壹 前 言 一 研 究 動 機 在 台 灣, 川 崎 氏 症 為 造 成 兒 童 後 天 心 臟 病 的 主 要 病 因, 其 臨 床 症 狀 如 發 燒, 有 些 家 長 會 不 以 為 意, 殊 不 知 若 延 誤 治 療, 可 能 會 造 成 嚴 重 的 心 血 管 疾 病, 讓 小 朋 友
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- 促 雍
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1 投 稿 類 別 : 健 康 與 護 理 類 篇 名 : 川 崎 氏 症 作 者 : 陳 佩 穎 高 雄 女 子 中 學 高 一 十 四 班 指 導 老 師 : 宋 旻 羲 老 師
2 壹 前 言 一 研 究 動 機 在 台 灣, 川 崎 氏 症 為 造 成 兒 童 後 天 心 臟 病 的 主 要 病 因, 其 臨 床 症 狀 如 發 燒, 有 些 家 長 會 不 以 為 意, 殊 不 知 若 延 誤 治 療, 可 能 會 造 成 嚴 重 的 心 血 管 疾 病, 讓 小 朋 友 一 生 都 伴 隨 著 痛 苦, 因 此 引 發 我 撰 寫 此 篇 小 論 文 的 動 機, 開 始 研 究 該 病, 企 圖 讓 更 多 人 了 解 川 崎 氏 症 如 何 辨 別 其 是 否 為 川 崎 氏 症, 並 有 所 警 覺 二 研 究 目 的 ( 一 ) 認 識 川 崎 氏 症 ( 二 ) 了 解 川 崎 氏 症 之 併 發 症 ( 三 ) 分 析 合 併 於 川 崎 氏 症 的 心 血 管 疾 病 ( 四 ) 了 解 川 崎 氏 症 和 其 他 疾 病 的 差 異 ( 五 ) 探 討 心 血 管 病 變 之 症 狀 三 研 究 方 法 ( 一 ) 透 過 網 際 網 路 與 書 籍 搜 尋 相 關 資 料 ( 二 ) 詢 問 相 關 研 究 人 員 與 醫 護 人 員 ( 三 ) 數 據 分 析 與 統 整 貳 正 文 一 川 崎 氏 症 ( 一 ) 簡 介 川 崎 氏 症 (Kawasaki disease), 又 稱 為 黏 膜 皮 膚 淋 巴 腺 症 候 群 (mucocutaneous lymphnode syndrome,mcls), 是 一 種 未 知 病 因 的 急 性 全 身 性 發 熱 性 血 管 炎, 由 日 本 小 兒 科 醫 師 川 崎 富 作 於 西 元 1967 年 首 先 提 出 此 病 好 發 於 5 歲 以 下 之 兒 童, 雖 然 該 病 的 臨 床 症 狀 會 隨 著 時 間 而 漸 漸 消 失, 但 其 引 發 的 心 血 管 併 發 症 使 川 崎 氏 症 在 較 發 達 之 文 明 國 家 中, 已 取 代 風 濕 熱 成 為 造 成 兒 童 後 天 性 心 臟 病 的 主 要 原 因 ( 二 ) 流 行 病 學 近 年 來, 川 崎 氏 症 的 發 生 率 在 許 多 國 家 均 有 上 升 的 趨 勢 在 歐 美 國 家 雖 皆 有 病 例, 但 都 遠 不 及 亞 洲 國 家 多 ( 如 日 本 韓 國 台 灣 ), 其 中 日 本 為 全 世 界 發 生 率 最 高 的 國 家, 且 美 國 的 病 例 中 也 以 日 本 裔 較 多 80~85% 患 者 為 5 歲 以 下 之 兒 童, 在 亞 洲 國 家, 五 歲 以 內 發 生 率 約 為 69~213/10 萬, 且 較 好 發 於 6~18 個 月 的 嬰 兒, 男 孩 較 多, 男 女 比 例 約 為 1.3~1.7:1 無 明 顯 季 節 性, 在 台 灣 發 生 率 夏 天 最 高, 冬 天 則 最 低 ( 三 ) 病 因 1
3 目 前 仍 不 確 定 此 病 的 致 病 原 該 病 呈 現 一 定 的 地 主 性 及 流 行 性, 其 患 者 多 為 黃 種 人 ( 尤 其 日 本 為 最 ), 推 測 其 發 病 原 因 應 與 遺 傳 基 因 有 關 其 臨 床 表 現 的 特 徵 說 明 川 崎 氏 症 可 能 為 一 種 感 染 性 疾 病, 但 至 今 仍 找 不 到 確 定 的 共 同 感 染 源, 也 很 少 見 因 與 病 童 共 室 或 相 處 而 感 染 的 病 例 再 加 上 流 行 病 學 的 發 現 ( 如 好 發 時 節 ), 一 般 比 較 傾 向 於 病 毒 或 細 菌 感 染 具 有 特 定 體 質 ( 遺 傳 基 因 ) 的 病 童 在 某 種 特 定 環 境 中 造 成 免 疫 功 能 失 調 而 誘 發 ( 四 ) 臨 床 症 狀 典 型 : 1. 發 燒 5 天 以 上 ; 並 合 併 下 列 5 點 症 狀 (2.~6.) 其 中 四 點 2. 頸 部 淋 巴 結 腫 大, 大 於 1.5 公 分 3. 皮 膚 多 樣 性 紅 疹 或 卡 介 苗 注 射 處 發 紅 4. 四 肢 末 端 紅 腫 或 脫 皮 肛 門 脫 皮 5. 眼 睛 結 膜 紅 腫 6. 