澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 務現況來書寫, 期望能提供臨床人員執行傷口護理之參考, 並提昇傷口照護品質 文獻探討 一 傷口照護及其癒合過程皮膚是人體中最大的器官, 提供保護 感覺 分泌 吸收 排泄 形成維生素 D 與調節體溫之作用 由外而內可分為表皮層

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1 綜合論述 銀離子敷料於傷口照護之文獻回顧 李叡筠1 朱彥紅1 江采宜2 顧家恬2 林新醫院 護理部1 弘光科技大學 護理系2 摘要 傷口癒合是一個複雜的 動態的過程 需要更 換失活和缺乏的細胞結構和組織層 一般來說癒 合時間多小於六週歸類於急性傷口 急性傷口癒 合包含炎症期 增生期和成熟期 但如果傷口癒 合停滯在炎症期且沒有接受良好照護時 急性傷 口將轉為慢性傷口進而增加護理的難度 依照傷 口分類 可分為清潔傷口 clean-wounds 清潔 污染傷口 clean-contaminated wounds 污染傷口 contaminated wounds 與髒或感染傷口 dirty or infected wounds 臨床上治療傷口感染以抗生素 為主 換藥為輔 但是 過度抗生素使用 產生頑 強抗藥性菌株 導致傷口感染無法痊癒 因此 良 好的傷口護理概念與新一代的銀離子敷料發明 在互相配合下能有效的治療感染性傷口 然而現 今有多種不同的銀離子敷料如Acticoat Aquacel Ag Urgotul SSD Contreet KoCarbonAg 等 每一個不同的銀離子敷料都有著不同的傷口照 護成效 本文針對銀離子敷料於傷口照護成效進行文獻 回顧 發現目前許多文獻多以乾淨傷口作為研究對 象 但銀離子敷料不適用於乾淨傷口與清潔污染傷 口 因此增加文獻判讀的偏誤 期盼未來能有更具 參考性的研究 提供臨床人員有關不同銀離子敷料 使用準則 以期提昇傷口照護品質 前言 傷口是指皮膚的正常結構 功能與底層軟組織 遭受破壞 正常的傷口癒合過程包括發炎 增生與成 熟 當發炎期被改變或停滯 將會導致發展慢性傷 口 因此 傷口照護的第一步為感染控制[1] 傷口感 染往往造成病患疼痛 延長住院時間 併發敗血症 造成休克或死亡 良好的傷口護理能降低傷口感染引 發敗血症而死亡 合適的敷料能減輕傷口換藥的疼 痛[2] 臨床上傷口感染通常以局部或全身抗生素為主 要治療選擇但過度使用抗生素又會導致產生抗藥性 的細菌 增加傷口護理的難度[3,4] 1967年起發現銀離子可治療粘膜感染且不易產 生抗藥性 開始使用於傷口照護 Dowset t,2008 最早使用之磺胺銀藥膏 Silver Sulfadiazine, SSD 由 於 銀 離 子 釋 放 太 快 半 天 就 需 要 換 藥 故 Joh n s on&joh n s on公司於1987年 在活性碳纖維布 中加入了銀離子成為Act isorb Plus但殺菌力不夠強 Ag2.7mg/100cm 2 銀敷料中最低 [5] 爾後 各種不 同的銀離子敷料與運用發展蓬勃 以2008年全球傷口 照護產品總需求金額的80.84億美元推算 2013年總 需求金額將達到94.94億美元[4] 在台灣的健保制度 下銀離子敷料多屬自費品項 直至2012年 銀離子敷 料納入健保給付 並局限於三度以上壓瘡 皮膚缺乏 大於15 合併感染之疾患 護理人員是傷口照護的第一線 為傷口變化的 關鍵詞 傷口照護 銀離子 抗菌敷料 評估與執行者 對於傷口的知識不能輕忽 透過正確 評估及敷料選擇 能達到降低傷口感染之情況與節省 通訊作者 江采宜 醫療成本之功效 有鑒於此 本文針對銀離子之敷料 通訊地址 臺中市沙鹿區臺灣大道六段1018號 在傷口照護成效方面進行文獻整理 並參考臨床實 電話 轉3075 受理日期 2015年1月 接受刊載 2015年6月 43 Vol. 11 No.4 Oct 第十一卷 第四期 二 一五 十月

