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倾扈
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1 华泰财产保险有限公司安怡健康团体医疗保险计划保险条款一般条款第一条保险单本保险合同包括保险单 ( 团体保险单 ) 团体投保申请书或其他申请表与投保人约定的当前保险费率以及保单文件, 包括保险凭证保障一览表和被保险人手册投保人任何受保员工或受益人的权利将受到上述条款而非其他任何条款的影响第二条语言保险单可使用英文或中文进行填写第三条投保资格新申请人投保资格为 65 岁以下者任何在 30 天的投保资格期内未进行登记的员工或连带被保险人须接受个人核保新生儿的投保自其出生之后受理 ( 受新生儿保障限制 ) 保险人在新生儿出生后 30 天内接到投保人书面通知, 且接到通知后 30 天内收到全额保险金的, 可办理新生儿投保在合同生效日或续保之日, 不满 18 周岁且与被保险人一起居住, 或正在接受全日制教育的不满 26 周岁的子女, 可在合同生效日或此后任一续保日作为被保险人的连带被保险人进行投保子女只可随父母或其他合法监护人一起参保, 且参保各方享有同等的保障人工受孕出生的连带被保险人需提交一份健康声明保险人保留不予任何解释驳回申请的权利第四条保险终止若出现如下情况, 投保人所购保险可能终止 : 1. 投保人撤销或终止团体计划 2. 被保险人自愿终止团体计划中的保险 3. 投保人未能按照员工投保金额足额支付应承担的保费若出现如下情况, 投保人所购该被保险人的保险可能终止 : 1. 被保险人不再符合投保条件 ( 例如 : 被保险人的雇佣关系解除 ) 2. 被保险人已用尽团体计划规定的最大累计保障 3. 如果保险人通知被保险人, 保险人已支付治疗费用, 但该费用不在团体计划条款规定范围内, 在接到通知后 14 天内, 被保险人未能向保险人偿还该费用 1

2 第五条理赔范围保险人将依照下列约定给付保险金 : 各项保障金额将不会超过各项保障相应支付限额 ; 所有保障的总金额不得超过双方同意的保险单最高保障金额 ; 所有费用必须是医疗必需合理且惯常的费用本保险合同承保针对被保险人在当前保险期间内发生的疾病治疗费用第六条免赔额免赔额由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定, 并在保险合同及保险凭证中载明保险人不负责赔偿被保险人在免赔额内的损失第七条保险期间保险期间在保险单 ( 团体保险单 ) 中载明, 以在保险单 ( 团体保险单 ) 和保险凭证中载明的开始和终止日期为准被保险人的计划从保险凭证所注明的保险期间开始之日起生效其后, 可按照投保人申请每年进行续期保险人义务第八条保单文件保险人应在保险合同订立后, 及时向投保人签发保险单保险人应为此保险单中的每一位被保险人以及所有符合条件的连带被保险人提供保险凭证第九条理赔如果保险人发现所递交的索赔申请和相关资料不充分, 应当及时并一次性通知投保人被保险人或者受益人补交相关材料如果被保险人或受益人已提交完整的索赔材料, 保险人将按照索赔申请表中规定的付款方式为被保险人或受益人进行赔偿投保人和被保险人义务第十条共同分摊如已投保任何其它可获得相同保障内容的保险, 被保险人须将此相同内容告知保险人, 对于超出本合同适当份额的部分, 保险人将不予赔付若发现被保险人已从其它来源 ( 包括其他保单 ) 获得全部或部分费用的赔付, 保险人将有权要求被保险人退款如有必要, 保险人保留从即将发生或未来理赔的款项中扣除退款的权利第十一条风险变更在合同有效期内, 保险标的的危险程度显著增加的, 被保险人应当按照合同约定及时通 2