咽 喉 發 炎 或 合 併 草 莓 舌 或 嘴 唇 紅 腫 乾 裂 非 典 型 : 又 稱 為 不 完 整 性 川 崎 氏 症 除 了 發 燒 之 外, 並 沒 有 滿 足 上 列 2.~6. 的 其 中 四 點, 但 有 合 併 於 冠 狀 動 脈 病 變, 多 發 生 於 嬰 兒, 因 不 符 合 一 般 川 崎 氏 症 之 診 斷 標 準, 在 診 斷 上 比 較 困 難, 必 須 用 一 些 輔 助 性 診 斷 指 標 且 需 做 超 音 波 檢 查 才 能 診 斷 出 其 為 川 崎 氏 症 ( 五 ) 併 發 症 未 得 到 適 當 治 療 可 能 發 生 : 1. 心 臟 冠 狀 動 脈 發 炎 ( 如 : 冠 狀 動 脈 瘤 ; 冠 狀 動 脈 瘤 破 裂 引 發 猝 死 ; 心 肌 梗 塞 ) 2. 心 肌 炎 心 瓣 膜 炎 3. 左 心 室 擴 大 瓣 膜 關 閉 不 全 4. 血 管 炎 引 起 的 神 經 系 統 損 傷 5. 休 克 ( 六 ) 其 他 症 狀 包 括 煩 躁 葡 萄 膜 炎 無 菌 性 腦 膜 炎 腹 痛 膽 囊 積 液 尿 道 炎 關 節 痛 關 節 炎 低 蛋 白 血 症 肝 功 能 障 礙 和 心 臟 衰 竭 ( 七 ) 治 療 於 急 性 發 燒 5~10 天 之 內 於 靜 脈 施 打 高 劑 量 免 疫 球 蛋 白 (2g/kg) 及 使 用 阿 斯 匹 靈, 少 數 病 患 對 免 疫 球 蛋 白 治 療 效 果 不 佳, 發 燒 及 發 炎 現 象 並 未 改 善, 且 冠 狀 動 脈 瘤 病 變 的 機 率 增 加, 需 要 第 二 次 免 疫 球 蛋 白 施 打 或 脈 衝 高 劑 量 類 固 醇 治 療 2
4 全 身 免 疫 激 活 白 血 球 局 部 聚 集 慢 性 血 管 重 塑 發 熱 結 膜 炎 皮 疹 血 清 濃 度 IL1β,IL-6, TNF-α 上 升 單 核 球 巨 噬 球 活 化 與 成 熟 持 續 性 發 熱 冠 狀 動 脈 擴 大 冠 狀 動 脈 瘤 產 生 血 小 板 數 目 過 多 圖 一 : 川 崎 氏 症 各 階 段 I ( 圖 片 來 源 : 本 人 製 作 ) 急 性 期 (1~10 天 ) 亞 急 性 期 (11~21 天 ) 恢 復 期 (22~60 天 ) 1. 發 燒 5 天 以 上 2. 眼 睛 結 膜 紅 腫 3. 咽 喉 發 炎 合 併 草 莓 舌 嘴 唇 紅 腫 乾 裂 4. 四 肢 末 端 紅 腫 5. 皮 疹 6. 頸 部 淋 巴 結 腫 大, 大 於 1.5 公 分 1. 四 肢 末 端 脫 皮 2. 發 燒 皮 疹 淋 巴 腺 病 變 漸 消 失 3. 某 些 心 臟 血 管 病 變 可 能 於 此 時 出 現 4. 血 小 板 增 加 1. 大 部 分 臨 床 症 狀 消 失 2. 冠 狀 動 脈 瘤 可 能 還 存 在 圖 二 : 川 崎 氏 症 各 階 段 II ( 圖 片 來 源 : 本 人 製 作 參 考 : 宋 和 乾 川 崎 病 川 崎 氏 症 的 中 西 醫 治 療 探 討 二 鑑 別 診 斷 川 崎 氏 症 在 臨 床 表 現 上 與 某 些 疾 病 有 類 似 表 徵, 以 下 列 出 幾 個 需 要 鑑 別 診 斷 的 疾 病 : 1. 麻 疹 (measles) 2. 咽 結 膜 熱 (pharyngoconjunctival fever) 3. 猩 紅 熱 (scarlet fever) 4. 中 毒 性 休 克 綜 合 症 (toxic shock syndrome) 5. 急 性 淋 巴 結 炎 (acute lymphadenitis) 6. 嬰 兒 型 結 節 性 多 動 脈 炎 (polyarteritis nodosa) 3
5 表 一 : 川 崎 氏 症 與 其 他 疾 病 之 比 較 疾 病 概 述 相 同 處 不 同 處 麻 疹 由 麻 疹 病 毒 引 起 的 發 疹 性 傳 染 病 2. 皮 膚 出 疹 3. 眼 睛 結 膜 紅 腫 4. 皆 較 容 易 在 年 紀 較 小 之 嬰 孩 身 上 發 生 1. 確 定 直 接 由 麻 疹 病 毒 感 染 所 造 成 2. 目 前 沒 有 發 現 麻 疹 會 造 成 心 血 管 病 變 3. 發 疹 前 24~48 小 時 會 出 現 Koplik 斑 咽 結 膜 熱 由 腺 病 毒 感 染 引 起 的 呼 吸 道 感 染 合 併 結 膜 炎 2. 咽 喉 發 炎 3. 眼 睛 結 膜 紅 腫 1. 確 定 直 接 由 腺 病 毒 感 染 所 造 成 2. 不 會 引 起 心 血 管 病 變 3. 不 會 脫 皮 出 現 皮 疹 機 率 較 低 4. 大 多 為 化 膿 性 結 膜 炎 猩 紅 熱 由 鏈 球 菌 感 染 引 起 的 急 性 呼 吸 道 傳 染 病 2. 咽 喉 發 炎 3. 眼 睛 結 膜 紅 腫 4. 草 莓 舌 或 嘴 唇 紅 腫 乾 裂 5. 皮 膚 疹 四 肢 末 端 脫 皮 1. 不 會 引 起 心 血 管 病 變 2. 易 發 生 於 5 歲 以 上 之 孩 童 3. 