580 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun Vol. 34 No. 6 建立和维护功能良好的血管通路对于血液透析患者十分重要 永久性血管通路包括自体动静脉内瘘 (AVF) 移植血管内瘘和长期留置中心静脉导管 (CVC)3

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1 维持性血液透析血管通路抗凝治疗多中心流行病学研究 论 579 著 黄琪 1, 孙雪峰 1, 林洪丽 2, 张智敏 3, 郝丽荣 4, 姚丽 5, 李冀军 6, 赵德龙 1, 王涌 1, 朱晗玉 1, 陈香美 1 DOI: / nk 中图分类号 :459 5 文献标志码 :A 摘要 : 目的了解血液透析患者血管通路的使用和维护情况, 并评估患者的抗凝治疗以及出血 血栓并发症的情况 方法对中国北方城市 7 个血液净化中心的 1175 例患者进行血液透析血管通路选择及抗凝治疗的流行病学调查 依据血管通路不同, 分为自体动静脉内瘘组 (AVF) 及长期留置中心静脉导管组 (CVC), 比较两组患者抗凝治疗及出血 血栓并发症的异同 结果中国北方城市血液透析患者最常使用的血管通路为自体动静脉内瘘, 最常用的抗凝剂是普通肝素 CVC 组患者更多选择低分子肝素 (LMWH) 做为抗凝剂, 其血栓并发症的发生率高于 AVF 组 ; 并发血栓的患者没有增加 LMWH 的使用剂量, 也没有增加口服抗血小板药物的使用率 ; 中心静脉导管的肝素封管浓度明显过高, 可能给患者带来出血风险 结论中国血液透析的抗凝治疗尚需改进, 尤其是对于使用 CVC 的患者 有必要开展临床评价研究, 建立适宜的抗凝方案, 推进血液透析患者抗凝治疗的规范化和标准化 关键词 : 血液透析 ; 抗凝药 ; 血管通路 Anticoagulation treatments related different types of vascular access on maintenance hemodialysis patients:a multi center epidemiological investigation. HUANG Qi,SUN Xue feng,lin Hong li,zhang Zhi min,hao Li rong,yao Li,LI Ji jun,zhao De long,wang Yong,ZHU Han yu,chen Xiang mei. Department of Nephrology,Chinese PLA Gener al Hospital,State Key Laboratory of Kidney Disease(2011DAV00088),Beijing ,China Corresponding author:sun Xue feng,e mail:xfssun@ 126 com Abstract:Objective To increase the understanding of vascular access in hemodialysis and to evaluate hemodialysis related anticoagulation treatments and the associated hemorrhagic or thrombotic complications. Methods In this study,an epidemi ological investigation was conducted in 1175 patients who underwent hemodialysis in seven blood purification centers in northern Chinese. The patients were divided into two groups based on the vascular access they used:arteriovenous fistula (AVF)group and central venous catheter (CVC)group. Results AVF was the most frequently used vascular access,and heparin was the most commonly used anticoagulant. Patients in CVC group experienced significantly greater rates of low mo lecular weight heparin (LMWH)administration,and had a higher rate in achieving thrombotic complications than those in AVF group. There were no significant differences in LMWH dosages in patients with thrombotic complications,as