川崎症的可能性 這樣就可以盡量 症病童 好發率僅次於日本的236和 免除這兒童後天性心臟病的元凶 韓國的120) 依照健保資料庫統計 川崎症的臨床表現特點為雙側 但至目前仍沒有任何一種臨床 川崎症 的威脅 川崎症是什麼奇 台灣一年約有1000個新增個案 發 非化膿性結膜炎 紅眼睛 擴散 檢驗指標可以

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1 慢性處方簽釋出 並於兩年內達到 百分之五十的目標 此修正版本於7月16日由總院公 一條違憲的藥師法條修正時 14日發布 藥師於執業處所外執行 竟然生出這些與違憲法條無關的決 業務管理辦法 藥師支援正式上 議 實在讓人懷疑官方的公正立 路 立法院最後於103年6月27日三 包含專任藥事人員因傷病或其 郭和昌醫師(右)與發現川崎症的日本籍醫師川崎 富作(左)合影於世界川崎症世界大會(2008年) 藥局藥師獲得實質的助益 限 並應在所在地主管機關核准登 對於請不起藥師或因臨時請不 記之醫療機構 依法規定之執業處 到支援藥師而需釋出處方的診所也 所或其他經主管機關認可之機構為 可與藥局協調 請藥局藥師將藥包 之 但於醫療機構 藥局執業者 好帶到診所發給病人 免得病人兩 有下列情形之一 並經事先報准 地奔波 我們認為在以病人為中心 得於執業處所外執行業務 的服務宗旨下應被樂觀其成 藥 師 法 11 條 修 法 爭 議 終 告 落 一 藥癮治療或傳染病防治服務 二 義診或巡迴醫療服務 幕 對醫界來說雖不滿意但可接 三 藥事照護相關業務 受 但由這次修法經驗來看 醫界 四 於矯正機關及經中央主管機關 在立法院的遊說仍遠不及藥界 還 公告之無藥事人員執業之偏遠 好最後靠著全聯會理事長蘇清泉 地區 執行調劑業務 立委作最後的把關 展現了一線生 五 其他經中央主管機關認定之公 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院小兒科 需要明確 他個人因素請假之情形 讓診所及 第十一條 藥師執業以一處為 郭和昌 醫師 於最後的說明將但書的第五條緊急 讀通過藥修法11條修正案 版本如 下 綜觀藥師法11條最後版本 由 場 所幸這些附帶決議在立法院朝 野協商時都被刪除了 醫療隨筆 告實施 衛生福利部也於103年9月 機 益或緊急需要 前項但書執行業務之辦法 由 川崎症介紹 疾病 急性期的發燒會讓所有的家 長甚至醫護人員不知所措 不管如 中央主管機關定之 說明欄增列如下說明 第五 兒童發燒五天竟會燒壞心臟 何治療還是每天發燒 惟有先對這 款所指緊急需要應包含專任藥事人 而變成心臟病 你不可不知的川崎 一個疾病有初步的瞭解與認知 一 員因傷病或其他個人因素請假之情 症 旦小病童發燒超過五天時一定要想 形 6 川崎症到底是一個甚麼奇怪的 到川崎症 一定要提醒自己來排除 7

2 川崎症的可能性 這樣就可以盡量 症病童 好發率僅次於日本的236和 免除這兒童後天性心臟病的元凶 韓國的120) 依照健保資料庫統計 川崎症的臨床表現特點為雙側 但至目前仍沒有任何一種臨床 川崎症 的威脅 川崎症是什麼奇 台灣一年約有1000個新增個案 發 非化膿性結膜炎 紅眼睛 擴散 檢驗指標可以提供當作川崎症的診 怪難纏的病症 且看下文說明 生率高居全球第三 身為第一線的 性的口腔黏膜發炎 嘴唇乾裂及草 斷標準 也就是說無法單做檢查或 醫護人員不得不慎! 莓舌 多形性皮膚紅疹(任何皮膚 檢驗來確診川崎症 所以更應該注 話說2009年台灣兒科醫學會問 就應該要特別注意川崎症的可能 五月好發 卷統計分析500多名兒科的專科醫 川崎症好發的年紀大約都在5歲 紅疹均要注意) 四肢末端充血浮腫 意所有發燒大於五天的病童 並時 師 結果發現 川崎症 被票選 以下 以1-2歲最多 在我們高雄長 與脫皮(脫皮ㄧ般會於退燒以後出 時檢視幼童的症狀及適時提醒自己 為 兒科十大棘手疾病之首 竟 庚醫院的紀錄 曾有的最大發生年 現)和頸部淋巴結腫大病變(通常是 排除川崎症的可能性 連對兒科最擅長的兒科專科醫師也 齡在12歲 但其實5歲以上的病童幾 單側) 若出現上列四個或四個以上 對川崎症感到棘手 那其他的非兒 乎很少 