日间手术的定义国家或组织国际日间手术协会 (1995 年 ) 国际日间手术协会 (2003 年 ) 英国及爱尔兰美国外科医师学会美国退伍军人健康部 (2003 年 ) 丹麦挪威西班牙荷兰印度芬兰比利时澳大利亚等国相关定义日间手术涉及外科手术与诊断性介入, 大部分患者夜间不需

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排缔粮罗
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1 日间手术发展的上海实践赵蓉二一七年六月西安 01 日间手术的定义和发展沿革 1

2 日间手术的定义国家或组织国际日间手术协会 (1995 年 ) 国际日间手术协会 (2003 年 ) 英国及爱尔兰美国外科医师学会美国退伍军人健康部 (2003 年 ) 丹麦挪威西班牙荷兰印度芬兰比利时澳大利亚等国相关定义日间手术涉及外科手术与诊断性介入, 大部分患者夜间不需要住在医院而且能够和住院患者一样得到尖端的技术和设施服务, 同时有严格的术后随访观察病人入院手术和出院在 1 个工作日中完成的手术, 不含在医师诊所或医院开展的门诊手术病人在同一天入院及出院, 手术过程是有计划管理的手术 ( 不包含门诊手术及内窥镜检查 ) 在全麻区域麻醉或局麻条件下开展的不需要在医院过夜的手术由有资质的医师在日间手术中心或专门的外科手术室施行的外科手术或侵袭性检查操作, 施行手术当天在手术或操作的前后均有适当的护理或在院观察, 但不留院 ( 未排除门诊手术内窥镜检查 ) 对日间手术协会的定义及实施大体与 2003 年国际日间手术协会的定义相符合 ; 在分类方式上, 排除门诊手术, 但需要麻醉医师参与的内窥镜检查多纳入在范畴中中国日间手术联盟 (2015 年 ) 病人在一日 (24 小时 ) 内入出院完成的手术或操作 (1. 日间手术是对病人有计划进行的手术和操作, 不含门诊手术 2. 关于日间手术住院延期病人, 指特殊病例由于病情需要延期住院的病人, 住院最长时间不超过 48 小时 ) 2

Ambulatory Surgery Alliance), 联盟由国内部分卫生行政主管部门研究机构和医疗机构等按照求实平等互惠合作的原则自愿组成的专门从事日间手术领域临床技术研究管理研究卫生政策研究

3 1995 年国际日间手术学会 (International Association for Ambulatory Surgery,IAAS) 成立, 开展和组织国际的日间手术政策管理技术操作以及支撑系统的研究与交流, 推动国际日间手术发展 5 中国日间手术联盟 (CASA) 21 世纪初, 北京上海武汉和成都等地开始开展日间手术探索 2012 年 3 月, 国家卫生计生委卫生发展研究中心牵头组建成立中国日间手术合作联盟 (China Ambulatory Surgery Alliance), 联盟由国内部分卫生行政主管部门研究机构和医疗机构等按照求实平等互惠合作的原则自愿组成的专门从事日间手术领域临床技术研究管理研究卫生政策研究学术传播与交流和开展相关培训的全国性非政府协作组织 ; 是国际日间手术学会 (IAAS International Association for Ambulatory Surgery) 的国家成员 (2013 年 5 月 ), 是中国在该国际组织中的唯一代表 3

4 2017 年 5 月 5 日 10 日, 第 12 届国际日间手术大会在北京召开, 提出国际日间手术北京宣言, 公平可及效率, 让日间手术覆盖全球并促进健康全覆盖 02 上海开展日间手术实践 4

止于至善集团规模下辖 37 家市级公立医院资产所属 :27 家市属三级医院合作共建 :10 家三级医院在职员工开放床位年门诊量年急诊量年出院量年住院手术量 6 万人

5 上海申康医院发展中心 Shanghai hospital Developement Center 职责坚持公益性办院方向, 履行出资人代表职责, 办好市级公立医院, 实现政府办医宗旨目标持续改善医疗服务, 推动医学科技创新, 提升专业管理水平, 把上海市级医院建设成为国内领先世界一流的医院宗旨理念愿景以人为本惟新笃行止于至善集团规模下辖 37 家市级公立医院资产所属 :27 家市属三级医院合作共建 :10 家三级医院在职员工开放床位年门诊量年急诊量年出院量年住院手术量 6 万人 3.79 万张 6501 万人次 636 万人次 197 万人次 128 万人次占全市 29% 占全市 31% 占全市 28% 占全市 40% 占全市 50% 占全市 6% 5

