前言 近年来, 在党中央和国务院的亲切关怀下, 在部党委的坚强领导下, 外交队伍建设不断取得新进展, 特别是在加强驻外人员综合保障方面, 我们多措并举, 综合施策, 构建了相对科学合理的驻外综合保障体系, 有力促进了外交队伍和谐稳定和科学发展, 有力保障了外交中心工作 为进一步把党中央 国务院和部党

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1 艰苦战乱地区传染病 流行病 防治手册 外交部干部司 外交部机关及驻外机构服务中心

2 前言 近年来, 在党中央和国务院的亲切关怀下, 在部党委的坚强领导下, 外交队伍建设不断取得新进展, 特别是在加强驻外人员综合保障方面, 我们多措并举, 综合施策, 构建了相对科学合理的驻外综合保障体系, 有力促进了外交队伍和谐稳定和科学发展, 有力保障了外交中心工作 为进一步把党中央 国务院和部党委对驻外人员的关怀落到实处, 加强驻艰苦战乱地区外交人员医疗保障水平, 提升馆员对传染疾病 流行病的认识了解和疾病预防能力, 干部司会同部机关服务中心, 组织首都医科大学附属北京地坛医院专家编写了 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册, 为常见传染病 流行病基本知识和预防治疗 突发急症处置等提供专业意见和指导 当前, 中国特色大国外交事业扎实推进, 驻外一线工作任务更趋繁重, 希望驻外使领馆每位同志保持 -1-

3 健康, 努力工作, 积极为中国特色大国外交工作做出 更大贡献 外交部干部司 外交部机关及驻外机构服务中心 2018 年 5 月 -2-

4 目录 Contents 第一篇常见传染病 ) ) 疟疾... 2 ) ) 登革热... 7 ) ) 伤寒 ) ) 黄热病 ) ) 霍乱 ) ) 肺结核 ) ) 鼠疫 ) ) 肾综合征出血热 ) ) 埃博拉出血热 ) ) 甲型流感 ) ) 人感染高致病性禽流感 ) ) 甲型肝炎 ) ) 寨卡病毒 ) ) 西尼罗热 ) ) 狂犬病 ) ) 中东呼吸综合征 ) ) 锥虫病 ) ) 芒果蝇病 ) ) 血吸虫病

5 第二篇突发急症的处置 ) ) 心源性猝死的紧急处理 ) ) 脑血管意外的紧急处理 ) ) 毒蛇咬伤的紧急处理 ) ) 中暑的紧急处理 ) ) 一氧化碳中毒的紧急处理 ) ) 急性酒精中毒的紧急处理

6 第一篇 常见传染病 第一篇 常见传染病 疟疾登革热伤寒黄热病霍乱

7 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 疟疾 ( 一 ) 疟疾的概述 疟疾是疟原虫经按蚊传播引起的一组以发热 贫血 肝脾肿大为特征的寄生虫病 世界 90 多个国家和地区, 北纬 60 和南纬 40 之间的广阔地带均有疟疾发生 ; 在全球致死性寄生虫病中居于第一位 ; 全球有 40% 的人口生活在疟疾流行区, 约有 21 亿人受到疟疾威胁 ; 每年有 3-5 亿人感染, 死亡人数达 万人 ; 约 90% 的疟疾致死病例发生在非洲撒哈拉南部地区, 其中绝大部分是 5 岁以下的儿童 疟疾的诊断主要是依据在外周血涂片中找到疟原虫 目前疟原虫对氯喹绝大多数耐药, 治疗疟疾首选青蒿素及青蒿素衍生物为基础的联合治疗 ( 二 ) 疟疾的临床特征及诊断要点寄生于人体的疟原虫分为 4 种 : 间日疟原虫 (P.v) 恶性疟原虫 (P.f) 三日疟原虫(P.m) 及卵形疟原虫 (P.o) 疟原虫先侵入肝细胞繁殖, 再侵入红细胞繁殖, 引起红细胞成批破裂而发病 临床上以间歇性寒战 高热 继之大汗后缓解为特点 间日疟和卵形疟常出现复发 ; -2-

8 第一篇 常见传染病 恶性疟发热不规则, 可引起脑性疟疾 疟疾的潜伏期一般在 2 周左右, 各种疟原虫引起的疟疾潜伏期可以各不相同 ; 间日疟为 天 ; 恶性疟为 8-15 天 ; 三日疟为 天 ; 卵形疟为 天 ; 间日疟 卵形疟红细胞内发育周期为 48 小时 ; 三日疟为 72 小时 ; 恶性疟为 小时, 且发育先后不一, 所以临床发作不规则 典型疟疾临床发作可分为 3 个阶段 : 发冷期 发热期 出汗期 ; 整个发作期历时 6-10 小时, 发作间歇期, 患者可自觉明显好转 在疟疾高发区疟疾反复发作后, 患者可产生一定的免疫力, 此时患者血液中虽然有增殖, 但是临床上可以没有发热等症状, 称为暂时的带虫者 图 1 疟原虫生活史 -3-

9 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 重症或凶险型疟疾常发生于儿童, 或是来自非流行区的人群感染恶性疟疾时, 常见有脑型疟疾 ( 患者出现头痛 嗜睡甚至昏迷等表现 ) 休克型疟疾( 周围循环衰竭表现, 血压低 四肢冷 ) 急性肾功能不全型疟疾 ( 出现明显肾功能衰竭表现, 尿量明显减少, 化验肌酐水平明显升高 ) 疟疾的主要并发症为黑尿热, 主要见于恶性疟感染患者, 发生了血管内溶血, 表现为骤发的寒战 高热与腰痛, 尿呈酱油色, 并出现急性贫血与黄疸, 严重时发生急性肾功能衰竭 多见于重度感染的恶性疟患者或接受奎宁治疗者 疟疾的诊断主要根据 :1. 疟区的蚊虫叮咬史 ;2. 寒战高热 贫血 肝脾肿大等临床表现 ;3. 外周血涂片发现疟原虫或是外周血快速疟疾抗原检测阳性来确诊疟疾 感染疟疾的种类可参考当地的疟原虫流行病学, 确诊需经过有经验的医师根据镜下疟原虫的形态做出鉴别 ( 三 ) 疟疾的特异性治疗及预后 疟疾的病原学治疗需遵循 ACTs(artemisinin-based -4-

10 第一篇 常见传染病 combination therapy) 原则, 也就是要使用青蒿素或青蒿素衍生物为基础的联合治疗 ; 常用的药物包括蒿甲醚 - 本芴醇 青蒿琥酯 - 甲氟喹 双氢青蒿素 - 哌喹等 轻症和普通型疟疾患者可选择口服药治疗, 重症患者需静脉注射青蒿琥酯或奎宁注射液 同时予以其他辅助对症治疗, 包括降温 减轻脑水肿 必要时输血治疗 普通型疟疾预后一般良好, 如恶性疟疾若延误诊断及治疗, 常可发展为脑型疟等重症疟疾, 病死率可达 20% 以上, 必须及时有效地治疗 疟疾的治疗需要通过外周血涂片监测来评价治疗效果, 一定要完成规范疗程, 避免疟疾再燃 ; 四型疟原虫感染中, 间日疟和卵形疟生活史中有迟发型子孢子 ; 这两型疟疾感染的休止期需接受根治治疗, 使用伯氨喹啉杀灭子孢子避免复发 ; 使用伯氨喹啉前要评价患者 G-6-PD 酶 ( 葡萄糖 -6- 磷酸脱氢酶 ) 活性, 避免伯氨喹啉引起的急性溶血性贫血 ( 四 ) 健康管理 制定人员出国体检评测标准, 重点关注有无慢性 肝病 肾病病史 ; 一旦罹患疟疾, 具有慢性肝病 肾 -5-

11 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 病患者容易重症化发生危险 ; ( 五 ) 疟疾的预防措施及环境管理疟疾目前没有疫苗可以预防 ; 主要是从传染源控制 ( 早期发现患者及带虫者进行抗疟治疗 ); 切断传播途径 ( 使用驱蚊液喷洒 减少蚊虫孳生地 使用避蚊胺浸泡衣物, 使用蚊帐等措施防蚊灭蚊 ); 加强自身个体防护 ( 必要时可使用抗疟药物进行预防 ) 防蚊标准化流程可见附录 1 在公共卫生供应规划中, 最好应提供经长效杀虫剂处理过的蚊帐 世卫组织建议覆盖所有面临风险的人 ; 并且覆盖到多数地方 通过免费提供经长效杀虫剂处理过的蚊帐是实现此项目标最具成本效益的方法 因此, 每个人每天晚上均应在经长效杀虫剂处理过的蚊帐内睡眠 去往疟疾工作预防疟疾可使用药物 1.Fansidar( 范思达 ): 每片含乙胺嘧啶 17.5mg, 周效磺胺 250mg, 第 1 2 天每天 2 片, 以后每 10 天 2 片 2.Malarone(malalong): 阿托喹酮和氯胍的混合制剂 ; 预防时成人每天服用 1 片, 旅行前 1-2 天开始服用, 返回后 7 天停止 -6-

12 第一篇 常见传染病 登革热 ( 一 ) 登革热的概述 登革热 (dengue fever) 是由登革病毒 (dengue virus) 引起, 经伊蚊传播的急性传染病, 主要表现为骤起高热, 头痛, 全身肌肉, 骨骼和关节疼痛, 极度乏力, 皮疹, 淋巴结肿大, 白细胞和血小板减少 登革出血热 (dengue hemorrhagic fever) 除了有登革热的表现外, 主要有出血 休克 肝肿大 血小板明显减少和血液浓缩 全球约 25 亿的人群处于登革热威胁中 ; 流行地区为热带和亚热带, 主要在东南亚 南亚和西太平洋地区 ; 全球每年有 5000 万人感染登革病毒, 其中约 50 万登革出血热病例 ( 其中大部分为儿童 ) 需要住院治疗, 至少 2.5% 的登革出血热病例死亡 图 2 登革热流行分布特点 -7-

13 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 ( 二 ) 登革热的临床特征及诊断要点伊蚊携带登革病毒叮咬人后, 经过潜伏期 1-15 日, 平均 5-8 日突然起病 ; 表现为畏寒 迅速发热 ; 患者可出现三痛 : 头痛 眼眶痛 肌肉关节痛 ; 可有三红 : 眼结膜 颜面部 胸背部充血表现 ; 可以出现皮疹, 出血倾向, 束臂试验阳性, 化验可发现白细胞和血小板减少 重症登革热 : 早期临床表现如典型登革热, 在病程的 3-5 天突然加重, 出现剧烈头痛, 呕吐, 狂躁 昏迷 抽搐 大量出汗 血压骤降, 并可出现颈强直 瞳孔缩小等脑膜脑炎表现, 有些病例表现为消化道大出血, 甚至出血性休克 病情发展迅速, 因中枢呼吸衰竭或出血性休克在 1-2 天内死亡 本型罕见, 但病死率高 图 3 登革热的症状 -8-

14 第一篇 常见传染病 登革病毒可分为四型 ; 其中 3 型毒力最强, 其次为 2 型和 4 型,1 型最弱 ; 各型之间交叉免疫力较弱, 登革热可以反复感染 诊断主要依靠快速 NS1 抗原检测 血清学 IgM IgG 检测 ; 使用 RT-PCR 方法检测外周血查登革病毒核酸 RNA; 登革热各型之间无交叉免疫保护, 反而容易因为二次感染发生抗体依赖的增强效应 ADE 而加重病情, 初次感染登革热外周血检查登革病毒 IgM 二次感染登革热外周血检查登革病毒 IgG ( 三 ) 登革热的治疗措施治疗原则 : 无特效治疗措施 ; 主要采取对症和支持治疗 ; 要注意水 电解质平衡, 预防和控制出血 治疗肾 肝功能衰竭和出血 DIC 等并发症 控制继发感染 ( 四 ) 健康管理及登革热的预防措施及暴发时的控制措施登革热目前没有疫苗可以预防 ; 主要是从传染源控制 ( 早期发现患者进行隔离 ); 切断传播途径 ( 使用驱蚊液喷洒 减少蚊虫孳生地 -9-

15 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 使用避蚊胺浸泡衣物, 使用蚊帐等措施防蚊灭蚊 ); 加强自身个体防护 ( 长衣长衫, 预防被伊蚊叮咬 ); 在公共卫生供应规划中, 最好应提供经长效杀虫剂处理过的蚊帐 世卫组织建议覆盖所有面临风险的人 ; 并且覆盖到多数地方 通过免费提供经长效杀虫剂处理过的蚊帐是实现此项目标最具成本效益的方法 因此, 每个人每天晚上均应在经长效杀虫剂处理过的蚊帐内睡眠 -10-

16 第一篇 常见传染病 伤寒 ( 一 ) 伤寒的概述 伤寒 (typhoid fever) 是由伤寒沙门菌经消化道入侵而引起的 从临床表现有持续性发热 全身及消化道中毒症状, 相对缓脉 玫瑰疹 肝脾肿大 白细胞减少等 血尿便培养出伤寒杆菌即可确诊 图 4 伤寒的全球分布特征 ( 二 ) 伤寒的临床特征及诊断要点潜伏期通常为 天 ; 典型的临床经过有 4 期 初期 : 病程的第一周, 发热为首发症状, 伴有全身不适, 食欲减退, 轻度咳嗽等 体温呈阶梯式逐步上升,5-7 天时可达 39-40, 可伴有畏寒, 但无寒战, 也不出汗 极期 : 病程的第 2-3 周, 出现伤寒的典型表现 发热持 -11-

17 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 续在 39-40, 呈稽留热型者较多见, 食欲不振更明显, 腹胀不适, 右下腹可有腹痛 患者可出现神经系统症状, 主要由伤寒杆菌的内毒素引起, 患者表情淡漠呈无欲状, 精神恍惚 呆滞 反应迟钝, 听力减退 循环系统 : 部分患者可出现相对缓脉或重脉 绝大多数患者出现脾肿大, 半数患者也可出现肝脏肿大 肝功能可以有异常, 重者可以出现黄疸 病程的 6-13 天时, 部分患者可出现淡红色充血性小丘疹, 直径 2-4mm, 即玫瑰疹 多见于胸腹部, 少见于背部和四肢, 一般不超过 10 个, 2-4 天消退 病程第 3-4 周, 体温呈弛张热, 逐步下降 食欲好转, 腹胀减轻至消失 脾开始回缩 此期由于肠道溃疡, 容易发生肠出血和肠穿孔并发症 夏秋季节发病, 有不洁饮食史, 当地有伤寒流行, 与伤寒患者有接触史, 提示有伤寒感染的可能 凡发热持续在一周以上, 伴有食欲减退 腹胀 精神不振, 无欲状, 体检脾肿大者均应考虑有伤寒的可能 实验室检查白细胞计数可减少, 多为 /L, 嗜酸性粒细胞减少或消失 ; 肥达反应阳性, 血 骨髓或尿 便培养出伤寒沙门菌即可确诊 -12-

18 第一篇 常见传染病 ( 三 ) 伤寒的特异性治疗伤寒患者应该给予消化道隔离, 对排泄物进行消毒 发热期给予流质和半流质易消化饮食 伤寒作为细菌感染性疾病, 要给予抗生素治疗, 可选择喹诺酮类药物, 或头孢菌素 其他并发症如肠出血 肠穿孔 支气管肺炎要给予相应的处理 伤寒可以有无症状的携带者, 和带菌者, 若便培养有伤寒杆菌存在, 可根据药敏试验结果选择敏感有效的抗菌药物口服治疗 6-8 周 伤寒杆菌容易在碱性环境中繁殖, 若胆囊内持续有伤寒沙门菌存活, 必要时可以切除胆囊 ( 四 ) 健康管理防治病从口入 ; 筛查带菌者 伤寒患者要积极抗菌治疗, 在便培养 2 次 ( 相隔 5 天 ) 阴性后才能解除隔离 认真执行食品卫生, 管好水源和粪便, 消灭苍蝇和蟑螂, 饭前便后洗手, 不吃生冷不洁饮食 对患者粪便和污染物进行有效的消毒 通过预防注射可提高易感者的免疫力 要特别关注伤寒带菌者, 自己没有症状却可以传播伤寒杆菌, 历史上有名的伤寒杆菌带菌者是伤寒玛丽, 见下图 -13-

19 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 图 5 伤寒玛丽的故事 ( 五 ) 伤寒的预防措施及暴发时的控制措施积极发现隔离患者, 注意食品卫生 ; 切断传播途径 副伤寒 (paratyphoid fever) 是由副伤寒杆菌所致的急性传染病 副伤寒的临床表现与伤寒相似, 但一般病情较轻, 病程较短, 病死率较低 副伤寒甲 乙的发病机理与病理变化大致与伤寒相同, 副伤寒丙的肠道病变较轻, 肠壁可无溃疡形成, 但体内其它脏器常有局限性化脓病变, 可见于关节 软骨 胸膜 心包等处 副伤寒丙尚可表现为急性胃肠炎或脓毒血症 -14-

