284 急性心肌梗死 (acutemyocardialinfarction, AMI) 是临床上常见的心血管病急危重症之一, 对患者 AMI 后发生猝死的风险评估一直是临床关注的焦点心率减速力 (decelerationcapacityofrate, DC) 是新近出现的可用于定量评估心脏迷走神经

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1 第 24 卷第 4 期 2015 年 8 月实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.24 No.4 Aug.2015 心率减速力对急性心肌梗死患者的预警研究李厚荣何娟杜国伟殷波向娟金海燕李潇华余华何艳萍 [ 摘要 ] 目的探讨心率减速力对急性心肌梗死患者的预警价值方法选取 200 例发病两周的急性心肌梗死后窦性心律的患者为 AMI 组和 200 例非急性心肌梗死患者为非 AMI 组, 对两组均记录 24h 动态心电图, 获取心率减速力值和心率加速力值, 并进行预警分析结果 AMI 组一支病变 52 例, 两支病变 98 例, 三支病变 50 例 ; 非 AMI 组一支病变 98 例, 两支病变 68 例, 三支病变 34 例 AMI 组一年病死率 : 心率减速力值 4.5ms 为 2.00%,2.6~ 4.4ms 为 7.50%, 2.5ms 为 10.05%, 差异有统计学意义 (P<0.01); 非急性心肌梗死组心率减速力各值中均无死亡病例心率加速力值 -7.0ms, 除 AMI 组一年病死率为 1.00% 外, 余均无死亡病例结论通过测定心率减速力值, 能定量单独分析和评估迷走神经作用的强度, 对 AMI 猝死高危人群筛选与预警有较强的实用价值 [ 关键词 ] 急性心肌梗死 ; 心率减速力 ; 预警 ; 猝死 [ 中图分类号 ] R [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2015) DOI: /j.isn Studyon earlywarningofdeceleration capacityofrateforacutemyocardialinfarction patients LiHou rong,hejuan,duguo wei,yinbo,xiangjuan,jinhai yan,lixiao hua, YuHua,HeYan ping (DepartmentofCardiology,theChongqingthreeGorgesCentralHospital, Chongqing404000,China) [Abstract] Objective Toexplorethesignificanceofdecelerationcapacityofrate(DC)inearly warningofacutemyocardialinfarction(ami).methods Inourstudy,200patientswereenroled inamigroupwhowereatackedbyamitwoweeksagoatmostandrestoredsinusrhythm after wards.another200caseswithoutamiweredividedintonon AMIgroup.Althecandidatesunder went24 hourambulatoryelectrocardiography.theirvaluesofdcandaccelerationcapacityofrate (AC)wererecordedandmadeearlywarninganalysis.Results InAMIgroup,single veseldis easewasfoundin52cases,two veseldiseasein98andtriple veseldiseasein50whilethenum berswere98,68,and34,respectivelyinnon AMIgroup.ForpatientsinAMIgroup,themortality inoneyearwasasfolows:2.00% ifdc 4.5ms;7.50% ifdcwas ms;10.05% if DC 2.5m,withstatisticalysignificantdiferences(P<0.01).Nodeathwasreportedinnon AMI group,withvariationofdcvalues.ac -7.0ms,andnodeathwasreportedexceptforamortality inoneyearof1.00% inamigroup.conclusion DCdeterminationcanquantitivelyanalyzeand measuretheintensityofvagusnerveefectalalone,whichprovestobesignificantlypracticalin screeningandmakingearlywarningofamipatientsathighriskfromsuddendeath. [Key words] acute myocardialinfarction; deceleration capacity ofrate; early warning; suddendeath 作者单位 : 重庆, 重庆三峡中心医院心血管内科作者简介 : 李厚荣, 副主任医师, 主要从事临床心脏电生理学研究,E mail: @qq.com