發 熱 後 1~2 天 內 出 疹 ; 川 崎 氏 症 發 熱 後 第 3 天 左 右 才 出 疹 中 毒 性 休 克 綜 合 症 由 細 菌 感 染 造 成 急 性 休 克 2. 皮 膚 出 疹 3. 四 肢 末 端 紅 腫 4. 血 壓 降 低 1. 通 常 由 金 黃 色 葡 萄 球 菌 ( 也 有 可 能 是 鏈 球 菌 ) 感 染 造 成 2. 不 會 有 心 血 管 病 變 急 性 淋 巴 結 炎 由 細 菌 侵 入 淋 巴 結 造 成 的 急 性 炎 症 2. 頸 部 淋 巴 結 腫 大 1. 不 會 出 現 皮 疹 2. 不 會 引 起 心 血 管 病 變 3. 局 部 皮 膚 紅 腫 嬰 兒 型 結 節 性 多 動 脈 炎 全 身 性 壞 死 血 管 炎 2. 可 能 引 發 心 血 管 疾 病, 如 : 冠 狀 動 脈 炎 心 肌 梗 塞 血 栓 形 成 血 管 炎 心 室 擴 大 心 包 膜 炎 3. 關 節 痛 1. 不 會 出 現 皮 疹 2. 腎 小 球 病 變 3. 川 崎 氏 症 為 自 限 性 疾 病, 預 後 較 良 好 ( 來 源 : 本 人 製 作 參 考 : 醫 學 百 科 麻 疹 麻 疹 ; 醫 學 百 科 咽 結 膜 熱 咽 结 膜 热 ; 醫 學 百 科 猩 紅 熱 猩 红 热 ; 醫 學 百 科 中 毒 性 休 克 綜 合 症 醫 學 百 科 急 性 淋 巴 結 炎 急 性 淋 巴 结 炎 ; 醫 學 百 科 結 節 性 多 動 脈 炎 三 冠 狀 動 脈 瘤 4
6 40 30 百 分 比 % 冠 狀 動 脈 炎 心 肌 炎 心 包 膜 炎 瓣 膜 炎 圖 三 : 合 併 於 川 崎 氏 症 的 心 血 管 疾 病 ( 圖 片 來 源 : I-Chun Lin(2012).Augmented TLR2 Expression on Monocytes in both Human Kawasaki Disease and a Mouse Model of Coronary Arteritis.PLoS ONE, 7(6), e38635.) 根 據 資 料 ( 註 ( 二 )-7), 觀 察 長 庚 醫 院 的 川 崎 氏 症 患 者 334 名, 在 川 崎 氏 症 造 成 的 心 血 管 病 變 當 中,118 人 ( 約 35%) 有 冠 狀 動 脈 發 炎,70( 約 20%) 有 瓣 膜 炎,7 人 ( 約 2%) 有 心 肌 炎, 僅 2 人 ( 不 到 1%) 有 心 包 膜 炎 冠 狀 動 脈 炎 可 能 會 造 成 冠 狀 動 脈 瘤, 而 瓣 膜 炎 可 能 會 引 發 瓣 膜 逆 流, 此 篇 小 論 文 將 介 紹 這 兩 項 合 併 於 川 崎 氏 症 的 心 血 管 疾 病 正 常 患 有 冠 狀 動 脈 瘤 右 冠 狀 動 脈 旋 動 脈 左 前 下 行 動 脈 梭 形 動 脈 瘤 球 形 動 脈 瘤 正 常 冠 狀 動 脈 梭 形 擴 張 球 形 擴 張 圖 四 : 川 崎 氏 症 造 成 的 冠 狀 動 脈 瘤 ( 圖 片 來 源 : 5
7 ( 一 ) 簡 介 冠 狀 動 脈 瘤 的 定 義 為 冠 狀 動 脈 瘤 發 生 局 部 性 的 擴 張, 並 超 過 原 來 直 徑 的 兩 倍 以 上 呈 現 瘤 狀 左 前 下 行 動 脈 最 容 易 發 生, 在 旋 動 脈 上 較 少 發 現 ( 二 ) 病 因 造 成 冠 狀 動 脈 瘤 的 病 因 有 很 多, 分 成 先 天 性 和 後 天 性, 造 成 後 天 性 冠 狀 動 脈 瘤 可 能 原 因 為 : 1. 冠 狀 動 脈 粥 樣 硬 化, 為 最 常 見 原 因, 多 發 生 在 50 歲 以 上 2. 幼 兒 時 期 患 川 崎 氏 症 造 成 3. 其 他 ( 如 : 晚 期 梅 毒 心 內 膜 感 染 ) ( 三 ) 治 療 川 崎 氏 症 造 成 的 冠 狀 動 脈 病 變 通 常 是 用 阿 斯 匹 林 和 免 疫 球 蛋 白 治 療 和 緩, 大 部 分 會 在 2 年 內 自 行 消 退 四 瓣 膜 逆 流 ( 一 ) 二 尖 瓣 逆 流 左 心 房 血 液 逆 流 回 左 心 房 二 尖 瓣 二 尖 瓣 脫 垂 流 向 主 動 脈 正 常 二 尖 瓣 脫 垂 與 閉 鎖 不 全 圖 五 : 二 尖 瓣 逆 流 ( 圖 片 來 源 images/2015/01/15/11/15/hb7_mitralprolapse-8col.jpg) 6