3 知保险人, 保险人可以按照合同约定增加保险费或者解除保险合同如被保险人未及时通知的, 保险人有权不承担保险责任第十二条重要事项声明所有会影响保险人对投保申请的评估的重要事项 ( 例如, 投保前的健康状况或危险活动的参与 ) 均需事先声明如果被保险人未作相关声明, 被保险人的团体保险计划可能会因此而无效如果被保险人不能确定此事项是否重要, 亦应告知保险人第十三条违约无论因任何原因, 被保险人的保险期间出现中断, 保险人保留对被保险人的既有伤病使用免责条款第 1 条的权利第十四条索赔通知被保险人应将索赔申请表填写完整, 并且在治疗结束后的六个月内递交给保险人适用法律第十五条适用法律本保险单的适用法律会在保险凭证中予以规定如果未载明法律规定, 则保险单将按照中华人民共和国 ( 中国 ) 法律 ( 香港澳门和台湾地区法律除外 ) 予以解释, 且应接受中国法院的非专属司法管辖其他第十六条代位求偿权发生保险责任范围内的损失, 应由有关责任方负责赔偿的, 保险人自向被保险人赔偿保险金之日起, 在赔偿金额范围内代位行使被保险人对有关责任方请求赔偿的权利, 被保险人应向保险人提供必要的文件和所知道的有关情况被保险人已经从有关责任方取得赔偿的, 保险人赔偿保险金应相应扣减被保险人已从有关责任方取得的赔偿金额被保险人必须全力配合保险人向有关责任人请求赔偿, 包括保险人将进行的以及保险人自行决定代表被保险人进行的法律诉讼如任何一方 ( 包括其它保险公司或代理人 ) 接到通知, 按照被保险人的意愿提出索赔要求或调查索赔事件, 或被保险人因其所承受的伤害病症或伤病而向对方 ( 包括其它保险公司或代理人 ) 发出追讨损失和 / 或获取赔偿的通知, 在对方 ( 包括其它保险公司或代理人 ) 收到上述通知的 30 天内, 被保险人必须向保险人告知相关事宜未经保险人书面同意, 被保险人无权就任何可能的事件承担责任或就任何对其有约束力的保证进行许诺如果因代位求偿权或合约中的任何部分引起索赔或纠纷, 包括但不仅限 3

4 于模棱两可的追偿权条款或关于其条款意义或意图的问题, 为避免疑义, 对因本条款解释而引起的纠纷, 保险人将全权负责处理第十七条家庭 / 家属保障被保险人及其家属应投保在同一保险单及保险责任下第十八条投保资格保险人有权无条件拒绝接受任何人的申请保险人有权要求投保人在申请中提供年龄证明和 / 或健康申明保险人有权使用附加选项责任免除或增加保险费来应对投保人或被保险人在其申请表中表明的情况, 或作为重要因素向保险人申报的情况第十九条医疗鉴定当保险人认为索赔条件可能直接或间接地涉及到责任免除条款时, 保险人保留要求进一步检验和 / 或鉴定的权利第二十条豁免在任何情况下, 保险人对于本保险单任何条款的弃权均不会影响将来其它情况下对该条款的使用这包括但不限于保险费或保险赔偿的支出第二十一条保险人终止保单的权利当投保人拒付保费时, 保险人有权终止保险单及相关保险 / 计划保险人有权决定在后续保费补交后是否恢复承保, 且保险人有权评估并决定是否变更承保条件被保险人或投保人有如下行为的, 保险人可随时终止其保险 : a. 用不实言论误导保险人 b. 出于非本保险单规定原因的其他目的, 故意套取保障权益 c. 同意第三方尝试获取不正当金钱利益, 从而对保险人的利益造成损害 d. 未能遵守本保险单条款或未能真诚履行责任第二十二条欺诈或无理由索赔涉嫌欺诈或无理由索赔的, 与该次索赔相关的所有已赔付和 / 或应赔付保障将被索回或不予赔付 ( 如适用 ) 此外, 自投保日起, 与该被保险人相关的所有保险保障将予以撤销作废第二十三条责任因任何原因造成保险单终止的, 保险人的责任即刻终止此原因包括但不限于, 不续约和未支付保险费 4

5 第二十四条合同当事方本合同当事方仅包括投保人和保险人第二十五条货币本保险单的货币限定为与保险费相同的货币使用当地货币支付的理赔案件将根据被保险人接受治疗之日在网站上登载的汇率进行兑换后赔付第二十六条冲突或国内动乱化学或放射性污染由冲突或国内动乱化学及核材料或核燃料燃烧或任何其它相关情况引起的化学或放射性污染直接或间接产生的医疗费用及支出均属于本保险单的理赔范围, 前提是被保险人 : a. 不是冲突或国内动乱的积极参与者 ; b. 未参与直接或间接导致伤害或疾病的非法行为 ; c. 在不知情的情况下进入发生冲突国内动乱自然灾害化学核或放射性污染的国家地区或地点或在这些地方逗留 ; d. 无意中身处由冲突国内动乱自然灾害化学核或放射性污染导致的病患或伤害风险之中 ; e. 并非是任何武装力量安保部门成员, 包括保镖以及任何类型的化学核或放射性污染清扫人员 ( 包括政府或私人工作者 ) 基于在保险生效日或续保日所提供的信息, 保险人会评估被保险人在高风险地区当前未来或发展中的风险暴露程度, 同时会将维持保险和被保险人安全所需的任何行为限制免责条款或附加保险费通知投保人第二十七条保单持续时间及保险费用 a. 在保障一览表中所注明的保险期间内, 保单有效, 并且在续保日 / 复审日由投保人根据相关条款进行续保 b. 保险人可能时常对保险费金额进行调整当被保险人的年龄增长到一定年龄段时, 保险费会在下一续保日 / 复审日增加不过, 在下一续保日 / 复审日之前, 保险人不会对该保单的保险费率做出变更 c. 被保险人须在保险年度之前预先支付本保险单规定的首期保险费不过, 从合同生效日 / 续保日 / 复审日算起, 保险人允许长达 21 天的保险费支付宽限期初始保险费交清后, 宽限期内的保障利益不变 d. 当保险费在宽限期过后收到, 保险人保留恢复保险单的权利这可能需要完成医学问卷调查, 并且可能增加附加条款 e. 投保人可以通过信用卡或银行汇款的方式支付保险费 f. 通过双方协议, 保险费可以按每年每半年每季度或每月来进行支付保障内容 5

