0 阳光人寿 [2012] 疾病保险 016 号 阳光人寿保险股份有限公司 请扫描以查询验证条款 阳光人寿母婴安康疾病保险条款 条款目录 1 投保人与本公司订立的合同 5 合同解除 8 释义 1.1 合同构成 5.1 解除合同 ( 退保 ) 的手续 8.1 医院 1.2 合同生效 及风险 8.2 妊娠疾病 1.3 投保范围 8.3 意外伤害 8.4 先天性畸形 2 本公司提供的保障 6 如实告知 8.5 毒品 2.1 保险金额 6.1 明确说明与如实告知 8.6 非处方药 2.2 保险期间 6.2 本公司合同解除权的限制 8.7 酒后驾驶 2.3 保险责任 8.8 无合法有效驾驶证驾驶 2.4 责任免除 8.9 无有效行驶证 8.10 机动车 3 保险金的申请 7 其他需要关注的事项 8.11 患艾滋病或感染艾滋病病毒 3.1 受益人 7.1 年龄错误处理 8.12 遗传性疾病 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 7.2 合同内容变更 7.3 联系方式变更 8.13 先天性畸形 变形或染色体异常 3.4 保险金给付 7.4 争议处理 8.14 净保险费 3.5 诉讼时效 8.15 未满期净保险费 8.16 周岁 4 保险费的交纳 4.1 保险费的交纳
7-1 阳光人寿母婴安康疾病保险条款 在本条款中, 本公司 指阳光人寿保险股份有限公司, 本合同 指投保人与本公司之间订立的 阳光人 寿母婴安康疾病保险合同 1 投保人与本公司订立的合同 1.1 合同构成 本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 与保险合同有关的投保文件 合法有效的声明 批注 批单及投保人与本公司共同认可的其他书面协议 1.2 合同生效 本合同自本公司同意承保 收取保险费并签发保险单后开始生效, 生效日载于保险单上 本公司自生效日零时起开始承担本合同约定的保险责任 1.3 投保范围已怀孕的已婚女性, 且身体健康者, 可作为本合同的被保险人 被保险人的新生儿为附 属被保险人 被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人均可作为本合同的投保 人 2 本公司提供的保障 2.1 保险金额 本合同的被保险人妊娠疾病保险金额, 被保险人流产保险金额和附属被保险人先天性畸形保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明 2.2 保险期间 除合同另有约定外, 本合同的保险期间最长为一年 自本合同生效日起至被保险人分娩结束之日起第 15 日的 24 时终止 2.3 保险责任 在本合同有效期内, 本公司根据投保人与本公司的约定承担以下一项或多项保险责任 : 2.3.1 被保险人 妊娠疾病 保险责任 在本合同的保险期间内, 被保险人于等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的妊娠疾病 ( 无论一种或者多种 ), 本公司按被保险人妊娠疾病保险金额给付被保险人妊娠疾病保险金, 本项保险责任终止 等待期由投保人和本公司约定并在保险单上载明, 被保险人在等待期内罹患本合同所定义的妊娠疾病 ( 无论一种或者多种 ), 本公司不承担给付保险金的责任, 并将无息全额退还本合同已交的保险费, 本合同终止 2.3.2 被保险人 流产保险 责任 在本合同的保险期间内, 被保险人自然流产或治疗性流产, 本公司按约定的被保险人流产保险金额给付被保险人流产保险金, 本项保险责任终止 其中自然流产指胎儿尚无独立生存的能力, 也未使用人工方法, 而因意外伤害事故或其他原因导致胚胎或胎儿自动脱离母体而排出 ; 治疗性流产指为了抢救孕妇生命或健康所做的流产
7-2 2.3.3 附属被保险人先天性畸形保险责任 在本合同的保险期间内, 附属被保险人在保险期间内经医院初次确诊患有本合同所定义的先天性畸形 ( 无论一种或者多种 ), 且自被分娩之日起 30 日后仍生存的, 本公司按约定的附属被保险人先天性畸形保险金额给付附属被保险人先天性畸形保险金, 本项保险责任终止 无论附属被保险人人数之多少, 我们按实际患先天性畸形人数给付本项保险金 2.4 责任免除因下列情形之一导致被保险人罹患妊娠疾病 流产, 或导致附属被保险人先天性畸形的, 本公司不承担给付保险金责任 : (1) 投保人对被保险人或附属被保险人的故意杀害 故意伤害 ; (2) 被保险人故意自伤 故意行为而导致打斗或被袭击 故意犯罪 抗拒依法采取的 刑事强制措施或自杀 ( 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ); (3) 被保险人醉酒, 主动吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药不在此限 ; (5) 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车 ; (6) 被保险人乘坐经公安机关交通管理部门认定为醉酒后驾驶的机动车 ; (7) 被保险人进行除治疗性流产以外的人工流产, 其中治疗性流产是指为了抢救孕妇 生命或健康所做的流产 ; (8) 被保险人流产发生在怀孕后的 12 周之内 ; (9) 被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒 ; (10) 被保险人罹患遗传性疾病, 先天性畸形 变形或染色体异常 ; (11) 战争 军事冲突 暴乱 武装叛乱或恐怖活动 ; (12) 核爆炸 核辐射或核污染 ; (13) 投保人或者被保险人于本合同订立时已知悉附属被保险人于分娩前已患先天性畸 形 ; (14) 在投保前被保险人已患有本合同所定义的一种或多种妊娠疾病 3 保险金的申请 发生上述第 (1) 项情形导致本合同终止时, 我们向保险金受益人退还未满期净保险费 发生上述其他情形导致本合同终止时, 我们向投保人退还未满期净保险费 3.1 受益人 除另有约定外, 本保险各项保险责任的保险金受益人均为被保险人或附属被保险人本人 受益人故意造成被保险人疾病的, 或者故意杀害被保险人或附属被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.3.1 被保险人妊娠疾病保险金申 投保人 受益人或其他有权领取保险金的人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果因故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 申请人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 投保人证明及保险合同或其他保险凭证 ; (2) 受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明 ;