2 澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 務現況來書寫, 期望能提供臨床人員執行傷口護理之參考, 並提昇傷口照護品質 文獻探討 一 傷口照護及其癒合過程皮膚是人體中最大的器官, 提供保護 感覺 分泌 吸收 排泄 形成維生素 D 與調節體溫之作用 由外而內可分為表皮層 真皮層與皮下組織 表皮層由外往內可分為角質層 透明層 顆粒層 棘狀層 基底層等五個部份 [5] 真皮層位於表皮層下方, 由外往內為乳頭層和網狀層由結締組織構成, 包含膠原纖維, 彈性纖維, 汗腺, 皮脂線, 毛細血管, 淋巴管及神經等 皮下組織是在真皮層下方, 又稱皮下脂肪, 是由脂肪細胞及纖維所構成, 可以使皮膚有彈性, 太多或太少都會影響人體曲線 當皮膚與正常結構和功能遭受破壞即形成傷口 [5] 傷口癒合是一種連續 動態 複雜性的生理過程, 包括了許多不同的細胞與組織, 如角質化細胞 (Keratinocytes) 成纖維細胞 (Fibroblasts), 內皮細胞 (Endothelial cells), 巨噬細胞 (Macrophages) 和血小板 (Platelets), 先後順序可分別為炎性期 (I n f la m mation) 增生期 (Regeneration) 和成熟期 (Maturation)[6,7] 炎性期 : 此期又可分為早期炎性反應及晚期炎性反應 早期炎性反應當皮膚遭受到破壞的 5 至 10 分鐘, 傷口周圍血管進行收縮, 暴露出的血管內皮層 (subendothelium) 會使血小板 (Platelets) 聚集, 形成血栓 [7,8] 並引發生長因子 (platelet-derived growth factor, transforming growth factor-β) 釋放凝血酶, 凝血酶刺激血中的纖維蛋白形成凝塊, 纖維蛋白中的溶酶誘導與調節凝塊溶解與連接, 並提供一個臨時的支架用於傷口癒合過程 [1] 晚期炎性反應最重要的是兩件事, 一個是單核性白血球的聚集, 另一個是巨噬細胞的形成 [4,8] 血液中的單核球與單核吞噬細胞透過脫顆粒 釋放組織胺 擴張血管和細胞遷移釋放血管活性物質, 使小血管滲透性增加, 使血漿和細胞成分堆積形成水腫或腫脹 [7] 除此之外, 巨噬細胞作為多種生長因子與細胞激素的源頭, 能引發纖維母細胞 內皮細胞與外細胞母質生成 因此, 炎性期是最關鍵的一期, 大多在四至六天內完成, 如果發生遲滯時將 會影響傷口的癒合, 導致傷口轉變成為慢性傷口 [7] 增生期 : 自受傷後的第三天開始, 傷口癒合的進展與發炎期中的巨噬細胞密不可分, 巨噬細胞中的生長因子會使微血管增生, 內皮細胞會開始進行繁殖與移動至新生血管附近, 內皮細胞與新生血管結合成為外觀鮮紅的肉芽組織 [7] 巨噬細胞誘發纖維母細胞進入傷口並開始增生, 纖維母細胞具有合成膠原蛋白並產生糖蛋白 (Proteoglycans) 和粘多醣 (Glyc o s a m i nog lyc a n s) 進而形成傷口母質 (G r ou nd substance) 除此之外, 纖維母細胞產生的收縮蛋白約在傷口產生的第五天會轉換成為成肌纖維細胞, 纖維母細胞在凋亡後會形成疤痕 [6,9] 成熟期 : 傷口成熟的關鍵要素在於膠原蛋白的重塑, 其中包含傷口收縮和成色 膠原蛋白是由 2 個相同的 α-1 蛋白鏈 (a lpha-1 protei n) 與一個 α-2 蛋白 (alpha-2 protein) 所形成, 目前已知膠原蛋白的種類有五種,I 和 III 型佔有並主導皮膚和筋膜層的生成 膠原蛋白的含量與傷口的拉伸強度成正比, 但所形成的膠原纖維的直徑和形態不具有正常皮膚的外觀, 約在形成後 180 天達到成熟 [4,7,10] 在整個傷口癒合的時期中, 為了確保傷口正確迅速的癒合, 傷口需要良好的血管, 減少感染與避免過於潮濕, 在護理上應透過傷口敷料幫助消除死腔, 控制滲出, 預防細菌過度生長, 確保適當的液體平衡與控制成本 [4] 二 傷口的分類依據導因 深度 癒合時間 癒合情況與傷口感染的程度, 將傷口分類型 [4,9] ( 一 ) 根據導因 1. 創傷性 (Traumatic) 傷口 : 創傷性傷口包括撕裂傷 (Laceration) 切割傷 (Incision cut) 擦傷 (Abrasion) 皮瓣性撕脫裂(Avlusion) 脫套性皮膚損傷 (Degloving) 穿刺傷 (Penetrating) 及燒燙傷 (Burn)[11] 依照受傷機轉將創傷性傷口細分, 又可分為機械性 化學性與物理性因素 : 機械性為器物造成的損傷, 如切割傷 刺傷 槍傷 壓榨傷 ; 化學性為化學物質所產生之創傷, 如燒灼傷 ; 物理性因素為擦力所產生之傷口, 如擦傷 2. 感染或傳染性 (I n fe ct ion) 傷口 : 包括細菌 梅毒 寄生蟲 梅毒與疱疹.44

