錄用通知單一 台端應徵本公司實習生乙職, 經複審結果決定錄用, 請依技術生教育訓練契約起始時間 ( 星期一 ) 上午七時五十分, 攜帶下列文件向本公司人資部辦理報到手續, 如資料不齊全將無法完成報到手續 : 1 本通知單 2 身份證影本及正本 正本核對後歸還 ( 請以 A4 紙列印, 不需裁剪 ) 3 一吋半身照片 1 張與數位照片 光碟片 ( 照片後面請寫上姓名及報到日期 ) 4 全戶戶籍謄本正本一份 ( 請攜帶本人身分證及印章至戶政事務所申請 ) 5 最高學歷畢業證書影本及正本 正本核對後歸還 6 在學學生證正反面影本 7 勞工保險被保險人投保資料表 明細 一份 ( 請攜帶有本人相片之身分證件正本至勞保局申請 ) 8 公立醫院 非衛生所 或區域 含 以上私立醫院 體檢表 正本 一份 體檢項目 : 一般 噪音 粉塵 ( 請以 A4 紙列印 ) 註 : 若未能於報到前拿到體檢表, 請於報到當天攜帶體檢收據正本以茲證明, 並請醫療機構將體檢報告寄至上銀科技, 或日後自行將體檢表交至人資部 9 請到臺灣銀行開戶, 影印存摺封面一份, 以利薪資轉帳 ( 請以 A4 紙列印, 不 需裁剪 ) 10 印章 僅供當天用印使用, 不會收取 二 本勞動契約自完成報到手續之報到日起生效, 且本司有保留取消錄取之權利 三 配合公司廠區安全管理規定, 禁止攜帶照相型手機 數位相機 手提電腻 隨身碟 攜帶式硬碟 PDA 隨身聽 磁帶 磁片 光碟片入廠 ( 數位照片除外 ) 四 若有不明瞭之處, 請逕洽本公司人力資源部承辦人康明詠小姐 五 聯絡電話 :04-23594510 分機 1379 六 報到地點 : 雲林縣斗六市虎溪里雲科路 3 段 128 號 上銀科技股份有限公司 2015 年 6 月 22 日
體檢通知單 ( 體檢當天請務必攜帶 ) ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 公司名稱 : 上銀科技股份有限公司依勞委會所訂 勞工健康保護規則 第十一條規定 : 事業單位於僱用勞工時需實施健康檢查, 本公司亦依規定辦理 被通知人請於期限內至指定醫院辦理, 並依公司指定項目檢查, 受檢時請攜帶本通知單及身分證明文件, 並請至簽約醫院惠予受理 健檢項目 ( 請協助勾選 ): 一般體格健康檢查 噪音作業 4,4 二異氰酸二苯甲烷 ( 特化物 ) 作業 粉塵作業 高溫作業 鉻酸及其鹽類作業 配合 101 年 10 月 1 日起個人資料保護法通過, 本人告以郵寄方式提供給公司做健康管理之用 ( 請同仁親簽 ) 同意將體檢報 ~~~~ 請同仁注意, 請務必於體檢前 3 天打電話向體檢醫院預約喔 ~~~~~ 體檢前注意事項 : 1. 空腹時間 : 請前夜 12 點後至隔天檢查完畢 ( 含糖類飲料 口香糖皆不可食用 ) 2. 患有慢性病者, 如高血壓 心臟病者, 可繼續服藥 3. 請攜帶身分證或駕照方便確認身分 4. 本公司目前簽訂健康檢查醫院皆享有特約優惠, 請同仁多加利用
新人體格檢查特約醫院一覽表 : 台中市 醫院名稱 住址 備註 中國醫藥大學附設醫院台中市北區育德路 2 號 04-22052121 轉 5620-5623; 預防醫學中心 3 樓健檢中心 ( 五權路 錦新街交叉口 ) 星期一 ~ 星期六 08:00-11:00am; 星期一 ~ 星期五 13:00-16:00pm 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 ( 若選擇仁愛體檢, 請先列印問卷並寫好帶到醫院檢查 ) 台中市大里區東榮路 483 號 地下室一樓健檢中心 04-24819900 分機 11422 11413 12122; 星期一 ~ 星期六 08:00-12:00 AM; 星期一 ~ 星期五 13:30~17:30 PM ( 建議盡量安排早上 ) 財團法人佛教慈濟醫院台中分院 台中市潭子區豐興路 1 段 66 號 (04)36060666 轉 4501~4502 ( 若選擇慈濟體檢, 請先列印問卷並寫好帶到醫院檢查 ) 第一院區感恩樓 5 樓 ( 後棟 ): 預防醫學中心 星期一 ~ 星期五 08:30-11:30 中山醫學大學附設醫院台中市南區建國北路一段 110 號大慶院區 ( 核醫二樓 ) 健康管理中心 ( 健檢中心 ) 