2 284 急性心肌梗死 (acutemyocardialinfarction, AMI) 是临床上常见的心血管病急危重症之一, 对患者 AMI 后发生猝死的风险评估一直是临床关注的焦点心率减速力 (decelerationcapacityofrate, DC) 是新近出现的可用于定量评估心脏迷走神经对心率调节能力的一种无创心电技术有研究表明, DC 对心肌梗死后的总死亡率有很强的预警作用 [1], 被认为是心脏性猝死高危患者可靠的预测方法交感神经是心脏加速神经, 其兴奋性增强或张力增大时心率加快, 心率加速力 (acceleration capacityofrate,ac) 增强 ; 迷走神经是心脏减速神经, 其兴奋性增强时心率减慢 DC 增强, 提示迷走神经对人体的保护性作用增强, 受检者发生猝死的危险性降低相反,DC 减弱时提示迷走神经兴奋性降低, 其对人体的保护作用减弱, 患者发生猝死的危险性增加本研究通过检测, 比较 200 例 AMI 患者和 200 例非 AMI 患者的 DC 和 AC 值, 探讨 DC 对 AMI 后猝死高危患者的预警价值 1 资料与方法 1.1 一般资料 2010 年 1 月至 2014 年 12 月在我院心血管内科老年医学科病区急诊科和中心 ICU 病房确诊的冠心病患者共 568 例, 选择其中 AMI 患者 200 例 (AMI 组 ), 其中男 148 例女 52 例, 年龄 42~85(59.6± 20.6) 岁 ; 非 AMI 患者 200 例 ( 非 AMI 组 ), 其中男 142 例女 58 例, 年龄 40~78(58.3±19.6) 岁, 作为研究对象住院期间均行冠状动脉造影 (coronaryangiog raphy,cag), 至少一支冠状动脉主干狭窄程度 50% 定为冠心病 [2-3] 两组一般资料比较见表 1 表 1 两组基本临床资料比较 Tab.1 Thebasicclinicaldatacomparisonbetweenthetwogroups 项目 AMI 组非 AMI 组 P 值年龄 / 岁 59.6± ±19.6 >0.05 女性 /% >0.05 体质量指数 /(kg m -2 ) 26.9± ±4.6 >0.05 心肌梗死 /n 心绞痛史 /n <0.05 吸烟 /n >0.05 高血压 /n <0.01 糖尿病 /n <0.05 收缩压 /mmhg 138±22 136±19 >0.05 舒张压 /mmhg 82±16 78±14 >0.05 心率 /( 次 min -1 ) 72±12 71±11 >0.05 CK 峰值 /(u L -1 ) 1992± ±12 <0.001 CK MB 峰值 /(u L -1 ) 216± ±2.1 <0.001 总胆固醇 /(mmol L -1 ) 8.4± ±10.2 >0.05 Myo( 肌红蛋白 ) 225±130 85±58 <0.001 TnT( 肌钙蛋白 ) 1.5± ±0.12 <0.001 甘油三酯 /(mmol L -1 ) 4.8± ±1.4 >0.05 高密度脂蛋白胆醇 /(mmol L -1 ) 0.78± ±0.11 >0.05 低密度脂蛋白胆固醇 /(mmol L -1 ) 8.46± ±2.28 >0.05 1mmHg=0.133kPa 1.2 研究方法数据采集采用美国 DMS 公司的 Version12.5 动态心电图分析系统对受检者进行 24h 动态心电图检查 AMI 组在两周内均佩戴动态心电图记录仪, 非

3 第 4 期李厚荣, 等. 