3 綜合論述 3. 血管性傷口 因血管異常所導致之傷口 包括靜脈 性 動脈性 淋巴管阻塞與血管炎 4. 神經性傷口 因神經異常所導致之傷口 如糖尿病 足 脊髓損傷 5. 免疫缺損性傷口 如類風溼性關節炎與癌症惡性 傷口 灰色及閃 原子序數47 自然界中很少單獨存在 多以 含銀化合物的形式 銀化學性質穩定 活躍性低 價格 貴 導熱 導電性能很好 不易受化學藥品腐蝕 質軟 富延展性 其反光率極高 可達99 以上 銀原子通過 化學反應導致失去一個以上電子就成為離子狀態的銀 離子 一般以水溶液形式存在 多為帶正電的陽離子 6. 其他 如營養不良或藥物所引起 銀離子效價電位與氧化活性呈現正比 高價電位銀離 二 根據傷口癒合的時間 子氧化還原反應也較高 亦稱活性銀離子[13] 又可分為 急 性 與 超 過 六 週 以 上 的 慢 性 傷 口 銀是人體中微量元素之一 微量的銀對人體是 [1,9,12] 急性傷口具有正常的傷口生理學和良好的傷 無害的 活性銀離子能與細菌體內酶蛋白上的硫氫基 口癒合過程 而慢性傷口被定義為一個是生理障礙 結合並使含硫氫基酵素失去活性 導致細菌死亡後 [6,12] 銀離子又會重新釋出與重複其他活細菌結合 直至所 三 傷口感染的程度 有細菌清除[13] 如圖一 依據傷口感染的情形又可分為清潔傷口 clea n- 自古以來 銀就被各民族應用於加速傷口癒合 wou nd s 指無發炎現象之完全縫合的傷口 手術未 治療 傷口感染 淨 化與保存飲料 古時代 波斯王 進入消化道 生殖道 泌尿道 清潔污染傷口 clean- Cyrus 公元前 年 命令其所有部隊用銀罐子盛 contaminated wounds 進入呼吸道 消化道 生殖道 水 因為銀器中的飲用水比其它容器乾淨 且不用擔 泌尿道等管道 但無特殊污染的手術傷口 污染傷口 contaminated wounds 開放性的或意外性的傷口 腸胃道內容物有明顯溢出 手術過程有明顯的污染 者 髒或己感染的傷口 dirty or infected wounds 有壞 死組織或感染的外科傷口[3] 四 傷口的評估與目的 完整的傷口評估應包括傷口的整體狀況 包括 傷口的種類 位置 大小 顏色 滲液 外觀 等 影 響傷口癒合的系統性因素 影響傷口癒合的局部性 因素 傷口對患者的影響等 定期對傷口狀況做有系 統觀察 測量及記錄是有必要的 可方便醫護人員溝 心細菌感染 古羅馬時期 羅馬人日常使用銀酒杯和 銀餐具 這不僅因為銀是富裕的象徵 貴族家庭用銀 勺子給嬰兒餵飯 是認為這樣可以祛除病魔 中國本 草綱目中記載 銀屑 安五臟 定心神止 止驚悸 除 邪氣 久服可輕身 和 生銀味辛 寒 無毒 的記載 銀的殺菌種類高達650種 但對於多細胞生物不會造 成致命的危害 外用的安全範圍限制在5~300ppm 而 人體攝入的安全範圍在3~5ppm 希波克拉底曾經有描述銀在治療和防止疾病方 面的功用 腓尼基人曾經用銀製瓶子來盛放水 酒和 醋 以此防止這些液體腐敗 20世紀初期 人們也曾把 通 區分和描述傷口特質[2,3,7,12,13] 傷口評估的目 的是找出並消除任何潛在原因或促成因素可能會影 響癒合過程 包括 患者的年齡 疾病和或使用藥物 的存在下 肥胖或營養不良 受損的血液供應 生活 方式 吸煙 酗酒 等 傷口本身的準確評估 包括 傷口的歷史回顧 物理特性傷口評估 位置 大小 底 座/深度 疼痛的存在及傷口床的條件等 根據傷口的 特點選擇合適的治療方式 培養一個理想的環境來 促進傷口癒合 三 銀離子於傷口照護上的應用 一 銀離子 銀化學符號為Ag 源於拉丁語的Argentum 代表 圖一 銀離子對於細菌的抗菌機轉 摘自 鄭淑茵 包覆奈米銀之傷口敷料對具頭孢子黴素水解酵素之格 蘭氏陰性菌的抗菌探討 台北市 長榮大學職業安全與衛生研 究所學位論文 Vol. 11 No.4 Oct 第十一卷 第四期 二 一五 十月

4 澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 銀幣放在牛奶裡, 以此來延長牛奶的保鮮期 銀的殺菌機制長期以來一直為人們所爭論探討, 但至此還沒有確鑿的定論 其中一個很好的例子是為動力效應, 它成功的解釋了銀離子對微生物的作用, 但卻不能解釋其對病毒的作用 銀大量的添加於凝膠以及繃帶中 銀的抗菌性來源於銀離子, 由於銀離子可以和一些微生物用於呼吸的物質 ( 比如一些含有氧 硫 氮元素的分子 ) 形成強烈的結合鍵, 以此使得這些物質不能為微生物所利用, 從而使得微生物窒息而亡 ( 二 ) 銀離子敷料的運用與成效銀離子運用於傷口照護始於 1967 年磺胺銀藥膏 (Silver Sulfadiazine, SSD) 的發明, 然而磺胺銀藥膏較適合住院使用 1996 年於英國 Maersk 推出 Arglaes 抗菌薄膜為第一塊含銀的防水透氣薄膜 ;1998 年加拿大 Nucryst 公司於利用 Silcryst 奈米銀科技在聚丙烯塑膠膜上利用真空鍍的方式, 鍍上一層奈米級銀顆粒所形成的薄膜 (Ag105mg/100cm 2 ) 做出第一塊 Acticoat 抗菌銀敷料 ;1998 年美國 Argentum Medical, L.L.C. 