well as the proportion of patients who received antiplatelet drugs. Heparinized catheter lock solutions were excessively high in this stud y,which may lead to a risk of hemorrhage. Conclusion Hemodialysis related anticoagulation treatments in China require additional improvements,especially for the patients using CVC as vascular access. There is an urgent need to develop clini cal evaluation studies of anticoagulation treatments for achieving more standardized and targeted treatments. Keywords:hemodialysis;anticoagulants;vascular access 基金项目 : 国家重点基础研究发展规划 (2013CB530800); 国家自然科学基金 ( ); 国家科技支撑计划项目 (2011BAI10B00); 卫生行业科研专项项目 ( ) 作者单位 :1 解放军总医院肾脏病国家重点实验室, 北京 ;2 大连医科大学附属第一医院肾内科, 辽宁大连 ;3 总参谋部总医院肾内科, 北京 ;4 哈尔滨医科大学附属第一医院肾内科, 哈尔滨 ;5 中国医科大学附属第一医院肾内科, 沈阳 ; 6 解放军总医院附属第一医院肾内科, 北京 通信作者 : 孙雪峰, 电子信箱 :xfssun@ 126 com

2 580 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun Vol. 34 No. 6 建立和维护功能良好的血管通路对于血液透析患者十分重要 永久性血管通路包括自体动静脉内瘘 (AVF) 移植血管内瘘和长期留置中心静脉导管 (CVC)3 种形式 各种原因导致的血管通路并发症是造成血液透析患者住院率升高的重要原因, 其中血栓形成是其最常见的并发症 MacRae 等 [1] 报道, 血液透析患者导管相关静脉血栓发生率高达 41% 因此合理的抗凝治疗对于维持血管通路功能十分重要 本研究调查了中国北方 4 个城市的 7 家血液净化中心 1175 例血液透析患者血管通路的使用和维护情况, 重点评估使用不同血管通路患者的抗凝治疗现状及出血 血栓并发症情况 1 材料及方法 1 1 研究对象收集北京 沈阳 哈尔滨 大连 4 个城市 7 个三级甲等医院血液净化中心维持性血液透析的患者 7 个血液净化中心分别为中国人民解放军总医院 ( 包括 2 个血液净化中心 ) 大连医科大学附属第一医院 总参谋部总医院 哈尔滨医科大学附属第一医院 中国医科大学附属第一医院以及中国人民解放军总医院附属第一医院 调查时间为 2012 年 12 月至 2013 年 2 月 病例入选标准 : 在 7 个血液透析中心进行血液透析治疗并且签署知情同意的患者 病例排除标准 :(1) 透析龄 < 1 个月 ; (2) 年龄 < 14 岁 ;(3) 临床资料不完整 该研究通过解放军总医院医学科学伦理委员会审查, 所有受 试者均签署知情同意书 1 2 调查项目及内容 (1) 患者一般情况 : 姓名 性别 年龄 干体重以及透前血压 血红蛋白 血小板计数 血脂和尿素清除指数 (kt / v) 等 ;(2) 抗凝剂的种类 剂量以及中心静脉导管封管情况 ;(3) 口服抗凝药物情况 ;(4) 原发疾病 : 原发性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾损害以及其他疾病 ;(5) 出血合并症 : 结膜出血 消化道出血 皮肤黏膜出血 穿刺针眼出血 脑出血等 ( 发生于规律血液透析后至调查之前出现的出血事件 );(6) 血栓合并症 : 静脉栓塞 动脉栓塞 血管通路堵塞 脑梗死 心肌梗死 肺栓塞等 ( 发生于规律血液透析后至调查之前出现的血栓 事件 ) 1 3 统计学方法数据应用 SPSS 18 0 软件进行分析 正态分布计量资料用均数 ± 标准差表示, 非正态分布用中位数和四分位间距表示 符合正态分布的数据, 计量资料比较采用 t 检验或方差分析, 多个均数之间两两比较采用 SNK q 检验 ; 计数资料比 较采用卡方检验 ; 非正态分布数据比较采用 F 检验或 U 检验 以 P < 0 05 为差异具有统计学意义 2 结果 2 1 一般情况 7 个血液透析中心共获得 1175 例患者完整资料, 其中女 555 例, 男 620 例 ; 平均年龄 56 岁 ; 平均透析龄 49 2 个月 其中血管通路选择 AVF 的患者 1066 例 (90 7%), 选择 CVC 的患者 109 例 (9 3%),7 个中心无患者选择移植血管内瘘 男性和原发病为肾小球肾炎的患者更多选择 