第一章肢體障礙學生類型及身心特質 肢體障礙者簡稱肢障者 行動不便是肢障者明顯的特徵 有些人的肢障情況非常明顯, 但也有些障礙並不明顯 肢障一般是由於發展遲緩 疾病 ( 心肺系統 肌肉體骼系統 神經系統等疾病或病變 ) 或者是意外傷害所造成的永久性障礙 身心障礙者於面對其本身的障礙狀況時, 可能面臨的調適機轉可大略分為五期 : 休克期 認知期 防衛性退卻期或否認期 承受期和適應期 若是肢體障礙的青少年, 則在心理或生理方面之變化更是顯著而激烈的, 因青少年這個階段是從兒童期進入到成年期的過度階段, 這一期對自我概念的發展可說是發展的核心, 所以肢體障礙的青少年更容易在這敏感的時期, 因自身外表的肢體缺陷而有負面或不當的想法 ; 而肢體障礙者其最主要的特性為 : 行動不便或手部操作能力不足, 而致生活自理能力不足 參與社會活動受限等現象 因此在協助肢障的青少年適應環境或參與社會的過程中, 如何增加他們的生活經驗 協助他們熟悉殘障的身體, 是非常重要的功課 而休閒運動就其型態而言具有下列特性 :( 運動包括了輪椅籃球 坐於輪椅和寵物一起運動等 ) 它可重複操作 可使身體各部份的肌肉骨骼充分的活動 加強心肺功能舒展血脈系統 ; 在心理層面可增進自信心 成就感等 減少個人的自卑感而增加對自我的認同感等 第一節肢體障礙學生類型 依肢體障礙狀況的分類, 可分為三大類 ( 教育部特殊教育工作小組,1999): 一 神經系統異常 ( 一 ) 腦麻痺腦性麻痺係指兒童的大腦在發展過程當中受到侵入或傷害 而造成在神經生理 動作功能及姿勢上的缺陷, 是一種非漸進性的疾病, 雖然動作和姿勢缺陷是腦性麻痺兒童的主要特徵, 但他們也會伴隨其他的問題, 如感覺功能 認知功能及心理社會功能異常等 (Pellegrino, 1997) 而腦性麻痺可依其受傷的部位 受影響的肢體及不同的張力表現來分類 腦性麻痺兒童雖然會有不同的動作行為問題, 但其共通的動作行為特徵為 : 1 肌肉張力腦性麻痺兒童通常會有張力的問題, 他們可能會有張力過高 (hypertonicity) 張力過低 (hypotinicity) 或是張力不穩定的情形 (fluctuation) (Copeland & Kimmel, 1989) 2 關節活動度腦性麻痺的兒童, 因為不正常的張力及伴隨的骨骼肌肉問題, 關節活動度也會受到影響, 一般說來, 肌肉張力高的兒童關節活動角度會較受限, 而肌肉張力 1
低的兒童則會出現關節角度過大 (hypermobility), 而導致進一步的脫位 3 動作品質腦性麻痺的兒童會出現不正常或遲緩的動作發展 動作固著且變化性少 動作協調性 精確性 及穩定度較差 不能控制調整動作, 手眼協調能力較差, 及會使用代償式的動作策略 4 反射與反應正常的原始反射會在兒童的神經系統成熟之後逐漸消失, 但是腦性麻痺兒童會持續性的出現一些原始反射, 例如不對稱頸部張力反射 (asymmetric tonic neckreflex) 會阻礙兒童的功能性的動作 (Inge, 1987) 而不同類型的腦性麻痺兒童, 會有不同類型的動作行為特徵 (Bobath, 1980; Levitt, 1995; Sugden & Keogh, 1990), 茲說明如下 : 1 強直型(rigidity type) 肌肉張力可能過高或過低, 肢體常在強直的狀態而無法產生動作, 關節活動度小, 會有非自主性的動作 (involuntary movements) 發生, 缺乏中間範圍的動作 (midrange movements), 