在 Nylon 纖維上利用含浸銀顆粒製造 Silverlon, 其含銀量最高 (A g 5 4 6m g /10 0 c m 2 ), 但抗菌能力還是輸於 Acticoat 及 Silvasorb4;2001 年,Arglaes AB wound powder 為第一個銀離子藻膠敷料 ;2001 年, 丹麥的 Coloplast 公司推出 Contreet hydrocolloid 的銀離子水膠體敷料 (20 08 年改名為 Bi a t a i n A g) 同年, 泡棉第一 大廠 Mölnlycke 公司推出防水泡棉 (mepilex border); 2002 年 ConvaTec 於將銀離子加到 Aquacel 上, 發展出比 Acticoat 有更好的吸收滲液的效果, 但殺菌力較低的 Aquacel Ag(Ag8.3mg/100cm 2 ) 同年,Colopla s 推出含銀泡棉敷料 Contreet Foam;2005 年 Mölnlycke 公司推出薄片泡棉 (mepilex lite);2006 年, 歐洲出現 Biatain 泡棉敷料與 Ibuprofen 酸痛貼片的 Biatain-ibu 具有止痛效果的傷口敷料 ;2008 年,Mölnlycke 公司將硫酸銀 (silver sulphate) 及活性碳, 製做出抗菌除臭並能持續 7 天釋放銀離子敷料 [6] 爾後, 抗菌銀敷料傷口敷料已被廣泛地應用於微生物感染的控制, 大量的銀離子敷料發明衍生而出, 銀離子敷料適用深部且感染性傷口如下肢潰瘍 褥瘡 第四級手術傷口 ( 汙染性傷口 ) 與糖尿病足潰瘍 [12] 目前市面上的產品有 Acticoat Aquacel Ag Urgotulle SSD Contreet KoCarbonAg 等, 每一個不同的銀離子敷料都有著不同的傷口照護成效 除此之外, 以系統性回顧法搜尋 年間華藝線上圖書館 The Cochrane Library CHIAHL Pubmed 等資料庫, 運用銀離子敷料 (Silver Dressing) 傷口(Wound) 及成效 (Outcome), 再限制為系統性回顧 (Systemic review) 與隨機控制試驗 (RCT) 等級, 針對以下文獻進行整理分析 ( 表一 ) 2010 年在泰國, 分別使用每 3 天換藥的 AQUACEL Ag(n=35) 與每日換藥的使用 1% 磺 表一銀離子敷料成效之文獻探討 作者 / 年代 等級地點個案數 / 介入措施結果 Harding K, Gottrup F, I 英國 AQUACEL Ag(n=145) 和 Urgotul Ag AQUACEL Ag 對於傷口大小的減小 (49.65 % Jawien A, et al.(2012) (n=136) 在慢性腿部靜脈潰瘍 ±52.53%) 較優於 Urgotul Ag 組 (42.81% ±60.0 患者傷口癒合之比較 %),AQUACEL Ag 之傷口癒合優於 Urgotul Ag (66.9% v.s. 51.9%, p=0.0108) Storm-Versloot Vos, I 荷蘭 共 26 個 RCT 研究 (n=2,066) 比 沒有足夠的證據證實含銀敷料和外用含銀製 Ubbink, et al.(2010) 較銀離子敷料 外用含銀製劑及 劑可以有效促進傷口癒合及預防傷口感染, 外用非含銀製劑用於非感染性傷 磺胺銀藥膏甚至會影響傷口癒合 口, 其促進傷口癒合及預防傷口 感染之差異 Dumville JC, Walter CJ, I 美國 共 16 個 RCT 研究 (n=2,578) 評 沒有明確證據顯示任何敷料可以有效降低手 Sharp CA, et al.(2011) 估敷料對於預防手術後傷口感染 術後傷口感染之風險 之成效, 其中包含了 9 篇乾淨傷 口 2 篇為清潔 / 污染傷口, 另 外 5 篇為不同程度之汙染傷口.46

