2015 年病原菌分布及药物敏感性分析 编者 : 杨文涛 张毅 编审 : 周雪宁 马艳侠 *2015 年微生物药敏试验采用 VITCK-2compact 仪器法 (MIC), 补充药敏试验采用纸片扩散法 (KB) * 本报告抗生素敏感性依据 2013 年 CLSI M100-S23 ( 细菌 ) 折点判定 * 本报告药敏试验中的抗生素种类是参照 CLSI( 美国临床和实验室标准协会 ) 规定的细菌 药物选择原则 ; 结合梅里埃公司药敏试验各种细菌 药物组合板条及本院药房提供的抗生素种类进行选择, 详见附录 1. * 本报告统计结果自第 4 页以后均以 同一患者相同标本的相同菌株只保留首次分离培养结果 为原则筛选统计, 去除了重复菌株 2016 年 1 月 20 日 1
目 录 一 本院全年标本类型构成, 病原菌分布及药敏分析 --------3 1 本院全年标本类型构成----------------------------3 2 2013-2015 全院标本类型构成变化 -------------------4 3 病原菌种类及其分布------------------------------4 4 病原菌药敏结果及耐药趋势分析--------------------6 二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成分析 ----16 1 呼吸道标本病原菌构成---------------------------16 2 分泌物标本病原菌构成---------------------------17 3 血液标本病原菌构成-----------------------------19 4 尿液标本病原菌构成-----------------------------21 三 按照科室进行的病原菌构成分析 ----------------------22 1 全院科室病原菌分布------------------------------22 2 重症监护病原菌构成------------------------------23 3 肾病科病原菌构成--------------------------------24 4 呼吸科病原菌构成--------------------------------26 5 皮肤科病原菌构成--------------------------------27 四 多重耐药菌的统计分析 ------------------------------29 五 2015 年全国耐药统计简要 ---------------------------31 六 总结 ----------------------------------------------36 七 质量控制 ------------------------------------------36 八 附录 ( 标本采集规范, 药物选择 )--------------------37 2
一 本院 2015 年标本类型构成, 病原菌分布及药敏分析 1 本院全年标本类型构成如表 1, 图 1 所示 表 1 标本类型构成 标本类型 份数 构成比 呼吸道 7679 52.1% 分泌物 3357 22.8% 尿 1364 9.3% 血 1026 7.0% 其它无菌体液 572 3.9% 粪便 324 2.2% 其它 403 2.7% 合计 14725 100% 图 1 标本类型构成 3
2 2013-2015 全院标本类型构成变化如图 2, 图 3 所示 图 2 全院标本类型构成数据变化图 ( 份数 ) 图 3 全院标本类型构成比变化图 4
3. 病原菌种类及其分布 : 以下统计结果去除了重复菌株, 同一患者相同标本的相同菌株只保留 首次分离培养结果 3.1 病原菌种类如表 2, 图 4 所示 表 2 病原菌种类分布 细菌 (G-) 例数百分率细菌 (G+) 例数百分率 大肠埃希菌 771 41.50% 金黄色葡萄球 菌 184 9.90% 肺炎克雷伯菌 251 13.50% 肠球菌 121 6.50% 铜绿假单胞菌 140 7.50% 肺炎链球菌 23 1.20% 鲍曼不动杆菌 119 6.40% 奇异变形杆菌 55 3.00% 阴沟肠杆菌 47 2.50% 产酸克雷伯菌 22 1.20% 产气肠杆菌 14 0.80% 粘滞沙雷菌 9 0.50% 其它 (G+,G-) 102 5.5% 合计 (G+,G-) 1858 100% 图 4 病原菌种类分布 5