6 住院治疗 : 以住院或日间留院方式治疗所患伤病 ( 包括慢性病急性发作的稳定治疗 ) 产生的费用包括 : 1) 住院床位费及膳食费用 ; 2) 重症监护室使用费 ; 3) 由合格护士提供护理的收费手术室费 ; 4) 包括会诊在内的医生费用专科医生费和麻醉师费用 ; 5) 包括病理检验及 X 光检查在内的诊断及手术程序 ; 6) 整形重建手术 ( 包括门诊治疗 ) 费用, 即因保险期间内发生的意外事故或疾病导致必需恢复自然功能或状态的整形重建手术, 且相关治疗是在事故或疾病发生后的 12 个月内实施, 且保险处于有效期内 ; 7) 由医生或专科医生开出的药物和敷料及医疗器械, 包括传统中药 ; 8) 康复治疗 ( 包括门诊治疗 ) 费用, 即 3 天或以上住院治疗后, 在获认可的医院康复科进行的康复治疗, 且必须是在出院后 14 天内进行相关治疗必须是由专科医生推荐且由专科医生亲自指导相关治疗包括特殊治疗室使用费物理和 / 或语言矫治费, 及其他通常由康复病房提供的服务所产生的费用 9) 住院治疗前后分别最多 60 天以内的相关门诊治疗急诊交通费用 : 被保险人因急诊需要住院或日间留院, 经医生或专科医生认为有医疗必要而使用最合适的交通工具护送被保险人往来医院接受治疗所发生的交通费用本保障内容不包括租车费用护送转院 : 当发生紧急情况且当地无法提供所需治疗时, 需将被保险人护送转院至由保险人确定的最近的合适医疗机构, 并以住院或日间留院方式入住医院而产生的费用保险人的医疗顾问将决定转送医院的最佳交通方式以及被保险人将转送的最佳医院护送转院需获得保险人的书面同意, 且在转院前需要主治医生或专科医生提供给保险人相关证明文件, 包括紧急情况发生所在地无法进行所需治疗的确认书本合同保障内容不包括所有因怀孕及分娩而产生的护送转院费用, 除非因属于怀孕并发症的保障内容而需要护送转院也不包括在非认可的滑雪场所或类似的冬季运动场所产生的海空救援或登山救援费用本保障内容包括 : 1. 护送转院费用, 包括因医疗必需, 护送被保险人往来治疗的另外一名人员的交通费用 ; 2. 被保险人以日间留院方式接受治疗时往来医院治疗的交通费用 ; 3. 保险人以住院方式接受治疗入院后, 一名陪护人员往来医院探望该被保险人的交通费用 ; 4. 被保险人及一名陪同人士返回居住国或护送转院前所在国家的经济舱机票费用 ; 5. 入住医院前后短期内在专科医生治疗的情况下被保险人和陪护人员的非医院住宿费用门诊手术 : 被保险人接受门诊手术所实际发生的手术费本合同保障内容包括门诊内窥镜检查的费用, 包括 : 胃镜检查支气管窥镜检查结肠镜检查阴道镜检查, 但不包括腹腔镜检查和关节腔镜检查, 这两项检查可根据住院护理保障内容获得赔付 6

