中国寄生虫学与寄生虫病杂志年月第卷第期! " #$% '!% % ( ) !%!" # $% + $, -!./$%, 疟疾是全球公共卫生关注的焦点之一全球感染疟疾的病例已从 0 年的 %1 亿下降至年的 % 亿发病率根据人口增长调整下降了而死亡例数从 000 年的 % 万例

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汾偶计
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1 中国寄生虫学与寄生虫病杂志年月第卷第期! " #$% '!% % 文章编号 - 论著 %' : 目的评估上海地区输入性疟疾流行病学特征及重症疟疾的危险因素方法回顾性收集年收治于上海市公共卫生临床中心的输入性疟疾病例资料分析人口学流行病学实验室检查数据组间比较采用 ( 法和 ) 精确检验! *+ 回归分析危险因素评估结果共收集输入性疟疾病例, 例平均发病年龄为 -% 岁男性, 例.%/ 女性例 %/ 其中中国患者. 例.%,/ 南苏丹例 %/ 印度例 %/ 喀麦隆尼日利亚布隆迪各例 %/ 在例能够明确感染来源地国家的病例中感染来源地为非洲国家的多达 - 例,%/ 其次为亚洲例 %/ 实验室确诊病例, 例,.%/ 临床诊断病例. 例 %/ 在实验室确诊病例中感染恶性疟原虫最多为 -- 例,%-/ 感染间日疟原虫例 %,/ 例 %/ 患者既往有疟疾史患者发病至住院的中位数时间为 0 例 %/ 患者在发病后的, 内服用抗疟疾药物符合重症疟疾标准的, 例其中例为脑型疟例总胆红素 1! 例血清肌酐 1 -! 多因素! *+ 回归分析显示发病后, 内服用抗疟药是预测重症疟疾的独立的危险因子!" %./ 置信区间 %% % 结论恶性疟原虫是本市输入性疟疾病例感染的主要虫种非洲是主要的感染来源地发病后及时给予抗疟治疗可降低重症疟疾的发生风险! "#$ 中图分类号 % 文献标识码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作者单位复旦大学附属上海市公共卫生临床中心上海, 复旦大学附属华山医院上海通讯作者! $+% *

2 中国寄生虫学与寄生虫病杂志年月第卷第期! " #$% '!% % ( ) *!%!" # $% + $, -*!./$%, 疟疾是全球公共卫生关注的焦点之一全球感染疟疾的病例已从 0 年的 %1 亿下降至年的 % 亿发病率根据人口增长调整下降了而死亡例数从 000 年的 % 万例下降至 0 年的 % 万例下降了中国大陆的疟疾病例从 00 年的例升高至 001 年的 10 例后持续下降 00 年中国疟疾年报告病例数为例发病率为 0%00 万人 0%0 万人总体平稳 0 年中国报告本地感染病例仅 0 例已降至历史最低水平但输入性疟疾防治形势依然严峻目前全球的重症疟疾比例达到 % 死亡率为 0% 而其中输入性疟疾的死亡率为 0%1% 0 因此早诊断早治疗对于降低疟疾危重率和死亡率非常重要欧美国家的研究显示发病年龄种族感染疟原虫的种类延误诊治是重症疟疾的危险因素随着我国对外经济交流的开展中国疟疾患者中年轻体健的劳务输出者比例升高恶性疟原虫已成为主要感染的虫种由于中国患者的流行病学特征与既往研究对象不同需要评估中国输入性疟疾病例重症疟疾的危险因素作为中国最大的经济及口岸城市上海是海外归来的劳务输出者首选登陆的城市也是观察中国大陆地区输入性疟疾流行情况的理想哨点本研究针对上海地区输入性疟疾患者分析其流行病学特征以及年龄既往感染史感染后服药史治疗及时性等因素与导致重症疟疾的风险之间的关系了解可能导致重症疟疾的危险因素以期通过控制可能的危险因素达到降低重症疟疾发生的风险材料与方法 % 资料来源回顾性收集 0 年月至 0 