心率减速力对急性心肌梗死患者的预警研究 285 AMI 组随机佩戴动态心电图记录仪进行 24h 心电监测将记录回放, 通过人机对话去除干扰伪差, 经自动化分析系统计算出 DC AC 两参数值 DC AC 值分析标准 (1) 将 24h 动态心电图的心动周期经 120Hz 数字自动处理系统转化为以心动周期 RR 值 (ms) 为纵坐标的序列图随后, 将每一个心动周期的 RR 值与前一个心动周期比较, 确定该周期属于心率减速或加速的心动周期, 并进行标记减速周期标注为黑点, 加速周期标注为白点 (2) 确定每一个心率段的长短值, 位相整序时应用的心率段是指以每一个减速点或加速点为心率段的中心点为心率段中心时, 位于其两侧的心动周期依次各取多少当心率段数值确定为 30 个间期时, 即以选定的减速点为中心时, 其左右依次各取 15 个心动周期组成一个心率段 (3) 各心率段的位相整序, 以入选的减速点或加速点为中心, 进行不同心率段的有序排列 (4) 对应序号的周期进行信号平均, 经位相整序后, 分别计算对应周期的平均值, 包括 :X(0), 所有中心点的 RR 间期平均值 ;X(1): 中心点右侧紧邻的第一个心动周期的平均值 ;X(-1): 中心点左侧紧邻的第一个心动周期的平均值 ;X(-2): 中心点左侧相邻的第二个所有心动周期的平均值 (6) 计算方法 : 分别计算 X(0) X(1) X(-1) X(-2) 的平均值后, 将结果代入公式进行计算 DC=[X(0)+ X(1)-X(-1)-X(-2)] 1/4, 单位为 ms; 并用同样的方法计算 AC=[X(0)+X(1)-X(-1)- X(-2)] 1/4, 单位为 ms( 负值 ) (7)DC 值结果临床意义判定 [1] :DC 值 4.5ms 为低危值 ;DC 值 2.6~4.4ms 为中危值 ;DC 值 2.5ms 为高危值 AC 值 -7.0ms, 为危险性较小 ( 低危 );AC 值 -8.0 ms, 为危险性很小 ( 甚低危 );AC 值 -10.0ms, 为无危险性对两组患者随访一年冠状动脉造影 (CAG) 采用 Philips 公司生产的 Alra12 型数字减影心血管造影机及德国西门子 AXIOMArtis dta 型大平板 DSA 机所有患者入院两周内采用 Judkins 经皮穿刺法行选择性 CAG, 多角度投照多体位 ( 至少 4 个体位 ), 冠状动脉血管狭窄程度按照冠状动脉粥样硬化 Ⅱ 定义分类, 冠状动脉狭窄 50% 为有意义左主干左前降支左回旋支右冠状动脉定为冠状动脉 4 个分支, 累积 2 个分支为多支血管狭窄 [2-3] 1.3 统计学处理采用 SPSS17.0 统计软件分析, 计量资料以 x±s 珋表示, 两组间比较采用 t 检验计数资料以百分率表示, 采用 χ 2 检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 两组冠状动脉病变比较两组冠状动脉支病变时, 差异均有统计学意义, 见表 2 表 2 两组冠状动脉病变支数比较 n Tab.2 Comparisonoflesionveselnumbersbetween thetwogroups 冠状动脉病变支数 AMI 组非 AMI 组 P 值 1 支 < 支 < 支 < 两组 DC AC 值比较 AMI 组和非 AMI 组的 DC AC 值比较, 见表 3 表 3 两组 DC AC 值比较 Tab.3 ComparisonofvaluesofDCandACbetweenthetwogroups n 组别 DC/ms ~ AC/ms AMI 组非 AMI 组 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 两组 DC AC 值比较,AMI 组 DC 值显著高于非 AMI 组,AMI 组 AC 值明显低于非 AMI 组,P<0.001, 差异均有统计学意义同时,DC 的测定比 AC 更有临床意义, 其可用于猝死低危与高危者的双相判断 2.3 两组一年内死亡率比较 AMI 组一年内死亡率 DC 值 4.5ms 时为

4 %,DC 值为 2.6~4.4 时为 7.50%,DC 值 2.5 时为 10.05%; 与非 AMI 组比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01) AC 值 -7.0ms, 除 AMI 组 2 例 (1.00%) 死亡外, 余均无死亡病例, 见表 4 表 4 DC AC 值与一年内死亡率比较 Tab.4 ComparisonofDC,ACvaluesandthemortalitiesinoneyear n(%) 组别 n DC/ms ~ AC/ms AMI 组 200 4(2.00) 15(7.50) 21(10.05) 2(1.00) 0(0.00) 0(0.00) 非 AMI 组 200 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) 0(0.00) P 值 <0.01 <0.01 < 讨论 [1] DC 值的测定机制如下 :1 自主神经对心脏调节的特点是迷走神经和交感神经共同作用支配心脏, 二者分别从相反方向调节心肌以满足和适应机体需要, 心脏自主神经的双重支配作用强度不对等, 其本质是迷走神经保护作用下降的结果 [4-5] 2 对迷走神经的调节作用可定量分析, 动态心电图检测患者多在静息状态下或在夜间心率减慢, 因夜间迷走神经张力增大, 冠状动脉张力增大, 处于收缩状态, 血流减慢使冠状动脉储备能力下降而引发缺血, 心率快慢与缺血程度呈正相关, 心率越快, 心肌缺血越严重 [6] 本研究中 AMI 患者的 DC 