7-3 请 3.3.2 被保险人流产保险金申请 (3) 医院出具的附有病理显微镜检查 血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断 证明书 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 申请人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 投保人证明及保险合同或其他保险凭证 ; (2) 受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明 ; (3) 医院出具的诊断书及住院病历 医疗费用原始单据及出院小结原始件, 施行手术者则需提供手术证明文件 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 3.3.3 附属被保险人先天性畸形保险金申请 申请人须填写保险金给付申请书, 并须提供下列证明和资料 : (1) 投保人证明及保险合同或其他保险凭证 ; (2) 受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明 ; (3) 本公司认可的医院出具的附有病理显微镜检查 血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书 ; (4) 所能提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 3.3.4 补充通知以上证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资 料 3.4 保险金给 付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效受益人及其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自 其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4 保险费的交纳 4.1 保险费的 交纳 投保人须在投保时一次交清保险费 5 合同解除 5.1 解除合同 ( 退保 ) 的手续及风险 本合同生效后, 若未发生保险理赔, 投保人可以申请解除本合同 ( 简称退保 ), 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险单或其他保险凭证 ; (2) 投保人的法定有效身份证明 自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起
7-4 30 日内向投保人退还未满期净保险费 投保人解除合同会遭受一定损失 6 如实告知 6.1 明确说明与如实告知 6.2 本公司合同解除权的限制 订立本合同时, 本公司会向投保人说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时会在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同 如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于解除本合同前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于解除本合同前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 前条规定的全部或部分合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭 7 其他需要关注的事项 7.1 年龄错误处理 7.2 合同内容变更 7.3 联系方式变更 被保险人的年龄以周岁计算, 投保人在申请投保时, 应将与法定有效身份证件相符的被保险人的出生日期 年龄在投保单上填明 如果投保人申报的被保险人年龄不真实, 并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的, 本公司有权解除本合同, 并向投保人退还未满期净保险费 本公司行使合同解除权适用 6.2 本公司合同解除权的限制 的规定 在本合同有效期内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单, 或者由投保人与本公司订立书面的变更协议 为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司 若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 7.4 争议处理本合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以达成仲裁协议通过仲裁解决, 8 释义 也可以依法向人民法院起诉 8.1 医院指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的医院, 但不包括精神病院及
