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项邰
5 years ago
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1 12/19/ 人感染禽流行性感冒的诊治和防护广州市第八人民医院邓西龙

2 概述禽流行性感冒简称禽流感 (Avian influenza,ai), 是由 A 型流感病毒引发的主要以感染禽类为主的传染病, 如 H5N1 H5N6 H7N9 等病毒感染禽类后, 有些病毒可以跨越物种障碍感染人类主要经呼吸道感染与接触活禽有关 H7N9 有限人传人,H5N1 H5N6 尚无人传人依据感染后易出现重症, 重症病例死亡风险大关闭活禽市场后, 发病率明显下降

3 几种禽流感发现以来的发病情况 2013 年 3 月至 2016 年 12 月 10 日, 全球共報告 801 宗人類感染 H7N9 自 2016 年 11 月 ( 截至 2016 年 12 月 10 日 ), 中國內地共報告 3 宗個案最新個案於 2016 年 12 月 9 日報告 2014 年至 2016 年 12 月 10 日, 全球共報告 16 宗人類感染甲型禽流感 (H5N6) 個案, 所有個案均在中國內地發生最新一宗個案於 2016 年 12 月 1 日報告 2011 至 2015 年, 每年有 32 至 145 宗確診人類感染甲型禽流感 (H5N1) 個案, 病死率高达 50% 以上,2016 年至今共有 10 宗在埃及發生的個案

4 流行特征全年散发与活禽市场相关可以有多种的组合如 :H5N1 H7N9 H5N6 H10N8 等多数患者首诊于社区门诊急诊呼吸内科

6 流行病学传染源传染源为携带 H5N1 H7N9 H5N6 禽流感病毒的禽类, 目前大部分为散发病例,H7N9 有个别家庭聚集发病现象, 但尚无持续人际间传播的证据传播途径经呼吸道传播密切接触感染禽类的分泌物或排泄物接触病毒污染的环境高危人群在发病前 1 周内接触过禽类到过活禽市场者从事禽业人员

7 不同的禽流感致病力有差异自 2013 年被发现以来, 至今仍引人注目, 全国范围内已经陆续报道了 778 例, 病死率可达 30% 左右与 H5N1 相比, 人感染 H7N9 后易发展为重症而禽类不发病 ;H5N1 则可使大量的禽类致病死亡, 人感染 H5N1 发展至重症的也较 H7N9 多人感染 H5N6 也易导致重症与 H7N9 相似

8 目前已有报道的人感染 H5N6 流感病例资料属地性别年龄报告时间转归基础疾病或特殊人群四川男死亡广州男治愈吸烟结肠癌术后云南女死亡揭阳男死亡深圳女死亡深圳男治愈深圳女治疗中肇庆女治疗中孕妇

9 主要临床表现流感样症状头痛头重眼干流泪 ; 鼻塞流涕, 打喷嚏咽干咽痛 ; 咳嗽少痰或浓痰全身症状 : 发热畏寒 ; 肌肉酸痛全身不适其他症状 : 胸闷气促, 纳差恶心腹胀腹泻, 尿少尿黄症状体征都可以不典型仅有发热及其伴随症状仅有发热咳嗽而无明显气促基础疾病的影响关键词 : 流感样症状, 与其他病毒性呼吸道感染不易鉴别

10 实验室检查血常规白细胞总数一般不高或降低重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少, 可有血小板降低血生化检查多有肌酸激酶乳酸脱氢酶天门冬氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶升高,C 反应蛋白升高, 肌红蛋白可升高病原学及相关检测核酸检测甲型流感病毒抗原检测其他呼吸道病原检测动态检测急性期和恢复期双份血清重点关注 : 血常规的白细胞和淋巴细胞 ; 有条件的单位可开展流感抗原的快速检测 ; 目前仅有极少数的医院开展了流感病毒的核酸检测

