1 哈佛 - 麻省理工衛生科學與技術部 HST.071: 人類生殖生物學 骨盆解剖與病理學 1
2 許多構造將子宮 輸卵管與卵巢連接在女性身上, 這些結構大多數沒有名字 寬韌帶 (broad ligament) 並非一條真正的 韌帶, 它其實是兩葉腹膜, 當中有子宮血管 淋巴與神經經過 這條 韌帶 的基部縮緊, 形成對懸吊功能很重要的主韌帶 (cardinal ligament) 當主韌帶太弱時, 子宮可能會從陰道脫垂出來 輸卵管則懸吊在一片稱為 輸卵管系膜 (mesosalpinx) 的腸系膜 (mesentery) 上 當女性仰躺時, 她的輸卵管與卵巢通常位在子宮的後面 因此當進行肛診時, 卵巢腫瘤最可能會落入直腸子宮凹陷 (cul-de-sac) 無論是在組織學 血液供應 神經支配, 或者功能等方面, 子宮體 ( 底 ) 與子宮頸實際上是兩個不同的器官 子宮基本上是個用來排出的器官, 而子宮頸的功能在於保留 ; 子宮頸的主要構成是結締與彈力組織 (connective and elastic tissue), 而子宮主要由平滑肌所構成 傳統上, 在經腹全子宮切除術 (total abdominal hysterectomy) 中, 子宮頸與子宮底均會被移除 子宮底與子宮頸的大小取決於其所處環境中的雌激素 在有胎兒存在時, 雌激素的濃度非常高, 而使對雌激素敏感的肌肉與子宮頸變得肥大 在停經之後, 子宮就變小 新生嬰兒可能會因為生產後雌激素的突然減少, 而有 月經 的情形 子宮內膜異位 子宮肌層, 以及子宮肉瘤 (UTERINE SARCOMA) 此節將討論子宮內膜異位 子宮肌層病灶, 以及肉瘤 (Sarcoma) 內型 (internal) 或外型 (external) 的子宮內膜異位必須區分開來, 它們的臨床與型態學特徵, 還有病因均不相同 子宮的良性平滑肌腫瘤也涵蓋於此, 並包括它們的位置與退化 (degeneration) 這裡也將呈現子宮結構上的各種異常 子宮的肉瘤 (Sarcoma) 很少見, 但它有多種不同類型 子宮內膜異位是下述的情形 : 類似子宮黏膜的正常子宮內膜組織在脫離常軌的地方產生, 通常是在骨盆腔內 在內型子宮內膜異位, 也就是子宮肌腺症 (adenomyosis), 子宮內膜組織侷限於子宮的肌肉組織內 它可能是擴散的, 或者發生於局部, 並造成一個被稱為子宮肌腺瘤 (adenomyoma) 的節結 外型的子宮內膜異位發生於子宮壁以外的地方 通常在使用 子宮內膜異位 這個名詞而沒有多加限定時, 指的便是外型的子宮內膜異位 內型子宮內膜異位通常被稱為子宮肌腺症 2
3 子宮肌腺症 子宮肌腺症起因於良性的子宮內膜延伸至子宮的肌肉組織, 並且與子宮肌層的增生 (hyperplasia) 有關 這樣的子宮會有相當程度的擴大 注意在增生的肌肉組織內會有多處出血點出現 這些出血點乃是肇因於子宮內膜異位被螺旋狀的肌肉包圍處的新舊出血 這種擴散型的子宮肌腺症結果導致一瀰漫性 (diffusely) 擴大的子宮, 但這擴大仍可能是不對稱的 當子宮內膜沿著血管旁空間, 不規則地延伸至子宮基層時, 這些空間隨後可能會變得孤立 脫離常軌的子宮內膜組織源自於基底層 (basalis), 並且在外貌上與之相似 在這張照片中 ( 譯註 : 原文件中沒有照片? 