7-5 专供康复 休养 戒毒 戒酒 护理 养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构 该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备, 且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务 若投保时本合同附有定点医院名单或有另外约定的, 以合同中所列明的定点医院或约定为准 8.2 妊娠疾病 1 弥漫性血管内凝血指妊娠所并发的致命性疾病, 因凝血功能障碍导致全身性出血不止及器官损伤, 需经专科医生确诊, 并提供同时具有下列条件中的至少三项的检验报告 : (1) 血小板计数 <100 109 L 或者呈进行性下降 ; (2) 血浆纤维蛋白原含量 <1.5g/L 或者 >4g/L 或者呈进行性下降 ; (3) 3P 试验阳性或者血浆 FDP>20mg/L; (4) 凝血酶原时间 >15 秒或者超过对照组 3 秒以上 2 侵蚀性葡萄胎( 或者称恶性葡萄胎 ) 指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或者转移至其他器官或者组织的葡萄胎, 并已经进行化疗或者手术治疗的 3 胎盘早期脱离指怀孕满二十周后, 胎盘于胎儿产出前先行脱离, 以致胎儿窘迫或者母体休克 胎盘早期脱离需达第二或者第三级的脱离而施以紧急剖腹产手术, 且需经专科医生确诊 4 子痫症又称 重度妊娠高血压综合症, 指血压持续高于 160mmHg/110mmHg 蛋白尿 5g/24h 或者尿常规中蛋白 (++)-(++++) 和 ( 或者 ) 伴水肿, 有头痛等自觉症状, 并且有抽搐或者昏迷 需经专科医生确诊, 并提供同时具有下列条件中的至少两项的医学证明 : (1) 血肌酐升高 ( >1.6mg%); (2) 少尿 (24 小时总尿量少于 500 毫升 ); (3) 出现神经系统的异常或者视力异常 ; (4) 肺水肿 ; (5) 黄疸进行性加重 ; (6) 胎儿宫内死亡 ; (7) 血小板减少, 凝血症 ; (8) HELLP 综合症 ( 合并溶血 转氨酶升高 血小板减少 ) 5 羊水栓塞指因羊水进入母体循环所导致的急性呼吸窘迫或者休克 需经专科医生确诊, 且必须提供有呼吸困难 凝血功能障碍 休克等相关医学证明文件, 并经胸部 X 光检查或者血液沉淀试验证实 8.3 意外伤害 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 8.4 先天性畸 形 1 脊柱裂或颅裂指脊椎或颅骨不完全闭合, 导致脊髓脊膜突出, 脑 ( 脊 ) 膜突出或脑膨出, 合并大小便失禁, 部分或完全性下肢瘫痪或畸形等神经学上的异常, 但不包括由 X 线摄片发现的没有合并脊椎脊膜突出或脑 ( 脊 ) 膜突出的隐形脊椎裂 2 先天性脑积水指因进行性脑脊髓液积存在脑室而导致的致命性疾病, 需采取植入外插引流管方式治疗 3 先天性室间隔缺损指因心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通, 在心室水平产生左向右分流的先天性心脏病, 须经儿童心脏科医生明确诊断, 且需要提供超声心动图或心导管或心血
7-6 管造影检查结果 4 法乐氏四联症指因心脏的解剖学异常, 导致右心室流出道梗阻引起的紫绀型先天性心脏病 须由超声心动 或核磁共振检查 (MRI) 或心血管造影等影像学检查证实, 同时存在以下四种心脏病理或心脏结构改变 : (1) 右心室流出道狭窄 ( 肺动脉狭窄 ); (2) 室间隔缺损 ; (3) 主动脉骑跨于左右心室 ; (4) 右心室肥厚 5 完全性大动脉转位指因胚胎发育异常导致大动脉位置及它们与心室连接不一致的先天性心脏病, 经超声心动或心导管及心血管造影检查证实 : 主动脉位于前方, 起于右心室, 接受体循环的经脉血 ; 肺动脉位于后方, 起于左心室, 接受经肺循环氧和的动脉血 6 先天性食管闭锁或食管气管瘘先天性食管闭锁是指因发育异常造成的食管通道不连贯, 须经 X 线胃管检查或 X 线造影检查证实, 存在下列情况之一者 : (1) 食管闭锁, 近端或远端或远近端为盲端, 无瘘 ; (2) 食管闭锁, 近端或远端或远近端为盲端, 有瘘与气管相通 ; (3) 无食管闭锁, 但有瘘与气管相通 7 唇腭裂指一种常见的出生缺陷, 可以分为单纯唇裂 唇裂伴随腭裂两种情况, 须经专科医师明确诊断, 并已行修补手术 单纯唇裂不在保障范围内 8 先天性肛门闭锁指先天性会阴部肛门缺如, 是消化道畸形中最常见的疾病, 须经专科医师明确诊断, 且已行肛门直肠成形术 低位直肠肛管畸形不在保障范围内 8.5 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品 8.6 非处方药 指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 8.7 酒后驾驶 指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 8.8 无合法有效驾驶证驾驶 8.9 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 指下列情形之一 : (1) 机动车被依法注销登记的 ; (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 8.10 机动车指以动力装置驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程 专项作业的轮式车辆
7-7 8.11 患艾滋病 或感染艾 滋病病毒 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒, 英文缩写为 HIV 艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征, 英文缩写为 AIDS 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性, 没有出现临床症状或体征的, 为感染艾滋病病毒 ; 如果同时出现了明显临床症状或体征的, 为患艾滋病 8.12 遗传性疾 病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质 ( 染色体和基因 ) 发生突变或畸变所引起的疾病, 通常 具有由亲代传至后代的垂直传递的特征 8.13 先天性畸形 变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形 变形或染色体异常 先天性畸形 变形和染色体异常 依照世界卫生组织 疾病和有关健康问题的国际统计分类 (ICD-10) 确定 8.14 净保险费指所交保险费扣除管理费 ( 含营业费用 各项税金 保险保障基金等 ) 和各项手续费, 扣除部分占所交保险费的 25% 8.15 未满期净 保险费 其计算公式为 净保险费 (1- 保险经过天数 / 保险期间的天数 ), 经过天数不足 一天的按一天计算 8.16 周岁指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄, 自出生之日起为零周岁, 每 经过一年增加一岁, 不足一年的不计