20 第一篇 常见传染病 黄热病 ( 一 ) 黄热病的概述 黄热病是由埃及伊蚊 ( 主要媒介 ) 传播引起的急性传染病 ; 临床主要表现为发热 黄疸 出血等 人感染后, 约 20% 左右出现临床症状, 少数出现重症并死亡 病死率报道不一 ( 与救治水平相关 ), 重症病死率可达 50%; 全球每年 20 万病例,3 万例死亡 ( 病死率 15%);90% 以上病例发生在非洲 ; 赴中南美洲及撒哈拉沙漠以南的热带非洲国家旅行者面临感染黄热病毒的风险, 需要接种黄热病毒疫苗预防 单剂疫苗接种提供终生保护性免疫 图 6 黄热病的非洲分布 -15-

21 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 图 7 黄热病的南美洲分布 ( 二 ) 黄热病的临床特征及诊断要点黄热病的临床疾病谱包括 : 亚临床感染 ; 无黄疸的自限性非特异性发热 ; 有生命威胁的发热 黄疸 肾衰和出血的病例 黄热病毒可感染各年龄组, 但是病情严重程度和致死率在成人中更高 通常潜伏期为 3-6 天, 突然发病 ; 典型的临床表现可分为 4 期 : 感染期 ( 病毒血症期 period of infection); 缓解期 (period of remission); 中毒期 ( 肝肾损伤期 period of intoxication); 恢复期 (period of convalescence) -16-

22 第一篇 常见传染病 感染期 - 病毒血症, 持续 3-5 天 ; 症状 : 发热, 主诉全身不适 头痛 腰骶部疼痛 下肢疼痛 ( 尤其是膝关节 ), 肌痛 厌食 恶心 呕吐, 坐立不安, 易激惹和头晕 ; 体征 : 体温通常为 39, 但也可以高至 41 急性面容, 皮肤充血, 结膜和牙龈红肿, 上腹部压痛 肝脏可以肿大伴有压痛 舌尖及两侧潮红伴有白苔 存在与发热不匹配的脉搏水平 ( 相对缓脉 - 心脏受损表现 ); 缓解期 - 在感染期后出现缓解期持续 小时, 发热和症状逐渐缓解 ; 此期体内病毒被清除, 血中可以查到非感染性免疫复合物 ; 患者在此期可表现为感染顿挫, 出现顿挫感染的患者可以逐渐恢复 轻度患者在此期可以痊愈 ; 大约有 15%-25% 的黄热病患者进入第 3 期 ; 中毒期 - 中毒期出现在病程的第 3-6 天, 患者再次出现发热 虚脱 恶心 呕吐 上腹部疼痛, 黄疸, 和少尿以及出血表现 ; 恢复期 - 此期患者疲乏虚弱, 可持续 2-4 周 诊断 : 根据流行病学史 临床表现和相关实验室检查综合判断 1. 流行病学资料 : 生活在流行地区或 -17-

23 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 一周内有疫区旅行史, 蚊虫叮咬史 2. 临床表现 : 重症者颜面充血, 相对缓脉, 出血, 蛋白尿, 黄染均有重要参考价值 轻度患者症状不典型 3. 实验室检查 : 黄热病毒抗原检测阳性 ; 血清特异性黄热病毒 IgM 抗体阳性 ; 恢复期血清特异性 IgG 抗体滴度比急性期有 4 倍以上增高 ; 从患者标本中检出黄热病毒 RNA; 从患者标本中分离到黄热病毒 ( 三 ) 黄热病的治疗措施无特殊病原治疗 ; 急性期患者卧床, 就地休息 ; 营养支持 ; 补液, 维持水 电解质和酸碱平衡 ; 预防和治疗出血 低血压休克 ; 预防和治疗肝 肾功能衰竭和继发感染等各种并发症 ( 四 ) 健康管理 做好主动疫苗免疫 ; 防止蚊虫叮咬 ( 五 ) 黄热病的预防措施及暴发时的控制措施使用黄热病疫苗可以预防黄热病 ; 接种皮下注射 0.5ml 疫苗后 10 天 90% 的人产生保护性免疫力, 在接种 3-4 周后,100% 产生保护性免疫力 17DD 疫苗保护作用相同 -18-

24 第一篇 常见传染病 霍乱 ( 一 ) 霍乱的概述 霍乱在甲类传染病中排名第二, 仅次于鼠疫, 也称为 2 号病 霍乱是因为摄入的食物或水受到霍乱弧菌污染而引起的一种急性腹泻性传染病 每年, 全球估计有 万霍乱病例, 另有 10 万 -12 万人死亡 发病高峰期在夏季, 能在数小时内造成腹泻脱水甚至死亡 引起霍乱暴发的两种血清型主要是 O1 和 O139 群 大多数的疾病暴发由 O1 型霍乱弧菌引起, 而 1992 年首次在孟加拉国确定的 O139 型仅限于东南亚一带 非 O1 非 O139 霍乱弧菌可引起轻度腹泻, 但不会造成疾病流行 最近, 在亚洲和非洲的一些地区发现了新的变异菌株 据观察认为, 这些菌株可引起更为严重的霍乱疾病, 死亡率更高 霍乱弧菌存在于水中, 最常见的感染原因是食用被患者粪便污染过的水 霍乱弧菌能产生霍乱毒素, 造成分泌性腹泻, 即使不再进食也会不断腹泻, 腹泻排泄物呈洗米水样是霍乱的特征 -19-

25 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 图 8 霍乱的全球分布 ( 二 ) 霍乱的临床特征及诊断要点霍乱的临床经过可分为泻吐期 脱水虚脱期和恢复期 泻吐期一般为先泻后吐, 与食物中毒不同, 食物中毒多半先吐后泻 霍乱多以突然腹泻开始, 继而呕吐 一般无明显腹痛, 无里急后重感 ( 有频繁便意, 但想拉拉不出来, 这往往是细菌性痢疾, 主要累及直肠和乙状结肠的特点 ) 典型的霍乱急性期每天大便数次甚至难以计数, 量多, 可达 ml, 严重者甚至 8000ml 以上 初为黄水样, 不久转为米泔水样大便, 少数患者有血性水样便或柏油样便, 腹泻后出现喷射性呕吐, 刚开始为胃内容物, 继而出现水样, 米泔样呕吐 由于严重腹泻 呕吐引起体液与电解质的 -20-

26 第一篇 常见传染病 大量丢失, 出现循环衰竭, 表现为血压下降 脉搏微弱 血红蛋白及血浆比重显著增高, 尿量减少甚至无尿 机体内酸性代谢产物及氮素产物排泄受障碍, 患者往往出现酸中毒及尿毒症的初期症状 血液中钠钾等电解质大量丢失, 患者出现全身性电解质紊乱 缺钠可引起肌肉痉挛, 特别以腓肠肌和腹直肌为最常见 缺钾可引起低钾综合征, 如全身肌肉张力减退 肌腱反射消失 鼓肠 心动过速 心律不齐等 由于碳酸氢根离子的大量丢失, 可出现代谢性酸中毒, 严重者神志不清, 血压下降 第二期为脱水虚脱期, 脱水虚脱期患者的外观脱水表现非常明显, 严重者眼窝深陷, 声音嘶哑, 皮肤干燥皱缩 弹性消失, 腹下陷呈舟状, 唇舌干燥 口渴欲饮, 四肢冰凉 体温常降至正常以下, 肌肉痉挛或抽搐 若能恢复则进入第三期恢复期, 少数患者 ( 以儿童多见 ) 此时可出现发热性反应, 体温升高至 38-39, 一般持续 1-3 天后自行消退, 故此期又称为反应期 病程平均 3-7 天 -21-

27 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 图 9 霍乱的临床特征 霍乱的诊断 : 根据流行病学史, 有霍乱流行期接触霍乱患者, 或食用被霍乱弧菌污染的食物和水, 出现明显泻吐症状患者, 暗视野显微镜下做动力试验, 若可见穿梭活泼运动的弧菌, 则高度疑似, 此时加入 O1 群的抗血清, 若弧菌停止运动, 则为 O1 群霍乱弧菌 ; 如果加入 O139 群抗血清, 霍乱弧菌停止运动, 则为 O139 群霍乱弧菌 或使用碱性蛋白胨水培养基培养霍乱弧菌, 或 PCR 检测特异的霍乱弧菌的基因来做最终的病原学诊断 ( 三 ) 霍乱的治疗措施及预后霍乱虽然为细菌感染性疾病, 但除了抗菌治疗可以缩短病程, 促进恢复外, 和抗菌治疗相比, 最重要的治疗是补液, 及时补充恢复因为严重泻吐造成的体液丢失, 恢复有效循环是最重要的治疗 口服补液盐 -22-

28 第一篇 常见传染病 (ORS) 是世界卫生组织推荐的预防和纠正腹泻脱水的一种简单 方便 经济 有效的治疗配方 其组成为 : 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 或枸橼酸钠 2.9g 氯化钾 1.5g 无水葡萄糖 20g 此配方临用前加凉开水 1000 毫升 补液量按照丢失 1 份, 补充 1.5 份来计算 补液时, 即使服用后呕吐出来, 仍然需要继续服用 严重者需要及时开放静脉通路迅速补液 补液原则是早期 迅速 适量, 先盐后糖, 先快后慢, 纠酸补钙, 见尿补钾 在补液治疗的基础上, 可以使用抗菌治疗, 选用的抗生素包括强力霉素 痢特灵, 或者复方新诺明, 或者环丙沙星 注意儿童患者不能使用喹诺酮类药物 ( 四 ) 健康管理控制传染源 患者要严密隔离, 应严格消化道隔离到症状消失 6 天以后, 大便培养每天 1 次, 连续 2 次阴性可以解除隔离 ( 五 ) 霍乱的预防措施及暴发时的控制措施霍乱是消化道传染病, 要严防病从口入 不饮生水, 不吃生冷食品 目前也存在霍乱菌苗, 建议提前接种, 必要时在疫情暴发时也可紧急接种 -23-

29 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 肺结核病 ( 一 ) 肺结核病的概述 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病, 可侵及许多脏器, 以肺结核感染最为常见 排菌者为其重要的传染源 人体感染结核菌后不一定发病, 当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时, 才可能引起临床发病 若能及时诊断, 并予合理治疗, 大多可获临床痊愈 ( 二 ) 肺结核病的临床特征及诊断要点临床上肺结核患者可出现发热 咳嗽 咯血 胸闷等症状 ; 肺结核分型 1 原发型肺结核 (Ⅰ 型 ) 肺内渗出病变 淋巴管炎和肺门淋巴结肿大的哑铃状改变的原发综合征, 儿童多见, 或仅表现为肺门和纵隔淋巴结肿大 2 血行播散型肺结核 (Ⅱ 型 ) 包括急性粟粒性肺结核和慢性或亚急性血行播散型肺结核两型 急性粟粒型肺结核 : 两肺散在的粟粒大小的阴影, 大小一致密度相等, 分布均匀的粟粒状阴影, 随病期进展, 可互相融合 ; 慢性或亚急性血行播散型肺结核 : 两肺出现大小不一 新旧病变不同, 分布不均匀, 边 -24-

30 第一篇 常见传染病 缘模糊或锐利的结节和索条阴影 3 继发型肺结核 (Ⅲ 型 ) 本型中包括病变以增殖为主 浸润病变为主 干酪病变为主或空洞为主的多种改变 浸润型肺结核 :X 线常为云絮状或小片状浸润阴影, 边缘模糊 ( 渗出性 ) 或结节 索条状 ( 增殖性 ) 病变, 大片实变或球形病变 ( 干酪性 可见空洞 ) 或钙化 ; 慢性纤维空洞型肺结核 : 多在两肺上部, 亦为单侧, 大量纤维增生, 其中空洞形成, 呈破棉絮状, 肺组织收缩, 肺门上提, 肺门影呈 垂柳样 改变, 胸膜肥厚, 胸廓塌陷, 局部代偿性肺气肿 4 结核性胸膜炎 (Ⅳ 型 ) 病侧胸腔积液, 小量为肋膈角变浅, 中等量以上积液为致密阴影, 上缘呈弧形 结合患者的胸部常规 X 线检查 胸部 CT 血沉 ESR 结核抗体 Elispot PPD 皮试 痰找结核菌等方法可综合做出临床诊断 ( 三 ) 肺结核病的抗结核治疗措施要关注耐药结核 ; 常规肺结核治疗需要 9 个月疗程 ; 前 2 个月使用异烟肼 + 利福平 + 吡嗪酰胺 + 乙胺丁醇四种药物联合治疗 ; 后 7 个月使用异烟肼 + 利福平完成疗程 如果耐药结核, 需要筛选敏感药物, 更 -25-

31 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 长的疗程来完成肺结核的病原学治疗 ( 四 ) 健康管理及肺结核病的预防措施及暴发时的控制措施 1. 控制传染源 : 及时发现并治疗 2. 切断传播途径 : 注意开窗通风, 注意消毒 3. 保护易感人群 : 接种卡介苗, 注意锻炼身体, 提高自身抵抗力 疫苗的接种虽然不能避免不发生结核感染, 但是可以减轻患结核以后的症状 在肺结核暴发流行时可以使用异烟肼及利福平做化学预防 -26-

32 第一篇 常见传染病 鼠疫 ( 一 ) 鼠疫的概述 鼠疫是我国传染病防治法规定的甲类传染病, 原发于鼠疫自然疫源地的啮齿类动物之间, 主要通过蚤类相互传播 疾病的发源地被认为是沿中印边界的喜马拉雅山边缘地区的黑鼠类 图 10 鼠疫的全球分布 ( 二 ) 鼠疫的临床特征及诊断要点鼠疫的潜伏期较短, 一般在 1-6 天之间, 多为 2-3 天, 个别病例可达 8-9 天 其中, 腺型和皮肤型鼠疫的潜伏期较长, 约为 2-8 天 ; 原发性肺鼠疫和败血型鼠疫的潜伏期较短, 约为 1-3 天 鼠疫的全身症状主要表现为发病急剧, 高热 寒战 体温突然上升至

33 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 41, 呈稽留热 剧烈头痛, 有时出现中枢性呕吐 呼吸窘迫, 心动过速, 血压下降 重症病人早期即可出现血压下降 意识不清 谵语等 腺鼠疫是最多见的临床类型 ; 除具有鼠疫的全身症状以外, 受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点 一般在发病的同时或 1-2 天内出现淋巴结肿大, 可以发生在任何被侵犯部位的所属淋巴结, 以腹股沟 腋下 颈部等为多见 其主要特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀, 大小不等, 质地坚硬, 疼痛剧烈, 与皮下组织粘连, 失去移动性, 周围组织亦充血 出血 由于疼痛剧烈, 患侧常呈强迫体位 图 11 腺鼠疫 ( 累及腋窝淋巴结 ) -28-

34 第一篇 常见传染病 原发性肺鼠疫是临床上最重的病型, 不仅病死率高, 而且在流行病学方面危害也最大 主要表现为发病急剧, 寒战 高热, 体温达 40-41, 脉搏细速, 呼吸促迫 病人颜面潮红 眼结膜充血, 由于缺氧, 口唇 颜面 四肢及全身皮肤发绀 患病初期干咳, 继之咳嗽频数, 咳出稀薄泡沫痰, 痰中混血或纯血痰 受累的相应肺叶可以叩及到局限性浊音, 而且随着病情加重, 浊音界迅速扩大 肺部听诊有散在罗音 ( 包括干性 湿性或捻发音 ) 心脏查体常常表现为心界扩大, 心律不齐, 有时可闻收缩期杂音 胸部 X 线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影 若不及时给予有效治疗, 病人多于发病 2-3 天后死于中毒性休克 呼吸衰竭和心力衰竭 继发性肺鼠疫, 在发病前, 往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状 当继发肺鼠疫时, 常表现为病势突然加重, 出现咳嗽 胸痛 呼吸困难, 鲜红色泡沫样血痰 除此之外, 还有败血症型鼠疫 肠鼠疫 脑膜炎型鼠疫 眼鼠疫 皮肤鼠疫等类型 鼠疫的诊断 : 患者发病前 10 天内到过动物鼠疫流行区 或在在 10 天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物 -29-