童綜合醫療社團法人童台中市梧棲區中棲路一段 699 綜合醫院號 B1 健康中心體檢光田醫療社團法人光田台中市沙鹿區沙田路 117 號 ( 沙綜合醫院鹿總院 ) 澄清綜合醫院中港分院台中市西屯區中港路三段 118 號 ( 若要至澄清醫院體 檢, 請列印附件一 ) 3F 健康管理中心 ( 若無先預約, 若要做噪音項目, 可能就不會同一天 ) 04-24739595 轉 32017 32018 週一至週五上午 08:00~11:30/ 下午 13:30~16:30 04-26581919 分機 4870 4875 週一至週五 08:00~17:30 04-26633533; 星期一 ~ 星期五 08:00~11:00 13:30~16:00 預約專線 : 04-24632000 轉 52331 或 52332 檢查時間 : 09:00-11:00( 星期一 ~ 星期六 ) 14:00~16:00( 星期一 ~ 星期五 )
中部科學工業園區員工診所中國醫藥大學附設醫院台中東區分院 台中市大雅區橫山村中科路 6 之 6 號 台中市東區自由路三段 296 號 請於上午 8:30~11: 30 報到掛號 預約專線 04-25606712( 只提供一般健檢 ) 請於上午 8:30~11:50 報到掛號 預約專線 22121058 轉 1315 ( 只提供一般健檢 ) 彰化 醫院名稱 住址 備註 秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院 彰化縣彰化市南瑤里中山路 1 段 524 號 04-7123456 星期一 ~ 星期六, 08:00-11:30am 星期一 ~ 星期五, 13:30-16:30pm 員生醫院 彰化縣員林鎮莒光路 359 號 B1 健康中心體檢 04-8339595*110 ( 一般 ) 星期一 ~ 星期六 08:00-11:30am; 星期一 ~ 星期五 1400-1630pm; ( 噪音 ) 星期一 四 五 14:00-16:30pm; ( 粉塵 特化物 ) 星期一 三 四 五 ( 星期六隔週 ) 0800-1130am; 星期二 1400-1630pm
雲林 醫院名稱 住址 備註 財團法人天主教若瑟醫院 雲林縣虎尾鎮新生路 74 號 04-7113456 分機 8481-8488 1111 或 1166 星期一 ~ 星期六 0800-1200( 最晚 1100 報到 ); 星期一 - 星期五 1330-1630 財團法人彰化基督教醫院雲林分院 ( 若選擇雲林基督教醫院體檢, 請先列印問卷並寫好帶到醫院檢查 ) 雲林縣西螺鎮 648 新豐里市場南路 375 號 B1 健康管理中心 05-7500529 05-5879119 星期一 ~ 星期五 : ( 早上 )08:00-11:00 ( 下午 )13:00-16:30 星期六 : ( 早上 )08:00-11:00 國立成功大學醫學院附雲林縣斗六市莊敬路 345 號 05-5332121 轉 5126 設醫院斗六分院 國立台灣大學醫學院附 設醫院雲林分院 雲林縣斗六市雲林路二段 579 號 ( 斗六院區 ) 急診大樓三樓 (05)5323911-2335,2336
附件一 ( 中港澄清醫院專用 ) 新進員工健康檢查通知單 合約至 104.12.31 日止 公司名稱 : 上銀科技股份有限公司公司地址 : 台中市西屯區工業 6 路 3 號 姓名 : 身分證字號 : 依勞動部所訂 勞工健康保護規則 條文規定 : 事業單位於僱用勞工時需實施健康檢查, 本公司亦依規定辦理 被通知人請於期限內至指定醫院辦理, 並依公司指定項目檢查, 受檢時請攜帶本通知單及身分證明文件, 並請簽約醫院惠予受理 健檢指定醫院 : 澄清綜合醫院中港分院 B1 健康檢查中心台中市西屯區台灣大道四段 966 號 檢查項目 : 1. 身高 體重 視力 色盲 聽力 血壓 腰圍 2. 醫師問診 3. 血液常規 : 血色素 白血球 4. 尿液常規 : 尿潛血 尿蛋白 5. 飯前血糖 6. 肝功能 SGPT 7. 肌酸酐 8. 總膽固醇 9. 三酸甘油脂 10. 胸部 X 光 11. 