動作較慢且固著, 軀幹無法維持在正中位置, 抓握不能持久, 尤其姿勢的控制及維持上有困難, 雙手及身體兩側協調性差, 原始反射明顯 2 痙攣型(spasticity type) 肌肉張力偏高, 肢體僵硬, 肢體動作較緩慢, 敏捷度差, 平衡反應不佳, 姿勢調節機制發展不良, 缺乏獨立性的動作, 常以協同性的型態 (synergy) 進行動作, 動作的變化少, 會有協同性的反應 (associated movements) 和原始反射 3 手足徐動型(athetosis type) 肌肉張力會變動, 全身有不自主性的動作, 且身體左右不對稱, 自己不能控制動作, 頭頸部的控制很差, 身體穩定性差, 平衡反應很差, 缺乏中間範圍的動作, 不會改變動作的程度 4 運動失調型(ataxic type) 肌肉張力也會有變化, 但變化不大, 穩定度不佳, 手眼協調的能力很差, 無法進行交互性動作 (disdiadokokinesia), 步態不穩, 平衡功能較差, 但關節活動度方面無大問題 5 低張力型(flaccid type) 肌肉張力偏低, 但是逐漸會發展成痙攣型 徐動型或運動失調型的腦性麻痺, 關節活動度過大, 動作緩慢困難, 動作無變化 常見的肢體麻痺可分為下列幾種 : (1) 單肢麻痺 : 指四肢中任何一肢之癱瘓 腦麻痺者屬於此症狀者頗為少見 (2) 半身麻痺 : 身體某一側之臂與腿之麻痺 (3) 下肢麻痺 : 即雙腿癱瘓 大部分是痙攣型者有此症狀 (4) 三肢麻痺 : 通常是二腿與一臂 2
(5) 四肢麻痺 : 成雙的臂腿皆麻痺 這種症狀以及上述半身與下肢麻痺, 都是較常見的腦麻痺癱瘓部位 (6) 下肢重度麻痺 : 四肢皆麻痺, 但以下肢為重, 上肢甚輕 通常是痙攣型有此症狀 ( 二 ) 脊髓灰質炎俗稱小兒麻痺症 由於濾過性病毒侵犯脊髓之灰質部分而傷及神經細胞, 這種疾患的後遺症造成肌肉痠痛 痙攣 軟弱與麻痺, 病後如果調養不當且有骨骼變形 經常是以下肢麻痺者為多 ( 三 ) 痙攣異態通常稱癲癇者 比較常見的痙攣異態, 是發病開始時即全身痙攣發作, 可因發作的程度而分為兩種症狀 : 1 大發作: 喪失知覺, 肌肉緊張與震顫, 持續性的全身肌肉抽搐, 這種發作一般為時二至五分鐘 2 小發作: 瞬間喪失知覺, 不過三至十秒鐘而已 有時候只是眼球成凝視狀之後即恢復正常 ( 四 ) 多發性神經硬化症人體免疫系統是用來抵抗外來病毒, 但多發性硬化症發生的原因, 在於免疫系統卻反而對抗中樞神經系統, 中樞神經系統包括脊髓和大腦, 病人出現症狀嚴重性不一, 嚴重者會導致癱瘓 由於脊髓和大腦在每一塊區域都有獨特功能, 每個區域病變產生症狀不一樣, 如病人可能出現手腳無力 視力減退 平衡系統失調等多發性神經病變 多發性硬化症已公認與人種和基因有密切關係, 其中以居住在寒帶區的白人女性患者較為常見, 如丹麥 挪威和英國等地, 這些國家多發性硬化症發生率約為台灣地區五十倍 二 肌肉骨骼畸形 ( 一 ) 畸形足先天性的足部肌肉骨骼肌型, 腳蹠無法正常著地, 猶如高爾夫球桿的形狀, 腳蹠總是與地面有了某些角度的距離 ( 二 ) 脊柱側彎脊椎骨向側面彎曲, 通常是先天性的原因, 但是後天的不良姿勢 外傷, 或疾病使肌肉軟弱無力等原因也可能引起這種畸形 脊柱側彎乃是脊椎骨的畸形而來, 使身體扭曲而無法維持正常身體中線, 無論是站立或彎腰都可以看的出來 ( 三 ) 幼年變形性染骨炎或稱為 萊格式 - 伯耳德氏病 這種疾病係幼年骨骼發育旺盛時期, 因血液循環障礙致令成長中的骨端組織敗壞, 阻止骨骼生長, 骨後變成扁平畸形, 於是在關節處不能正常接合 造成體格畸形 最顯著的發病部位是髖關節, 股骨的生長中心, 亦即股骨後的生長受阻, 不能與骨盆處的的髖臼密切接合, 失去適當 3
