件邮寄给我们以便完成索赔 这只适用于在中国接受的治疗 如果您在中国境外接受的治疗, 我们不需要您提供索赔文件的原件, 我们将只需要通过扫描或者传真文件来处理您的索赔

31 各项服务介绍 以下是对我们的各项服务的详细介绍 : 您可使用我们的网络在线服务, 我们的网络链接为 : 您可通过此链接查找医疗机构及下载表格 您也可以选择在我们提供的目录之外的医疗机构进行就诊 我们的医疗机构目录由我们的合作伙伴 Allianz Worldwide Care 提供 如果贵公司选择了此项服务, 您收到的会员资料包将包含您登录我们网站时需要的用户名及密码, 网址 : 请注意, 此项服务由我们的合作伙伴 Allianz Worldwide Care 提供, 目前仅提供英文界面 此外, 如果您没有收到登录账号密码, 您可通过点击客户专区的链接登录, 您需输入的信息必须与您的保单文件上所示的一致 通过在线服务您可下载主要保单文件, 查看保险利益的可赔付余额, 查看理赔进度以及浏览与理赔相关的通知信函

32 联系方式 如有任何疑问, 请随时拨打我们的客服热线 : 我们的客服热线可为您提供每周 7 天每天 24 小时的紧急援救服务 电子邮件 : client.services@allianzhealth.cn 传真 : (+ 86) 电话 : 中国大陆境内 : 中国大陆境外 : (+ 86) 我们将对热线电话进行录音, 并可能出于培训 质量和监管的目的对录音内容进行监督 只有被保险人 ( 或其指定的代理人 ) 或者指定的团体医疗保险管理人可要求修改保单信息 为了安全起见, 我们的客服团队将要求来电者回答一些问题以验证他 ( 她 ) 的身份 我们的客服热线可提供每周 7 天每天 24 小时的英文服务, 中文服务时间为周一至周五早上 9 点至下午 5 点半 ( 北京时间 ); 如果您需要在此时间段外和我们联系, 您的咨询将被转接至英文话务员 ( 在此情况下, 英文热线服务将由我们的合作伙伴 Allianz Worldwide Care 提供 ) 如果您在中文服务时间段外需要中文服务, 您可给我们留言或要求我们给您回电 地址 : 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司上海分公司上海市浦东新区世纪大道 100 号环球金融中心 28 楼 A22 单元邮政编码 : 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司是本保险单的保险人并提供中国大陆境内的保单服务 安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司注册于中国并受中国保险监督管理委员会监管 注册地址 : 广东省广州市天河区珠江西路 5 号广州国际金融中心主塔写字楼第 34 层 单元, 统一社会信用代码 : AWP Health & Life SA 是一家注册于法国的有限责任公司并受法国保险法规监管, 其爱尔兰分公司受安联财产保险 ( 中国 ) 有限公司委托代为管理中国大陆境外的保单服务 法国注册号 :No RCS Nanterre ( 南泰尔 ) 爱尔兰分公司在爱尔兰登记注册, 注册号 : 地址 :15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12 ( 都柏林 ), Ireland ( 爱尔兰 ) Allianz Worldwide Care 是 AWP Health & Life SA 的注册公司名称 DOC-EBG-AZCN-CHS-0916