狂犬病的暴露后预防 Prevention and Control of Rabies

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氓潭尉迟
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1 狂犬病的暴露后预防 Postexposure Prophylaxis (PEP) to Prevent Human Rabies 许锐恒广东省疾病预防控制中心

2 内容 1. 狂犬病简介 2. 暴露后预防 2

3 1. 狂犬病简介 3

4 流行病学 Epidemiology 狂犬病是病毒性人兽共患病 100 多个国家和地区有发生尽管许多肉食动物和蝙蝠是狂犬病病毒的自然宿主但 99% 的人狂犬病源于狂犬威胁人口超过 33 亿人感染出现症状后, 几乎是 100% 死亡 Rabies vaccines position paper 2010,wer8532 4

5 狂犬病重要事实狂犬病是疫苗可预防的病毒性疾病 150 多个国家和地区有狂犬病每年导致数万人死亡, 大多数发生在亚洲和非洲被疑患狂犬病动物咬伤者中,40% 为 <15 岁儿童人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起与疑患狂犬病的动物接触之后几个小时内立即实施清创和免疫措施 ( 狂免 + 狂苗 ) 可以预防狂犬病和避免死亡为预防狂犬病, 全世界每年共有 1500 多万人接受暴露后预防估计这种措施可使每年数十万人避免狂犬病死亡 5

6 潜伏期 Incubation period 通常为 1~3 个月 ( < 1 周 ~ >1 年 ) 潜伏期长短取决于进入的病毒量病毒进入处的神经分布程度和咬伤处与中枢神经系统的距离等进入体内的病毒经周围神经传至中枢神经系统到大脑即迅速复制和扩散再经过神经系统扩散至各种组织包括唾液腺临床症状出现时, 病毒已遍及全身但通常未见可检测出的免疫反应 Rabies vaccines position paper 2010,wer8532 6

7 有狂犬病的国家或地区,WHO,2012 7

8 中国狂犬病中国狂犬病报告病例数全球第二过去 10 年, 平均每年 >2 000 例死亡狂犬病疫苗使用全球第一卫生部统计 2009 年 1200~1500 万剂中国政府承诺到 2025 年消除狂犬病目前大多数人狂犬病报告病例在东南部省份人暴露的动物主要是狗猫猪牛雪貂和臭鼬狗是狂犬病主要的储主和传播动物中国近年狗的数量激增政府登记狗的数量 8 千万, 其中 1400 万在城区 8

9 近 10 年, 每年人狂犬病 1~100 例的省近 10 年, 每年人狂犬病 101~200 例的省近 10 年, 每年人狂犬病 >200 例的省 Rabies and rabies virus in wildlife in mainland China, , International Journal of Infectious Diseases, Vol 25, August 2014,

10 2004~2012 年各省 ( 市自治区 ) 狂犬病报告病例数年中国狂犬病疫情特征分析国际流行病学传染病学杂志年 3 期 10

11 地县云南省狂犬病病例和地区时间趋势, 2000~2012 病例数县数地区数数Molecular Epidemiology of Reemergent Rabies in Yunnan Province, Southwestern China, EID,Vol. 20, 9 September 2014 病例数11

12 2010 年全国狂犬病监测门诊就诊者暴露后预防处置情况 2010 年中国狂犬病疫情分析, 中华实验和临床病毒学杂志年 6 期 12

13 2012 年广州越秀区犬伤门诊共接诊例 - Ⅲ 级暴露 61.29% - 早期伤口自行处理率 29.61% - 全程接种狂犬病疫苗 90.13% - 使用狂犬病免疫球蛋白 14.77% Ⅲ 级暴露使用率 :24.11% (3301/13698) 2012 年广州市越秀区人群狂犬病暴露相关因素流行病学分析, 预防医学论坛

14 死亡出现症状数暴露日缅甸印度菲律宾南非斯里兰卡和泰国 21 例无暴露后预防记录的报告病人 20 例出现症状,15 例被咬后 28 天内死亡疫苗还未完成全程接种便出现症状而死亡 (28 是疫苗接种第 5 针的时间 ) Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure Prophylaxis to Prevent Human Rabies Recommendations of the ACIP,

15 2. 暴露后预防 15

16 狂犬病暴露是指被狂犬疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤抓伤舔舐粘膜或者破损皮肤处或开放性伤口粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009 年版 ) 16

17 狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009 年版 ) 17

18 狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009 年版 ) 18

19 狂犬病暴露的分级处理狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后根据需要, 要立即进行伤口处理在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后, 采取相应处置措施 - I 级暴露者, 无需进行处置 -Ⅱ 级暴露者, 应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 Ⅱ 级暴露者且免疫功能低下的 Ⅱ 级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时按照 Ⅲ 级暴露处置 - Ⅲ 级暴露者, 应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂随后接种狂犬病疫苗狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009 年版 ) 19