的承重功能, 體態畸形於焉產生 ( 四 ) 成骨不全成骨不全症 (Osteogenesis Imperfecta) 指的是一種因先天遺傳性缺陷, 而引起第一型膠原纖維病變, 造成骨骼強度耐受力變差而容易脆弱骨折的疾病 臨床上的呈現, 它可以由較輕微的骨質疏鬆表現, 至頻繁骨折, 甚至在子宮內胎兒階段即產生骨折, 最嚴重的造成在嬰兒出生不久即夭折, 甚至造成死產 ( 五 ) 幼年性風濕性關節炎三歲左右至青少年期的關節炎患者 原因不明, 但具有家族性的傾向 患者徵兆為疲勞 發燒 食慾減退 體重減輕 經過一段時期後, 發炎關節疼痛嚴重者還會蔓延到眼睛發炎, 心臟擴大 風濕性關節炎是關節骨膜發炎關節骨液滲入關節囊, 使之腫脹, 嚴重病情會使關節敗壞, 不良於行 ( 六 ) 骨髓炎骨髓炎是一種致病微生物所引起的骨骼及骨髓組織的感染和發炎 廣義而言可能是化膿性細菌. 梅毒, 病毒或異物所引起 ; 然而, 通常 [ 骨髓炎 ] 一詞, 係專指化膿性細菌所引起的發炎, 而非結核或梅毒等引起的肉芽性發炎 慢性骨髓炎進行時, 常常僅是一個不癒合的傷口或廔管, 持續地有分泌物或流膿, 有時會自動封閉, 但是不久又開始流膿, 如此反覆發作, 在不發作時也許並無任何症狀, 只是局部皮膚較黝黑和薄弱及附近的肌肉, 因為瘢痕而造成鄰近關節攣縮, 有時在身體抵抗力低時, 會突然復發急性骨髓炎的症狀, 發高燒 畏寒 局部紅腫熱痛, 形成膿腫等 ( 七 ) 進行性肌肉萎縮本症起因欠詳, 疑係新陳代謝功能失常, 內分泌腺功能障礙, 或末梢神經缺陷 一般認為與遺傳有關 患者肌肉退化 萎縮 發病初期不易察覺, 只是上下樓梯無力, 由坐姿或臥姿要起身時感到困難, 逐漸地步行不穩健 常跌倒, 終至肌肉無力, 雙腿難以支持全身而必須柱柺杖或是坐上輪椅, 最後只能坐臥床上, 體力竭盡而死亡 此症尚缺乏有效藥物, 可以物理治療維持患者的行動能力 ( 八 ) 截肢先天性或後天性的肢體不全, 亦即四肢的某部分短缺的骨骼異態是謂截肢 三 先天性畸形 ( 一 ) 先天性心臟畸形這一類的畸形係指連接心臟的肺血管缺損, 心瓣或心壁缺損, 造成心臟功能失常, 使心力 活力, 與耐力降低 其成因大底是母體內感染, 放射線與藥物傷害 這種畸形可能有家族性 ( 二 ) 先天性髖關節脫臼 CDH 是指嬰兒在出生時或出生後不久, 股骨頭 (femoral head) 不在正常的位置 - 髖臼 (acetabular socket) 裏面 CDH 主要分成畸胎性 (teratologic) 及典型性 (typical) 兩大類, 而以後者較常發生 典型性 CDH 發生在出生後, 可分為不穩定型 半脫臼型及完全脫臼型 引起軀體與下肢的銜接不良而有行動 4
上的異態 ( 三 ) 脊柱裂原來密閉的脊椎骨有了裂縫, 神經纖維和其他在脊柱內的髓質溢出而成胞囊狀 脊柱裂開處通常是在腰部, 所以神經系統之傷害會導致下肢癱瘓, 以及相關之器官功能缺陷, 最容易發生者當推大小便失禁 四 肢體障礙的判定標準 : 民國八十年六月由衛生署公佈實施, 八十八年及九十年修正的 身心障礙等級 上肢 等級障礙程度備註 1. 兩上肢之機能全廢者 2. 兩上肢由腕關節以上欠缺者 重度 一人同時具有上 下肢 軀幹或四肢中之兩項以上障礙者, 以較重級者為準, 如有兩項以上同級時, 可晉一級, 但最多以晉一級為限 1. 