年月复旦大学附属上海市公共卫生临床中心上海市惟一的传染病专科三级甲等医院定点收治艾滋病埃博拉出血热中东呼吸综合征等传染病收治的输入性疟疾病例资料所有患者均已经上海市疾病预防控制中心确认经患者知情同意后从电子病历库获得流行病学数据并经电话回访确认患者血标本在本院检验科行血常规外周血疟原虫涂片薄片厚片疟原虫抗原肝功能肾功能检测外周血经吉氏染色后在光镜下检查疟原虫疟原虫抗原用胶体金免疫层析法检测试剂盒购自上海疾控生物科技有限公司批号为国食药监准字 0 第 00 号 % 疟疾的诊断标准按照我国卫生及计划生育委员会制定的行业标准疟疾的诊断综合流行病学史疟疾传播季节在疟疾流行区有夜间停留或周内输血史临床表现周期性发作发作时有寒战发热出汗多次发作后有脾大贫血及实验室检查显微镜检查血涂片见疟原虫疟原虫抗原检测阳性标准确定符合流行病学史标准且有典型临床表现者为临床诊断病例临床诊断病例同时实验室检查阳性者为确诊病例入境后首次就诊于我院者如无法提供境外医疗机构出具的报告而实验室检测结果为阴性者以阴性论符合流行病学史标准的发热病人在排除其他可能感染的病原体后诊断为疑似病例 % 重症疟疾的诊断标准符合下列任意条的确诊病例或临床诊断病例即为重症病例脑型疟无法用其他原因解释的昏迷状态 3!, 4 昏迷评分分全身抽搐发作后昏迷持续超过 0 * 严重贫血血红蛋白 56 0,7 或红细胞比积且疟原虫计数 0 000! 肾功能衰竭成人尿量 00 *! 儿童尿量 *!, 经补液后血清肌酐 2 仍 1 *!7 酸中毒动脉血气 $5 % 或血浆二氧化碳 **!7 肺水肿及急性呼吸窘迫综合征低血糖血糖 % **!7 循环衰竭岁以上患者收缩压 0 **5, **5, 8 0% 岁儿童收缩压 0 **5, 且皮肤湿冷或皮肤与核心温度之差 0 出血和或弥散性血管内凝血反复发作的全身抽搐以内发作次肉眼血红蛋白尿意识障碍极度虚弱寄生虫血症红细胞发现寄生虫或寄生虫计数个! 体温过高核心体温 0 高胆红素血症总胆红素 *!7 1

3 中国寄生虫学与寄生虫病杂志年月第卷第期! " #$% '!% % 9 统计学分析所有数据利用 2! 35 建立数据库运用 * 93 统计分析结果符合正态分布者用均数标准差! 表示结果不符合正态分布者用中位数表示组间比较运用 / 法和精确检验危险因素的评估用! 回归各变量赋值方法详见表检验水准为, 393 变量 ' 表回归分析赋值表因素赋值 '! #( ) 是否重症 *+ 否, - 是,,. /, 0 年龄岁 # 1 否, 是,,. /, 0 种族 / 其他人种, 黄种人,,., 0 发病后内服用抗疟疾药物 #(! 2 0 感染恶性疟原虫 2 0 既往有疟疾病史 4 / 2 $!( ( 2 05 发病至收治时间 " 2 ( ( " 结果 9 流行病学数据否, 3 是,,. /, 否, 是,,. /, 否, 是,,. /, 输入性疟疾患者 6,,!! ($ (! $6 /,. /, 输入性恶性疟患者 6,, ($ 2!$( (! $6 /,. /, 99 输入性疟疾病例情况共收集 33 年输入性疟疾例实验室确诊病例例 ;98 临床诊断病例 ; 例 398 无疑似病例在确诊的例患者中恶性疟原虫感染者 55 例占 958 间日疟原虫感染者 3 例占 98 ; 例临床诊断病例均为非洲当地诊断恶性疟但患者无法提供原始医疗文件且由于使用抗疟疾药物使得疟原虫镜检及抗原检测均阴性 3 年至 3 年恶性疟原虫感染的比例从 98 5 降至 98 ; 而间日疟原虫感染比例从 98 5 升至 98 ; 表 99 病例的三间分布及疫源地分布在例能够明确感染来源地国家的病例中感染来源地为非洲国家的最多为 5 例 938 亚洲例占 98 北美洲例其中非洲国家共 3 个排名前位的依次是尼日利亚例加纳 ; 例及安哥拉例 ; 的恶性疟原虫感染来源地为非洲 ;3938 ;3 的间日疟原虫感染来源地为亚洲表所有患者的平均发病年龄为 