AVF 作为血管通路 (P < 0 01), 而女性和原发病为糖尿病患者更多选择 CVC(P < 0 01) 选择 AVF 进行透析患者的透析龄明显长于 CVC 患者 (51 76 个月对 个月,P < 0 01) AVF 组患者及 CVC 组患者的透前血压 血红蛋白浓度 血小板水平 血 脂及 kt / v 差异无统计学意义 ( 见表 1) 2 2 抗凝治疗情况 1175 例患者中 646 例 (55 0%) 应用普通肝素 (UFH) 做为抗凝剂,492 例 (41 9%) 患者应用低分子肝素 (LMWH) 做为抗凝剂, 其余 37 例应用其他抗凝剂 ;UFH 的应用比例明显高于 LMWH(P < 0 01) 在 AVF 组中, 患者更多选择 UFH(56 3%) 做为抗凝剂 ; 而 CVC 组中 LM WH(52 3%) 的使用率高于 UFH(42 2%); 与 AVF 组比较, 选择 CVC 做为血管通路的患者 LMWH 使用率明显增高 (52 3% 对 40 8%,P < 0 01) 总体患者的 UFH 平均使用剂量为 (76 64 ± 20 65)U / kg,lmwh 的平均使用剂量为 (52 81 ± 16 77)U / kg; 抗凝剂的使用剂量, 各组间差异均无统计学意义 (P > 0 05) 在 CVC 组患者中, 血液透析结束后均给予 5000 U / ml 的肝素进行封管 1175 例患者中有 242 例 (20 6%) 患者口服抗血小板药物, 包括阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹定及双嘧达莫 AVF 组与 CVC 组患者口服抗血小板药物比例分别为 20 7% 和 19 3%, 差异无统计学意义 (P > 0 05)( 见 表 2) 2 3 血栓 出血并发症及其抗凝治疗情况调查的 1175 例患者中, 有 224 例 (19 1%) 患者在规律血液透析后至此次调查前出现了血栓并发症, 其中包括血管通路栓塞 126 例 (56 3%) 心肌梗死 39 例 (17 4%) 脑梗死 38 例 (17 0%) 肢体动静脉栓塞 20 例 (8 9%) 以及肺栓塞 1 例 (0 4%) 有 353 例 (30 0%) 患者发生了出血并发症, 其中皮肤黏膜出血 ( 包括皮肤淤斑 ; 消化道出血 ; 鼻黏膜 牙龈 结膜出血 ; 月经量增多等 )297 例 (84 1%) 穿刺针眼出

3 血 ( 指血液透析后拔出穿刺针压迫 30 min 后仍有穿刺针眼出血者 )38 例 (10 8%) 脑出血 12 例 (3 4%) 以及眼底出血 6 例 (1 7%) CVC 组患者有 34 例 (31 2%) 并发血栓, 明显高于 AVF 组患者 (190 例,17 8%)(P < 0 01); 并且 34 例血栓并发症患者中 28 例 ( 占 CVC 患者 25 7%) 为血管通路血栓患者, 而 AVF 组中 190 例血栓患者仅 98 例 ( 占 AVF 患者 9 2%) 为血管通路血栓,CVC 组的血管通路相关血栓并发症显著高于 AVF 组 (P < 0 01) AVF 组及 CVC 组并发出血的患者分别为 325 例 (30 5%) 及 28 例 (25 7%), 差异无统计学意义 353 例合并出血的患者中 40 2%(142 例 ) 选择 LMWH 做为抗凝剂, 明显高于血栓合并症患者 31 7%(71 例 ) 的 LMWH 应用比例 (P < 0 01); 同样无论 AVF 组还是 CVC 组中, 出血并发症患者的 LM WH 使用率均高于血栓并发症患者 (AVF 组 :38 2% 对 28 4%,P < 0 01;CVC 组 :64 3% 对 50 0%,P < 0 01) 合并血栓并发症患者,CVC 组患者的 LM WH 使用率明显高于总体及 AVF 组 (50 0% 对 31 7%,50 0% 对 28 4%,P < 0 01) 无论在总体人群中, 还是在 AVF 组或 CVC 组中, 血栓并发症患者 UFH 的使用剂量明显高于出血组患者 (P < 0 05); 总体组及 AVF 组中, 合并血栓患者的 LMWH 表 例患者一般资料 剂量明显高于出血组患者 (P < 0 05); 但在 CVC 组中, 出血患者与血栓患者的 LMWH 用量差异无统计学意义 (P > 0 05) 合并出血患者的 LMWH 剂量, CVC 组明显高于总体组及 AVF 组 (P < 0 01) 在总体患者组及 AVF 组中, 血栓并发症患者合用口服抗血小板药物的比例明显高于出血组患者 ( 总体 : 36 6% 对 23 8%,P < 0 01;AVF 组 :37 4% 对 23 4%,P < 0 01); 但在 CVC 组中, 并发出血或血栓的患者口服抗血小板药物差异无统计学意义 (P = 0 79)( 见表 3) 3 讨论 AVF 做为一种永久性血管通路, 具有手术操作相对简单 费用低廉 取材方便 长期通畅率高和并发症少等优点, 是目前 K / DOQI 指南优先推荐的血管通路 [2] 本研究结果显示, 全部患者 AVF 使用率为 90 7%,CVC 