高密度脂蛋白膽固醇 公司蓋章 醫院蓋章 澄清綜合醫院中港分院 法規項目如左列 1-11 項 : 新台幣柒佰元整 報告煩請郵寄至公司地址 ( 同上 ), 收件人 : 廠護 - 陳蓉蓉小姐 公司蓋章 醫院蓋章 新進員工健康檢查通知單 合約至 104.12.31 日止 澄清綜合醫院中港分院 公司名稱 : 上銀科技股份有限公司公司地址 : 台中市西屯區工業 6 路 3 號 姓名 : 身分證字號 : 法規項目如左列依勞動部所訂 勞工健康保護規則 條文規定 1-11 項 : 新台幣柒佰元整 : 事業單位於僱用勞工時需實施健康檢查, 本公司亦依規定辦理 被通知人請於期限內至指定醫院辦理, 並依公司指定項目檢查, 受檢時請攜帶本通知單及身分證明文件, 並請簽約醫院惠予受理 健檢指定醫院 : 澄清綜合醫院中港分院 B1 健康檢查中心台中市西屯區台灣大道四段 966 號 檢查項目 : 1. 報告煩請郵寄至公司地址身高 體重 視力 色盲 公司蓋章 ( 同上 ), 收件人 : 廠護 - 陳蓉蓉小姐 聽力 血壓 腰圍 2. 醫師問診 3. 血液常規公司蓋章 : 血色素 白血球 4. 尿液常規 : 尿潛血 尿蛋白 5. 飯前血糖 6. 肝功能 SGPT 醫院蓋章 澄清綜合醫院中港分院 7. 肌酸酐 8. 總膽固醇 法規項目如左列 1-11 項 : 新台幣柒佰元整 9. 三酸甘油脂 10. 胸部 X 光 11. 高密度脂蛋白膽固醇 醫院蓋章 澄清綜合醫院中港分院 法規項目如左列 1-11 項 : 新台幣柒佰元整 報告煩請郵寄至公司地址 ( 同上 ), 收件人 : 廠護 - 陳蓉蓉小姐
填表說明 勞工一般體格及健康檢查紀錄 一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自 覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基 本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 一 基本資料 1. 姓名 : 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 5. 受僱日期 年 月 日 二 作業經歷 2. 性別 : 男 女 4. 出生日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 3. 過去 1 個月, 平均每週工時為 : 小時 ; 過去 6 個月, 平均每週工時為 : 小時 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 定期檢查 四 既往病史 您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 高血壓 糖尿病 心臟病 癌症 白內障 中風 癲癇 氣喘 慢性氣管炎 肺氣腫 肺結核 腎臟病 肝病 貧血 中耳炎 聽力障礙 甲狀腺疾病 消化性潰瘍 胃炎 逆流性食道炎 骨折 手術開刀 其他慢性病 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼 年 已經戒食, 戒了 年 個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 4. 請問您於工作日期間, 平均每天睡眠時間為 : 小時 六 自覺症狀 : 您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 咳嗽 咳痰 呼吸困難 胸痛 心悸 頭暈 頭痛 耳鳴 倦怠 噁心 腹痛 便秘 腹瀉 血便 上背痛 下背痛 手腳麻痛 關節疼痛 排尿不適 多尿 頻尿 手腳肌肉無力 體重減輕 3 公斤以上 其他症狀 以上皆無 七 以上資料本人已詳細閱讀並據實填寫, 且同意將個人資料 體檢報告提供給事業單位為配置 工作場所的健康審核資料 本人確認以上陳述內容正確無誤, 此證 簽名 :
