尿路感染與院內感染控制 新竹國泰綜合醫院 感染管制 賴伊貞
院內泌尿道感染 泌尿道感染是主要的院內感染 大約佔了 40% 的院內感染 泌尿道感染併發菌血症的比率約為 0.5%~4% 17% 的續發性院內血流感染 (secondary nosocomial bloodstream infection) 的感染源是院內泌尿道感染
定義 有症狀的泌尿道感染 無症狀菌尿症 其他之泌尿道系統感染
有症狀的泌尿道感染 至少須符合下列標準其中之一者標準一 : 在沒有其他確認的原因下, 至少有下述任一項發燒 (>38 ) 急尿頻尿解尿困難恥骨上壓痛且尿液培養出菌落數 10 5 /ml 之微生物, 微生物不超過兩種
有症狀的泌尿道感染 標準二 : 在沒有其他確認的原因下, 至少有下述任二項 : 發燒 (>38 ) 急尿 頻尿 解尿困難 恥骨上壓痛且至少有下述任一項 : (1) 尿液常規檢查以 dipstick 試紙測試尿液, 其白血球酯脢 (leukocyte esterase) 或硝酸鹽 (nitrate) 呈陽性反應 (2) 膿尿 ( 尿液常規檢查之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) (3) 未經離心之新鮮尿液, 經革蘭氏染色檢查, 在油鏡下發現有微生物 (4) 以導尿或經恥骨上方抽取之尿液, 至少有兩次培養出相同微生物 ( 革蘭氏陰性菌或 Staphylococcus saprophyticus), 且菌落數 10 2 /ml (5) 先前已使用適當之抗生素治療, 若尿液培養之菌落數 10 5 /ml, 且只有單一致病原 ( 革蘭氏陰性菌或 S. saprophyticus), 亦可視為泌尿道感染 (6) 經醫生診斷為院內泌尿道感染者 (7) 醫生經臨床判斷, 逕行施予適當之抗生素治療者
有症狀的泌尿道感染 標準三 : 小於或等於ㄧ歲以下之嬰兒, 在沒有其他確認的原因下, 至少有下述任一項發燒 (>38 ) 或低體溫 (<37 ) 呼吸中止心跳徐緩尿困難嗜睡嘔吐且尿液培養出菌落數 10 5 /ml 之微生物, 微生物不超過兩種
有症狀的泌尿道感染 標準四 : 小於或等於ㄧ歲以下之嬰兒, 在沒有其他確認的原因下, 至少有下述任一項 : 發燒 (>38 ) 低體溫 (<37 ) 呼吸中止 心跳徐緩 解尿困難 嗜睡 嘔吐且至少有下述任一項 : (1) 尿液常規檢查以 dipstick 試紙測試尿液, 其白血球酯脢 (leukocyte esterase) 或硝酸鹽 (nitrate) 呈陽性反應 (2) 膿尿 ( 尿液常規檢查之 WBC 10/mm 3 或 3/HPF) (3) 未經離心之新鮮尿液, 經革蘭氏染色檢查, 在油鏡下發現有微生物 (4) 以導尿或經恥骨上方抽取之尿液, 至少有兩次培養出相同微生物 ( 革蘭氏陰性菌或 S. saprophyticus), 且菌落數 10 2 /ml (5) 先前已使用適當之抗生素治療, 若尿液培養之菌落數 105/ml, 且只有單一致病原 ( 革蘭氏陰性菌或 S. saprophyticus), 亦可視為泌尿道感染 (6) 經醫生診斷為泌尿道感染者 (7) 醫生經臨床判斷, 逕行施予適當之抗生素治療者