的使用率为 9 3%; 与此前的研究一致,AVF 仍是国内首选的血管通路 ; 但大静脉置管的使用率已接近 10%, 较之前报道的 5 6% 有所增长 [3] 有研究显示年轻 男性及非糖尿病患者 AVF 的使用率较高 [4], 与本研究结果一致 ; 而且我们的研究结果显示 AVF 患者的透析龄明显长于 CVC 患者, 是后者的 2 倍左右 ; 这一方面可能与 AVF 患者 年龄性别透析龄收缩压舒张压血红蛋白血小板血清 CHO ( 岁 ) [ 女, 例 (%)] ( 个月 ) (mmhg) (mmhg) (g / L) ( 10 9 / L) (mmol / L) 总体 (1175 例 ) ± (47 1)49 24 ± ± ± ± ± ± 1 04 AVF 组 (1075 例 )55 83 ± (45 5)51 76 ± ± ± ± ± ± 1 02 CVC 组 (109 例 ) ± (62 4)24 59 ± ± ± ± ± ± 0 78 P 值 血清 TG 每次透析时间原发疾病例数 (%) 透析频率 Kt / v (mmol / L) ( 次 / 周 ) (h) 肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾损害其他总体 1 75 ± ± ± ± (53 7) 227(19 3) 112(9 5) 205(17 5) AVF 组 (1075 例 ) 1 75 ± ± ± ± (55 0) 195(18 3) 99(9 3) 186(17 4) CVC 组 (109 例 ) 1 79 ± ± ± ± (41 2) 32(29 4) 13(11 8) 19(17 6) P 值 表 2 各组血管通路抗凝治疗情况 UFH LMWH 抗凝治疗口服抗血小板药物例数 (%) 剂量 (U / kg) 例数 (%) 剂量 (U / kg) [ 例 (%)] 总体 646(55 0) ± (41 9) 1) ± (20 6) AVF 组 600(56 3) ± (40 8) 1) ± (20 7) CVC 组 46(42 2) ± (52 3) 1)2) ± (19 3) 注 :1) 与 UFH 组比较,P < 0 01;2) 与 AVF 组比较,P <

4 582 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Jun Vol. 34 No. 6 表 3 各组中并发出血 血栓患者的抗凝治疗情况 UFH 剂量 (U / kg) LMWH 剂量 (U / kg) 抗血小板药物 [ 例 (%)] 例 (%) 例 (%) 总体出血 194(55 0) ± (40 2) 1) ± (23 8) 血栓 148(66 1) ± ) 71(31 7) ± (36 6) AVF 组出血 185(56 9) ± (38 2) 1) ± (23 4) 血栓 131(68 9) ± ) 54(28 4) ± (37 4) CVC 组出血 4(14 3) ± (64 3) 1) ± (28 6) 血栓 17(50 0) ± ) 17(50 0) ± (32 4) 注 :1) 与血栓组比较,P < 0 01;2) 与出血组比较,P < 0 01 的生存率高于 CVC 患者有关 [4], 另一方面也可能与我国目前透析导入时多数患者没有建立 AVF 有关 虽然多项研究证实血液透析中使用 AVF 做为血管通路优于 CVC, 但对于严重心功能衰竭患者 严重且顽固性低血压患者 血管条件不能完成 AVF 患者以及 AVF 尚未成熟但必须进行血液透析患者, CVC 是最佳之选 [2,5] 但使用 CVC 可引起血栓 感染 血管狭窄 功能障碍 纤维蛋白鞘形成等并发症 [6], 不但影响透析充分性, 而且增加经济负担 对北美血液透析患者的调查显示, 每年花费在导管维护及其相关并发症治疗方面的费用高达 10 亿美元 [7-8] 本研究结果显示,CVC 组患者的血栓并发症发生率明显高于总体人群, 几乎达到 AVF 组患者的 2 倍 其中大部分为血管通路本身形成的血栓, 这可能与管路材质 透析后封管操作不规范 使用静脉置管的糖尿病患者较多等因素相关 多项研究证实,AVF 患者的生存时间是 CVC 患者的 1 6 ~ 3 6 倍 [9-10] 故针对使用 CVC 的血液透析患者, 维持其血流稳定, 充分有效的抗凝治疗尤为重要 ; 血液透析患者死亡原因约 1 / 2 是心血管疾病 (CVD) 事件 [11], 因此合理恰当应用抗凝药物治疗是减少心血管事件及血液透析患者病死率的重要方面 [12] 但目前各权威指南并未特殊强调其抗凝治疗方法 [13], 包括抗凝剂的选择 剂量调整 监测指标以及血栓等并发症的一级预防等 本研究结果显示, 样本总体及使用 AVF 组患者仍以 UFH 为主要抗凝剂, 而 CVC 组患者则更多的选择 LMWH 虽然与肝素相比,LMWH 可减少血液透析对血液的影响, 包括血栓形成 纤维蛋白沉积 细胞破坏等 [14]; 但也有报道称这种作用对于使用 CVC 进行血液透析的患者效果甚微, 不足以防止血栓并发症的发 生 [15] 本研究结果中 CVC 