4. 主要病原菌 ( 前 5 位 ) 药敏结果及耐药趋势分析 : 4.1 大肠埃希菌药敏结果统计如表 3 图 5 所示, 耐药趋势分析如图 6 所示 表 3 大肠埃希菌药敏结果 (771 株 ) 抗生素名称 代码 耐药率 (%) 中介率 (%) 敏感率 (%) 氨苄西林 AMP 82.4 0.7 16.9 氨苄西林 / 舒巴坦 SAM 49.4 21.9 28.7 哌拉西林 / 他唑巴坦 TZP 2.2 5 92.8 头孢呋辛钠 CXM 54.6 2.2 43.2 头孢他啶 CAZ 23 0.7 76.3 头孢曲松 CRO 54.1 0 45.9 头孢吡肟 FEP 14.8 1.3 83.9 头孢替坦 CTT 2.2 1.5 96.3 氨曲南 ATM 33.7 0.1 66.2 亚胺培南 IPM 0.2 0 99.8 美洛培南 MEM 0.2 0 99.8 阿米卡星 AMK 3.6 0.1 96.3 庆大霉素 GEN 46.7 0.5 52.8 环丙沙星 CIP 55.7 0.4 43.9 左旋氧氟沙星 LVX 50.7 4.8 44.5 复方新诺明 SXT 58.9 0 41.1 6
图 5 大肠埃希菌药敏结果 图 6 大肠埃希菌 2013-2015 年耐药率变化趋势 (%) 7
4.2 金黄色葡萄球菌药敏结果统计如表 4 图 7 所示, 耐药趋势分析如 图 8 所示 表 4 金黄色葡萄球菌药敏结果 (184 株 ) 抗生素名称代码耐药率 (%) 中介率 (%) 敏感率 (%) 青霉素 G PEN 94.3 0 5.7 苯唑西林 OXA 29.2 0 70.8 庆大霉素 GEN 27.3 5.1 67.6 环丙沙星 CIP 19.3 2.3 78.4 左旋氧氟沙星 LVX 18.2 0 81.8 莫西沙星 MFX 17.4 1.2 81.4 复方新诺明 SXT 22.8 0 77.2 克林霉素 CLI 50 0 50 红霉素 ERY 72.7 6.8 20.5 利奈唑胺 LNZ 0.6 0 99.4 万古霉素 VAN 0 0 100 四环素 TCY 18.8 0 81.2 8
图 7 金黄色葡萄球菌药敏结果 图 8 金黄色葡萄球菌 2013-2015 年耐药率变化趋势 (%) 9
4.3 肺炎克雷伯菌药敏结果统计如表 5 图 9 所示, 耐药趋势分析如图 10 所示 表 5 肺炎克雷伯菌药敏结果 (215 株 ) 抗生素名称代码耐药率 (%) 中介率 (%) 敏感率 (%) 氨苄西林 / 舒巴坦 SAM 23.1 6.3 70.6 哌拉西林 / 他唑巴坦 TZP 0.4 2.2 97.4 头孢呋辛钠 CXM 22.4 3.4 74.2 头孢他啶 CAZ 6.5 1.3 92.2 头孢曲松 CRO 23.7 0 76.3 头孢吡肟 FEP 5.2 0.4 94.4 头孢替坦 CTT 0.4 1.3 98.3 氨曲南 ATM 11.7 0.4 87.9 亚胺培南 IPM 0.4 0 99.6 美洛培南 MEM 0 0 100 阿米卡星 AMK 2.2 0 97.8 庆大霉素 GEN 16.8 0 83.2 环丙沙星 CIP 9.9 3 87.1 左旋氧氟沙星 LVX 8.2 1.3 90.5 复方新诺明 SXT 21.6 0 78.4 10
图 9 肺炎克雷伯菌药敏结果 图 10 肺炎克雷伯菌 2013-2015 年耐药率变化趋势 (%) 11
4.4 铜绿假单胞菌药敏结果统计如表 6 图 11 所示, 耐药趋势分析如 图 12 所示 表 6 铜绿假单胞菌药敏结果 (140 株 ) 抗生素名称代码耐药率 (%) 中介率 (%) 敏感率 (%) 哌拉西林 PIP 15.5 10.1 74.4 哌拉西林 / 他唑巴坦 TZP 8.3 14.6 77.1 头孢他啶 CAZ 10.1 9.5 80.4 头孢吡肟 FEP 11.2 3.7 85.1 氨曲南 ATM 10.9 18.6 70.5 亚胺培南 IPM 24.4 12.8 62.8 美洛培南 MEM 15.2 7.6 77.2 阿米卡星 AMK 8.8 2.5 88.7 庆大霉素 GEN 17.4 3.8 78.8 环丙沙星 CIP 14.6 7.6 77.8 左旋氧氟沙星 LVX 13.6 8.1 78.3 12