兩上肢機能顯著障礙者 2. 一上肢機能全廢者 3. 兩上肢大拇指及食指欠缺或機能全廢者 4. 一上肢的上臂二分之一以上欠缺者 中度 機能顯著障礙係指以下情形之一 : 1. 正常關節活動度喪失百分之七十以上 ( 以上所述關節, 上肢包括肩 肘 腕關節, 下肢包括髖 膝 踝關節 ; 關節運動測量方式可參考附件一 ) 2. 肌力喪失程度在三級 ( 含 ) 以下 ( 以零至五級之肌力分類法判定 ) 輕度 1. 一上肢機能顯著障礙者 2. 上肢的肩關節或肘關節 腕關節其中任何一關節機能全廢者, 或有顯著障礙者 3. 一上肢的拇指及食指欠缺或機能全廢者, 或有顯著障礙者 4. 一上肢三指欠缺或機能全廢或顯著障礙, 其中包括拇指或食指者 5. 兩上肢拇指機能有顯著障礙者 5
下肢 等級 障礙程度 備註 重度 1. 兩下肢的機能全廢者 2. 兩下肢自大腿二分之一以上欠缺者 中度 1. 兩下肢的機能顯著障礙者 2. 兩下肢自踝關節以上欠缺者 3. 一下肢自膝關節以上欠缺者 4. 一下肢的機能全廢者 輕度 1. 一下肢自踝關節以上欠缺者 2. 一下肢的機能顯著障礙者 3. 兩下肢的全部腳趾欠缺或機能全廢者 4. 一下肢的股關節或膝關節的機能全廢或者顯著障礙者 5. 一下肢與健全側比較時短少五公分以上或十五分之一以上者 軀幹 等級障礙程度備註 重度 中度 輕度 因軀幹之機能障礙而無法坐立者 因軀幹之機能障礙而致站立困難者 因軀幹之機能障礙而致步行困難者 6
第二節肢體障礙學生之身心特質 肢障者由於生理及環境因素, 常使自我概念低於常人 ( 王振德,1978), 歸內其原因, 乃是在現實的生活經驗裡, 他們常處於挫折情境中, 自我肯定不易, 因而很難以客觀的角度來看待自己 ( 張秋珍,1992) 吳武典 (1994) 指出, 傷殘發生後, 有些人會無法接受這既定的事實, 甚至否認它的存在, 採取各種心理防衛機轉, 因而影響到他們與外在環境的接觸與瞭解 例如 : 過分敏感與憂慮 ; 退縮 被動 ; 過度認同一般人的團體而排斥同類殘障團體, 常落入於 你應該 ( 會 ).., 你應該( 不會 ). 的自我應驗的預言中 ( 黃淑芬,1991) 一般由於生理上的限制, 身心障礙人士從事動態的休閒活動比率較低, 所以身心障礙人士因為運動不足而導致身體機能退化的情形相對較高 也由於無法行動自如, 活動範圍受限, 某些肢體障礙者顯得較孤立, 甚或缺乏學習及擴展生活領域的機會 因為肢體障礙較容易影響外貌和姿態, 可能因而增加肢體障礙者人際互動上的不安, 引發自憐自卑 導致社會適應上的困擾 尤其是中途致殘的肢體障礙者, 有時會因外表和行動能力上的改變, 而產生沮喪 退縮 憤怒 消極認命等等的負面情緒 肢體障礙者通常因身體社會能力問題而無法培養正面的自我感受, 負面的自我感受是由許多原因造成, 包括社會經驗 被限制的機會及被貼上障礙者的標籤等這樣的經驗與信念通常導致疏離感 貶低 污衊及歧視 要加強肢體障礙者的自我接受最好的方法就是運動或是適應體育活動, 其中包括休閒活動 根據許多特殊教育的學者指出, 提供身心障礙者符合年齡的適當休閒活動, 有助於對社會的適應 (Wehman and Schleien, 1981; Reynolds, 1981) 透過參與休閒活動才能顯示對自己身體功能的感受, 與他人互動及增加社會經驗便會加強社會自我的感受 肢體障礙者通常因為心理的障礙及場地器材的限制, 很少參與團體活動, 通常較有人際關係不佳的情形 性格上也會比較內向, 對於新事物比較不敢嘗試 7