35 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 动物制品 进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品 ; 临床上出现上述表现者, 实验室检查鼠疫 F1 抗原阳性 ( 三 ) 鼠疫的特异性治疗及预后鼠疫的治疗仍以链霉素 (SM) 为首选, 并强调早期 足量 总量控制的用药策略 用量根据病型不同 疫源地不同而异, 肺鼠疫和败血型鼠疫用药量大, 腺鼠疫及其他各型鼠疫用药量较小 在应用链霉素治疗时, 为了达到更好的预后, 常常联合其他类型抗生素, 如喹诺酮 多西环素 β- 内酰胺类或磺胺等 若因过敏等原因不能使用链霉素者, 可考虑选用庆大霉素 氯霉素 四环素 多西环素 环丙沙星等 其他治疗包括抗休克治疗 :1. 补充血容量 2. 纠正酸中毒 3. 血管活性药物应用 4. 肾上腺皮质激素应用 呼吸支持治疗 ; 纠正弥漫性血管内凝血 (DIC); 维护其他重要脏器功能 :1. 强心药物的应用 2. 肾功能的维护 ; 临床营养支持 ; 预防性治疗 : 对鼠疫患者的直接接触者 被疫区跳蚤叮咬的人 接触了染疫动物分泌物及血液者, 以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故的, 均应当进行鼠疫预防性治疗 药物可选用四环素 多西环素 ( 强力霉素 ) 磺胺 环 -30-

36 第一篇 常见传染病 丙沙星等 必要时可肌肉注射链霉素进行预防性治疗, 疗程均为 7 天 ( 四 ) 健康管理及鼠疫的预防措施及暴发时的控制措施鼠疫的防控主要是注意鼠疫的流行区, 注意鼠疫的动物疫情, 一旦出现人感染鼠疫疫情, 要注意防护, 及时发现早期病例, 就地隔离, 早期治疗, 作为甲类传染病首位疾病, 必要时可以休市 休学 甚至封城切断鼠疫通过交通线的传播 鼠疫没有人用疫苗, 暴发时除了避免接触 筛查早期病例进行隔离救治外, 必要的时候可以采用药物预防 -31-

37 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 肾综合征出血热 ( 流行性出血热 ) ( 一 ) 肾综合征出血热的概述 流行性出血热 (EHF) 是病毒引起的自然疫源性疾病 1982 年世界卫生组织 (WHO) 定名为肾综合征出血热 (HFRS) 鼠为本病主要传染源 本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害 临床上以发热 休克 充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现 是 中华人民共和国传染病防治法 规定的乙类传染病 汉坦病毒, 所致疾病称为姬鼠型或 Ⅰ 型出血热 汉城病毒, 所致疾病称为家鼠型或 Ⅱ 型出血热 主要传播为动物源性, 病毒能通过宿主动物的血及唾液 尿 便排出, 鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径 一般认为人群普遍易感, 隐性感染率较低, 在野鼠型多为 3-4% 以下 ; 但家鼠型疫区隐性感染率较高, 有报告为 15% 以上 一般青壮年发病率高, 二次感染发病罕见 病后在发热期即可检出血清特异性抗体,1-2 周可达很高水平, 抗体持续时间长 -32-

38 第一篇 常见传染病 ( 二 ) 肾综合征出血热的临床特征及诊断要点潜伏期 4-46 日, 一般为 1-2 周, 以 2 周多见 典型病症中有发热期 低血容量休克期 少尿期 多尿期 恢复期 5 期经过, 非典型或轻型病列可出现越期现象 发热期 : 热程越长病情越重 ; 可出现三红 : 面 颈 胸 ( 酒醉貌 ) 部潮红表现 ; 三痛 : 头痛 腰痛 眼眶痛 ; 皮肤出血表现 : 抓痕样出血 瘀点 瘀斑等 ; 粘膜充血水肿 : 累及球结膜 口腔粘膜等处 图 12 肾综合征出血热的球结膜出血和后背抓痕样出血 肾综合征出血热虽然为病毒感染, 但是白细胞明显升高, 实验室检查可有肾功能受累 累及肝脏 心脏等多个其他脏器 病原学诊断可通过检查特异性出血热抗体 IgM 明确 早期诊断要点 1. 在流行地区 流行季节如有原因不明的急性发热病人, 应想到本病的可能 2. 发热伴有头痛 眼眶痛 腰痛 全身痛及消化道症状 3. 查 -33-

39 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 体时应特别注意充血 水肿 咽部及软腭充血 皮肤瘀点及腋下出血点和肾区叩痛等 4. 发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加, 应按疑似出血热对待 5. 血象检查发现血小板减少, 出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助 6. 检查血清特异性 IgM 或双份 IgG 抗体, 或作血液白细胞病毒抗原检测, 阳性可确诊 ( 三 ) 肾综合征出血热的治疗措施及预后以综合治疗为主, 早期应用抗病毒药物, 中期以对症治疗为主 治疗原则 三早一就, 即早发现, 早休息, 早治疗, 就近治疗 治疗中要注意防治休克, 肾衰, 出血 发热期 : 控制感染, 减轻外渗, 改善中毒症状, 预防 DIC 低血压休克期: 扩容, 纠酸, 改善微循环 少尿期 : 稳定内环境, 促进利尿, 导泻及放血疗法, 透析疗法 恢复期 : 补充营养并逐渐恢复工作 并发症治疗 : 防治消化道出血, 防治心衰, 肺水肿, 脑出血, 脑水肿等 本病病死率差别较大, 野鼠型高, 家鼠型低 ; 从 3-20% 不等, 一般平均 5% 左右 病死率高低不同的原因除与病型不同 轻重有关外, 与治疗早晚, 措施得 -34-

40 第一篇 常见传染病 当与否有很大关系 如患者在患病之初自以为是感冒, 想 扛 过去, 不住院救治或因医生误诊误治, 可导致死亡 死亡原因主要有 : 休克 肺水肿 心功能不全 尿毒症 腔道大出血以及继发感染等 病后恢复一般较顺利, 少数重型病人可在病后遗有腰痛 多尿症状达 1 年以上 ( 四 ) 健康管理及肾综合征出血热的预防措施及暴发时的控制措施肾综合征出血热没有人疫苗 主要是防治鼠类, 避免进食被鼠类分泌物污染的食物, 清除环境中的鼠类 针对疾病特点, 早期识别病例, 及时救治 患病者本身无明显传染性 -35-

41 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 埃博拉出血热 ( 一 ) 埃博拉出血热的概述 埃博拉出血热 (Ebola Hemorrhagic Fever,EHF) 是由埃博拉病毒 (Ebola virus) 引起的一种急性出血性传染病 人主要通过接触病人或感染动物的体液 分泌物和排泄物等而感染, 临床表现主要为突起发热 出血和多脏器损害 埃博拉出血热病死率高, 可达 50%- 90% 本病于 1976 年在非洲首次发现, 目前主要在乌干达 刚果 加蓬 苏丹 科特迪瓦 南非 几内亚 利比里亚 塞拉利昂等非洲国家流行 图 13 埃博拉出血热的非洲分布 -36-

42 第一篇 常见传染病 ( 二 ) 埃博拉出血热的临床特征及诊断要点本病潜伏期为 2-21 天, 一般为 5-12 天 急性起病, 高热 畏寒 极度乏力 头痛 肌痛 咽痛 结膜充血及相对缓脉 随后可出现恶心 呕吐 腹痛 腹泻 粘液便或血便 皮疹等表现 重症患者可出现神志改变, 如嗜睡 谵妄等 并可出现不同程度的出血表现, 包括鼻 口腔 结膜 胃肠道 阴道 皮肤出血或咯血 血尿等, 可出现低血压 休克等 可并发心肌炎 肺炎和其它多脏器受损 90% 的死亡患者在发病后 12 天内死于出血 多脏器功能衰竭等 诊断依据 :1. 流行病学史 : 来自于疫区, 或 3 周内有疫区旅行史, 或有与患者 感染动物接触史 2. 临床表现 : 起病急 发热 极度乏力 牙龈出血 鼻出血 结膜充血 瘀点和紫斑 血便及其他出血症状 ; 头疼 呕吐 恶心 腹泻 全身肌肉或关节疼痛等 3. 实验室检查 :(1) 埃博拉病毒抗原阳性 ;(2) 血清特异性埃博拉病毒 IgM 抗体阳性 ;(3) 恢复期血清特异性 IgG 抗体滴度比急性期有 4 倍以上增高 ;(4) 从患者标本中检出埃博拉病毒 RNA;(5) 从患者标本中分离到埃博拉病毒 -37-

43 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 ( 三 ) 埃博拉出血热的治疗措施无特效治疗措施, 主要以对症和支持治疗, 注意水 电解质平衡, 预防和控制出血, 控制继发感染, 治疗肾功能衰竭和出血 DIC 等并发症 一般支持对症治疗 : 首先需要隔离患者 卧床休息, 少渣易消化半流质饮食, 保证充分热量 病原学治疗 : 抗病毒治疗尚无定论 补液治疗 : 充分补液, 维持水电解质和酸碱平衡, 使用平衡盐液, 维持有效血容量, 加强胶体液补充如白蛋白 低分子右旋糖酐等, 预防和治疗低血压休克 保肝抗炎治疗 : 应用甘草酸制剂 出血的治疗 : 止血和输血, 新鲜冰冻血浆补充凝血因子, 预防 DIC 控制感染 : 及时发现继发感染, 根据细菌培养和药敏结果应用抗生素 肾功能衰竭的治疗 : 及时行血液透析等 ( 四 ) 健康管理目前埃博拉出血热尚没有疫苗可以预防, 隔离控制传染源和加强个人防护是预防和控制埃博拉出血热最重要的措施 一旦发现可疑病例, 应采取严格的隔离措施, 以控制传染源, 防止疫情扩散 病人死亡后, 应尽量减少尸体的搬运和转运 尸体应消毒后用密封防漏物品包裹, 及时焚烧或按相关规定处理 1. 加强 -38-

44 第一篇 常见传染病 个人防护 : 在标准防护的基础上, 要做好接触防护和呼吸道防护 2. 对病人的分泌物 排泄物及其污染物品均严格消毒 : 病人的分泌物 排泄物需严格消毒, 可采用化学方法处理 ; 具有传染性的医疗污物 ( 污染的针头 注射器等 ) 可用焚烧或高压蒸汽消毒处理 人的皮肤暴露于可疑埃博拉出血热病人的体液 分泌物或排泄物时, 应立即用清水或肥皂水彻底清洗, 或用 0.5% 碘伏消毒液 75% 酒精洗必泰擦拭消毒, 然后使用清水或肥皂水彻底清洗 ; 粘膜应用大量清水冲洗或 0.05% 碘伏冲洗 ( 五 ) 埃博拉出血热的预防措施及暴发时的控制措施尽量在疫情暴发时避免前往疫区 ; 身处疫区内人群要注意避免接触患病者 -39-

45 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 甲型流感 ( 一 ) 甲型流感的概述 流行性感冒 ( 以下简称流感 ) 是人类面临的主要公共健康问题之一 流感的流行病学最显著特点为 : 突然暴发, 迅速扩散, 造成不同程度的流行, 具有季节性, 发病率高但病死率低 ( 人感染高致病性禽流感除外 ) 季节性流感一般可引起伴有发热的急性呼吸系统疾病, 起病急, 虽然大多为自限性, 但是在重症感染或引起并发症时则需要住院治疗 ; 重症病例的高危人群主要为老年人 年幼儿童 孕产妇或有慢性基础疾病者 ; 少数重症病例可因呼吸或多脏器衰竭而死亡 人感染高致病性禽流感 H5N1( 以下简称人禽流感 ) 病死率高达 60% 以上 ; 感染 H7N9 高致病性禽流感病死率也高达 30-40% 所有的禽流感病毒都是甲型流感病毒 疫苗接种是防控流感的主要方法 早期使用抗流感病毒药物治疗可以缓解流感症状 缩短病程, 降低并发症发生率 缩短排毒时间并且可能降低病死率 ; 在流行期间, 预防性使用可以降低患病率 -40-

46 第一篇 常见传染病 图 14 流感病毒的分型 ( 二 ) 甲型流感的临床特征及诊断要点 1. 单纯型流感 最常见 突然起病, 高热, 体温可达 39-40, 可有畏寒 寒战, 多伴头痛 全身肌肉关节酸痛 极度乏力 食欲减退等全身症状, 常有咽喉痛 干咳, 可有鼻塞 流涕 胸骨后不适等 颜面潮红, 眼结膜外眦轻度充血 如无并发症呈自限性过程, 多于发病 3-4 天后体温逐渐消退, 全身症状好转, 但咳嗽 体力恢复常需 1-2 周 轻症者如普通感冒, 症状轻,2-3 天可恢复 2. 中毒型流感 极少见 表现为高热 休克及弥漫性血管内凝血 (DIC) 等严重症状, 病死率高 3. 胃肠型流感 除发热外, 以呕吐 腹泻为显著特点, 儿童多于成人 2-3 天即可恢复 -41-

47 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 特殊人群的临床表现 1. 儿童 在流感流行季节, 有超过 40% 的学龄前儿童及 30% 的学龄儿童罹患流感 一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感, 主要症状为发热 咳嗽 流涕 鼻塞及咽痛 头痛, 少部分出现肌痛 呕吐 腹泻 婴幼儿流感的临床症状往往不典型, 可出现高热惊厥 新生儿流感少见, 但易合并肺炎, 常有败血症表现, 如嗜睡 拒奶 呼吸暂停等 在小儿, 流感病毒引起的喉炎 气管炎 支气管炎 毛细支气管炎 肺炎及胃肠道症状较成人常见 2. 老年人 65 岁以上流感患者为老年流感 因老年人常常存有呼吸系统 心血管系统等原发病, 因此老年人感染流感病毒后病情多较重, 病情进展快, 发生肺炎率高于青壮年人, 其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常 心功能衰竭 急性心肌梗塞, 也可并发脑炎以及血糖控制不佳等 3. 妊娠妇女 中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热 咳嗽等表现外, 易发生肺炎, 迅速出现呼吸困难 低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征 (Acute respiratory distress syndrome, ARDS), 可导致流产 早产 胎儿 -42-

48 第一篇 常见传染病 窘迫及胎死宫内 可诱发原有基础疾病的加重, 病情严重者可以导致死亡 发病 2 天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加 4. 免疫缺陷人群 免疫缺陷人群如器官移植人群 艾滋病患者 长期使用免疫抑制剂者, 感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加, 由于易出现流感病毒性肺炎, 发病后可迅速出现发热 咳嗽 呼吸困难及紫绀, 病死率高 重症病例的临床表现, 主要有以下几个方面 : 1. 流感病毒性肺炎 : 季节性甲型流感 (H1N1 H2N2 和 H3N2 等 ) 所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿 老年人 慢性心肺疾病及免疫功能低下者,2009 年甲型 H1N1 流感还可在青壮年 肥胖人群 有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎, 部分发生难治性低氧血症 人禽流感引起的肺炎常可发展成急性肺损伤 (Acute lung injury, ALI) 或 ARDS, 病死率高 2. 肺外表现 :(1) 心脏损害 : 心脏损伤不常见, 主要有心肌炎 心包炎 可见肌酸激酶升高 心电图异常, 而肌钙蛋白异常少见, 多可恢复 重症病例可 -43-

49 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 出现心力衰竭 (2) 神经系统损伤 : 包括脑脊髓炎 横断性脊髓炎 无菌性脑膜炎 局灶性神经功能紊乱 急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病 ( 格林巴利综合征,Guillain-Barre syndrome) (3) 肌炎和横纹肌溶解综合征 : 在流感中罕见 主要症状有肌无力 肾功能衰竭,CK 升高 危重症患者可发展为多器官功能衰竭 ( MOF) 和弥漫性血管内凝血 (DIC) 等, 甚至死亡 并发症 :1. 继发细菌性肺炎 发生率为 5-15% 流感起病后 2-4 天病情进一步加重, 或在流感恢复期后病情反而加重, 出现高热 剧烈咳嗽 脓性痰 呼吸困难, 肺部湿性罗音及肺实变体征 外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多, 以肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌, 尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (methicillin-resistant staphylococcus aureus,mrsa), 肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主 2. 其他病原菌感染所致肺炎 包括衣原体 支原体 嗜肺军团菌 真菌 ( 曲霉菌 ) 等, 对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时, 应考虑到真菌感染的可能 3. 其它病毒性肺炎 常见的有鼻病毒 冠状病毒 呼吸道合胞病毒 副流感病毒等, 在慢性阻塞性肺部疾病患者中发生率高, 并可使病情加重, -44-

50 第一篇 常见传染病 临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别, 相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断 4.Reye 综合征 偶见于 14 岁以下的儿童, 尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者 影像学 : 多数患者无肺内受累 发生肺炎者影像学检查可见肺内斑片状 多叶段渗出性病灶 ; 进展迅速者, 可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变, 个别病例可见胸腔积液 实验室检查 :1. 外周血常规 : 白细胞总数一般不高或降低 2. 血生化 : 部分病例出现低钾血症, 少数病例肌酸激酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶 肌酐等升高 主要包括病毒分离 病毒抗原 核酸和抗体检测 病毒分离为实验室检测的 金标准 ; 病毒的抗原和核酸检测可以用于早期诊断 ; 抗体检测可以用于回顾性调查, 但对病例的早期诊断意义不大 ( 三 ) 甲型流感的治疗措施根据病情严重程度评估确定治疗场所 1. 住院治疗标准 ( 满足下列标准 1 条或 1 条以上 ): (1) 妊娠中晚期妇女 (2) 基础疾病明显加重, 如 : -45-