图 11 铜绿假单胞菌药敏结果 图 12 铜绿假单胞菌 2013-2015 年耐药率变化趋势 (%) 13
4.5 鲍曼不动杆菌药敏结果统计如表 7 图 13 所示, 耐药趋势分析如 图 14 所示 表 7 鲍曼不动杆菌药敏结果 (119 株 ) 抗生素名称代码耐药率 (%) 中介率 (%) 敏感率 (%) 哌拉西林 PIP 82.0 3.3 14.7 氨苄西林 / 舒巴坦 SAM 79.3 1.8 18.9 哌拉西林 / 他唑巴坦 TZP 61.9 10.1 28 头孢他啶 CAZ 82 2.1 15.9 头孢曲松 CRO 85.5 11.6 2.9 头孢吡肟 FEP 73 11.6 15.4 亚胺培南 IPM 60.8 1.1 38.1 美洛培南 MEM 60.1 2.1 37.8 阿米卡星 AMK 13.2 1.6 85.2 庆大霉素 GEN 77.8 0.5 21.7 环丙沙星 CIP 83.6 0 16.4 左旋氧氟沙星 LVX 38.3 37.8 23.9 复方新诺明 SXT 58.7 0 41.3 14
图 13 鲍曼不动杆菌药敏结果 图 14 鲍曼不动杆菌 2013-2015 年耐药率变化趋势 (%) 15
二 按照标本类型 ( 或感染部位 ) 进行的病原菌构成分析 1 呼吸道标本病原菌构成如表 8 图 15 所示, 以革兰氏阴性杆菌为主, 其中肺炎克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌占前三位 表 8 呼吸道标本病原菌构成 菌种 数量 百分比 (%) 肺炎克雷伯菌 136 24.17% 鲍曼不动杆菌 103 18.29% 铜绿假单胞菌 88 15.63% 大肠埃希菌 68 12.08% 金黄色葡萄球菌 62 11.01% 肺炎链球菌 19 3.37% 肠球菌 18 3.19% 阴沟肠杆菌 17 3.02% 产酸克雷伯菌 13 2.31% 产气肠杆菌 7 1.24% 粘质沙雷菌 6 1.07% 嗜麦芽窄食单胞菌 2 0.36% 其他 24 4.26% 总计 563 100% 16
图 15 呼吸道标本病原菌构成 2 分泌物标本病原菌构成如表 9 图 16 所示, 由于 LIS 现阶段临床分泌物标本类型分类不够精确, 导致分泌物标本来源较为模糊, 包括但不仅限于伤口分泌物, 耳鼻喉分泌物, 生殖道分泌物等 其中大肠埃希菌, 金黄色葡萄球菌, 肺炎克雷伯菌占前三位 17
表 9 分泌物标本病原菌构成 菌种 数量 百分比 (%) 大肠埃希菌 407 51.19% 金黄色葡萄球菌 103 12.97% 肺炎克雷伯菌 79 9.94% 肠球菌 58 7.31% 铜绿假单胞菌 36 4.53% 奇异变形杆菌 33 4.15% 阴沟肠杆菌 19 2.39% 鲍曼不动杆菌 8 1.01% 普通变形杆菌 7 0.88% 无乳链球菌 7 0.88% 产酸克雷伯菌 7 0.88% 摩式摩根菌 6 0.75% 肺炎链球菌 4 0.51% 产气肠杆菌 3 0.34% 粘质沙雷菌 2 0.25% 嗜水气单胞菌 1 0.13% 其他 15 1.89% 合计 795 100% 18
图 16 分泌物标本病原菌构成 3 血标本病原菌构成如表 10 图 17 所示, 以革兰氏阴性菌为主, 其 中大肠埃希菌, 肺炎克雷伯菌, 金黄色葡萄球菌占前三位 表 10 血标本病原菌构成 菌种 数量 百分比 (%) 大肠埃希菌 40 51.29% 肺炎克雷伯菌 10 12.83% 金黄色葡萄球菌 6 7.69% 粘质沙雷菌 2 2.56% 溶血葡萄球菌 2 2.56% 19
阴沟肠杆菌 2 2.56% 肠球菌 2 2.56% 弗劳地柠檬酸杆菌 2 2.56% 脑膜败血伊丽莎白金菌 1 1.28% 奇异变形杆菌 1 1.28% 产酸克雷伯菌 1 1.28% 鲍曼不动杆菌 1 1.28% 其他 8 10.27% 合计 78 100% 图 17 血标本病原菌构成 20
