肺癌患者教育万人行

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1 中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会肺癌的围术期护理及心理疏导 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA

2 声明本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需征得本专委会许可, 并在转载时请保持相关内容完整性, 并标注出处 ( 专委会幻灯出处编辑者署名等 )

3 提纲肺癌围术期护理措施并发症的预防与护理心理护理

4 肺癌围术期护理措施术前护理指导病人配合完成各项术前检查介绍合理饮食, 改善营养状况注意保暖, 预防感冒督促早晚刷牙, 保持口腔卫生练习床上使用便器

5 戒烟吸烟在肺癌的致病因素中排第一位国内外大量研究表明, 吸烟的量越大, 吸烟的时间越长, 开始吸烟的年龄越轻, 罹患肺癌的风险也就越高被动吸烟同样可以将烟草中的致癌物质吸入体内据统计男性肺癌 80% 女性肺癌 70% 归因于吸烟和被动吸烟严重吸烟患者术后肺部并发症的发生率较不吸烟者高 2-3 倍长期吸烟能明显降低肺功能患者术前严格戒烟 2 周 -1 个月, 包括二手烟!!! 有效地控制了呼吸道分泌物的产生, 改善了纤毛清除能力介绍一些方便可行的戒烟方法, 如多饮水或果汁, 吮无糖的润喉糖, 多吃蔬菜水果, 多做运动等 5

6 呼吸道管理文献报道肺癌切除术后呼吸衰竭发生率为 14.1% 术前和术后进行科学规范的呼吸功能训练与指导是减少围手术期呼吸道并发症的关键宣教 : 认识呼吸道训练对术后康复的重要性, 主动配合, 积极锻炼防止呼吸道感染道感染指导患者进行呼吸功能锻炼 : 适量运动, 增加肺活量学会深慢呼吸有效咳嗽腹式呼吸

7 呼吸功能锻炼方法 1 深呼吸和腹式呼吸 2 登楼练习平地快走或散步 3 吹气球锻炼 4 呼吸功能训练器练习 5 有效咳嗽咳痰

8 深慢的呼吸 : 双手放胸前, 经鼻深吸气, 口缓慢呼出在每次深呼吸的同时尝试最大可能扩展胸廓, 每 4 次呼吸为一个周期, 深呼吸 10min 后用枕头抵住胸口, 做 1 次深吸气腹式呼吸 : 取仰卧或舒适的坐姿, 全身放松胸部保持不动, 用鼻吸气使腹部隆起略停 1~2s 后经口呼出至腹壁下陷每次 3~5 分钟, 每日进行 2~3 次

9 有效咳嗽咳痰鼓励并指导患者有效咳嗽, 排痰, 先轻咳几声, 痰液松动后再深吸一口气, 振动胸廓, 将痰咳出也可先行 4-5 次深呼吸, 然后深吸气, 保持张口状, 连续咳嗽数次, 使痰到咽部附近, 再用力咳嗽, 将痰排出痰液到口腔时, 用上下口唇排出, 舌头不要伸出咳嗽时用手按压保护手术部位, 减轻手术切口疼痛每日练习 3-4 次, 每次 20 次呼吸左右主动咳嗽 : 患者深呼吸, 吸气末用力咳嗽, 咳嗽时双手加压以保护伤口减少胸壁震动引起的切口疼痛被动咳嗽 : 必要时在胸骨上凹处刺激气管而诱发患者咳嗽

10 相关疾病的控制控制呼吸道感染, 改善通气和换气功能按医嘱合理使用抗菌素雾化吸入控制血压稳定血糖

11 术前一天的常规准备测量基础血压体重身高并记录于体温单上配血, 填写手术病人转运交接单评估手术部位皮肤情况, 督促沐浴剪指甲剃须准备好带入手术室的药品物品术前禁食禁水关心手术病人夜间睡眠情况

12 手术当日护理措施手术当日 : 术前禁食禁水禁食禁饮 : 美国麻醉医师指南提出应该根据胃排空时间调整术前禁食时间 : 1 正常饮食术前禁食 8hr;2 便餐 ( 清流质和面包 ) 禁食 6hr;3 牛奶禁食 6hr;4 配方奶禁食 6h;5 母乳禁食 4hr;6 流质禁食 2hr 核对手术病人识别腕带告知病人取下假牙首饰, 衣服反穿核对手术通知单及药品物品病人入手术室前排尿

13 术后评估术中情况 : 了解病人手术麻醉方式与效果病变组织切除情况术中出血补液输血以及术后诊断生命体征 : 评估病人生命体征意识末梢循环伤口与引流管情况 : 评估伤口是否干燥, 有无渗液渗血 ; 引流管是否通畅, 引流量颜色与性状术后咳嗽咳痰的能力心理状态与认知程度 : 了解病人有无紧张 ; 康复训练和早期活动配合程度 ; 出院后的继续治疗知晓情况