從此處以下有多處提及圖片, 但原 PDF 文件中並不存在這些東西 顯然是因為版權問題而被移除 ) 注意這些子宮內膜組織的焦點被平滑肌圍繞 ; 部分的腺體是擴張的 根據定義, 除非脫離常軌的組織距離子宮內膜的基部至少有兩個低倍視野 ( 兩個低倍視野是什麼啊?), 否則不能診斷為子宮肌腺症 子宮內膜組織的焦點 ( 的焦點是什麼意思?Focus 嗎?) 由上皮細胞組成, 通常是以腺體被一點點子宮內膜基質 (endometrial stroma) 圍繞的形式存在 而鄰近的肌肉組織則是肥大的 (hypertrophic) 在很稀有的情況下, 腺癌 (adenocarcinoma) 可能會從子宮肌腺症的焦點產生 子宮內膜異位 外型子宮內膜異位常見的位置被列在左邊的框框中 ( 譯註 : 但是原文件中沒有框框 ) 它們包括卵巢 子宮韌帶 直腸陰道中隔 (rectovaginal septum) 骨盆腹膜 (pelvic peritoneum), 以及乙狀結腸 子宮內膜異位較少見於肚臍 手術疤痕 疝氣囊 (hernia sac) 闌尾, 以及小腸 陰道 陰唇與子宮頸 更罕見地, 子宮內膜異位可能會出現在更遠的位置, 包括後腹腔淋巴結, 甚至大腿的軟組織 在卵巢的病灶, 由於子宮內膜組織的增殖與出血, 結果便發展成出血性囊腫 位於骨盆腹膜與漿膜表面 (serosal surface) 的子宮內膜異位 例如子宮表面 結果造成增厚與纖維性沾黏 (fibrous adhesions) 在這些纖維增殖的地方, 或許能看見一些小紫點或小紅點 纖維增厚與出血點顯現於子宮外漿膜表面, 輸卵管 寬韌帶, 以及卵巢均被緊密的沾黏給纏在一起 卵巢上有幾個出血性囊腫 ( 譯註 : 似乎是圖解? 但原文件中沒有圖 ) 在更進一步的病灶, 纖維沾黏變得緊密 (dense), 並且可能需要使用 銳器分離 (sharp dissection) 來移除受影響的組織 卵巢上出現 巧克力 囊腫 位於卵巢的子宮內膜異位, 其特徵是水囊狀的 (cysti), 如同此組織切片圖所示 這些地方常是出血性的 3
4 在更高的倍率下, 這些囊腫 (cyst) 的內襯至少會有部分是由子宮內膜組織構成, 包括襯在表面的上皮, 以及子宮內膜基質 (endometrial stroma) 在此切面可以看見基質 (stroma) 的出血 在某些地方, 腺體結構常會出現在子宮內膜組織中 出血的結果, 便是子宮內膜異位中的部分子宮內膜組織, 因此被摧毀 ( 這段話不懂 ) 在這張圖中, 左邊顯示的是子宮內膜組織, 而肉芽組織 (granulation tissue) 與疤痕組織 (scar tissue) 則出現在右邊 肉芽組織被淋巴球與巨噬細胞浸潤 在這張卵巢子宮內膜異位的圖片中, 囊腫的空腔中出現變質的血液, 且它的壁為肉芽組織 (granulation tissue) 所覆蓋 在這些肉芽組織的的深處, 是一層疤痕組織 大量的泡沫狀巨噬細胞 (foamy macrophage) 出現在這些肉芽組織中 位於異常位置的子宮內膜組織會因與子宮腔內正常表現的子宮內膜相同的原理, 而有增生與腫瘤化 (neoplastic change) 的情形 在這個例子裡 ( 譯註 : 可能是指另一張不存在的圖 ), 卵巢上的子宮內膜異位, 有一處出現非典型增生 (atypical hyperplasia) 的情形 在一些案例中, 這樣的病灶會發展成為卵巢的子宮內膜狀癌 但似乎有些發生於卵巢的子宮內膜狀癌, 是由生殖上皮產生, 而缺乏事先存在的子宮內膜異位 在子宮頸的這個切面, 