59 岁男性占 ;98 其中感染恶性疟患者的平均发病年龄为 59 岁男性占 ;5938 按国籍分布统计中国患者 ; 例 ;398 南苏丹例 98 印度例 98 喀麦隆尼日利亚布隆迪各例 98 中国患者中住所地分布广泛其中上海例安徽例江苏例分列前位 99 临床特征 3 例患者 938 既往有疟疾病史 3 例患者 98 发病后内有抗疟疾药物使用史发病至收治我院的中位数时间为表例 958 患者出现 ; 以上的高热体温最高为 ;95 例患者 398 属于重症病例其中例为恶性疟原虫感染者占确诊患者人数的 98 例为间日疟原虫感染者 " 项目 7( 表! "#$%"#' 年输入性疟疾病例感染疟原虫分类 "'%"#' 三日疟原虫感染不同疟原虫类型的病例数 $8 卵形疟原虫恶性疟原虫间日疟原虫! 病例分类!2 2 (! 临床诊断!!!/ 3 3 ; 33 3 ; 实验室确诊 2(! / 镜检 *( $ ; 9; 5 抗原检测 # $ 年份 ) 3 9; ; 合计 :! 3 总计 :!

4 中国寄生虫学与寄生虫病杂志年月第卷第期! " #$% '!% % 感染来源地国家 ( 表年输入性疟疾病例的感染来源地分析! " #$%# " % $ #' # # 感染不同疟原虫类型的病例数 % ) * ) $ 三日疟卵形疟恶性疟!" 间日疟 # 亚洲 #, - 印度.) / 印度尼西亚.) 0 1 北美洲 # 海地非洲 # 0 0 几内亚 0 0 刚果布 + $! / / / 刚果金 " $! / / / 加纳 / / - / - 加蓬 / / / 南苏丹 2 2) / / 南非 2 # / / / 喀麦隆 / / / 坦桑尼亚 +3 / / / 塞拉利昂 2 4 / / / 多哥 + / / / 安哥拉 #! / / / 尼日利亚 / / / 布隆迪 5) / / / 科特迪瓦 ).6 / / / 肯尼亚 7 / / / 苏丹 2) / / / 莫桑比克 8 39 / / / 赞比亚 : / / / 赤道几内亚 ;9! 合计 +! / 0 / / 总计 +! 例为脑型疟例 +5.4!4 例 2 0!4 抗疟药物使用后外周血疟原虫涂片阳性率从 1-% 降至 0,,, 疟原虫抗原检测阳性率从 -0 降至 0,,, 1 例输入性疟疾患者中例出现贫血 0- 例 - 出现血小板减少 1 例出现血清丙氨酸转氨酶 #4+ 升高例出现血清天门冬氨酸转氨酶 #2+ 升高 0 例 0 出现高胆红素血症例出现 2 升高 - 例, 5 -, 4 例, 血小板计数 4+,, 例, +5.4!4 例 2 0!4 例恶性疟原虫感染者中 1 例出现贫血 1 例出现血小板减少 0 例 1, 出现 #4+ 升高 1 例, 出现 #2+ 升高, 例 00 出现 +5.4 升高例,, 出现 2 升高其中 1 例, 5 -, 4 例, 4+,, - 4 例 +5.4!4 例, 2 0!4 感染恶性疟原虫者的 5 和 #4+ 水平分别为, 4 和,, <4 高于感染其他疟原虫者的 1, 4 和,, <4,, 表重症疟疾的特征重症病例发病后 1 内抗疟疾治疗比例和 4+ 分别为 0 1 和, - 4 低于非重症病例的, -0- 和 1, - 4,, 血清 #2+ 和 +5.4 分别为,, <4 和 10,!4 高于非重症病例的,, <4 和 1,!4,, 两者间年龄性别比人种分布感染恶性疟原虫比例既往感染史比例发病到就医时间发病期间最高体温及实验室检查中 5 #4+ 2 差异均无统计学意义,, 重症疟疾的危险因素分析多因素分析表明发病后 1 内服药是预测输入性疟疾患者重症病例的独立的危险因子 = 比值比 $% (,, - 置信区间,,,,,> 感染恶性疟原虫者发病后 1 内服药同样也是预测重症病例的独立的危险因子 $% (,,0 - 置信区间,,,-,,