51 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 慢性心功能不全 慢性肾功能不全 肝硬化等 (3) 符合重症流感诊断标准 (4) 伴有器官功能障碍 2. 非住院患者居家隔离, 保持房间通风 充分休息, 多饮水, 饮食应当易于消化和富有营养 密切观察病情变化, 尤其是老年和儿童患者 在发病 36 小时或 48 小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗 虽然有资料表明发病 48 小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效, 但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定 避免盲目或不恰当使用抗菌药物 仅在流感继发细菌性肺炎 中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征 从 1918 年西班牙流感直至 2009 年甲型 H1N1 流感的研究都表明, 流感继发细菌性肺炎最常见病原菌为肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌等, 类似社区获得性肺炎, 可以选择阿莫西林 阿莫西林 / 克拉维酸 二代或三代头孢菌素 ( 头孢曲松 头孢噻肟 ) 或呼吸喹诺酮类 如果所在地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA) 分离率高, 特别是存在社区相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (CA-MRSA) 时, 应 -46-

52 第一篇 常见传染病 当使用糖肽类或利奈唑胺 ; 倘若病情不重, 根据药敏亦可以选择价格低廉的复方磺胺甲基异噁唑 (SMZco) 或克林霉素 在 2009 年甲型 H1N1 流感, 原发性病毒性肺炎较继发细菌性肺炎更常见, 应注意二者的鉴别 一般地说, 中 后期 ( 5d) 出现的肺炎, 影像学上呈现叶 段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变 ( 而非弥漫性间质性病变 ), 临床上持续发热 咳黄脓痰, 提示细菌性肺炎, 需要使用抗生素, 药物选择如前述 重症流感住院期间 ( 包括应用机械通气期间 ) 发生肺炎, 则按医院获得性肺炎 ( 含呼吸机相关肺炎 ) 恰当 合理选用抗生素 合理使用对症治疗药物 与普通感冒不同, 目前已有特异性抗流感病毒药物 ( 奥司他韦, 帕拉米韦等 ) 流感患者只要早期应用抗病毒药物, 大多不再需要对症治疗 ( 解热镇痛 缓解鼻粘膜充血 抗过敏 止咳等药物 ) 如果使用, 应提高针对性, 不一定都用复方制剂 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂, 因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症即 Reye 综合征相关, 偶可致死 -47-

53 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 ( 四 ) 健康管理在流感流行时期, 出现下列情况之一, 需要考虑是否为流感 :1. 发热伴咳嗽和 / 或咽痛等急性呼吸道症状 2. 发热伴原有慢性肺部疾病急性加重 3. 婴幼儿和儿童发热, 未伴其他症状和体征 4. 老年人 ( 年龄 65 岁 ) 新发生呼吸道症状, 或出现原有呼吸道症状加重, 伴或未伴发热 5. 重病患者出现发热或低体温 在任何时期, 出现发热伴咳嗽和 / 或咽痛等急性呼吸道症状, 并且可以追踪到与流感相关的流行病学史 : 如患者发病前 7 天内曾到有流感暴发的单位或社区 ; 与流感可疑病例共同生活或有密切接触 ; 从有流感流行的国家或地区旅行归来等 ( 五 ) 甲型流感的预防措施及暴发时的控制措施当流感已在社区流行时, 同一机构内如在 72 小时内有二人或二人以上出现流感样症状就应警惕, 积极进行病原学检测 一旦确诊应要求患者入院治疗或居家休养, 搞好个人卫生, 尽量避免 减少与他人接触 当确认为机构内暴发后, 应按 传染病防治法 及 突发公共卫生应急条例 的有关规定来执行 医院内感染暴发时, 有关隔离防护等措施应参照相关技术指南 -48-

54 第一篇 常见传染病 的规定来执行 接种流感疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感及其并发症的手段 疫苗需每年接种方能获有效保护, 疫苗毒株的更换由 WHO 根据全球监测结果来决定 我国有关疫苗接种的技术指导意见参见中国疾病预防控制中心网站信息 ( 优先接种人群 :1. 患流感后发生并发症风险较高的人群 :(1)6-59 月龄婴幼儿 (2) 60 岁老人 (3) 患慢性呼吸道病 心血管病 肾病 肝病 血液病 代谢性等疾病的成人和儿童 (4) 患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童 (5) 生活不能自理者和因神经系统疾患等自主排痰困难有上呼吸道分泌物等误吸风险者 (6) 长期居住疗养院等慢性疾病护理机构者 (7) 妊娠期妇女及计划在流感季节怀孕的妇女 (8)18 岁以下青少年长期接受阿司匹林治疗者 2. 有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员 : (1) 医疗卫生保健工作人员 (2) 敬老院 疗养院等慢性疾病护理机构工作人员 (3) 患流感后并发症风险较高人群的家庭成员和看护人员 禁忌者 :1. 对卵蛋白或任何疫苗过敏者 2. 中 -49-

55 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 重度急性发热者 3. 曾患格林巴利综合征者 4. 医师认为其他不能接种流感疫苗者 接种方法和时机 :1. 从未接种过流感疫苗 或前一年仅接种 1 剂的 6 月龄 -9 岁儿童应接种 2 剂, 间隔 4 周 ; 以后每年在流感高发季节前接种 1 剂 其他人群每年 1 剂 2. 接种途径为肌肉或皮下注射, 建议婴幼儿选择大腿外侧肌肉注射 3. 我国大多数地区应在每年 10 月前开始接种 抗病毒药物预防 : 药物预防不能代替疫苗接种, 只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的高合并症风险人群的紧急临时预防措施 应选择对流行毒株敏感的抗病毒药物作为预防药物, 疗程应由医师决定, 一般 1-2 周 对于那些虽已接种疫苗但因各种原因导致免疫抑制, 预计难于获得有效免疫效果者, 是否要追加抗病毒药物预防及投药时机 疗程 剂量等也应由医师来做出判断 -50-

56 第一篇 常见传染病 人感染高致病性禽流感 ( 一 ) 禽流感的概述 高致病性禽流感是由 A 型禽流感病毒引起的一种禽类 ( 家禽和野禽 ) 传染病 高致病性禽流感病毒可以直接感染人类, 并造成死亡 高致病性禽流感 (Highly Pathogenic Avian Influenza, HPAI) 是由正粘病毒科流感病毒属 A 型流感病毒引起的烈性传染病 禽流感病毒可分为高致病性 低致病性和非致病性三大类 其中高致病性禽流感是由 H5 和 H7 亚毒株 ( 以 H5N1 和 H7N7 为代表 ) 引起的疾病 高致病性禽流感因其在禽类中传播快 危害大 病死率高, 被世界动物卫生组织列为 A 类动物疫病, 我国将其列为一类动物疫病 高致病性禽流感 H5N1 是不断进化的, 其寄生的动物 ( 又叫宿主 ) 范围会不断扩大, 可感染虎 家猫等哺乳动物, 正常家鸭携带并排出病毒的比例增加, 尤其是在猪体内更常被检出 -51-

57 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 图 15 禽流感病毒在不同种属间的传播 高致病性禽流感病毒可以直接感染人类 1997 年, 在我国的香港地区, 高致病性禽流感病毒 H5N1 型导致了 18 人感染,6 人死亡, 首次证实高致病性禽流感可以危及人的生命 截止到 2005 年 11 月为止, 发现 H5N1 病毒的流行国家和地区有 : 柬埔寨 中国内地 台湾 香港 印度尼西亚 日本 老挝 马来西亚 韩国 泰国 越南 蒙古 俄罗斯 哈萨克斯坦 土耳其 罗马尼亚 希腊等 人感染高致病性禽流感是 传染病防治法 中规定的按甲类传染病采取预防 控制措施的乙类传染病 ( 二 ) 禽流感的临床特征及诊断要点 根据流行病学史 临床表现及实验室检查结果, 排除其他疾病后, 可以作出人禽流感的诊断 1. 医学 -52-

58 第一篇 常见传染病 观察病例有流行病学史,1 周内出现临床表现者 与人禽流感患者有密切接触史, 在 1 周内出现临床表现者 2. 疑似病例有流行病学史和临床表现, 患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和 H 亚型单克隆抗体抗原检测阳性者 3. 确诊病例有流行病学史和临床表现, 从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用 RT- PCR 法检测到禽流感 H 亚型病毒基因, 且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有 4 倍或以上升高者 鉴别诊断临床上应注意与流感 普通感冒 细菌性肺炎 传染性非典型肺炎 (SARS) 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染 衣原体肺炎 支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断 ( 三 ) 禽流感的治疗措施同流感治疗措施, 人流感病毒感染即使是 2009 年的 H1N1 大流行, 全球的病死率不到 1%; 而禽流感尤其是高致病性禽流感则病情凶险,H5N1 病死率可高达 60%; 而 H7N9 病死率也可达 20-30%; 需要密切监护观察病情变化, 及时早期使用抗病毒药物 一旦出现呼吸困难, 需要及时掌握机械通气指征, 必要时给予 -53-

59 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 呼吸替代治疗, 使用 ECMO( 体外膜肺氧合技术 ) 来 加强救治 ( 四 ) 健康管理及禽流感的防范措施及暴发时的控制措施 1. 加强禽类疾病的监测, 一旦发现禽流感疫情, 动物防疫部门立即按有关规定进行处理 养殖和处理的所有相关人员做好防护工作 2. 加强对密切接触禽类人员的监测 当这些人员中出现流感样症状时, 应立即进行流行病学调查, 采集病人标本并送至指定实验室检测, 以进一步明确病原, 同时应采取相应的防治措施 3. 接触人禽流感患者应戴口罩 戴手套 穿隔离衣 接触后应洗手 4. 要加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理, 严格执行操作规范, 防止医院感染和实验室的感染及传播 5. 注意饮食卫生, 不喝生水, 不吃未熟的肉类及蛋类等食品 ; 勤洗手, 养成良好的个人卫生习惯 6. 药物预防, 对密切接触者必要时可试用抗流感病毒药物或按中医药辨证施防 -54-

60 第一篇 常见传染病 甲型肝炎 ( 一 ) 甲型肝炎的概述 甲型病毒性肝炎, 简称甲肝, 是由甲型肝炎病毒 (HAV) 引起的, 以肝脏炎症病变为主的传染病, 主要通过粪 - 口途径传播, 临床上以疲乏, 食欲减退, 肝肿大, 肝功能异常为主要表现, 部分病例出现黄疸, 主要表现为急性肝炎, 无症状感染者常见 任何年龄均可患本病, 但主要为儿童和青少年 成人甲肝的临床症状一般较儿童为重 冬春季节常是甲肝发病的高峰期 本病病程呈自限性, 无慢性化, 引起急性重型肝炎者极为少见, 随着灭活疫苗在全世界的使用, 甲型肝炎的流行已得到有效的控制 ( 二 ) 甲型肝炎的临床特征及诊断要点甲型肝炎以粪口途径为主要传播途径, 粪口传播的方式是多样的, 一般情况下, 日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式, 因此在集体单位如托幼机构, 学校和部队中甲型肝炎发病率高 水和食物的传播, 特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎爆发流行的主要传播方式 -55-

61 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 甲型肝炎病初, 病人会出现疲乏无力 不思饮食, 小便颜色加深, 有时伴有发热等症状, 严重时巩膜 皮肤发黄 临床分为显性感染和无临床症状的隐性感染两种类型 成人感染后多表现为显性感染, 而儿童或老人感染后易表现为隐性感染 1. 急性黄疸型 :(1) 潜伏期 : 甲型肝炎潜伏期为 日, 平均持续 30 天 患者在此期常无自觉症状, 但在潜伏期后期, 大约感染 25 天以后, 粪便中有大量的病毒排出, 潜伏期患者传染性最强 (2) 黄疸前期 : 起病急, 急数患者有发热畏寒, 体温在 之间 平均热程 3 日, 少数达 5 日, 全身乏力 食欲不振 厌油 恶心 呕吐 上腹部饱胀感或轻度腹泻 少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现, 尿色逐渐加深呈浓茶色 本期持续 5-7 日 (3) 黄疸期 : 自觉症状好转, 热退后黄疸出现, 可见巩膜 皮肤不同程度黄染, 肝区痛, 肝脏肿大, 有压痛和叩痛, 部分患者有脾肿大 可有短期大便颜色变浅, 皮肤瘙痒 肝功能明显异常 持续 2-6 周 (4) 恢复期 : 黄疸逐渐消退, 症状好转以至消失, 肝脾回缩到正常, 肝功能逐渐恢复正常, IgG 介导的免疫建立 本期持续 2 周至 4 月, 平均 1 个月 -56-

62 第一篇 常见传染病 2. 急性无黄疸型 : 较黄疸型少见 起病较缓, 临床症状较轻, 仅表现乏力 食欲减退 肝区痛和腹胀等 体征多有肝肿大 有轻压痛和叩痛, 脾肿大少见 转氨酶升高 一般在 3 月内恢复 3. 瘀疸型 : 主要是急性甲型肝炎引起的肝细胞裂解导致胆汁分泌下降, 血液中胆红素水平上升和胆酸浓度增加, 引起黄疸和全身皮肤瘙痒 起病类似急性黄疸型肝炎, 但消化道症状较轻 该病病程较长, 黄疸持续 2-4 个月 本型为黄疸型的一种特殊表现, 临床特点是胃肠道症状较轻, 发热时间较长, 肝内梗阻性黄疸持续较久 ( 数周至数月 ), 可有腹胀 皮肤瘙痒 一过性大便颜色变浅, 尿色深呈浓茶色, 肝肿大 有压痛 需与其他肝内 外梗阻性黄疸鉴别 4. 亚临床型 : 部分患者无明显临床症状, 但肝功能轻度异常 5. 重型肝炎 : 较少见 成人感染年龄愈大, 重型肝炎发病比例越高 6. 暴发型甲型肝炎 : 本型占全部病例的 %, 但病死率甚高, 达 50% 本型起病甚急, 可有发热 食欲不振 恶心 频繁呕吐 极度乏力等明显的消化 -57-

63 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 道及全身中毒症状 ; 黄疸逐渐加深, 肝脏进行性缩小, 有出血倾向, 中毒性鼓肠, 肝臭 腹腔积液 急性肾功能衰竭和不同程度的肝性脑病表现, 直至出现深度昏迷 抽搐 患者多因脑水肿 脑疝 消化道出血 肝肾功能衰竭等死亡, 病程不超过 3 周 血清学检查 : 抗 -HAV IgM 发病后 1 周左右即可在血清中测出 其出现与临床症状及化验指标异常的时间一致, 第 2 周达高峰 一般持续 8 周, 少数患者可达 6 个月以上 但个别病人病初阴性,2-3 周后方检出阳性 所以临床疑诊甲型肝炎, 而抗 -HAV IgM 阴性, 应重复 1-2 次, 以免漏诊 当前, 抗 -HAV IgM 是早期诊断甲型肝炎的特异性较高的指标, 且有简便, 快速的优点 抗 -IAV IgG 是既往感染的指标, 因其是保护性抗体, 可保护人体再次感染故可应用于流行病学调查 依据流行病学史 临床表现及实验室检查肝功能异常有助于甲型肝炎的诊断 确诊甲型肝炎应根据病毒学指标 ( 三 ) 甲型肝炎的治疗措施 甲型肝炎是自限性疾病, 治疗以一般及支持治疗 -58-

64 第一篇 常见传染病 为主, 辅以适当药物, 避免饮酒 疲劳和使用损肝药物 强调早期卧床休息, 至症状明显减退, 可逐步增加活动, 以不感到疲劳为原则 急性黄疸型肝炎宜住院隔离治疗, 隔离期 ( 起病后 3 周 ) 满, 临床症状消失, 血清总胆红素在 17.1umol/L 以下,ALT 在正常值 2 倍以下时可以出院, 但出院后仍应休息 1-3 月, 恢复工作后应定期复查半年 -1 年 ( 四 ) 健康管理 1. 养成良好的卫生习惯, 把住 病从口入 关 食品要高温加热, 一般情况下, 加热 100 一分钟就可使甲肝病毒失去活性 2. 对一些自身易携带致病菌的食物如螺蛳 贝壳 螃蟹, 尤其是能富集甲肝病毒的毛蚶等海 水产品, 食用时一定要煮熟蒸透, 杜绝生吃 半生吃以及腌制后直接食用等不良饮食习惯 ( 五 ) 甲型肝炎的防范措施及暴发时的控制措施 1. 接种甲肝疫苗, 可以提高人群免疫力, 预防甲肝的发生和暴发流行 2. 对密切接触者, 包括当传染源已明确 ( 如食物或水 ) 的所有已暴露者, 已流行甲 -59-