5 綜合論述 表一 銀離子敷料成效之文獻探討 ( 續 ) 作者 / 年代 等級 地點 個案數 / 介入措施 Muangman P, Pundee C, II 泰國 比 較 每 3 天 AQUACEL Ag 換 藥 傷口癒合 AQUACEL Ag 顯著優於磺胺銀 10±3 n=35 和每日使用 1 的磺胺銀 v.s. 13.7±4 天 p<0.02 換藥 n=35 對於部分皮層燒傷 傷口疼痛 在治療 天 AQUACEL Ag 也 且燒傷占體表面積 15 以下 其 顯著低於 1 磺胺銀 4.1±2.1 v.s. 2.1±1.8; 0.9±1.4 治療成效之差異性 v.s. 6.1±2.3; 5.2±2.1 v.s. 3.3±1.9, p<0.02 Opasanon S, et al 結果 治療總費用 AQUACEL Ag 的治療總費用為 52±29 美元低於 1 磺胺銀 93±36 美元 Thomas JG, Slone W, II 美國 Linton S, et al 比 較 銀 離 子 藻 膠 敷 料 silver 結果顯示兩種銀離子敷料對於革蘭氏陰性和 alginate SA 與 銀 羧 甲 基 纖 維 陽性菌株抗菌的靈敏度相同 素 鈉 敷 料 silver carboxymethyl cellulose SCMC 在燙傷傷口之 抗菌效益 Trial C, Darbas H, Lavigne II 美國 JP, et al Miller CN, Newall N, Kapp SE, et al II 澳洲 比較使用 14 天銀離子藻膠敷料 第 一 天 兩 組 傷 口 之 感 染 情 形 無 顯 著 差 異 Askina Calgitrol Ag n=20 和無銀 第 15 天時兩組的感染得分都顯著下降 Askina 藻 膠 敷 料 Algosteri n=22 在 慢 Calgitrol Ag 3.8±2.9, p=0.001 Algosteri 3.8±3.4, 性感染傷口上之抗菌成效 p=0.007 比 較 碘 離 子 n=140 與 奈 米 銀 治療前兩組無顯著差異 治療兩週時使用奈 敷 料 n=140 在 腳 部 潰 瘍 傷 口 米銀敷料之傷口顯著小於使用碘離子之傷口 治療的成效 ±631.78mm2 v.s ±1,065.23, p<0.05 奈米銀敷料之肉芽組織顯著少於使用碘離子 ±SD5,348.90mm ±5,537.31mm2, p<0.05 尤其是奈米銀敷料使用在傷口大 較多滲出液和年長病患較有效 註 Level I 系統性回顧與多重隨機控制試驗 非單篇 Level II 單篇隨機控制試驗與引人注目的觀察性研究 observational study with dramatic effect Level III 世代研究 Level IV 個案對照研究 案例分析與資料庫/病例對照 Level V 生理病理學演譯 動物實 驗與專家意見 胺銀 n=35 於燒傷在體表面積不到15 的患者 離子藻膠敷料Askina Calgitrol Ag N=20 和無銀藻膠 結果顯示AQ UAC E L A g在傷口癒合顯著 優於1 敷料Algosteri N=22 在慢性感染傷口之使用成效 結 磺 胺 銀 10 ± 3 v.s. 13.7±4天 p < 疼痛方面 果顯示第一天兩組傷口之感染情形無顯著差異 第15 AQUAC E L Ag也顯著低於1 磺胺銀 p<0.02 天時兩組的感染得分都顯著下降Askina Calgitrol Ag AQUACEL Ag的治療總費用為52±29美元也低於1 3.8±2.9, p=0.001 Algosteri 3.8±3.4, p=0.007 [17] 磺胺銀的93±36美元[14] T homas於2011年比較銀離 在2012年 另外一個隨機控制性研究比較碘離子與 子藻膠敷料 silver alginate SA 與銀羧甲基纖維素 奈米銀敷料在腳部潰瘍治療的成效 結果發現治療 鈉 silver carboxymethyl cellulose SCMC 在燙傷傷口 前兩組無顯著差異 治療兩週時使用奈米銀敷料之 之抗菌效益 結果顯示兩種銀離子敷料對於抑制革 傷口顯著小於使用碘離子之傷口 ±631.78m m 2 蘭氏陰性菌和陽性菌之效果相類似[15] 2012年在英 v.s ±1,065.23mm 2, p<0.05 奈米銀敷料之肉芽 國 Ha rding等人提出一項前瞻性 多中心 隨機 開 組織顯著少於使用碘離子 ±SD5,348.90mm 2 放性的研究比較AQUACEL Ag和Urgotul Ag在慢性 ±5,537.31mm2, p<0.05 尤其是奈米銀敷料使用 腿部靜脈潰瘍傷口癒合的功效 發現AQUACEL Ag 在傷口大 較多滲出液和年長病患較有效[18] 對於傷口大小的減小 ±52.53 與較優於 實證醫學資料庫 The Cochrane Library 於2010 Urgotul Ag組 ±60.0 AQUACEL Ag之傷 年針對共26RCT研究 n=2,066 進行評讀 比較銀離 口癒合優於Urgotul Ag 66.9 v.s. 51.9, p= 子敷料 外用含銀製劑及外用非含銀製劑用於非感 [16] Trial等於2010年透過隨機控制性研究去比較銀 染性傷口 其促進傷口癒合及預防傷口感染之差異 47 Vol. 11 No.4 Oct 第十一卷 第四期 二 一五 十月