组患者虽然更多选用 LMWH, 但血栓并发症仍高于总体平均值也证实了这一点 本研究结果显示, 对于血栓并发症患者, 总体组及 AVF 组抗凝剂 ( 包括 UFH 及 LMWH) 使用剂量均高于出血组患者 ; 而在 CVC 组中, 对于血栓并发症患者仅增加了 UFH 用量, 并未对 LMWL 的剂量进行调整, 其使用剂量甚至低于出血组患者 说明临床上虽然考虑了静脉置管患者的抗凝剂种类, 但并未根据其并发症进行剂量调整 一项对 2815 例注册的血液透析患者资料进行分析的结果显示, 口服阿司匹林可降低血液透析患者血栓并发症风险, 且不增加出血风险 [16] 纽约市血液净化中心的一项调查提示, 血液透析患者的阿司匹林使用率不足 [17] 本研究结果显示在总体人群中, 包括阿司匹林在内的抗血小板药物使用率约在 20%, 远远低于 DOPPS 系统中显示的血液透析患者应用阿司匹林比例在 42 4% ~ 45 1% [18] 在总体组及 AVF 组中, 对于并发血栓的患者抗血小板药物的使用率均明显增高 ; 但在 CVC 组中, 虽然血栓并发症患者高于前两组, 但其抗血小板药物使用率却低于前两组, 并且对于出血合并症患者, 其抗血小板药物应用率反而增加, 提示对于使用 CVC 做为血管通路的血液透析患者, 应用抗血小板药物缺乏规范, 并且缺乏相应的调整 国外研究结果显示, 中心静脉导管的封管液存在明显的泄漏 [19] 5000 U / ml 的肝素封管后 10 min, 患者体内的 APTT 可升高 373 7%, 而 1000 U / ml 的肝素封管 APTT 仅升高 22 2%; 并且 2 组间临床抗凝效果没有明显差异, 因此推荐 CVC 肝素封管浓度为 1000 U / ml [20] 但本研究结果中,

5 CVC 的肝素封管浓度为 5000 U / ml 这必然给患者带来出血风险 另一方面, 从理论上讲肝素只有依赖血液中抗凝血酶 Ⅲ 的存在才能发挥抗凝作用, 而 CVC 体积有限, 存在的抗凝血酶 Ⅲ 数量更加有限, 因此完全没有必要给予过高浓度的肝素 目前非常有必要开展 CVC 抗凝药物的适宜剂量研究, 促进抗凝剂的合理应用 总之, 我国血液透析患者最常使用的血管通路仍为自体动静脉内瘘 以 CVC 作为血管通路的患者存在更高的血栓事件, 更多选择 LMWH 做为抗凝剂, 但并未增加 LMWH 的使用剂量, 也未增加口服抗血小板药物的使用率 ;CVC 的肝素封管浓度明显过高, 可能给患者带来出血风险 有必要开展临床评价研究, 建立适宜的抗凝方案, 推进血液透析患者抗凝治疗的规范化和标准化 参考文献 [1] MacRae JM,Ahmed A,Johnson N,et al. Central vein stenosis:a common problem in patients on hemodialysis[j]. ASAIO J,2005, 51(1):77-81 [2]National Kidney Foundation. NKF K / DOQI Clinical Practice Guide lines for Vascular Access Update 2000[J]. Am J Kidney Dis,2001, 37(1): [3]Sun XF,Xiao Q,Wang Y,et al. Epidemiology of anticoagulation for hemodialysis patients:survey of 842 cases in seven hemodialysis centers[j]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2009,89(9): [4]Pisoni RL1,Young EW,Dykstra DM,et al. Vascular access use in Europe and the United States:results from the DOPPS[J]. Kidney Int,2002,61(1): [5]National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline and Clinical Practice Recommendations for 2006 updates:hemodialysis Adequacy,Peritoneal Dialysis adequacy and vascular access[j]. Am J Kidney Dis,2006,48:s1 - s322 [6]Pieters P. New York,NY:Thieme Medical Publishers,2003,Venous Catheters. [7] Dwyer A. Surface treated catheters - a review[j]. Semin Dial, 2008,21(6): [8]Oliver MJ,Mendelssohn DC,Quinn RR,et al. Catheter patency and function