4 尿标本病原菌构成如表 11 图 18 所示, 占前三位的细菌为大肠埃希菌, 肠球菌, 肺炎克雷伯菌 表 11 尿标本病原菌构成 菌种数量百分比 (%) 大肠埃希菌 224 68.08% 肠球菌 32 9.73% 肺炎克雷伯菌 19 5.78% 奇异变形杆菌 15 4.56% 铜绿假单胞菌 10 3.04% 阴沟肠杆菌 6 1.82% 鲍曼不动杆菌 3 0.91% 金黄色葡萄球菌 2 0.61% 普通变形杆菌 2 0.61% 产酸克雷伯菌 2 0.61% 产气肠杆菌 1 0.30% 模式摩根菌 1 0.30% 其他 12 3.65% 合计 329 100% 21
图 18 尿标本病原菌构成三 按照科室进行的病原菌构成 1 全院科室病原菌分布如图 19 所示 科室名称按 WHONET 给出科室名称进行合并和汇总 图 19 全院科室病原菌分布 (1755 株 ) 22
2 重症医学科病原菌分布如表 12 图 20 所示 重症医学科检出病原 菌以革兰氏阴性菌为主, 其中鲍曼不动杆菌, 大肠埃希菌, 肺炎 克雷伯菌占前三位 表 12 重症医学科病原菌分布 菌种 菌株数 百分比 (%) 鲍曼不动杆菌 51 38.93% 大肠埃希菌 23 17.56% 肺炎克雷伯菌 12 9.16% 金黄色葡萄球菌 12 9.16% 粪肠球菌 9 6.87% 铜绿假单胞菌 6 4.58% 肺炎链球菌 3 2.29% 嗜麦芽窄食单胞菌 3 2.29% 产气肠杆菌 2 1.53% 产酸克雷伯菌 2 1.53% 弗劳地柠檬酸杆菌 2 1.53% 阴沟肠杆菌 2 1.53% 表皮葡萄球菌 1 0.76% 居泉沙雷菌 1 0.76% 溶血葡萄球菌 1 0.76% 植生拉乌尔菌 1 0.76% 合计 131 100% 23
图 20 重症医学科病原菌分布 ( 株 ) 3 肾病科病原菌分布如表 13 图 21 所示 肾病科检出病原菌中大肠 埃希菌以 67.64% 占首位, 肺炎克雷伯菌和粪肠球菌占 2 3 位 表 13 肾病科病原菌分布 菌种 菌株数 百分比 (%) 大肠埃希菌 115 67.64% 肺炎克雷伯菌 12 7.06% 粪肠球菌 11 6.47% 金黄色葡萄球菌 7 4.12% 奇异变形杆菌 4 2.35% 铜绿假单胞菌 4 2.35% 鲍曼不动杆菌 3 1.76% 阴沟肠杆菌 3 1.76% 24
肺炎链球菌 2 1.18% 无乳链球菌 2 1.18% 表皮葡萄球菌 1 0.59% 产气肠杆菌 1 0.59% 弗劳地柠檬酸杆菌 1 0.59% 其它 4 2.36% 合计 170 100% 图 21 肾病科病原菌分布 ( 株 ) 25
4 呼吸科病原菌分布如表 14 图 22 所示 呼吸科检出病原菌以革兰 氏阴性菌为主, 占前三位的分别是鲍曼不动杆菌, 肺炎克雷伯菌, 铜绿假单胞菌 表 14 呼吸科病原菌分布 菌种 菌株数 百分比 (%) 鲍曼不动杆菌 44 28.94% 肺炎克雷伯菌 40 26.32% 铜绿假单胞菌 23 15.13% 大肠埃希菌 12 7.89% 粪肠球菌 7 4.61% 金黄色葡萄球菌 6 3.95% 肺炎链球菌 4 2.63% 产酸克雷伯菌 3 1.97% 奇异变形杆菌 3 1.97% 阴沟肠杆菌 3 1.97% 产气肠杆菌 2 1.32% 嗜水气单胞菌 2 1.32% 非脱羧勒克菌 1 0.66% 琼氏不动杆菌 1 0.66% 嗜麦芽窄食单胞菌 1 0.66% 合计 152 100% 26
图 22 呼吸科病原菌分布 ( 株 ) 5 皮肤科病原菌分布如表 15 图 23 所示 皮肤科检出病原菌占前三 位的分别为铜绿假单胞菌, 金黄色葡萄球菌, 大肠埃希菌 表 15 皮肤科病原菌分布 菌种 菌株数 百分比 (%) 铜绿假单胞菌 27 28.12% 金黄色葡萄球菌 24 25.00% 大肠埃希菌 13 13.54% 肺炎克雷伯 10 10.42% 普通变形杆菌 4 4.17% 鲍曼不动杆菌 3 3.13% 粪肠球菌 3 3.13% 27
阴沟肠杆菌 3 3.13% 摩根摩根菌 2 2.08% 屎肠球菌 2 2.08% 产气肠杆菌 1 1.04% 肺炎链球菌 1 1.04% 弗劳地柠檬酸杆菌 1 1.04% 奇异变形杆菌 1 1.04% 粘质沙雷菌 1 1.04% 合计 96 100% 图 23 皮肤科病原菌分布 ( 株 ) 28