值越低越呈高危值, 预后越差心律失常发生率与其心脏损害并发症的多少密切相关 [7] 而 DC 值检测无须在心律失常条件下进行自主神经这种细微的调节作用体现在每一个心动周期中, 使每个心动周期均有自主神经细微而迅速的调节痕迹 DC 或 AC 检测是通过位相整序信号平均技术对这些调节痕迹进行提取与检测, 此信号处理技术能长时间记录人体心率这种周期信号最终反映自主神经系统对心率的直接调节作用因此, 通过 DC 与 AC 的测定能对迷走神经和交感神经的作用分别做定量分析 [1] 本研究结果证实 DC 和 AC 检测结果支持对迷走神经和交感神经的共同作用分别做定量分析, 因而可作为定量检测迷走神经单独调节作用的新技术 [1] 本研究结果显示,AMI 组一年内死亡率 :DC 值 4.5ms 为 2.00%,DC 值在 2.6~4.4ms 为 7.50%,DC 值 2.5ms 为 10.05%, 差异有统计学意义这说明较低的 DC 值是心肌梗死患者猝死与全因死亡的较强预测指标, 提示 DC 值 4.5ms 患者全因死亡危险性低, 而 DC 值较低时 ( 2.5ms), 危险程度高出 5 倍, 其预警死亡的敏感性约 80% [2] 本研究结果提示 AMI 患者 DC 值越低, 预后越差 HRV 反映窦房结对内外源性刺激整体的调节程度, 不能精确反映内源性刺激所触发的反射性调节, 同时其倾向于体外刺激引起的一系列生理反射的变异 HRV 指在窦性心律的一定时间内, 逐次心动周期之间的时间变数, 其实质是分析心率快慢差异性大小的规律 [8] 有报道称体震检测信号微弱且易受干扰 [9] 不同程度不同部位的脑损伤能引起不同程度的自主神经功能变化, 且由于自主神经对心脏活动起重要调节作用, 自主神经功能障碍必然导致心脏功能异常 [10] 应用 Cao 算法分析 HRV 信号, 虽然在仰位静息状态下可获取 120min 心电和呼吸信号, 但该方法分析 HRV 的计算方法较为复杂 [10] 窦性心律震荡现象是指一次伴有代偿间歇的室性早搏后出现的窦性心律先加速随后心率减速的现象 ;TO 反映室早后心率早期加速过程,TS 反映心率的后期减速过程心率变异指逐次窦性心搏间心动周期的微小变异, 能量化反映自主神经系统对窦房结的调节作用,SDNN 代表的是包括 HRV 中各种频率成分的 24hHRV 的总和 [11] HRVTI 是反映心率变异性的总体情况的指标, 可以用来评价自主神经系统总的张力大小 [3], 与梗死部位心力衰竭和室性心律失常并发症的严重程度相关 DC 检测技术的优势如下 :1 方法简便易行 ;2 定量分析 ;3 结果可靠 ;4 敏感性高, 达 80%;5 特异性强,DC 为低危值时, 死亡率低, 为高危值时, 死亡率较高 ;6 真阴性率高, 假阳性率低 DC 测定能定量单独分析和测定迷走神经作用的强度, 对猝死高危人群筛选与预警具有很好的临床实用价值 [12] ( 下转第 292 页 )

5 292 [10] 高敏, 王延林, 朱小红, 等. 心率减速力评估慢性心衰患者的预后 [J]. 临床心电学杂志,2014,23(4): [11]Ricca MaladaR,MigliaroER,PiskorskiJ,etal.Exer cisetrainingslowsdownheartrateandimprovesdecelera tion and acceleration capacity in patients with heart failure[j].jelectrocardiol,2012,45(3): [12]RademacherW,SeeckA,SurberR,etal.Multidimensional ECG basedanalysisofcardiacautonomicregulationpredicts earlyafrecurenceafterelectricalcardioversion[j].jelec trocardiol,2012,45(2): [13] 解祥民. 心房颤动患者心率减速力检测的临床分析 [J]. 中国社区医师,2014,30(19):126. [14]ZuernCS,RizasKD,EickC,etal.Severeautonomicfail ureasapredictorofmortalityinaorticvalvestenosis[j]. IntJCardiol,2014,176(3): [15] 杜振兰. 高血压病患者心率变异的变化及其与室性心律失常的相关性研究 [J]. 江苏实用心电学杂志,2009, 18(3): [16] 张志敏, 杜国峰. 高血压患者心率减速力与室性心律失常 [J]. 临床心电学杂志,2014,23(2): [17] 徐春芳, 黄芬, 杨晓云, 等. 急性脑梗死伴高血压患者的心率减速力与心率变异性研究 [J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2015,29(2): [18] 杨晓云, 左萍, 余彦, 等. 