一處子宮內膜異位顯示在左側 而此子宮內膜異位所長出的腺棘皮癌 (adenoacanthoma) 則顯示於右側 這個發生於子宮內膜異位的腺棘皮癌是以較高的倍率顯示 它與發生於子宮內膜中的腺棘皮癌完全相同 從陰道鏡檢 (colposcopic examination) 所看見的, 位於直腸子宮凹陷 (cul-de-sac) 之子宮內膜異位 陰道子宮內膜異位處的切片圖 注意其子宮內膜形式的 (endometrial-type) 上皮與基質 (stroma), 以及位於基質內的出血 這張臨床照片顯示位於肚臍的子宮內膜異位 雖然肚臍是子宮內膜異位最罕見的位置之一 這是一個引人注目的案例 此病人的肚臍在她月經來潮期間均會出血 位於前腹壁的子宮內膜異位, 遠離肚臍 這種情況較易發生於剖腹產的疤痕 這件標本便是來自這樣的疤痕 此病患有周期性的疤痕腫痛, 時間便在她的月經期間 這是一個結節狀的, 位於腹壁的子宮內膜異位, 於重複剖腹產時所取下的 注意懷孕時的荷爾蒙對此子宮內膜異位造成怎樣的結果, 包括顯著的蛻膜反應 (decidual reaction) 4
5 位於腸道的子宮內膜異位主要發生於迴腸 (terminal ileum) 末端 乙狀結腸 (sigmoid colon), 以及闌尾 注意此標本上, 位於迴腸末端, 漿膜 (serosa) 上的出血與皺折 另一件位於迴腸的子宮內膜異位標本, 固定後橫切, 以便顯示其腔道的顯著狹窄 這是由於肌肉層的肥厚 (hypertrophy) 所致 組織學上, 位於迴腸的子宮內膜異位結果會造成肌肉層 (muscular coat) 的肥厚, 通常會相對上有輕微纖維化 (fibrosis) 的現象 同一切面的較高倍率 子宮內膜異位處的特徵為 : 擴張的腺體, 內有其分泌的產物, 並有少量有關的子宮內膜基質 在這張圖中, 子宮內膜異位發生於闌尾 闌尾的子宮內膜異位很少產生症狀 它通常是闌尾在因其他理由移除時的意外發現 在進行剖腹產 (cesarean section), 亦即子宮切開術 (hysterotomy) 時, 子宮內膜組織直接植入腹部開口, 長久以來便被公認為子宮內膜成因的一種形式 那些試圖解釋它種狀況的子宮內膜異位如何行程的假說, 包括經血逆流 (retrograde menstruation) 與經血管的散播 在特定的案例中, 上述任何一種假說都有可能是正確的 子宮肌瘤 子宮的平滑肌腫瘤非常常見 它們在 35 歲以上的女性當中, 發生率超過三分之一, 主要都是些小腫瘤, 而病人多半沒有症狀 在那些尋求醫學建議的病患中, 所表現的主訴包括陰道的分泌物或出血 疼痛, 以及壓力造成的影響 子宮肌瘤是一種限制 (circumscribed) 但並非真正被包被 的腫瘤 這種病灶很結實, 而且會在切面凸出週遭的子宮肌層 ( 譯註 : 試想結實的貢丸切開後其切面微凸的模樣 ) 其周圍的子宮肌層被拉緊, 以至於腫瘤能被完整地 剝出來 (shelled out) 它的顏色是閃耀的灰色 (glistening gray), 並且由交織的平滑肌束組成 觀察上發現, 子宮肌瘤的發生率在黑種女性比白種女性大了三倍 其與荷爾蒙的關係曾被提及, 因為子宮肌瘤似乎較常與子宮內膜增生 (endometrial hyperplasia) 息肉 以及癌症 (carcinoma) 有關 這些腫瘤在懷孕時變大, 並且在停經後變小 子宮肌瘤可以分為肌層內 (intramural) 