7 电脑断层扫描 (CT) 正电子电脑断层扫描 (MRI) 及核磁力共振扫描 (PET): 以住院病人日间留院病人或门诊病人接受的扫描检查, 这些检查必须事先得到保险人的授权批准肿瘤 : 疗 ) 以住院日间留院或门诊方式进行的与癌症相关的医疗必需的诊断和治疗 ( 包括姑息治器官移植 : 本保单承保以下器官移植费用 : 心脏心 / 肺肺肾肾 / 胰腺肝同种异体骨髓自体骨髓住院精神科治疗 : 在医院的精神科接受住院治疗所有保障须事前获得保险人授权, 所有治疗均需由注册精神科医生直接监督进行如治疗前未事先获得保险人的书面确认, 保险人将不承担理赔责任但是, 由医师 ( 而非精神病专科医生 ) 初步会诊导致的精神病转诊费赔偿不需得到事先授权批准牙齿意外受损 : 因意外损坏天然健全牙齿后 10 天内在医院急诊室或者牙科诊所进行的治疗后续随访治疗仅限一次就诊, 且须在第一次治疗后的 30 天之内进行, 并且事前须获保险人授权同意因进食发生的牙齿意外损坏不在保险范围内妊娠并发症 : 女性被保险人在产前阶段或分娩时发生的疾病, 需要获认可的妇产科专科医生进行治疗而产生的费用因人工受孕而产生的并发症, 包括 ( 但不限于 ) 早产或多胞胎, 不属于本合同保障范围本合同内容自合同生效日或投保日 ( 以较晚日期为准 ) 起首个 12 个月后发生的相关费用可获赔付父母医院留宿费用 : 年龄低于 18 周岁作为住院病人入住医院的被保险人需由父母一方或法定监护人进行陪护所产生的医院住宿费用遗体转运及安葬 : 被保险人发生保险责任范围内的伤病导致身故, 被保险人遗体或其骨灰运至国籍所在国或居住国而产生的交通费用, 或按照死亡发生地的惯例进行合理安葬或火葬的费用责任免除 7

8 1. 被保险人就任何伤病或相关疾病接受过治疗, 且在合同生效日之前症状已存在并为被保险人所知, 或者被保险人就此寻求过诊断意见 ( 既往伤病 ), 除非被保险人已向保险人声明上述伤病并获得书面认可在经过连续参保满两年后, 如果未出现以下情况, 被保险人的既往疾病 ( 或相关疾病 ) 将被认可 ( 就该症状而言 ), 视为被保险人具备获取保障内容的资格 : a. 向任何医生或专科医生寻求过治疗或诊断意见 ( 包括体检 ); b. 出现过进一步的症状 ; c. 服用药物 ( 包括药品特殊饮食或注射 ) 2. 任何在美国境内发生的选择性医疗, 紧急治疗及护送转院 3. 肾衰竭的支持治疗, 包括透析 ( 除非被保险人的保障计划已包括慢性病保障 ) 然而, 保险人仍将赔付下列情况中的肾透析费用 : a. 手术前后短时间内 ; b. 发生在急性继发性肾衰竭监护期间 4. 保险人根据一般意见认定为实验性质或疗效未经证实的治疗 5. 任何遗传性疾病 6. 在投保日之前已存在或寻求过诊断意见的先天异常, 但年龄小余 12 个月的婴儿除外 7. 医生开具的预防性药物和进行的常规检查和体检, 包括妇科检查 ( 已购买体检保障的除外 ) 常规的听力测试 ( 已购买听力保障或健康听力和视觉保障的除外 ) 8. 非病理性 / 自然性的视力退化, 包括但不限于近视远视散光以及任何针对非病理性 / 自然性视力退化的矫正性手术此项免责条款包括常规视力检查, 除非已购买并在保险凭证上载明视力检查保障 9. 康复治疗, 但不包括康复保障中列明的内容 10. 在健康水疗院自然疗法诊所美容院或附属于此类机构并以护理场所的名义注册的私人诊疗室等处接受的治疗 ; 或者在已成为被保险人住所或长期住处的医院, 或者全部 / 部分因为家庭原因而入院所接受的治疗 11. 整容治疗及其导致的任何结果 12. 由于体重减轻或体重问题而接受的治疗 ( 无论是否先于精神疾病发生或者由精神疾病引发 ), 任何由整容手术导致的, 或者因饮食失调或体重问题导致的相关治疗 ( 包括针对因精神疾病导致的饮食失调所需的精神科治疗 ) 13. 另类治疗, 包括但不限催眠治疗和哺乳检查及治疗 14. 器官移植寻找供体的费用, 或从器官捐献者体内摘除器官, 运送器官及所有的相关费用 8

