门诊医疗保险投保须知

Size: px

Start display at page:

Download "门诊医疗保险投保须知"

靖询逄
5 years ago
Views:

1 门诊急诊团体医疗保险住院团体医疗保险理赔须知一门诊用药量限制超过以下用药量限制的, 保险公司不承担给付保险金责任 : 急诊限 3 天用量, 一般门诊限 7 天用量, 门诊慢性病限 14 天用量对明确诊断病情稳定的高血压糖尿病心脏病及大病门诊, 因治疗需要长期连续服用同一类药物, 门诊可酌情限 1 个月内用量上次门诊有两天以上余量, 本次门诊不可重复续用相同药品二因下列情形之一, 造成被保险人医疗费用支出的, 保险公司不承担给付保险金责任 : 1) 投保人对被保险人的故意杀害故意伤害 ; 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的 ; 2) 被保险人故意自伤故意犯罪抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; 3) 被保险人殴斗醉酒, 主动吸食或注射毒品 ; 4) 被保险人酒后驾驶无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机动车 ; 5) 战争军事冲突暴乱或武装叛乱 ; 6) 核爆炸核辐射或核污染 ; 7) 遗传性疾病先天性畸形变形或染色体异常先天性疾病精神和行为障碍 ( 依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定); 8) 被保险人在康复医院联合诊所民办医院私人诊所家庭病房按摩医院挂床等治疗 ; 9) 被保险人因牙护理, 如洗牙牙移植义齿镶牙牙体缺损修复烤瓷牙等发生的医疗费用, 以及口腔修复口腔正畸口腔保健及美容所发生的费用 ;( 被保险人因龋齿牙髓病牙隐裂所引起的补牙治牙神经拔牙阻生齿治疗以及牙周组织疾病, 如牙周炎牙龈炎根周炎 ( 洁牙治疗除外 ), 所发生的医保范围内的合理医疗费用, 属于保险人保险责任范围 ); 10) 皮肤色素沉着面部痤疮面膜, 疤痕美容激光美容脱痣祛除纹身除皱祛雀斑开双眼皮治疗白发治疗秃发植发脱毛隆鼻隆胸穿耳洞等项目的治疗 ; 11) 矫形治疗 : 如腋臭口吃鼻鼾手术 ( 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外 ) 平足等项目 ; 12) 如减肥增胖增高等项目 ; 各种健康体检项目 : 如体检疾病普查等项目 ; 各种第 1 页

2 预防保健性疗养静养或特别护理的诊疗项目 : 如各种疫苗预防接种足部反射推拿疗法健身按摩等项目 ; 13) 验光配镜装配假眼或助听器屈光不正治疗和斜视眼的矫治手术 14) 各种不孕不育症性功能障碍 ; 15) 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用 ; 16) 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用 ; 17) 被保险人因妊娠分娩流产及计划生育等引起的医疗费用 ( 若有女性生育责任另有约定参照则以其为准 ); 18) 整容手术或其他内外科手术导致的医疗事故所致的相关费用 ; 19) 被保险人未遵医嘱, 私自服用涂用注射药物 ; 20) 各种医疗鉴定项目 : 如劳动能力鉴定 ( 职工劳动工伤职业病诊断鉴定 ), 精神病人的司法鉴定, 医疗事故鉴定, 各种验伤费等 ; 21) 被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗 ; 22) 被保险人未经保险人同意的转院治疗 ; 23) 被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用, 以及在中国境外台湾香港澳门地区发生的医疗费用 ; 24) 检查治疗用药与所诊断疾病不符的 ; 25) 非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用 ; 26) 代配药外配药代诊 ; 27) 无相关主述疾病诊断的病史, 直接配药或取药的 ; 28) 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的 ; 29) 投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治, 未提供社保专用正式发票进行索赔的 ( 被保险人出差无法使用社保卡无社保卡被保险人该项不作为除外责任 ); 30) 门急诊住院医疗保险生效日起 15 天及 15 天内的医疗费用 ; 31) 从事潜水跳伞攀岩蹦极驾驶滑翔机或滑翔伞探险摔跤武术比赛特技表演赛马赛车等高风险运动 32) 保险单中特别约定的除外疾病 33) 因既往疾病 ( 投保前已患下列疾病 ) 发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除 : 被保险人投保前所患恶性肿瘤心脏病 ( 心功能不全 II 级及 II 级以上 ) 心肌梗塞白血病高血压 (II 级及 II 级以上 ) 肝硬化慢性阻塞性支气管疾病脑血管疾病第 2 页