噪音作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 填表說明三 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 四 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 一 基本資料 1. 姓名 : 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 5. 受僱日期 年 月 日 2. 性別 : 男 女 4. 出生日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 二 作業經歷 1. 曾經從事, 起始日期 : 年 月, 截止日期 : 年 月, 共 年 月 2. 目前從事, 起始日期 : 年 月, 截止日期 : 年 月, 共 年 月 3. 為進一步瞭解您的作業經歷, 請填答下列題目 ( 體格檢查請填寫 3.1~3.2; 定期健康檢查請填寫 3.2~3.3) 3.1 你曾從事過以下工作嗎? 紡織 開礦 造船 重工業 築路 砲兵 射擊隊 航空地勤 必頇大聲呼叫才能超過噪音量的其他工作 3.1.1 如果從事上面的任何工作 : (1) 有聽力保護措施嗎? (2) 有戴上聽力保護設備嗎? (3) 什麼類型的保護設備? 耳罩 耳塞 二者都有 3.1.2 如果從事上面的任何工作, 其工作時數與噪音之存在時間 : (1) 平均一天工作時數 : 10 小時 8 小時 6 小時 4 小時 (2) 噪音存在時間 : 所有工作時間 一半時間 偶而 3.2 您 14 小時內曾至噪音區嗎? 3.3 當你在噪音工作區, 你戴聽力保護設備嗎? 有 ( 請回答下二題 ) 無 (1) 若戴, 是什麼類型的? 耳罩 耳塞 二者都有 (2) 佩戴時間? 全時間佩戴 一半時間佩戴 都不戴 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史請勾選 1. 您是否曾去醫院請專家檢查耳朵或聽力? 2. 您是否曾經 : (1) 暴露於爆炸狀況? (2) 暴露於巨大的聲音? (3) 耳朵直接受傷? (4) 經常性暴露於實際的槍響? (5) 暴露於經常性的大聲音樂?( 熱門樂 平劇 ) 3. 你曾有過以下情況嗎? (1) 耳朵受傷 (2) 動過耳朵手術 (3) 耳部感染 (4) 耳鳴 (5) 鼓膜穿孔 (6) 因爆破引起耳痛 (7) 使用耳毒性藥物, 如阿斯匹靈 鏈黴素 (8) 腻膜炎 (9) 結核病 (10) 腻震盪或昏迷 4. 您的家族是否有遺傳性聽力障礙的疾病史? 如果有, 請詳細說明 : 五 生活習慣
1. 你有以下嗜好嗎? 去迪斯可舞廳 卡啦 OK 或流行音樂會 賽車 ( 競賽或看 ) 在銅管樂隊 管弦樂隊或流行樂隊演出 經常使用電動手工具, 如電鋸 電鑽等 用機械進行庭園維護 射擊 戴隨身聽或類似的設備聽音樂 2. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了 年 個月 3. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼 年 已經戒食, 戒了 年 個月 4. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀 ( 體格檢查請填寫題號 1; 定期健康檢查請填寫題號 2~4) 1. 您是否有下列症狀? (1) 聽力困難現象 (2) 耳鳴 (3) 眩暈如果有, 您知道是什麼原因造成的嗎? 請詳細描述 2. 上次你的聽力檢查後, 你的聽力 ( 自覺 ) 是 : 沒改變 好轉 更差 3. 自從上次聽力檢查後 ( 去年至今 ), 您是否 : (1) 暴露於爆炸狀況? (2) 暴露於巨大的聲響? (3) 暴露於實際的槍響? (4) 暴露於經常性大聲音樂如隨身聽 熱門音樂? (5) 曾去醫院請專家檢查耳朵或聽力? (6) 至噪音區工作時大多會使用耳塞或耳罩? 4. 上次聽力檢查後, 你有過以下情況嗎? (1) 耳朵受傷 (2) 耳朵手術 (3) 耳朵流膿或液狀分泌物 / 耳部感染 (4) 耳鳴 (5) 鼓膜穿孔 (6) 因爆破引起耳痛 (7) 使用耳毒性藥物 (8) 腻膜炎 (9) 結核病 (10) 腻震盪或昏迷 七 以上資料本人已詳細閱讀並據實填寫, 且同意將個人資料 體檢報告提供給事業單位為配置 工作場所的健康審核資料 本人確認以上陳述內容正確無誤, 此證 簽名 :