8 1. 簡 介 引 起 二 尖 瓣 逆 流 的 原 因 可 能 為 : (1) 感 染 所 誘 發, 例 如 : 風 濕 性 心 臟 病 (2) 病 毒 感 染 所 致 心 肌 炎 造 成, 例 如 : 腸 病 毒 (3) 因 心 肌 病 變 引 發 心 臟 擴 大 合 併 二 尖 瓣 逆 流, 例 如 : 擴 張 性 心 肌 病 變 (4) 先 天 二 尖 瓣 結 構 不 良 (5) 二 尖 瓣 脫 垂 (6) 心 臟 乳 突 肌 功 能 障 礙 2. 合 併 於 川 崎 氏 症 的 二 尖 瓣 逆 流 (1) 造 成 的 原 因 可 能 為 心 肌 炎 或 瓣 膜 發 炎 所 引 起 (2) 通 常 過 了 急 性 期 症 狀 就 會 減 輕 正 常 三 尖 瓣 閉 鎖 不 全 肺 動 脈 肺 動 脈 瓣 流 向 肺 動 脈 三 尖 瓣 右 心 室 血 液 逆 流 回 右 心 房 圖 六 : 三 尖 瓣 逆 流 ( 圖 片 來 源 : images/2015/01/21/09/05/mcdc7_tricuspid_valve_regurgitation-8col.jpg) ( 二 ) 三 尖 瓣 逆 流 1. 簡 介 比 較 常 發 生 於 先 天 性 心 臟 病 結 構 異 常 或 肺 高 壓 患 者 7
9 2. 合 併 於 川 崎 氏 症 的 三 尖 瓣 逆 流 一 般 川 崎 氏 症 患 者 無 明 顯 三 尖 瓣 逆 流 之 現 象, 在 川 崎 氏 症 患 者 中 因 為 血 液 動 力 學 不 穩 定 ( 如 心 跳 過 快 血 壓 偏 低 ) 而 入 住 加 護 病 房 者, 有 顯 著 三 尖 瓣 逆 流 的 現 象 三 尖 瓣 逆 流 的 有 無 極 其 嚴 重 度 和 冠 狀 動 脈 病 變 是 以 心 臟 超 音 波 來 診 斷 三 尖 瓣 逆 流 的 嚴 重 度 根 據 Framingham Heart Study 的 診 斷 標 準 而 定, 輕 度 逆 流 的 定 義 為 : 血 液 逆 流 面 積 佔 右 心 房 面 積 19% 以 下,20%~40% 為 中 度, 大 於 40% 則 為 嚴 重 此 現 象 會 隨 著 病 情 改 善 而 改 善 同 時, 這 些 入 住 加 護 病 房 的 川 崎 氏 症 患 者 與 一 般 川 崎 氏 症 患 者 比 較, 會 合 併 有 較 高 的 白 血 球 總 數 發 炎 指 數 及 較 低 的 血 色 素 白 蛋 白, 且 對 免 疫 球 蛋 白 的 反 應 比 較 差, 冠 狀 動 脈 病 變 的 機 率 也 比 較 高 參 結 論 川 崎 氏 症 可 怕 的 地 方 除 了 它 的 臨 床 表 現 之 外, 其 可 能 會 引 發 的 心 血 管 疾 病 更 是 一 個 大 問 題, 但 是, 只 要 有 接 受 良 好 的 治 療, 沒 有 因 為 誤 診 而 延 遲, 就 可 以 降 低 冠 狀 動 脈 瘤 二 尖 瓣 逆 流 三 尖 瓣 逆 流 以 及 其 他 併 發 症 發 生 的 機 率 因 此, 當 孩 子 有 出 現 疑 似 川 崎 氏 症 的 症 狀 時, 千 萬 要 當 心, 不 要 因 為 一 時 的 疏 忽 而 錯 過 了 治 療 時 機, 如 此 一 來, 孩 子 們 就 能 健 康 的 成 長, 父 母 也 會 安 心 不 少 肆 引 註 資 料 1.I-Chun Lin&Ying-Jui Lin(2012).Tricuspid Regurgitation in Acute Phase of Kawasaki Disease Associated With Intensive Care Unit Admission. Pediatric Cardiology, 34(2), Mithcell(2008) 小 ROBBINS 病 理 學 手 冊 台 北 市 : 合 記 圖 書 出 版 社 3. 郭 和 昌 (2011) 兒 童 發 燒 五 天 竟 導 致 心 臟 病 不 可 不 知 的 川 崎 症 高 雄 市 : 麗 文 文 化 事 業 股 份 公 司 4. 李 源 德 (1991) 臨 床 超 音 波 心 圖 學 台 北 市 : 聯 經 出 版 公 司 5. 羅 鷹 瑞 楊 清 源 (2006) 心 臟 疾 病 資 料 庫 香 港 : 香 港 中 文 大 學 6. 楊 宗 彥 呂 俊 毅 (2004) 川 崎 病 的 回 顧 與 展 望 感 染 控 制 雜 誌,14, 維 基 百 科 川 崎 氏 病 2016 年 3 月 13 日, 取 自 川 崎 氏 病 8. 衛 生 福 利 部 疾 病 管 制 署 台 灣 地 區 川 崎 病 的 流 行 病 學 特 徵 ( ) 2016 年 3 月 13 日, 取 自 =875e420d705a97d9&tid=792771EC0BEBAB76 9. 簡 易 版 - 川 崎 氏 症 簡 介 2016 年 3 月 13 日, 取 自 8
10 10. 兒 童 後 天 性 心 臟 病 的 元 兇 川 崎 氏 症 的 最 新 發 展 2016 年 3 月 13 日, 取 自 認 識 小 兒 棘 手 疾 病 : 川 崎 症 2016 年 3 月 13 日, 取 自 tw/article/ %e8%aa%8d%e8%ad%98%e5%b0%8f%e5%85%92%e6%a3%98% E6%89%8B%E7%96%BE%E7%97%85%EF%BC%9A%E5%B7%9D%E5%B4%8E%E7%97%87/ 12. 醫 學 百 科 川 崎 病 2016 年 3 月 13 日, 取 自 川 崎 氏 症 13. 醫 學 百 科 冠 狀 動 脈 性 心 臟 病 2016 年 3 月 13 日, 取 自 guanzhuangdongmaixingxinzangbing_71923/#4 14. 醫 學 百 科 冠 狀 動 脈 瘤 2016 年 3 月 13 日, 取 自 冠 狀 動 脈 瘤 15. 醫 學 百 科 二 尖 瓣 返 流 2016 年 3 月 13 日, 取 自 二 尖 瓣 返 流 9