無症狀的菌尿症 至少須符合下列標準其中之一者 : 標準一 : (1) 病人無任何症狀或徵象 (2) 病人在留取尿液培養檢體前的 7 天內有留置導尿管 且一套尿液培養之微生物菌落數 10 5 /ml, 且微生物不超過兩種標準二 : (1) 病人無任何症狀或徵象 (2) 病人在留取第一套陽性尿液培養檢體前的 7 天內沒有留置導尿管 且至少有二次尿液培養出相同微生物, 且微生物不超過兩種, 其微生物菌落數需 10 5 /ml
其他之泌尿系統感染 感染部位如腎臟 輸尿管 膀胱 尿道 後腹膜周圍組織或腎周圍組織, 其收案標準至少須符合下列標準其中之一者 : 標準一 : 從病人患處的體液 ( 尿液除外 ) 或組織培養出微生物標準二 : 經由直接檢視 手術過程或病理切片檢查發現有膿瘍或其他感染之證據者
其他之泌尿系統感染 標準三 : 在沒有其他確認的原因下, 至少有下述任二項 : 發燒 (>38 ) 患部疼痛 患部壓痛之症狀 ; 且實驗室診斷至少有下述任一項 : (1) 病灶處有膿性引流物 (2) 血液培養出微生物, 且與疑似感染之病灶處所培養出之微生物吻合 (3) 放射線學檢查 ( 如超音波 電腦斷層 核磁共振 核醫掃描等 ) 發現有感染之證據者 (4) 醫生診斷為其他之泌尿系統感染者 (5) 醫生經臨床判斷, 逕行施予適當之抗生素治療者
其他之泌尿系統感染 標準四 : 小於或等於ㄧ歲以下之嬰兒, 在沒有其他確認的原因下, 至少有下述任一項 : 發燒 (> 38 ) 低體溫 (<37 ) 呼吸中止 心跳徐緩 嗜睡 嘔吐 之症狀 ; 且實驗室診斷至少有下述任一項 : (1) 病灶處有膿性引流物 (2) 血液培養出微生物, 且與疑似感染之病灶處所培養出之微生物吻合 (3) 放射線學檢查 ( 如超音波 電腦斷層 核磁共振 核醫掃描等 ) 發現有感染之證據者 (4) 醫生診斷為其他之泌尿系統感染者 (5) 醫生經臨床判斷, 逕行施予適當之抗生素治療者
定義說明 在檢視泌尿道感染的實驗室數據時, 需注意 導尿管的尖端培養結果 不能作為診斷泌尿道感染的條件一般的尿液培養必須以適當的技術留取尿液檢體 以清潔留取的中段尿或經導尿管抽取之檢體嬰兒的尿液培養檢體則必須以無菌技術自恥骨上方抽取或單導留取
致病機轉 內源性 微生物由會陰部或尿袋移生後經由導尿管上行 外源性 病人 醫護人員 污染溶液或醫材
Pathogens causing nosocomial urinary tract infections Hospital-wide Intensive care Pathogen (%) Pathogen (%) E. coli 26 Candida spp 25 Enterococci 16 E. coli 18 P. aeruginosa 12 Enterococci 13 Candida spp 9 P. aeruginosa 11 K. pneumoniae 7 Enterobacter spp 3 (Adapted from Jarvis WR, Martone WJ. Predominant pathogens in hospital infections. J Antimicrob Chemother 1992;29:19-24.)