四 多重耐药菌的统计分析 全院多重耐药菌的统计见表 16, 变化趋势见图 24 图 25 多重耐药菌 ESBLs 阳性大肠埃希菌 ESBLs 阳性肺炎克雷伯菌 MRSA( 耐甲氧西 林金黄色葡萄 球菌 ) 亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌 表 16 2015 年全院多重耐药菌统计 上半年 ( 株 ) 所占比例 % 下半年 ( 株 ) 所占比例 % 2015 全年 ( 株 ) 所占比例 % 156 38.2 150 41.3 306 39.7 15 16.1 9 5.7 24 9.6 23 29.9 22 20.6 45 24.5 9 15.8 12 14.5 21 15.0 43 64.2 8 15.4 51 42.9 图 24 2015 年全院多重耐药菌变化趋势图 29
图 25 全院多重耐药菌 2014-2015 年变化趋势 (%) 30
五 2015 年全国耐药统计简要 ( 摘自 全国耐药监测网 ) 2015 年全国耐药监测网 (CARSS) 收集全国 1427 所医院数据, 经过审核后纳入分析, 其中三级医院数据占 76.2% 经统计,2015 年监测数据中, 非重复细菌总数 2 400 768 株, 革兰氏阳性菌占 28.9%, 革兰氏阴性菌占 71.1% 革兰氏阳性菌中占前 5 位的分别为金黄色葡萄球菌 32.2%, 表皮葡萄球菌 12.8%, 粪肠球菌 9.7%, 肺炎链球菌 9.3%, 屎肠球菌 8.9% 革兰氏阴性菌中占前 5 位的分别为大肠埃希菌 29.9%, 肺炎克雷伯菌 19.8%, 铜绿假单胞菌 12.9%, 鲍曼不动杆菌 10.7%, 阴沟肠杆菌 4.3% 1. 大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药率 (%): 大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药指对头孢曲松或头孢噻肟任一药物耐药 31
2. 大肠埃希菌对喹诺酮类耐药率 (%): 大肠埃希菌对喹诺酮类耐药指对左氧氟沙星或环丙沙星任一药物耐 药 3. 大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药率 (%): 大肠埃希菌对碳青霉烯类耐药指对亚胺培南, 美罗培南, 或厄他培南 中任一药物耐药 32
4. 肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药率 (%): 肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素耐药指对头孢曲松或头孢噻肟任一 药物耐药 5. 肺炎克雷伯菌对碳青霉素类耐药率 (%): 肺炎克雷伯菌对碳青霉素类耐药指对亚胺培南, 美罗培南, 或厄他培 南中任一药物耐药 33
6. 铜绿假单胞菌对碳青霉素类耐药率 (%): 铜绿假单胞菌对碳青霉素类耐药指对亚胺培南或美罗培南任一药物 耐药 7. 鲍曼不动杆菌对碳青霉素类耐药率 (%): 鲍曼不动杆菌对碳青霉素类耐药指对亚胺培南或美罗培南任一药物 耐药 34
8. 重要与特殊耐药菌检出率分析及与往年的比较 (%) 注 : MRSA: 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 CTX-RECO: 头孢噻肟耐药大肠埃希菌 IMP-RPA: 亚胺培南耐药铜绿假单胞菌 IMP-RAB: 亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌 VREFM: 万古霉素耐药屎肠球菌 IMP-RECO: 亚胺培南耐药大肠埃希菌 IMP-RKPN: 亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌 PRSP: 青霉素耐药肺炎链球菌 35