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1 下 列 哪 一 個 是 胃 經 在 胸 部 的 走 向? A. 中 線 旁 開 0.5 寸 B. 中 線 旁 開 2 寸 C. 中 線 旁 開 4 寸 D. 中 線 旁 開 6 寸 E. 2 大 腸 經 和 肺 經 在 何 處 相 會? A. 拇 指 的 橈 側 B. 拇 指 的 尺 側 C. 食 指 的 橈 側 D. 食 指 的 尺 側 E. 3 脾 經 在 何 處 行 于 下 肢 内 側 面
由社會發展趨勢探討國人睡眠品質
1 2 3 1. 2. 1. 2. 3. 4. 2. 1. 2. 4 5 6 7683 7 3-2 8 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 9 4-1 10
二零一五年施政報告 - 施政綱領 - 第三章 扶貧及為弱勢社群提供支援
2013 2013 2009 104 100201397 16.0% 14.5% 2013 50 51 (a) 2015 80 2015/16 (b) 2015 52 (a) (b) 2015 53 (c) 54 55 (a) ( ) (b) 2014-15 56 (c) 57 (d) (e) 58 (a) (b) 2014/15 59 2014/15 15,000 6 12 (c) 2014-15
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目 錄 序 1 噶 當 派 格 西 博 多 瓦 傳 記 2 禮 讚 ---- 博 朵 瓦 格 西 喻 法 度 群 生 4 共 下 士 道 法 8 一 歸 依 有 四 十 喻, 順 喻 二 十 四, 逆 喻 十 六 8 二 暇 滿 難 得 有 二 十 七 喻, 順 喻 十 一, 逆 喻 十 六 28 三 死 無 常 有 五 十 五 喻, 順 喻 三 十 九, 逆 喻 十 六 39 四 業 因 果 有
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(2011-2015 年 ) 目 录 前 言... 1 第 一 章 总 则... 2 第 二 章 规 划 目 标 与 原 则... 5 第 一 节 规 划 目 标... 5 第 二 节 规 划 原 则... 7 第 三 章 绿 道 网 布 局 规 划... 10 第 一 节 绿 道 线 网 布 局... 10 第 二 节 绿 化 缓 冲 区 及 城 际 交 界 面 布 局... 18 第 四 章 绿
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義 和 團 及 兪 國 聯 軍 之 役 課 題 學 習 指 引 : A. 思 考 課 題 有 人 說, 義 和 團 及 兪 國 聯 軍 之 役 是 中 國 近 代 史 的 分 水 嶺, 你 同 意 嗎? B. 思 考 方 向 滿 清 政 府 的 管 治 威 信 思 考 是 否 已 不 信 任 滿 清
庚 子 拳 變 及 兪 國 聯 軍 之 役 ( 初 中 及 高 中 課 程 關 係 ) 中 學 三 年 級 課 程 綱 要 ( 中 學 課 程 綱 要 中 國 歷 史 科 中 一 至 中 三 課 程 發 展 議 會 1997) 課 題 庚 子 拳 變 及 兪 國 聯 軍 之 役 建 議 節 教 學 要 點 數 2 1. 認 識 義 和 團 事 件 的 始 末 和 兪 國 聯 軍 之 役 的 結 果
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......... 1995................. ( )... I .................................... ( )............ ( )... II 1992 9 40 150 40 10 183 36917 56042 150 1988 1988 5 1 85 3111 35% 2.3 17 5 4 1989 84.38
游戏攻略大全（三十四）.doc
I...1 2----...1...14...15...18...30...39...49...56...62...63...63...72...73...73...73 2...74...74...77...77...78 2...88...89 ...91...96 2-... 112... 112... 117... 139 2... 140... 140 2... 140... 140...