多措并举, 切实提高医疗质量, 降低医疗费用智能提醒临床路径急救能力开展日间手术的动因社会需求住院难手术难

6 改善服务提高质量控制费用便民利民引入一站式服务理念, 打造统一标识的便民服务中心用信息科技打造应用平台, 改造服务流程预约诊疗一站式付费网上查询检验报告等自助服务引入国际先进服务模式, 推广日间医疗和整合门诊多措并举, 切实提高医疗质量, 降低医疗费用智能提醒临床路径急救能力开展日间手术的动因社会需求住院难手术难技术进步手术麻醉护理康复医院管理国际经验同行比较公益性提高质量提高效率降低疾病经济负担医院发展提高临床服务能力... 6

申康实践试点先行规范化 2006 年开始启动试点精细化至 2016 年底,28 家市级医院 220 个科室开展日间手术, 开设床位 991 张, 涉及 220 个科室 ;22 医院开展集中式管理, 共完成手术例数 14.41 万例, 同比增长 18%, 占同期择期住院手术的比例 18.9%; 仁济为 39.92%, 市一为 30.

7 申康实践试点先行规范化 2006 年开始启动试点精细化至 2016 年底,28 家市级医院 220 个科室开展日间手术, 开设床位 991 张, 涉及 220 个科室 ;22 医院开展集中式管理, 共完成手术例数万例, 同比增长 18%, 占同期择期住院手术的比例 18.9%; 仁济为 39.92%, 市一为 30.44% 申康实践 : 启动试点 u 启动 :2006 年借鉴国内外相关经验, 组织制订市级医院开展日间手术的指导性意见, 有组织有计划分步骤地组织开展试点日间手术定义 ( 描述 + 列举 ): 择期手术病人于入院当天手术, 并于 24 小时内出院 / 需要使用全套的手术室设备和 ( 或 ) 实行全身麻醉 / 不包括门诊小手术和内镜检查 / 列举 6 个专科 50 多个病种的具体参照术式管理模式 : 探索集中式管理或分散式管理模式流程管理 : 设计门诊到病房再到出院随访等流程人员准入和管理 : 成立日间手术小组, 由医生护士和麻醉师组成保障机制 : 鼓励制定有利于开展日间手术的分配和考核机制 u 首批试点 : 市一仁济新华儿童儿中心眼防中心 u 通过临床管理优化项目鼓励试点医院积极探索, 完善优化流程管理和质量管理 7

8 申康实践 : 规范化面上推进 u 2012 年, 在总结 ( 开展日间手术的市级医院已达 15 家 ) 和开展课题调研的基础上, 下发关于加强日间手术管理的指导性意见和市级医院开展日间手术的建议手术范围以提高管理效率为目标, 着力推进日间手术集中式管理以患者安全和医疗质量为核心, 合理界定日间手术范围以流程管理为重点, 为患者提供便捷的日间手术服务部门设置和人员管理 : 独立设置专职管理人员相对固定配备专门客服人员倾斜的分配考核机制规模布局 : 原则上为留观床位,10-15 张床位配置一间手术室综合服务区功能流程管理 : 功能定位信息互联执行核心制度手术分级管理出院随访设备配置 : 层流手术室麻醉设备日间病房床位标准患者选择和安全管理 : 全麻 >65 岁, 手术时间 <3 小时, 家中有成人陪伴 u 2014 年, 组织专家编写市级医院日间手术手册开展地方标准化预研制项目医院日间手术管理规范,2016 年市质监局正式立项市级医院开展日间手术的建议手术范围骨科 (13) 腱鞘松解术, 短管状骨切开复位内固定术, 手指黄色瘤摘除术, 髌骨内固定反出术, 鹰嘴拔钉术, 掌指关节拔钉 ( 一节 ), 扳机指 ( 一节 ), 双三踝关节拔钉, 安迪氏钉拔出术, 掌跖骨拔钉, 单踝前臂拔钉, 拔三刃钉三枚钉, 腕足背囊肿切除术普通外科 (7) 乳房肿块单纯切除术, 副乳切除术, 多发腺瘤摘除术, 腹壁肿瘤切除术, 混合痔环切术,( 双侧 ) 腋臭切除术, 甲状腺活检术妇产科 (8) 子宫颈息肉切除术, 子宫颈粘连分解术, 分段诊刮术, 子宫颈扩张术, 清宫术, ( 高危 ) 人工流产术, 处女膜切开术, 前庭大腺囊肿切除术 8