填表說明 4,4- 二異氰酸二苯甲烷作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣 及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員 工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 一 基本資料 1. 姓名 : 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 5. 受僱日期 年 月 日 二 作業經歷 2. 性別 : 男 女 4. 出生日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史 1. 呼吸系統 : 氣喘 過敏性鼻炎 慢性氣管炎 肺氣腫 無 2. 皮膚系統 : 刺激性皮膚炎 過敏性皮膚炎 化學性灼傷 無 3. 其他 4. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼 年 已經戒食, 戒了 年 個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀 : 您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 呼吸系統 : 咳嗽 呼吸急促 胸悶 哮喘 2. 皮膚黏膜 : 暴露部位皮膚紅腫 水泡 乾裂 脫皮 眼睛刺激感 喉嚨刺激感 3. 其他 4. 以上皆無 眼睛或喉嚨乾燥不舒服 七 以上資料本人已詳細閱讀並據實填寫, 且同意將個人資料 體檢報告提供給事業單位為配置 工作場所的健康審核資料 本人確認以上陳述內容正確無誤, 此證 簽名 :
填表說明 粉塵作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣及自覺症 狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及 作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 註 : 呼吸困難 1: 係指與相同年齡之健康者同樣能工作 步行 上坡 及上下樓梯者 呼吸困難 2: 係指與相同年齡之健康者同樣能步行但不能上坡及上樓梯者 呼吸困難 3: 係指與相同年齡之健康者在平地不能同樣步行, 但以自己步速能步行一公里以上者 呼吸困難 4: 係指繼續步行五十公尺以上即頇停頓者 呼吸困難 5: 係指因說話 換衣就有呼吸困難, 因此不能走出屋外者 一 基本資料 1. 姓名 : 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 5. 受僱日期 年 月 日二 作業經歷 2. 性別 : 男 女 4. 出生日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 1. 曾經從事, 起始日期 : 年 月, 截止日期 : 年 月, 共 年 月 2. 目前從事, 起始日期 : 年 月, 截止日期 : 年 月, 共 年 月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史您是否曾患有下列慢性疾病 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 心臟疾病 無 2. 呼吸系統 : 肺結核 哮喘 塵肺症 無 3. 以上皆無五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼 年 已經戒食, 戒了 年 個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀 : 您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 胸痛 心悸亢進 ( 作業時, 步行時, 安靜時 ) 貧血 2. 呼吸系統 : 呼吸困難 (1 2 3 4 5 註 ) 咳嗽 喀痰 3. 其他 4. 以上皆無七 以上資料本人已詳細閱讀並據實填寫, 且同意將個人資料 體檢報告提供給事業單位為配置工作場所的健康審核資料 本人確認以上陳述內容正確無誤, 此證 簽名 :