掌握健康 掌握人生
附 錄 B 香 港 目 前 的 醫 療 系 統 引 言 B.1 多 年 來, 香 港 已 建 立 了 一 個 高 效 率 的 醫 療 系 統, 在 促 進 市 民 健 康 方 面 取 得 令 人 稱 羨 的 成 果 以 一 般 用 作 量 度 人 口 健 康 的 指 標, 即 人 口 平 均 壽 命 及 嬰 兒 夭 折 率 計 算, 香 港 均 躋 身 全 球 最 佳 的 地 區 之 一 本 港 醫
草莓实用技术（一）
I...1...4...7... 11... 11...15...16...18...23...25...32...37...41...44...49...52...56...59...60...64...66...69...71 ...73...76...78...79...82...85...87...89...90 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
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2010 年 兒 童 藝 術 節 - 劇 本 創 作 優 選 作 品 襪 子 流 浪 記 劇 本 大 綱 在 襪 子 王 國 裡, 每 一 個 人 出 生 都 是 雙 胞 胎, 而 且 能 夠 被 主 人 穿 愈 多 次, 就 代 表 成 就 地 位 愈 高 剛 出 社 會 的 多 功 能 襪 這 兩 兄 弟, 哥 哥 是 充 滿 自 信 但 個 性 驕 傲 的 人, 弟 弟 是 個 沒 主 見 但
钓鱼技巧_二_.doc
I...1...9...15...20...21...22...25...27...34...39...41 ---...45 --...46...50...52...53...53...56...66...75...76...79...80...84 ...92...93...95 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
动物的智慧（五）
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学位〔2013〕37号
目 录 一 申 请 增 列 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 论 证 报 告 1 1 农 业 推 广 硕 士 专 业 学 位 授 权 点 设 置 的 必 要 性 分 析 3 1.1 我 国 现 代 农 业 发 展 对 人 才 的 需 求 3 1.2 广 东 迅 猛 发 展 的 农 业 对 人 才 的 需 求 4 1.3 珠 江 三 角 洲 现 代 都 市 农 业 对 创 新 型 人 才 的 需 求
海关法规（七）.doc
109...1 9...9 2003 73...34 2003 63...40 105...69 2003 54...80 109...92...97... 153... 185 ( )... 185... 187... 209 I 2003 54... 255 II 109 1 2 3 4 5 6 7 8 9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
健康知识（一）
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Microsoft Word - 人民萬歲＿宋玉雯.docx
人 民 萬 歲 路 翎 作 品 中 工 人 形 象 的 變 化 宋 玉 雯 非 常 草 稿, 請 勿 引 用 摘 要 1955 年 因 胡 風 案 繫 獄 關 押 多 年 的 路 翎, 作 品 主 要 發 表 於 1940 和 1950 年 代, 他 特 別 關 切 戰 亂 與 城 鄉 變 動 中 流 徙 的 流 浪 漢 與 工 農, 多 數 小 說 專 注 於 描 繪 底 層 人 民 的 生 存
北京（一）
...1... 17... 22... 24... 28... 32... 34... 35... 45... 55... 66... 70.. 88... 98... 99... 106 I ...112... 120... 168 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
穨ecr6_c_2.PDF
2 ( ) 2. 40 000 20 3 3. 120 155 38 4. 5. 6. 4 7. 8. 9. 10. 5 11. 12. 13. 6 14. 15. 16. 7 17. 8 18. 10 000 D E 19. 9 20. 21. 22. I 10 23. II 24. ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 4.0 5.2 4.0 5.2 18.4 (N#) 2.0 2.0
园林植物卷（九）.doc
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城市园林（上）.doc
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家装知识（四）
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苗木的种植_四_.doc
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认识植物（一）
...1...2...3...7...12...20...36...41...42...44...45...47...53...57...65...66...67...71...72...73 I ...74...75...77...78...79...79...80 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
蟹的养殖技术（一）
...1...2...4...8...10...14...17...19...21...25...27...29...37...39...49...52...54.....57...62 I ...64...65...66....68...70...76...78...80...82...83...87...90...97...98... 101 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
药用植物种植技术（二）
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特种养殖实用技术（七）
...1...8...9...14...17...20...21...24...26...27...31...34...35...43...46...49...51...53...56 I ...59...62...66...68...70...71...74...75...77...80...83...91...95...98... 100 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
司法鉴定工作手册（十八）
I 8.................................... 23.....?.................. ................................. 2... 61 15......... II 8 23 ? 2
外科疾病诊治（三）
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动物杂谈_三_.doc
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外科疾病诊治（十九）
...1...12...34...38...43...48...54...59...76...80...81...84...89...96... 108... 117... 123... 126 I ... 132... 134... 138... 144... 150... 168... 178... 182... 185 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
新时期共青团工作实务全书（一百四十八）
I................................................ ............ 2004......... II ()100 100 ()100 100 ()100 ()100 100 () () 300-400 () 4 5 1-2 3-5 10 99 ... 2050 2001 1 9 2000 2001 2000 2000 18
外科疾病诊治（五）
...1...10...17...20...23...24...27...29...31...39...42...49...54...58...60...69...72...75...81...84...87...88 I ...91...92...95... 107... 122... 133... 135... 142... 144... 149... 151... 154... 157...
案件
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养虾小常识_二_.doc
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铁路管理规程（三）
( 20 010010) 7871092 32 130 2004 12 1 2004 12 1 11 000 396.00 ( 19.80 ) ...1.8...13...26...30...33 39...42...48...52...58 14526...62...63 2001 2005...70...82...85 I ...93...95... 100 ( )... 103... 110...
1 1 2 3 i 4 ii 1 1 2 3 4 2 5 200,000 180,000 184,530 160,000 140,000 120,000 100,000 80,000 60,000 2003 8 54,707 42,816 143,550 89,057 82,461 130,078 172,048 40,000 20,000 11,712 27,570 24,326 46,808
外科疾病诊治（二十七）
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第四章 生活习俗
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铁路管理规程（五）
( 20 010010) 7871092 32 130 2004 12 1 2004 12 1 11 000 396.00 ( 19.80 ) ...1...9...16...34...44...50...70...74...91...93...98... 105... 112... 119... 156... 182... 185... 191 I ... 202... 206 II 1 2 3
园林植物卷（十三）.doc
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特种植物种植技术（二）
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铁路运输（二）
( 20 010010) 7871092 32 130 2004 12 1 2004 12 1 11 000 396.00 ( 19.80 ) ...1...20...26...36...36...42...47...48...52...63...72...81...88...89 I ...99... 108... 122... 124... 149... 155... 160... 163...