9 15. 自愿剖腹产费用对于由先前任何非急诊性剖腹产导致的医疗必需的剖腹产费用, 需要保险人的预先授权 ( 此项免责条款不适用于选择性购买的母婴保障 ) 16. 非病理性的妊娠终止产前辅导班及与分娩无关的助产费用 17. 新生儿护理但如以购买母婴保障, 对于母亲 ( 作为被保险人 ) 正在医院接受住院治疗, 其孩子出生后 24 小时内的新生儿护理可获得赔付 18. 由男性及女性节育绝育 ( 或复通 ) 直接或间接导致的费用不孕症治疗 ( 辅助受孕 ) 可在已购买的不孕症治疗保障中予以赔付不孕症治疗 ( 辅助受孕 ) 导致的妊娠并发症和常规怀孕费用可在已购买的母婴保障中予以赔付 19. 对阳痿或其相关疾病的治疗及其治疗后果 20. 直接或间接与变性相关的治疗及其治疗后果 21. 性病或其它任何通过性传播的疾病及其相关疾病 ( 艾滋病保障下列明的内容不在此列 ) 22. 由心理医生 ( 除非由精神科医生转介并直接监督 ) 家庭治疗师或丧亲辅导员提供治疗所产生的费用 23. 对于儿童的学习障碍多动症注意力缺损症言语矫治与生长发育社会或行为问题的治疗 ( 体检保障下列明的内容除外 ) 24. 对酒精中毒毒品或药物滥用或任何上瘾症状, 以及由于上述滥用或上瘾而直接或间接导致的伤害或疾病而进行的治疗对于居住于捷克共和国的被保险人, 若不涉及违法行为, 保险人将按最低健康要求, 对由服用药物或饮酒引发的意外事故所产生的治疗费用予以赔付 25. 自杀或自杀未遂, 或蓄意造成的自身身体伤害或疾病, 或由于疏忽和鲁莽行为导致的身体伤害或疾病 26. 由被保险人的违法行为犯罪行为或协助犯罪行为直接或间接导致的伤害 27. 被保险人不顾医学上的诊断意见而旅行所产生的费用 28. 护送转院费用 ( 除非经过保险人的预授权 ) 空中海上或山区救援费用( 除非发生在经认可的滑雪区域或此类冬季运动胜地 ) 在被保险人所选保障地区之外, 除非事先购买了保障地区之外的相关保险 ( 仅限全额赔付选项 ), 否则保险人不对护送转院 ( 包括紧急护送转院 ) 进行赔付发生在美国护送转院无法获得理赔 ( 见免责条款第 2 条 ) 9

10 29. 交通及住宿费用 ( 除非在出行前已经获得保险人的书面同意 ) 如果仅作为门诊治疗, 则任何交通及住宿费用 ( 包括租车费用 ) 无法获得赔付 30. 对睡眠相关的呼吸障碍 ( 包括打鼾 ), 疲劳时差综合征与工作压力有关的紧张状态或相关疾病, 而进行的治疗 31. 可通过自然摄取, 无需处方即可购买的饮食补充剂及药物, 包括但不仅限于维生素矿物质和有机物质等然而, 如果购买了母婴保障, 保险人将支付产前处方维生素费用 32. 医生专科医生或合格护士的出诊费用, 除非出诊前已经过保险人的书面同意 33. 从被保险人投保日或合同生效日 ( 以较晚者为准 ) 起 12 个月内, 因妊娠并发症引起的费用, 除非已投保既往病史不咎 34. 体外假肢 ( 包括相关维护或安装 ) 助听器或其它医疗或非医疗设备, 除非在已经购买的耐用医疗设备假肢与矫形器材 (DMEPOS) 及听力或视力保障中另有规定 35. 危险活动, 包括职业运动和 / 或参加任何类别的赛车运动 ; 登山, 包括地下洞穴山洞探险或勘探 ; 超过 2500 米海拔的徒步旅行 ; 非认可的场地滑雪或其他非认可场地冬季体育活动 ; 北极南极探险 36. 被保险人保障计划中未列明的保障均不属于理赔范围 37. 被保险人所选择的网络医院范围以外的医院, 诊所或医师详情请参考保障一览表或登录进行查询保险索赔付款申请和求偿权提交索赔被保险人自其保险利益受损之日算起的两年内拥有向保险公司提出索赔的权利被保险人只可对保险期间内接受的治疗提出索赔, 且限于保险到期或终止前产生的费用所有索赔需要的证明文件和资料 ( 包括但不限于原账目单据和 X 光片 ) 应当无偿提供给保险人这包括 ( 如果保险人要求提供 ) 但不限于由医生或专家出具的医疗报告及病历详细资料按照本保障计划的条款规定, 主治医生或专科医生填写索赔申请表所收取的费用不在理赔范围内, 被保险人须承担这些费用保险人将需要医疗人员或专科医生的转诊信, 用于在如下治疗情况下进行索赔 : i) 脊椎按摩疗法 ; ii) 针灸疗法 ; iii) 整骨疗法 ; 10