填表說明 高溫作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣 及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員 工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 一 基本資料 1. 姓名 : 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 5. 受僱日期 年 月 日 二 作業經歷 2. 性別 : 男 女 4. 出生日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史 1. 心臟系統 : 高血壓 缺血性心臟病 心絞痛 心肌梗塞 無 2. 呼吸系統 : 氣喘 無 3. 內分泌 : 糖尿病 甲狀腺亢進 無 4. 腎臟泌尿 : 腎功能異常 腎結石 無 5. 生殖系統 : 不孕 無 6. 皮膚系統 : 紅疹 無 7. 免疫性疾病 : 無 8. 長期服用藥物 : 利尿劑 降血壓藥物 鎮定劑 抗痙攣劑 抗血液凝固劑 9. 其他 10. 以上皆無 抗膽鹼激素劑 其他 無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼 年 已經戒食, 戒了 年 個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀 : 您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 心臟血管 : 運動時胸悶 胸痛 2. 呼吸系統 : 呼吸不順, 喘不過氣來 3. 內分泌 : 口乾 多尿 體重下降 心悸 手部顫抖 其他 4. 腎臟泌尿 : 水腫 血尿
5. 皮膚系統 : 紅疹 6. 其他 7. 以上皆無七 以上資料本人已詳細閱讀並據實填寫, 且同意將個人資料 體檢報告提供給事業單位為配置工作場所的健康審核資料 本人確認以上陳述內容正確無誤, 此證 簽名 :
填表說明 鉻酸及其鹽類作業勞工特殊體格及健康檢查紀錄 一 請受檢員工於勞工健檢前, 填妥基本資料 作業經歷 檢查時期 既往病史 生活習慣 及自覺症狀六大項, 再交由醫護人員作確認, 以有效篩檢出疾病 ; 若事業單位已提供受檢員 工基本資料及作業經歷電子檔給指定醫療機構, 可不必請受檢員工重複填寫 二 自覺症狀乙項, 請受檢者依自身實際症狀勾選 一 基本資料 1. 姓名 : 3. 身分證字號 ( 護照號碼 ): 5. 受僱日期 年 月 日 二 作業經歷 2. 性別 : 男 女 4. 出生日期 年 月 日 6. 檢查日期 年 月 日 1. 曾經從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 2. 目前從事, 起始日期 : 年月, 截止日期 : 年月, 共年月 三 檢查時期 ( 原因 ): 新進員工 ( 受僱時 ) 變更特殊作業 定期檢查 健康追蹤檢查 四 既往病史 1. 呼吸系統 : 慢性鼻炎 咽喉炎 支氣管炎 氣喘 鼻中膈穿孔 無 2. 皮膚系統 : 皮膚炎 皮膚潰瘍 無 3. 癌症 : 肺癌 其他癌症 無 4. 其他 5. 以上皆無 五 生活習慣 1. 請問您過去一個月內是否有吸菸? 從未吸菸 偶爾吸 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天吸, 平均每天吸 支, 已吸菸 年 已經戒菸, 戒了年個月 2. 請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔? 從未嚼食檳榔 偶爾嚼 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天嚼, 平均每天嚼 顆, 已嚼 年 已經戒食, 戒了 年 個月 3. 請問您過去一個月內是否有喝酒? 從未喝酒 偶爾喝 ( 不是天天 ) ( 幾乎 ) 每天喝, 平均每週喝 次, 最常喝 酒, 每次 瓶 已經戒酒, 戒了 年 個月 六 自覺症狀 : 您最近三個月是否常有下列症狀 :( 請在適當項目前打勾 ) 1. 呼吸系統 : 咳嗽 咳痰 胸痛 鼻塞 流鼻血 喉嚨痛 2. 皮膚黏膜 : 紅疹 傷口癒合慢 潰瘍 3. 其他 4. 以上皆無 七 以上資料本人已詳細閱讀並據實填寫, 且同意將個人資料 體檢報告提供給事業單位為配置 工作場所的健康審核資料 本人確認以上陳述內容正確無誤, 此證 簽名 :