六 总结 2015 年全年微生物室共收到临床送检标本 14725 人份, 一般细菌培养标本 7960 份, 其中阳性标本 2071 例, 阳性率为 26.02%; 血培养标本 1030 人份, 阳性标本 86 人份, 阳性率为 8.35%; 其余为涂片标本及支原体培养标本等 2015 年细菌耐药情况发生好转, 如图 6 图 8 图 10 图 12 图 25 所示, 相对于 2014 年细菌耐药有所降低, 但鲍曼不动杆菌的耐药, 如图 14 所示, 却反而增高, 这与 2015 年上半年耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌显著增加有关 2015 年一般细菌培养及血培养送检总量与前一年基本持平, 多重耐药菌总体呈下降趋势, 其中多重耐药的鲍曼不动杆菌下降幅度较大, 如表 16 所示多重耐药的鲍曼不动杆菌从 2015 上半年为 64.2%, 下半年减少为 15.4%, 提示送检标本质量可能有所下降, 在下一年度工作中应加强实验前的标本质量控制 六 质量控制 : 质量控制包括外部质量控制体系和内部质量控制体系 1. 外部质量控制体系 : 微生物室定期参加国家和省级临床实验室室间质量评价 ( 包含鉴定和药敏 ) 并取得优秀成绩, 且有文件记录 2. 内部质量控制体系 : 微生物室制定完善的标准操作规程, 按照内部质量控制计划, 定期对各类细菌鉴定及药敏实验器材进行质控监测, 并实施记录, 内部质量控制在控后方可进行临床标本的检测 质控菌株 36
采用 ATCC( 美国标准菌株保藏中心 ) 字号的标准菌株 科室 每月进行质量管理工作督查, 定期进行总结 改进并不断提高, 形成持续的 PDCA 循环过程 附录 1 标本采集规范 ( 摘自 CNS- 微生物操作标准 ) 一 下呼吸道标本采集规范 1 自然咳痰 1.1 咳痰前, 患者用生理盐水漱口 1.2 指导患者咳出深部痰, 勿留取唾液及鼻咽腔分泌物 2 气管吸出物当气管插管患者出现肺炎症状时, 留取气管吸出物标本 注 : 仅当出现肺炎的临床表现 ( 发热或浸润 ) 时采集气管吸出物标本, 否则勿培养气管吸出物, 因气管在插管 24h 后即有定植菌, 培养结果可能与疾病不符 3 血培养当下呼吸道感染患者伴有高热症状时, 送检血培养 4 诱导痰( 通常不用于细菌培养 ) 4 1 当咳痰困难时, 先用湿牙刷清洁口腔粘膜 舌头和牙龈, 勿用牙膏 ; 4 2 再用无菌水或生理盐水漱口 ; 4 3 用超声雾化器, 患者吸入约 20mL~30mL 的 3%NaCl 后, 留取标本 37
注 : 诱导痰标本只适用于检测卡氏肺孢子菌和结核分枝杆菌, 对其他病原菌检出效果差 5 气管镜标本 5 1 采集气管镜标本注意事项 a) 气管镜可采集到感染部位高质量的标本, 包括支气管肺泡灌洗液标本 (BAL) 支气管灌洗液标本(bronchial washings,bs) 保护毛刷标本 (PSB) 及支气管穿刺活检标本, 均由经培训医生采集 ; b) 为防止污染, 应采用吸入麻醉剂, 勿从工作腔中吸取灌洗液标本 ; c) 标本采集顺序为 : 支气管灌洗液 (BS) 支气管肺泡灌洗液(BAL), 保护毛刷和活检标本, 避免带血 5 2 支气管肺泡灌洗液标本 (BAL) 用不少于 140mL 无菌生理盐水灌洗小支气管和肺泡,40mL~80mL 回收的灌洗液中包含约 1mL 支气管末梢和肺泡中的分泌物 ; 弃去前段可能污染部分, 收集其余部分后立即送检 5 3 保护毛刷 (PSB) 保护毛刷因有双层套管保护, 不易污染上呼吸道和口腔定植菌 用无菌剪刀剪断毛刷, 置于含 1mL 生理盐水的无菌容器中 ( 仅供需氧培养 ), 快速送检 1 总则 二 尿道感染标本采集规范 尿液标本的质量常受很多因素的影响, 即使采用侵入性的尿液采 38
集法仍可能有皮肤 会阴或尿道等处正常菌群的污染, 因此减少污染是保证尿液培养质量的关键 要尽量采集晨尿, 使尿液在膀胱内潴留一夜或潴留至少 4h 以上, 这样可降低假阴性率, 对无症状的患者应连续采集 3 天晨尿送检, 患者摄水过量会导致尿液稀释, 使细菌计数下降, 延误诊断 推荐的尿液采集方法见下 2 耻骨弓上穿刺无菌操作, 无菌取尿, 采用无菌注射器从耻骨上穿刺入膀胱内吸取尿液, 此法为评估膀胱内细菌感染的 金标准, 但患者不易接受 3 膀胱导尿局部消毒后, 采用导尿管经尿道插入膀胱收集尿液, 严格采用无菌技术插入导管, 避免带入细菌, 弃去最开始导出的 15mL~30mL 