after catheter sheath disruption:a pilot study[j]. Clin J Am Soc Nephrol,2007,2(6): [9]Yevzlin AS. Hemodialysis catheter associated central venous stenosis [J]. Semin Dial,2008,21(6): [10]Antón Pérez G1,Pérez Borges P,Alonso Almán F,et al. Vascular accesses in haemodialysis:a challenge to be met[j]. Nefrologia, 2012,32(1): [11] 谌贻璞. 慢性肾脏病所致心血管疾病概述 [J]. 中国实用内科杂志,2010,30(2): [12] 王国勤, 谌贻璞. 肾功能不全患者冠心病的抗栓药物治疗 [J]. 中国实用内科杂志,2011,31(5): [13]Kerr P,Perkovic V,Petrie J,et al. Caring for Australians with Re nal Impairment (CARI). The CARI guidelines. Dialysis adequacy (HD)guidelines[J]. Nephrology (Carlton),2005,10(Suppl 4): [14] Suranyi M,Chow JS. Review:anticoagulation for haemodialysis [J]. Nephrology (Carlton),2010,15(4): [15]Stevens KN,Croes S,Boersma RS,et al. Hydrophilic surface coat ings with embedded biocidal silver nanoparticles and sodium hepa rin for central venouscatheters[j]. Biomaterials,2011,32(5): [16]Saran R,Dykstra DM,Wolfe RA,et al. Association between vascu lar access failure and the use of specific drugs:the Dialysis Out comes and Practice Patterns Study (DOPPS)[J]. Am J Kidney Dis,2002,40(6): [17]Dempster DW,Rosenstock JL,Schwimmer JA,et al. Underutiliza tion of aspirin in hemodialysis patients for primary and secondary prevention of cardiovascular disease[j]. Clin Nephrol,2005,64 (5): [18]US DOPPS Practice Monitor,April 2013 [19]Mohsen A,Isabelle P,Marcel L,et al. Estimation of heparin leak into the systemic circulation after central venous catheter heparin lock[j]. Nephrol Dial Transplant,2005(20): [20] Thomson PC,Morris ST,Mactier RA. The effect of heparinized catheter lock solutions on systemic anticoagulation in hemodialysis 中国实用内科杂志 微信平台开通 patients[j]. Clin Nephrol,2011,75(3): 收稿本文编辑 : 颜廷梅 简 讯 为加强与广大读者 作者的沟通及信息反馈, 中国实用内科杂志 微信平台于 2014 年正式开通 我们会通过手机微信为大家提供最新一期的载文信息以及编辑部最新动态, 欢迎各位专家读者关注! 如果您有任何关于本刊或微信平台的建议和意见, 可以直接微信留言或发电子邮件至 journalnk@ 163. com, 我们欢迎广大读者积极建言献策 中国实用内科杂志 微信号 :zgsynkzz 扫描二维码见本刊中文目次页 本刊编辑部 583

WHO ---- ---- , 200 5% 8.6% 18.8% 200, 140 , MS MS 60 80 X 1999 WHO MS (2004.12) 1. BMI>25 >24 >28 BMI kg / m 2 2. 6.1mmol/L, 2h 7.8mmol/L 3. BP 140/90mmHg ( ) 4. TG 1.7 mmol/l /L HDL-C C

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