11 iv) 顺势疗法 ; v) 足病治疗 ; vi) 物理疗法 (10 个疗程后需要专科医生提供转诊信 ) 保险人可接受收据原件的复印件, 以此启动理赔程序并对您的索赔进行评估 ( 例如您通过传真或电子邮件提交索赔 ), 但保险人要求您在保险人支付赔偿金之前递交原件索赔通知投保人或被保险人应在保险事故发生之后尽快通知保险人若投保人或被保险人故意或因重要原因未及时通知保险人, 因此造成难以对损失的性质原因和程度等方面进行鉴定的, 对无法鉴定部分, 保险人概不承担保险赔偿责任, 除非保险人已通过其他途径得知此事故预授权在接受如下治疗前, 被保险人需要获得保险人授权 ( 预授权 ): 计划住院或日间留院治疗 ( 住院 ); 妊娠或分娩治疗 ; 计划手术 ; 家庭护理费用 ; 计划核磁共振 (MRI), 电脑断层扫描 (CT) 及正电子发射计算机断层显象 (PET); 精神科治疗 ; 牙齿意外受损的后续治疗 ; 康复治疗 ; 在门诊直付网络医院内, 金额大于 800 元人民币 ( 或 100 元美金 ) 的门诊就诊除非已购买全额赔付门诊选项当被保险人寻求紧急护送转院时, 保险人同样要求事先获得授权在被保险人所选保障地区之外, 除非事先购买了保障地区之外的相关保险 ( 仅限全额赔付选项 ), 否则保险人不对护送转院 ( 包括紧急护送转院 ) 进行赔付发生在美国紧急治疗及护送转院无法获得理赔急救 / 护送转院如果发生真实的医学紧急事件或转院, 被保险人应通过会员 ID 卡上的号码联系保险人住院病人和日间留院病人治疗对于所有计划作为日间留院病人和住院病人进行的治疗, 必须获得保险人的预先核准 ( 预授权 ) 住院病人和日间留院病人治疗若保险人知悉合理的日间留院 / 住院情况, 将与医院以及相关的医疗人员或专科医生联系, 安排直接付款保险人会就治疗预计费用向医院寄送付款保函, 向其确认该次治疗在被保险人的理赔范围内 11

12 医疗信息公布表格 - 被保险人须填写一份医疗信息公布表格, 并尽快发送给保险人延迟填写表格可能导致治疗延期医疗保险预授权申请表 ---- 医院须填写医疗保险预授权申请表, 说明疾病详情以及将开展的治疗若无上述两份文件, 保险人将无法出具付款保函因此, 被保险人须向医院确认文件已寄给保险人保险人将口头确认治疗符合团体保险计划的条款要求, 但是, 必须事先出具付款但保函才能完成预授权如果疾病及需要接受的治疗不在保险范围内, 保险人将尽快告知被保险人门诊治疗为了确保理赔的迅速处理, 建议被保险人带上索赔申请表以便让治疗医生或专科医师进行填写在医疗服务商网络内的门诊治疗在所有相关合作国家, 被保险人提供直接结算网络 / 医疗服务商网络, 使被保险人能够在一些经过挑选的医疗中心获得门诊治疗 ( 保险凭证中有相关说明 ), 所有符合赔偿要求的合理医疗费用将由保险人直接支付如需在网络内任一家医疗中心寻求门诊治疗, 被保险人需在接受治疗之前向医疗中心出示其全球保障会员卡, 以保证被保险人无需自行支付医疗费用, 这一点非常重要被保险人可能需要向医疗服务服务商按就诊次数支付自付额, 这在会员卡上有明确说明除非投保人已购买全额赔付门诊选项, 在门诊直付网络医院内金额大于 800 元人民币 ( 或 100 元美金 ) 的门诊就诊, 必须获得保险人的预先核准 ( 预授权 ) 包含年度扣除额的计划不提供网络医院门诊直付到达医疗中心时, 被保险人需出示全球保障会员卡, 应接待人员要求, 填写一张注册表, 治疗结束之后, 检查医疗中心出具的索赔单, 并签字确认已接受索赔单上所述的治疗服务对于保险范围以外的项目或可能接受的不合保险规定的治疗, 被保险人需要向医疗中心支付费用在医疗服务商网络外的门诊治疗支付治疗费用后, 被保险人需提交索赔申请表寻求赔偿若处理特定索赔时, 需要某些医疗信息, 被保险人有责任向当前或既往的医生或专科医师索要这些信息如果出现索赔单无法由医疗人员或专科医生或牙医填写的情况, 被保险人可以提供的治疗收据并且包括以下所有信息 : 治疗日期, 诊断或疾病信息, 在就医过程中所接受的治疗, 支付金额, 相关机构 / 医疗服务商的盖章保险人可以据此进行赔付如果需要进行物理疗法针灸疗法脊椎按摩疗法整骨疗法足科或顺势疗法治疗, 被保险人需确保索赔材料中包含有医生或专科医师出具的转诊信如果未能适当填写索赔单, 索赔偿付可能会延迟为保证能对所有合理索赔进行及时偿付, 被保险人需确保在申请索赔时提交了所有所需文件一次性直接结算对于费用较高的医疗流程, 可能存在例外情况此种情况下, 被保险人需要在接受治疗之前联系保险人, 以便保险人直接向相关医疗机构接付款请注意, 并非所有医疗机构都接受保险人的直接付款若出现这种情况, 被保险人需先支付账单, 然后向保险人提交索赔单, 12