11 胸部影像学检查对于有流行病学史, 临床怀疑肺炎的患者, 应及时行胸部影像检查 X 线胸片不能明确诊断的病例, 须行 CT 检查胸部影像特征轻症病例可以表现为肺内出现片状阴影或实变影重症常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像, 可合并少量胸腔积液发生 ARDS 时, 病变分布广泛胸部影像学表现符合以下一项时, 提示病变严重片状影像范围超过 3 个肺野病变进展迅速,1~2 日内肺内病变增加 50% 以上对于重症肺炎患者, 根据临床要求每 1-2 天行胸片检查

12 诊疗方案和专家共识国家卫计委公布人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 (2014 年版 ) 人感染 H7N9 禽流感医疗救治专家共识年 4 月 27 卫办医政函 {2013} 340 号国家人感染 H7N9 禽流感临床专家组对近 100 例人感染 H7N9 禽流感病例医疗救治经验进行了分析汇总, 形成了人感染 H7N9 禽流感医疗救治专家共识, 主要内容包括通过早检早治减少重症病例发生, 加强重症病例综合救治流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识中华医学杂志 2016 年第 2 期

13 主要诊疗原则就地救治原则, 减少重症病例发生首诊处方磷酸奥司他韦, 需要首诊医生加强认识转院须经评估, 需专业转运团队保证转运途中的安全加强重症救治负责救治的医院需要配备有符合救治条件的医疗器械需要重症医学团队的救治收治重症的病房还要能符合隔离的要求

14 主要诊治措施尽早抗病毒治疗首诊使用磷酸奥司他韦完善相关检查血常规与生化影像学氧合状态动态器官功能评估与调控平衡各种关系掌控治疗环节

15 诊断依据和分层依据临床症状体征流行病学史实验室检查影像学分层疑似病例符合流感临床表现, 甲型流感病毒抗原阳性, 或有流行病学史确诊病例符合上述临床表现, 或有流行病学接触史, 并且 H5NI H7N9 或 H5N6 流感病毒核酸检测阳性或呼吸道分泌物标本中分离出病毒或动态检测双份血清病毒特异性抗体水平呈 4 倍或以上升高

16 治疗隔离治疗对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗对症治疗可吸氧, 根据缺氧程度可采用鼻导管开放面罩及储氧面罩进行氧疗高热者可进行物理降温, 或应用解热药物咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片盐酸氨溴索乙酰半胱氨酸可待因等止咳祛痰药物抗病毒治疗尽量在发病 48 小时内使用条件允许的话在抗病毒药物之前留取呼吸道标本 ( 现在不强调一定要留标本 )

17 可以选择的抗病毒药物磷酸奥司他韦 (Oseltamivir) 胶囊成人 75mg Bid, 重症者剂量可加倍, 疗程 5-7 天扎那米韦 (Zanamivir) 气雾剂 ( 成人及 7 岁以上 ) 每日 2 次, 间隔 12 小时 ; 每次 10mg( 分两次吸入 ) 帕拉米韦 (Peramivir) 注射液重症或无法口服者可用成人 mg, 静脉滴注, 每日 1 次, 疗程 5-7 天部分病例需要延长疗程

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19 哪些人群需考虑使用抗病毒药物确诊的人感染禽流感病例甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例, 具有下列情形者, 亦应使用抗病毒药物与疑似或确诊病例有密切接触史者 ( 包括医护人员 ) 出现流感样症状 ; 聚集性流感样病例 ; 1 周内接触过禽类的流感样病例 ; 有慢性心肺疾病高龄妊娠等情况的流感样病例 ; 病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 ; 其他不明原因肺炎病例对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例, 即使发病超过 48 小时也应使用

20 用药时机以及不同人群使用方法应尽量在发病 48 h 内给予抗病毒药物治疗轻症病例首选奥司他韦或扎那米韦重症病例在症状发生 48 h 后进行抗病毒治疗仍可获益推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦, 有专家推荐免疫低下和重症患者可使用大剂量奥司他韦 ( 成人肾功能正常者 :150 mg,2 次 /d) 老年人和有基础疾病者确诊或疑似诊断时应尽早开始抗病毒治疗, 用法和疗程同成人妊娠或产后 2 周内流感患者抗病毒治疗利大于弊婴幼儿也可使用抗病毒药物