泌尿外科 (10) 尿道镜膀胱镜, 包皮环切术, 尿道肉阜切除术, 阴囊肿块切除术, 经尿道膀胱电灼术碎石术,

白内障超声乳化吸除 + 人工晶体植入术, 泪鼻道吻合术, 垂直斜视矫正术, 角膜穿孔修补术, 人工晶体悬吊术,

副耳切除术, 耳前瘘管摘除术, 纤维喉镜手术整形科 (6) 疤痕切除术 ( 小中 ), 腹部整形术 ( 切开法 ),

肛门脓肿切开引流术保障医疗质量和医疗安全是开展日间手术的基本底线规范基本服务流程和管理要求结合本院实际情况,

9 泌尿外科 (10) 尿道镜膀胱镜, 包皮环切术, 尿道肉阜切除术, 阴囊肿块切除术, 经尿道膀胱电灼术碎石术, 输尿管镜, 肾造瘘 ( 穿刺 ) 术, 睾丸切除术, 附睾切除术, 鞘膜翻转或切除术眼科 (9) 超声乳化白内障摘除术, 白内障超声乳化吸除 + 人工晶体植入术, 泪鼻道吻合术, 垂直斜视矫正术, 角膜穿孔修补术, 人工晶体悬吊术, 虹膜切除术, 眼球摘除术 ( 单纯 ), 球结膜切开冲洗术五官科 (5) 鼻前庭疣摘除术, 鼻下甲电凝固术, 副耳切除术, 耳前瘘管摘除术, 纤维喉镜手术整形科 (6) 疤痕切除术 ( 小中 ), 腹部整形术 ( 切开法 ), 杯状再整形术, 驼峰鼻整形术, 招风耳整形术, 切痣术 ( 中 ) 小儿外科 (3) 鞘状突高位结扎术, 脐茸切除术, 肛门脓肿切开引流术保障医疗质量和医疗安全是开展日间手术的基本底线规范基本服务流程和管理要求结合本院实际情况, 组织专家制定相关规范落实四准入 ( 手术准入麻醉准入主刀医师准入患者准入 ) 三评估 ( 术前评估出复苏室评估出院评估 ) 一随访 ( 出院后随访 ) 等 9

10 申康实践 : 精细化管理申康实践 : 精细化管理 10

11 申康实践 : 精细化管理 u 聚焦重点病种, 加强适宜病种动态监测 16 家市级医院 ( 综合 8 中医 1 儿科 3 妇产科 3 肿瘤专科 1) TOP10 占日间手术例数 57.57%, 白内障手术乳房肿块手术流产手术取骨科内固定手术结肠息肉胆囊手术甲状腺手术疝气手术... 动态分析开展病种及科室数开展例数占择期手术比例预约取消率运行效率医疗费用质量等指标中国医院 2015 年 4 月特别策划专栏 11

12 参加第十一届国际日间手术大会交流会议时间 :2015 年 5 月日交流题目 : Ambulatory Surgery: Experience from Shanghai Municipal Hospitals 主要内容 : -- 市级医院日间手术开展现状 -- 日间手术定义及适宜范围探讨 12

成立上海市医院协会日间手术管理专业委员会 2015 年 9 月 24 日正式成立范围覆盖二三级医院及社会办医疗机构等 47 家医院 2015 年 10 月 13 日, 应上海申康医院发展中心及上海市医院协会日间手术管理专业委员会的邀请,

骨科妇科膀胱镜下 D-J 管取出术膀胱镜检查术包皮环切术输尿管镜下碎石术输尿管体外震波碎石术膀胱镜下碎石术 (TUVP) 尿道扩张术尿道异物取出术肾穿刺术输尿管镜下钬激光碎石术肛周疾病 : 痔肛瘘 ; 乳房良性肿瘤 ;

子宫内膜增生子宫粘膜下肌瘤宫颈上皮内肿瘤腹腔镜下输卵管良性病变相关手术 2016 年对全市 67 家其他三级医院和二级医院开展日间手术情况进行基线调查, 据统计 : 开展日间手术的医院有 13 家, 占 19.