因此5歲以下 發燒5天 科醫師 護理人員 主要症狀加上持續發燒大於五天以 上即可確定川崎症的診斷 (臨床表 表現外 還有一些常見的非特異性 及家屬肯定更加感 現請參閱附圖) 臨床特徵包括躁動 虹彩炎 無菌 到這一個疾病的變 川 性腦膜炎 暫時性缺血性腦中風 川崎症的臨床表現特點 化多端 崎 症 Kawasaki disease 或稱皮膚黏膜淋巴 結症候群 川崎氏 症 川崎病 是一 種多系統血管發炎 症候群 目前造成 的原因仍不清楚 表 在許多國家 全世界首創川崎症症狀口訣 及腫脹 白蛋白指數低下 肝功能 上升 動脈廔管形成甚至心臟衰 一 個嘴巴 擴散性的口腔黏 膜發炎 嘴唇乾 裂及草莓舌 竭 等現象 二 個眼睛 雙側非化膿性結 膜炎 紅眼睛 苗疫苗的國家中 川崎症也會有相 三 隻手指 觸摸淋巴結 頸部淋巴結腫大 病變(通常是單側) 比例會有卡介苗接種部位反應 卡 四 肢末端 腫脹發紅 四肢末端充血浮 腫與脫皮(脫皮ㄧ 般會於退燒以後 出現) 多形性皮膚紅疹 (任何皮膚紅疹均 要注意) 標 有些兒科疾病如病毒感染或是 五 多形性皮疹 川崎症已成為後天 性心臟病的主要原 咳嗽 嘔吐 腹瀉 腹部疼痛 膽 囊水腫 尿道炎 關節痛 關節炎 於1967年日本的川 崎富作醫師首先發 除診斷標準要件所含的臨床 在一些新生兒必須接種卡介 當大的比例造成接種部位的紅腫或 潰瘍 我們醫院的病童約有一半的 介苗接種部位紅腫反應並非診斷川 崎症的要件之一 而是一種參考指 玫瑰疹也會有類似現象 但仍值得 因且其好發率正逐 好記的 特色口訣 高度關注 來自日本的研究報告提 年上升中(在台灣每 五 五 五 五 醒醫師們 在固定接種疫苗的地 10萬個五歲以下病 童約會有69個川崎 8 五歲以下 五天發燒 五大症狀 區 卡介苗接種部位紅腫反應也是 可以當作診斷的一項要件來幫助診 9

3 高雄縣醫師會誌第 36 期 判 也就是說, 如果病童屬於非典 2 若症狀只有 2-3 個進行輔助性的 在川崎症冠狀動脈病變 型川崎症個案或未符合 4 項以上的診 指標檢查超過 3 項異常診斷川 免疫致病機轉佔有重要 斷要件, 卻同時具有卡介苗接種部 崎症 的地位 ; 或許是一種保 位紅腫反應, 也能夠幫助確診為川 3 心臟超音波明顯出現異常 護的機制, 也可能是嗜 崎症 伊紅性白血球親身參與 不確定是川崎症時, 有無輔助診斷方法? 治療現今, 單一高劑量的靜脈免疫球蛋白, 注射 12 小時並結合阿斯 發炎反應又或是一個川崎症免疫致病過程中的一個伴隨指標, 都值得進一步的研究與探討 川崎症雖然經過專家學者努 匹靈為川崎症治療的最佳選擇 靜 (1) 力的探討了幾十年, 仍還是一個充 脈免疫球蛋白治療川崎症會顯著的 更進一步探討嗜 滿未知的疾病 就目前已知的證據 減少發燒的時間 全身性發炎症狀 伊紅性白血球相關之免 來推論, 川崎症可能是由某種病原 及廣泛性的冠狀動脈損傷 因此治 疫陰性 (Th2) 細胞反應 體感染後, 引起特定體質的宿主產 療還是以高劑量靜脈免疫球蛋白為 相關激素或活化標誌 生過度之免疫反應或反應失調, 進 主, 且必須發燒持續達四至五天才 ( 嗜伊紅性白血球負離 而造成全身性的血管發炎 雖目前 給與靜脈免疫球蛋白治療較為恰 子蛋白質,ECP) 在川崎 診斷方面仍須靠臨床症狀的組合, 當, 太早給予靜脈免疫球蛋白治療 症冠狀動脈病變所扮演 但仍有一些輔助性的指標可用於提 對預後不會比較好 對於免疫球蛋 的角色 發現嗜伊紅性 高診斷的正確率, 尤其是非典型川 白治療失敗的高危險群, 能在免疫 白血球數目的變化, 崎症 如白蛋白指數 (<3) 尿液常 球蛋白之外輔助以類固醇治療二星 與介白質素 -5(IL-5) 的變 規檢查 (>10 細胞 /HPF) 白血球個數 期, 更可以大大降低冠狀動脈病變 化成正比, 而非與其 (>15000) 血小版個數 (>420000) 血 的比率 這不啻是另一項治療的好 活化標記 ECP 指數變化 色素 ( 依年紀達貧血標準 ) 及肝功能指數異常上升 若是不明原因發燒超過七天, 建議須要做以上輔助性指標的追蹤檢查, 若超過 3 項異常須診斷為非典型川崎症並加以治療 所以診斷川崎症或非典型川崎症的方法為 : 1 依照症狀符合 4 個以上 ( 或加上卡介苗接種處紅腫 ) 武器! 