13 以获取赔偿释义意外事故 : 指在本保险期间内, 造成被保险人人身伤害的非疾病的突发的不可预见的非本意的客观事件恐怖主义行为 : 包括但不限于使用武力暴力和 / 或对于任何个人或团体进行威胁的行为, 无论是单独行动或代表 / 联合任何组织 / 政府, 以政治宗教意识形态或种族等目的或原因, 还是以影响政府和 / 或使公众或公众的任何部门引起恐慌为动机急性病 : 指发病时间短结束时间明确, 保险人根据诊断意见或一般意见认为可治愈的疾病诊疗意见 : 医生或专科医生的诊断结果, 包括开具处方或重复使用处方年度扣除额 : 保险凭证中载明的, 在赔付本保险单任意保障之前, 被保险人自行承担的保险金额年度扣除额每年由被保险人在接受治疗时支付医疗器械 : 医生或专科医生在外科手术中使用的医疗器械和设备保障地区 : 在保障计划或保险凭证上列明的, 被保险人因罹患保险责任范围内的伤病, 可接受治疗的地区范围保障 : 本保险单覆盖的理赔范围, 及在被保险人保险凭证的批单中载明的内容人身伤害 : 被保险人仅因意外事故导致的断肢残疾或其他身体伤害保险凭证 : 为被保险人载明投保人为其所选的保险计划和保障组合相关被保险人名单 ( 包括其家属 ) 等信息的清单慢性病 : 至少具备以下特征之一的疾病病情或伤害 : 持续的不定期发作, 并且已无法治愈 ; 复发或有复发的可能 ; 是持久性的 ; 被保险人需要接受康复治疗或特殊训练方可缓和的疾病 ; 需要接受长期监测就诊随访和检查共同保险 : 被保险人需承担的费用占实际发生医疗费用总额的比例合同生效日 : 指团体保险单上载明的保险单首次生效的日期 13

14 冲突 / 国内动乱 : 任何战争侵略外国敌视行为 ( 无论是否宣战 ) 内战反抗革命起义或军事行动或篡权兵变暴乱罢工军事管制或戒严或企图推翻政府或任何形式的恐怖主义行为先天性疾病或畸形 : 指由于在妊娠至出生期间受影响而导致的遗传物理或 ( 生物 ) 化学缺陷疾病或畸形 ( 遗传性疾病除外 ), 无论出生时是否显现连续转保条款 : 保险人接受被保险人当前保险单的生效日, 该日期将应用于保险人为被保险人重新提供的保险单被保险人当前的承保或特殊接受条款, 例如延期偿付或详细免责条款等, 将在保险人的保单作为保险条款与条件予以保留任何转保均不可获得升级保障保险人始终保留拒绝接受连续转保条款要求的权利, 而无需提供任何原因或解释 / 包括附加性免责条款每次就诊的自付额 : 被保险人在直接结算网络内接受治疗时向医疗提供商支付的金额每次看病即为就诊国籍 : 给被保险人签发有效护照的国家居住国 : 本保险单首次生效之日或在每个续保日, 被保险人日常居住的国家 ( 每个保险期间内的居住时间不低于 6 个月 ) 保险范围 : 团体保险计划提供给被保险人的保障内容投保日 : 保险凭证所载明的被保险人加入本保险单的日期日间留院病人 : 在医院接受住院治疗, 但不过夜的被保险人牙科医生 : 获得相关发证机关的许可在该国从事牙科治疗服务的人连带被保险人 : 配偶伴侣和 / 或未婚子女 ( 在合同生效日或续保日未满 18 周岁, 与员工一起居住 ; 或未满 23 周岁的全日制学生 ) 伴侣应指丈夫妻子或具有类似关系与员工长期共同居住的人所有连带被保险人均须在保险凭证中列明直接结算 : 在医疗提供商已签约成为保险人的直接结算网络, 或者保险人已经接受并同意进行一次性直接结算, 被保险人的医疗费用账单将直接由保险人支付直接结算网络 / 医疗提供商网络 ( 仅适用于某些国家 ): 指能为被保险人发生在保障范围内的伤病提供治疗, 并能够接受由保险人直接结算费用的医疗提供商但被保险人仍需在治疗时向医疗提供商支付相应的自负比例自付额或免赔额请注意 : 如治疗的伤病不在本保险单理赔范围内, 被保险人需自行负担相应的治疗费用, 在要求付款时必须全额支付未能按要求及时结算的, 可中止或撤销被保险人的团体保险计划下的保险, 保险费不予退还 14