尿液后再收集培养的尿液 注意有可能将下尿道细菌经导管引入膀胱, 导致继发性感染, 一般不推荐此法 4 清洁中段尿采集嘱咐患者睡前少喝水或不喝水, 清晨起床后用肥皂水清洗会阴部, 女性应分开大阴唇, 男性应上翻包皮, 仔细清洗, 再用清水冲洗尿道口周围 将前段的尿液丢弃, 留取中段尿液约 10mL 直接排入无菌容器中, 立即送检 接种培养基 ( 先排出的尿液可以用来做性传播疾病和尿道炎的分子生物学诊断标本 ) 此法也难以获取无污染的尿液, 尿流不畅 包皮过长或卫生条件不好的患者更难避免污染 一个可行的办法是制定与不同的尿液采集方法相应的临床结果解释标准 5 儿童尿液采集袋采集 39
由于儿童不能自主的控制膀胱收缩, 需要用采集袋, 此法很难避免会阴部正常菌群的污染, 易出现假阳性 因此该方法尿液培养结果阴性更有意义 如果培养结果阳性, 必要时可用直接膀胱导尿或耻弓上穿刺法采集尿液标本来确证有无尿道感染 6 留置导尿管采用无菌技术用注射器经导尿管抽取尿液 为了避免微生物进入采集系统, 采集管必须为连续的密闭系统, 应先消毒导尿管外壁, 按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液 导尿管无污染或患者无尿道感染, 但尿液经收集袋自身的引流管口流出可能会引起污染 导尿管留置时间延长易导致与引起患者尿道感染不一致的微生物定植生长, 需要置入一个新的导管后再采集尿液做细菌培养 7 回肠导管导尿回肠导尿实验室处理方法类似于直接膀胱导尿 对外科手术形成的回肠导管的患者, 尿液采集与尿液培养结果的解释较难, 即使采用伸缩式导管也难获得足量的尿液标本, 且污染危险性增加 另外, 导管常定植有大量的多种微生物菌群以及潜在的致病菌, 培养结果难以区分污染 定植或真正的多种微生物引起的尿道感染 8 其它采集方法尿道导管插入术, 纤维膀胱镜进入膀胱或经皮肤肾造口术, 用一个细导管通过患者侧腹进入肾盂, 直接从肾脏采集尿液, 可用于确定尿道感染的部位或在尿流不畅时引流尿液 40
三 血培养标本采集规范 1 采血指征可疑感染患者出现以下一种或几种特征时, 可以考虑采集血培养 : a) 发热 ( 38 ) 或低温 ( 36 ); b) 寒战 ; c) 白细胞计数增多 ( 计数 >10.0 10 9 /L, 特别有 核左移 时 ) 或减少 ( 计数 <3.0 10 9 /L); d) 皮肤黏膜出血 ; e) 昏迷 ; f) 多器官衰竭 ; g) 血压降低 ; h) C 反应蛋白升高 ; i) 降钙素原 (PCT) 升高 ; j) 1,3-β-D- 葡聚糖 (G 试验 ) 升高 ; k) 突然发生的急性呼吸 体温和生命体征改变 2 采血时间和套数 2.1 采血时间宜在寒战或高热高峰前后采集, 用抗菌药物之前采集 2.2 血培养套数应同时采集 2~3 套血培养,2d~5d 内无需重复采集血培养 只有在怀疑感染性心内膜炎或其它血管内感染 ( 如导管相关性感染 ) 时, 才有必要间隔多次采集血培养 对于新生儿, 采集一瓶儿童需氧瓶, 41
宜同时做尿液和脑脊液培养 3 采血量成人每瓶采血量 8mL~10mL, 儿童 1mL~5mL, 但不应超过患儿总血量的 1% 新生儿 0.5mL 4 需氧瓶和厌氧瓶间的血标本分配 4.1 采血量充足的患者宜配套采集需氧瓶和厌氧瓶, 将血液先注入厌氧瓶, 后注入需氧瓶 4.2 采血量不足的患者应将足量血标本先注入需氧瓶, 再将剩余血液注入厌氧瓶 有利于分离出真菌 铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌 5 血培养采集程序 5.1 采集血培养标本之前首先做好手卫生 静脉穿刺点选定后, 去除血培养瓶的塑料瓶帽, 切勿打开金属封口环和胶塞, 使用 70% 异丙醇或 75% 乙醇消毒, 自然干燥 60s 5.2 在穿刺前或穿刺期间, 防止静脉滑动, 可戴无菌乳胶手套固定静脉 5.3 穿刺点皮肤消毒 : a) 三步法 1) 75% 酒精擦拭静脉穿刺部位, 待干 30s 以上 ; 2) 1%~2% 碘酊作用 30s 或 10% 碘伏 60s, 从穿刺点向外画圈消毒至消毒区域直径达 3cm 以上 ; 42