6 澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL 結果顯示沒有足夠的證據證實含銀敷料和外用含銀製劑可以有效促進傷口癒合及預防傷口感染, 磺胺銀藥膏甚至會影響傷口癒合 [19] 之後, 實證醫學資料庫 (The Cochrane Library) 於 2011 年針對 16 個 (n=2,578) 隨機控制實驗進行系統性回顧, 這其中包含 9 篇乾淨傷口 2 篇為清潔 / 污染傷口, 另外 5 篇為不同程度之汙染傷口, 比較不同敷料對於預防手術後傷口感染的成效 結果並沒有明確證據顯示任何敷料能有效預防手術傷口感染的風險 [20] 綜合以上之單一研究, 發現含銀離子敷料較優碘或 1% 磺胺銀, 更可以有效促進傷口癒合 降低肉芽組織之行程及控制感染之發生 AQUACEL Ag 對於傷口癒合與感染控制優於 Urgotul Ag 或燙傷藥膏 ( 銀磺胺嘧啶敷料 ) 除此之外, 國內學者羅淑芬的研究指出 AQUACEL Ag 與 AQUACEL 運用於癌症惡性傷口相較之下, 含銀敷料可控制出血與傷口滲液 [7] 但系統性回顧則顯示銀離子敷料並沒有足夠證據顯可以促進傷口癒合及預防感染, 其原因在於各研究之樣本數少 研究品質不佳 選樣誤差及銀離子敷料不適用於乾淨與清潔污染傷口, 因此仍無法完整的探討銀離子敷料對於傷口之成效 結論與討論 感染管控是傷口照護上最重要的一環, 由於抗藥性菌株的產生日益增多, 產學單位都積極的尋找有效控制感染的替代方案 因活性碳纖維具有多孔性的特性能吸附細菌與毒物,2003 年膠體與界面科學期刊中的學術論文指出 - 活性碳本身具有抑制細菌生長的能力 [21]; 而銀離子長久以來更被用於預防感染與殺死細菌, 藉由銀離子本身穿透細胞壁造成細菌滲透失調 結合於 DNA 上抑制微生物複製與破壞蛋白酶來達到殺菌與不產生抗藥性的機轉 因此,2012 年九月在國際性的生物醫學材料研究期刊中證實新穎德活性碳纖維結合銀離子敷料除降低發炎反應外, 更能促進血管新生與傷口癒合 [22] 在傷口照護上首重感染的控制, 透過換藥的過程與抗菌敷料的發明, 使得傷口照護更加的進步 然而, 臨床護理人員是傷口照護的第一線, 市面上充斥著各種不同的銀離子敷料, 對於銀離子敷料該如何選擇呢? 回顧國內外銀離子敷料的相關性研究文獻, 部分研究證實銀離子敷料可吸附較多之傷口滲液 促進傷 口之癒合及控制傷口感染, 但相關研究較缺乏銀離子敷料用於感染性傷口之成效探討, 因此建議未來學者可針對銀離子敷料於感染性傷口成效做進一步研究 由於目前敷料種類眾多, 且各種敷料皆有適用範圍及其優缺點, 建議醫院針對護理人員加強傷口照護之在職課程, 以期學習正確的傷口照護知識, 達到正確評估及選擇適當敷料, 以預防及降低傷口感染 在臨床教育或是進階培訓上, 傷口照護管理師也是未來的一種方向, 以提升臨床照護品質 參考文獻 1. 郭緒東 張天長 : 外傷傷口癒合與慢性傷口 家庭醫學與基層醫療 2012;27(12): 靳燕芬 : 傷口換藥疼痛護理 護理雜誌 2007;54 (3): Diegelmann RF, Evans MC: Wound healing: An overview of acute, fibrotic and delayed healing. Front Biosci 2004; 9(1): Golinko MS, Clark S, Rennert R, et al.: Wound emergencies: The importance of assessment, documentation, and early treatment using a wound electronic medical record. Ostomy Wound Management 2009; 55(5): 彭美姿 : 影響傷口癒合的因素與傷口護理 護理雜誌 1998;45(1): 游朝慶 : 抗菌敷料主要競爭廠商之專利分析 雲林縣 : 國立雲林科技大學 2009 Retrieved from 7. 