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1 登革热临床诊断与治疗 广州市第八人民医院 张复春

2 登革热的概念 登革热 (dengue fever) 是由登革热病毒所引起, 由伊蚊传播的急性传染病 其临床特征为突起发热, 头痛, 全身肌肉 骨骼和关节痛, 皮疹, 白细胞减少, 部分病人有出血倾向 重症病例可发生严重内出血 休克等

3 传播媒介 Aedes aegypti 埃及伊蚊 Aedes albopictus 白蚊伊蚊 Other Aedes: Ae polynesiensis Aedes niveus group (monkey)

4 登革热在全球分布 全球有 25 亿人有患登革热的危险 每年有 5000 万到 1 亿人感染登革病毒 每年有 50 万登革热住院病例 每年有 2 万以上病例死于登革出血热和登革休克综合征 Areas infested with Aedes aegypti Areas with Aedes aegypti and recent epidemic dengue

5 全球登革热发病数及流行国家分布

6 年全国登革热流行趋势 老挝等) 报告的登革热病例数较 2010 年出现不同比例下降

7 广东省登革热地区分布,1990, 广州为中心的珠三角 潮州 汕头为主的潮汕地区 湛江 阳江为主的粤西地区

8 发病月份分布,1990, ~10 月报告病例占 92.4% 病例数 ~11 月报告病例占 99.1% 月份

9 登革热病例年龄分布

10 广东省登革热疫情特点 常年存在输入及输入引起的本地传播风险 本地病例均发生于 6~12 月,8~10 月为流行高峰 近年输入病例比例呈逐年上升趋势 东南亚周边仍是主要来源地 珠三角 粤东湛江和阳江地区 潮汕地区高发 尚不具备地方性流行的特点, 属输入性引起的传播

11 输入病例比例近年呈上升趋势 1200 本地感染病例输入性病例输入病例比例 100.0% % 87.5% 90.0% 80.0% % 60.0% 病例数 % 40.0% 构成比 % % 30.0% % 0 6.7% 1.4% % 0.0%

12 2011 年全国登革热本地感染与输入性病例地理分布 感染来源本地感染病例 输入性病例 病例数 所占比例 54 45% 东南亚 61 51% 非洲 4 3% 大洋洲 1 1%

13 2012 年 1-7 月 广东省 15 云南省 8 福建省 6 北京市 4 江苏省 2 浙江省 2 湖北省 2 重庆市 2 河北省 1 江西省 1 河南省 1 四川省 1

14 病原学 登革病毒归于黄病毒属,B 组虫媒病毒不耐热,50 度 30min, 或 100 度 2min 均可灭活 可分为 4 个血清型 (Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ) 4 型之间有交叉反应

15 历年广东登革热病例病毒型别 1978:D4 1980:D3 1985:D :D2 1990:D4 1991:D1,D4 1992:D4 1993:D :D1 2001:D1 2002:D1 2003: D1 2006: D1 2009: D3 2010: D4,D2 2012: D1,3,D4

16 流行特点 主要发生于市镇人口集中地区, 发病与布雷指数有关 雨季为发病高峰季节 广东省 5~10 月流行, 其中 8 9 月份为高峰 有一定的周期性 (4~5 年 )

17 人群易感性和免疫力 人群普遍易感, 以青壮年居多 在流行期间, 隐性感染者的数量可达全体 人群的 1/3, 可能是最重要的传染源 感染后对同型病毒有 1~4 年免疫力, 对异 型病毒仅有短暂免疫力

18 有利于 DF 流行的因素 登革热病毒 ( 带毒蚊 人 兽 ) 输入 自然气候 伊蚊密度屋内处积水容器居民养花 养莲建筑工地积水水缸积水

19 发病机制 发病机制未明 :ADE 毒力变异及宿主背景 体液中的抗体可促进病毒在复制, 并可与病毒形成免疫复合物, 激活补体系统, 导致血管通透性增加 同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统, 导致其减少, 全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出

20 WHO 登革热临床分型 典型登革热 登革热 (1997) 登革出血热 登革休克综合症 普通登革热 登革热 2009 新指南 重症登革热

21 典型登革热 急性起病,24 小时内体温可达 40 ; 热程 3~7 天 ; 热型多不规则或双峰热 ; 头痛, 肌肉 骨骼和关节疼痛 ; 乏力及消化道症状 : 恶心 呕吐, 腹痛 腹泻或便秘等

22 典型体征 多样性皮疹 面部 颈部 胸部潮红, 结膜充血 表浅淋巴结肿大 束臂试验呈阳性 出血倾向 ( 多于病程 5~8 天 )

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35 重症登革热的特征 临床特征 : 严重的出血 血浆渗漏及器官损伤 包括以下三种类型 : 登革出血热 登革休克综合症 其他重症病例

36 登革出血热 (DHF) 临床特征 : 高热 明显出血倾向 血液浓缩 血小板减少 血浆渗漏表现 : 腹胸水 胆囊壁增厚 低蛋白血症 HCT 超过正常值 20% 以上

37 登革出血热严重程度分级 Ⅰ 级 : 有发热 皮疹 束臂试验阳性 血小板减少 血液浓缩等 Ⅱ 级 : 除有 Ⅰ 级的表现外, 伴有出血 Ⅲ 级 : 有轻中度休克 ( 血压下降 脉速 皮肤湿冷 烦躁等 Ⅳ 级 : 休克程度深, 血压和脉搏测不出

38 登革休克综合征 DHF 基础上出现循环衰竭表现 : 心动过速 四肢湿冷 毛细血管再充盈时间延长大于 3 秒 脉搏弱或测不到 脉压缩小或期测不到血压等休克表现