65 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 肝的学校 医院 家庭或其他单位中的成员, 可及时给予丙种球蛋白注射 注射时间越早越好, 最迟不宜超过接触感染后 7-10 天 对密切接触者应进行医学观察 45 天 3. 食源性感染应检查厨师的抗 HAV-IgM, 确诊后应隔离治疗 4. 发现甲肝病人应及时报告当地的疾病预防控制中心采取有效措施隔离传染源, 切断传播途径, 保护易感人群, 控制传染病的流行, 早期报告对控制疫情具有非常重要的意义 -60-

66 第一篇 常见传染病 寨卡病毒 ( 一 ) 寨卡病毒的概述 寨卡病毒是由埃及伊蚊或白纹伊蚊传播的虫媒病毒, 属于黄病毒科 引起的感染目前流行于西半球 同科的病毒包括登革病毒 基孔肯雅病毒和西尼罗病毒 约 20% 的感染者出现临床症状, 包括低热 斑丘疹 关节痛 ( 主要累及手 足等小关节 ), 或非化脓性结膜炎 ; 寨卡病毒感染亦可引起小头畸形和妊娠流产 寨卡病毒最早于 1947 年从乌干达的寨卡丛林中的猕猴中分离, 因此而命名 后传播至东南亚造成散发感染 最早的一次暴发流行为 2007 年发生在西太平洋密克罗尼西亚群岛的雅浦岛 更大的一次流行于 发生在大洋洲的法属波利尼西亚, 累计感染了约 人 2014 年 2 月在智利的复活节岛寨卡病毒感染开始出现在西半球, 一直到 2014 年 6 月, 可持续检出寨卡病毒 2015 年 5 月, 巴西开始出现寨卡病毒感染 截止到 2016 年 1 月, 本土居民感染寨卡病毒的美洲国家包括巴巴多斯 玻利维亚 巴西 佛得角 哥伦比亚 多米尼加共和国 厄瓜多尔 萨尔瓦多 法属圭亚那 -61-

67 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 瓜德罗普岛 危地马拉 圭亚那 海底 洪都拉斯 马提尼克 墨西哥 巴拿马 巴拉圭 圣马丁 摩萨亚 苏里南和委内瑞拉 图 16 寨卡病毒 2016 年全球流行分布 ( 网站有更新 ) ( 二 ) 感染寨卡病毒的临床特征及诊断要点症状体征 - 典型的寨卡病毒感染的症状体征包括急性起病的低热 ( ), 斑丘疹 关节痛 ( 主要是手 足等小关节 ) 和非化脓性结膜炎 ; 出现上述 2 种或以上症状即可怀疑寨卡病毒感染 其他症状包括肌痛 头痛 眼眶痛及虚弱无力 另外少见的症状包括腹痛 恶心 呕吐 粘膜溃疡和皮肤瘙痒 -62-

68 第一篇 常见传染病 图 17 寨卡病毒病诊断 图 18 寨卡病毒感染临床体征 症状体征在蚊虫叮咬后 2-12 天时出现 病情通常 较轻 症状可在 2-7 天内缓解 无症状感染很常见 寨卡病毒感染者只有 20-25% 出现临床症状 需要住院 的重症病例少见 病死率很低 -63-

69 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 诊断 :2 周前在 Zika 病毒流行区旅行史, 当地有传播 Zika 病毒的伊蚊, 出现了下述 2 种或 2 种以上的症状 : 低热 斑丘疹 关节痛 非化脓性结膜炎 ; 通过 RT-PCR 检测病毒 RNA 以及血清学检查明确诊断 : 在起病后 7 天内, 外周血中通过 RT-PCR 检测血清中寨卡病毒 RNA 获得诊断 RT-PCR 阳性窗较短 (3-7 天 ) 患者出现病毒血症期 因此, 阴性结果不能除外感染 发病 4 天后, 可使用血清学方法诊断 ( 寨卡病毒 IgM 和中和抗体滴度较血中登革病毒中和抗体滴度上升 4 倍 ); 测定寨卡病毒特异性中和抗体有助于区别寨卡病毒和其他黄病毒的抗体交叉 如果寨卡病毒中和抗体滴度小于登革病毒中和抗体滴度 4 倍, 诊断则视为不太确定 急性期 恢复期血清标本间隔 2-3 周可观察到抗体滴度升高 同时检测基孔肯雅热 登革热病毒抗体 所有血清学检查结果解释要注意与其他黄病毒之间的交叉反应 发病 4-7 天内, 可同时行 RT-PCR 和血清学 使用超声检查和实验室检测来评估 Zika 病毒疫情时妊娠妇女的风险 ; 应该询问暴露史, 有可疑接触史的患者应该使用超声评价是否存在胎儿小头畸形, 同 -64-

70 第一篇 常见传染病 时使用实验室检测 2 周内有暴露史同时存在上述 4 个症状中的两个或以上的症状 ; 超声发现胎儿小头畸形或颅内钙化 ; 通常情况下, 早 中期妊娠时难以诊断小头畸形 ; 颅内钙化通常在中期妊娠后开始明显 ; 因此与 Zika 病毒相关的超声检查阳性发现多在孕期的第 周后 先天感染的诊断 - 在羊水 胎盘 脐带 血清或脑脊液中发现 Zika 病毒 RNA 此外, 如果在婴儿血清或脑脊液中 Zika 病毒 IgM 阳性, 也可以诊断 Zika 病毒的先天感染 ( 同时满足 Zika 病毒中和抗体的滴度 登革病毒中和抗体的滴度 ) 小头畸形或颅内钙化 - 小头畸形定义 : 枕额部周径比对同性别 同年龄 同孕龄的婴儿, 少于第三百分位 出生后一个月内应该评估视力 视网膜和听力检测 ; 出生后婴儿应该评估长期并发症的可能性 包括 6 个月时重复听力筛查 ; 以后长期随访 第一年要仔细评估头围的生长发育指标 其他可能导致小头畸形和颅内钙化的原因应该评估 (TORCH 筛查 ) 有暴露史流产或死胎的妊娠妇女应该接受死胎组织学检查 ( 三 ) 寨卡病毒病的治疗措施 对症 : 多休息, 多饮水 ; 退热不建议使用阿司匹林, -65-

71 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 可以使用对乙酰氨基酚 ; 对乙酰基酚, 成人用法为 mg/ 次 每日 3-4 次, 儿童用法为 10-15mg/kg/ 次, 可间隔 4-6 小时 1 次,24 小时内不超过 4 次 ; 伴有关节痛患者可使用布洛芬, 成人用法为 mg/ 次,4-6 小时 1 次, 儿童 5-10mg/kg/ 次, 每日 3 次 ; 伴有结膜炎时可使用重组人干扰素 α 滴眼液,1-2 滴 / 次, 每日 4 次 ; 对感染寨卡病毒的孕妇, 建议每 3-4 周监测胎儿生长发育情况 ; 小头畸形肯定对生长发育有影响, 具体影响要进一步观察 ( 四 ) 健康管理 明确前往目的国家地区的寨卡病毒流行趋势和现 状 ; 做好蚊虫防护 ( 五 ) 预防寨卡病毒感染 预防 - 当前没有疫苗 ; 主要是防止蚊虫叮咬 -66-

72 第一篇 常见传染病 西尼罗热 ( 一 ) 西尼罗热概述 西尼罗热是由西尼罗病毒感染引起的急性传染病 该病毒最初在 1937 年乌干达的西尼罗地区的发热妇女血液中分离出来而得名 近几十年来, 西尼罗热在世界范围内的流行区域不断扩张,1999 年以前广泛分布在东半球,1999 年以后, 疫情开始在北美肆虐, 并出现了较多的西尼罗病毒引起的脑膜炎和脑炎病例 西尼罗热是由西尼罗病毒 (West Nile Virus,WNV) 感染引起的人畜共患病, 主要感染鸟类 人类和马 牛等哺乳动物 鸟类是该病毒的储存宿主, 人主要通过带毒蚊虫叮咬而感染 人感染西尼罗病毒后多数没有症状, 约 20% 可主要表现为西尼罗热 西尼罗病毒性脑炎 近年来, 本病的流行区域逐渐扩大, 在北美 欧洲和非洲等地引起流行 我国尚未发现西尼罗病毒感染引起的疾病, 也未分离到西尼罗病毒, 但随着国际交流的日益频繁, 同样面临着该病输入的威胁 人感染 WNV 后大多数表现为隐性感染 发病者常常出现发烧 头痛 皮疹 淋巴结肿大等症状, 严重时表现 -67-

73 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 为无菌性脑膜炎, 甚至死亡 灭防蚊害是防止该病的重要手段 非洲 北美洲 欧洲是西尼罗病毒感染的主要流行地区 ; 亚洲报告本病的国家有印度 马来西亚 泰国 菲律宾 土耳其 以色列 印度尼西亚 巴基斯坦等 ; 此外, 澳大利亚也发现过 我国尚无此种病例 图 19 西尼罗热全球分布 西尼罗病毒感染的传染源主要是鸟类, 包括乌鸦 家雀 知更鸟 杜鹃 海鸥等 鸟感染后产生的病毒血症至少可维持 3 天, 足以使蚊感染 人 马和其他哺乳动物感染后不产生高滴度的病毒血症, 不能通过蚊子在人与人 人与动物间传播 蚊子是本病的主要传播媒介, 以库蚊为主 蚊子因叮咬感染西尼罗病毒并出现病毒血症的鸟类而感染 病毒在蚊体内生长繁 -68-

74 第一篇 常见传染病 殖后进入蚊子唾液 人和动物被蚊子叮咬而受染 有输血 器官移植传播西尼罗病毒的报道, 但不是主要的传播方式 哺乳及胎盘传播也是可能的传播方式 人群对西尼罗病毒普遍易感 有些地区人群感染率很高, 但以隐性感染居多 老年人感染后则易发展为脑炎 脑膜炎 脑膜脑炎, 具有较高的死亡率 流行高峰一般为夏秋季节, 与媒介密度高及蚊体带毒率高有关 ( 二 ) 西尼罗热的临床特征及诊断要点西尼罗病毒感染的潜伏期一般为 3-12 天 临床可分为隐性感染 西尼罗热 西尼罗病毒脑炎或脑膜脑炎 3 种类型 : 感染西尼罗病毒后绝大多数人 (80%) 表现为隐性感染, 不出现任何症状, 但血清中可查到抗体 少数人表现为西尼罗热, 病人出现发烧 头痛 肌肉疼痛 恶心 呕吐 皮疹 淋巴结肿大等类似感冒的症状, 持续 3-6 天后自行缓解 极少数人感染后表现为西尼罗病毒脑炎或脑膜脑炎, 多发生在老年人及儿童 表现为起病急骤, 高热, 持续不降, 伴有头晕, 头痛剧烈, 恶心, 可有喷射样呕吐, 嗜睡, 昏睡, 昏迷, 可有抽搐, 脑膜刺激征阳性, 巴氏征及布氏征阳性, 可因脑疝导致呼吸衰竭, 病情严重者死亡 近年暴发 -69-

75 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 流行的西尼罗病毒感染, 呈现重症病例明显增加的趋势 极个别病人表现为急性弛缓性麻痹, 病人出现急性无痛 不对称性肌无力 脑脊液淋巴细胞增多 偶尔也可表现为西尼罗病毒性心肌炎 胰腺炎或肝炎等 实验室检查 : 血常规 : 外周血白细胞正常或稍高, 中性粒细胞及淋巴细胞多在正常范围 脑脊液 ( 同其他病毒感染所致的中枢神经系统感染表现相似 ): 压力升高, 外观无色透明或微混, 蛋白轻度升高, 糖及氯化物正常, 细胞数轻度增加, 以单核细胞增加为主 病原学检查 : 首次出现西尼罗热暴发后进行病毒分离是必需的 适用于分离病毒的标本有 : 患者的脑脊液 脑组织或感染早期血清, 鸟及其他哺乳动物的肾 脑组织等 分离到病毒后, 用间接免疫荧光试验 核酸检测或中和试验确证 血清学检查 : 常用 ELISA 方法检测患者血清或脑脊液的 IgM 和 IgG 抗体 由于西尼罗病毒的血清 IgM 抗体持续时间较长, 不能据此判断现症感染, 需与临床症状及其他实验室检查结果综合分析, 以作出准确判断 ; 采集病人急性期和恢复期双份血清, 以恢复期血清较急性期 IgG 抗体滴度升高 4 倍以上为阳性 分子生物学检查 : 可用 RT-PCR 或实 -70-

76 第一篇 常见传染病 时 PCR 检测脑脊液和各种组织标本中的西尼罗病毒 RNA 由于感染西尼罗病毒后绝大多数人不出现症状或仅出现发热等非特异性表现, 所以诊断上非常困难, 一定要注意结合流行病学史来综合判断, 诊断要点包括 :1. 流行病学资料 : 是否来自于西尼罗病毒感染的主要流行地区, 如非洲 北美洲和欧洲, 发病前 2 周内有无蚊虫叮咬史 2. 临床特征 : 有无发热尤其是同时有中枢神经系统受累的表现, 如头痛 喷射样呕吐以及昏迷 抽搐 惊厥 脑膜刺激征阳性等 3. 实验室检查 : 血清西尼罗病毒抗体 IgM 阳性, 恢复期血清较急性期 IgG 抗体滴度升高 4 倍以上或 PCR 检测到血清中西尼罗病毒核酸, 有确诊意义 鉴别诊断 : 西尼罗热需与其他感染性疾病进行鉴别诊断, 尤其是要排除流行性乙型脑炎 其他病毒性脑膜脑炎 中毒型菌痢 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎和脑型疟疾, 上述疾病均有各自的临床特征和诊断要点 ( 三 ) 西尼罗热的特异性治疗 目前无针对西尼罗病毒的特效治疗药物 :1 高剂 -71-

77 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 量利巴韦林 (Ribavirin) 和干扰素 -2b 在体外有一些抗病毒活性 2 含有特异抗体的免疫球蛋白对治疗严重的西尼罗病毒感染者具有特殊的疗效 另外如需要还可以采取支持疗法 目前的治疗主要是对症和支持治疗 轻症患者呈自限性经过, 但脑炎患者需积极治疗, 常用措施如下 一般治疗 : 卧床休息, 对病人要尽量避免不必要的刺激 保持呼吸道通畅, 昏迷病人注意定时翻身 拍背 吸痰, 吸氧, 防止发生褥疮 注意精神 意识 生命体征以及瞳孔的变化 给足够的营养及维生素, 保持水及电解质平衡 对症治疗 :1. 降温 : 高热者以物理降温为主, 首选冰帽降温, 同时酒精擦浴, 放置冰袋 ; 药物降温为辅, 安痛定 柴胡 消炎痛栓均可选用 2. 惊厥或抽搐 : 脑水肿或脑疝所致者, 应立即采用脱水剂治疗, 可用 20% 的甘露醇快速静滴 ; 应及时吸痰 保持呼吸道通畅, 必要时气管切开 同时给予镇静剂治疗 3. 脑水肿而无抽搐 : 甘露醇用量同上述 速尿 高渗葡萄糖可辅助脱水治疗 糖皮质激素可减轻脑水肿, 可短期应用 4. 呼吸衰竭 : 常规氧疗 ; 必要时气管插管 气管切开, 及时机械通气治疗 -72-

78 第一篇 常见传染病 ( 四 ) 健康管理西尼罗热其实并没有想像的那么可怕 对大多数人而言, 感染西尼罗病毒的风险其实很小 在被蚊子叮咬者中, 只有不到 1% 的人会出现症状, 而且只有少数蚊子会携带病毒 80% 的感染者均不会显出任何症状 出现症状的人中绝大多数也只会出现发热 头疼 恶心 呕吐 皮疹等轻微症状 出现高烧 头疼 脖子僵硬 神志不清 颤抖 麻木 瘫痪和脑炎等严重症状的人, 在病毒感染者中大约只占 1/150 目前尚无特效药物治疗和疫苗预防 预防西尼罗病毒感染最简单和最有效的办法, 就是避免蚊子叮咬 具体而言, 在户外活动时最好使用驱蚊剂 ; 穿长衣长裤, 穿浅色衣服也有助于察觉落在身上的蚊子 ; 住宅安装纱门纱窗也可将蚊子拒于门外 ; 另外, 最好倒干花盆 桶以及罐中的积水, 以防蚊子孳生 ( 五 ) 西尼罗热的预防措施及暴发时的控制措施 1. 保护易感人群 在西尼罗病毒病暴发的疫区, 提醒居民较少户外活动, 在户外应尽量穿着长袖衣裤, 裸露皮肤应涂抹蚊虫驱避剂 注意安装纱窗和纱门, 减少蚊虫进入室内的机会 2. 隔离病人 虽然目前认 -73-