15 药物和敷料 : 由医生或专科医生开具的基本药物敷料和药品, 必须有处方才能取得选择性治疗 : 医疗所必需已计划的, 而非急诊所必需的治疗急诊 : 突发的严重的在意料之外的且需要立即进行医疗救治的急性病症或者伤害员工 : 被投保人聘用且具备参加团体保险资格的人员护送转院 : 若在发病地无法取得治疗, 而需要将被保险人转移到拥有适当设施的最近国家时所发生的费用, 具体应由医生或专科医生与保险人的医疗顾问共同商讨后确定所有机票仅限经济舱免赔额 : 保险凭证上载明的, 在赔付任意保障前, 被保险人需自行承担的金额外籍人士 : 每个保险期间, 在国籍以外的国家或地区居住或工作时间超过六个月的人一般意见 : 相关专业机构就确立医学诊疗所给出的意见和 / 或已被公认的对于任何伤病或治疗的医学意见团体 : 至少由投保人的三名员工组成的团体团体保单管理员 : 获授权可以代表团体的人员遗传 : 从父母遗传给子女 ; 继承临终关怀 : 提供姑息疗法而非临床治疗的机构医院 : 根据所在国家法律取得正式医学或外科医院执照的机构住院病人 : 指被要求留住医院病床一晚以上, 以接受治疗的被保险人本国人 : 每个保险期间, 在其有公民权的国家居住或工作时间超过六个月的人员伤病 : 任何疾病病症或者伤害, 包括精神疾病医生 : 在一所由世界卫生组织认可的医学院校学习并获得内科或者外科基本学位, 并获得有关部门颁发的执照在该国家执业行医的人员医疗必需 : 合格的医生认为合适的, 与诊断相符的医疗服务或治疗, 且根据公认的医学标准, 是不可被省去的, 提供治疗后不会给被保险人的状况或生活质量带来不良影响会员 / 被保险人 : 投保人所聘用的人员或受保的员工连带被保险人以及投保人所选团体保险保障内容 15

16 亲属 : 配偶子女兄弟姐妹父母配偶的父母配偶的兄弟或姐妹等新生儿 : 出生时间不足 16 周的婴儿器官移植 : 因伤疾更换主要器官 ( 包括骨髓 ) 门诊病人 : 在认可的医疗机构接受治疗, 但无需以住院或日间留院的方式接受治疗的被保险人姑息疗法 : 根据诊断或一般意见所提供的旨在暂时缓解症状的治疗姑息治疗不是用来治愈疾病的本保险单中的姑息治疗包括肾透析保险期间 : 在保险凭证中载明保险期间为从合同生效日或此后适用的续保日起, 连续 12 个月的时间投保人 : 与保险人签订保险协议的公司或团体保险单 : 团体健康保单, 保险人与投保人签订的保险内容 ( 理赔范围详见保单文件 ) 保单文件 : 构成投保人和保险人之间合同协议的整套保单文件包括申请表团体构成表保险凭证被保险人手册和其他任何证明文件单人病房 : 医院的单人居住病房医疗提供商 : 是指在相关国家中获得合法许可提供治疗的提供商医疗提供商网络 : 参与直接结算网络的治疗提供商合格护士 : 目前在其居住国家的任何法定护理注册机构的护士登记表或名单上登记的护士合理且惯常的费用 : 根据保险人在具体国家地区或区域的经验判断, 对有效服务或治疗收取的平均金额, 并由得到外科医生医师专科医生或政府卫生机构作为独立的第三方的证实保障地区范围 : 保单所规定的可保障的国家地理范围, 可以根据需要对其进行重新审定中国 : 保险人承保在中国大陆发生的治疗大中华地区 : 保险人承保在中国大陆香港和澳门特别行政区以及中国台湾发生的治疗全球地区 ( 美国除外 ): 保险人不提供发生在美国的选择性治疗和急诊治疗 ( 包括护送转院 ) 康复治疗 : 协助在罹患伤病后需要物理治疗和独立生活帮助的被保险人, 在医疗必需或实际可能的情况下, 恢复到该伤病发生前的状态 16

17 相关疾病 : 如果保险人在经过一般诊断意见后确定任何疾病或伤害与其他疾病或伤害有关, 或是由同一伤害或疾病引起的, 这些疾病或伤害便属于相关疾病续保日 : 自保险单生效日起的周年日双人病房 : 医院的双人居住病房专科医生 : 指在经认可的医疗机构内, 具体从事某一专业科别 ( 如内科外科妇科儿科 ) 诊疗的医生治疗 : 为治愈缓解伤病而进行的手术内科或其他治疗程序保险人 / 保险人的 : 保单文件和保险凭证上载明的风险承担者和保障支付者即华泰财产保险有限公司或其分支机构普通病房 : 病人入住医院, 与一人以上合住的病房 17

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华泰财产保险有限公司大中华尊享健康团体医疗保险计划保险条款一般条款第一条保险单本保险合同包括保险单 ( 团体保险单 ) 团体投保申请书或其他申请表与投保人约定的当前保险费率以及保单文件, 包括保险凭证保障一览表和被保险人手册投保人任何受保员工或受益人的权利将受到上述条款而非其他任何条款的影响第二条语言保险单可使用英文或中文进行填写第三条投保资格新申请人投保资格为 65