冠狀動脈病變仍是川崎症最嚴重的後遺症, 尤其是冠狀動脈瘤的產生可能造成一生的影響, 不得不慎! 因此對於高危險群的病童必須儘早給予第二次免疫球蛋白或其他的輔助性抗發炎藥物藥物, 以降低冠狀動脈瘤的發生率 臨床與研究 我們的研究發現, 週邊血嗜伊紅性白血球 (eosinophil) 在川崎症急性期會有很明顯的上升, 經免疫球蛋白治療後會比治療前上升得更高, 於恢復期會再回到正常值 有趣的是治療後的週邊血嗜伊紅性白血球越高者, 其免疫球蛋白治療的失敗率及冠狀動脈產生病變的比例都相對較少 因此嗜伊紅性白血球可能 有關 嗜伊紅性白血球數目和介白質素 -5 這兩者的增加, 與 ECP 及冠狀動脈病變無關, 也證實了嗜伊紅性白血球本身活化並參與發炎只是一個旁觀者角色!(2) 另外代表免疫陰性活化的大鼠胸腺活化調節趨化因子 (TARC/CCL17) 的基因多型性及激素分泌亦於川崎症有很高的關聯表現, 更強調免疫陰性反應於川崎症 10 11

4 所扮演的重要角色 (3) (6)因為異位性皮膚炎而就醫的學齡 症對所有寶貝幼童的傷害 法 免疫陽性 Th1 也代表感染 前兒童是對照組的1.25倍 (7)而川 2008年我成立了第一個川崎症 反應 及免疫陰性(Th2 也代表過 崎症的好發率與都市化程度及家庭 部落格 截至目前共累積來自全世 敏反應)乃是陰陽的平衡反應 在人 收入情況無關聯性 (8)這一些免疫 界100個國家超過25萬人次瀏覽 在 體內會由 免疫調節者 Treg來協 反應可能來自於T細胞或B細胞的活 部落格裡 許多家屬的心情故事 調而達成動態的平衡 過敏反應會 化 (9)或是基因表現的差異 (10)目 那貼心提醒與同理鼓舞的分享 讓 有較高的陰性反應(Th2)及較低下的 前都尚未有明朗的答案 但川崎症 他們心境就猶如在荒漠中找到甘泉 陽性反應(Th1) 相反的感染性疾病 這一個謎樣疾病的病因經多年的研 一般的感激 感動 是以筆者在此 會有較高的陽性反應(Th1)及較低的 究 真面目應該呼之欲出了 我們 由衷感謝無私分享的所有家長 任 陰性反應(Th2) 猶如翹翹板效應 相信 免疫活化所扮演的角色應該 何一個分享都在無形中幫助了許多 嗜伊紅性白血球上升是代表寄生蟲 遠大於感染的影響 尤其是B細胞 的家庭 這真是種很難得的緣分與 感染或是過敏反應的表現 也是免 和T細胞 福分 疫陰性 Th2 類型細胞的代表 而 最後 再次提醒 心中要有川 2011年我們出版了台灣第一本 我們也進一步研究發現屬於免疫陽 崎症 才能及時診斷 因為川崎 川崎症市售書籍 兒童發燒五天竟 性的(Th1)反應如 週邊血單核白血 症所造成的心血管影響很有可能是 導致心臟病 書中節錄了部落格 球(monocyte) TLR2 TLR4 IL-6 一輩子的 惟有先俱備這一些相關 中許多家屬主動分享照護川崎症病 IL-8 MCP-1 TNF-alpha在川崎症急 資訊 一旦遭遇時方能從容以對 童的心酸 點滴和給予我們的回應 性期會有很高的上升(4,5) 經免疫 雖然有些院所無法自行診斷或是治 與鼓勵 這是一本相當完整的川崎 球蛋白治療後會若仍然表現出單核 療川崎症 但是當孩童發燒大於五 症書籍 從家屬的故事 川崎症描 球增多時 有很高的比例會有冠狀 天時 應該提醒自己要注意川崎症 述 到基因與最新的進展 由許多 動脈病變的產生 這表示與單核球 的可能性 同事與師長的幫助下完成了這一本 有關的原始免疫反應於川崎症急性 期也扮演著相當重要的地位 書 但在這步調輕快的現代 需要 後記 經由嗜伊紅性白血球到免疫陰 較容易入手且簡單好記的 速成 班 手冊 於是又于2013年11月彙 整了一新版合適家長速讀的 孩子 性 Th2 類型反應 是否過敏相關 2004年於恩師王志祿醫師及楊 疾病的好發率與川崎症有相關 利 崑德教授的提攜下 鑽進了川崎症 用台灣健保資料庫統計百萬歸人檔 的世界 當在臨床上遇到許多川崎 簡單易懂的編排是為希望更多 研究分析發現 川崎症治療過後五 症病童及憂心的家長時 深切感受 家屬及更多醫護人員能多注意也認 年內因為過敏性氣喘就醫的比例是 這個疾病對每個家庭所造成的影 識川崎症 是以筆者由衷共祈 