79 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 为人与人之间通过蚊虫吸血刺叮传播西尼罗病毒的可能性相对较小, 但是为了安全起见, 应隔离病人并给加装蚊帐, 防止蚊虫叮咬, 避免引起传播 3. 切断传染源 媒介蚊虫的防治, 应采取综合防治的方法, 将媒介蚊虫的密度尽可能地降低 在西尼罗病毒病疫情暴发后, 立即开始启动媒介蚊虫的防治措施 -74-

80 第一篇 常见传染病 狂犬病 ( 一 ) 狂犬病概述 狂犬病 (rabies) 是狂犬病毒所致的急性传染病, 人兽共患, 多见于犬 狼 猫等肉食动物, 人多因被病兽咬伤而感染 临床表现为特有的恐水 怕风 咽肌痉挛 进行性瘫痪等 因恐水症状比较突出, 故本病又名恐水症 (hydrophobia) 狂犬病病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属, 单股 RNA 病毒, 动物通过互相间的撕咬而传播病毒 我国的狂犬病主要由犬传播, 家犬可以成为无症状携带者, 所以表面 健康 的犬对人的健康危害很大 对于狂犬病尚缺乏有效的治疗手段, 人患狂犬病后的病死率几近 100%, 患者一般于 3-6 日内死于呼吸或循环衰竭, 故应加强预防措施 狂犬病在全球广泛分布, 除南极洲外, 所有大陆均有人间狂犬病报告 进入 21 世纪后, 狂犬病仍然是重要的公共卫生威胁, 全球每年约有 人死于狂犬病, 是致死人数最多的动物源性传染病, 每年由此引发的经济负担约为 40 亿美元 目前, 除许多太平洋岛国无狂犬病报告外, 仅有澳大利亚消除了肉食动 -75-

81 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 物狂犬病, 西欧 加拿大 美国 日本 马来西亚和少数拉丁美洲国家消除了犬狂犬病 目前,99% 的人间狂犬病发生在发展中国家, 主要分布在亚洲 非洲和拉丁美洲及加勒比海地区 亚洲的狂犬病病例数居全球首位, 估计年死亡人数达 人 印度为当前狂犬病疫情最严重的国家, 据估计年狂犬病发病数为 例, 发病率为 2/10 万 中国人间狂犬病发病仅次于印度,2007 年疫情高峰时, 年报告病例数达 3300 例 ( 二 ) 狂犬病的临床特征及诊断要点潜伏期长短不一, 多数在 3 个月以内, 潜伏期的长短与年龄 ( 儿童较短 ) 伤口部位( 头面部咬伤的发病较早 ) 伤口深浅( 伤口深者潜伏期短 ) 入侵病毒的数量及毒力等因素有关 其他如清创不彻底 外伤 受寒 过度劳累等, 均可能使疾病提前发生 典型临床表现过程可分为以下 3 期 : 1. 前驱期或侵袭期 : 在兴奋状态出现之前, 大多数患者有低热 食欲不振 恶心 头痛 倦怠 周身不适等, 酷似 感冒 ; 继而出现恐惧不安, 对声 光 风 痛等较敏感, 并有喉咙紧缩感 较有诊断意义的 -76-

82 第一篇 常见传染病 早期症状是伤口及其附近感觉异常, 有麻 痒 痛及蚁走感等, 此乃病毒繁殖时刺激神经所致, 持续 2-4 日 2. 兴奋期 : 患者逐渐进入高度兴奋状态, 突出表现为极度恐怖 恐水 怕风 发作性咽肌痉挛 呼吸困难 排尿排便困难及多汗流涎等 本期持续 1-3 日 恐水是狂犬病的特殊症状, 典型者见水 饮水 听流水声甚至仅提及饮水时, 均可引起严重咽喉肌痉挛 怕风也是常见症状之一, 微风或其他刺激如光 声 触动等, 均可引起咽肌痉挛, 严重时尚可引起全身疼痛性抽搐 3. 麻痹期 : 痉挛停止, 患者逐渐安静, 但出现迟缓性瘫痪, 尤以肢体软瘫为多见 眼肌 颜面肌肉及咀嚼肌也可受累, 表现为斜视 眼球运动失调 下颌下坠 口不能闭 面部缺少表情的等, 本期持续 6-18 小时 狂犬病的整个病程一般不超过 6 日, 偶见超过 10 日者 此外, 尚有以瘫痪为主要表现的 麻痹型 或 静型, 也称哑狂犬病, 该型患者无兴奋期及恐水现象, 而以高热 头痛 呕吐 咬伤处疼痛开始, 继而出现肢体软弱 腹胀 共济失调 肌肉瘫痪 大小便失禁等 病程长达 10 日, 最终因呼吸肌麻痹与延髓性麻痹而死亡 吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型 -77-

83 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 图 20 狂犬病毒如何从伤口到脑 检查特点 :1. 血 尿常规及脑脊液检查 : 周围血白细胞总数 (12-30) 10 9 /L 不等, 中性粒细胞一般占 80% 以上, 尿常规检查可发现轻度蛋白尿, 偶有透明管型, 脑脊液压力可稍增高, 细胞数稍微增多, 一般不超过 /L, 主要为淋巴细胞, 蛋白质增高, 可达 2.0g/L 以上, 糖及氯化物正常 2. 病毒分离 : 唾液及脑脊液常用来分离病毒, 唾液的分离率较高 3. 抗原检查 : 采用皮肤或脑活检行免疫荧光检查 4. 核酸测定 : 采用 PCR 法测定 RNA, 唾液 脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本检查的阳性率较高 5. 动物接种 : 标本接种于小鼠后取脑组织做免疫荧光试验检测病毒, 做病理切片检查 Negri 小体 6. 抗体检查 : 用于检测早 -78-

84 第一篇 常见传染病 期的 IgM, 病后 8 日,50% 血清为阳性,15 天时全部阳性 血清中和抗体于病后 6 天测得, 细胞疫苗注射后, 中和抗体效价可达数千, 接种疫苗后不超过 1:1000, 而患者可达 1:10000 以上 病史及免疫荧光试验阳性则可确立诊断 本病需与类狂犬病性癔症 破伤风 病毒性脑膜脑炎 脊髓灰质炎等鉴别 1. 类狂犬病性癔症 : 由于狂犬病是一种非常恐怖的疾病, 一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病 表现为被动物咬伤后不定时出现喉紧缩感, 饮水困难且兴奋, 但无怕风 流涎 发热和瘫痪 通过暗示 说服 对症治疗后, 患者的病情不再发展 2. 破伤风 : 破伤风的早期症状是牙关紧闭, 以后出现苦笑面容及角弓反张, 但不恐水 破伤风受累的肌群在痉挛的间歇期仍保持较高的肌张力, 而狂犬病患者的这些肌群在间歇期却是完全松弛的 3. 病毒性脑膜脑炎 : 有明显的颅内高压和脑膜刺激征, 神志改变明显, 脑脊液检查有助于鉴别 4. 脊髓灰质炎 : 麻痹型脊髓灰质炎易与麻痹型狂犬病混淆 此病呈双向热型起病, 双侧肢体出现不对称弛缓性瘫痪, 无恐水症状, 肌痛较明显 -79-

85 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 ( 三 ) 狂犬病的特异性治疗本病可防不可治, 一旦发病, 病死率目前为 100%; 所有治疗都以减轻患者痛苦为主 1. 单室严格隔离, 专人护理安静卧床休息, 防止一切音 光 风等刺激, 深静脉插管行高营养疗法, 医护人员须戴口罩及手套 穿隔离衣 患者的分泌物 排泄物及其污染物, 均须严格消毒 2. 积极做好对症处理, 防治各种并发症 ; 尽管积极处理, 但一旦发病, 依然难以避免最后痛苦可怕结局 ( 四 ) 健康管理如果去往危险区域从事工作, 预防狂犬病可以未雨绸缪, 先行注射狂犬病疫苗, 使用人二倍体细胞疫苗或 Vero 细胞疫苗分别采用 2 针 (0 28 天 ) 和 3 针 ( 天 ) 程序进行暴露前初次免疫, 结果显示, 初次免疫 2 针组 1 年后抗体明显下降, 但 3 针组抗体阳性率仍能维持在 87.9%-100%, 加强免疫 1 针后 14 天抗体水平迅速提高 暴露前程序经加强免疫后抗体可维持较高水平, 免疫后 3 年时仍为 12.6IU/ml,5 年时为 10.6IU/ml, 第 10 年至少可维持 96% 阳性 此外, 在满 10 年时再次加强免疫 1 针, 观察全部对象的抗体滴 -80-

86 第一篇 常见传染病 度几乎又恢复到满 1 年加强 1 针后 14 天的水平 所以 可以在前往危险区域之前, 提前接种疫苗, 有备无患 ( 五 ) 狂犬病的预防措施及暴发时的控制措施按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级 接触或者喂养动物, 或者完好的皮肤被舔为 I 级 裸露的皮肤被轻咬, 或者无出血的轻微抓伤 擦伤为 Ⅱ 级 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤, 或者破损皮肤被舔, 或者开放性伤口 粘膜被污染为 Ⅲ 级 判定为 I 级暴露者, 无需进行处置 判定为 Ⅱ 级暴露者, 应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 确认为 Ⅱ 级暴露者且免疫功能低下的, 或者 Ⅱ 级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时, 按照 Ⅲ 级暴露处置 判定为 Ⅲ 级暴露者, 应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂, 随后接种狂犬病疫苗 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理 局部伤口处理越早越好, 就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理 清洗或者消毒时如果疼痛剧烈, 可给予局部麻醉 伤口冲洗 : 用 20% 的肥皂水 ( 或者其他弱碱性清洁剂 ) 和一定压力的流动清水交替彻底清洗 冲洗所有咬伤和抓伤处至少 15 分钟 然后用生理盐水 -81-

87 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 ( 也可用清水代替 ) 将伤口洗净, 最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽, 避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂 较深伤口冲洗时, 用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗, 做到全面彻底 消毒处理 : 彻底冲洗后用 2-3% 碘酒 ( 碘伏 ) 或者 75% 酒精涂擦伤口 如伤口碎烂组织较多, 应当首先予以清除 如伤口情况允许, 应当尽量避免缝合 伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型 伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待 伤口轻微时, 可不缝合, 也可不包扎, 可用透气性敷料覆盖创面 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时, 确需缝合的, 在完成清创消毒后, 应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射, 使抗体浸润到组织中, 以中和病毒 数小时后 ( 不少于 2 小时 ) 再行缝合和包扎 ; 伤口深而大者应当放置引流条, 以利于伤口污染物及分泌物的排出 伤口较深 污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等, 以控制狂犬病病毒以外的其他感染 特殊部位 : 眼部 : 波及眼内的伤口处理时, 要用无菌生理盐水冲洗, 一般不用任何消毒剂 口腔 : 口腔的 -82-

88 第一篇 常见传染病 伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成, 冲洗时注意保持头低位, 以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息 外生殖器或肛门部粘膜 : 伤口处理 冲洗方法同皮肤, 注意冲洗方向应当向外, 避免污染深部粘膜 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合 ( 在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口 ), 以便功能恢复 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好 接种程序 : 一般咬伤者于 0( 注射当天 ) 和 28 天各注射狂犬病疫苗 1 个剂量 狂犬病疫苗不分体重和年龄, 每针次均接种 1 个剂量 注射部位 : 上臂三角肌肌内注射 2 岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射 禁止臀部注射 狂犬病病死率达 100%, 暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症 接种后少数人可能出现局部红肿 硬结等, 一般不需做特殊处理 极个别人的反应可能较重, 应当及时就诊 发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时, 可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序 被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量, 一次性足量注射 狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重

89 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 个国际单位 (20IU/kg), 抗狂犬病血清按照每公斤体重 40 个国际单位 (40IU/kg) 计算 如计算剂量不足以浸润注射全部伤口, 可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 注射部位如解剖学结构可行, 应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围, 所有伤口无论大小均应当进行浸润注射 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时, 应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉 暴露部位位于头面部 上肢及胸部以上躯干时, 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群 ( 如斜方肌 ), 狂犬病疫苗接种于对侧 暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时, 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群 如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂, 接种首针狂犬病疫苗 7 天内 ( 含 7 天 ) 仍可注射被动免疫制剂 不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位 ; 禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂 再次暴露后处置伤口处理 : 任何一次暴露后均应当首先 及时 彻底地进行伤口处理 疫苗接种 : 一般情况下, 全程 -84-

90 第一篇 常见传染病 接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少 1 年 如再次暴露发生在免疫接种过程中, 则继续按照原有程序完成全程接种, 不需加大剂量 ; 全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫 ; 全程免疫后半年到 1 年内再次暴露者, 应当于 0 和 3 天各接种 1 剂疫苗 ; 在 1-3 年内再次暴露者, 应于 天各接种 1 剂疫苗 ; 超过 3 年者应当全程接种疫苗 被动免疫制剂注射 : 按暴露前 ( 后 ) 程序完成了全程接种狂犬病疫苗 ( 细胞培养疫苗 ) 者, 不再需要使用被动免疫制剂 -85-

91 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 中东呼吸综合征 ( 一 ) 中东呼吸综合征的概述 中东呼吸综合征 (Middle East Respiratory Syndrome, 简称为 MERS) 是 2012 年 9 月发现的, 由一种新型冠状病毒引起的发热呼吸道疾病 世界卫生组织将该冠状病毒命名为中东呼吸综合征冠状病毒 (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus, 简称为 MERS-CoV) 2014 年分别从沙特地区一个 MERS- CoV 感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的 MERS-CoV, 同时在埃及 卡塔尔和沙特其他地区的骆驼中也分离到和人感染病例分离病毒株相匹配的病毒, 并在非洲和中东的骆驼中发现 MERS-CoV 抗体, 因而骆驼可能是人类感染来源 但不排除蝙蝠或其他动物也可能是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主 截至 2015 年 6 月 10 日, 中东呼吸综合征已在中东地区 (10 个 : 沙特 阿联酋 约旦 卡塔尔 科威特 阿曼 也门 埃及 黎巴嫩和伊朗 ) 欧洲 (8 个 : 法国 德国 意大利 英国 希腊 荷兰 奥地利和英国 ) 非洲(2 个 : 突尼斯和阿尔及利亚 ) 亚洲 ( 4 个 : 马来西亚 菲律宾 韩国 中国 ) 与美洲 (1 个 : -86-

92 第一篇 常见传染病 美国 ) 等 25 个国家报告 ;MERS 实验室确诊病例 1231 例, 其中死亡 451 例, 病死率 37.0% 自 MERS 发现以来, 包括沙特 韩国 阿联酋 英国 法国等在内的国家报告了至少 10 起聚集病例, 多发生在医院和家庭 韩国中东呼吸综合征疫情的多数病例为医院感染 根据目前已知的病毒学 临床和流行病学资料, 中东呼吸综合征冠状病毒已具备一定的人传人能力, 虽然大多数第二代病例发生在医务人员 在院的其他病人或探视的家属, 尚无证据表明该病毒具有持续人传人的能力, 但应警惕社区传播的可能性 ( 二 ) 中东呼吸综合征的临床特征及诊断要点 1. 临床表现 : 该病的潜伏期为 2-14 天 早期主要表现为发热 畏寒 乏力 头痛 肌痛等, 随后出现咳嗽 胸痛 呼吸困难, 部分病例还可出现呕吐 腹痛 腹泻等症状 重症病例多在一周内进展为重症肺炎, 可发生急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能衰竭 甚至多脏器功能衰竭 年龄大于 65 岁, 肥胖, 患有其它疾病 ( 如肺部疾病 心脏病 肾病 糖尿病 免疫功能缺陷等 ), 为重症高危因素 部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状, 无发热 腹泻和肺炎 -87-

93 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 影像学表现 : 发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变, 主要特点为胸膜下和基底部分布, 磨玻璃影为主, 可出现实变影 部分病例可有不同程度胸腔积液 实验室检查 : 血常规 -- 白细胞总数一般不高, 可伴有淋巴细胞减少 血生化检查 -- 部分患者肌酸激酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶 肌酐等升高 病原学相关检查 -- 主要包括病毒分离 病毒核酸检测 病毒分离为实验室检测的 金标准 ; 病毒核酸检测可以用于早期诊断 及时留取多种标本 ( 咽拭子 鼻拭子 鼻咽或气管抽取物 痰或肺组织, 以及血液和粪便 ) 进行检测, 其中以下呼吸道标本阳性检出率更高 病毒核酸检测以 RT-PCR( 最好采用 real-time RT- PCR) 法检测呼吸道标本中的 MERS-CoV 核酸 图 21 中东呼吸综合征临床特点 -88-