13 成立上海市医院协会日间手术管理专业委员会 2015 年 9 月 24 日正式成立范围覆盖二三级医院及社会办医疗机构等 47 家医院 2015 年 10 月 13 日, 应上海申康医院发展中心及上海市医院协会日间手术管理专业委员会的邀请, 中国日间手术合作联盟主席张振忠教授等陪同国际日间手术协会 (IAAS) 主席 Gamal Mohamed 博士及前 2 任主席 Ian Jackson 博士 Carlo Castoro 博士一行来上海参观访问日间手术开展情况泌尿科普外科骨科妇科膀胱镜下 D-J 管取出术膀胱镜检查术包皮环切术输尿管镜下碎石术输尿管体外震波碎石术膀胱镜下碎石术 (TUVP) 尿道扩张术尿道异物取出术肾穿刺术输尿管镜下钬激光碎石术肛周疾病 : 痔肛瘘 ; 乳房良性肿瘤 ; 各类较大的体表肿瘤 ; 大隐静脉曲张 ; 结直肠息肉 ; 腹腔镜胆囊切除术 ; 腹股沟疝, 甲状腺肿瘤取除骨折内固定装置腱鞘囊肿指骨骨折掌骨骨折上肢肿物肌腱断裂皮肤肿物足背囊肿子宫内膜息肉宫颈炎性疾病子宫颈赘生物子宫内膜增生子宫粘膜下肌瘤宫颈上皮内肿瘤腹腔镜下输卵管良性病变相关手术 2016 年对全市 67 家其他三级医院和二级医院开展日间手术情况进行基线调查, 据统计 : 开展日间手术的医院有 13 家, 占 19.4%; 2015 年共完成日间手术例, 占住院手术比为 14.2% 五官科眼科其他耳廓肿物鼻血管瘤声带息肉咽良性肿瘤鼻腔血管瘤耳前瘘管鼻出血耳廓囊肿倒睫矫正术翼状胬肉切除术白内障超声乳化摘除术 + 人工晶体植入术冠状动脉造影结肠息肉肠镜手术 13

14 创编内部刊物日间手术简讯创建微信公众号 ShanghaiDaySurg ery 03 思考和讨论 14

月国家卫生计生委国家中医药管理局下发 : 关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知推行日间手术医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下,

15 中央深改领导小组审议,2015 年 5 月下发 : 国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见 : 强化医保支付和监控作用, 价格深化医保支付方式改革逐步提高保障绩效在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上, 逐步扩大纳入医保支付的日间手术和 2015 年 5 月国家卫生计生委国家中医药管理局下发 : 关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知推行日间手术医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下, 选择既往需要住院治疗的诊断明确单一临床路径清晰风险可控的中小型择期手术, 逐步推行日间手术, 提高床位周转率, 缩短住院患者等候时间 15

我委将会同有关部门制定专项工作方案 2016 年 10 月国家卫生计生委人力资源社会保障局下发 : 关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容, 有利于医院管理水平提高医疗服务效率控制医疗费用目标 :

16 2016 年 4 月国家卫生计生委下发 : 2016 年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案 2 逐步推行日间手术三级医院逐步推行日间手术,, 在保障医疗质量与安全的前提下, 为患者提供高效的日间手术服务, 一是主动公开日间手术病种和术式清单,, 在患者知情同意情况下, 为患者实施日间手术加强对患者健康知识宣传, 引导患者逐步接受日间手术模式二是理顺内部业务流程为开展日间手术提供必要的设备设施人力与物力支持, 探索建立日间手术中心, 三是以医联体为切入点, 衔接分级诊疗制度我委将会同有关部门制定专项工作方案 2016 年 10 月国家卫生计生委人力资源社会保障局下发 : 关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容, 有利于医院管理水平提高医疗服务效率控制医疗费用目标 : 在试点三级医院实施日间手术, 逐步形成手术在医院康复在社区的急慢分治上下联动的分级诊疗模式到 2018 年, 各试点医院力争 3-5 个临床专业开展日间手术, 日间手术占择期手术比例达到 10% 2016 年 10 月 28 日原则 : 立足全局, 服务医改 ; 保障安全, 方便群众 ; 提高效率, 控制费用 16

17 2017 年 2 月国家卫生计生委下发 : 2017 年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案截至 2016 年底, 日间手术占择期手术比例达 11%, 有 396 家医疗机构设置日间手术中心, 较 2015 年增加了近 300 家探索将部分住院服务转变为日间医疗服务, 优化诊疗服务流程, 提高医疗服务效率, 缓解患者住院难和手术难问题一是加强日间手术质量精细化管理开展日间手术路径化管理, 逐步提高日间手术占择期手术的比例, 形成基于日间手术的分级诊疗模式二是探索开展其他日间医疗服务鼓励有条件的医疗机构将部分传统住院诊疗服务安排在日间成效平均住院天数下降, 效率提高病人院前等候时间显著缩短, 住院均次费用降低, 病人负担减轻推动医疗质量临床能力和医院管理水平提高... 17

日间手术的内涵和导向 ü Ambulatory Surgery ü Day Surgery 住院手术 / 门诊手术 24h(23h)/48h/72h 同行比较国家占所有手术比例 (%) 占择期手术比例 (%) 澳大利亚 2003 40.5 74.0 比利时 2004 30.0 加拿大 2002 87.7 84.4 丹麦 2004 55.2 79.3 芬兰 2003 37 62.