盼 對照組的1.51倍 而因為過敏性鼻 響 因此 筆者內心發願 期許 盡微薄之力來推廣 使能人人"心中 炎就醫的比例是對照組的1.30倍 可以尋找幫助更多川崎症病童的方 有川崎"以減少這一世紀之謎的川崎 12 高燒要當心 (如下圖) 參考資料 1. K u o H C, Y a n g K D, L i a n g C D, Bong CN, Yu HR, Wang L, et al. The relationship of eosinophilia to intravenous immunoglobulin treatment failure in Kawasaki disease. Pediatr Allergy Immunol Jun;18(4): K u o H C, W a n g C L, L i a n g C D, Yu HR, Huang CF, Wang L, et al. Association of lower eosinophilrelated T helper 2 (Th2) cytokines with coronary artery lesions in Kawasaki disease. Pediatr Allergy Immunol May;20(3): L e e C P, H u a n g Y H, H s u Y W, Yang KD, Chien HC, Yu HR, et al. TARC/CCL17 gene polymorphisms and expression associated with susceptibility and coronary artery aneurysm formation in Kawasaki disease. Pediatr Res Aug Kuo HC, Yang YL, Chuang JH, Tiao MM, Yu HR, Huang LT, et al. Inflammation-Induced Hepcidin is Associated with the Development of Anemia and Coronary Artery Lesions in Kawasaki Disease. J Clin Immunol Aug;32(4): Lin IC, Kuo HC, Lin YJ, Wang FS, Wang L, Huang SC, et al. Augmented TLR2 Expression on Monocytes in both Human Kawasaki Disease and a Mouse Model of Coronary Arteritis. PLoS ONE. 2012;7(6):e Kuo HC, Chang WC, Yang KD, Yu HR, Wang CL, Ho SC, et al. Kawasaki disease and subsequent risk of allergic diseases: a populationbased matched cohort study. BMC Pediatr. 2013;13:38. 13

5 7. Woon PY, Chang WC, Liang C-C, Hsu CH, Klahan S, Huang Y-H, et al. Increased Risk of Atopic Dermatitis in Preschool Children with Kawasaki Disease: A PopulationBased Study in Taiwan. EvidenceBased Complementary and Alternative Medicine. 2013;2013:7. 8. C h a n g W P, W u S J, C h a n g W C, Kuo HC. Population-based study of the association between urbanization and Kawasaki disease in Taiwan. ScientificWorldJournal. 