羅淑芬 : 銀離子敷料應用於癌症惡性蕈狀傷口病人傷口床狀況及健康相關生活品質之成效 臺北市 : 國立臺灣大學 蔡婷芳 戴玉慈 : 傷口照護與敷料運用 榮總護理 2007;24(1): 羅淑芬 胡文郁 : 慢性傷口之評估與測量原則 護理雜誌 2007;54(2): 蔡湘熹 : 創傷性傷口評估與照護 彰化護理 2007;14 (3): 林杏麟 李維哲 : 外傷傷口的處置流程 臺灣醫界 ;5 7(2): Beldon P: The judicious use of antimicrobial dressings. Nurse Prescribing 2014; 12(2): 鄭淑茵 : 包覆奈米銀之傷口敷料對具頭孢子黴素水解酵素之格蘭氏陰性菌的抗菌探討 臺北市 : 長榮.48

7 綜合論述 大學 Muangman, P, Pundee C, Opasanon S, et al.: A prospective, randomized trial of silver containing hydrofiber dressing versus 1% silver sulfadiazine for the treatment of partial thickness burns. International wound journal 2010; 7(4): Thomas JG, Slone W, Linton S, et al.: A comparison of the antimicrobial efficacy of two silver-containing wound dressings on burn wound isolates. J Wound Care 2011; 20(12): Harding K, GottrupF, Jawien A, et al.: A prospective, multi centre, randomised, open label, parallel, comparative study to evaluate effects of AQUACEL Ag and Urgotul Silver dressing on healing of chronic venous leg ulcers. International wound journal 2012; 9(3): Trial C, Darbas H, Lavigne JP, et al.: Assessment of the antimicrobial effectiveness of a new silver alginate wound dressing: A RCT. J of Wound Care 2010; 19(1): Miller CN, Newall N, Kapp SE, et al.: A randomizedcontrolled trial comparing cadexomer iodine and nanocrystalline silver on the healing of leg ulcers. Wound Repair andregeneration 2010; 18(4): Storm-Versloot MN, Vos CG, Ubbink DT, et al.: Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database of Systemic Reviews 2010; 3: CD Dumville JC, Walter CJ, Sharp CA, et al.: Dressings for the prevention of surgical site infection. Cochrane Database of Systemic Reviews 2011; 7: CD Park SJ, Jang YS: Preparation and characterization of activated carbon fibers supported with silver metal for antibacterial behavior. Journal of colloid and interface science 2003; 261(2): Hiro ME, Pierpont YN, Ko F, et al.: Comparative evaluation of silver containing antimicrobial dressings and drugs. International Wound Journal 2007; 4(2): Vol. 11 No.4 Oct 第十一卷第四期二 一五十月