14 术后合适体位护理一般体位 : 病人未清醒前取平卧位, 头偏向一侧, 避免呕吐物误吸特殊情况下体位 : 1 肺段切除术或楔形切除术者 : 尽量选择健侧卧位 2 一侧肺叶切除者 : 健侧卧位 3 全肺切除术者 : 避免过度侧卧, 可取 1/4 侧卧位 4 血痰或支气管瘘管者 : 患侧卧位

15 吸氧鼻导管低流量吸氧 2-4L/min 患者术后 3d 内给予持续低流量吸氧,3d 后改为间断吸氧或停用全肺切除患者适当延长吸氧时间定期或根据病情监测动脉血气分析

16 术后保持呼吸道通畅观察 : 观察呼吸频率幅度及节律双肺呼吸音有无气促发绀等缺氧征象及动脉血氧饱和度等情况净化呼吸道 : 协助患者有效排痰是术后护理工作重点之一, 采取翻身叩背咳嗽雾化吸入等辅助排痰综合措施协助患者有效排痰深呼吸及咳嗽 : 稀释痰液 : 呼吸道分泌物粘稠者, 可用普米克苏顺等进行雾化治疗在麻醉清醒后均给予深呼吸指导, 每隔 2 小时行深呼吸次, 至胸腔引流管拔除为止

17 疼痛管理术后疼痛不可避免, 需及时告诉医生护士自己的疼痛感受以得到有效镇痛效果, 及时镇痛可以更加有效进行呼吸功能的锻炼如果没有发生严重的恶心呕吐现象, 镇痛泵可以使用至术后 48 小时左右口服止痛药 ( 如泰勒宁 ) 两次之间尽量要间隔 6 小时以上

18 有效咳嗽咳痰鼓励并指导患者有效咳嗽, 排痰, 先轻咳几声, 痰液松动后再深吸一口气, 振动胸廓, 将痰咳出也可先行 4-5 次深呼吸, 然后深吸气, 保持张口状, 连续咳嗽数次, 使痰到咽部附近, 再用力咳嗽, 将痰排出痰液到口腔时, 用上下口唇排出, 舌头不要伸出咳嗽时用手按压保护手术部位, 减轻手术切口疼痛每日练习 3-4 次, 每次 20 次呼吸左右主动咳嗽 : 患者深呼吸, 吸气末用力咳嗽, 咳嗽时双手加压以保护伤口减少胸壁震动引起的切口疼痛被动咳嗽 : 必要时在胸骨上凹处刺激气管而诱发患者咳嗽

19 排痰困难原因及处理方法不能掌握有效的排痰方法 : 术前应加强有效咳嗽排痰训练手术切口疼痛 : 应用放松技术, 采用舒适的体位注射止痛针每 6 小时一次咳嗽时用力按伤口体质虚弱无力咳嗽 : 补充营养呼吸道分泌物粘稠 : 饮水服化痰药雾化吸入深呼吸增加活动量叩背 : 叩击时手掌与患者胸壁之间叩住空气, 使每次叩击产生空响, 但不使患者感觉疼痛胸廓叩击由下而上, 由外向内, 可导致胸内压改变, 驱动粘液从远端气管移向近端气管, 在大气道形成粘液球, 容易咳出咳嗽无力呼吸道分泌物滞留可用鼻导管进行深部吸痰或者 TBB 吸痰

20 保持胸腔引流通畅病情观察 : 定时观察胸腔引流管是否通畅, 注意负压波动, 定期挤压, 防止堵塞观察引流液量色和形状患者翻身活动时, 应防止胸管受压打折扭曲脱出, 患者做任何动作前应确保引流管的位置, 留出足够的长度, 最好用手扶住管道再下床或者起身活动, 患者走动时引流瓶应低于腰部高度, 且不可离身体太远, 避免牵拉全肺切除术后胸腔引流管的护理 : 全肺切除术后病人的胸腔引流管一般呈钳闭状态, 保证术后患侧胸壁有一定的渗液, 减轻或纠正纵膈移位

21 胸腔引流管的拔管胸管拔出时间尚未统一, 术后 24-72h 病情平稳, 引流液颜色逐渐变淡无气体及液体引流 Bjerregard 等前瞻性研究指出在日引流量小于或等于 500ml, 胸腔镜辅助下肺叶切除后移除胸腔引流管是安全的 Xie 等建议在日引流量于或等于 300ml, 拔出胸腔引流管更有利