常見院內泌尿道感染致病菌 外 源 性 內 源 性 Staphylococcus spp Pseudomonas spp Enterobacteriaceae Enterococci spp Acinetobacter spp Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia
感染之危險因子 病患本身 女性老年人潛在性疾病會陰部的菌落移生
感染之危險因子 導尿管相關醫療措施 導尿管的使用 留置導尿管 其他泌尿道相關醫療措施 留置導尿管期間導尿管護理導尿管引流系統
導尿管破壞泌尿道之防衛機轉 導尿管的插入會破壞膀胱壁的上皮細胞 尿液無法完全排空 插導尿管時將尿道口的細菌帶入膀胱
微生物由不同處進入泌尿道引流系統
檢體的收集 尿液檢體應是 新鮮的 收集後 30 分鐘內送檢 收集後馬上放冰箱且在 4 小時內送檢 最適宜的檢體 早晨第一次解出之中段尿留置導尿 : 採檢時應先在取樣口消毒, 再以無菌空針和小號針頭抽取尿液
尿液檢體收集方法 留中段尿法導尿或導尿管收集法 導尿管末端 (foley tip) 不適合做培養 恥骨上抽取收集法 無法顯示尿液中之菌落數 導尿管由尿道口拔出時污染
預防院內泌尿道感染 避免放置導尿管使用導尿管時應預防產生菌尿症 必時才使用, 且應儘早拔除避免膀胱灌洗維持密閉的引流系統導尿管之護理
使用導尿管之感染管制 以無菌技術操作導尿管置放使用無菌的器械避免傷及泌尿道盡可能使用最小的導尿管減少尿道與膀胱的創傷避免泌尿道黏膜創傷導尿管固定固定時不要拉緊導尿管男生 - 下腹部, 女生 - 大腿, 以減少拉扯導尿管所造成的創傷
維持密閉的引流系統 不可打開導尿管及導管的交接處 尿液標本取法 先以管夾夾住導尿管一段時間後 以碘酒及酒精消毒導尿管再以空針接 21-25 號針頭抽取之 不建議常規執行導尿管灌洗 (irrigation) 預防性抗生素消毒劑
留置導尿管之護理 保持尿液的流暢及尿液的重力關係 當病人換床或換至輪椅時, 不要讓尿袋 尿管接觸地板或輪椅的輪子 每天以肥皂水清洗會陰部並保持乾燥 不要使用痱子粉, 因為會污染到尿道口不需常規使用消毒劑
留置導尿管之護理 不需要在固定的時間內常規的更換導尿管 每天須評估導尿管的暢通性 若導尿管漏尿 阻塞或導尿管內有凝結物時才需更換導尿管 在病人的生理狀況准許下, 鼓勵病人多攝取水分 以達到 自然 沖洗導尿管系統
留置導尿管之護理 洗手 教導病人及其照顧者, 在操作導尿管及固定導管的前後必須洗手 病人須使用專用的容器以排空尿袋內的尿液 倒尿袋中尿液出口勿接觸尿壺或便盆倒完尿後尿袋之出口立刻關閉避免逆行性感染容器須清洗並保持乾淨
留置導尿管之護理 若病人需長期留置導尿管, 可考慮 間斷性導尿 (intermittent catheterization) 訓練膀胱 使用尿套 留置導尿管的病人發生 UTI 時應適當隔離
預防院內泌尿道感染 發生菌尿症時應預防產生併發症 治療有症狀的 UTI 防止導尿管阻塞預防交互感染
泌尿道之院內感染控制 避免放置導尿管 使用導尿管時應預防產生菌尿症 發生菌尿症時應預防產生併發症
Q & A
預防性抗生素使用可以避免 UTI?
抗生素的預防性使用 可以減少導尿管留置前四天泌尿道菌尿症的發生率增加住院成本抗藥性菌種產生不影響長期導尿管留置的 UTI 發生率
尿道口 膀胱內 導尿管系統的消毒可以避免 UTI?
文獻佐證 於尿道口 - 導尿管交接處使用優碘軟膏 Garibaldi etc. 1980 以 Neomycin polymyxin 溶液沖注於膀胱內 Warren etc. 1978 以 H 2 O 2 週期性消毒尿袋 Thompson etc. 1984
文獻佐證 於尿道口 - 導尿管交接處使用優碘軟膏 Garibaldi etc. 1980 以 Neomycin polymyxin 溶液沖注於膀胱內 Warren etc. 1978 以 H 2 O 2 週期性消毒尿袋 Thompson etc. 1984 不影響 UTI 的發生率
間歇性導尿?
間歇性導尿 有效減少院內泌尿道感染 非住院病人 <1% 住院病人 6-15%
恥骨上方導尿管留置?
恥骨上方導尿管留置 與經由尿道的導尿管系統比較, 可以降低 10-40% 的泌尿道感染率 Horgan etc. 1992 神經性膀胱的患者適用
Thank you