21 摘自流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识中华医学杂志 2016 年第 2 期

22 妊娠或产后 2 周内抗病毒治疗的依据和安全性中晚期妊娠女性感染流感病毒后易发生肺炎, 迅速出现呼吸困难低氧血症甚至 ARDS, 可导致流产早产胎儿窘迫及胎死宫内妊娠女性发病 2 d 内未行抗病毒治疗者病死率明显增加妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦治疗并没有导致不良妊娠转归 ( 先天性畸形早产和低出生体重 ) 的证据妊娠或产后 2 周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗, 推荐的抗病毒治疗剂量与成人相同

23 婴幼儿抗病毒用药磷酸奥司他韦 ( 儿童用颗粒剂或混悬液 ) 1 岁及以上年龄体重不足 15Kg 者, 予 30mg,2 次 /d 体重 15-23Kg 者, 予 45mg,2 次 /d 体重 23-40Kg 者, 予 60mg, 2 次 /d 体重大于 40Kg 者, 予 75mg, 2 次 /d <1 岁足月儿 3 mg/kg, 2 次 /d 早产儿矫正胎龄 <38 周,1.0 mg/kg,2 次 /d 38~40 周 1.5 mg/kg,2 次 /d 以上用药方法根据美国疾病预防与控制中心 (CDC) 推荐

24 抗病毒药物在流感预防中的应用不推荐大范围或常规预防性抗病毒治疗高危人群在流感流行期间或与流感患者接触后可考虑抗病毒药物预防使用时机和疗程 : 美国 CDC 建议在暴露或潜在暴露期间每日应用抗病毒药物, 疗程持续至最后一次暴露后第 7 天对于接种流感灭活疫苗者, 建议抗病毒药物预防疗程延续至接种后产生免疫力时 ( 成人接种疫苗后需要约 2 周时间产生抗体, 儿童可能更长 ) 暴露后超过 48 h 者不建议进行抗病毒药物预防

25 用药问题经验和专家共识可以不等检测结果再用药不能也没必要所有感冒病例都检测病毒能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦抗病毒疗程重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测转阴才停药检测结果受多种因素影响咽拭子病毒阴性下呼吸道分泌物未必阴性 25

26 抗菌药物的使用经验和专家共识不主张随意大包围式使用抗生素抗生素使用指征明确存在继发细菌感染有继发细菌感染的充分证据推测发生感染的部位和可能的致病微生物既往病史基础疾病发病后的治疗情况临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素 26

27 27 糖皮质激素总原则不推荐常规使用激素, 不提倡激素的冲击疗法轻症不用, 重症酌情使用可以考虑使用的状况休克难以纠正 ; 肺部渗出多进展快原有需要使用激素的基础疾病剂量与疗程 ( 以甲强龙为例 ) 1-2mg/kg/d 或按照感染性休克诊治指南的推荐疗程一般不超过 1 周既往因基础病使用激素者, 在原剂量基础上调整注意相关并发症

28 轻症处理首诊使用磷酸奥司他韦完善检查与评估血常规与生化影像学检查 ; 氧合评估注意典型症状或高危患者对症支持治疗注意休息多饮水以保持一定尿量给予易消化的饮食以增加营养吸氧应用解热药止咳祛痰药等预防并发症密切观察监测

29 轻症处理警惕轻症演变成重症重症多在发病后 3~7 天出现重症体温大多持续在 39 以上, 可伴有咯血痰动态观察病情变化抗菌药物结合基础疾病和既往治疗情况明确继发细菌感染或有充分证据才用

30 重症因素为何重症较多有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给予磷酸奥司他韦治疗抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不典型和 / 或基础疾病掩盖很多轻症病例未能进行病原学的确诊