5 中国寄生虫学与寄生虫病杂志年月第卷第期! " #$% '!% % 项目既往有疟疾史人数. % ) / 0 ( (). 发病至收治时间 "* ( 0 发病后 1 内服用抗疟疾药物人数. % )! * 1 * (. 发病期间最高体温 2* 3 0 $* * 表输入性疟疾患者的临床特征! 输入性非恶性疟患者输入性恶性疟患者 $ (!)$*! $ $ (!)$*! $ +, % % 4% %1 % % 4% % 血红蛋白 5 6 1% % 7! 35 6 血小板计数 % 1%!! 血清丙氨酸转氨酶 85 6 % % 9*! (85 6 血清总胆红素!5 6 % % 9*! 3!*3!5 6 血清肌酐!5 6 % %4 9* )!5 6 未服药者疟原虫涂片检查阳性人数. % *) $ / $ : +.- 未服药者疟原虫抗原检查阳性人数. % *) $ / $ : +.- 重症病例数. % : ) %- 1 +4%- +%- " 讨论疟疾至今仍然是全球性的公共卫生问题每年有亿亿人感染疟疾并有万万死亡病例全球近 4. 的恶性疟原虫感染和死亡病例位于撒哈拉以南非洲而感染恶性疟原虫的死亡病例 1 几乎是岁以下的幼童一项针对我国的输入性疟疾的研究显示虽然近年来我国疟疾的发病率下降但恶性疟原虫感染的比例升高了倍且输入性疟疾的比例逐年提高其中 4. 的患者于非洲感染恶性疟原虫. 的患者于亚洲感染间日疟原虫本研究中恶性疟原虫感染者占实验室确诊患者比例高达 1%. 且 1%. 的感染来源地为非洲间日疟原虫的感染比例为 %. 且 4%. 的感染来源地为亚洲与文献报道基本一致这可能与中非经贸交流的加强大量国内人员经过劳务输出至非洲国家或在非洲经商旅游导致输入性病例增加有关随着我国对外交流深入疟疾高发地区人员来我国旅游学习工作的人数亦有增多由当地输入至我国的疟疾病例亦增多本研究中 4%. 的输入性疟疾患者为非中国籍该比例是否会增加需要今后密切观察分析疟疾患者最常见的实验室检查异常为 5; 减少占. 其次为 ;5 升高占. 贫血占. 及 #5; 升高占. 4 其中 5; 减少和 ;5 升高是预测疟疾的指标本研究中 5; 减少者占 4%. ;5 升高者占 %. #5; 升高者占 %. 贫血者占 %. 出现的比例均高于文献报道此外重症患者 5; 明显降低 ;5 #9; 明显升高故 5; 低下及严重肝损伤患者预后不良血涂片镜检疟原虫仍是目前实验室诊断疟疾的主要方法但是在基层医疗机构镜检的疟原虫分类错误的比例高达. 镜检很大程度上受外周血中疟原虫数量和检验人员的经验影响近些年利用免疫荧光法检测疟原虫抗原及法检测疟原虫核酸其诊断的敏感性及特异性超过了传统的镜检法甚至能够在个疟原虫! 的样品中检测到核酸本研究显示抗疟药物的使用可以减少外周血中的疟原虫数量影响外周血涂片及疟原虫抗原检测阳性率尽管如此对于使用抗疟药物者疟原虫抗原检测阳性率 %. 明显高于疟原虫涂片阳性率 %. 因此基层医疗机构应普及疟原虫抗原检测以提高疟疾诊断的准确率既往研究显示年龄尤其是年龄大于岁种族是重症疟疾的主要危险因素重症恶性疟可

6 中国寄生虫学与寄生虫病杂志年月第卷第期! " #$% '!% % 有脑水肿严重贫血血红蛋白严重血小板减少血小板计数肝肾功能不全酸中毒低血糖等并发症严重的血小 ( 板减少和意识障碍是死亡风险早诊断早治疗是降低危重率死亡率的关键恶性疟患者从发病到收治的平均时间为 %) * 有 %+ 的重症率和 + 的治疗失败率在本研究中 %+ 的患者在发病后 ( 内服用抗疟疾药物尽管服药可能导致镜检漏检但是多变量!, 回归分析提示发病后 ( 内抗疟治疗可显著减少重症疟疾的发生风险故发病后应尽快进行抗疟治疗综上恶性疟原虫仍为本市输入性疟疾病例感染的主要虫种感染来源地主要是非洲高危人群发病后 ( 内给予经验性抗疟治疗可显著降低重症疟疾的发生风险参考文献 -./% -!