94 第一篇 常见传染病 2. 临床诊断要点 2.1 疑似病例 -- 患者符合流行病学史和临床表现, 但尚无实验室确认依据 流行病学史 : 发病前 14 天内有中东地区和疫情暴发的地区旅游或居住史 ; 或与疑似 / 临床诊断 / 确诊病例有密切接触史 临床表现 : 难以用其他病原感染解释的发热, 伴呼吸道症状 2.2 临床诊断病例 满足疑似病例标准, 仅有实验室阳性筛查结果 ( 如仅呈单靶标 PCR 或单份血清抗体阳性 ) 的患者 满足疑似病例标准, 因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者 2.3 确诊病例 具备下述 4 项之一, 可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例 : 至少双靶标 PCR 检测阳性 单个靶标 PCR 阳性产物, 经基因测序确认 从呼吸道标本中分离出 MERS-CoV -89-

95 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 恢复期血清中 MERS-CoV 抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈 4 倍以上升高 3. 鉴别诊断 : 主要与流感病毒 SARS 冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别 ( 三 ) 中东呼吸综合征的治疗措施 1. 根据病情严重程度评估确定治疗场所 : 疑似 临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗 ; 危重病例应尽早入重症监护室 (ICU) 治疗 转运过程中严格采取隔离防护措施 2. 一般治疗与密切监测 :(1) 卧床休息, 维持水 电解质平衡, 密切监测病情变化 (2) 定期复查血常规 尿常规 血气分析 血生化及胸部影像 (3) 根据氧饱和度的变化, 及时给予有效氧疗措施, 包括鼻导管 面罩给氧, 必要时应进行无创或有创通气等措施 3. 抗病毒治疗 目前尚无明确有效的抗 MERS 冠状病毒药物 体外试验表明, 利巴韦林和干扰素 -α 联合治疗, 具有一定抗病毒作用, 但临床研究结果尚不确定 可在发病早期试用抗病毒治疗, 使用过程中应注意药物的副作用 4. 抗菌药物治疗 避免盲目或不恰当使用抗菌药物, 加强细菌学监测, 出现继发细菌感染时应用抗菌药物 -90-

96 第一篇 常见传染病 ( 四 ) 健康管理加强疾病监测 加强严重急性呼吸道感染 (SARI) 和不明原因肺炎监测 应当注意部分中东呼吸综合征病例在病程早期临床表现可能不典型, 如有基础性疾病或免疫缺陷者, 可能早期仅出现腹泻症状 另外, 还有部分病例可能存在合并感染, 如同时感染中东呼吸综合征冠状病毒及其他流感病毒等 及时发现病例, 开展流行病学调查, 对密切接触者进行追踪和管理 患者体温基本正常 临床症状好转, 病原学检测间隔 2-4 天, 连续两次阴性, 可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病 ( 五 ) 预防中东呼吸综合征没有疫苗和药物可供预防 要注意中东呼吸综合征流行区域,MERS-CoV 的确切来源和向人类传播的准确模型尚不清楚 从现有的资料看, 单峰骆驼可能为 MERS-CoV 的中间宿主 人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物 排泄物 ( 尿 便 ) 未煮熟的乳制品或肉而感染 而人际间主要通过飞沫经呼吸道传播, 也可通过密切接触患者的分泌物或排泄物而传播 -91-

97 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 锥虫病 ( 一 ) 锥虫病的概述 非洲锥虫病又称非洲睡眠病或嗜睡性脑炎, 是一种由布氏锥虫经舌蝇 ( 俗称采采蝇 ) 叮咬而传播的人兽共患寄生虫病, 在非洲撒哈拉南部肆虐, 其中有些流行区患病率高达八成 非洲锥虫病分为两种 : 冈比亚锥虫病分布于西部和中部, 故又名中 西非锥虫病 罗得西亚锥虫病分布于东部, 故又名东非锥虫病 冈比亚锥虫病的传染源主要为患者, 因多为慢性, 并有无症状带虫者, 一些家畜如牛 猪和野生动物如羚羊也可为贮存宿主 罗得西亚锥虫病的主要贮存宿主为家畜和非洲羚羊 狮 猎狗 猴等野生动物, 患者也可为传染源 图 22 锥虫病的流行分布 -92-

98 第一篇 常见传染病 ( 二 ) 锥虫病的临床特征及诊断要点两种锥虫侵入人体以后的基本过程包括 : 锥虫在局部增殖所引起的局部初发性反应期和在体内散播的血淋巴期, 以及侵入中枢神经系统的脑膜炎期 1. 初发反应期 : 患者被舌蝇叮咬后约 1 周, 局部皮肤肿胀, 中心出现一红点, 此即锥虫下疳 下疳 部位皮下组织可见淋巴细胞 组织细胞及少量嗜酸性粒细胞 巨噬细胞浸润 有时可见锥虫 局部皮肤病变为自限性, 约持续 3 周后即可消退 2. 血淋巴期 : 锥虫进入血液和组织间淋巴液后, 可长期存在于血液和淋巴系统, 引起广泛淋巴结肿大, 其中的淋巴细胞 浆细胞和巨噬细胞增生, 感染后 5-12 天, 出现锥虫血症 由于虫体表面抗原间隔一段时间便发生变异, 致使原来产生的特异性抗体失去效应, 从而导致血内锥虫数出现交替上升与下降现象 其间隔时间为 2-10 天 虫血症高峰可持续 2-3 天, 伴有发热 头痛 关节痛 肢体痛等症状 发热持续数日, 自行消退 隔几日后体温可再次升高 此期可出现全身淋巴结肿大, 尤以颈后 颌下 腹股沟等处明显 颈后三角部淋巴结肿大 (Winterbottom 氏征 ) 为冈比亚锥虫病的 -93-

99 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 特征 其他体征有深部感觉过敏 (Kerandel 氏征 ) 等 此外, 心肌炎 心外膜炎及心包积液等也可发生 脑膜炎, 脑皮质充血和水肿, 神经元变性, 胶质细胞增生 主要临床症状为个性改变 呈无欲状态 出现异常反射, 如深部感觉过敏 共济失调 震颤 痉挛 嗜睡昏睡等 两种锥虫所致病程不尽相同, 冈比亚锥虫呈慢性过程, 病程可持续数月至数年, 其间可有多次发热, 但症状较轻 有时并无急性症状, 但可出现中枢神经系统异常 ; 罗德西亚锥虫病呈急性过程, 病程为 3-9 个月 患者多表现显著消瘦 高热和衰竭 有些病人在中枢神经系统未受侵犯以前, 即已死亡 临床检查 1. 病原检查 : 可采用涂片检查法, 取患者血液涂片染色镜检 当血中虫数多时, 锥鞭毛体以细长型为主, 血中虫数因宿主免疫反应减少时, 则以粗短型居多 也可取淋巴液 脑脊液 骨髓穿刺液 淋巴结穿刺物等作涂片检查 2. 血清学诊断方法 : 常用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 间接荧光抗体试验和间接血凝试验等方法 ;3. 分子生物学方法 : 近年来将 PCR 及 DNA 探针技术应用于锥虫病诊断 特异性 敏感性均较高 此外, 动物接种也是一种有用的检查方法 -94-

100 第一篇 常见传染病 凡从非洲流行区来的人发现锥虫性 下疳 不规则发热 剧烈头痛 嗜睡 昏睡 淋巴结肿大 心动过速者均有助于诊断 确诊有赖于病原体的发现 锥虫性 下疳 应与其他昆虫叮咬 蜂窝织炎或焦痂作鉴别 淋巴血液期应与疟疾 伤寒 回归热 病毒性出血热等发热疾病相鉴别 晚期应与脑性疟疾 病毒性脑炎 细菌性脑膜炎的急性期 结核性脑膜炎 神经梅毒和脑脊液中以单核细胞增加为主的各种脑膜炎或脑膜脑炎相鉴别 应注意本病偶有梅毒血清试验阳性者 ( 三 ) 锥虫病的治疗措施治疗药物 : 苏拉明对本病早期疗效良好 其他药物有喷他脒 麦拉胂醇 ( 麦拉硫砷醇 ) 等 对已累及中枢神经系统的病例, 须采用有机砷剂进行治疗 脑脊液无异常者经治疗预后良好 脑脊液明显异常者预后不良, 治愈率仅 30% 两型人型锥虫病, 未经治疗者, 均可致命 ( 四 ) 健康管理及预防锥虫病 控制冈比亚锥虫病的基础, 是普查并治疗大量的 -95-

101 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 无症状感染者, 特别是淋巴结肿大者, 同时治疗患者及加强管理家畜 进入未经处理的采采蝇孳生地区时, 应加强个人防护 包括穿长袖上衣和长腿裤, 穿着明亮色彩的衣服, 睡眠时用蚊帐, 使用驱虫剂等, 均可防御采采蝇的侵袭 消灭舌蝇 : 改变媒介昆虫孳生环境, 如清除灌木林, 喷洒杀虫剂等措施 -96-

102 第一篇 常见传染病 芒果蝇病 ( 一 ) 芒果蝇病的概述 芒果蝇病是非洲常见的一种寄生虫病, 它在晾晒的衣服上排卵, 然后在穿着衣服的时候, 通过人皮肤的汗孔在人的皮肤下繁殖生长 如果没有及时处理, 幼虫会在里面长大, 大约到 1 厘米左右, 咬破皮肤钻出来 芒果蝇病又成为罗阿丝虫病 芒果蝇主要分布在西非和中非的热带雨林 图 23 芒果蝇病流行分布 ( 二 ) 感染芒果蝇病的临床特征及诊断要点芒果蝇叮咬人体后, 初始会出现叮咬局部的红点 红斑, 几天后红点 红斑扩大, 伴有明显痒感, 开始 -97-

103 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 出现局部红肿, 而且时不时地会有痛感 幼虫在叮咬局部会越钻越深, 造成叮咬处局部组织肿胀甚至坏死, 造成的局部肿胀称之为 Calabar swelling 卡拉巴丝虫性肿块 图 24 芒果蝇及其叮咬伤口 ( 三 ) 芒果蝇病的治疗措施挤出芒果蝇的幼虫, 清理坏死组织 ; 或者用烟熏的方法使幼虫自己慢慢爬出钻咬部位 使用外科方法可以打开伤口清理幼虫, 同时可以使用药物, 包括海群生, 可以杀灭微丝蚴和成虫 ; 另外可以使用阿苯达唑杀灭成虫 ( 四 ) 健康管理和预防芒果蝇病 没有疫苗 ; 但是可以进入流行区使用乙胺嗪 ( 海 -98-

104 第一篇 常见传染病 群生 )300mg 每周一次用于预防 ; 减少雨林周围芒果蝇接触可以降低本病发病风险 穿着长衣长衫可以避免被叮咬 或者衣服经过氯菊酯处理也可降低发病风险 -99-

105 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 血吸虫病 ( 一 ) 血吸虫病的概述 血吸虫病是由裂体吸虫属血吸虫引起的一种慢性寄生虫病, 主要流行于亚 非 拉美的 73 个国家, 患病人数约 2 亿 血吸虫病主要分两种类型, 一种是肠血吸虫病, 主要为曼氏血吸虫和日本血吸虫引起 ; 另一种是尿路血吸虫病, 由埃及血吸虫引起 我国主要流行的是日本血吸虫病 日本血吸虫患者的粪便中含有活卵, 为本病主要传染源 主要通过皮肤, 粘膜与疫水接触受染 人与脊椎动物对血吸虫普遍易感 图 25 血吸虫病的全球分布 ( 二 ) 感染血吸虫病的临床特征及诊断要点 根据不同疾病进展程度分为四期 1. 侵袭期 : 患 -100-

106 第一篇 常见传染病 者可有咳嗽 胸痛 偶见痰中带血丝等 2. 急性期 : 临床上常有如下特点 :(1) 发热为本期主要的症状, 发热的高低, 期限和热型视感染轻重而异 (2) 胃肠道症状常呈痢疾样大便, 可带血和粘液 (3) 肝脾大 (4) 肺部症状咳嗽相当多见, 可有胸痛, 血痰等症状 3. 慢性期 : 多因急性期未曾发现, 未治疗或治疗不彻底, 或多次少量重复感染等原因, 逐渐发展成慢性 本期一般可持续 年, 因其病程漫长, 症状轻重可有很大差异 4. 晚期 : 病人极度消瘦, 出现腹水 巨脾, 腹壁静脉怒张等晚期严重症状 血吸虫病的诊断包括病原诊断和免疫诊断两大部分 病人的确诊需要从粪便中检获虫卵或孵化毛蚴 1. 病原学诊断 : 从粪便内检查血吸虫虫卵和毛蚴以及直肠粘膜活体组织检查虫卵称病原学检查, 是确诊血吸虫病的依据 常用的病原学检查方法有改良加藤法 尼龙袋集卵孵化法 塑料杯顶管孵化法等 2. 免疫学诊断 : 免疫学诊断包括检测患者血清中循环抗体 循环抗原和循环免疫复合物 常采用的诊断方法有间接红细胞凝集试验 (IHA) 酶联免疫吸附试验(ELISA) 胶体染料试纸条法 (DDIA) 斑点金免疫渗滤试验 (DIGFA) -101-

107 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 图 26 血吸虫生活史 鉴别诊断 :1. 急性血吸虫病 : 须与败血症 疟疾 伤寒与副伤寒, 急性粟粒性肺结核, 病毒感染, 其他肠道疾病鉴别 主要根据籍贯 职业 流行季节, 疫水接触史 高热 肝脏肿大伴压痛 嗜酸性粒细胞增多, 大便孵化阳性为鉴别要点 2. 慢性血吸虫病 : 须与慢性菌痢 阿米巴痢疾 溃疡性结肠炎 肠结核 直肠癌等病鉴别 粪便孵化血吸虫毛蚴阳性可确诊 嗜酸性粒细胞增生有助于本病之诊断 肠镜检查及组织检查可有助于确诊 粪便常规检查 培养 X 线钡剂灌肠, 诊断性治疗有助于诊断与鉴别诊断 3. 晚期血吸虫病 : 须与门脉性肝硬变及其他原因所致的肝硬变鉴别 血 -102-

108 第一篇 常见传染病 吸虫病肝硬变的门脉高压所引起的肝脾肿大 腹水 腹壁静脉怒张改变较为突出, 肝细胞功能改变较轻, 肝表面高低不平 门静脉性肝硬变表现为乏力, 厌食 黄疸 血管痣 肝肿大显著甚至缩小, 不易摸到表面结节, 且有活动性肝功改变, 如转氨酶增高等 4. 异位血吸虫病 : 肺血吸虫病须与支气管炎 粟粒性肺结核, 肺吸虫病鉴别 急性脑血吸虫病应与流行性乙型脑炎鉴别 慢性脑血吸虫病应与脑瘤及癫痫鉴别 尾蚴性皮炎需与稻田皮炎鉴别 稻田皮炎由寄生于牛 羊 鸭等动物的门静脉中的动物血吸虫尾蚴侵袭皮肤引起, 多见于我国东南 东北 西南各省市 宿主排卵入水 孵出毛蚴 入锥实螺, 后尾蚴逸出螺体 人接触尾蚴后便立即进入皮肤 引起皮炎 皮炎初见呈红点, 逐渐扩大变为红色丘疹, 皮疹一周后消退, 尾蚴被消灭, 病变不再发展 ( 三 ) 血吸虫病的治疗措施 1. 支持与对症疗法 : 急性期持续高热病人, 可先用肾上腺皮质激素或解热剂缓解中毒症状和降温处理 对慢性和晚期患者, 应加强营养给予高蛋白饮食和多种维生素, 并注意对贫血的治疗, 肝硬变有门脉高压时, -103-

109 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 应加强肝治疗, 以及外科手术治疗 患有其他肠道寄生虫病者应驱虫治疗 2. 病原治疗 :(1) 吡喹酮本药目前为治疗血吸虫病的首选药物, 具有高效 低毒 副作用轻 口服 疗程短等优点 对幼虫 童虫及成虫均有杀灭作用 对急性血吸虫病临床治疗治愈率很高 副作用少而轻, 可有头昏 乏力 出汗 轻度腹疼等 (2) 蒿甲醚和青蒿琥酯也可用于治疗血吸虫病 ( 四 ) 健康管理及预防血吸虫病 1. 不在有钉螺分布的湖水 河塘 水渠里游泳 戏水 2. 因生产生活不可避免接触疫水者, 可在接触疫水前涂抹防护油膏, 预防血吸虫感染 3. 接触疫水后, 要及时到当地血防部门进行必要的检查和早期治疗 -104-