3 慢性肾脏疾病糖尿病再生障碍性贫血癫痫病先天性疾病遗传性疾病精神和行为障碍 ( 依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定) 艾滋病性病中华人民共和国传染病防治法规定的传染病已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出三急诊的定义, 特指以下情况 : 1 高热( 成人 38.5 度, 小儿 39 度以上 ); 2 急性腹痛剧烈呕吐严重腹泻; 3 各种原因的休克; 昏迷 ; 癫痫发作 ; 4 严重喘息呼吸困难; 5 急性胸痛急性心力衰竭严重心律失常; 6 高血压危象高血压脑病脑血管意外; 7 各种原因所致急性出血; 急性泌尿道出积血尿闭血闭肾绞痛 ; 8 各种急性中毒( 食物或药物中毒 ) 各种意外( 触电溺水 ); 9 脑外伤骨折脱位撕裂灼伤或其它急性外伤; 10 各种有毒动物昆虫咬伤急性过敏性疾病; 11 五官及呼吸道食道异物急性眼痛红肿, 突然视力障碍者以及眼外伤 ; 12 两个月以内婴儿疾患四指定医院上海本地被保险人可在我司指定的本市范围 138 家医院的院本部内就诊和住院, 但不包括其分院外设门诊部联合诊所家庭病房挂床住院外宾病区特诊 ( 需 ) 病区特诊 ( 需 ) 病房和合资独资病房 ( 医院 ) 等,( 医院名录详见第页附表 ) 外地被保险人必须在当地三级医保定点公立医院二级以上 ( 含二级 ) 的儿童医院和妇幼保健院, 以及二级医保定点公立综合性医院内就诊治疗, 但不包括符合上述条件的家庭病房挂床住院外宾病区特诊 ( 需 ) 病区特诊 ( 需 ) 病房和合资独资病房 ( 医院 ) 作为诊所康复护理休养戒酒戒毒等或类似的医疗机构以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院, 也不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院, 武警医院职工医院康复医院联合诊所民办医院被保险人遇本协议约定之急诊情况时, 可就近选择医保定点公立医院治疗, 保险公司承担保险责任若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定, 保险公司将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人五医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付 : 第 3 页

4 主被保险人及连带配偶的意外医疗及健康保险责任中, 但若被保险人已从其它途径 ( 包括但不限于社会医疗保险公费医疗工作单位侵权人或侵权责任承担方保险人在内的任何保险机构 ) 获得的补偿, 保险人在扣除其他途径已获得的补偿后, 对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围免赔额级距和给付比例给付保险金连带被保险人 ( 子女 ) 的合理医疗费用若已在当地社会医疗保险机构取得补偿, 保险人按连带子女医疗费用给付原则进行给付, 累计给付以保险金额为限连带子女医疗费用给付原则将合理医疗费用减去当地社会医疗保险机构给付的费用后得出 A 值, 同时将合理医疗费用 ( 不扣除当地社会医疗保险机构支付费用 ) 按各责任项给付标准正常理算后得到 B 值, 按照 A B 两个值中较小的值给付特诊病区特诊病房 : 指诊疗费床位费高于当地社会基本医疗保险规定的支付范围的门诊病区住院病房注意 : 理赔须知中内容与投保说明书 / 投保确认函 / 保单特别约定不符的, 以投保说明书 / 投保确认函 / 保单特别约定内容为准该告知函是对于平安补充门诊急诊团体医疗保险条款和平安补充住院团体医疗保险条款平安住院团体医疗保险条款的补充说明, 未尽事宜详见所附条款投保单位声明 : 我们已经认真阅读本须知, 确认其中所有内容均已完全理解并同意接受特此声明! 投保单位负责人签章 : 投保单位签章 : 日期 : 年月日 ( 注 : 本须知一式二份, 并作为投保单和保险单附件 ) 第 4 页