22 术后早期肠内营养护理维持液体平衡和补充营养 : 严格掌握输液量和速度控制出入量平衡 Pereira 指出术后清醒 2h 后可进食水李牧等研究指出术后早期患者无恶心呕吐等不适感, 提倡术后 4h 就可进食清流质饮食, 促进肠功能的恢复手术后肺癌病人的饮食宜选用牛奶鸡蛋瘦肉动物肝脏豆制品新鲜的蔬菜水果等等可以尽量增加病人的进食量和进食次数肺癌病人戒烟酒, 应忌腥油腻食物, 禁忌辛辣和烟酒等刺激性食物, 不吃过冷或过热的食物

23 活动与休息术后早期活动是预防长期卧床可导致肌肉萎缩退化, 容易诱发深静脉血栓形成以及肺部术后并发症有效措施早期活动 : 在床上进行上肢及下肢的伸展屈曲动作, 在床上时可进行脚背屈伸动作或空中踩自行车练习, 预防下肢血栓术后第 1 天开始做术侧肩臂的主动运动下床活动 : 术后可带着胸腔引流管尽早下床在室内活动, 手术后第一次下床应有护士的陪伴下进行以床边活动离床活动如厕出病室活动上下楼梯为序, 以后循序渐进, 逐渐增加活动量时间范围

24 早期活动的研究 Muehling 等推荐术后当晚下床活动, 试验组肺部并发症发生率仅有 7%, 远远低于传统对照组的 36%, 早期下床活动降低术后肺部并发症发生率 Manash 等研究表明, 试验组胃肠功能恢复更快, 推荐手术当天晚上可以坐立 2h Taupyk 等推荐术后第一天开始下床活动洪合等推荐患者术后 6h 在床上活动, 术后第 1 天在医护人员或家属协助下下床活动王东禹等提出肺癌术后分三阶段进行早期活动 : 第一阶段 ( 术后 6~12h) 患者意识清醒, 生理指标平稳, 护士协助完成深呼吸运动训练, 进行主被动关节及主要肌肉群的活动第二阶段 ( 术后 24~72h) 取坐位, 增加上肢躯干无辅助的主动运动, 增加举捏拉运动第三阶段 ( 术后 72h~ 出院前 ) 以步行为主, 逐步提高步行速度及距离, 肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平

25 术后并发症预防与护理常见并发症的观察与护理 1 出血 : 密切观察病人的生命体征定期检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况, 胸腔引流管的量颜色和形状 2 3 肺炎和肺不张 : 给予半卧位, 术后早期协助病人深呼吸咳嗽心律失常 : 术后 24hr 给予心电监护, 密切观察生命体征, 心律情况 4 支气管胸膜瘘 : 注意观察胸腔引流是否有漏气? 5 6 肺水肿 : 一侧全肺切除术后特别伴有心肾功能不全的病人, 避免补液过快过多 VTE

26 快速康复外科理念对胸腔镜肺癌手术护理效果比较

27 心理护理肺癌患者的心理特征 : 怀疑心理恐惧心理绝望心理依赖心理忧郁心理紧张坐卧不安, 四处求医对恶性肿瘤认知存在片面性, 产生恐惧得知确诊癌症, 产生悲观情绪由被动转为顺从, 将希望寄托在治疗上失去治疗机会, 出现孤独感, 产生忧郁心理

28 心理护理消除患者的怀疑心理对病人的真实病情要适度保守, 避免造成不必要的紧张, 主动给他们讲解关于癌症的相关知识, 使他们能够正确的面对自己的病情, 保持平静的心境, 不要病急乱投医, 也不要做一些意义性不大的检查, 乐观的面对生活, 保持和家属的沟通和理解. 若最后诊断为非癌, 继续鼓励他们积极治疗, 若诊断为癌症, 也要树立战胜疾病的信心处处关心他们, 尊重他们, 安慰他们

29 心理护理消除患者的恐惧心理了解病人的需求, 善于发现其内心活动, 给予热情关怀和疏导, 建立良好的护患关系, 为病人创造一个安全舒适清洁的环境, 使病人感到温暖, 并进行健康教育与康复消除焦虑恐惧心理, 积极配合治疗对于性格容易激动的恐惧病人必要时给予镇静剂吸氧等预防措施

30 心理护理消除患者的绝望心理针对病人特点与需求采取内容, 形式更丰富的健康宣教方式, 解决病人的认识问题, 使之认识到心理作用的重要性, 教导他们转变观念, 坚定战胜病魔的信心, 珍惜生活中的每一天, 从新认识自我, 适应新的生活模式, 积极的去应对, 通过帮助病人建立健康信念模式, 以健康教育 / 干预 / 促进为主要手段鼓励病人振奋起来, 消除悲观绝望心理, 使病人主动配合治疗, 早日康复