第三節常見的肢體障礙學生之生活輔具 輔具為輔助器具 (assistive devices) 的簡稱, 亦可泛指輔具科技 (assistivetechnology) 依據美國於 1988 年頒佈之身心障礙者科技相關輔助法案 (The Technology-Related Assistance for Individuals with Disabilities Act) 對於輔具所下的定義為, 輔具是舉凡任何產品 零件 儀器及設施, 無論是現成商品或是經過個別化製作或改造的物品, 用以增加 維持或改善失能者的日常功能 此法案並特別強調輔具設備與服務之雙向功能 根據此定義, 國內學者楊國屏即認為輔具科技應包括設備及服務兩大部分, 輔具科技的設備部份泛指經商業化改造或特殊設計, 用以提升 維持或增強身心障礙者功能之任何物品 零件及產品 ; 而輔具科技的服務部份則指協助個案選擇 獲得和使用的各種過程, 包括個案功能評估, 輔具的獲得 調整與試用, 團隊之協調 說明與訓練, 輔具維修等 而 O'Day 與 Corcoran 則認為輔具科技有 量身訂做 之意, 因為所有類型的輔具需求皆源自於個人的失能狀況與所想要的目的而定, 故其象徵著個人達成獨立目標的意義, 然而輔具以及無障礙環境的另一個概念則是通用設計 (universal design), 可適用於各類不同年齡 障礙 疾病的對象 8
一 肢體障礙學生行動上的輔具 : 助行器 輪椅 踝足支架 二 軀幹控制能力差者之輔具 髖膝踝足支架 擺位椅 俯趴式站立架 9
第四節 肢體障礙學生之教育安置 身心障礙學生之教育安置, 應以滿足學生學習需要為前提, 最少限制的環境為原則 特殊教育學生依家長意願 個案特殊需求 專業團隊人員施測結果及所需相關服務系統, 經各縣市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導委員會安置會議決議, 辦理鑑定及安置事宜, 並依下列原則分發安置學生 : 一 就近就學二 家長意願三 個案障礙程度 ( 一 ) 安置於普通班 : 障礙程度不致影響學習, 且未造成適應問題 ( 二 ) 安置於普通班配合諮詢服務 : 障礙程度不致影響學習, 但有適應 學習方面問題, 施以個別教學, 並提供教師及家長諮詢服務 ( 三 ) 安置於普通班配合巡迴輔導 : 其障礙程度未影響其適應行為, 但學習活動須予以提供特殊輔具之指導 輔以特殊教育巡迴輔導 ( 四 ) 安置於資源班 : 其障礙程度對學習及適應行為有影響, 宜施以個別教學及長時間個別指導 ( 五 ) 安置於特殊班 : 其障礙程度致使無法學習一般普通班課程, 須予以提供特殊教育課程或訓練方案者 ( 六 ) 安置於特殊學校 : 其障礙程度之影響, 不僅需特殊課程, 更需特別設計的環境 設備及特殊專門訓練的人員, 以提供完整的學習輔導及適應行為訓練者 ( 七 ) 安置於機構附設之特殊班 : 障礙程度嚴重學生之家長, 因生活環境 工作關係, 長期將學生安置特殊機構者 ; 或需由機構提供長期復健訓練者 ( 八 ) 在家教育 : 障礙程度嚴重影響其生活能力, 造成行動不變 生活無法自理, 或外界環境對其健康造成不良影響者, 可實施在家教育 ( 九 ) 暫緩入學 : 發展情形遲緩, 學習能力緩慢者 身心障礙學生安置於最少限制環境, 並配合推展融合教育, 輕 中度障礙學生安置普通班為優先考量, 並施以資源班輔導, 中 重度障礙學生安置於特殊班或特殊學校, 極重度者安置於特殊學校 教養機構或在家教育 10