31 基层或社区医院如何减少漏诊和延迟治疗关注流感样症状的人群重视流行病学史的询问及时处方抗流感病毒的药物治疗同时尽量建议患者完善检查关注特殊人群

32 掌握重症病例的诊断标准和危险因素符合下列任一条标准, 即诊断为重症病例 : X 线胸片显示为多叶病变或 48 小时内病灶进展 >50% ; 呼吸困难, 呼吸频率 > 24 次 / 分 ; 严重低氧血症, 吸氧流量在 3~5 升 / 分条件下, 患者 SpO2 92% 出现休克 ARDS 或 MODS ( 多器官功能障碍综合征 ) 易发展为重症的危险因素包括年龄 >60 岁 ; 合并严重基础病或特殊临床情况, 如心脏或肺部基础疾病高血压糖尿病肥胖肿瘤, 免疫抑制状态孕妇等发病后持续高热 (T>39 )3 天及 3 天以上 ; 淋巴细胞计数持续降低 ; CRP LDH 及 CK 持续增高 ; 胸部影像学提示肺炎出现以上任一条情况的患者, 可能进展为重症病例或出现死亡, 应当高度重视

33 重症病例的治疗具体参照人感染 H7N9 禽流感医疗救治专家共识重症病例的治疗部分

34 34 重症救治团队与集中救治必须由重症医学专业的医护骨干具体负责如果病人安排在非重症医学科, 则必须派出重症医学的医护骨干具体负责救治建议重症患者集中在当地具备救治条件的定点医院进行救治如医院不具备必要的重症病例救治条件, 充分评估转运的风险后, 在保障转运安全的基础上, 可考虑转到具备良好救治和隔离条件的定点医院进行救治

35 重症病例的治疗对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持, 发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗 ( 转定点医院治疗 ) 氧疗 ( 患者病情出现下列情况之一, 应进行氧疗 ) 1. 吸空气时, 患者 Sp02<92%; 2. 平卧位时, 患者呼吸频率增快 (R>24bpm), 呼吸困难或窘迫机械通气患者经氧疗 ( 双腔鼻管或面罩吸氧, 氧流量 5 升 / 分钟 )2 小时,Sp02 仍 <92%, 或呼吸困难呼吸窘迫改善不明显时, 应进行机械通气治疗无创正压通气有创通气俯卧位通气 ECMO 等

36 重症管理氧合目标 :PaO 2 60mmHg 用最熟练的通气技术其他关注 FiO 2 PEEP 不可频繁调整通气参数! 气道液体管理 ; 镇静组织氧输送 ECMO? 不是神器!( 需要严格掌握指征, 具备条件 ) 基础病处理 ; 循环管理液体平衡器官功能维护常规 X 线胸片检查两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离

37 转科或出院标准因基础疾病或合并症较重, 需较长时间住院治疗的患者, 待 H7N9 H5N6 流感病毒核酸检测连续 2 次阴性后, 可转出隔离病房进一步治疗体温正常, 临床症状基本消失, 呼吸道标本 H7N9 H5N6 等流感病毒核酸检测连续 2 次阴性, 可以出院

38 医护人员防护注意发热门诊的诊室通风口罩手卫生不明原因发热病人收入单间病房克服恐惧心理避免过度防护

39 39 小结人感染禽流感病例可以全年散发管理好活禽市场是控制疫情的主要措施关注高危人群, 尽早识别重症病例重症病例需要在有救治条件的医院救治抗流感病毒的药物可以经验性使用对于抗病毒药物的基本要求有药用 : 各医疗单位必须备足药配齐剂型随时用 : 用药无任何限制都会用 : 流感首选磷酸奥司他韦尽早用 : 首诊就用

40 谢谢!

卫医政疗便函〔2010〕号

卫医政疗便函〔2010〕号附件人感染 H7N9 禽流感诊疗方案 (2013 年第 2 版 ) 人感染 H7N9 禽流感是由 H7N9 亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病自 2013 年 2 月以来, 上海市安徽省江苏省浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例, 其中确诊人感染 H7N9 禽流感 33 例,9 例死亡均为散发病例早发现早报告早诊断早治疗, 加强重症病例救治, 注意中西医并重, 是有效防控提高治愈率