5 我司指定的上海市 138 家医院名录名称地址电话宝山交通大学医学院附属第三人民医院 ( 原名 : 漠河路 280 号宝钢医院 ) 市第一人民医院宝山分院 ( 原名 : 吴淞中心同泰北路 101 号医院 ) 上海市宝山区中西医结合医院 ( 原名 : 宝山友谊路 181 号区宝山中心医院 ) 宝山区仁和医院 ( 别名 : 华山医院宝山分院 ) 长江西路 1999 号宝山区中医医院友谊支路 301 号宝山区大场医院大场少年村路 1 号宝山区罗店医院罗店镇罗溪路 121 号宝山区妇幼保健所同泰北路 531 号长宁长宁区中心医院仙霞路 1111 号中山医院分院 ( 原名 : 纺三医院 ) 延安西路 1474 号长宁区同仁医院愚园路 738 号长宁区光华中西医结合医院新华路 540 号长宁区妇幼保健院武夷路 773 号长宁区天山中医医院娄山关路 868 号华山医院分院 ( 别名 : 东方乳腺疾病医院江苏路 796 号电力医院延安西路 937 号虹口交通大学医学院附属上海市第一人民医院武进路 85 号上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院甘河路 110 号上海市公共卫生中心 ( 门诊 ) 同心路 921 号上海市第一人民医院分院 ( 原名 : 第四人民四川北路 1878 号医院 ) 虹口区曲阳医院玉田路 333 号上海海员医院东长治路 505 号虹口区江湾医院场中路 22 号上海市中西医结合医院保定路 230 号虹口区妇幼保健院舟山路 445 号建工医院中山北二路 2199 号黄浦交通大学医学院附属仁济医院山东中路 145 号 / 闵行区江月路 2000 号第二军医大学附属长征医院 ( 上海长征医院 ) 风阳路 415 号交通大学医学院附属第九人民医院制造局路 639 号第 5 页

6 复旦大学附属妇产科医院方斜路 419 号 ( 新增 : 沈阳路 128 号 ) 黄浦区中心医院四川中路 109 号黄浦区中西医结合医院黄家路 163 号上海市第二人民医院多稼路 1 号黄浦区传染病医院中山南一路 256 弄黄浦区妇幼保健院中华路 1515 号静安复旦大学附属华山医院华山路 499 号 / 宝山区陆翔路 108 号上海市华东医院延安西路 221 号上海市第一妇婴保健院长乐路 536 号 / 浦东新区耀华路 395 号上海市儿童医院北京西路 1400 弄 24 号上海市眼病防治中心康定路 380 号静安区中心医院西康路 259 号上海邮电医院长乐路 666 号卢湾交通大学医学院附属瑞金医院瑞金二路 197 号 / 新增 : 嘉定区希望路 999 号上海中医药大学附属曙光医院普安路 185 号交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院 ( 卢重庆南路 149 号湾区中心医院 ) 黄浦区香山中医医院复兴中路 528 号黄浦区妇幼保健院丽园路号瑞金医院分院 ( 市政医院 ) 徐家汇路 573 号黄浦区东南医院瞿溪路 987 号闵行上海市第五人民医院鹤庆路 801 号闵行区中心医院 ( 原名 : 瑞金集团闵行医院 ) 莘松路 170 号闵行区吴泾医院吴泾剑川路 155 号闵行区妇幼保健院顾戴路 805 号闵行区肿瘤医院瑞丽路 106 号浦东新区仁济医院浦东分院东方路 1630 号曙光医院浦东分院浦东张江张衡路 528 号上海儿童医学中心东方路 1678 号浦东新区东方医院即墨路 150 号 / 云台路 1800 号浦东新区公利医院新区苗圃路 219 号浦东新区人民医院川沙镇川环南路 490 号上海市第七人民医院高桥镇大同路 358 号浦东新区浦南医院浦东南路 2400 号第 6 页

7 浦东新区传染病医院华夏东路 3018 弄 46 号浦东新区妇幼保健院红枫路 599 号浦东新区中医医院绣川路 340 号浦东新区肺科医院秦嘉岗路 1569 号龙华医院浦东分院上钢二村 45 号普陀同济大学附属同济医院新村路 389 号普陀区中心医院兰溪路 164 号普陀区人民医院 ( 纺一医院 ) 江宁路 1291 号普陀区妇婴保健院长寿路 170 号普陀区中医医院曹杨路 1261 号普陀区利群医院桃浦路 910 号徐汇复旦大学附属中山医院枫林路 180 号上海中医药大学附属龙华医院宛平南路 725 号上海市第六人民医院宜山路 600 号 / 浦东新区南汇新城环湖西三路 222 号复旦大学附属肿瘤医院零陵路 399 号复旦大学附属眼耳鼻喉科医院汾阳路 83 号复旦大学附属儿科医院闵行区万源路 399 号中国福利会国际和平妇幼保健院衡山路 910 号上海市胸科医院淮海西路 241 号徐汇区中心医院淮海中路 966 号徐汇区大华医院老沪闵路 903 号上海市第八人民医院漕宝路 8 号徐汇区枫林社区卫生服务中心 ( 原名 : 宛平双峰路 450 号医院 ) 斜土街道社区服务中心 ( 原名 : 徐汇区日晖零陵北路 2 号医院 ) 杨浦交通大学医学院附属新华医院控江路 1665 号第二军医大学附属长海医院 ( 上海长海医院 ) 长海路 174 号上海市肺科医院政民路 507 号第二军医大学附属东方肝胆外科医院长海路 225 号杨浦区中心医院腾越路 450 号杨浦区控江医院双阳路 480 号杨浦区安图医院延吉东路 200 号杨浦区市东医院 ( 纺二医院 ) 市光路 999 号杨浦区妇幼保健院杨树浦路 1286 号杨浦区中医医院眉州路 34 号闸北第十人民医院 ( 原名 : 同济大学附属铁路中延长中路 301 号心医院 ) 第 7 页