20 所有与 II 类和 III 类有关的暴露在经过评估认为具有狂犬病危险时, 就要进行接触后预防接触类型和推荐的暴露后预防,WHO 与疑患狂犬病动物接触的类型 Ι 类 : 触摸或饲喂动物, 动物舔触处的皮肤完整 II 类 : 轻咬裸露皮肤, 无出血的轻微抓伤或擦伤 III 类 : 一处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤粘膜被动物唾液污染动物舔触处的皮肤有破损接触蝙蝠暴露后预防措施无需立即接种疫苗伤口局部处理立即接种疫苗注射狂犬病免疫球蛋白伤口局部处理所有 II 类和 III 类的暴露, 认为有发生狂犬病的危险, 需要实施暴露后预防如有以下情况发病危险会增加 : 咬人哺乳动物为已知的狂犬病贮主或媒介种属动物看起来有病或有异常行为伤口或粘膜被动物唾液污染无招惹被咬动物无免疫接种 Rabies vaccines position paper 2010,wer

21 抗体反应狂犬病病毒浓度狂犬病的暴露后预防潜伏期 (5 天 ~>2 年 ) 前驱期 (0~10 天 ) 急性神经期 (2~7 天 ) 昏迷 (5~14 天 ) 死亡疫苗诱导的体液免疫反应被动免疫狂免, HRIG 伤口区间即时中和病毒接种后 7~10 天出现中和抗体 14~28 天达高峰清洗伤口清除病毒减少滞留吸收伤口的病毒中枢神经系统病毒无恰当暴露后预防病毒的散播和复制唾液腺病毒无及早的和恰当的暴露后预防, 病毒进入宿主神经细胞, 蔓延到中枢神经系统, 导致发病, 死亡不可避免 ( 疫苗接种日期 ) 暴露后天数 Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure Prophylaxis to Prevent Human Rabies Recommendations of the ACIP,

22 局部伤口处理越早越好伤口冲洗 : 用 20% 的肥皂水 ( 或者其他弱碱性清洁剂 ) 和一定压力的流动清水交替彻底清洗冲洗所有咬伤和抓伤处至少 15 分钟然后用生理盐水 ( 也可用清水代替 ) 将伤口洗净最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂较深伤口, 用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗, 做到全面彻底消毒处理 : 伤口处理彻底冲洗后用 2~3% 碘酒 ( 碘伏 ) 或 75% 酒精涂擦伤口狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009 年版 ) 清除病毒减少滞留吸收 22

23 伤口局部处理 II III 类暴露的咬 / 抓伤处清除病毒减少滞留吸收立即或尽快用大量肥皂或洗涤剂和大量的清水彻底清洗 / 冲洗 ( 约 15 分钟, 如有条件 ) 如有条件可使用含碘制剂或杀病毒制剂 Rabies vaccines position paper 2010,wer

24 首次暴露后的狂犬病疫苗接种伤口处理狂犬疫苗肌肉注射三角肌, 5 针, 5 次 (< 2 岁儿童大腿前外侧 ) 狂犬病免疫球蛋白 ( 天 ) 疫苗接种应当越早越好如不能确定暴露的动物的健康状况, 已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009 年版 ) 24

25 暴露后预防接种,WHO WHO Recommended PEP Schedule 伤口处理狂犬疫苗肌肉注射三角肌, 5 针, 5 次 (< 2 岁儿童大腿前外侧 ) ( 天 ) 狂犬病免疫球蛋白 Rabies vaccines position paper 2010,wer

26 暴露后预防接种,WHO WHO Recommended PEP Schedule 伤口处理狂犬疫苗肌肉注射三角肌, 4 针, 3 次 (< 2 岁儿童大腿前外侧 ) 双侧三角肌或双侧大腿前外侧 ( 天 ) 狂犬病免疫球蛋白 Rabies vaccines position paper 2010,wer

27 暴露后预防接种,WHO WHO Recommended PEP Schedule 伤口处理狂犬疫苗肌肉注射三角肌, 4 针, 4 次 (< 2 岁儿童大腿前外侧 ) 接受了伤口处理接种了高质量的狂犬病免疫球蛋白接种了 WHO 认可的狂犬病疫苗免疫功能完好的健康人可选择 ( 天 ) 狂犬病免疫球蛋白 Rabies vaccines position paper 2010,wer

28 伤口处理暴露后预防接种,WHO WHO Recommended PEP Schedule 狂犬疫苗皮内注射 2 点程序 ( , 每点 0.1 ml) ( 天 ) // 28 狂犬病免疫球蛋白 Rabies vaccines position paper 2010,wer