苗木的种植_三_.doc
I...1...4...5...7...10...18...20...23...26...28...30...37...41...44...49...58...60...62...68...70...72...74...75...81 ...83...88...90...96... 100... 103... 105 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
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I...1...3...4...6...7...9... 11...15...18...20...22...31...33...35...37...38...40...41...44...47...48...50...53...59 ...63...67...70...72...76...78...81...82...83...85...88...89...91...92...95...97...98
北京（三）
...1... 82... 86... 87... 96... 103... 106... 120... 141... 144... 146... 153... 153... 153... 157... 161... 168... 173 I ... 181... 182... 190 II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2003年半年度报告正文.PDF
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2 12 2003 5 31, 2003 13 A 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 89,182 82,443 119,883,521 6,292,074 188,191 34,620,085 4,384,885 7,848,308 204,809,434 1,609,380 76,957 11,379,756 12,375,521
育 部 分 則 由 陳 淑 貞 委 員 及 李 兆 環 委 員 共 同 執 行, 在 此 先 感 謝 各 位 委 員 及 學 者 專 家 之 參 與 二 目 前 評 論 報 告 初 稿 之 架 構 區 分 為 對 政 府 機 關 回 應 意 見 之 觀 察 優 點 及 待 改 進 事 項, 以 及
總 統 府 人 權 諮 詢 委 員 會 教 育 訓 練 小 組 第 6 次 會 議 紀 錄 時 間 :103 年 4 月 16 日 ( 星 期 三 ) 上 午 9 時 30 分 地 點 : 法 務 部 4 樓 401 會 議 室 主 席 : 黃 委 員 默 記 錄 : 劉 庭 妤 出 席 人 員 : 王 委 員 幼 玲 李 委 員 念 祖 韋 委 員 薇 張 委 員 玨 ( 以 上 依 姓 氏 筆
附 : 初 中 组 一 等 奖 (31 个 ): 天 河 外 国 语 学 校 中 山 大 学 附 属 中 学 番 禺 区 大 石 富 丽 中 学 广 东 实 验 中 学 附 属 天 河 学 校 花 都 区 实 验 中 学 增 城 区 凤 凰 城 中 英 文 学 校 广 州 市 执 信 中 学 花 都
关 于 2016 年 中 学 生 时 事 政 策 学 习 与 评 价 活 动 结 果 的 公 示 由 广 州 市 教 育 研 究 院 主 办, 广 州 市 中 学 政 治 教 学 研 究 会 承 办 的 2016 年 中 学 生 时 事 政 策 学 习 与 评 价 活 动 与 2016 年 4 月 9 日 上 午 在 全 市 11 个 区 的 分 赛 场 同 时 进 行 全 市 有 初 中 311
58,602 102,769 51,911 74,666 35,304 139,450 145,817 316,885 5 278,277 6 1.60 2.81 1.60 2.81 2
119 2 9,992,147 7,489,404 (8,273,084) (6,216,323) 1,719,063 1,273,081 172,577 269,019 (265,029) (296,214) (552,162) (488,464) (130,880) (80,830) 105 513,202 (367,421) (476,205) (2,962) (6,628) (10,827)
壹、學校背景
協 志 高 職 104 學 年 度 綜 合 高 中 學 生 課 程 計 畫 手 冊 嘉 義 縣 私 立 協 志 高 職 綜 合 高 中 104 學 年 度 學 生 課 程 計 畫 手 冊 核 准 文 號 : 臺 教 國 署 高 字 第 1040034301 號 夢 想 貣 飛!! 我 的 精 采, 由 我 決 定! 協 志 高 職 104 學 年 度 綜 合 高 中 學 生 課 程 輔 導 手 冊
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7.1 麻 疹 及 德 國 麻 疹 考 情 分 析 麻 疹 (Measles) 德 國 麻 疹 (Rubella) 致 病 原 副 黏 液 病 毒 風 疹 病 毒 1. 飛 沫 傳 染 傳 染 途 徑 飛 沫 傳 染 2. 接 觸 傳 染 ( 病 患 糞 便 尿 液 血 液 或 鼻 咽 分 泌 物
7 兒 童 傳 染 病 及 其 護 理 7.1 麻 疹 及 德 國 麻 疹 考 情 分 析 麻 疹 (Measles) 德 國 麻 疹 (Rubella) 致 病 原 副 黏 液 病 毒 風 疹 病 毒 1. 飛 沫 傳 染 傳 染 途 徑 飛 沫 傳 染 2. 接 觸 傳 染 ( 病 患 糞 便 尿 液 血 液 或 鼻 咽 分 泌 物 ) 傳 染 期 自 發 疹 前 4 天 及 發 疹 後 5 天,
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注 意 : 在 您 确 认 投 保 本 保 险 前, 请 仔 细 阅 读 理 解 本 保 险 条 款 的 各 项 规 定, 尤 其 是 以 粗 体 字 标 注 的 免 除 保 险 人 责 任 的 规 定 如 有 任 何 疑 问, 请 及 时 联 系 我 们 业 务 人 员 或 致 电 :400-820-8858 美 亚 财 产 保 险 有 限 公 司 ( 以 下 简 称 我 们 ) 美 亚 个 人
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遗传性疾病和内分泌疾病
麻 疹 及 出 疹 性 疾 病 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 儿 科 陈 秋 莉 麻 疹 概 况 麻 疹 病 因 流 行 病 学 发 病 机 制 麻 疹 的 临 床 表 现 并 发 症 麻 疹 的 治 疗 预 防 小 儿 出 疹 性 疾 病 的 鉴 别 诊 断 麻 疹 概 况 定 义 measles rubeola 由 麻 疹 病 毒 所 致 的 重 要 的 小 儿 急 性 呼 吸 道 传
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出國報告(出國類別：進修)