* 0! 1$ % -./ % 2 3 % 4 $*5! 6 7 * 5! *,!!5 % 0! % 夏志贵杨曼尼周水森 % 年全国疟疾疫情分析 % 中国寄生虫学与寄生虫病杂志 9): % 夏志贵 ; 丰俊 ; 周水森 % 年全国疟疾疫情分析 % 中国寄生虫学与寄生虫病杂志 ; ; ): (% 张丽 ; 丰俊 ; 夏志贵 % 年全国疟疾疫情分析 % 中国寄生虫学与寄生虫病杂志 ; ; ): % ) 张丽 ; 周水森 ; 丰俊 ; 等 % 年全国疟疾疫情分析 % 中国寄生虫学与寄生虫病杂志 ; ; : )% 张丽 ; 丰俊 ; 张少森 ; 等 % 年全国疟疾疫情分析 % 中国寄生虫学与寄生虫病杂志 ; ); ): (% ( 3 ; 4!! 0; #; % 3 5$ * 5!;,; ) 8 % 5 7, "; ; : ((%!./; 5$!! ; 1 0%! 5! 3,!%,; (; (: (% #;!./% 0! !! 7 5 * 3; (% # 0*; ; : )% 3,<= ; 3*=> 3; 0?*.; % # > 7, 7 5! 55? $%! 7, "; ; : %!!$ ; > 3; % 1> 7, 7 * *?! < 7!,$?5 5! %! 7, "; ; (: (((% A A;. 0#; 46 3; % 5$ * 5! $ $,!6 7 $!5 * * 5 5%! 7, "; (; : %? 3; ; ; % 4* 7 5$ * 5! 8!6 7?!!, * % 0! ; ); % -!! "#; 0!6?B ; % 3 *, 5$!,* 5!% -!*.! /= ; " 7! 7 4 $,! "% 4 1 3, 4 $ 0*.6; ; ( 3?$$! )% ; -!! 1; % 3 7!,$?5 5!% -!*.! /= ; 55?,! "!? % 4 1 3, 4 $ 0*.6; ; 3?$$! % 3, ; 0!6 % 4, 5, *,!?* 7 5!%?; ; )(: )()(% ( 0!* A% 3 5! #7,,!*88 * 7,? 5 %! 0*; ); : )% "#,5 '; *6 ; 0?!! ; %!,! *! 6 $*, 7 5$ * 5!?$ * 5*,! *, 5>?! < 7% #5 4 $ 0*.6; ; )): (()% " 6 ; #"% $, 5$! 7!!? 7 5 $, % 20; ; ((: (% 0 *6 #.; * % 0 * 7 *, 7! * $%!.5!; ; : (% 3.; A #; A 6 ; % < 7 * *, 7 5!%.5!; ; ) 3?$$! : %.,* 4;?, 0%. <?7?! 1 * 7 5!% 4*!; ; (: (% 5= 3; "! 0; A; % 0 *6 * 5!6,* < * 7, 6, >*6 $! % 3?* A* 6 " 4$!; ; )): ))% A???? 43;? * 0; % 3 5!,!* *,$ $ 7 5 A; "5,, 1$?!, 7 % 4 $ *; ; ): (% ). ;?.;. 0; % 4,!,! 5$!, 7 5,6 $ *?! < 7!,$?5 5! $,!6 0*; ; % 36*! A@; A5$ * 3"; '!5 ; <!! * *,!* <,! 5! %! 0*; ; : )% ( 5$ "#; C 4-; 0!! 6 0; % 3 5!! 5,6 $ > 7, 7 5!6 $?; * % 7, "; ; : ))% 0 A; "; -?? ; % *, 7!7 5! #7,,!* %! 0*; ; : % 收稿日期编辑张争艳

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