扩张型心肌病患者心率减速力的临床研究 [J]. 内科急危重症杂志,2012,18(4): [19] 李丹, 左萍, 徐文佳, 等. 扩心病患者心率减速力与 BNP 前体的相关性分析 [J]. 临床心电学杂志,2014, 23(6): [20]KimH,ChoYK,JunDH,etal.Prognosticimplications of the NT ProBNP level and left atrial size in non ischemicdilatedcardiomyopathy[j].cirj,2008, 72(10): [21] 盛静宇, 孙建辉, 石红建, 等. 心率减速力预警高危肥厚型心肌病患者的临床价值 [J]. 江苏实用心电学杂志,2013,22(6): [22]ZhaoR,LiD,ZuoP,etal.Influencesofage,gender, andcircadianrhythm ondecelerationcapacityinsubjects withoutevidentheartdiseases[j].annnoninvasiveelec trocardiol,2015,20(2): [23]ZuernCS,RizasK,EickC,etal.Prevalenceandpre dictorsofsevereautonomicfailureinpatientswithinsulin dependenttype2diabetesmelitusandcoronaryartery disease:pilotstudy[j].jelectrocardiol,2012,45(6): [24] 刘霞, 刘丹. 外伤性骨折患者心率减速力分析 [J]. 江苏实用心电学杂志,2013,22(2): [25] 王晓艳. 抑郁症患者心率减速力与心率变异性的相关性 [J]. 临床心电学杂志,2013,22(5): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 郭欣 ) 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 ( 上接第 286 页 ) 参考文献 [1] 郭继鸿. 心率减速力检测 [J]. 临床心电学杂志,2009, 18(1): [2] 何文一, 邓国兰, 王玲莉, 等. 急性心肌梗死患者连续心率减速力的临床研究 [J]. 实用心电学杂志,2014, 23(3): [3] 艾民, 乔玉花, 王旋麟. 静息心电图 ST T 慢性改变的患者冠状动脉造影分析 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2009,23(1): [4] 房莉颖, 姜淑霞, 古丽扎尔买买提明. 女性冠心病危险因素与冠状动脉病变的关系 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(1): [5] 栗浩, 刘东亮, 钱春丽. 动态心电图诊断病毒性心肌炎应用价值 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(3): [6] 周军荣, 卢喜烈. 动态心电图与常规心电图诊断无症状心肌缺血的相关分析 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2009,23(5): [7] 南静, 郝淑红, 节春玲, 等. 慢性肾功能衰竭血液透析患者心律失常相关因素分析 [J]. 中华实用诊断与治疗杂志,2009,23(1): [8] 李延军, 严洪, 赵伟, 等. 心电周期波动规律的研究 [J]. 航天医学与医学工程,2009,22(2): [9] 金晶晶, 王旭, 杨丹. 基于体震信号的心率测量方法 [J]. 东北大学学报 : 自然科学版,2009,30(2): [10] 于华强, 王春江, 姜晓丽, 等. 自主神经功能心率变异性与急性脑外伤的相关研究 [J]. 中国实用神经疾病杂志,2009,12(1): [11] 朱莉, 吴建华, 胡广书. 基于 Cao 算法的心率变异信号分析 [J]. 航天医学与医学工程,2009,22(2): [12] 杨晓云. 窦性心率减速力临床应用新进展 [J]. 心电与循环,2015,34(1): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 李政萍 )

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284 急性心肌梗死 (acutemyocardialinfarction, AMI) 是临床上常见的心血管病急危重症之一, 对患者 AMI 后发生猝死的风险评估一直是临床关注的焦点心率减速力 (decelerationcapacityofrate, DC) 是新近出现的可用于定量评估心脏迷走神经