8 澄清醫護管理雜誌 CHENG CHING MEDICAL JOURNAL A Literature Review of Silver Ion Dressings and Wound Care Ruei-Yun Li 1, Yen-Hung Chu 1, Tsay-I Chiang 2, Chia-Tien Ku 2 Department of Nursing, Lin Shin Medical Corporation Lin Shin Hospital 1 ; Department of Nursing, Hung Kuang University 2 Abstract Wound healing is a complex and dynamic process of replacing devitalized and missing cellular structures and tissue layers. The acute wound healing process includes inflammation, proliferation and maturation. In accordance with the wound healing period, a wound can be described as acute or chronic. Most acute wound healing time is less than six weeks, but if the wound infection is poorly controlled, acute wounds will become chronic wounds, which increase the difficulty of care. There are four kinds of wound classification divided into clean wounds, clean contaminated wounds, contaminated wounds and dirty or badly infected wounds. Clinical wound infection treatments include antibiotics for the mainstream, with dressing supplements. However, the excessive use of antibiotics can produce resistant strains that are tenacious. Therefore, good wound care dressings with silver ion invention can reduce the cases of wound infection. Today, the market includes a variety of different dressings, such as silver ions Acticoat, Aquacel Ag, Urgotulle SSD, Contreet, KoCarbonAg etc., each with a different silver ion dressing giving different results for wound care. We reviewed the effectiveness of silver ion dressings on wound care. Most studies have focused on clean wounds, but silver ion dressings are not suitable for clean and cleancontaminated wounds,increasing the interpretation bias of the literature. Therefore, more references to the silver ion dressing effectiveness of wound care will be needed. Keywords : Wound care, Slver ion, Amicrobial dressings Received: January 2015; Accepted: June