出 國 報 告 ( 出 國 類 別 : 進 修 ) 臺 大 醫 院 臨 床 藥 事 人 員 海 外 培 訓 計 畫 服 務 機 關 : 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 / 藥 劑 部 姓 名 職 稱 : 陳 佳 其 / 藥 師 派 赴 國 家 : 美 國 / 伊 利 諾 大 學 芝 加 哥 校 區 出 國 期 間 :104 年 10 月 1 日 至 105 年 3 月 28 日
105 ㈣ ㈤ 1.5 Kuo et al., 2009 C SGPT SGOT GGT Newburger et al., 2004 atypical or incomplete KD 5 3 5 15% Wang et al., 2005 American Heart Association,
104 非 典 型 川 崎 症 之 文 獻 回 顧 及 臨 床 照 護 劉 又 禎 1 侯 秋 萍 1 郭 秋 敏 2 梁 啟 迪 3 郭 和 昌 4* 摘 要 : 川 崎 症 是 一 個 病 因 未 知 的 全 身 性 血 管 炎 疾 病, 且 主 要 侵 犯 五 歲 以 下 的 兒 童, 也 是 造 成 兒 童 後 天 性 心 臟 病 的 主 因 川 崎 症 的 致 病 因 基 因 和 免 疫
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丙 年 常 年 期 第 廿 九 主 日 彌 撒 主 題 堅 持 祈 禱 一 引 言 : 1. 字 義 : 祈 禱 : 與 天 主 間 的 愛 的 交 流 申 冤 :1) 伸 張 公 義 ;2) 懲 罰, 報 復 宣 講 : 指 公 開 宣 講 福 音 及 和 其 相 關 的 事, 如 耶 穌 使 徒 及 其 他 教 導 基 督 道 理 的 人 2. 寓 義 : 信 德 : 為 我 是 什 麼 常 祈
國立中山大學學位論文典藏.PDF
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疾 病 名 小 儿 溃 疡 性 结 肠 炎 英 文 名 pediatric ulcerative colitis 缩 写 别 名 pediatric colitis gravis;pediatric colitis ulcerativa; ulcerative colitis of children; 小 儿 慢 性 非 特 异 性 溃 疡 性 结 肠 炎 ICD 号 K51.9 概 述 本 病 为
1050502公務員懲戒法實務及新制
公 務 員 懲 戒 實 務 及 新 制 智 慧 財 產 法 院 法 官 林 欣 蓉 修 法 沿 革 74 年 5 月 3 日 修 正 89 年 10 月 19 日 函 送 立 法 院 審 議 91 年 3 月 15 日 函 送 立 法 院 審 議 91 年 8 月 29 日 函 送 立 法 院 審 議 94 年 11 月 23 日 函 送 立 法 院 審 議 99 年 2 月 9 日 函 送 立 法
大小通吃-糖尿病
壹 前 言 貳 正 文 ㆒ 認 識 糖 尿 病 1. 病 因 2. 症 狀 3. 高 危 險 群 4. 類 型 5. 併 發 症 ㆓ 糖 尿 病 的 治 療 1. 飲 食 方 面 2. 運 動 方 面 3. 藥 物 方 面 4. 糖 尿 病 的 良 好 控 制 ㆔ 糖 尿 病 的 併 發 症 1. 急 性 併 發 症 2. 慢 性 併 發 症 ㆕ 糖 尿 病 的 問 題 Q1 是 否 禁 菸 禁 酒?
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烟 台 冰 科 医 疗 科 技 股 份 有 限 公 司 2015 年 年 度 报 告 公 告 编 号 :2016-005 公 司 年 度 大 事 记 公 司 在 2015 年 度 期 间, 新 增 3 项 实 用 新 型 专 利 授 权 截 至 2015 年 12 月 31 日, 公 司 累 计 获
冰 科 医 疗 NEEQ:836516 烟 台 冰 科 医 疗 科 技 股 份 有 限 公 司 Yantai Beacon Medical Technology Co., Ltd. 年 度 报 告 2015 烟 台 冰 科 医 疗 科 技 股 份 有 限 公 司 2015 年 年 度 报 告 公 告 编 号 :2016-005 公 司 年 度 大 事 记 公 司 在 2015 年 度 期 间, 新
现代人的健康生活方式
刊 于 上 图 讲 座 专 刊 2004 年 第 1 期 现 代 人 的 健 康 生 活 方 式 ( 摘 要 ) 中 山 医 院 顾 问 博 导 杨 秉 辉 杨 秉 辉,1962 年 毕 业 于 上 海 第 一 医 科 大 学 著 有 肝 胆 肿 瘤 学 等 专 著, 曾 获 国 家 科 技 进 步 一 等 奖 现 任 国 务 院 学 术 委 员 会 临 床 医 学 评 议 组 召 集 人 中 国
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創 世 紀 9:1-29; 神 的 憐 憫 及 與 挪 亞 立 約 韋 江 傳 道 暖 身 問 題 : 當 別 人 無 意 識 地 踩 到 你 的 腳, 確 一 句 話 不 說 就 走 開 的 時 候, 你 會 怎 麼 樣 做? 注 意 : 大 綱 中 問 題 較 多, 但 顯 然 不 是 所 有 的 都 需 要 討 論 到, 比 較 多 的 是 供 你 們 參 考 所 以, 每 一 個 帶 領 者
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招行2002年半年度报告全文.PDF
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中 国 资 产 管 理 业 翘 首 等 待 修 订 后 的 证 券 投 资 基 金 法 及 配 套 法 规 的 施 行 2012 年 12 月 28 日, 业 内 期 盼 已 久 的 中 华 人 民 共 和 国 证 券 投 资 基 金 法 ( 新 基 金 法 ) 修 订 通 过, 自 2013 年 6 月 1 日 起 施 行 为 了 支 持 新 基 金 法 的 实 施, 有 关 监 管 部 门, 主
郑州大学（下）.doc
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厨房小知识（六）
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广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 发 展 党 员 公 示 制 实 施 办 法...189 关 于 推 荐 优 秀 团 员 作 为 党 的 发 展 对 象 工 作 的 意 见...192 后 勤 管 理 工 作 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 新 引 进 教 职 工 周 转 房 管 理
目 党 政 工 作 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 党 委 理 论 中 心 组 学 习 制 度...1 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 教 职 工 政 治 理 论 学 习 制 度...4 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 党 风 廉 政 建 设 责 任 制 实 施 办 法 ( 试 行 )...6 广 东 纺 织 职 业 技 术 学 院 党 风 廉 政 建 设 暂 行 规 定...18