110 第一篇 常见传染病 第二篇 突发急症的处置 心源性猝死 脑血管意外 毒 蛇 咬 伤 中 暑 一氧化碳中毒

111 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 心源性猝死的紧急处理 ( 一 ) 心源性猝死的概述 猝死 (sudden death) 指自然发生 出乎意料的突然死亡 世界卫生组织规定发病后 6 小时内死亡者为猝死, 其他有认为 1 小时内的, 也有把发病后 24 内死亡的都归入猝死之列 各种心脏病都可以导致猝死, 但心脏病 心源性猝死中一半以上为冠心病所引起 ; 猝死作为冠心病的一种类型, 极受医学界重视 ( 二 ) 心源性猝死的主要原因心源性猝死以隆冬为好发季节, 病人年龄多不大, 在家 工作或公共场合中突然发病, 心脏骤停而迅速死亡 ; 半数病人生前无症状 死亡病人发病前短时间内有无先兆症状难以了解 存活病人有先兆症状常是非特异性而且比较轻的, 如疲劳 胸痛 或情绪改变等, 因而未引起病人的警惕和医生的注意 实际上有些病人平素 健康, 夜间死于睡眠之中, 次晨才被发现 部分病人有心肌梗塞的先兆症状 病理检查显示病人有冠状动脉粥样硬化改变, 但多数病人冠状动脉内并无血栓形成, 动脉腔未完全闭塞, 也见不到急性心肌 -106-

112 第二篇 突发急症的处置 坏死的病理过程 由于本型病人可以存活, 故世界卫生组织认为称为 原发性心脏骤停型冠心病 比较妥当 目前认为, 本型病人心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上, 发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞, 导致心肌急性缺血, 造成局部电生理紊乱, 引起暂时的严重心律失常 ( 特别是心室颤动 ) 所致 有些病人可能就要发生心肌梗塞, 但梗塞尚未形成, 病人已经猝死 这种情况是可以逆转的, 及时的心肺复苏抢救措施可能挽救病人的生命 但是一些急性心肌梗塞并发心脏破裂的病人, 心肌梗塞的症状极不明显, 因心脏破裂而迅速死亡, 其临床表现也类似猝死 ( 三 ) 心源性猝死的诊断要点突发意识丧失, 颈动脉或股动脉搏动消失, 特别是心音消失, 是心脏骤停最主要的诊断标准 心脏骤停时, 常出现喘息性呼吸或呼吸停止, 但有时呼吸活动可在心脏停搏发生后持续存在 1 分钟或更长的时间, 如复苏迅速和有效, 自动呼吸可以一直保持良好 心脏骤停时, 常出现皮肤和粘膜苍白和发绀 在心脏骤停前如有严重的窒息或缺氧, 则发绀常很明显 -107-

113 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 ( 四 ) 心源性猝死的急救处理 ( 心肺复苏 ) 一旦确定脉搏 呼吸停止, 即可开始 CPR( 心肺复苏 )1 意识的判断: 用双手轻拍病人双肩, 问 : 喂! 你怎么了? 告知无反应 2 检查呼吸: 观察病人胸部起伏 5-10 秒 ( ) 告知无呼吸 ;3 呼救: 来人啊! 喊医生! 推抢救车! 除颤仪! 4 判断是否有颈动脉搏动: 用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处, 告之无搏动 ( 数 1001,1002,1003,1004,1005 判断五秒以上 10 秒以下 );5 松解衣领及裤带;6 胸外心脏按压 : 两乳头连线中点 ( 胸骨中下 1/3 处 ), 用左手掌跟紧贴病人的胸部, 两手重叠, 左手五指翘起, 双臂伸直, 用上身力量用力按压 30 次 ( 按压频率至少 100 次 分, 按压深度至少 3-5cm)7 打开气道: 仰头抬颌法 口腔无分泌物, 无假牙 ;8 人工呼吸: 应用简易呼吸器, 一手以 CE 手法固定, 一手挤压简易呼吸器, 每次送气 ml, 频率 次 / 分 9 持续 2 分钟的高效率的 CPR: 以心脏按压 : 人工呼吸 =30:2 的比例进行, 操作 5 个周期 10 判断复苏是否有效 ( 听是否有呼吸音, 同时触摸是否有颈动脉博动 ); 11 看护病人, 进一步生命支持 -108-

114 第二篇 突发急症的处置 图 27 CPR 体位示意 提高抢救成功率的主要因素 :1 将重点放在高质 量的 CPR 上 ;2 按压频率至少 100 次 / 分 ( 区别于大约 100 次 / 分 );3 胸骨下陷深度至少 5cm;4 按压后保证胸骨完全回弹 ;5 胸外按压时最大限度地减少中断 ;6 避免过度通气 注意事项 :1 口对口吹气量不宜过大, 一般不超过 1200 毫升, 胸廓稍起伏即可 吹气时间不宜过长, 过长会引起急性胃扩张 胃胀气和呕吐 吹气过程要注意观察患者气道是否通畅, 胸廓是否被吹起 2 胸外按压术只能在患者心脏停止跳动下才能施行 3 口对口吹气和心脏按压应同时进行, 严格按吹气和按压的比例操作, 吹气和按压的次数过多和过少均会影响复苏的成败 4 胸外心脏按压的位置必须准确 不准 -109-

115 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 确容易损伤其他脏器 按压的力度要适宜, 过大过猛容易使胸骨骨折, 引起气胸血胸 ; 按压的力度过轻, 胸腔压力小, 不足以推动血液循环 5 施行心肺复苏术时应将患 ( 伤 ) 者的衣扣及裤带解松, 以免引起内脏损伤 ( 五 ) 心源性猝死的预防措施由于猝死可以随时随地发生, 所以普及心脏复苏抢救知识, 使基层医务人员和群众都能掌握这一抢救措施, 一旦发现立即就地抢救, 对挽救本型病人的生命具有重大意义 对冠心病病人及时地进行治疗, 特别是对有可能演变为心脏骤停的心律失常及时发现, 如用动态心电图连续监测发现有发展为心室颤动可能的室性过早搏动, 或通过临床心脏电生理检查发现可能导致严重室性心律失常, 及时使用抗室性心律失常药物或应用埋藏式心脏复律除颤器, 则对预防猝死的发生会有帮助 -110-

116 第二篇 突发急症的处置 脑血管意外的紧急处理 ( 一 ) 脑血管意外的概述 脑血管意外主要包括脑梗塞和脑出血, 与脑血管疾病有关的致病危险因素主要有 : 年龄 持续的高血压 心脏病 糖尿病 动脉粥样硬化 高胆固醇和高血脂 吸烟等 ( 二 ) 脑血管意外的主要原因脑血管疾病的病因较多, 主要病理过程是在血管壁病变的基础上, 加上血液成分或血流动力学改变, 造成缺血性或出血性疾病 常见的病因包括 :1. 血管壁病变 : 动脉粥样硬化 (70% 的脑血管病患者有之 ); 动脉炎 先天性异常 ( 动脉瘤 血管畸形等 );2. 血液成分改变 : 血液粘滞度增高 ( 高脂血症 高血糖症 高蛋白血症 红细胞增多症等 ) 凝血机制异常等 ;3. 血流动力学障碍如高血压病 ( 约占非栓塞性脑血管病的 55-75%), 心脏功能障碍 ( 心力衰竭 冠心病 心房纤颤 传导阻滞 ) 等 -111-

117 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 图 28 脑血栓和脑出血 ( 三 ) 脑血管意外的诊断要点脑血栓形成往往在安静状态下发病, 在 1-3 天达到高峰, 其症状和体征往往表现为某一脑动脉供血区的脑功能缺损, 多无明显头痛 呕吐 意识障碍及脑膜刺激征, 脑脊液检测往往正常 脑部 CT 检查可在 小时后发现低密度梗塞区, 脑血管造影可显示血栓形成的部位 程度及侧支供血情况 脑栓塞是指栓子经血液循环而导致脑动脉阻塞, 引起相应供血区的脑功能障碍 最常见于左心房附壁血栓脱落引起 临床表现因栓塞部位而有不同, 突然起病是其重要特征, 在数秒或数分钟内症状发展到最高峰, 是所有脑血管疾病中发病最快者, 多属于完全性中风 常有不同程度的意识障碍, 但是持续时间比脑出血短 起病时可有头痛, 部分性癫痫 常见偏瘫 -112-

118 第二篇 突发急症的处置 失语 偏身感觉障碍, 偏盲等, 取决于栓塞的血管部位 高血压和动脉硬化并存往往是脑出血的最常见病因, 典型者诊断不难,50 岁以上, 多有高血压病史, 在体力活动或情绪激动时突然起病, 发展迅速, 早期有意识障碍及头痛 呕吐等颅内压增高症状, 并有脑膜刺激征及偏瘫 失语等脑局灶体征 腰穿脑脊液压力升高, 多为血性脑脊液表现 CT 早期可发现高密度出血影, 可显示血肿的部位 大小 邻近的脑水肿带 脑移位以及是否穿破如脑室等 对鉴别脑梗塞很有帮助, 但出血 1-2 周后, 随着血肿液化 吸收, 病灶区密度开始减低, 最后可与周围脑实质密度相等或成为低密度改变 ( 四 ) 脑血管意外的急救处理脑血栓形成急性期要加强皮肤 口腔 呼吸道及排便的护理防治各种并发症 注意保持机体水 电解质平衡, 要特别注意控制血压, 使其维持于比平常或其年龄应有血压的稍高的水平, 除非过高血压, 一般急性期不使用降压药, 以免血压过低而导致脑血流灌注量锐减而使栓塞恶化 同时要增加脑血流量, 改善脑血液循环 可以扩容, 使用低分子右旋糖酐等药物, -113-

119 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 保持红细胞压积在 30-32%; 积极抗凝或尝试溶栓治疗 ; 另外大面积梗塞或发病急骤时能产生脑水肿, 可积极脱水治疗 脑栓塞的处理与脑血栓形成类似, 原发病的治疗对于根除栓子来源, 防治栓塞复发很重要 脑出血急性期的治疗原则是防止进一步出血 降低颅内压和控制脑水肿, 维持生命机能和防治并发症 急性期一般在当地组织抢救, 不宜长途运送及过多搬动, 以免加重出血 应该将头位抬高 30, 保持呼吸道通畅 ; 随时清除口腔分泌物及呕吐物, 适当给氧, 密切监测生命体征 降压是为了防止进一步出血, 但不宜将血压下降过低, 以防供血不足 一般都主张维持在 /90-100mmHg 为宜 要积极降低颅内压和控制脑水肿 ; 积极预防和治疗昏迷所致的各类包括肺炎 感染在内的并发症 如果出血较多, 血肿难以清除, 出现手术指征时要积极手术清除血肿 解除脑疝, 挽救生命和争取神经功能的恢复 脑出血的病死率较高, 取决于出血部位 损害程度 全身情况和有无并发症等 ( 五 ) 脑血管意外的预防措施 脑血栓形成主要是加强对动脉硬化 高血脂症 -114-

120 第二篇 突发急症的处置 高血压 糖尿病等疾病的防治 凡已经发生脑动脉硬化者, 则应该注意防止血压急骤降低 脑血流缓慢 血粘度增加以及血液凝固性增高等各种因素 脑出血预防主要从预防和积极控制高血压入手 应建立合理的生活作息制度, 劳逸结合, 规律服用降压药物, 戒烟, 减少饮酒, 避免重体力劳动及激烈的情绪波动等 -115-

121 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 毒蛇咬伤的紧急处理 ( 一 ) 毒蛇咬伤的概述 毒蛇有数百种, 我国至少有数十种, 常见的毒蛇主要有眼镜蛇科 ( 眼镜蛇 眼镜王蛇 金环蛇 银环蛇 ); 蝰蛇科分为蝰亚蛇科 ( 蝰蛇 ), 蝮亚蛇科 ( 尖吻蝮 铬铁头 竹叶青和蝮蛇 ) 以及海蛇科 ( 海蛇 ) 全世界每年被毒蛇咬伤致死的约有 人, 其中尤以印度 斯里兰卡 泰国等东南亚国家为多 我国长江以北以蝮蛇为常见, 东南沿海有海蛇 咬伤部位以手 臂 足 腿为常见 毒蛇咬伤以夏 秋季为多见 ( 二 ) 毒蛇咬伤的主要原因毒蛇口内有毒腺, 由排毒管与牙相连 当毒蛇咬伤人时, 毒腺收缩, 蛇毒通过排毒管, 经过有管道或沟的牙, 注入人体组织 一般毒腺内贮有蛇毒液约 ml; 大蛇可以有 5ml 咬时可以射出毒腺内贮量的一半 蛇毒液为淡黄色 琥珀色 白色或无色 蛇毒的成分复杂, 主要为酶和非酶多肽毒素 对于局部伤口 : 蛇毒中的神经毒可麻痹神经末梢, 引起肢体麻木, 甚至瘫痪 ; 所含磷脂酶 A2 可引起局部组织水肿 炎症 -116-

122 第二篇 突发急症的处置 反应和疼痛 ; 透明质酸酶使局部炎症进一步扩展 蛋白质溶解酶可损伤组织, 造成局部坏死 对于全身而言, 蛇毒因成分复杂造成的损害亦有差别 一般来说, 眼镜蛇科的蛇毒以神经毒为主, 引起骨骼肌和心肌损伤 ; 蝰蛇科和蝮蛇亚科的蛇毒以心脏毒和凝血障碍为明显, 而海蛇科的蛇毒以肌毒为突出 图 29 毒蛇咬伤 图 30 眼镜蛇蝰蛇海蛇 ( 三 ) 毒蛇咬伤的诊断要点眼镜蛇科和海蛇科的蛇毒分子小, 咬伤后迅速进入血液循环, 因而发病较快 ; 蝰蛇的蛇毒分子较大, 缓慢地由淋巴系统吸收后才出现症状 毒蛇咬伤根据神经毒 心脏毒和凝血障碍可以做出基本判断, 但是从临床表现很难鉴别是哪种毒蛇咬伤 当患者出现面部麻木 休克 肌肉抽搐 弥漫性血管内凝血和呼吸 -117-

123 艰苦战乱地区传染病 流行病防治手册 衰竭, 均提示预后严重 鉴定是否为毒蛇咬伤, 观察压痕一般毒蛇为 2 个针尖大小压痕, 非毒蛇一般为 2 行或 4 行锯齿状浅小压痕 ; 毒蛇一般在局部造成水肿 渗血和坏死 ; 全身可引起上述症状, 而非毒蛇则没有 如果用适合的单价特异性抗蛇毒素, 用酶联免疫吸收法测定伤口渗液 血清 脑脊液或其他体液中的特异蛇毒抗原, 约 分钟即可得出结论系何种蛇毒 毒蛇咬伤有时需要与毒蜘蛛或其他昆虫咬伤鉴别 ( 四 ) 毒蛇咬伤的急救处理被蛇咬伤, 如果不能确切排除毒蛇咬伤者, 应该按照毒蛇咬伤观察和处理 密切观察患者的神志 血压 脉搏 呼吸 尿量和局部伤口的情况 1. 局部处理绷扎 : 被毒蛇咬伤的肢体应限制活动 在伤口上方的近端肢体用绷带贴皮肤绷紧, 可延迟蛇毒蔓延扩散 一般避免使用止血带, 以免影响结扎远端肢体的血液供应, 以防发生组织缺血性坏死 直至注射抗蛇毒血清或采取有效措施后, 方可停止绷扎 清创 : 用高锰酸钾溶液 净水或盐水清洗伤口 ; -118-

124 第二篇 突发急症的处置 局部消毒后应将留在组织中的残压痕用刀尖或针细心剔除 然后在牙痕伤口处再用高锰酸钾液或 2% 过氧化氢液洗涤伤口, 盖上消毒敷料, 并将肢体放在低位, 使伤口的渗液容易引流 避免用口吮吸伤口, 以防止增加伤口感染的机会 2. 抗蛇毒血清的应用 疗效肯定, 应该尽早使用, 在 分钟内使用最好 单价特异性抗蛇毒素疗效最好, 应该首选使用 ; 如果不能确定毒蛇种类, 应该选用多价抗蛇毒素 抗蛇毒素一般采用静脉注射, 肌肉注射效果差 应用抗蛇毒素前应该先做皮内试验, 反应阴性者方可使用 皮内试验阳性者如必须使用时, 应按常规脱敏 通常每次剂量, 使用抗蛇毒素 3-5 支 一般注射后起效迅速, 可见血压逐步上升, 神志逐渐清醒 约 30 分钟到数小时后神经症状和出血有好转 蛇毒的半衰期为 小时, 所以抗蛇毒素需要使用 3-4 天 部分患者使用抗蛇毒素时会出现过敏 休克等反应, 要立即停止注射, 使用激素 肾上腺素治疗 除了上述应急处理, 处理蛇咬伤也可以使用中医中药治疗 并积极防治蛇咬伤各种并发症, 糖皮质激素往往能抑制和减轻组织的过敏反应和坏死, 减轻全 -119-