3) 75% 酒精脱碘 : 对碘过敏的患者, 用 75% 酒精消毒 60s, 待酒精挥发干燥后采血 穿刺点消毒后不可再接触 b) 一步法 :0.5% 葡萄糖酸洗必泰作用 30s( 不适用于 2 个月以内的新生儿 ), 或 70% 异丙醇消毒后自然干燥 5.4 用注射器无菌穿刺取血后, 勿换针头 ( 如果行第二次穿刺, 换针头 ), 直接注入血培养瓶, 不可将抗凝血注入商品化血培养瓶 5.5 血液接种到培养瓶后, 轻轻颠倒混匀以防血液凝固 5.6 完成工作后洗手 四 细菌性腹泻培养标本采集规范 1 标本采集 1.1 粪便标本病人在干燥清洁便盆内自然排便, 用无菌竹签挑取大便中异常的部分 ( 有粘液 脓液和血液的部分 )2g~3g; 液体粪便取絮状物 (2ml~3ml), 放入无菌盒中送检 5.2 十二指肠 结肠造口术或回肠造口术的内容物用无菌竹签挑取标本中异常的部分 ( 有粘液 脓液和血液的部分 ) 2g~3g 放入无菌盒中送检 5.3 直肠拭子对于患有腹泻但暂时没有大便产生的患者 婴幼儿 ( 尤其是监测患有腹泻后溶血性尿毒综合征的婴幼儿 ), 可采用直肠拭子进行检测 直肠活检标本和结肠黏膜也可按粪便标本处理, 对于非免疫缺陷患者, 43
后者要优于前者 采集方法 : 用无菌拭子蘸生理盐水湿润, 由肛门插入约 6cm~7cm, 轻轻在直肠内旋动取出大便少许, 将拭子送入运输培养基加盖封口送检 5.4 注意事项 a) 所挑取的粪便不应接触其它部位 ( 如便盆 ), 粪便样本中不可混入尿液及其它异物, 采集过程应尽量无菌操作 ; a) 不要用厕纸来收集粪便 ; b) 粪便难辨梭菌培养需要用 10ml 无菌带盖塑料管留取 2/3 量以上尽快送检 ; c) 对同一病人在同一天不建议重复送检 ; d) 尽可能在抗生素使用之前收集标本 ; e) 推荐在感染急性期 ( 通常是 5 天 ~7 天内 ) 采集标本 ; f) 下列腹泻患者应连续送检 3 日标本 : 社区获得性腹泻 ( 入院前或 72 小时内出现症状 ); 医院腹泻 ( 入院 72 小时后出现症状 ), 且至少有下列情况之一 : 大于 65 岁并伴有内科疾病 HIV 感染 粒缺 ( 中性粒细胞 <0.5 10 9 /ml) 及疑似院内暴发 ; 怀疑肠道感染的非腹泻性表现 ; g) 肠炎和发热病人建议做血培养 44
附录 2 药物选择 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 葡萄球菌属 氨苄西林, 氨苄西林 / 舒巴坦, 哌拉西林 / 他唑巴坦, 头孢呋辛钠, 头孢他啶, 头孢曲松, 头孢吡 哌拉西林哌拉西林 / 他唑巴坦头孢他啶头孢吡肟亚胺培南 青霉素 G 苯唑西林庆大霉素环丙沙星左旋氧氟沙星 肟, 头孢替坦, 氨曲南, 美洛培南 莫西沙星 亚胺培南, 美洛培南, 阿米卡星, 庆大霉素, 妥布霉素, 环丙沙星, 左旋氧氟沙星, 呋喃妥 阿米卡星庆大霉素, 环丙沙星妥布霉素, 左旋氧氟沙星 红霉素, 复方新诺明四环素, 利福平, 利奈唑胺克林霉素, 万古霉素, 呋喃妥因 * 因 *, 复方新诺明 不动杆菌属 链球菌 肠球菌 哌拉西林氨苄西林 / 舒巴坦哌拉西林 / 他唑巴坦头孢他啶, 美洛培南头孢曲松, 阿米卡星头孢吡肟, 庆大霉素亚胺培南, 妥布霉素环丙沙星, 左旋氧氟沙星复方新诺明洋葱伯克霍尔德菌嗜麦芽窄食单胞菌复方新诺明头孢他啶氯霉素 # 左旋氧氟沙星 青霉素 G, 头孢唑啉, 头孢呋辛钠, 头孢曲松红霉素, 克林霉素, 环丙沙星, 左旋氧氟沙星, 万古霉素 嗜血杆菌卡他莫拉菌氨苄西林, 头孢唑啉氨苄西林 / 舒巴坦, 头孢呋辛钠, 头孢曲松环丙沙星 *, 左旋氧氟沙星 * 复方新诺明 青霉素 G 氨苄西林利奈唑胺万古霉素呋喃妥因 * 环丙沙星 * 左旋氧氟沙星 * 志贺菌属伤寒沙门菌属氨苄西林头孢曲松环丙沙星 *, 左旋氧氟沙星 * 复方新诺明氯霉素 奈瑟菌属 青霉素 G 头孢呋辛钠, 头孢曲松四环素环丙沙星左旋氧氟沙星 45
注 :(1) 带 # 抗生素不能用于中段尿标本, 带 * 抗生素只能用于中段尿标本 (2) 肠杆菌科细菌包括埃希菌属, 克雷伯菌属, 肠杆菌属 ( 阴沟肠杆菌, 产气肠杆菌等 ), 沙雷菌属, 变形杆菌属等 (3) 奎奴普丁 / 达福普汀只用于非 MRSA 的金黄色葡萄球菌的药敏实验 46