31 心理护理消除患者的依赖心理让患者正确认识治疗的目的性, 不要盲目服药, 不要擅自加大药物剂量, 尊重医生的治疗方案, 多考虑一些综合治疗的方法, 同时鼓励患者说出自己的想法, 积极主动进行医患沟通, 同时注意自己生活应该努力自理, 做自己力所能及之事, 进行必要的锻炼, 努力营造一个和谐, 乐观的气氛

32 心理护理消除患者的抑郁心理肺癌晚期阶段, 护士应具有高度的责任感理解和亲情感, 为病人提供人道主义服务, 语言亲切, 态度温和, 也可以采取非语言性的交流 : 真诚的眼神, 亲切的握手等, 也可提供独处发泄的机会, 使他们的情绪得到合理的宣泄, 对忧郁过重的病人密切观察, 精心护理防止其出现绝望无望甚至自杀的问题指导家属做好病人的心理安抚, 不要在病人面前过度悲伤

33 心理护理其他护理疗法暗示治疗, 正面暗示可使病人处于幻想的希望中, 培养病人的乐观情绪及积极的生活态度, 使其乐于配合治疗, 提高自身生活质量音乐疗法音乐能影响大脑半球, 并使垂体分泌具有止痛作用的内啡肤, 使儿茶酚胺水平降低, 从而导致血压和心率下降认知行为治疗现代医学多主张对癌症病人进行综合治疗, 让病人掌握一些病理和护理知识, 可提高其自我护理能力, 有助于控制某些不良反应家属心理指导现代护理学的服务对象已经从单纯的人转变为病人家属模式, 因此, 护理人员应该给家属及患者提供个性化的专业护理服务, 有利于癌症患者的身心, 社会功能的恢复

34 结构性心理干预心理咨询师采用结构性心理干预措施进行 4 次心理干预 : 第 1 次 : 与病人建立良好信任的关系, 了解病人的想法应对方式及需解决的心理问题, 给情感支持第 2 次 : 介绍手术的知识, 应用认知疗法, 介绍痊愈病例, 使病人树立信心, 告知病人积极的应对方式第 3 次 : 指导术后康复知识及心理调适方法, 进行有利于康复的行为训练第 4 次 : 给予正向强化治疗, 让家属一同参加面谈, 调动家庭社会的支持力量, 满足病人的心理需求放松训练 + 内心意念引导 ; 轻音乐 + 缓慢深呼吸 + 肌肉放松 + 想象体内的抵抗力正在逐渐增强, 不适感觉正在逐渐消退每次 l5-20min, 病人每天睡前自行训练

35 健康教育早期诊断 40 岁以上人群定胸部 X 线普查戒烟疾病康复出院后每天定时测体温, 如果体温超过 38, 有气急咳嗽严重痰血情况需及时去医院就诊术后近 3 个月内不能做重体力劳动, 只能从事缓慢运动 ( 简单家务散步太极拳 ), 不建议一直卧床休息继续做深慢呼吸功能锻炼, 时间可持续到术后三个月到半年饮食新鲜, 荤素搭配, 无特殊的禁忌保持大便通常, 必要时用开塞露, 尽量不要用力摒大便手术伤口可以每日用温水毛巾清洁, 保持干燥即可, 一月后复诊时让医生查看伤口愈合情况

36 随访术后继续随访, 以便医生安排后续治疗 2 个月随访 6 个月 1 年

37 致谢 : 白冲第二军医大学附属长海医院曾瑄北京协和医院常建华复旦大学附属肿瘤医院陈公琰哈尔滨医科大学附属肿瘤医院丁翠敏河北医科大学第四医院丁礼仁浙江大学医学院附属第二医院姚烽 / 方文涛上海交通大学附属胸科医院傅小龙上海交通大学附属胸科医院高蓓莉上海交通大学附属瑞金医院谷伟南京医科大学第一附属医院姜丽岩上海交通大学附属胸科医院李达浙江大学医学院附属邵逸夫医院刘莉华中科技大学同济医学院附属协和医院刘士远第二军医大学附属长征医院孙加源上海交通大学附属胸科医院王凯浙江大学医学院附属第二医院王征北京医院徐建芳同济大学附属上海市肺科医院颜美琼上海交通大学附属胸科医院张杰上海交通大学附属胸科医院张晓菊河南省人民医院张新复旦大学附属中山医院赵快乐复旦大学附属肿瘤医院肺部肿瘤专委会秘书处按首字母排名, 不分先后

38 谢谢!

肺癌第八版分期

肺癌第八版分期中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会肺癌 TNM 分期第 8 版解读 L o g o Academic Committee of Thoracic Oncology Society of CMEA 声明本专委会 ( ) 制作的幻灯以学术交流为目的, 所有幻灯著作权均为本专委会所拥有, 本专委会拥有所有法定权利任何个人或组织不得未经本专委会许可转载或挪作他用 ; 如需转载或他用, 需征得本专委会许可,