2013;2013: 偏頭痛之最新臨床診斷標準 9. Kuo HC, Hsu YW, Wu CM, Chen SH, Hung KS, Chang WP, et al. A Replication Study for Association of ITPKC and CASP3 Two-Locus Analysis in IVIG Unresponsiveness and Coronary Artery Lesion in Kawasaki Disease. PLoS ONE. 2013;8(7):e Lee YC, Kuo HC, Chang JS, Chang LY, Huang LM, Chen MR, et al. Two new susceptibility loci for Kawasaki disease identified through genomewide association analysis. Nat Genet. 2012;44(5): 醫療隨筆 偏頭痛之最新臨床診斷標準 陳偉熹 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院神經內科 偏 頭痛(migraine 亦稱vascular 國際頭痛學會於1988年推出國 headache或血管性頭痛) 為 際頭痛疾病分類第一版 將頭痛 最常見之一種頭痛 尤其是年輕女 疾病分類並逐一列出診斷標準 偏 性族群 偏頭痛之原因並非完全確 頭痛分為無預兆偏頭痛 有預兆偏 定 最新說法是致病機轉異常導致 頭痛 眼麻痺偏頭痛 視網膜偏頭 疼痛閥值下降 由於並沒有客觀標 痛 孩童週期性症狀早期或合併偏 準方法 故偏頭痛之診斷方式主要 頭痛 偏頭痛併發症 和不符合診 為綜合主觀描述和客觀症狀 因 此 醫學研究者將偏頭痛患者之臨 斷標準之偏頭痛性疾病等七種 1 國際頭痛學會於2003年推出國 床症狀作條列式分類 凡條列症狀 際頭痛疾病分類第二版 增加數種 達到一定數目 即認為可以符合診 新型頭痛(例如 錢幣性頭痛)和修改 斷標準 雖然本法會將症狀較輕微 一些頭痛疾病之診斷標準 偏頭痛 或少見者被排除在符合診斷之外 分為無預兆偏頭痛 有預兆偏頭 但是其特異度卻增加 有利於溝 痛 孩童週期性症狀早期或合併偏 通 治療和教育 頭痛 視網膜偏頭痛 偏頭痛併發 症狀之存在與否逐一計算 達到一 症 和可能偏頭痛性疾病等六種 2 國際頭痛學會於2013年推出國 定標準後即接受本診斷 所以醫療 際頭痛疾病分類第三beta版 偏頭 專業人員應了解診斷之標準 對偏 痛分為無預兆偏頭痛 有預兆偏頭 頭痛之診斷和排除更具準確性 痛 慢性偏頭痛 偏頭痛併發症 由於偏頭痛是利用條列式客觀 可能偏頭痛性疾病 和合併偏頭痛 國際頭痛疾病分類 14 之陣發性症候群等六種(表一) 3 典型之無預兆偏頭痛和有預 15

70 有許多危險因子與冠狀動脈血管病變的產生有關如血 (6) 清中白蛋白濃度 年齡小於 1 歲以及在治療之前發燒 (7) 的時間過久 單核球數目增加 嗜伊紅性白血球數 (3, 5, 10, 目及過敏相關細胞激素 (interleukin-5) 升高等 11) 在靜脈免疫球蛋白的治療下, 已經大大的減

70 有許多危險因子與冠狀動脈血管病變的產生有關如血 (6) 清中白蛋白濃度 年齡小於 1 歲以及在治療之前發燒 (7) 的時間過久 單核球數目增加 嗜伊紅性白血球數 (3, 5, 10, 目及過敏相關細胞激素 (interleukin-5) 升高等 11) 在靜脈免疫球蛋白的治療下, 已經大大的減 69 兒科十大棘手疾病之首 -- 川崎症 文 圖 / 郭和昌劉又禎 * 梁啟迪 ** 楊崑德 ** 高雄長庚醫院兒童過敏免疫風濕科護理部 * 兒童內科部 ** 前言 台灣兒科醫學會於 2010 年進行一項全國五百多名兒科專科醫師的調查發現, 川崎症竟是兒科專科醫師最棘手的疾病, 因此我們整理美國兒科醫學會 (American Academy of Pediatrics, AAP) 及美國心臟學會 (American

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