漿膜層下 (subserosal), 以及黏膜層下 (submucosal) 三種發生位置 漿膜層下與黏膜層下的子宮肌瘤可能會長成有梗的型態 (pedunculated) 臨床上則以肌層內子宮肌瘤最為重要, 即使他們大小很小, 因為可能會有流血的症狀發生 子宮肌瘤也會發生於子宮頸或者寬韌帶, 一如發生於子宮底 (fundus of the uterus) 這個子宮內多發的子宮肌瘤屬於肌層內與漿膜層下的 其中一些漿膜層下的子宮肌瘤有梗 ( 譯註 : 似乎是圖解 ) 5
6 切開後, 在這個畸形的子宮中, 出現了典型的, 被包裹著的, 由交織螺紋的組織所構成的質塊 ( 譯註 : 似乎又是圖解 ) 子宮肌瘤源自於子宮肌層的平滑肌細胞 這些病灶由富含嗜伊紅性細胞質的梭狀細胞集結成束, 交織組成 當中只存在少量的有絲分裂 當這些細胞被縱切時, 其梭狀的形狀便可一覽無遺 而當這些細胞被橫切時 如同在此顯微相片中的數個焦點 它們的核看起來像圓型, 而非伸長的形狀 子宮肌瘤時常會產生變性 (degeneration) 的情形 當提及變性的種類時, 常包括透明性 (hyaline) 變性與囊狀 (cystic) 變性 子宮肌瘤最常見的變性種類是透明性變性 (hyaline degeneration) 它或多或少地表現在大約 70% 的子宮肌瘤 發生透明化 (hyalinization) 的地方其組織學上的特徵為一無細胞 (acellular) 均質的嗜伊紅性的區域 因為大量結締組織出現在許多子宮肌瘤內, 它們通常以纖維肌瘤 (fibromyomas), 或者 類纖維瘤 (fibroids) 知名 肌層內子宮肌瘤造成流血的症狀 部分是由於它們使得躺在其上的子宮內膜變薄所致 在月經期間, 曝露的血管不再像正常那樣的具有收起 (retracting) 的能力 並且, 它也缺少基底層 (basal zone), 能重新長出躺在其上的子宮內膜 這些特徵, 在此顯微鏡檢下的黏膜下子宮肌瘤, 再度被標示出來 注意右方, 在子宮肌瘤表面, 薄薄的子宮內膜 黏膜下 有梗的子宮肌瘤可能會脫垂出子宮頸外 在那之後, 則有可能發展出感染或者梗塞 在這個實例中, 這個黏膜下子宮肌瘤脫垂出子宮頸口, 而且產生梗塞並受到感染 這個部分壞死的子宮肌瘤, 其組織學上的發炎現象是顯而易見地 壞死在肌層內子宮肌瘤亦是相對常見, 原因是由於通往腫瘤的血流受到阻塞 只有一條動脈供應這個子宮肌瘤 在許多案例中, 梗塞的子宮肌瘤是紅色的, 因此被稱為紅色變性 (red degeneration) 一些梗塞的子宮肌瘤不像在前一張投影片所示的那樣呈現紅色 在這個例子裡, 壞死的地方是黃色的 這個梗塞的子宮肌瘤在組織學上的表現是一相對同質性 嗜伊紅性的質塊 (a relatively homogeneous, eosinophilic mass) 6
7 在稍晚之後, 可能會產生鈣化與外圍的纖維增生 (fibrous proliferation) 這些壞死的子宮肌瘤常常變成幾乎完全鈣化 巨量的水腫發生在子宮肌瘤, 結果便造成囊性變性 (cystic degeneration) 這個顯微鏡標本能看見水腫與早期的囊腫形成 (cyst formation) 一些子宮腫瘤是由平滑肌與脂肪組織 (adipose tissue) 所構成, 如圖所示 它們通常被診斷為脂肪平滑肌瘤 (lipo-leiomyomas) 在顯微鏡下, 