29 既往接种过狂苗者的暴露后预防接种,WHO WHO Recommended PEP Schedule 伤口处理狂犬疫苗肌肉注射三角肌, 2 针, 2 次 (< 2 岁儿童大腿前外侧 ) 有明确记录接受过暴露前或暴露后全程预防的被咬者不用接种狂犬病免疫球蛋白也可选择当天皮内 4 针方案 0 3 ( 天 ) Rabies vaccines position paper 2010,wer

30 暴露后疫苗接种可停止 1. 可疑动物经适当的实验室检验证实未患狂犬病或 2. 家养的狗 / 猫, 咬人后, 经 10 天观察仍健康存活 Rabies vaccines position paper 2010,wer

31 确定是否实施暴露后预防的因素咬人动物患狂犬病的流行病学机率暴露类型 ( I~ III 类 ) 动物的临床表现动物实施观察和实验室检查的可行性发展中国家, 多数情况下咬人动物的狂犬病疫苗的接种状况不应是决定是否实施或停止暴露后预防的唯一条件 Rabies vaccines position paper 2010,wer

32 狂犬病免疫球蛋白 Rabies immunoglobulin 所有 III 类暴露者和即时中和病毒减少神经吸收 II 类暴露者伴免疫功能低下者都应使用人狂犬病免疫球蛋白的排出较慢 ( 半衰期约 21 天 ) 因而较受欢迎, 尤其是有多处严重暴露或被咬到头脸和手部位但供应有限, 主要在发达国家可获得 Rabies vaccines position paper 2010,wer

33 狂犬病免疫球蛋白 Rabies immunoglobulin 即时中和病毒减少神经吸收严格按照体重计算使用剂量, 一次性足量注射应当按照计算剂量全部浸润注射到伤口周围当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂接种首针狂犬病疫苗 7 天内 ( 含 7 天 ) 仍可注射不得和狂犬病疫苗注射在同一部位禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂狂犬病暴露预防处置工作规范 (2009 年版 ) 33

34 两人被同一狗咬, 结局不同! 2010 年 6 月 7 日, 印度 5 岁男童被宠物狗 ( 从未接种疫苗要人当天行为异常 ) 咬右臀部两处深撕裂伤 (WHO, III 类 ) 2 小时内进行伤口处理伤口狂免浸润接种狂苗 3 年半 (2013 年 11 月 ) 随访健康几分钟后, 该狗又咬 30 岁男性左手中指撕裂伤 (WHO, III 类 ) 无伤口处理无注射狂免, 只接种狂苗 7 月 1 日出现症状,7 月 3 日死亡 ( 狗咬后 27 天 ) Same Dog Bite and Different Outcome in Two Cases Case Report, J Clin Diagn Res. Jun 2014; 8(6): 34

35 狂犬病暴露后预防狂犬病的健康促进狂犬病暴露预防处置规范的培训狂犬病暴露后预防门诊建设 ( 普外 / 急诊 ) 依规范指引实施暴露后预防高品质的狂免和狂苗告知 / 说明 - 知情 - 选择 - 同意价格合理, 费用分担 ( 医保 ), 普遍可及! 清伤口 + 注狂免 + 种狂苗, 3 缺 1, 不可以! 35

36 抗体反应狂犬病病毒浓度狂犬病的暴露后预防潜伏期 (5 天 ~>2 年 ) 前驱期 (0~10 天 ) 急性神经期 (2~7 天 ) 昏迷 (5~14 天 ) 死亡疫苗诱导的体液免疫反应被动免疫狂免, HRIG 伤口区间即时中和病毒接种后 7~10 天出现中和抗体 14~28 天达高峰清洗伤口清除病毒减少滞留吸收伤口的病毒中枢神经系统病毒无恰当暴露后预防病毒的散播和复制唾液腺病毒无及早的和恰当的暴露后预防, 病毒进入宿主神经细胞, 蔓延到中枢神经系统, 导致发病, 死亡不可避免 ( 疫苗接种日期 ) 暴露后天数 Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure Prophylaxis to Prevent Human Rabies Recommendations of the ACIP,

37 狂犬病是死症但完全可预防 Rabies is a deadly disease, but it is a preventable disease 野生动物口服疫苗家养动物 ( 犬 ) 免疫 / 管理立法 / 例人预防犬伤人 / 被犬咬伤健康促进伤口处理 + 免疫球蛋白 + 疫苗缺 1 不可! 37

38 谢谢 Thanks 38

狂犬病的暴露后预防 Prevention and Control of Rabies

狂犬病的暴露后预防 Prevention and Control of Rabies 狂犬病的暴露后预防 Postexposure Prophylaxis (PEP) to Prevent Human Rabies 许锐恒广东省疾病预防控制中心 xuruiheng@cdcp.org.cn 2014.12, 2015.12 updated 2018.07 1 内容 1. 狂犬病简介 2. 暴露后预防 3. 小结 2 1. 狂犬病简介 3 狂犬病 10 个重要事实 1. 狂犬病是由病毒引起的动物源性传染病