18 日间手术的内涵和导向 ü Ambulatory Surgery ü Day Surgery 住院手术 / 门诊手术 24h(23h)/48h/72h 同行比较国家占所有手术比例 (%) 占择期手术比例 (%) 澳大利亚比利时加拿大丹麦芬兰法国德国意大利荷兰挪威苏格兰西班牙瑞典英国美国 2003(Medicare) 83.5 数据来源 :World Wide Day Surgery Activity

19 同行比较 u 日间手术开展比例有待提高美国及加拿大等国的日间手术量已占到总手术量的 90% 瑞典西班牙丹麦等国家的比例分别达到了 80% 87% 和 89% 英国皇家外科医生学会 : 在所有可供选择的外科手术中, 有 50% 最好采用日间手术方式 u 按病种的规范化管理及精细化管理有待加强欧美国家 : 已有 300 多个病种建立了相应的操作规范国内 : 未统一日间手术的单病种服务流程及临床路径, 也未普遍开展日间手术的质量监测及评价同行比较 u 日间手术术后病人康复的社区支持有待加强欧美国家 : 许多国家均明确了日间手术院外支持系统的重要性和配置要求, 多层次全方位的日间手术康复照顾体系在国外发展较为成熟国内 : 分级诊疗改革仍在推进过程中, 社区医师首诊制度和双向转诊制度尚未落实, 医院之间网络平台的对接与信息共享尚不完善, 专业康复护理机构数量的不足与其医疗技术水平的限制 --- 影响到术后病人获取相关康复服务 u 日间手术的医保支付有待完善美国 : Medicare 1982 年已覆盖独立或隶属医院的日间手术中心 ASCs) 的手术服务, 2008 年起基于医院门诊预付支付 (OPPS), 对日间手术相关服务进行支付澳大利亚 : 日间手术纳入澳大利亚细化诊断相关组 (AR-DRGs) 中, 并对日间手术患者的住院时长同日状态作出限制国内 : 总额预付按病种付费 19

20 思考病种规范质量控制专业队伍日间手术管理要素流程管理患者安全患者体验思考规范适宜病种范围规范服务流程规范临床诊疗行为重点推动适宜病种, 提高日间手术比例加强集约化和规范化管理, 在缩短住院时间的同时实现满意的医疗服务效果保障日间手术医疗质量保障日间手术医疗安全 20

21 讨论 : 日间手术的医保支付在门诊按项目收费仅将手术当天费用列入住院费用进行报销, 前期在门诊进行的检查按门诊费用支付将手术日之前在门诊做的检查一并列入住院费用, 按住院费用比例进行报销讨论 : 日间手术的医保支付上海市日间手术医疗保险支付实证研究 ( 上海市医保协会 ) ü 门诊住院费用打包 ü 按病种支付 21

讨论 : 日间手术与分级诊疗和三级医院功能定位为三级医院提高诊疗难度, 收治高难度病种开展高难度手术留出了空间, 以更好地支撑分级诊疗讨论 : 日间手术中心建设 To be successful a day (ambulatory) unit (centre) must fulfil two fundamental criteria: It must provide operative

22 讨论 : 日间手术与分级诊疗和三级医院功能定位为三级医院提高诊疗难度, 收治高难度病种开展高难度手术留出了空间, 以更好地支撑分级诊疗讨论 : 日间手术中心建设 To be successful a day (ambulatory) unit (centre) must fulfil two fundamental criteria: It must provide operative services of high standards of quality and safety at least equal to those of inpatient care. It must be both patient and cost efficient such that it provides high levels of patient satisfaction and is financially sustainable. Day Surgery Development and Practice International Association for Ambulatory Surgery 22

23 感谢聆听 23

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潍坊市中医院电生理医师潍坊市中医院电生理医师潍坊市中医院儿科医师潍坊市中医院儿科医师 2017 年潍坊市卫计委直属事业单位公开招聘市中医院考点面试成绩及总成绩报考单位报考岗位准考证号笔试成绩原始面试成绩面试校正后成绩总成绩潍坊市中医院脑病医师 A 博士 93.10 潍坊市中医院肿瘤医师 A 博士 93.30 潍坊市中医院外科医师 A 博士 93.30 潍坊市中医院骨科医师 A 博士 94.20 潍坊市中医院病理技师 785013905 60.5 88.30 74.40