像這樣的腫瘤是由成熟的脂肪組織 透明化的區域, 以及散佈的, 由平滑肌所構成的焦點所組成 平滑肌瘤也可能產生異型化 (Atypicalities) 的情形, 因此它們可能在組織學上被與平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma, 譯註 : 源自平滑肌的惡性腫瘤 ) 混淆 但是, 在所有這些良性腫瘤中, 有絲分裂的比率特徵上應該是在十個高背鏡檢下少於五個 在一些病人, 他們所接受的荷爾蒙, 會影響平滑肌瘤的表現 在這種案例中, 肌肉纖維變大, 偶爾變得多核, 並且被水腫的液體所分散 這樣的改變有時被稱為非典型 (atypical leiomyomas) 平滑肌瘤 它們與平滑肌肉瘤的差異在於, 有絲分裂相較之下較不頻繁 子宮的非典型平滑肌瘤也會發生於懷孕的病患 這些來自一個肌層內平滑肌腫瘤的圖片, 巨觀看來並不會讓人懷疑其為惡性 組織學上, 此腫瘤富有大量細胞, 它的細胞核相對而言是一致的 (uniform), 而且幾乎找不到有絲分裂 這類型的平滑肌腫瘤通常被稱為富細胞性肌瘤 (cellular leiomyoma) 在其他巨觀看來不像惡性的的平滑肌腫瘤, 可能找得到某些地方有非常不尋常的細胞 在這些奇異平滑肌瘤 (bizarre leiomyomas) 存在一些很具有平滑肌瘤特徵地方, 如同此圖片的底部所示 在此照片上半部的多型性細胞 (pleomorphic cell) 看來相當醒目 在更高倍時, 顯現出奇異的多核 以及多型性的細胞核形式 圖示的此病灶被稱為平滑肌母細胞瘤 (leiomyoblastoma)( 上皮樣平滑肌瘤 (epithelioid leiomyoma) 明亮細胞平滑肌瘤 (clear cell leiomyoma)) 這些腫瘤曾被報告較常出現於胃腸道的壁上, 尤其是胃 它們是少見的平滑肌腫瘤, 偶爾可能會發生轉移, 並且其有絲分裂指數 (mitotic index) 不一定能代表是否會發生轉移 平滑肌母細胞瘤具有下列特徵 : 細胞質通常是清澈的 (clear); 在腫瘤的許多地方, 會出現圍繞著單獨細胞的透明化現象 ; 而與血管有關的腫瘤細胞, 則可區別出, 其起源來自於血管壁 所有上述特徵都圖示在此照片中 在這個病例, 有轉移的情形發生 7
8 血管內的子宮平滑肌瘤是一種罕見的腫瘤 它的特徵是結節狀的腫塊 (mass), 為組織學上良性的平滑肌生長於靜脈中所構成 血管內的生長產生一種肉眼可見的 蟲狀的投影, 它可能會在子宮與下腹靜脈 (hypogastric vein) 間延伸長度不等的距離 直接從骨盆靜脈延伸到下腔大靜脈, 並且進入右心房的病例曾被報告過, 並且在一些案例中, 其結果是致命的 此病灶可能源自於子宮肌層內部的靜脈壁, 或者是少見地由子宮肌層的平滑肌瘤侵犯並且延伸至血管內的結果 病灶生長超出子宮的範圍是常見的情形 子宮肌瘤的腹膜散播 (Leiomyomatosis peritonealis disseminate) 則很少見 其特殊的實體 (bizarre entity) 特徵為出現於腹膜下 (subperitoneal) 的結節, 似乎是由平滑肌組成, 並且散佈於腹腔中 此病灶特徵上通常與懷孕相關, 但也有過案例發生於未懷孕的女性 這種狀況通常有較好的臨床預後 8
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