39 其他重症登革热病例 血浆渗漏所致的休克 呼吸窘迫综合征 严重内出血 脑炎, 肝衰竭等

40 登革热早期诊断指标 近两周疫区旅游史 急起发热 头痛等 束臂试验阳性及皮疹等 白细胞发病早期显著减少, 中性粒细胞和单核细胞绝对计数低 AST 及 ALT 水平升高 血小板下降,1/2~3/4 病例减少

41 重症登革热高危人群 1. 二次感染患者 2. 伴有基础疾病者 3. 儿童 岁以上的老人 5. 营养不良者

42 重症登革热的预兆 退热期前后病情恶化 严重腹部疼痛 持续呕吐 四肢湿冷 昏睡或易怒 / 烦躁不安 出血 ( 黑便或呕吐咖啡样物 ) 少尿

43 重症登革热早期预测指标 热退后症状无改善或加重 血小板显著下降 AST 明显升高 发热病人面部潮红但无感冒症状 束臂试验阳性

44 978 例 DF 主要症状 体征 (2002) 症状体征 病例数 % 发热 头痛 全身酸痛 皮疹 骨痛 腰痛 淋巴结肿大 皮肤瘙痒 腹泻 腔道出血

45 978 例 DF 患者实验室检查 项目 病例数 % WBC 减少 PLT 减少 Hb 减少 T Bili 升高 ALT 升高 AST 升高 CK 升高 LDH 升高 血清 K + 减少

46 实验室检查 白细胞大多显著减少, 从第 2 天开始降低,4~5 天至最低, 至退热后数天才恢复正常 血小板减少 肝功能异常

47 病原学诊断 一 检测特异性 IgM 免疫层析 快速 敏感性稍差 MacELISA 较快 敏感性较好 二 NS1 抗原检测 : 早期诊断三 实时荧光 RT-PCR 可以同时分型, 敏感性较好需要较多设备条件和经验, 受采样时间影响

48 彩色B超检查结果 发病第5天 发病第13天

49 诊断要点 流行病学资料 临床特征 实验室检查

50 诊断类型 疑似病例 临床诊断病例 实验室诊断病例

51 疑似病例 流行病学资料 :15 日内疫区旅游史等 典型症状及体征

52 临床诊断病例 疑似病例加血常规 : 血小板减少, 白细胞总数减少 ( 登革热流行已确定时 ) 或再加单份血清特异性 IgG 抗体阳性 ( 散发病例或流行尚未确定时 )

53 实验室诊断病例 临床诊断病例加以下任一项 : 血清特异性 IgM 抗体阳性, 或 IgG 阳性 恢复期血清 IgG 抗体比急性期有 4 倍以上增长 从急性期病人血清 血浆 脑脊液或尸解脏器中分离到病毒或检测到抗原 RT-PCR 检测登革病毒 RNA 或测出相关基因系列

54 并发症 消化道出血, 阴道出血等 中毒性肝炎 精神异常 病毒性心肌炎 急性肾炎 急性血管内溶血

55 登革热与基孔肯雅热鉴别诊断

56 治疗 治疗原则 : 早发现 早隔离 早就地治疗 具体治疗措施 : 对症支持治疗 抗病毒治疗及预防性治疗

57 治疗 一般治疗及隔离 : 急性期卧床休息, 给予流质或半流质饮食, 在有防蚊设备的病室中隔离到完全退热为止 抗病毒治疗 : 在起病 3-5 天内 ( 病毒血症期 ), 可适当应用病毒唑等抗病毒药物

58 对症治疗 高热时用物理降温, 慎用解热镇痛药以防止在 G-6PD 缺乏者中引起溶血 对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质素 有大量出汗 呕吐 腹泻而致脱水者, 应及时补液 尽可能使用口服补液, 不宜大量补液以防止出现脑炎样症状

59 有出血倾向者, 可采用一般止血药物如安络血 止血敏 维生素 K 等 严重上消化道出血可口服凝血酶 雷尼替丁或静注洛赛克等 有肝脏损害时, 可给予维生素 C 肝泰乐 凯西来 甘利欣等

60 脑炎表现者应及时快速注射甘露醇等脱水剂, 每 6 小时一次 ; 同时静脉滴注地塞米松 也可静脉滴注低分子右旋醣酐及速尿, 与甘露醇交替使用 呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机

61 脑炎表现者应及时快速注射甘露醇等脱水剂, 每 6 小时一次 ; 同时静脉滴注地塞米松 也可静脉滴注低分子右旋醣酐及速尿, 与甘露醇交替使用 呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机

62 白细胞低于 /L 时可使用适量抗生素预防感染 ; 如低于 /L 可使用升白细胞药物 血小板低于 /L 时, 建议输注血小板, 预防大出血 有低钾血症者及时补钾

63 登革出血热的治疗 以支持 对症治疗为主, 注意维持水 电解质平衡 休克病例要快速输液以扩充血容量, 并加用血浆或代血浆, 但不宜输入全血, 以免加重血液浓缩 可静脉滴注糖皮质激素, 以减轻中毒症状和改善休克 有 DIC 证据者按 DIC 治疗

64 本书全面系统地介绍了登革热在国内外流行概况 病原学及分子病毒学特征 发病机制与病理生理变化 临床表现及并发症 诊断与鉴别诊断 实验室检查及分子生物学技术 中西医治疗与护理 蚊媒监测与控制 现场流行病学调查 旅游者的登革热及登革热疫苗的研制进展等, 反映了国内外登革热研究最新进展, 并且融合了编著者多年积累的材料与经验

65 谢谢!

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