8 上海市中医医院芷江中路 274 号闸北区北站医院南星路 29 号闸北区市北医院共和新路 4500 号闸北区中医医院延长中路 288 号崇明仁济医院崇明分院 ( 原名 : 崇明县中心医院 ) 南门港街 25 号崇明县庙镇人民医院庙镇镇为民街 24 号新华集团崇明分院 ( 原名 : 崇明县堡镇人民堡镇中路 223 号医院 ) 崇明县传染病医院城桥镇鳌山路 518 号崇明县妇幼保健所城桥镇一江山路 616 号嘉定嘉定区南翔医院南翔镇民主街 144 号嘉定区中心医院城北路 1 号嘉定区中医医院博乐路 222 号嘉定区妇幼保健院嘉定镇北大街 128 号嘉定区安亭医院安亭镇昌吉路 204 号金山复旦大学附属金山医院龙航路 1508 号上海市公共卫生中心金山区漕廊公路 2901 号金山区中心医院 ( 第六人民医院金山分院 ) 朱泾镇健康路 146 号金山区亭林医院亭林镇寺平北路 80 号金山区妇幼保健所朱泾镇南圩路 12 号金山区中西医结合医院 ( 原名 : 金山区中心枫泾镇白牛路 291 号医院枫泾分院 ) 金山区漕泾镇社区卫生服务中心 ( 原名 : 金漕泾镇中一东路 99 号山区中心医院漕泾分院 ) 青浦中山医院青浦分院青浦镇公园东路 1158 号朱家角人民医院朱家角镇新风路 167 号青浦区中医医院青浦镇青安路 95 号松江松江区中心医院 ( 第一人民医院松江分院 ) 中山中路 748 号松江区泗泾医院江川北路 108 号松江区方塔中医医院中山东路 39 号松江区乐都医院乐都路 279 号松江区妇幼保健院乐都路 193 号第一人民医院松江南部新松江路 650 号松江区九亭医院九新公路 155 号奉贤奉贤区中心医院南桥镇南奉公路 9588 号第 8 页

9 奉贤区奉城医院奉城镇川南奉公路 9983 号奉贤区中医医院江海路 338 号华苑路 4 号奉贤区古华医院南桥镇南奉公路 9220 号浦东新区 ( 原 : 南汇区 ) 上海市浦东医院 ( 原名 : 南汇区中心医院 ) 惠南镇拱为路 2800 号浦东新区周浦医院 ( 原名 : 南汇区周浦医院 ) 周浦镇关岳路 135 号浦东新区光明中医院 ( 原名 : 南汇区光明中惠南镇东门大街 43 号医医院 ) 浦东新区年华医院 ( 原名 : 南汇区南华医院 ) 惠南镇城北门路 71 号浦东新区妇幼保健所 ( 原名 : 南汇区妇幼保惠南镇人民东路 3030 号健所 ) 浦东新区老年医院 ( 原名 : 南汇区老年医院沪南公路张家桥车站 ( 北首 ) 南汇区结核病防治院 ) 第 9 页

附件 : 上海市第一批住院医师规范化培训医院名单上海市卫生局二〇一〇年一月五日主题词 : 科研教育住院医师规范化培训通知上海市卫生局办公室二一年一月四日印发 ( 共印 200 份 ) 2

附件 : 上海市第一批住院医师规范化培训医院名单上海市卫生局二〇一〇年一月五日主题词 : 科研教育住院医师规范化培训通知上海市卫生局办公室二一年一月四日印发 ( 共印 200 份 ) 2 上海市卫生局文件沪卫科教 2010 1 号关于印发上海市第一批住院医师规范化培训医院名单的通知各区县卫生局申康医院发展中心各有关大学中福会各有关医院 : 为加强本市住院医师规范化培训工作, 提高培训质量, 根据各医院的申报, 我局委托上海市医学会组成了各学科的专家委员会, 根据卫生部关于培训医院的有关要求, 通过书面评审听取汇报及组织现场审核等程序对申报医院进行了评审根据专家评审结果,